La prise en charge de la maladie des membranes hyalines chez les nouveau-nés

de plus de 32 semaines

6e journée de néonatalogie du CHU Ste-Justine Lundi 4 décembre 2017

François Olivier, Md. MSc. FRCPC Néonatalogiste, Centre universitaire de santé McGill

Objectifs

• Réviser l’épidémiologie & la physiopathologie de la maladie des membranes hyalines chez le nouveau-né de plus de 32 semaines

• Réviser les évidences quant à la prévention et la prise en charge de la maladie des membranes hyalines incluant les bénéfices d’administrer du surfactant

• Discuter des indications de l’administration du surfactant chez les nouveau-nés de plus de 32 semaines

• Connaître les différentes méthodes d’administration du surfactant et discuter des avantages et des inconvénients associés à chacune de ces méthodes

Cas numéro 1

• Vos collègues obstétriciens se questionnent sur la possibilité de changer leur pratique quant à l’administration de stéroïdes prénataux.

• Ils considèrent l’administration de stéroïdes prénataux pour les mères à risque de donner naissance entre 340/6 et 366/7 semaines ainsi que pour les césariennes électives sans travail avant 39 semaines.

• Ils souhaitent avoir voir opinion sur le sujet.

• Existent-ils des bénéfices démontrés quant à la prévention de la maladie des membranes hyalines dans ces 2 groupes de patients?

• Est-ce qu’il y a des effets négatifs démontrés?

Cas clinique 2

• Vous terminez une journée bien occupée et vous vous apprêtez à effectuer votre transfert médical à un collègue dans moins de 1 heure.

• Un prématuré de 33 semaines né il y a 5 heures présente une détresse respiratoire progressive.

• Il est supporté par NCPAP à une pression de 6 cm d’H2O et requiert 38% d’oxygène pour maintenir une saturation supérieure à 90%.

• Sa radiographie montre un aspect en verre dépoli avec une diminution des volumes pulmonaires.

Cas clinique 2

• Quelle option de support respiratoire devrait être utilisée initialement pour les patients atteints de MMH?

• Vous vous questionnez sur la nécessité d’administrer du

surfactant à ce patient.

• Quelles sont les indications d’administrer du surfactant à ce patient?

• Quels sont les bénéfices d’administrer du surfactant à ce patient?

La prématurité

La prématurité

• La grande prématurité • < 32 semaines

• La prématurité modérée

• 320/7 à 336/7 semaines

• La prématurité légère • 340/7 à 366/7 semaines

• ’’Early term’’

• 370/7 à 386/7 semaines

Institut de la statistique du Québec. Registre des événements démographiques.

Prématurité et morbidités

• Le taux de morbidité à la naissance double pour chaque semaine avant 38 semaines

La maladie des membranes hyalines

Incidence de la MMH

18 15

10,5 6

2,8 1 0,3 02468

101214161820

32 semaines 33 semaines 34 semaines 35 semaines 36 semaines 37 semaines 38 semaines

%

OR: 40 OR: 1.1

Pourquoi cette vulnérabilité?

Physiologie & développement pulmonaire

34% et 47% du volume pulmonaire à terme

Quadruple la surface

permettant les échanges gazeux

Physiopathologie Le déficit en surfactant

Physiopathologie

Déficit en surfactant

↑ tension de surface alvéolaire & ↓ de la complicance

Instabilité alvéolaire, ↓ de la capacité résiduelle & atélectasie

Anomalie ventilation & perfusion

Hypoxie & acidose

Réaction inflammatoire & inactivation du surfactant

"Shear stress"

Loi de Laplace: P = 2T/R

Présentation clinique

24-48 h Durée variable

Augmentation de la production endogène de

surfactant

Hypoxie, oligurie & hypercapnie

Apparition des besoins en oxygène: 2h de vie

O2: 53 heures (12 à 78) Support respiratoire: 4.5 jours (3 à 6)

CO2: 62

24-48 h Durée variable

Intubation/surfactant

CO2: 62

6.3 heures

Apparition plus précoce des besoins en oxygène chez les patients intubés (1.1 vs 2.3 heures) • 66% intubés < 12 heures • 90% intubés < 24 heures

fiO2: 45%

CO2: 66

Âge pneumothorax (heures)

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

12h

24h

La prise en charge de la maladie des membranes hyalines

Prénatale &

Postnatale

Prise en charge prénatale

Stéroïdes prénataux

(NNT = 25)

Bénéfices des stéroïdes prénataux De 340/7 à 366/7 semaines

En cas de césarienne élective à terme (≥ 370/7 semaines)

De 340/7 à 366/7 semaines

• Diminution significative de l’incidence:

• TTNN (RR: 0.72, 0.56 - 0.92) • MMH sévère (RR: 0.60; 0.33 - 0.94)…...... Intubation ou fiO2 > 30% à 70%

En cas de césarienne élective à terme

• Diminution significative de l’incidence: • MMH (RR: 0.40; 0.27 - 0.59)

• MMH légère (RR: 0.43; 0.26 - 0.72)….......fiO2 < 30% • MMH modérée (RR: 0.40; 0.18 - 0.89)…........fiO2 30% à 70%

• TTNN (RR: 0.38; 0.25 – 0.57)

• Recours à la ventilation mécanique (RR: 0.19; 0.08 - 0.43) • Durée de l’administration d’oxygène (RR: -2.06 hours; -2.17 à -1.95) • Durée de séjour aux soins intensifs (RR: -7.44 jours; -7.44 à -7.43)

À tout moment de la grossesse

• L’administration de stéroïdes prénataux est associée à une augmentation significative de l’incidence d’hypoglycémie néonatale

(RR: 1.61, 1.38 to 1.87)

Il est incertain si les bénéfices de la corticothérapie sur le plan respiratoire surpassent les risques potentiels de l’hypoglycémie en période néonatale

• La population de plus de 34 semaines (facteurs de risque) pour laquelle les

bénéfices surpassent les risques n’est pas clairement identifiée

Corticostéroïdes prénataux

• L’administration de stéroïdes entre 340/7 et 366/7 est recommandée par l’American College of Obstetricians and Gynecologists1 & La ‘’Society for Maternal Fetal Medicine ’’

• La tocolyse n’est toutefois pas recommandée

• Les stéroïdes prénataux peuvent être considérés pour une césarienne élective & sans travail jusqu’à 39 semaines

• European Consensus Guidelines on the Management of RDS, 2016 • Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2004

Prise en charge postnatale

Support respiratoire Surfactant

Support respiratoire NCPAP

NIPPV/SiPAP/BiPAP LNHD

Utilisation prophylactique du NCPAP

CPAP nasale

• Ne pas tarder à initier un support respiratoire chez un patient avec détresse respiratoire

• Ventilation non invasive – NCPAP • Améliore la distribution des volumes pulmonaires • Augmente l’effet de réduction de la tension de surface

alvéolaire du surfactant • Prévention de l’atélectasie et du ‘’shear stress’’

Peep de 5 à 6 cm H2O

CPAP nasale

Ventilation non invasive

• La NIPPV • Ventilation nasale non invasive avec pression positive intermittente

• L’impact réel de la NIPPV

• Pression moyenne globalement plus élevée • Aucun bénéfice démontré pour ↑ volume courant et/ou ↓ diminuer le CO2

• Bénéfices incertains pour prévenir l’exposition à la ventilation mécanique vs NCPAP

• Études majoritairement chez les moins de 32 semaines

Lunette nasale à haut débit

• La lunette nasale à haut débit devrait être utilisée seulement si le NCPAP n’est pas

disponible

• Aucune donnée tangible sur le niveau de pression de support respiratoire réellement reçu par le patient

Surfactant

Évidences sur le surfactant

• Réduction de la mortalité

• Diminution du risque de : • Pneumothorax • Emphysème pulmonaire interstitiel • Maladie pulmonaire chronique • Maladie pulmonaire chronique et mortalité à 36 semaines

• Bénéfices plus marqués avec seuil d’intervention d’O2 < 45%

Il n’existe aucune évidence quant à l’utilisation du surfactant spécifique aux nouveau-nés prématurés de plus de 32 semaines

Bénéfices du surfactant chez le nouveau-né de plus de 32 semaines

• Prévention de complications à court terme en présence d’une symptomatologie modérée à sévère

• Prévenir les pneumothorax et le développement de l’insuffisance respiratoire

• Réduire la durée et l’intensité de la symptomatologie respiratoire • Réduction de la durée du support respiratoire & de l’oxygénothérapie

• Impact sur la durée d’hospitalisation peu probable

Bénéfices du surfactant chez le nouveau-né de plus de 32 semaines

• À moyen et à long terme

• L’administration de surfactant n’est pas associée à une amélioration des ‘’outcomes’’: • Neurologiques • Développementaux • Médicaux

Indications d’administrer du surfactant chez le nouveau-né de plus de 32 semaines

• Traitement de l’insuffisance respiratoire établie ou éminente • Des besoins en oxygène important ou en augmentation rapide dès les premières

heures de vie • Seuil 40% d’O2

• Signes d’insuffisance respiratoire incluant une acidose respiratoire, besoins élevés en

oxygène, développement précoce d’une hypertension pulmonaire clinique • fiO2 > 40%, pH < 7.2

• Un patient avec un diagnostic de MMH qui se retrouve intubé devrait recevoir du surfactant

• Tout patient intubé pour un transfert interhospitalier

Comment prédire le besoin de surfactant? (l’échec à la ventilation non invasive)

Jusqu’à quand peut-on administrer le surfactant?

24-48 h

Efficacité du surfactant

Besoins précoces en O2

Progression rapide des symptômes Intensité des signes de

détresse respiratoire & Besoins en O2

Anticiper les complications et le besoin éventuel d’un transport dans un centre tertiaire

Méthodes d’administration du surfactant

Intubation & INSURE

L’administration de surfactant par méthode minimalement invasive

MIST: Minimally invasive surfactant therapy LISA: Less invasive surfactant administration

LIST: Less invasive surfactant therapy

Technique minimalement invasive

Technique minimalement invasive

• Le patient demeure en respiration spontanée

pendant l’administration du surfactant

• Évitement de la ventilation mécanique et de l’administration de pression de ventilation positive invasive

Technique minimalement invasive

• Calibre de la sonde utilisée ≤ 5 French

Objectifs du MIST

• Prématurité modérée – légère

• Minimiser la durée des symptômes du syndrome de détresse respiratoire • Minimiser le risque de complication • Minimiser le recours à la ventilation mécanique

• Grande prématurité • Minimiser l’exposition à la VM & l’échec au NCPAP

• Minimiser le risque de dysplasie bronchopulmonaire • Minimiser le recours aux stéroïdes postnataux

Avantages du MIST

• Prévenir l’exposition à la ventilation mécanique tout en administrant le surfactant • Éviter la courte période de ventilation invasive associée à la méthode INSURE

• Échec d’extubation possible

• Facilite la décision d’administrer précocement du surfactant • La distribution du surfactant pourrait être plus homogène • Réduction des complications potentielles comme les fuites d’air et l’insuffisance

respiratoire

• Simplicité d’implantation • Peu de ressources nécessaires

Difficultés et inconvénients

• Sédation

• Désaturations

• Bradycardies

• Reflux de surfactant • Type de surfactant

• Positionnement du tube

Méthode Cologne

• Tube à gavage stérile de calibre 4 ou 5 French + Pince Magill • Repère à 1.5 cm de l’extrémité

• Surfactant donné en bolus sur 1 à 3 minutes

• Aspiration gastrique après la procédure

• Inconvénients: • Familiarisation avec manipulation de la pince MaGill • Plus grande adhérence du surfactant à la paroi (vs tube endotrachéal) • Déplacement possible du tube

Méthode Hobart

• Cathéter vasculaire de calibre 16 Gauges

• Surfactant donné en 3-4 bolus de 15 à 30 secondes

• Profondeur d’insertion en fonction de l’âge gestationnel • 25-26 semaines: 1 cm • 27-28 semaine: 1.5 cm • 29-32 semaines: 2 cm

• Inconvénient: • Cathéter non gradué

Types de dispositifs utilisés

• Cathéter multi-accès

fiO2 moyenne à l’intubation: 40%

Intervention group (n=24)

Control group (n=21)

ARR (95% CI) NNT (95% CI) p value

Primary outcome

33% n = 8

90% n = 19

0,57 (0,54 – 0,60) 1,75 (1,67 – 1,85) < 0,001

MIST

• L’administration de surfactant par méthode minimalement invasive comporte des bénéfices pour les prématurés de plus de 32 semaines atteints de la MMH

• Diminution de l’exposition à la ventilation mécanique & diminution de l’incidence de pneumothorax

• Permet de minimiser l’utilisation des ressources pour la prise en charge

tout en diminuant l’intensité & la durée des symptômes

• La sédation demeure un aspect de la technique qui doit faire l’objet d’amélioration

Retour sur les cas cliniques

Cas numéro 1

• Vos collègues obstétriciens se questionnent sur la possibilité de changer leur pratique quant à l’administration de stéroïdes prénataux.

• Ils considèrent l’administration de stéroïdes prénataux pour les mères à risque de donner naissance entre 340/6 et 366/7 semaines ainsi que pour les césariennes sans travail avant 39 semaines.

• Ils souhaitent avoir voir opinion sur le sujet.

• L’équilibre risques / bénéfices demeure incertain

Cas numéro 1

• Existent-ils des bénéfices démontrés quant à la prévention de la maladie des membranes hyalines chez ces 2 groupes de patients?

• Oui • Diminution du risque de MMH sévère chez le prématuré de 340/7 à 366/7

semaines • MMH légère à modéré pour le nouveau-né à terme (césarienne élective)

• Est-ce qu’il y a des effets négatifs démontrés?

• Oui • Augmentation du risque d’hypoglycémie néonatale

Cas clinique 2

• Vous terminez une journée bien occupée et vous vous apprêtez à effectuer votre transfert médical à un collègue dans moins de 1 heure.

• Un prématuré de 33 semaines né il y a 5 heures présente une détresse respiratoire progressive.

• Il est supporté par NCPAP à une pression de 6 cm d’H2O et requiert 38% d’oxygène pour maintenir une saturation supérieure à 90%.

• Sa radiographie montre un aspect en verre dépoli avec une diminution des volumes pulmonaires.

Cas clinique 2 • Quelle option de support respiratoire devrait être utilisée initialement pour les patients atteints

de MMH? • NCPAP

• Vous vous questionnez sur la nécessité d’administrer du surfactant à ce patient. • Quelles sont les indications d’administrer du surfactant à ce patient?

• S’il présente des signes d’insuffisance respiratoire • Besoins élevés en oxygène O2 > 40%, acidose respiratoire (pH < 7.2)

• S’il doit être intubé pour un transfert

• Quels sont les bénéfices d’administrer du surfactant à ce patient? • Prévenir les complications respiratoires à court terme

• Pneumothorax & insuffisance respiratoire • Diminuer la durée des symptômes de la MMH

• Diminution potentielle de la durée de l’oxygénothérapie et du support respiratoire

Messages clés de la prise en charge de la MMH

• Les bénéfices des stéroïdes prénataux au-delà de 34 semaines demeurent incertains • Monitoring de la glycémie essentiel chez le nouveau-né

• Le NCPAP précoce est la méthode de prise en charge à favoriser pour la MMH

• Le surfactant doit être considéré chez les patients avec symptômes modérés/sévères ou d’évolution rapide dans les premières heures de vies

• Les avantages de l’administration de surfactant au-delà de 24 heures de vie sont limités

Questions