LES LEUCEMIES AIGUESLES LEUCEMIES AIGUES

Hémopathies myéloïdes ou lymphoïdes caractérisées par la Hémopathies myéloïdes ou lymphoïdes caractérisées par la prolifération clonale et maligne de cellules hématopoïétiques prolifération clonale et maligne de cellules hématopoïétiques

immatures (blastes), bloquées dans leur processus de immatures (blastes), bloquées dans leur processus de différenciation, qui envahissent la moelle osseuse puis le sang différenciation, qui envahissent la moelle osseuse puis le sang

périphérique et finalement de nombreux organes. Ce phénomène périphérique et finalement de nombreux organes. Ce phénomène d’expansion clonale s’accompagne d’une insuffisance médullaired’expansion clonale s’accompagne d’une insuffisance médullaire

DEFINITIONDEFINITION

LAMLAM prédisposition génétique (trisomie 21) prédisposition génétique (trisomie 21)traitement antérieur par chimiothérapie traitement antérieur par chimiothérapie

antimitotique et/ou radiothérapieantimitotique et/ou radiothérapieexposition professionnelle au benzène ou ses dérivésexposition professionnelle au benzène ou ses dérivésune hémopathie préexistante : syndrome une hémopathie préexistante : syndrome

myéloprolifératif ou myélodysplasiquemyéloprolifératif ou myélodysplasiqueLAM secondaires (10 à 20% des LAM)LAM secondaires (10 à 20% des LAM)

LALLAL leucémies les plus fréquentes de l’enfant leucémies les plus fréquentes de l’enfant

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

3 grands syndromes :

• Syndrome d’insuffisance médullaire :- Syndrome anémique (pâleur, dyspnée, tachycardie)- Syndrome infectieux (fièvre +/- point d’appel clinique ORL ou cutané) répondant mal aux antibiotiques habituels- Syndrome hémorragique (cutané, muqueux- Syndrome tumoral (rare) : localisé (chlorome), hypertrophie des organes hématopoïétiques (surtout LA monocytaire et LAL T)

DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)DIAGNOSTIC CLINIQUE (1)

• Syndrome infiltratif :

- Douleurs osseuses- Hypertrophie gingivale (LA monocytaire)- Syndrome de leucostase : LA hyperleucocytaire (surtout monocytaire) et à taux de doublement rapide ; association à des troubles pulmonaires (cyanose et dyspnée) et neurologiques urgence thérapeutique- Syndrome infiltratif au niveau de « sanctuaires » : espaces sous-arachnoïdiens (méningite blastique), testiculaires (localisation fréquente de rechute)

DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)DIAGNOSTIC CLINIQUE (2)

Présentations cliniques particulières particulières :

- Syndrome tumoral et infiltratif (peau, gencives) des LAM 4 et LAM 5- CIVD dans les LAM 3- Polyadénopathies et gros médiastin dans les LAL T

DIAGNOSTIC CLINIQUE (3)DIAGNOSTIC CLINIQUE (3)

Le diagnostic positif est cytologique, complété par des analyses plus spécialisées, indispensables pour préciser :

le type exact de LA

le pronostic

L’évolution (réponse au traitement, rechute) par l’étude de la « maladie résiduelle »

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1)DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1)

Hémogramme : • anémie

Quasi constante (90% des cas), normochrome, normocytaire arégénérative Intensité variable, rarement isolée

• thrombopénieTrès fréquente (90% des cas), Intensité variable, majeure en cas de

CIVD( coagulation intra-vasculaire disséminée)Parfois isolée, révélatrice (LAL de l’enfant en particulier)

• Anomalies leucocytairesNeutropénie le plus souvent, accompagnée d’une blastose pouvant aller de

quelques dizaines à plusieurs milliers par lOn définit les formes hyperleucocytaires (souvent très blastiques), les

formes leucopéniques, les formes non blastiques (qui ne doivent pas dispenser du myélogramme)

Hémostase (recherche de CIVD)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2)DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2)

Myélogramme : indispensable pour le diagnostic positif

Le myélogramme retrouve

une moelle de richesse normale ou augmentée (il existe des formes assez rares de LA à moelle pauvre)

une infiltration blastique (plus de 20% de blastes)

une diminution quantitative des lignées normales (granuleuse, érythrocytaire, mégacaryocytaire, lymphocytaire)

On réalise sur la moelle une analyse cytologique complétée par :

une analyse immuno-cytochimique (péroxydases, estérases)

une analyse immunophénotypique

une analyse cytogénétique (cytogénétique conventionnelle, FISH)

une étude en biologie moléculaire

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (3)DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (3)

• les LAL de l’enfant ont un meilleur pronostic que les LAM de l’adulte

• une CIVD au diagnostic engage le pronostic vital

• l’hyperleucocytose est un facteur de mauvais pronostic (reflet de la masse tumorale)

• la cytogénétique

bon pronostic : t(15 ; 17) = LAM3, t(8 ; 21) = LAM2, inv16 = LAM4Eo

mauvais pronostic :

LAM : anomalies des chromosomes 5 et 7, caryotypes complexes

LAL : t(4 ; 11), t(9 ; 22)

• l’évaluation de la réponse au traitement (cortico ou chimio-sensibilité, suivi de la maladie résiduelle) ++ dans les LAL de l’enfant

FACTEURS PRONOSTIQUES (1)FACTEURS PRONOSTIQUES (1)

Cytogénétique des LAL : translocations de mauvais pronostict(9;22) ou Ph : p210 (accutisation de LMC ?), p190 (LAL de novo)t(8;14), t(2;8) ou t(8;22) dans les LAL3 (cMYC)t(4;11) dans les LAL biphénotypiques (MLL/HRX)t(1;19) (E2A/PBX)t(11;14) 14 : gènes et du TCR, dans 25% des LAL T

L’hyperdiploïdie chez l ’enfant est de bon pronostic lorsqu ’elle est isolée

Cytogénétique des LAM : recherche des translocations t(9;22), t(8;21), t(15;17), inv(16) et réarrangement du gène MLL

FACTEURS PRONOSTIQUES (2)FACTEURS PRONOSTIQUES (2)

Classification selon l’OMS• anémie réfractaire pure (AR)• anémie réfractaire pure avec > 15% de sidéroblastes • en couronne (ARS)• cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRMD)• cytopénie réfractaire avec dysplasie multilignée (CRMD) et > 15% de sidéroblastes en couronne

AREB-1 (5-9% blastes médullaires)• AREB-2 (10-19% blastes médullaires)

• syndrome 5q- (SMD avec délétion du 5q isolée)

• SMD non classables

Indications thérapeutiques

• fonction :– de l’âge– du score pronostique IPSS– du type OMS : ex 5q-– du terrain– des pathologies associées

• milieu spécialisé : – évolution rapide des connaissances– nombreux essais thérapeutiques

Conclusion

une pathologie de plus en plus fréquentedes mécanismes physiopathologiques complexes

de multiples axes d’investigation thérapeutique

collaboration indispensable entre :– le généraliste :

• dépistage des anomalies de l’hémogramme• démarche diagnostique initiale conduisant à l’indication du myélogramme

– le service d’hématologie :• diagnostic cytologique• cytogénétique• bilan• établissement du score pronostique• décisions thérapeutiques

– rôle du généraliste et des spécialistes dans :• la surveillance du traitement• la prise en charge des pathologies souvent associées