Les nouvelles techniques en cardiologie

A Vacheron

Hautement technologique, la cardiologie est devenue l'une des sp6cialit6s les plus cofiteuses. Mais la technologie lui a fait accomplir des progr6s remarquables dans l'exploration et le traitement des maladies cardiaques. U6chocardiographie compl6t6e par les explorations Doppler est devenue l'examen compl6mentaire non invasif fondamental dans toutes les cardiopathies de l'adulte et de l'enfant. Premi6re technique de cardiologie interventionnelle, l'angioplastie coronaire connait un essor fantastique avec plus de 40 000 proc6dures r6alis6es en 1993. Elle permet la cure des st6noses coronaires propices

la dilatation sous simple anesth6sie locale. La cardiologie actuelle exige des investissements en sp6cialistes de qualit6 et en mat6riels de plus en plus sophistiqu6s. U6valuation et l'utilisation rationnelle des nouvelles techniques sont indispensables dans l'6conomie de la sant6.

cardiologie / rapport cofit-efficacit6 / angiographie / coronaropathies

Clinique cardiologique, h6pital Necker, 149, rue de Sevres, 75015 Paris, France.

a cardiologie est devenue au cours de ces quatre derni6res d6cennies une des sp6cialit6s

oh la technologie tient une place essentielle, elle est devenue aussi une des sp6cialit6s les plus coil- reuses. Ses plateaux techniques sont de v6ritables usines bourr6es d'61ectronique et d ' informatique, avec des appare i l l ages chers l'achat et on6reux en maintenance : un 6chocard iogramme Doppler couleur haut de gamme vaut plus de 1 million de francs, une salle de coronarograpie informatis6e n6ces- saire a la cardiologie intervention- nelle en vaut 6 /t 7 pour ne citer que deux exemples. Parall61ement aux p e r f e c t i o n n e m e n t s des machines, on assiste h l'explosion de techniques nouvelles, notam- ment en cardiologie intervention- nelle avec l ' appa r i t i on de nou- veaux out i l s : ro tab la tor , a th6ro tome , endop ro th6se s (Stents). La cardiologie interven- tionnelle a 6tendu ses applications aux valvulopathies de l 'adulte et de l ' en fan t , aux ca rd iopah ies cong6nitales, aux troubles du ryth- me cardiaque avec la fulguration endocavitaire et la radiofr6quence. Al te rna t ives a la chi rurgie car- diaque, ces techniques ne l'ont pas suppr im6e : les pontages et les remplacements valvulaires restent des interventions cardiaques fr6- quemment r6alis6es. Parmi ces technologies nouvelles, il convient de distinguer les explora- tions . non invasives ,, des tech- niques thr6rapeutiques de la car- diologie interventionnelle. Une exp lo ra t ion non invas ive , l '6chocardiographie, est devenue depu is une v ing ta ine d ' ann6es l 'examen compl6mentaire fonda- mental en cardiologie. C'est la pre- mi6re m6 thode non sang lan te d'6tude in vivo des structures car- diaques, fournissant des informa- t ions morpho log iques et dyna- miques, facile a r6aliser ~ toute heure du jour et de la nuit, m6me

au lit du malade en r6animation. Elle exige cependant un apprentis- sage minutieux. Utilisant des ultra- sons de fr6quence tr6s 61ev6e : 2 a 7 MHz, produits par pi6zo61ectricitG l'6chocardiographie comporte plu- sieurs modalit6s : - 6cho TM ou temps mouvement, r ep r6sen ta t ion g r a p h i q u e des points de brillance correspondant aux in ter faces en fonc t ion du temps ; - 6cho bidimensionnel fournissant une image spatiale bidimension- nelle et dynamique du cceur, v6ri- table 6chotomographie cardiaque ; - Doppler continu, Doppler puls6, Dopple r couleur , p e r m e t t a n t l'6tude des flux sanguins normaux et pathologiques ; - l'6chographie transthoracique est utilis6e aujourd'hui dans toutes les pathologies cardiaques de l'adulte et de l'enfant.

l'6cho-Doppler transthoracique (ETT) de base est venu plus r6cem- ment s'ajouter l'6cho-Doppler tran- soesophagien (ETO) r6alis6 au moyen d 'un fibroscope souple ren- fermant dans son extr6mit6 distale un t ransducteur m6canique. Les capteurs utilis6s sont de haute fr6- quence (5 Mz) et fournissent une imagerie de qualit6 et les informa- tions Doppler. I1 existe des sondes biplanes permettant d'obtenir des coupes tomographiques de deux plans perpendiculaires (transversal et longitudinal). Des sondes multi- plans seront bient6t disponibles. Examen de seconde in t en t ion apr6s l '6chocardiographie trans- thoracique, l'6chographie transce- sophagienne est en plein essor. Elle apporte des informations pr6cises en pathologie valvulaire mitrale, dans les dysfonct ionnements de proth6se valvulaire, les endocar- dites infectieuses, les thromboses auriculaires, les tumeurs intracar- diaques. Elle est 6galement utile dans les suspicions de dissection aortique et dans les accidents vas- culaires c6r6braux inexpliqu6s.

RBM (1995) 17, 3, 107-108 Q Elsevier, Paris 107

L ' a n g i o p l a s t i e c o r o n a i r e es t a u j o u r d ' h u i la p r i n c i p a l e t ech- nique cardio logique in tervent ion- helle. Depuis la premiOre procOdu- re r6alisOe par le Suisse Andr6as G r u n t z i g en 1977, cette m 6 t h o d e de revascular isat ion myocard ique a connu un essor fantastique : plus de 40 000 angioplasties ont 6t6 rOa- lisOes en France en 1993. Le princi- pe est simple : c'est la dilatation de la zone stOnos6e d 'une artOre coro- naire athOrosclOreuse par un cathO- ter fl b a l l o n n e t gon f l ab l e m o n t 6 dans l'artOre coronai re au m o y e n d ' u n ca thOte r g u i d e p r O f o r m 6 introduit par voie percutanOe dans une artOre fOmorale sous s imple anesthOsie locale. Sous contrOle radiologique, le ballonnet est posi- t i onn6 au m o y e n de m a r q u e u r s radio-opaques et gonfl6 fl des pres- sions de 5 fl 12 atmosphOres fl plu- sieurs reprises si nOcessaire provo- quant la fissuration et l 'Ocrasement de la p laque athOrosclOreuse ainsi q u ' u n e d i la ta t ion localisOe de la paro i artOrielle. L 'eff icaci t6 et la s6curit6 de l ' angioplas t ie exigent des c a r d i o l o g u e s h O m o d y n a m i - ciens parfai tement entrainOs et une salle de co rona rog raph ie 6quipOe d ' u n a p p a r e i l l a g e r a d i o l o g i q u e numOris6 pe r fo rmant . Le taux de succOs p r i m a i r e a t t e i n t 90°/~ l 'heure actuelle, la mortalit6 est de l ' o r d r e de 1%, moins de 3% des patients doivent subir un pontage coronaire en urgence en cas de dis- sec t ion de l 'artOre co rona i re . Le principal problOme est la restOnose qui survient dans 30 fl 40% des cas dans les 6 mois qui suivent la pro-

cOdure et es t h a b i t u e l l e m e n t curab le par u n e n o u v e l l e angio- plastie. Mais cette dernibre ne met cependant pas le patient fl l 'abri de nouvelles restOnoses.

l 'heure actuelle, la chirurgie de pontage coronaire reste la mOthode 61ective de revascularisat ion myo- card ique des maladies coronaires plur i t ronculaires sOvbres avec des stOnoses longues et calcifi6es ainsi que des stOnoses du tronc cornmun de la coronaire gauche. Mais darts les autres cas, l 'angioplastie lui est prOf6r6e : elle ne nOcessite ni anes- th6sie g6n6rale, ni thoracotomie, ni circulation extracorporelle. Sa mor- ta l i t6 es t q u a s i n u l l e ch ez les patients monotronculaires. Sa mor- bidit6 est trOs faible. Elle ne nOces- site q u ' u n e brbve hospi ta l i sa t ion de q u e l q u e s j o u r s a lo r s q u e l ' immobilisation totale pour la chi- rurgie est de 5 fl 6 semaines. Elle permet une reprise rapide de l'acti- vit6 professionnel le . ,Son coot est env i ron 3 fois m o in d re que celui de la ch i rurg ie mais infOrieur de 40% seulement si l 'on tient compte des restOnoses et des malades opO- rOs secondairement. De n o u v e a u x ou t i l s son t v e n u s enrichir la panoplie de la cardiolo- gie interventionnelle : - l ' a t h O r o t o m e de S i m p s o n qui compor te fl son extrOmit6 un bal- lonnet gonflable et un cutter rotatif rOalisant une vOritable gui l lo t ine o u v e r t e sur u n e des faces latO- rales ; l 'athOrectomie directionnelle p e r m e t l ' e x c i s i o n de la p l a q u e athOrosclOreuse dans la partie ini- time des artOres de gros calibre ;

- le ro tab la tor qui compor t e une fraise abrasive connectOe fl une tur- bine fl air comprim6 lui imprimant une vitesse de rotation trOs 61evOe (150 000 fl 200 000 t o u r s / r a i n ) ; l 'a th6rectomie rotat ive ainsi rOali- sOe p e r m e t le fo rage des 16sions s tOnosan tes calcifiOes compl6 t6 ensu i t e pa r u n e an g io p l a s t i e au ballon ; - les e n d o p r o t h 6 s e s c o r o n a i r e s (Stents) sont soit auto-expansives ( W a l l s t e n t ) , so i t p l u s s o u v e n t d6ploy6es dans l 'art6re coronai re au m o y e n d ' u n ba l lon gonf lab le (endoproth6ses de Palmaz Schatz, de Wiktor, de Gianturco Roubin). Les Stents consti tuent aujourd 'hui le mei l leur t ra i t ement des occlu- sions coronaires aiguOs par dilata- tion et des stOnoses des pontages veineux coronaires. Elles rOduisent d 'au moins 10% le taux des restO- noses apres angioplastie. Leur uti- l isation limitOe fl l ' heure actuelle par leur coot (8 a 10 000 francs) devrai t s 'accroitre dans un avenir proche avec la rOduction progressi- ve de leur prix. Aujourd'hui, la cardiologie pose de plus en plus lourd sur l 'Oconomie de la santO. Elle exige des investisse- merits en hommes de plus en plus spOcialisOs, en matOriels de plus en plus sophistiquOs, en structures de p lus en p lus c o m p l e x e s et on0- reuses. L'Ovaluation rigoureuse des nouvelles techniques de diagnostic et de trai tement et leur utilisation rationnelle sont indispensables pour donner les meilleurs soins fl tousles malades sans mOconnaitre l'intOrOt de la collectivitO. •

New techniques in cardiology

Cardiology widely uses high tech procedures and is therefore one of the most expensive medical disciplines. Echocardiography associa- ted with Doppler currently represents the basis of any cardiologic investigation. Coronary angiography, performed 40,000 times in 1993, allows to cure some coronary stenosis under a simple local anaesthesia. A global and advised approach of benefits and costs in the car- diologic field is mandatory regarding the economic challenges in public health.

cardiology / benefit.cost ratio t angiography / coronary diseases

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