Les meilleurs articles de pédiatrie en 2017

Thuy Mai Luu, MD MSc Département de pédiatrie

CHU Sainte-Justine

Pédiatrie+

Thuy Mai Luu n’a aucun conflit d’intérêt à déclarer

Appliquer les meilleures données probantes de la dernière année dans l’évaluation et la prise en charge de problèmes

pédiatriques courants.

Un lundi matin à la pouponnière

• Vous avez un garçon né à terme suite à une grossesse durant laquelle la mère prenait de l’hydromorphone (Dilaudid) pour des douleurs chroniques.

• Il est à 3 jours de vie et est excessivement irritable avec boires difficiles.

• Les scores de Finnigan q3-4 heures sont à 9 lors des 3 dernières évaluations que vous avez faites.

Un matin à la pouponnière…

Médication Mécanisme d'action Dose

Morphine Agoniste récepteur μ 0.05-0.2 mg/kg/dose q3-4 h ↑ 0.05 mg/kg Max: 1.3 mg/kg/jour

Buprénorphine Agoniste partiel récepteur μ Antagoniste récepteur Ϗ

4-5 mcg/kg/dose q8h Max: 60 mcg/kg/jour

Kocherlakota P. PEDIATRICS Volume 134, Number 2, August 2014

Sédation Apnée

Constipation Dosage fréquent

Est-ce que la buprénorphine sublinguale comparativement à la morphine orale

permet de réduire la durée de traitement pour le syndrome de sevrage néonatal

chez des nourrissons nés à terme?

Question de recherche

34 Méthodes

Né à terme Exposition aux opiacés

Échelle modifiée de Finnigan q4h (score de 0-42)

Somme de 3 scores ≥24 ou Score unique ≥12

Buprénorphine SL – Ethanol 30% (0.075 mg/mL) 5.3 mcg/kg q8h

Placebo de morphine q4h

Morphine po– Eau stérile (0.4 mg/mL) 0.07 mg/kg q4h

Placebo de buprénorphine q8h

R

Exclusion Malformation congénitale majeure Poids de naissance < 2200 g Condition médicale ou neurologique sévère Infusion glucosée pour hypoglycémie sévère Hyperbilirubinémie > 342 umol/L Utilisation maternelle de benzodiazépines Convulsions

Étude randomisée contrôlée en double aveugle

34

Procédure: • Ajustement des doses selon scores de Finnegan

• ↑25% de la dose de buprénorphine • ↑20% de la dose de morphine

• Lorsque symptômes stables x 48 heures, diminution de 10% des doses 1 fois par jour

• Si pas de stabilisation malgré ↑ de la médication ad max, début de phénobarbital 20 mg/kg en dose de charge + 5 mg/kg QD

• Pour tous les enfants: co-habitation, promotion de l’allaitement, diminution des stimulations

Méthodes

34

Primaire: • Durée du traitement

Secondaires: • Durée d’hospitalisation • % ayant besoin de phénobarbital • Sécurité

Critères de jugement

34 Résultats

121 bébés éligibles entre 2011-2016

63 bébés avec scores de Finnigan pathologiques

33 Buprénorphine SL 30 Morphine po

R

38.5 semaines 3040 g Garçon 52% Allaitement 36% Retiré de l’étude n=3

39.0 semaines 3004 g Garçon 60% Allaitement 30% Retiré de l’étude n=2

L’utilisation de la buprénorphine permet de réduire la durée de traitement de 13 jours. La fréquence des effets adverses est comparable entre les deux groupes. Buprénorphine: 13/33 Morphine: 10/30

34 Implication clinique

• La buprénorphine sublinguale semble plus efficace que la morphine dans le traitement du syndrome de sevrage néonatal.

• L’administration aux 8 heures pourrait également faciliter une prise en charge en milieu ambulatoire.

Un mardi soir à l’urgence

• Petite de fille de 7 ans avec pneumonie segmentaire.

• La mère vous indique qu’elle a fait un rash à 12 mois après 2-3 jours de l’antibiotique aux bananes (des p’tits boutons rouges sur le corps)

• Vous lui prescrivez de la clarithromycine et l’envoyez en allergie.

Questionnaire d’allergie

Vyles D, Chiu A et al. Acad Pediatr 2017; 17(3); 251-55

17 ITEMS • Âge • Antibiotique • Indication • Description de la réaction • Qui a fait le diagnostic

73%

Est-ce que les enfants qui se présentent à la salle d’urgence avec un antécédent de

symptômes d’allergie médicamenteuse ‘de faible risque’ ont des tests négatifs pour

une vraie allergie à la pénicilline?

Question de recherche

Méthodes et résultats

Enfants de 3.5 à 18 ans ATCD d’allergie à la pénicilline

Questionnaire d’allergie N=597

Êtes-vous intéressés à avoir des tests d’allergie

Faible risque N=434 (73%)

Haut risque N=163

Oui N=352 Non N=82

Rash non-urticarien: 73% Prurit: 63% Rash urticarien: 17% Diarrhée: 7%

Étude observationnelle prospective de cohorte

Méthodes et résultats Enfants de 3.5 à 18 ans

ATCD d’allergie à la pénicilline Faible risque

Intéressés à avoir des tests d’allergie N=352

Éligible pour les tests d’allergie N=302

Tests d’allergie N=100

Âge 9 ans Diagnostic d’allergie 1 an

Exclusion • Retard de développement • Histoire suggestive de réaction sévère à la révision du dossier • En bas de 4 ans

Méthodes - Résultats

Tests percutanés → si négatif → injection intradermique → si négatif → challenge oral à 15 min

Contrôle histamine

Injection pénicilline

Positif si ≥3 mm

à 15 min

Amoxicilline 500 mg

N=100

Augmentation graduelle

N=3 100% (95% IC 96.4-100%) ont eu un challenge oral à

la pénicilline négatif

Implication clinique

• Parmi les enfants chez qui on rapporte des symptômes possibles d’allergie à la pénicilline, la grande majorité auront eu des symptômes dits de faible risque.

• Tout ceux qui ont des symptômes de faible risque ont des tests négatifs d’allergie à la pénicilline.

• Un questionnaire d’allergie pourrait permettre de discriminer quel enfant peut avoir un challenge oral directement dans la salle d’urgence (sans passer par les tests cutanés).

Mercredi de garde, il est 23h30

• L’omnipraticien de garde à l’urgence vous appelle: • Un enfant de 15 mois a eu une convulsion fébrile atypique. • Il a eu 3 épisodes auto-résolutifs de convulsion tonico-clonique dans les 3

dernières heures. • Il fait de la fièvre à 39.5. • Aucun signe neurologique.

• Faut-il faire une ponction lombaire?

Question de recherche

Parmi les enfants avec convulsion fébrile atypique sans signe suggestif de méningite ou d’encéphalite, quelle est la prévalence de la méningite bactérienne

et de la méningoencéphalite herpétique?

Méthode • Devis: Étude observationnelle rétrospective multicentrique • Lieu: 7 départements d’urgence pédiatrique dans la région parisienne • Période: 2007-2011 • Population à l’étude:

• 6 mois à 5 ans • Convulsion fébrile atypique:

• Convulsion lors d’un épisode fébrile (≥ 38 degrés Celcius) • Convulsion focalisée • > 15 minutes • > 1 épisode/24 heure

• Vu à l’urgence <24 heures de l’épisode de convulsion fébrile • Exclusion: condition associée à une augmentation du risque de convulsion ou

de méningite bactérienne/encéphalite à HSV

Méthode - Résultats

839 enfants avec convulsion fébrile atypique (15.3% des convulsions fébriles)

630 sans signes suggestifs PL: 23%

209 avec signes suggestifs de méningite ou encéphalite (25%)

PL: 54%

Épisodes multiples: 56% Épisode prolongé: 19% Convulsion focalisée: 13%

Signes méningés Altération de l’état d’éveil Signes neurologiques anormaux

Présence d’une méningite ou encéphalite à HSV - Résultat de PL - Révision des dossiers médicaux - Appel aux parents - Registre des méningites

Résultats

839 enfants avec convulsion fébrile atypique

0.7% (95% IC 0.2-1.6%) ont une méningite bactérienne (5/715) 0 (95% IC 0-0.6%) ont une encéphalite HSV (0/657)

Les 5 enfants avaient des signes suggestifs de méningite. 4/5 enfants étaient âgés de moins de 12 mois. Tous avaient eu une convulsion prolongée.

• Étude rétrospective donc possibilité de cas manqués de convulsions fébriles atypiques

• Impossible de déterminer avec certitude l’issue primaire chez 14.8% des enfants pour la méningite et 21.7% pour l’encéphalite

• Pas de lien fait avec les registres de décès (décès par

méningite/encéphalite non diagnostiquée?)

Limitations

• En l’absence de signes suggestifs d’une méningite ou encéphalite, il est probablement acceptable de ne pas faire de ponction lombaire chez les enfants vaccinés avec convulsion fébrile atypique.

Implication clinique

• Garçon de 2 ans hospitalisé pour pneumonie, mais à la formule sanguine complète, vous notez une hémoglobine à 70 avec un VGM très abaissé.

• C’est un grand buveur de lait (1.2 L par jour) qui ne mange rien.

• Quelle dose de fer élémentaire lui prescrivez-vous?

Jeudi sur l’unité d’hospitalisation

Est-ce que le complexe polysaccharide-fer est plus efficace que le sulfate ferreux dans le traitement de l’anémie ferriprive d’origine nutritionnelle chez les enfants de 9 à 48 mois.

Question de recherche

Méthodes et résultats Enfants de 9-48 mois avec anémie ferriprive d’origine nutritionnelle

N=80

Allaitement exclusif sans supplément en fer Trop de lait (en moyenne 1.2 L) Hb≤100g et VGM ≤70 et ferritine ≤15

Sulfate ferreux 15 mg/mL 3 mg/kg/j de fer élémentaire

N=40

Complexe polysaccharide – fer 15 mg/mL 3 mg/kg/j de fer élémentaire

N=40

R

Âge 22 mois Hb moyenne 79 ± 15

VGM 60 Ferritine 3

Âge 23 mois Hb moyenne 77 ± 16

VGM 60 Ferritine 2

Méthodes et résultats

Le sulfate ferreux à 3 mg/kg/j permet une augmentation de l’hémoglobine de 10 g/L (95% IC 4-16) de plus que le complexe polysaccharide-fer après 12 semaines de traitement .

• L’INESSS n’est pas prête d’approuver le complexe polysaccharide-fer!

• Le fer élémentaire à raison de 3 mg/kg/jour en 1 dose est efficace pour augmenter le taux d’hémoglobine en 12 semaines (et probablement mieux toléré).

Implication clinique

• Jeune fille de 10 ans avec anxiété importante menant à des crises de panique. Cela a un impact significatif sur son fonctionnement au quotidien (ne veut plus aller à l’école).

• La mère vous pose des questions sur les avenues thérapeutiques…

• Vous êtes pris(e) vous-même d’une crise de panique, car vous n’êtes pas trop certain(e)!!!!

Enfin vendredi dans votre bureau

• Recherche dans 6 bases de données (incluant Pubmed, Embase, PsycINFO)

• Inclusion/Exclusion • Enfants de 3-18 ans • Troubles anxieux (crises de panique, phobie sociale, anxiété de

séparation, etc) • Exclusion du trouble obsessif-compulsif, choc post-traumatique

• Thérapie cognitivo-comportementale • Médication

• Critères de jugement • Diminution des symptômes d’anxiété • Réponse au traitement et rémission clinique

Méthodes

• 115 études avec 7719 patients • Âge moyen 9.2 (5.4-16.1) ans • Filles 56%

• Médication

• Inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (sertraline, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine)

• Inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrenaline (atomoxetine, duloxetine, venlafaxine)

• Antidépresseurs tricycliques (clomipramine, imipramine) • Benzodiazépine (clonazepam)

Résultats

Résultats

Résultats

Implication clinique

Les symptômes d’anxiété peuvent être améliorés avec... • Les ISRS du point de vue des parents et des cliniciens (mais pas de

l’enfant) • Les IRSN du point de vue des cliniciens seulement • Une thérapie cognitivo-comportementale du point de vue de tous

Une combinaison médicamenteuse (ISRS) et TCC semble plus efficace que chaque approche individuellement.