Les infections de site opératoire(ISO) : épidémiologie et prévention

Les infections de site opératoire(ISO) :

épidémiologie et prévention

Bruno GrandbastienSGRIVi, CHRU de Lille

Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université Lille 2Haut Conseil de la Santé Publique - CsSP

B. Grandbastien – 04/2009

La lutte contre les ISO en France• Demande forte des usagers

– information– contentieux– médiatisation

• Critère de « qualité des soins »– modèle de l’infection nosocomiale, en partie évitable– place importante dans la démarche qualité

• Référentiels de bonne pratiques– recommandations d’experts – place dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

• Connaissance de l’épidémiologie des ISO

Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008


Les ISO, des infections évitables ?

• SCENIC project :– Politique de contrôle des infections

nosocomiales (prévention, surveillance, équipe d’hygiène, …)

– Réduction de la fréquence des IN de 32%– Réduction de la fréquence des ISO de 14%

Haley, Am J Epidemiol 1985;121:182-205


Que peut-on dire de l’incidence des ISO ?


Paysage de la surveillance des ISO en 2008

• Expérience des réseaux de surveillance– animation d’une politique de surveillance des ISO

– développement d’outils • méthodes de surveillance• indicateurs• rétro-information

• Coordination à l’échelle nationale– base nationale– référentiel pour les équipes chirurgicales

• Définition d’un indicateur ISO : tableau de bord national de la lutte contre les infections nosocomiales


Surveillance des ISO en France

C-CLIN Paris Nord

C-CLIN Est

C-CLIN Sud-EstC-CLIN

Sud-Ouest

C-CLIN Ouest

• Priorité nationale

• 5 réseaux inter-régionaux (C-CLINs)avec des antennes régionales

• Coordination nationale : RAISIN

– protocole commun

– base nationale depuis 1999

– rapportshttp://www.invs.sante.fr/

raisin

• Surveillance basée sur le volontariat

R.A.I .S.I .N.Réseau d’Alerte, d’I nvestigations

et de Surveillance des I nfections Nosocomiales

CTINILS, C.CLI N Ouest, C.CLI N Paris-Nord, C.CLI N Est, C.CLI N Sud-Est,

C.CLI N Sud-Ouest, I nVS


Surveillance des IN à l’échelle européenne

Hospital in Europe Link for nosocomial Infection Control through Surveillance

http://helics.univ-lyon1.fr

European Centre for Disease Prevention and Control

http://www.ecdc.eu.int/

01/2008


La fiche de surveillance en France

Données administratives « patient »

Données administratives « service »

Description de l’intervention et de ses conditions de réalisation

Suivi post-opératoire à la recherche d’une éventuelle ISO

1 - Données administratives «service»

Code C-CLIN (1=Paris -Nord, 2=Ouest, 3=Est, 4=Sud -Est, 5=Sud -Ouest) ................................ .................. (CCLIN) __

Code Région (facultatif) ................................ ................................ ................................ ....... (REGION) __

Code Etablissement (attribué par votre C -CLIN) ................................ ............................ (CODETAB) ______

Statut de l’établissement (PUB =public, PSP =privé participant au service public hospitalier - PSPH, PRI =privé à but lucratif) .................. (STATUT) ______

Type de l’établissement (CHU , CH = Centres hospitaliers et centres hospitaliers généraux,

MCO =Cliniques MCO privées et PSPH, MIL =Hôpitaux des armées, CAC =Centres anti -cancéreux,

DIV =établissements autres) ................................ ............................................................... (TYPETAB) ______

Code du Service (attribué par votre C -CLIN) .......................................................(CODSERV) ________

2 – Description de l’intervention et de ses conditions de réalisation Date d'entrée à l'hôpital ................................ ...................... (DADMISS) ____ / ____ / ________

Date de l'intervention (J0) ................................ ................................ ..... (DINTER) ____ / ____ / 2007

Code CCAM de l’intervention...........................................................(CCAM) ______________

Code ISO-RAISIN de l'intervention [Si autres, préciser : ____________ ___________ ___ ] .. (CODEINTER) ______

Score ASA (1, 2, 3, 4 ou 5)................................ ................................ ................................ ......... (ASA) __

Classe de contamination (Altemeier : 1=propre, 2 =propre contaminée, 3 =contaminée, 4=sale)........... (CLASSECONT) __

Durée de l’intervention (en mn) (peut être calculée)................................ ..... (DUREEINTER) ________mn Heure d'incision (facultatif)................................ ................................ .. (HINCIS & MINCIS) ____h____mn Heure de fermeture (facultatif)................................ ............................ (HFERM & MFERM) ____h____mn Intervention réalisée dans les conditions d'urgence (1=Oui, 2=Non, 9=Ne sait pas) ............ (URGENCE) __

Procédure multiple (1=Oui, 2=Non, 9=Ne sait pas) ................................ ................................ ... (MULTIPLE) __

Endoscopie chirurgicale (1=Oui, 2=Non, 9=Ne sait pas) ................................ ....................... (COELIOCHIR) __

Score NNIS (0, 1, 2 ou 3) (peut être calculée)................................ ................................ .......... (NNISRAIS) __

3 – Séjour hospitalier Date de sortie du service................................ ................................ ... (DSORTIE) ____ / ____ / 2007

4 – Survenue d’une éventuelle infection du site opératoire (ISO) Présence d’une ISO (1=Oui, 2=Non ) ................................................................................... (ISO) __

Si oui, Date de diagnostic ................................ ................... (DINF) ____ / ____ / 2007

Degré de profondeur de l’ISO (1=superficielle, 2 =profonde, 3=organe -cavité -os)

(SITEINF) __

Reprise chirurgicale pour ISO (1=Oui, 2=Non ) ................................ .. (REPRISE) __

5 - Date des derniers renseignements................................ ...(DCONTACT) ____ / ____ / 2007

FICHE VALIDEE

Nom (les trois premières lettres) .................. ______

Date de naissance (DNAIS) ____/____/________

Age (peut être calculé) ..............(AGE) ______ ans

Sexe (Masculin = 1 / Féminin = 2 / NR = 9) ......... (SEXE) __

Numéro de fiche(FICHE) __________


Résultats nationaux : importance de la base nationale

nb d’interventions

1999 79 8032000 82 3482001 109 4192002 114 5792003 107 5762004 126 4512005 150 0062006 193 946

Globalement 964 128http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf


Résultats nationaux :disciplines chirurgicales 1999-2006

• Chirurgie orthopédique 311 678 (32,3 %)• Chirurgie digestive 203 632 (21,1 %)• Chirurgie gynéco-obstétrique 117 201 (12,2 %)• Chirurgie cardio-vasculaire 68 644 (7,1 %)• Chirurgie ophtalmologique 52 916 (5,5 %)• Chirurgie urologique 48 300 (5,0 %)• Chirurgie ORL et stomatologie 47 866 (5,0 %) • Chirurgie de la peau et des tissus mous 44 922 (4,7 %)• Neurochirurgie 41 106 (4,3 %)• Chirurgie du système endocrinien 8 708 (0,9 %)• Chirurgie thoracique 6 578 (0,7 %)• Chirurgie autre 11 358 (1,2 %)

Disciplines chirurgicales nb interventions (%)

72,7%

http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf


taux d’ISO pour 100 interventions [IC

95%]

Score NNIS

0 0,85 [0,83 - 0,88]

1 2,18 [2,13 - 2,23]

2 5,68 [5,47 - 5,89]

3 12,92 [11,84 - 14,01]0

2

4

6

8

10

12

0 1 2 3

Strates NNIS

Tau

x d

'IS

O (

/100 in

terv

en

tion

s)

Résultats nationaux : taux d’incidence selon le score NNIS –

1999 à 2006

Taux d’incidence des ISO : 1,54 pour 100 interventions



Résultats nationaux : référentiel de taux d’incidence selon le score

NNIS et l’intervention chirurgicale - 1999 à 2006



Résultats nationaux : taux d’ISO 1999-2006 selon les

principales catégories d’interventions

cholécystectomie 36 012 1,1 [0,9-1,1]0,5 [0,3-0,5]

appendicectomie 28 369 2,8 [2,6-3,0] 1,3 [1,0-1,4]

chirurgie pariétale 74 128 0,9 [0,8-0,9] 0,5 [0,4-0,5]

abdominale

prothèse de hanche* 37 895 1,4 [1,3-1,5] 1,0 [0,8-1,1]

neurochirurgie du rachis 18 669 1,3 [1,1-1,4] 0,9 [0,7-1,0]

césarienne 13 097 1,9 [1,6-2,1] 1,6 [1,3-1,8]

* Autre que prothèse totale de hanche

Principales catégories nb taux d’ISO (p. 100 interv.)

d’interventions chirurgicales interventions global NNIS 0



Résultats nationaux : taux d’ISO sur césariennes : 1999-2005

• Profondeur de l’ISO :– superficielles de l’incision : 85,2%– profondes = loge ou organe : 4,9%

• Réalisation en urgence *

* Urgence = non programmée dans un délai de moins de 24 h et ne peut souffrir de délai en raison du risque que la pathologie nécessitant l’intervention fait courir au patient BEH thématique 12-13 / 3 avril 2007 p99

http://www.invs.sante.fr/publications/2007/iso_raisin/iso_raisin _1999_2005.pdf


Résultats européens : pose de prothèse de hanche, patients

à faible risque (NNIS-0)

0 0,5 1 1,5 2 2,5

BE

ES

FI

FR

NL

UK-EN

Taux d’infections (/ 100 opérations)

http://helics.univ-lyon1.fr/documents/HELICS%20SSI%20Statistical%20Report%202005.pdf


Résultats européens : types d’ISO diagnostiquées

020

4060

8010

00

2040

6080

100

BE DE ES NL PL UE BE DE ES FR NL PL BE DE ES FR NL PL UE

BE DE ES FR NL PL US BEES FI FRNLUEUNUSUW BE ES NL

CABG CHOL COLO

CSEC HPRO LAM

Superficial incisional Deep incisional Organ/space

Perc

ent

age o

f S

SI

http://helics.univ-lyon1.fr/documents/HELICS%20SSI%20Statistical%20Report%202005.pdf


Quelle est l’évolution de l’incidence des ISO ?


Evolution 1999-2006 de l’incidence des ISO : surveillance ISO-RAISIN

p<0,05http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf


Evolution 1999-2006 de l’incidence des ISO : cohortes de

services suivi 3 ans : surveillance ISO-RAISIN

p<0,05http://invs.sante.fr/publications/2008/iso_raisin/iso_raisin_rapport.pdf


Tendances évolutives dans les réseaux C-CLIN

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Année

Tau

x d

'inci

den

ce (

/ 100

inte

rven

tions

)

Incidence brute*

Incidence NNIS-0*

d’après : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux/iso/rapport_ISO/Rapport_ISO_2007.pdf

http://www.cclinouest.com/PDF/r_iso2005.pdf


Résultats nationaux : évolution 1999-2006 de paramètres

influençant le risque infectieux



Evolution de taux d’ISO « comparables »

Méthodes d’analyse de l’évolution 1999 – 2002 :

• restriction aux établissements ayant participé en 1999, 2000, 2001 et 2002

• restriction aux C-CLINs identifiant avec un code unique les établissements

Appendicectomie

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

1999 2000 2001 2002

Année de surveillance

tau

x d

'ISO

(%

)

NNIS=0

NNIS=1

Global

n = 1 877 interventions





Chirurgie pariétale

0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

1999 2000 2001 2002


tau

x d

'ISO

(%

)

NNIS=0

NNIS=1

Global







Prothèse de hanche

NNIS=0

NNIS=1

Global



0,0%

0,5%

1,0%

1,5%

2,0%

2,5%

3,0%

1999 2000 2001


tau

x d

'ISO

(%

)


Résultats IncISO :évolution des taux d’ISO 1998 - 2007

http://www.cclinparisnord.org/Inciso/2007/Rapport_INCISO07.pdf

0.0%

0.5%

1.0%

1.5%

2.0%

2.5%

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Année

% d

'ISO

Cohorte 98-00 Cohorte 99-01 Cohorte 00-02 Cohorte 01-03

Cohorte 02-04 Cohorte 03-05 Cohorte 04-06 Cohorte 05-07


Un indicateur global, le Ratio Standardisé d’Incidence - RSI

Calcul de la probabilité d’ISO pour un patient « i » :

Logit Pi = - 4,76 + 0,26 (age > 65 ans)

+ 0,38 (urgence)+ 0,63 (ASA 3)

+ 0,90 (Altemeier 3)+ 0,57 (durée de l’intervention > 75ème percentile)

- 0,67 (endoscopie)+ (type d’intervention)

+ 0,61 (durée de suivi 15 jours)+ 0,39 (hospitalisation pré-op >24h)

Nombre théorique d’ISO pour un service donné = somme des probabilités individuelles d’ISORSI = nombre observé d’ISO / nombre théorique

Type d’intervention : - groupe 2 (vs groupe1) = 0,1643 - groupe 3 (vs groupe 1) = 0,7828

G1 : ortho, ophtalmo, moelle osseuse et système lymphatique, transplantation, système endocrinien et polytraumatisés ;

G2 : chir thoracique, chir génito-urinaire, chir cardio-vasculaire, chir gynéco-obstétrique, neurochirurgie, ORL et stomatologie ;

G3 : chir digestive, peau et tissus mous


Evolution d’un indicateur RSI

0

1

2

3

4

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Tau

x d

’ISO

(/ 1

00 in

terv

entio

ns)

RS

I

1,4

0,7

1

RSI (avec son IC95%)

Taux brutTaux restreint aux interventions NNIS-0

Rioux C, Grandbastien B, Astagneau P. J Hosp Infect 2007


La logique « Indicateurs »


Saisine officielle de l’InVS (mars 2003) : propositions opérationnelles pour la mise en place de ce tableau de bord

Inscription dans le programme national pour la lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008

Optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance, généraliser la surveillance des ISO

100% des établissements de santé ayant une activité chirurgicale ont organisé un suivi d’un acte « traceur » par principale discipline.

l’objectif étant qu’il n’y ait plus d’établissements de santé dans la dernière classe de résultats du tableau de bord en 2008 (classe E).

« Je veux que tous les hôpitaux mettent en œuvre de façon réglementaire la surveillance des infections du site opératoire, et qu’ils soient en mesure de produire les taux de certaines infections post opératoires cibles, si possible une par secteur d’activité chirurgicale »

Jean-François Mattei


… Quadrature du cercle …

Proposer un indicateur – recueilli dans l’ensemble des établissements

pratiquant la chirurgie• indicateur simple• automatisé (autant que possible)

– reflet de la qualité des soins en chirurgie

– permettant la comparaison entre équipes chirurgicales


TdB de la lutte contre les IN :expériences

• Intégration dans le protocole ISO-RAISIN entre 2004 et 2007 (phase test)– Choix de méthodes :

• interventions « traceuses » homogènes en niveau de risque (classe I essentiellement) et en technique

• suffisamment fréquentes (min = 100)

• choix d’au moins une par discipline chirurgicale réalisée• suivi pendant le séjour hospitalier au minimum, et jusqu’à

J30/J365– Difficultés rencontrées :

• recrutement d’un nb suffisant d’actes• qualité du suivi à J30 voire J365

• Projet COMPAQH (INSERM – HAS)– 36 établissements volontaires– mesure de ≈ 30 indicateurs de « performance », dont ISO– difficultés rencontrées : idem +++


Publicité autour du TdB de la lutte contre les IN (modèle 2008)


Evolution des outils de la surveillance


Quelles évolutions dans la surveillance des ISO ?

• Nouvelles définitions d’ISO


Nouvelles définitions des ISO(1)

Infection superficielle de l'incision

survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant la peau (les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au dessus de l'aponévrose de revêtement, diagnostiquée par :

• Cas 1 : Ecoulement purulent de l'incision

• Cas 2 : Micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l’examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d'un prélèvement tissulaire.

• Cas 3 : Ouverture de l’incision par le chirurgienet présence de l'un des signes cliniques suivants : douleur

ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleuret micro-organisme isolé par culture OU culture non faite.

(une culture négative exclut le cas)


Nouvelles définitions des ISO (2)

Infection profonde

survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, ou dans l'année s'il y a eu mise en place d'un implant ou d'une prothèse ou d’un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au dessous de l'aponévrose de revêtement, … , diagnostiquée par :

• Cas 1 : Ecoulement purulent provenant d'un drain sous-aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site ou l'espace.

• Cas 2 : déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants : fièvre >38°C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation

et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d'un prélèvement de l'organe ou du site ou de l'espace OU culture non faite. (Une culture négative exclut le cas).

• Cas 3 : Abcès ou autres signes d'infection observés lors d'une réintervention chirurgicale ou d'un examen histopathologique ou d’un examen d’imagerie ou d’un acte de radiologie interventionnelle.


Quelles évolutions dans la surveillance des ISO ?

• Nouvelles définitions d’ISO

• Protocole 2009 ISO-RAISIN– ne prend pas en compte les nouvelles définitions d’ISO– 2 modalités

• liste restreinte – en continu• toutes les interventions = 2 mois / an

• Nouvel outil web-based à partir de 2009 (phase test)

• « Pénalisation » des établissements ne réalisant pas de surveillance


« Surveillance ISO-RAISIN » versus « Revue de morbidité » ?

• Objectif d’une surveillance = taux– nécessité d’une mesure– rétro-information ++– implication des équipes chirurgicales– suivi

• en cours d’hospitalisation• après la sortie (HAD, centre de rééducation, ville)

• Revue de morbidité– identification des cas– analyse multi-disciplinaire des causes– mesures correctives


Conclusions• Il existe des données épidémiologiques

= réseaux de surveillance– référentiels, prise en compte de plusieurs facteurs contribuant à

expliquer les taux d’incidence indicateurs « fins » de la réalité du risque ISO

mais

– lourdeur de fonctionnement

– biais

• Diminution du risque « ISO »

• Développement du tableau de bord national– simple, pour tous, … mais simpliste ?– qualité des données ?– évolution de SURVISO vers ICALCHIR ?

Documents

Les infections de site opératoire(ISO) : épidémiologie et prévention