Les transmissions ciblees

• Promotion 2ème année

• M.C. Bidault

PLAN• Contexte législatif du dossier• La démarche de soins• Les différents rôles IDE• Transmettre c’est quoi• Historique des trans ciblées• Valeurs de référence• Comment améliorer les trans

écrites• Les trans ciblées• Diagramme de soins• Feuille d’observations• Utiliser les trans ciblées à la relève

orale• Dérives, erreurs et difficultés• Liens entre trans ciblées et outils

de travail

1. CONTEXTE LEGISLATIF DU DOSSIER DE SOINS

• Dés 1981: obligation de constituer des outils de documentation et de transmissions

• Le dossier passe à un dossier individualisé• Décret du 12/5/81• Décret du 17/7/84• Décret du 30/03/92• Décret du 15/03/93• Manuel d’accréditation

1

2 LA DEMARCHE DE SOINS

• Processus qui détermine, met en œuvre, évalue

• Processus qui guide la prise de décision et d’action

• Ensemble cohérent de valeurs, de concepts,et de principes

3 LES DIFFERENTS RÔLES IDE

• Rôle de dépendance

• Rôle d’interdépendance

• Rôle d’indépendance

Exécution des soins sur prescription médicale

• Formulation par le médecin

• Prescription écrite et signée et claire

• Prescription sur feuille de prescription avec date, heure, dose, voie d’administration et nom IDE responsable de l’exécution

Collaboration au diagnostic médical

• Qualité de l’observation, évolution et symptomatologie

• Ne pas être une simple exécutante• Dépendance de l’IDE face à la

prescription, mais collabore par la qualité et la précision des transmissions

• IDE au clair avec ce que le médecin recherche

• IDE doit signaler à l’AS

COMPLICATIONS EVENTUELLES

L’IDE doit être au clair avec sa responsabilité:

- Actualiser ses pratiques

- Mettre en évidence son interpellation

- Peut déléguer à l’AS

- Mettre en place des protocoles de soins pour gérer les urgences

Le rôle propre

Concerne les soins d’entretien et de continuité de la vie

L’IDE dispose d’un potentiel d’initiative

Analyse les besoins du patient

Fixer des objectifs

Rôle propre dans un service aigu

• Aider le patient à vivre le lieux possible cette phase de crise

• L’aider à supporter l’anxiété, la peur, la douleur

• Préparer le patient à vivre sa nouvelle situation; s’adapter à son nouveau rôle lié aux traitements, handicaps

• La démarche est centrée sur le PROBLEME DE SANTE

Rôle propre dans un service de long séjour

• Garder l’envie de vivre

• Continuer à désirer

• Faire des choix, prendre des décisions

• Réaliser avec le plus d’autonomie possible les actes découlant de ces décisions

• La démarche est centrée sur la PRESERVATION DU DESIR DE VIVRE

4 TRANSMETTRE, C’EST QUOI ?

Selon le petit Robert:- envoyer,- Faire passer d’une personne à l’autre,- Héritage,- Faire connaître,- Faire passer ses croyances,- Répercuter, renvoyer dans une nouvelle direction,

réfléchir,- Communiquer,- Dire, divulguer,- Échanger: faire partager

La problématique

C’est la façon d’écrire dans le dossier

Transmissions souvent orales

Dossier de soins pas toujours bien conçu

Il faut écrire pour exister

Écrire c’est rendre des comptes, prouver la personnalisation des soins, suivre la personnalisation d’un problème signalé

5 HISTORIQUE DES TRANSMISSIONS CIBLEES

• Origine aux années 80 aux Etats-Unis

• En France en 1986 par Cécile BOISVERT

• 2003: mise en place des 35 heures

• Qualité des soins remise en question par les soignants

6 VALEURS DE REFERENCE DES TRANS CIBLEES DANS LE

DOSSIER PATIENT• La personne ou ses proches sont au

centre de l’intérêt professionnel

• Le dossier témoigne de cette préoccupation

• Reconnaissance du patient

Critères de qualité du dossier

• Satisfaction de l’usager,

• Cohérence des soins

• Continuité des soins

• Sécurité

• Responsabilité légale

• Efficacité

• Communication concertée

7 COMMENT AMELIORER LES TRANSMISSIONS ECRITES

Définition des trans ciblées:Méthode pour organiser la partie narrative du

dossier, pour comprendre la situation et les soins à dispenser; répondent aux éxigences professionnelles et légales et au confort des soignants en matière de gain de temps

Elles permettent de repérer:- Les évènements survenus pendant

l’hospitalisation,- Les réactions du patient,- Les actes posés par IDE et leurs effets

Intérêts

• Améliorer les trans écrites,

• Aider à penser méthododiquement,

• Prise en charge globale du patient,

• Langage plus professionnel,

• Lecture plus rapide,

• Trans plus claires, concises, structurées et communicables

Objectifs

• Communiquer entre équipes,• Apporter un support légal,• Fournir des données pou planifier, surveiller,

évaluer les soins,• Démontrer le raisonnement suivi,• Pour soigner,• Pour réajuster,• Tenir à jour feuille de surveillance et

d’autonomie

Il convient de savoir

• Les informations sont écrites, signées et datées,

• La cible non confondue avec diagnostic médical,

• Document IDE

Notes narratives

• Page non structurée; difficile d’en extraire le contenu

• Aucun guide ne dit ce qui doit être écrit• Difficile de connaître l’état de la personne• Ne reflètent pas le processus de résolutions de

problèmes• Pas d’aide pour penser de façon analytique• Ne facilite pas notre raisonnement professionnel

Transmissions ciblées

• Page structurée en colonnes; données organisées

• Rubriques: D, A, R• Évolution facile à suivre; cible spécifique• Processus de résolution de problèmes• Aide à l’analyse; reflète la démarche de

soins• Support à notre raisonnement

professionnel

8 LES TRANSMISSIONS CIBLEES

Le dossier de soins est composé de 2 outils sous la forme de mots-clé « cibles » avec une feuille d’observations et une traçabilité des activités dans un diagramme

LES TRANSMISSIONS CIBLEES

Le diagramme de soins

• Tableau de bord du suivi du patient

• Actes de soins au niveau des 3 rôles

• Construit par chaque équipe

• Adapté aux actions de chaque unité

La feuille d’observations

Fiche avec 4 rubriques:

- La cible,

- Les données (D),

- Les actions (A),

- Les résultats ®

9 DIAGRAMME DES ACTIVITES DE SOINS

• Basé sur un nombre d’items à cocher

• Traduction des activités coutumières

• Opérationnel et facile d’utilisation

• Appropriation par les soignants

• Continuité dans la prise en charge

Tous les jours, s’interroger sur

• Comment évolue le patient,

• Quelles actions seraient à lui proposer,

• Pour quels résultats

Les activités de soins

• Soin de base• Soin technique• Soins relationnels• Unité temporelle selon spécificité du service• Lecture verticale donne le niveau de dépendance• Lecture horizontale donne l’évolution du patient• Contribue au choix relatif à l’orientation• Cases vierges ou « tiroirs• Signale les actions engagées pour prévenir ou faire face

aux complications

Aspect juridique du diagramme

• Partie intégrante du dossier,

• Daté et signé par les professionnels référents,

• Mémoire de l’activité de l’équipe auprès du patient,

• Sert de preuve à un niveau juridique et institutionnel

Aspect dynamique du diagramme

• Outil premier de la relève,

• Sert à commenter l’évolution, à analyser la situation et à s’interroger,

• Favorise l’interactivité entre IDE et AS

Comment réaliser un diagramme de soins

• Lister les activités de soins

• Recenser les activités répétitives

• Classer ces activités

• Ne conserver que les soins prévalents

• Laisser 2 à 3 tiroirs

10 LA FEUILLE D’OBSERVATIONS

Comment rédiger les trans écrites

• Inscrire les détails qui ne sont pas sur le diagramme

• Noter les réactions du patient• Noter un évènement inhabituel, inattendu ou

significatif• Décrire l’état du patient dans son comportement,

ses préoccupations• Décrire l’état du patient à des moments

significatifs• Tous les membres équipe et intervenants

écrivent

Les cibles

Les macro-cibles

- Présentent les informations de façon structurée et synthétique

- Précisent la prise en charge

- Assurent un relais rapide et efficace

- Contenu clair

Les macro-cibles se décomposent en 5 items:

- La maladie,- La thérapeutique- Le vécu de la personne- L’environnement familial et social- Le développementDoc 1 et 2

Les cibles

• Énoncé très précis qui ne peut être porté sur le diagramme

• Mot sur lequel va être basée notre action• Sonnettes d’alarme, clignotants• Évènement au cours d’un soin• Préoccupation• Modification de comportement• Diagnostic IDE• Changement dans l’état de santé• Intervention d’un autre professionnel ou autre service• Étape de l’hospitalisation, évènement social

La cible n’est pas

• Un diagnostic médical,

• Un acte de soin IDE,

• Un jugement de valeur

Exemples de cibles

• Préoccupation ou comportement: anxiété, agitation,

• Changement état de santé: dyspnée, douleur,

• Réactions au soins/traitements: allergie,• Évènement significatifs: 1ère cure de

chimio,• Diag IDE: incapacité à se laver, peur,• Autres intervenants: dièt, kiné, ergo

Les données (D)

• Ce que j’observe: les faits

• Faits argumentés,

• Faits explicites,

• Précisent la cible

Les données sont

• Informations objectives et / subjectives

• Signes qui décrivent la cible et relatent la situation

• Observations IDE et AS

• Expressions du patient

• Causes réelles ou hypothèses

Les données peuvent contenir

• Des informations médicales,

• Un diagnostic médical,

• Des résultats biologiques, d’examens,

• Description de la personne,

• Détails du diagramme,

• Réactions du patient au soin/traitement,

• Propos du patient

Exemple

Si la cible est douleur aigue, données:

- localisation,

- Heure d’apparition et circonstances,

- Intensité,

- Fréquence,

- Position antalgique ou auto-protection,

- Masque de douleur, tics, grimaces

Les actions (A)

• Interventions

• Informations passées, présentes ou futures

Exemple

Pour la cible douleur, les actions:

- Administration d’antalgiques

- Mise en place de mesures de confort,

- Application de chaud, froid,

- massages

Les résultats (R)

• Description de la réaction du patient aux actions

• L’objectif est la disparition ou amélioration des données

• Rigueur dans le suivi des résultats

• Code couleur si résultat à poursuivre

Exemple

Pour la cible douleur, les résultats:- Le patient se dit soulagé,- Son visage est détendu,- L’EVA est à 0

Il faut démontrer que vous avez observé le patient; effets visibles des actions

Doc 3

Liens entre macro-cibles et cibles

• L’intérêt des macro est de faire une analyse de la situation à l’arrivée

• Déterminer les risques et les difficultés sous la forme de cible dominante

• La cible dominante est anticipatrice et prévoit

• Amène au plan de soin et à un diagramme programmé: individualisation des soins

Doc 3 et 4

11 COMMENT UTILISER LES TRANS CIBLEES A L’ECRIT ET A

L’ORALLes IDE garantissent les trans des

professionnels qui interviennent auprès du patient

Quand réaliser les trans écrites

• Au fur et à mesure des évènements

• Au moment de la pré-relève et des trans orales inter-équipes

Sur quels supports écrire

• Diagramme de soins,

• Feuille de trans ciblées,

• Feuilles de surveillance,

• Outils sécuritaires,

• Feuille de suivi et dispensation de la prescription médicale,

• Feuille de température

COMMENT ECRIRE SUR UN DIAGRAMME

• Utiliser un code

• Cochage en temps réel

• Cocher ce qui a été réalisé par X

• Cocher ce qui a été réalisé mais qui a posé problème: renvoi aux cibles,

• Cocher ce qui n’a pas pu être réalisé, bien que prévu avec renvoi aux cibles

• Cocher ce qui a été arrêté

Comment écrire les trans écrites

• Relire les cibles antérieures

• Compléter la clinique

• Écrire les actions réalisées et en proposer d’autres

• Garantir les résultats

• Apporter des cibles nouvelles

Articuler diagrammes-cibles et cibles-diagrammes; aller de l’un à

l’autre• Sur le diagramme: interventions IDE et AS

• Renvois éventuels à des cibles

• Sur les feuilles observations: interventions en soins immédiats ou à venir à cocher dans le diagramme

• Positionner le diagramme avant les feuilles de trans

Doc 5 et 6

Comment faire une relève orale avec les trans ciblées

• Les transmissions orales

• Passage d’informations entre 2 soignants• Relais rapide entre 2 équipes• Consignes sécuritaires de continuité et

d’organisation des soins• Coordination de l’ensemble du personnel

présent ce jour• Se font avec les dossiers• Règles de communication, de

positionnement et de lieux propices

Conditions de réussite

• Acteurs installés en position de communication

• Avoir les outils nécessaires: chariot de dossiers, planification murale

Contenu de la relève

Si le patient n’est pas ou peu connu:

- Présenter la macro-cible d’accueil

- Solliciter l’équipe pour enrichir le recueil de données

- Argumenter les cibles prévalentes déclenchées à l’entrée

Si le patient est connu:- Situer l’hospitalisation dans le temps,- Ouvrir le diagramme,- Donner la parole à l’AS, puis aux IDE- Faire lecture des cibles- Les discuter, les croiser, les analyser et les

préciser,- Poser les objectifs de soins,- Rechercher les résultats obtenus

Que permet la relève

• Faire le point sur les prescriptions,• Temps de réajustement des trans écrites,• Se concerter sur la formulation des éléments• Identifier des difficultés relationnelles• Donner la parole et écouter• Utiliser un langage professionnel• Positionner le patient au centre des informations• Favoriser un climat communicationnel• Induire un questionnement• Proposer une gestion et une organisation des soins

12 ERREURS, DERIVES, DIFFICULTES

Cibles formulées en terme de diagnostic médical, traitement, examen, activité de soins, jugement

Trans souvent caricaturales et maigresPas assez de temps consacré à la coordination

des soinsAbsence de planification collective et d’outils

sécuritairesTransmissions répétitivesNe pas relire les cibles antérieuresIncompréhension ou refus de la méthodeManque de recueil de données

13 LIENS ENTRE TRANS CIBLEES ET OUTILS

D’ORGANISATION DU TRAVAILLes outils s’associent aux trans ciblées:

- Analyser les données, une situation- Rendre compte du suivi d’une situation

spécifique- Conduire un projet- rendre compte du parcours de la surveillance du

patient- Garantir les bonnes pratiques- Planifier, organiser et gérer les soins

• Meilleur suivi de la situation,

• Soins sécuritaires,

• Visualisation claire des décisions et résultats,

• Évaluation possible des choix diagnostiques et thérapeutiques,

• Soins pertinents et efficaces,

• Reflet de la collaboration interdisciplinaire

CONCLUSION

• JE COMPTE SUR VOUS !!!!

• BON COURAGE