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DIU de coeliochirurgie

Session 1 : chirurgie digestive

Les pièges de la cholécystectomie

P Frileux

Hôpital Foch

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Les pièges de la cholécystectomie

Risque lésionnel :

biliaire et/ou vasculaire

Le taux de lésions biliaires est 3 fois supérieur à celui de la cholécystectomie

ouverte, et ne diminue pas avec l’expérience.

Il est perçu comme mineur car il est rare pour un chirurgien.

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Lésions biliaires : atteinte partielle

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Lésions de toute la VBP

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Trois facteurs sont à l’origine des incidents et des accidents

Les facteurs techniques

Les anomalies anatomiques

Les modifications pathologiques

S’y ajoute le facteur humain

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1. Les facteurs techniques

• Vision seule sans toucher

• Vision en deux dimensions sans profondeur

• Pas de traction du pédicule vers le bas : la VBP est attirée vers la droite et le haut

• Coelio = mauvais contrôle du saignement :risque de trauma thermique ou par mise en place de clip

• Qualité du matériel et des assistants

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2. Les anomalies anatomiques

Anomalie le plus souvent en cause : canal droit

a) occlusion seule (lésion de type B)

b) fuite (lésion de type C)

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3. Les modifications pathologiques

• Adhérences serrées (cholécystite chronique)

• Dissection hémorragique (cholécystite aigüe) : comprimer, pincer, puis voir et faire une

hémostase élective. Si impossible, convertir.

• Cystique court, infundibulum proéminent

• Infiltration du pédicule hépatique par du tissu adipeux chez l’obèse

• Foie volumineux et stéatosique

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Causes directes des lésions

1. Erreur d’identification :

On croit que le canal exposé est le cystique

Si c’est la VBP : lésion de type E

Si c’est le canal droit : lésion de type B ou C

• Scénario habituel : on place le clip distal sur le canal principal, puis on poursuit la

dissection et on trouve un canal qualifié « second cystique » ou « canal accessoire »

• La VBP peut être très fine, ce qui explique les confusions avec le cystique

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Confusion avec la VBP

Attention à un canal volumineux et très vascularisé : ce n’est pas le cystique!

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Causes directes des lésions

2. Mauvais placement des clips sur le cystique

Occlusion insuffisante, fermeture défectueuse

Le clip mord sur la VBP

Dissection ou/et coagulation sur le canal clippé

3. Passage dans un plan trop profond lors de la cholécystectomie

4. Lésion thermique : coagulation trop forte, trop prolongée, trop près de la VBP, sur un clip,

arc électrique, effet de couplage

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Comment prévenir ces lésions?

• Expérience : ne pas se lancer dans une cholécystite sans une expérience solide

• L’erreur d’identification :

- Cholangiographie : oui mais…c’est parfois trop tard, et il y a des erreurs de lecture

- Dissection de la confluence avec la VBP : non

• En fait, la clé est de disséquer le cystique et l’infundibulum de façon complète. Si cela est

impossible : cholangio ou conversion

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Cholangiographie

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La « Critical View of Safety »

• Dissection complète et étendue du 1/3 distal de la vésicule et du cystique à leur contact avant de

clipper et de couper le canal et l’artère cystiques.

• On est certain qu’il n’y a pas de canal aberrant.

• Il n’est pas nécessaire de disséquer la confluence.

• On peut couper une artère cystique courte si elle est formellement identifiée.

Strasberg et al, J Am Coll Surg 1995,180:101-24

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Critical view of safety

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Zone de dissection : le triangle

de Calot

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Exposition de la région

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Dissection « CVS »

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Dissection « CVS »

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Dissection « CVS »

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Dissection « CVS »

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Dissection « CVS »

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Dissection « CVS »

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Les autres techniques

• « Infundibular view » : dissection limitée de l’infundibulum et du cystique avant la section du canal : risque d’atteinte de la VBP ou d’un

canal droit car la face postérieure du collet n’est pas vue.

• « Fundus down » : début de la dissection par le fond vésiculaire et progression jusqu’au

collet. Bonne technique en open mais en coelioscopie il y a un risque d’atteinte

canalaire en cas d’accolement du collet vésiculaire au hile hépatique

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Piège de l’« infundibular view »

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Piège du « fundus down »

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Le facteur humain : le côté technique

• Les techniques dites « de sécurité » ont leurs limitations, car dans les cas de lésions l’opérateur était sûr que le canal exposé était bien le cystique!

• La jonction vésicule-cystique donne aussi lieu à une interprétation, surtout en cas de

modifications inflammatoires

• Conclusion : l’opérateur ne sait pas où il est

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Contrôle technique du facteur humain

• Techniques de navigation

• Partir d’un point fixe. Le meilleur point de repère est le sillon de Rouvière

• Aller à un point choisi : la jonction VB-cystique puis le canal lui-même

• Faire le point régulièrement : zoom arrière

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Le sillon de Rouvière

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Triangle de sécurité : en AV du sillon

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Le facteur humain : le mental

• L’erreur humaine est inévitable dans un

environnement technique complexe.

Elle doit être admise,

elle est systémique et non personnelle

• En coelioscopie, seule la vue est en action. La vue induit des hypothèses simplifiées qui

se dirigent automatiquement vers un schéma habituel et souhaité : « c’est le

cystique ». Les éléments qui contredisent cette hypothèse ne sont pas pris en compte

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L’illusion optique

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Contrôle comportemental et cognitif

• Moyens de prévention :

• Connaître le piège de la confusion visuelle

• Connaître son matériel et exiger de la qualité

• Opérer avec de bons aides

• Utiliser la « CVS », avec la cholangiographie si doute

• Demander l’avis des jeunes et des aides

• Accepter les « mauvaises nouvelles »

• Reconnaître un état de stress, de fatigue

• Le chirurgien expérimenté et pressé : danger!

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Le gruyère de l’erreur

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MERCI DE VOTRE

ATTENTION

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Piège de l’« infundibular view »

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La technique « fundus down »

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Accolement inflammatoire

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Vision fausse du triangle de Calot