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Les soins palliatifs
Une médecine douce en temps de crise?
La souffrance en fin de vie
Composante physique (évolution du cancer, traitements)
Composante psychologique (dépression, anxiété,…)
Composante sociale (perte boulot, relations famille, amis,…)
Composante spirituelle (sens de la vie, sentiment d’injustice,…)
Suivi d’un patient palliatif
• = travail en équipe
• = communiquer entre intervenants sans hiérarchie (réunions ? Projet thérapeutique)
• = travail en réseau
• Famille est aussi un patient en souffrance
Evaluer la douleurIncontournable!
• Multidisciplinaire (infirmière, médecin, kine, proches)
• Intensité (outils: EVA, Dolo plus)
• Qualité (viscérale, osseuse, neuropathique)
• Contexte (anxiété, dépression,…)
Traitement de la douleur
Recommandations de l’OMS
Recommandations de l’OMS
• 1.- L’opioïde de premier choix pour les douleurs modérées à sévères doit être la morphine.
• 2.- L’administration privilégiée est la voie orale, que la morphine soit à libération immédiate, ou retard.
• 3.- Les doses doivent être titrées par une méthode simple.
• 4.- Si la douleur revient, augmenter la dose suivante sans modifier la fréquence des doses.
• 5.- De nombreux pays n’ont pas de morphine normale , ni retard , ce qui est regrettable et complique les choses.
• 6.- La morphine normale s’administre toute les quatre heures ; on peut cependant doubler la dernière dose, celle qu’on donnerait la nuit.
Recommandations de l’OMS
• 7.- Morphine retard : toutes les morphines retard sont identiques.
• 8.- L’administration sous-cutanée se fera si l’administration orale n’est plus possible.
• 9.- La dose sous-cutanée est réduite de moitié ou du tiers de la dose orale.
• 10.- L’hypodermoclyse est une méthode de choix pour administrer en continu la morphine sous-cutanée ; se méfier des oedèmes, de l’érythème local, de l’utilisation concomitante des anticoagulants.
• 11.- L’administration intra-veineuse sera réservée aux douleurs très sévères ;
• 12.- La posologie par voie intra-veineuse sera de 0.2 à 0.4 mgr/kg/24h.
Recommandatins de l’OMS• 13.- Quatre-vingt pour cent des douleurs sont ainsi contrôlées.
• 14.- En cas d’échec : recourir à l’hydromorphone (prix élevé)• à l’oxycodone ( prix très élevé)
• 15.- La méthadone peut aussi être utilisée… mais cette utilisation est malaisée, et compliquée.
• 16.- Le fentanyl transdermique sera réservé si les besoins en morphine sont bien s t a b l e s .
• 17.- Si le traitement échoue encore : recourir aux adjuvants.
• 18.- Si cela est insuffisant : assurer une rotation des morphiniques et / ou des adjuvants.
• 19.- Si ces mesures sont inopérantes, administrer la morphine par voie épidurale, ou par voie intrathécale.
Paliers
Palier 1
Palier 2
Palier 3
Médicaments du palier 1
• Paracétamol
• Aspirine
• Novalgine
• Acupan
• AINS
Paracetamol
• Analgésique
• Antipyrétique
• Obtenir un pic
• 3 à 4 x 1 gr/j (! insuff. hépatique)
• Effervescent le plus rapide
Novalgine
• Analgésique
• Antipyrétique
• Spasmolytique
• 1,5 à 3 gr/j
• Agranulocytose: risque faible
Acupan
• Analgésique
• Dérivé difenhydramine (anticholinergique)
• Mécanisme ?
• ! Glaucome, prostate
Ains
• Antalgiques et antiinflammatoires
• ES connus (estomac, reins)
• Préférer courte demi-vie (ibuprofene, diclofenac)
Médicaments du palier 2
• Codéine
• Tramadol
• Buprénorphine (temgésic, transtec)
• Dextropropoxyphène (dépronal)
• Tilidine
Codéine
• Transformée en morphine chez 90 % des Caucasiens
• Antalgique et antitussif
• 10 mg codéine = 1 mg de morphine
• Absorption erratique
• ! Constipation
• 360 mg = dose max
Tramadol
• Action récepteurs morphiniques et autres adré et sérotoninergiques)
• 150 mg à 400 mg (ou + ?)
• Début progressif (ES)
• Formes retard
• 5 mg tramadol = 1 mg morphine
Buprénorphine
• Grande affinité aux récepteurs μ (mu) des morphiniques
• Métabolisation et élimination surtout hépatique (intéressant si IR)
• SL 0,2 mg, patches 35, 52,5, 70 mcg/h; 1 patche/72 heures
• 35 = 60 mg morphine orale/24h
Médicaments du palier 3
• Morphine (ms contin, morphine teva, ms direct, oramorph, ampoules, magistrale sirop, …)
• Fentanyl (durogesic, fentanyl sandoz)
• Hydromorphone (palladone sr, palladone ir)
• Oxycodone (oxycontin, oxynorm)
• Méthadone
Médicaments palier 3
• Récepteurs mu, delta, kappa, localisées à tous les niveaux du snc et périph
• Action dose dépendante• Pas de plafond• Antalgiques et antitussifs• ES : dépression respiratoire, modif humeur,
somnolence, nausées, constipation, anticholinergique, prurit
Morphine
• = Gold standard • Titrer• Débuter 1 traitement: 5 mg aux 4 heures,
éventuellement 10 mg aux 12 h en forme retard (! si IR)
Morphine
Traitement de fond
• Objectif: atteindre score EVA autour de 3 max.
• En 2 prises à 12 h d’intervalle
• Pas de différence entre les opioides du 3ème palier
• Toujours prévoir un traitement de la douleur incidentelle par opioide à action rapide
Traitement de la douleur incidentelle
• Entre doses: 50% de la dose aux 4 heures avec une morphine à libération rapide
• Si + de 3 entre doses sont nécessaires par 24 heures, adapter la dose de fond (augmenter de 30 à 50%)
Fentanyl
• Très liposoluble (bonne pénétration snc mais mal résorbé chez patient cachectique)
• Patches 12,5, 25, 50, 75, 100 / 72 h (parfois 48h)• Plus confort mais moins souple• Fentanyl 25 +/- = 60 mg morphine orale /24h• Poser 1er patche en même temps que la dernière dose de
morphine et utiliser les entre doses pendant les 24 à 48 premières heures
• Cas particulier de l’Abstral (action rapide, titration difficile, non remboursé)
Hydromorphone
• Métabolisation hépatique et élimination urinaire (comme mo)
• Palladone slow release 4, 8, 16, 24 mg
• 2 prises/j
• 1 mg hydromorphone = 7,5 mg de morphine
Oxycodone
• Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg
• 2 prises par jour
• 1mg oxycodone = 2 mg morphine
• Oxycodone à libération rapide: oxynorm 5,10, 20 mg.
Méthadone
• Résorption très variable
• Prescription magistrale
• 3 prises / jour
• 1 mg métha = entre 5 et 10 mg morphine
• Manipulation plus aléatoire
Rotation des opioides
• = une possibilité en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets secondaires (toxicité non croisée)
• Variabilité de la réponse intra et interindividuelle aux opioides
Echec
• Problème d’absorption?
• Douleur neuropathique?
• Besoin co analgésie?
Douleur lors des soins
• Administrer d’office une entre dose 1 h avant les soins
• Si insuffisant, administrer en + du dormicum (5 à 15 mg) avant le soin
Co analgésie
• Sous utilisée
• Douleur neuropathique
• Douleur osseuse
Douleur neuropathique
• Sensations de brûlures, électriques, coups de couteau
• Paresthésies, dysesthésies
• Allodynie
• Hyperalgésie
• Inefficacité morphine (augmentation doses ++)
Prise en charge douleur neuropathique
• Anti dépresseurs
• Anti-épileptiques (anciens et nouveaux)
• Rivotril
• Kétamine
• Techniques + rares (intrathécales, blocs, lidocaine iv,…)
Antidépresseurs
• Tricycliques (redomex 75mg)
• SSRI
• ES (anticholinergiques, sédation)
Antiépileptiques
• Carbamazepine (tégrétol)
• Phénytoine (diphantoine)
• Ac. Valproique (depakine)
Nouveaux antiépileptiques
• Gabapentine (neurontin): arriver progressivement à 1200 mg /jour (voire 1800) en 2 prises
• Bonne sécurité
• Prégabaline (lyrica)
Rivotril
• = Benzo
• Débuter prudemment chez personne agée (confusiogène)
• 3 x 3 à 5 gtes
• Augmenter si nécessaire
Kétamine
• Utilisation plus rare
• Anesthésique central utilisé à doses sub anesthésiques
• 1 à 2 mg/kg (iv, s/c, po)
Douleurs osseuses
• Répondent mal aux morphiniques => co analgésie nécessaire
• Fréquentes
• Diagnostic: scinti, irm, scan, rx (tardive)
• Traitement médicamenteux et/ou radiothérapie et/ou radio-isotopes et/ou chirurgie
Douleurs osseuses: associer traitements médicamenteux
• Antalgiques paliers 1 (ains, paracétamol, novalgine), 2 ou 3
• Corticoides
• Biphosphonates
Corticoides
• Dexaméthasone 10 à 15 mg/j
• Méthylprednisolone 32 à 64 mg/J
• Réduction de la posologie après 5 jours jusqu’à la dose minimale efficace (ES fréquents)
Les biphosphonates
• 50 à 60% de réponse
• Délai d’action 2 à 3 jours
• Préventifs % fractures, compressions, hypercalcémie
• Fosamax, aredia, zometa
• ES: syndr. pseudo grippal, toxicité rénale, nausées
Voies d’administration en soins palliatifs
• Orale (et sublinguale)
• Anale
• Transcutanée (patches)
• Sous cutanée (directe ou hypodermoclyse ou pompe); ½ dose morphine orale
• Aérosols
• (IV); 1/3 dose morphine orale
Hypodermoclyse
• Hydratation ?• Vecteur de médicaments• L.P. (500ml) ou glucosé 5% en AD
(isoosmotique) en 24 heures• Mélanges possibles: antalgiques (morphine),
antinauséeux (primpéran), sédatifs (dormicum), anticholinergiques (scopolamine), p. ex.
• Incompatibilités (corticoides et dormicum p. ex.)
Résumé équianalgésie
• Morphine /codéine:1/10
• Morphine /tramadol:1/5
• Transtec 35 = 60 mg morphine/24h
• 1 mg Palladone = 7,5 mg morphine
• Durogesic 25 = 60 mg morphine/24h
• 1 mg Oxycontin = 2 mg morphine
• Morphine s/c = ½ dose morphine orale