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UNIVERSITE PARIS DESCARTES
ANNEE UNVERSITAIRE 2015-2016
MEMOIRE
Diplôme Inter Universitaire (D.I.U)
MEDECIN COORDONNATEUR D’EHPAD
LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
CHEZ LA PERSONNE AGEE EN EHPAD
Prévention des complications thromboemboliques
et surveillance du risque hémorragique iatrogène
Directeurs de mémoire : Docteur Gilles CARETTI
Docteur Roxana FOURNIER
DR Elena VANCEA DRIGNEI
DR Marie-Christine ROUTHIER
REMERCIEMENTS
En tout premier lieu, nous tenons à remercier les Docteurs Gilles Caretti et Roxana Fournier,
nos directeurs de mémoire, qui nous ont suivies, conseillées et soutenues. Nous avons
réellement apprécié leur implication personnelle et leur intérêt pour notre travail.
Nous remercions particulièrement les professionnels des services de Gériatrie du Centre
Hospitalier de Dole et des deux EHPAD du Centre Hospitalier de la Baie de Somme qui nous
ont chaleureusement accueillies, qui nous ont permises d’effectuer notre stage dans les
meilleures conditions et qui ont mis à notre disposition leur base de données pour pouvoir
accomplir notre travail.
Nous remercions Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD et l’équipe enseignante pour
la qualité de leurs interventions.
Enfin, nous tenons à remercier les différentes personnes que nous avons rencontrées durant ce
D.I.U. pour tout ce qu’elles nous ont apportées, pour leur relecture et leurs précieux conseils.
ABREVIATIONS
AAP : antiagrégants plaquettaires
AINS : anti – inflammatoires non stéroïdiens
AIT : accident ischémique transitoire
AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AGGIR : autonomie gérontologie groupes iso-ressources
AMM : autorisation de mise sur le marché
ANESM : agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux
et médico-sociaux
ANSM : agence nationale de la sécurité du médicament
AOD : anticoagulant oral direct
ARA II : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
ARS : agence régionale de santé
AVC : accident vasculaire cérébral
AVK : anti vitamine K
BB : beta – bloquant
CHA2DS2VASc : Congestive heart failure, Hypertension, Age > 75 ans, Diabetes mellitus,
previous Stroke or transient ischemic attack or thromboembolism, Vascular disease, Age 65 -
74, Sex category
CNSA : caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
DREES : direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
ECG : électrocardiogramme
ECS : european cardiology society
EHPAD : établissement d’hébergement pour personnes agées dépendantes
EHRA : european heart rhythm association
ESV : extrasystoles ventriculaires
FA : fibrillation auriculaire ou atriale
GIR : groupe iso-ressource
HAS : haute autorité de santé
HAS BLED : hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or
predisposition, labile INR, elderly (>65), Drugs/alcohol concomitantly
HTA : hypertension arterielle
IC : insuffisance cardiaque
IDM : infarctus du myocarde
IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion
IMC : Indice de masse corporelle
INR : international normalized ratio
IPP : inhibiteur de la pompe à protons
IRS-NA : inhibiteur de la recapture de la noradrenaline et sérotonine
ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
MDRD : modification of the diet in renal disease
Mini-GDS : mini-geriatric depression scale
MMSE : mini-mental state examination
MNA : mini nutritional assessment
NFS : numération formule sanguine
OR : odds ratio
PUI : pharmacie à usage interne
TMM : test moteur minimum
TDR : troubles du rythme
TV : tachycardie ventriculaire
TABLE DES MATIERES
1- INTRODUCTION 1
2. LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE 3
2.1- EPIDEMIOLOGIE 3
2.2- DEFINITION 3
2.3- SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC 4
2.4- ETIOLOGIE 4
2.5- COMPLICATIONS ET ENJEUX 4
2.6- TRAITEMENTS 5
3. LA FIBRILLATION ATRIALE OU AURICULAIRE 5
3.1- EPIDEMIOLOGIE 5
3.2- DEFINITION 6
3.3- TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE 6
4- TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ORAUX 7
4.1- AVK 8
4.2- AOD 8
4.3- RISQUES LIES A L’USAGE DES ANTICOAGULANTS ORAUX 8
4.4- RECOMMANDATIONS POUR LA PRESCRIPTION D’AVK 10
5- PRESENTATION DE L'ETUDE 12
5.1- OBJECTIFS 12
5.2- METHODE 13
6- RESULTATS 15
6.1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE 15
6.2- TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE RECU 15
6.3- DIFFERENTES COMORBIDITES 16
6.4- TRAITEMENTS ASSOCIES 19
6.5- SCORES THROMBO-EMBOLIQUE ET HEMORRAGIQUE 20
6.6- SURVEILLANCE DU TRAITEMENT AVK 21
7- DISCUSSION 22
7.1- FAIBLESSE DE L’ETUDE 22
7.2- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE 23
7.3- FACTEURS DE SOUS PRESCRIPTION DES AVK 24
7.4- TRAITEMENTS ASSOCIES 27
7.5- SCORES THROMBOEMBOLIQUE ET HEMORRAGIQUE 29
7.6- TRAITEMENTS PAR AVK 31
7.7- ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES 32
8- CONCLUSION 37
BIBLIOGRAPHIE 40
ANNEXES 45
1
1. INTRODUCTION
Depuis le plan Solidarité grand âge de 2008, d’importants efforts sont faits pour améliorer
l’accompagnement médical des personnes âgées accueillies en établissements. Une somme de
1 926 millions d’euros, appelés crédits de médicalisation, y a été consacrée par la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Elle s’efforce de répartir ces crédits en
s’appuyant sur l’analyse des besoins en soins des établissements réalisée par les médecins
coordonnateurs des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EHPAD), les médecins évaluateurs des agences régionales de santé (ARS) et des conseils
départementaux (CD). En 2006, un rapport de la Direction de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques (DREES) précise la place considérable occupée par les affections
cardiovasculaires dans les problèmes de santé des personnes âgées, les trois quarts de la
population hébergée en établissement étant concernée. Parmi ces affections, les troubles du
rythme cardiaque et notamment la fibrillation atriale (FA) a une prévalence et une incidence en
constante augmentation dans la population âgée. Le traitement pharmacologique représente
toujours la thérapeutique de première ligne avec l’utilisation des antiarythmiques et des
anticoagulants qui visent à traiter ou prévenir les accidents thromboemboliques artériels.
Les sujets âgés représentent la population qui tire le plus grand bénéficie de cette classe
thérapeutique. Cependant, l’utilisation des anticoagulants et, plus particulièrement, celle des
anti-vitamines K (AVK) les expose à des risques hémorragiques parfois sévères. Cela rend leur
utilisation difficile et explique leur « sous-prescription » dans cette population malgré des
indications incontestables.
La prescription d’un traitement anticoagulant représente donc un acte difficile de l’exercice
gériatrique. Il est également un enjeu majeur de santé publique.
2
Depuis plusieurs années, les différentes instances sanitaires se sont largement mobilisées pour
répondre au double enjeu : traiter et prévenir de façon efficace les évènements
thromboemboliques tout en réduisant au maximum le risque hémorragique. Pourtant, les taux
de prescription des AVK restent faibles chez les personnes âgées présentant une fibrillation
atriale bien que les récentes données disponibles montrent que leur incidence sur les
hospitalisations pour évènements indésirables soit restée stable. Les résultats obtenus ne sont
donc pas à la hauteur de l’importante mobilisation déployée par les instances nationales. La
pratique en Médecine Générale est parfois bien différente de la théorie, les problématiques
rencontrées en soins primaires et les recommandations préconisées peuvent être éloignées de la
pratique quotidienne.
La réalisation de ce mémoire s’organise dans le cadre de cette recherche de pratique quotidienne
de la prescription médicamenteuse chez les personnes âgées hébergées en EHPAD et présentant
un trouble du rythme cardiaque.
A travers une étude sur trois établissements d’hébergement pour personnes âgées, l'objectif
principal de notre travail était de préciser les troubles du rythme cardiaque repérés, de
déterminer les modalités de mise en œuvre d’un traitement anti-thrombotique et du choix
thérapeutique pour répondre à la question ; les outils proposés par les différentes
recommandations sont-ils utilisés et respectés ?
Les objectifs secondaires étaient de rechercher les difficultés rencontrées en pratique
quotidienne dans la gestion de ces médicaments et de réfléchir à d’autres méthodes
d’amélioration.
Avant de présenter les résultats et leur analyse, nous résumerons les données de la littérature
sur les arythmies, sur la fibrillation atriale et sur les recommandations proposées pour mettre
en place et suivre les traitements pour prévenir ou traiter les complications thromboemboliques
de cette pathologie.
3
2. LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE
2.1- EPIDEMIOLOGIE
Le plus souvent bénins, les troubles du rythme cardiaque (TDR) sont des anomalies très
fréquentes. Ainsi, quatre personnes sur cinq ont ou auront un jour des extrasystoles 1. Les TDR
du sujet âgé sont largement dominés par la fibrillation auriculaire (FA), dont l’incidence
augmente avec l’âge. Les extrasystoles ventriculaires (ESV) sont également plus nombreuses
dans cette population. Une cardiopathie sous-jacente est fréquente en raison de la diminution
du nombre de myocytes ou de la majoration de la fibrose. La cardiopathie ischémique,
l’hypertension artérielle (HTA), l’insuffisance cardiaque (IC) congestive ont une plus grande
prévalence chez le sujet âgé et font le lit de la FA, des ESV et des tachycardies ventriculaires
(TV) 2.
En 2006, un rapport de la DRESS confirmait la place considérable occupée par les affections
cardiovasculaires dans les problèmes de santé des personnes âgées, les trois quarts de la
population hébergée en établissement étant concernée. Parmi ces affections, les troubles du
rythme cardiaque touchaient 23% des résidents 3. Dans les études comparatives des résultats
issus des coupes validées en EHPAD en 2011, les troubles du rythme concernaient 25% des
résidents d’EHPAD 4.
2.2- DEFINITION
Les troubles du rythme cardiaque sont définis par l'existence de battements trop lents, trop
rapides ou irréguliers, sans que ces modifications du rythme soient liées à une cause dite
« physiologique ». Ils peuvent survenir occasionnellement ou fréquemment, pour une durée
allant de quelques secondes à plusieurs mois, voire toute la vie.
Il existe une grande variété d’arythmies et la plupart d’entre elles sont bénignes, sans
conséquence sur la vie quotidienne. Cependant, certains d’entre elles sont invalidantes, voire
graves, et peuvent mettre la vie du patient en danger.
4
Les troubles du rythme cardiaque sont classés selon leur effet sur les battements du cœur
(accélération, ralentissement, irrégularité) et selon la zone du cœur qu’ils affectent (oreillettes,
ventricules ou zones de jonction entre les deux).
2.3- SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC
Les troubles du rythme peuvent être tout à fait asymptomatiques et détectés par un
électrocardiogramme réalisé fortuitement. D’autres symptômes sont relatifs aux troubles :
sensation de palpitations, constatation d’une augmentation de la fréquence cardiaque
(tachycardie), vertiges, malaises. Des signes de mauvaise tolérance ne doivent pas être négligés,
comme la douleur à la poitrine, un essoufflement, des œdèmes ou encore une perte brutale de
connaissance même si elle est rapidement réversible. Ces symptômes ne sont pas très
caractéristiques et seuls des examens complémentaires approfondis permettent de confirmer
l’existence d’un trouble du rythme cardiaque.
L’électrocardiogramme (ECG), l’enregistrement holter et l’exploration électro-physiologique
sont les outils diagnostiques.
2.4- ETIOLOGIE
Les arythmies cardiaques peuvent avoir de nombreuses causes : l’âge, une coronopathie, les
séquelles d’un infarctus du myocarde (IDM), les valvulopathies, le stress, la consommation
excessive de substances excitantes (caféine, tabac, drogues, alcool), des pathologies
respiratoires (asthme, œdème aigu du poumon, embolie pulmonaire), une hyperthyroïdie, la
prise de certains médicaments, des troubles congénitaux ou génétiques.
2.5- COMPLICATIONS ET ENJEUX
Les complications des troubles du rythme cardiaque sont de deux types :
* cardiaques : lorsqu’elles durent et ne sont pas prises en charge, les arythmies cardiaques
peuvent conduire à une insuffisance cardiaque.
5
* vasculaires : sous la forme d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), de troubles vasculaires
rétiniennes ou d’embolies pulmonaires et correspondent au «risque thromboembolique». La
prise d’anticoagulants oraux au long cours permet d’éviter ces complications.
Les conséquences de ces troubles du rythme peuvent comporter un risque vital immédiat pour
certains (troubles du rythme ventriculaires) ou un risque de complications pour d’autres.
2.6- TRAITEMENTS
Les traitements médicamenteux vont permettre avec la prescription d'anti-arythmiques de
régulariser le rythme cardiaque et prévenir les crises et d’anticoagulants de prévenir les
complications thromboemboliques.
Le traitement électrique externe « choc électrique externe » est utilisé en urgence en cas
d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire. Des défibrillateurs sont désormais disponibles
dans de nombreux lieux publics.
Les traitements électriques internes comprennent plusieurs techniques. L'ablation par radio
fréquence à l'aide d'une sonde placée via un cathéter sur la zone du cœur d'où part le trouble du
rythme ou l’implantation d’un défibrillateur automatique sous la peau de la région pectorale.
Pour les bradycardies il est possible d'installer un stimulateur cardiaque : pile ou pacemaker.
3. LA FIBRILLATION ATRIALE OU AURICULAIRE
3.1- EPIDEMIOLOGIE
C’est une maladie dont l’incidence et la prévalence augmentent avec l’âge. Elle concerne 1 à 2
% de la population générale 5. Elle affecte environ 5% des sujets âgés de 65 à 70 ans, sa
prévalence étant de 10% après 80 ans 6. L’augmentation de la prévalence de la fibrillation atriale
associée au vieillissement est confirmée par plusieurs études 7 8.
La fibrillation atriale isolée, c'est-à-dire sans pathologie cardio-pulmonaire associée, représente
12 à 30 % des fibrillations atriales 9.
6
On estime que la FA est responsable de 15 à 20% du nombre total des AVC et de près de 30%
des AVC chez les plus de 80 ans. Ces derniers ont un mauvais pronostic en termes de mortalité
(50% de décès sur 5 ans dans les AVC ischémiques) et de dépendance (60% des patients ont
une dépendance après un AVC) 10.
Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de la fibrillation atriale, cette arythmie reste
une des causes majeures d’AVC, de mort subite et de morbidité cardiovasculaire au niveau
mondial.
3.2- DEFINITION
La fibrillation auriculaire est aujourd’hui désignée par le terme « fibrillation atriale » (décret
n°2011-77 du 19 janvier 2011). C’est une arythmie caractérisée par une activité anarchique des
cellules myocardites atriales avec une réponse ventriculaire variable selon les propriétés électro
- physiologiques du noeud atrio-ventriculaire 11. Son diagnostic est affirmé par
l’électrocardiogramme (ECG).
Lors du congrès 2010, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 12 a établi des
recommandations qui accordent une part importante aux symptômes ressentis par le patient et
aux nouveautés concernant l’anticoagulation (Annexe 1).
3.3- TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE
Le traitement et la prévention des événements thromboemboliques représentent un enjeu
majeur de santé publique en raison :
- de la surmortalité et de la sévérité des séquelles fonctionnelles liées à ces événements,
- du nombre croissant de sujets atteints,
- des conséquences médicales, sociales et économiques.
Anti-vitamines K (AVK) et antiagrégants plaquettaires (AAP)
Plusieurs études 13 ont comparé l’efficacité des AVK et des AAP dans la prévention
thromboembolique chez des patients souffrant de fibrillation atriale non valvulaire.
7
Elles ont confirmé la plus grande efficacité des AVK en comparaison avec les AAP dans la
prévention des accidents vasculaires cérébraux.
D’autres résultats confirment la supériorité des AVK versus AAP (aspirine) dans la prévention
des AVC sans augmentation du risque hémorragique 14. Le nombre d’AVC secondaire à la FA
augmente avec l’âge (24% après 80 ans) 15. Les AVK réduisent de 68% le risque d’AVC
ischémique et de 33% la mortalité 16. Les traitements AVK ont donc un intérêt thérapeutique
important en termes de réduction de la morbidité et mortalité cardiovasculaire. Pour les AAP,
leur utilisation dans la fibrillation atriale « se limite aux patients ayant présenté un infarctus
cérébral et ne présentant pas d’indication à un traitement anticoagulant » 17.
Les anticoagulants oraux directs (AOD)
Les AOD représentent une alternative aux AVK dans la prise en charge de la fibrillation atriale.
Ils ont l’avantage d’être plus simples d’utilisation (posologie fixe, pas de surveillance
biologique, peu d’interactions médicamenteuses ou alimentaires) 18.
Les différentes études (Annexe 2) suggèrent que les AOD sont au moins aussi efficaces que les
AVK dans la prévention du risque thromboembolique avec un risque d’événement
hémorragique majeur similaire ou diminué.
Des nouvelles recommandations ont été faites en 2016 par la Société Européenne de
Cardiologie sur la prévention des événements thromboemboliques. Elles préconisent
l’utilisation des anticoagulants oraux directs, en fonction des risques thromboemboliques mis
en évidence par le calcul du score CHA2DS2VASc et des risques hémorragiques évalués par
le calcul du score HAS-BLED.
4- LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ORAUX
Les médicaments commercialisés en France sous forme orale sont : les anti-vitamines K (AVK)
et les anticoagulants oraux directs (AOD) (Annexe 2).
8
4.1- AVK
Il en existe deux familles. Les coumariniques comprennent la Warfarine (COUMADINE ®) et
l'Acénocoumarol (SINTROM ® et MINISINTROM ®). La deuxième famille est celle des
dérivés de l'Indanédione comme la Fluindione (PREVISCAN ®), molécule la plus prescrite en
France 19. Au niveau mondial la molécule de référence reste la Warfarine, à laquelle sont
consacrées la plupart des études sur les AVK.
4.2- AOD
La première molécule commercialisée en mai 2004 en Europe et en juillet 2005 en France était
un anti-thrombine direct : le Ximelagatran (EXANTA ®) et sa forme active le Melagatran
(MELAGATRAN AstraZeneca ®). Mais, l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) a été
retirée en 2006 du fait de sa trop grande toxicité hépatique 20.
D'autres molécules ont ensuite été développées :
- Le Dabigatran etexilate commercialisé, depuis juillet 2008, sous le nom de PRADAXA ®
est également un inhibiteur direct de la thrombine (anti-facteur II).
- En janvier 2009, le Rivaroxaban (XARELTO ®) et en janvier 2012, l'Apixaban
(ELIQUIS®), inhibiteurs directs du facteur X activé (facteur Xa).
4.3- RISQUES LIES A L’USAGE DES ANTICOAGULANTS ORAUX
Risques hémorragiques du traitement par AVK
La complication la plus fréquente des AVK est intrinsèquement liée à leur mode d’action :
l’effet anticoagulant, qui induit de fait une augmentation du risque d’hémorragie. C’est un effet
dose-dépendant, présent tout au long du traitement mais maximal dans les trois premiers mois
d’instauration 21. L’hémorragie est la principale complication du traitement anti-vitamine K et
son taux augmente avec l’âge passant de 1,8% avant 75 ans à 3,2% par an après 75 ans 22. Elle
représente en France la première cause d’hospitalisation pour complications iatrogènes.
9
L’enquête ENEIS 1 et 2 23 donnent que 37% en 2004 et 31% en 2009 des effets indésirables
graves rapportés liés aux médicaments sont dus aux anticoagulants dont les AVK, la première
classe thérapeutique.
Risques hémorragiques du traitement par AOD
Comme les autres anticoagulants, le risque hémorragique existe. Les saignements ont été
rapportés au cours des essais cliniques. Des saignements majeurs ou sévères peuvent survenir,
menacer le pronostic vital ou conduire à une issue fatale.
Choix du traitement pour la personne âgée
Aujourd’hui, la nouvelle classe d’AOD représente une alternative aux AVK. Les nouvelles
recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de 2016 sont d’initier un traitement
anticoagulant avec les anticoagulants directs à la place des AVK chez un sujet âgé présentant
une fibrillation atriale, n’ayant pas une sténose mitrale modérée et sévère ou une valve
cardiaque mécanique. Jusqu’à présent, leur utilisation en gériatrie se posait comme une
alternative de deuxième intention 24 du fait de leur pratique nouvelle et des risques de
complications hémorragiques en l’absence de protocole d’antagonisation spécifique pour la
plupart des produits. En cas de survenue d’une hémorragie ou de nécessité d’une intervention
chirurgicale urgente, les tests de coagulation classiques n’apportent pas beaucoup
d’informations sauf le temps de céphaline activé pour le dabigatran (voir les recommandations
2016 de l’ESC). Certaines molécules sont contre indiquées chez les insuffisants rénaux et
hépatiques. Pour les recommandations des autorités de santé (Haute autorité de santé (HAS) et
Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM)) (Annexe 6), les AVK constituent le
traitement anticoagulant de référence pour la fibrillation auriculaire.
Mais, face à leur risque hémorragique, il existe une peur du prescripteur et par là un risque
important de sous prescription d’AVK chez le sujet âgé 25. Le risque hémorragique ne doit pas
être analysé seul, mais toujours corrélé au bénéfice escompté.
10
C’est pourquoi, la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse de la personne âgée est
considérée comme une priorité nationale avec un contexte réglementaire de plus en plus précis
pour les établissements médico-sociaux. L’élaboration de recommandations et d’outils a
également été priorisée pour sécuriser la prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé, à
destination des professionnels de santé (Annexes 5 et 6).
4.4- RECOMMANDATIONS POUR LA PRESCRIPTION D’AVK
Chez le sujet âgé, il existe une plus grande sensibilité au traitement par AVK et une plus grande
variabilité dans la réponse anticoagulante 26. La dose d’AVK nécessaire pour atteindre et rester
dans la zone thérapeutique diminue avec l’âge. De plus, les sujets âgés sont plus susceptibles
d’avoir des pathologies et des traitements associés pouvant influencer la stabilité de
l’International Normalized Ratio (INR) comme le risque hémorragique. Pourtant, l’âge ne doit
pas être une contre-indication aux anticoagulants mais un facteur de risque hémorragique parmi
d’autres pouvant être mieux contrôlé. Afin de mieux appréhender les différents facteurs de
risques, l’ANSM recommande une évaluation individuelle globale en examinant « le risque
thrombotique et le risque hémorragique ainsi que les fonctions cognitives du patient, son
contexte psychologique et social, du fait des contraintes liées au traitement ». La démarche
globale de prescription et de suivi doit donc prendre en compte différentes étapes :
poser l’indication
Il est nécessaire d’affirmer et de documenter l’existence d’une FA pour envisager de prescrire
des AVK.
rechercher les facteurs de risque thrombotiques et hémorragiques
Pour mesurer la balance bénéfice / risque, des scores existent qui permettent d’estimer le risque
embolique et le risque hémorragique chez les patients en fibrillation auriculaire (sans maladie
valvulaire mitrale), et d’aider à la décision de mise en place d’un traitement anticoagulant
ou non.
11
Le score CHA2DS2-VASc remplace depuis 2011 le score CHADS2. Selon les
recommandations 2012, il est recommandé comme un moyen simple et initial pour évaluer le
risque d’AVC chez les patients ayant une FA non valvulaire (Annexe 5).
Le score recommandé (Annexe 6) par la Société Européene de Cardiologie (ESC), pour évaluer
le risqué hémorragique est le score HAS-BLED 27.
Mais, ces scores cliniques sont plus ou moins bien validés et des accidents hémorragiques
semblent également liés à une mauvaise évaluation du terrain au départ. C’est pourquoi d’autres
facteurs relatifs aux comorbidités du sujet âgé sont à prendre en considération à l’initiation du
traitement.
respecter les contre-indications
Elles comportent des contre-indications absolues et des contre-indications relatives notamment
en gériatrie (Annexe 2).
rechercher les facteurs étiologiques et les comorbidités
Une évaluation gériatrique globale conduit à identifier les différentes comorbidités et facteurs
aggravants (dénutrition, risque de chutes, troubles cognitifs …).
rechercher les interactions médicamenteuses
La co-prescription de médicaments participe au risque iatrogénique des AVK en raison
d’interactions médicamenteuses qui modifient la coagulation (Annexe 3).
surveillance du traitement
La dose initiale est habituellement plus faible chez les sujets âgés, les patients de petit poids
(<50 kg), les insuffisants hépatiques et les insuffisants rénaux. La posologie est strictement
individuelle et adaptée à partir d’un test biologique, adapté à la surveillance des AVK : l’INR.
À l’exception de certaines situations spécifiques, un INR compris entre 2 et 3 avec une valeur
cible de 2,5 est recherché. Un INR inférieur à 2 reflète une anticoagulation insuffisante, un INR
supérieur à 3 traduit un excès d’anticoagulation.
12
Un INR supérieur à 5 est associé à une majoration significative du risque hémorragique. Les
modifications de la pharmacologie des AVK se produisant au cours du vieillissement
expliquent qu’il est plus difficile d’obtenir l’INR cible de façon prolongée dans cette
population. Il est donc prudent de réaliser des mesures de l’INR de façon plus rapprochée que
chez les adultes plus jeunes : tous les 15 ou 21 jours une fois le traitement équilibré. Des
contrôles biologiques supplémentaires doivent être envisagés 2 à 3 jours après toute situation
susceptible de perturber l’INR (déshydratation, décompensation, ajout ou retrait d’un autre
médicament ...) afin d’adapter la posologie de l’AVK si besoin. Tout au long du traitement, le
rapport bénéfice / risque ainsi que l’adhésion au traitement doivent faire l’objet d’une
réévaluation régulière. Une surveillance rénale et hépatique régulière doit être mise en place.
Il n’est pas recommandé de suivre un régime spécifique concernant les aliments riches en
vitamine K en dehors des cas où l’INR est très labile.
Malgré ces recommandations, une part importante des patients passe en réalité une partie trop
importante de leur temps hors de l’intervalle d’INR recommandé avec un risque de
complications majoré. Différentes stratégies ont donc vu le jour pour tenter d’améliorer cette
situation préoccupante. Elles concernent l’éducation thérapeutique des patients et
l’amélioration des conditions de suivi de l’INR : structures spécialisées telles que les
cliniques d’anticoagulants, logiciels d’aide à la prescription et dispositifs d’auto-mesure de
l’INR.
5- PRESENTATION DE L'ETUDE
5.1- OBJECTIFS
L’objectif de notre étude était d’analyser la prescription médicale des anti-thrombotiques plus
précisément en cas de troubles du rythme, dans trois EHPAD appartenant au secteur publique.
13
Dans notre enquête, nous avons eu un accès direct au dossier médical des résidents pour
recueillir les différents renseignements. Comme référentiel de qualité, nous avons utilisé les
critères de prescription énoncés dans les différentes recommandations et les données à recueillir
étaient :
- suivant les indications, déterminer le type de traitement anti-thrombotique proposé aux
résidents : AVK, AOD, AAP, association AVK/AAP ou abstention thérapeutique ;
- décrire les caractéristiques de ces résidents en fonction du traitement reçu ;
- rechercher les éléments significativement et indépendamment associés à une abstention ou
à la prescription d’un traitement anti-thrombotique ;
- évaluer la qualité de l’anticoagulation.
5.2- METHODE
Population de l'étude
Nous avons réalisé une étude observationnelle portant sur l’ensemble des résidents des trois
EHPAD pour lesquels une thérapeutique anti-thrombotique avait été instaurée ou arrêtée sur la
période de juin 2015 à juin 2016.
Il s’agit d’une enquête de pratique sans aucune intervention de prescription, ni réalisation
d’examen complémentaire.
La sélection des résidents a été effectuée à partir des dossiers médicaux de tous les résidents
bénéficiant d’un traitement anti-thrombotique. L’enquête a nécessité plusieurs semaines dans
chacune des institutions participantes car le recueil des données dans les dossiers des résidents
et la recherche des données manquantes a pris du temps.
Recueil des données
Pour chaque résident bénéficiant d’un traitement anti-thrombotique, un cahier de recueil des
données (anonymisé) a été complété par l’un des 2 médecins inscrits à l’enseignement du DIU.
14
Il recensait les différentes caractéristiques du résident devant être notées (Annexe 13) :
- les trois premières lettres du nom, âge, sexe, année et mois d’admission en EHPAD ;
- les comorbidités vasculaires et générales ;
- présence ou pas de traitement anti-thrombotique : AAP (clopidogrel, prasugrel, aspirine),
AOD, AVK, durée de traitement : inférieur à 1 an, entre 1 et 5 ans, inconnue ;
- recherche dans le dossier des circonstances d’introduction du traitement ;
- liste et nombre des autres médicaments prescrits avec la présence ou non d’interaction
médicamenteuse ;
- caractéristiques spécifiques du résident :
* particularités de l’examen clinique : TA (fréquence de surveillance) …
* présence ou non des scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED (Annexes 5 et 6),
* nature du niveau de dépendance en référence à la grille nationale AGGIR (Autonomie
Gérontologie Groupes Iso-Ressources) (Annexe 7),
* recueil des données d’analyse sanguine (Annexe 8) : NFS, fonction rénale …
* présence ou non de dénutrition (Annexe 9) : Indice de masse corporel (IMC), albuminémie,
surveillance du poids,
* présence ou non de troubles de la marche, de facteurs de risque de chute, tests simples et
existence de chutes récentes (Annexe 10) ;
* présence ou non de troubles cognitifs et/ou d’un syndrome démentiel objectivé ou non par
Mini-Mental State Examination (MMSE) (Annexe 11) ;
* présence ou non d’un syndrome dépressif objectivé ou non par Mini-geriatric depression scale
(Mini-GDS) (Annexe 12) ;
- la qualité de l’anticoagulation : nombre d’INR dans la zone cible ou non.
15
6- RESULTATS
6.1- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
Les dossiers des 345 résidents appartenant aux trois EHPAD ont pu être analysés pour la
période de juin 2015 à juin 2016.
Le critère principal de recherche était le traitement anti-thrombotique (des anticoagulants et/ou
des antiagrégants plaquettaires). Au total, 85 résidents (24,6%) ont reçu ce type de traitement
mais nous n’avons retenu que les 66 (19,1%) dossiers des résidents pour lesquels l’indication
du traitement était des troubles du rythme cardiaque. La différence était représentée par les
résidents ayant d’autres pathologies nécessitant un traitement anti-thrombotique.
La moyenne d’âge était de 88 ans avec des extrêmes allant de 74 ans à 99 ans. Sur les 66
résidents, 50 (75,8%) étaient des femmes et 16 des hommes. Les résidents avaient une durée
moyenne de séjour de plus de 2 ans avec des extrêmes allant de 37 jours à plus de 4 ans.
Indications du traitement anti-thrombotique
Parmi les 66 résidents ayant des troubles du rythme cardiaque sous anti-thrombotique, la
prévention des complications thromboemboliques par rapport à une fibrillation atriale était
l’indication principale pour 64 résidents, soit 18,6% de la population totale des 3 EHPAD.
Pour les 2 autres, un traitement anticoagulant avait été institué chez une résidente qui avait fait
un épisode de tachycardie ventriculaire et une résidente avec un antécédent d’embolie
pulmonaire qui avait des accès de tachycardie sinusale associés à une thrombose veineuse
profonde.
6.2- TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE RECU
Choix du traitement
La molécule la plus fréquemment prescrite était le classique antiagrégant plaquettaire -
l’acide acétylsalicylique - pour 30 résidents (45,5%).
16
Ces résidents n’avaient aucune autre association médicamenteuse anticoagulante. Parmi eux,
13 résidents avaient un diagnostic de FA paroxystique et 17 résidents une FA permanente.
26 résidents (39,4%) étaient sous AVK, dont les deux plus utilisées en France, fluindione
pour 14 résidents et warfarine pour 12 résidents, avec pour 24 d’entre eux un diagnostic de FA.
10 (15,1%) résidents étaient sous AOD : rivaroxaban pour 9 résidents et apixaban pour 1
résident, avec pour les 10 résidents un diagnostic de FA.
Mise en place et changement du traitement
Les différents traitements étaient des traitements au long cours. La majorité des résidents sous
AVK et AAP étaient traités depuis plus d’un an, la plus longue période sous AVK étant de plus
de trente ans (1 cas) et de 12 ans pour les AAP (1 cas). Les AOD ont été mises en place
forcément plus récemment, depuis 3 ans.
Pour les 36 résidents sous traitements anticoagulants
Les traitements ont été introduits par un cardiologue à l’occasion d’une hospitalisation pour 21
résidents et lors d’une consultation pour 7 résidents. Ces renseignements n’étaient pas
disponibles dans leurs dossiers médicaux pour le reste des 8 résidents.
Pour les 30 résidents sous acide acétylsalicylique
La mise en place du traitement a été faite par le médecin traitant suite aux changements de
l’état médical du patient (âge avancé, troubles cognitifs importants, chutes) mais également par
un cardiologue suite à une hospitalisation ou une consultation en cardiologie..
6.3- DIFFERENTES COMORBIDITES
Comorbidités vasculaires
Les comorbidités les plus notées (Tableau 1) étaient les antécédents d’HTA chez 51 résidents
(77,3%) et un diabète chez 15 résidents (22,7%).
Parmi les 51 résidents suivis pour une HTA, 30 étaient sous acide acétylsalicylique et 21 sous
anticoagulant (sous AVK ou sous AOD).tai
17
Tableau 1 : Comorbidités vasculaires
Antécédents notés Nbre résidents Antécédents notés Nbre résidents
HTA 51 Accident vasculaire cérébral 8
Diabète 15 IDM 5
Thrombose veineuse périphérique 9 Embolie pulmonaire 2
Insuffisance cardiaque 8
Comorbidités générales
Tous les résidents de l’EHPAD bénéficiaient de la surveillance systématique de leurs
paramètres physiques et biologiques les plus importants :
- Poids - tous les trois mois - Tension Artérielle (TA) tous les mois,
- Numération formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation (VS), créatininémie pour le
contrôle régulier de leur fonction rénale et l’albumine, la pré-albumine, la protéine C réactive
(PCR) pour le suivi de l’état nutritionnel des résidents – tous les six mois.
Des bilans plus spécifiques (thyroïdiens, hépatiques …) étaient effectués suivant les
problématiques des résidents. Suivant les différentes comorbidités, la prescription des
anticoagulants avait été réévaluée régulièrement et poursuivie au long cours, suite à la décision
des médecins intervenants dans les EHPAD, pour des résidents qui n’avaient pas posé de
problèmes de surveillance et qui n’avaient pas eu des complications.
Dépendance
Chacun des résidents avait une évaluation de leur dépendance avec la grille AGGIR (Annexe
7). Le groupe iso-ressource (GIR) moyen des 66 résidents était de 2,5 avec 32 résidents
appartenant au GIR 2, c'est-à-dire des niveaux de dépendance assez élevés, que ce soit sur le
plan physique ou mental.
Fonction rénale
Du fait de la diminution de la masse musculaire, le simple dosage de la créatininémie donne un
mauvais reflet de la fonction rénale chez le sujet âgé et conduit le plus souvent à sous-estimer
la sévérité de l’insuffisance rénale.
18
La fonction rénale peut être estimée par la formule de Cockcroft et Gault (Annexe 8) qui est
préférée pour l’adaptation des doses des médicaments même si, chez la personne âgée, il est
préférable d’utiliser la formule Modification of the Diet in Renal Disease (MDRD) (Annexe 8).
Parmi les 66 résidents, un nombre de 25 (37,9%) présentaient une clairance en dessous du seuil
de 60 ml/min, nécessitant une surveillance mensuelle de ce critère et une adaptation de la
posologie des médicaments à élimination rénale. 15 d’entre eux bénéficiaient d’un traitement
AAP avec de l’acide salicylique et 10 d’un traitement anticoagulant par AVK.
Dénutrition
Les recommandations de la HAS précisent les outils et les données de dépistage (Annexe 9).
Une importante proportion de résidents était dénutrie (32 soit 48,5%). L’albuminémie
plasmatique pour 17 d’entre eux était entre 30-35g/l (13 sous AVK, 1 sous AOD et 3 sous AAP)
et pour 15 résidents, l’albuminémie était inférieure à 30g/l (7 sous AAP, 4 sous AVK et 4 sous
AOD). Pour trois résidents ayant une néoplasie, la CRP était légèrement augmentée mais pour
le reste les valeurs de la CRP et la VS étaient dans les limites de la normalité. Pour ces résidents,
une stratégie de prise en charge nutritionnelle était en place avec un suivi par un diététicien,
une alimentation hypercalorique, hyperprotidique et une évaluation de la rénutrition était
réalisée régulièrement avec un dosage de la pré-albumine.
Troubles de la marche et antécédents de chutes
Les 66 résidents présentaient des troubles plus ou moins importants de la marche.
- 24 étaient en fauteuil (14 sous anticoagulant et 10 sous acide acétylsalicylique), 8 d’entre eux
avaient des antécédents de chutes et ils étaient sous anticoagulant.
- 15 résidents avaient des troubles importants de la marche et bénéficiaient d’un suivi
paramédical avec une rééducation motrice hebdomadaire pour leurs difficultés (5 sous
anticoagulant et 10 sous acide acétylsalicylique).
19
7 d’entre eux avaient également des antécédents de chute (3 sous anticoagulant et 4 sous acide
acétylsalicylique), et 8 d’entre eux bénéficiaient également de la mise en place d’un appui
matériel (déambulateur, canne).
- 27 résidents n’avaient aucun suivi dans ce domaine (17 sous anticoagulant et 10 sous acide
acétylsalicylique).
Les évaluations des troubles de la marche (Annexe 10) étaient faites par les kinésithérapeutes
avec le test de Tinetti et le test moteur minimum (TMM). Seuls, 3 résidents avaient les données
de ces tests renseignées dans leur dossier : Tinetti (14/28, 24/28) et TMM (15/20, 6/20 et 19/20).
Troubles cognitifs et troubles de l’humeur
Des troubles cognitifs avancés et troubles de l’humeur avaient été retrouvés chez 45 résidents :
- 25 résidents présentaient des troubles cognitifs sans avoir un diagnostic précis,
- 14 résidents présentaient la Maladie d’Alzheimer,
- 3 résidents avaient une démence mixte et 3 résidents une démence vasculaire.
Les tests utilisés étaient le test de l’Horloge et le MMS (Annexes 11 et 12). Mais les évaluations
n’étaient récentes que pour 3 résidents, les autres ayant des fonctions cognitives déjà trop
perturbées. Aucune évaluation n’avait été retrouvée dans les dossiers pour les troubles de
l’humeur.
6.4- TRAITEMENTS ASSOCIES
Les trois EHPAD disposaient d’un circuit du médicament encadré, l’un d’entre eux avec une
pharmacie à usage interne et les deux autres avec la pharmacie du centre hospitalier, dont ils
font partie. Une liste préférentielle de médicaments était élaborée par les différents praticiens.
Le nombre moyen quotidien de médicaments que prenait chaque résident était de 6,1 avec
des extrêmes de 3 à 9 médicaments.
20
Les traitements cardiovasculaires représentaient la première catégorie de médicaments
prescrits. Ils concernaient 58 résidents avec un nombre moyen quotidien de presque 2 molécules
(1,8) et des extrêmes de 1 à 3 médicaments par jour.
Les traitements neuropsychiatriques représentaient la deuxième catégorie de médicaments
prescrits. Ils concernaient 55 résidents avec un nombre moyen quotidien de 2,1 molécules et
des extrêmes de 1 à 4 médicaments par jour parmi lesquels les traitements antipsychotique et
antidépresseur.
Les traitements gastro-intestinaux étaient également largement prescrits avec des
prescriptions de laxatifs concernant 28 des 66 résidents et d’un anti-sécrétoire gastrique chez
31 résidents.
16 résidents bénéficiaient d’un traitement antidouleur.
Les autres prescriptions correspondaient à des traitements par levothyroxine, médicament
pouvant interagir avec les AVK, insuline et antidiabétiques de synthèse et traitement urologique
anticholinergique.
6.5- SCORES THROMBO-EMBOLIQUE ET HEMORRAGIQUE
La grande majorité des résidents n’avaient pas dans leurs dossiers une double évaluation du
risque thromboembolique et du risque hémorragique, à l’initiation du traitement comme au
décours du suivi. Nous les avons donc évalués en attribuant les différents scores d’après leur,
dossiers.
Tous les résidents sous anti-thrombotique pour FA (64 résidents) avaient un risque
thromboembolique élevé avec un score CHADS2VASc2 supérieur ou égal à deux. La
moyenne du score CHADS2VASc2 était de 4,9.
60 résidents avaient un risque hémorragique bas avec un score HAS-BLED inférieur à
trois et, par contre, 4 résidents avaient un score de 4. La moyenne du score était de 2,17.
21
6.6- SURVEILLANCE DU TRAITEMENT AVK
Modalités de surveillance du traitement AVK
Durant l’initiation du traitement par AVK, le plus souvent par un cardiologue, le suivi était
assuré par le médecin traitant de l’EHPAD. Chacune des prescriptions de médicaments faisait
l’objet d’une traçabilité dans le dossier informatique et/ou papier du résident.
Dans un EHPAD, la prise des médicaments se faisait sous le contrôle de l’infirmière pour tous
les résidents et, pour les deux autres, l’administration des médicaments était faite par les aides-
soignantes ayant une délégation.
La mesure de l’INR s’effectuait sur du sang veineux, prélevé par ponction veineuse
périphérique, par une infirmière, le matin. Le laboratoire transmettait ensuite la valeur de l’INR
au médecin par informatique ou par téléphone dans la matinée. Celui-ci adaptait la dose d’AVK,
à l’occasion de sa visite ou par téléphone et fixait la date du prochain contrôle d’INR. En règle
générale, la prise d’AVK s’effectuait en fin de journée, toujours à la même heure, afin de
permettre un ajustement posologique le soir même de la constatation d’un INR déséquilibré
prélevé le matin. Les prescriptions d’AVK et les demandes d’INR étaient tracées dans les
dossiers et un livret de surveillance des résultats d’INR existait pour chacun des résidents sous
AVK à l’infirmerie, celui-ci était tenu à jour par le médecin traitant. Les prélèvements d’INR
étaient effectués tous les 15 jours et à la demande du médecin traitant suivant l’apparition
d’épisodes aigus et d’introduction de médicaments risquant de modifier l’INR.
Temps passé dans la zone thérapeutique
Nous avons pu analyser quantitativement et qualitativement les prélèvements effectués sur
l’année pour la période de juin 2015 à juin 2016. Avec un prélèvement théorique toutes les deux
semaines, 24 prélèvements étaient attendus sur l’année par résident.
En fait, en moyenne, 30 prélèvements ont dû être faits avec des extrêmes allant de 7 à 50 sur la
période étudiée.
22
Les changements de prescription étaient fréquents et tous les résidents avaient eu au moins une
modification de leur prescription dans les deux mois précédents le relevé des données.
Presque 63% des prélèvements donnaient des INR dans la zone thérapeutique (entre 2 et 3)
avec des extrêmes allants de 28% à 89%.
Les sousdosages d’AVK (INR < 2) représentaient 29,6% des prélèvements et ils avaient
concernés 10 des 26 résidents sous AVK. Les surdosages d’AVK (INR > 3) représentaient 7,5%
des prélèvements et avaient concernés 5 résidents. Aucun INR > 5 n’avait été noté.
Survenue d’évènements indésirables
Il n'existait pas de survenue d'événements indésirables graves chez les résidents sous AVK sur
la période observée. 1 résidente a vu sa prescription d’AVK modifiée par le médecin traitant en
AOD (rivaroxaban), du fait d’INR très instables (dans cible < 60%) et devant l’impossibilité de
pratiquer des prélèvements veineux.
Deux résidents ont subi des complications hémorragiques cérébrales pendant un traitement
par acide acétylsalicylique, suite à une chute.
7- DISCUSSION
7.1- FAIBLESSE DE L’ETUDE
La population étudiée concernait des résidents âgés de plus de 75 ans et vivant en EHPAD. La
taille de l'échantillon de résidents étant peu importante, les résultats n’étaient pas représentatifs.
La prudence est donc de mise dans l'analyse des résultats et des commentaires.
L’extrapolation des résultats, à la population de ville du même âge, est difficile, du fait des
caractéristiques et comorbidités associées différentes dans les deux populations et de
l’environnement « sécurisé » dans lequel vivaient les résidents d’EHPAD.
23
Toutefois, il est possible de faire ressortir des tendances de pratique quotidienne et d’énoncer
des propositions d’amélioration de prescriptions, spécifiques pour ce type de population, qu'il
conviendrait de vérifier par des études plus complètes.
7.2- CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
Prévalence des troubles du rythme
La prévalence des résidents des EHPAD avec des troubles du rythme était de 19,1%.
Cette valeur est inférieure aux résultats issus des coupes validées en EHPAD en 2011 où les
troubles du rythme concernaient 25% des résidents d’EHPAD 28.
La FA est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent. Elle affecte environ 10% des sujets
âgés après 80 ans 29. Dans notre étude, nous avons retrouvé un pourcentage plus important, de
presque 19%.
Justification des traitements anti-thrombotiques
Parmi les 66 résidents présentant un trouble du rythme cardiaque (fibrillation atriale,
tachycardie sinusale et tachycardie ventriculaire), seuls 36 bénéficiaient d’un traitement
anticoagulant parmi lesquels 26 résidents sous AVK et 10 sous AOD. Pourtant, en cas de
fibrillation auriculaire, le bénéfice des anticoagulants oraux (AOD et AVK) a été prouvé et le
traitement AVK reste le traitement anticoagulant de référence chez la personne âgée. Mais,
dans certaines études, chez la personne âgée de plus de 75 ans, le taux de prescription des AVK
est de 35 à 46 % 30. Dans d’autres, les taux de prescription des AVK vont de 31% 31 à 51% 32,
suggérant une progression dans la prescription des AVK chez le sujet âgé.
Cette sous prescription d’AVK est associée à une sur-prescription d’AAP. Pourtant, dans les
nouvelles recommandations ESC 2012 sur la prévention thromboembolique en FA, les AAP
n’ont pratiquement plus d’indication.
24
Dans notre étude, le taux de prescription des anticoagulants était également bas avec seulement
39,4% des résidents sous AVK avec un diagnostic de FA et ce sans qu’il existait une réelle
contre-indication à un traitement par AVK.
La sous prescription des AVK était associée à un taux élevé de résidents sous acide
acétylsalicylique seul (47%) et aucune abstention thérapeutique n’était à noter.
Choix du traitement par AVK
Pour les 26 résidents sous AVK, 14 étaient sous fluindione et 12 sous warfarine. Le travail
reflétait bien la tendance française privilégiant la fluindione par rapport aux autres AVK.
Mais, les résidents sous warfarine représentaient une proportion plus importante que celle
retrouvée dans les résultats des enquêtes nationales.
En effet, bien que sa part ait progressé au cours des dernières années en France, elle n’était
passée que de 3% en 2000 à 9,5% en 2011. On peut donc supposer que les médecins traitants
intervenant dans les établissements commencent à favoriser l’instauration de la warfarine, chez
les patients âgés, en raison de sa plus grande stabilité.
7.3- FACTEURS DE SOUS PRESCRIPTION DES AVK
Les facteurs de sous prescription retrouvés dans la littérature sont : l’âge supérieur à 80 ans, les
antécédents hémorragiques, le risque de chute, le lieu de prescription, le type de fibrillation atriale,
les troubles cognitifs et un INR instable. Les deux facteurs principaux les plus cités chez les plus
de 75 ans sont : le risque de chute et les antécédents hémorragiques 33.
Dans notre étude, l’utilisation de l’acide acétylsalicylique était jugée prépondérante par les
médecins traitants du fait de l’existence concomitante de certains critères nécessitant des
précautions spéciales. Nous avons donc étudié si ces critères influençaient les prescriptions :
l’âge, l’HTA, les troubles de la marche, l’insuffisance rénale, la dénutrition, les troubles
cognitifs des patients, le nombre moyen quotidien de médicaments pris par résident.
25
Age
Dans notre étude, l’âge moyen des résidents était comparable avec les chiffres cités au niveau
national. Mais, dans cette population, la peur du risque hémorragique se traduit par un taux bas de
prescription des AVK.
L’âge était un critère de choix thérapeutique avec une moyenne d’âge plus élevée dans le groupe
de patients sous acide acétylsalicylique (89,4) que dans le groupe de patients sous
anticoagulant (85,5) (Tableau 2).
L’évaluation du risque hémorragique lié à l’âge a été étudiée par Poli 34 en 2011 avec la mise
en évidence d’une relation significative entre le risque hémorragique, le sexe masculin, les
antécédents de chute, de cancer évolutif, de thrombose veineuse profonde, d’HTA,
l’insuffisance rénale et la poly-médication.
Les patients chuteurs avaient un risque de saignement majeur 5 fois plus élevé que les autres
patients.
Tableau 2 : Répartition des résidents en fonction du traitement et âge
Acide salicylique Anticoagulant dont AVK dont AOD
30 résidents 36 résidents 26 résidents 10 résidents
Moyenne d’âge Moyenne d’âge Moyenne d’âge Moyenne d’âge
89,4 85,5 85,4 85,6
Principales comorbidités vasculaires et générales
La population étudiée concernait des patients institutionnalisés, c’est à dire des personnes âgées
en perte d’autonomie, poly-pathologiques et présentant une ou plusieurs comorbidités.
L’hypertension artérielle (HTA) (Tableau 3)
Les patients recevant de l’acide salicylique ou un AOD avaient plus souvent un antécédent
d’HTA.
26
Tableau 3 : Répartition des résidents : traitement et HTA
Traitement Acide salicylique Anticoagulant dont AVK dont AOD
Résidents = 66 30
(45,5%)
36
(54,5%)
26
(39,4%)
10
(15,1%)
dont HTA = 51
(77.3%) 30 21 12 9
Les troubles de la marche et risques de chute (Tableau 4)
La proportion de résidents avec des troubles importants de la marche était plus importante dans
le groupe traité par acide acétylsalicylique que dans celui traité par des anticoagulants. A
l’inverse, les résidents avec des troubles plus légers de la marche étaient plus nombreux dans
le groupe traité par anticoagulant. La perception, exagérée ou non, que les chutes sont associées
à un risque accru d’hémorragie majeure, représente un obstacle pour le traitement des personnes
âgées par AVK pour des indications bien établies. Pourtant, une analyse de la littérature faite
en 2008 35 sur le patient de plus de 65 ans, présentant une FA, anti-coagulé et chuteur conclut
que le risque de chute seul ne doit pas empêcher un patient d’être traité par AVK et que les
chutes ne doivent pas définir le choix de l’anticoagulation. En revanche, l’évaluation et la
correction des risques de chute doivent être des mesures importantes à prendre en compte dans
l’organisation de l’anticoagulation.
Tableau 4 : Répartition des résidents : traitement et troubles de la marche
Acide salicylique Anticoagulant
Résidents = 66 30 45,5% 36 54,5%
dont en fauteuil = 24 10 41,7% 14 58,3%
dont troubles importants = 15 10 66,7% 5 33,3%
dont troubles légers = 27 10 37% 17 63%
27
Les autres comorbidités (Tableau 5)
Les résidents avec des troubles cognitifs étaient plus fréquemment mis sous AOD ou acide
acétylsalicylique que sous AVK. Même en EHPAD, l’observance chez les personnes avec des
troubles cognitifs avancés n’est pas perçue par les prescripteurs « optimum ». Suite à la non-
observance, des sous dosages/sur dosages sont fréquemment retrouvés.
Pour les résidents avec une insuffisance rénale, la tendance était en faveur de la prescription
de l’acide acétylsalicylique à la place des anticoagulants et aucun résident n’étaient sous AOD
conformément aux recommandations de prescription de cette classe thérapeutique.
A l’inverse, la dénutrition ne semblait pas influencer une tendance en faveur de la prescription
de l’acide acétylsalicylique.
Tableau 5 : Répartition des résidents : traitement et comorbidités
Acide salicylique dont AVK dont AOD
Résidents = 66 30 (45,5%) 26 (39,4%) 10 (15,1%)
dont Insuffisance rénale = 25 15 10 -
37.9% 50% 38,5% -
dont Troubles cognitifs = 45 22 14 9
68.2% 73,3% 53,8% 90%
dont Dénutrition = 32 (48.5%) 10 (33,3%) 17 (65,4%) 5 (50%)
Sévère (albumine < 30 g/l) 7 4 4
Modérée (albumine 30 – 35 g/l) 3 13 1
7.4- TRAITEMENTS ASSOCIES
Poly-médication
Dans la littérature, le risque hémorragique augmente avec la poly-médication (au-delà de 3
médicaments) 36.
28
Dans notre étude, le nombre moyen de médicaments pris par jour était bien supérieur à ce
nombre (6,1). Il semblait également lié au type de traitement anti-thrombotique. Le traitement
par acide acétylsalicylique et par AOD était prescrit à des résidents prenant le plus grand
nombre de médicaments (Tableau 6).
Tableau 6 : Répartition des résidents : traitement et poly-médication
Acide salicylique AVK AOD
30 résidents 24 résidents 10 résidents
Moyenne du nombre de
médicaments pris par jour
Moyenne du nombre de
médicaments pris par jour
Moyenne du nombre de médicaments
pris par jour
6,7 5,3 6,7
Interactions médicamenteuses
Les interactions médicamenteuses contre-indiquées pouvaient être évitées grâce à l’utilisation
de logiciels qui avertissent les médecins prescripteurs lorsque des interactions apparaissent.
Mais, la situation médicale du résident pouvait imposer une association déconseillée, la
surveillance par l’équipe soignante était alors renforcée. Des interactions médicamenteuses aux
AVK ont été relevées (Annexe 3) et au total, 20 résidents anti-coagulés avaient des médicaments
ou des associations de médicaments qui pouvaient interagir avec les AVK et nécessitaient des
précautions d'emploi (Tableau 7).
Le risque d’interactions était entre 0 et 2 (pour une ordonnance) avec une moyenne de moins
d’un risque d’interaction par résident.
Tableau 7 : Répartition des résidents : interactions médicamenteuses
Interaction Nombre de résidents
AVK + paracétamol 8
AVK + statine 5
AVK + antibiotique 2
29
Suite tableau 7 : Répartition des résidents : interactions médicamenteuses
Interaction Nombre de résidents
AVK + amiodarone 2
AVK + amiodarone + IRS 1
AVK + amiodarone + levothyroxine 1
AVK + paracétamol + statine 1
7.5- SCORES THROMBOEMBOLIQUE ET HEMORRAGIQUE
Scores : outils d’aide à la mise en place du traitement ?
Dans notre étude, nous n’avons pas retrouvé trace de cette démarche, dans les dossiers des
résidents, exception faite de 2 sujets. Dans ces deux dossiers, le risque hémorragique avait été
considéré comme très inquiétant et la décision d’arrêter l’anticoagulation avait été prise avec la
mise en place d’un traitement par acide acétylsalicylique.
Les risques thromboemboliques et hémorragiques ont donc été évalués, à l’occasion de l’étude,
par nous-mêmes. De ce fait, il est impossible d’établir si cette évaluation aurait facilité la
décision d’anticoaguler les résidents ou non.
Une remarque peut toutefois être notée concernant ces deux scores dont la pertinence semble
rediscutée 37 38. Ils ont été élaborés dans une population dont l’âge moyen était de 66 ans alors
que la moyenne d’âge des résidents pour notre étude est de 88 ans, soit une différence de
presque 20 ans.
Calcul des Scores CHA2DS2VASc et HAS-BLED
Dans notre étude, la majorité des résidents sous anti-thrombotique était susceptible de recevoir
un traitement anticoagulant par AVK, en l’absence de véritable contre-indication, avec un score
CHA2DS2VASc moyen à 4,9 et un risque hémorragique HAS-BLED moyen à 2,17 (Tableau
8).
30
Pour les résidents recevant un traitement par acide acétylsalicylique, le risque
thromboembolique était plus important avec un score moyen à 5,1 et un risque hémorragique
moyen plus élevé parmi les trois groupes de 2,2. Seuls 2 d’entre eux avaient un score
hémorragique supérieur à 3.
Pour le groupe des résidents recevant des AOD, le risque thromboembolique était aussi
important avec une valeur moyenne de 5,3 et un risque hémorragique un peu moins important
par rapport au groupe des résidents sous aspirine – score HAS-BLED moyen à 2,1 et seul l’un
d’entre eux avait un score hémorragique supérieur à 3.
Pour calculer les scores chez les résidents sous AVK, nous n’avons retenu que les personnes
avec une FA en excluant les deux résidentes ayant d’autres troubles de rythme cardiaque.
Pour le groupe des résidents sous AVK, les deux scores avaient les valeurs les plus basses des
3 groupes avec un score thromboembolique moyen de 4,5, un risque hémorragique un peu
moins important de 1,8 et seuls deux d’entre eux avaient un score hémorragique supérieur à 3.
Parmi les évaluations du score thromboembolique, l’âge ≥ 75 ans concernait l’ensemble des
résidents (cotation 2 points) et le sexe féminin (1 point si personne âgée de plus de 65 ans) pour
50 résidents.
Pour le score hémorragique, l’âge > 65 ans concernait l’ensemble des résidents.
Avec l’utilisation des scores, la majeure partie des résidents avec FA pourrait relever d’un
traitement par AVK.
Pourtant, seuls les patients avec les plus faibles risques thromboemboliques en bénéficiaient et
les résidents avec les risques thromboemboliques les plus élevés étaient sous AOD ou AAP.
Les facteurs pris en compte pour le calcul des scores semblaient être plus ressentis comme des
freins à la prescription des AVK par les praticiens.
31
Tableau 8 : Répartition des résidents-Scores CHA2DS2VASc et HAS-BLED
SCORE Acide salicylique
30 résidents avec FA AVK
24 résidents avec FA AOD
10 résidents avec FA Total
64 résidents avec FA
CHA2DS2VASc 5,1 4,5 5,3 4,9
HAS-BLED 2,5 1,8 2,1 2,17
7.6- TRAITEMENTS PAR AVK
Choix du traitement par AVK
Le travail reflète la tendance française privilégiant la fluindione par rapport aux autres AVK
disponibles.
Suivi du traitement par AVK
Les médicaments AVK ont une fenêtre thérapeutique étroite et la stabilité du traitement est
difficile à obtenir, les patients se retrouvent alors en dehors de la zone cible de l'INR.
Dans la littérature, on retrouve que le temps passé dans la zone thérapeutique (TTR = Time in
Therapeutic Range) conditionne l'intérêt du traitement anticoagulant.
Ainsi, pour l’équipe de Connolly 39, le TTR moyen doit être au minimum de 58-65% pour que
le traitement soit utile au patient. En cas de TTR en dessous de 58%, le traitement n'apporte
aucun bénéfice par rapport à un traitement par antiagrégant plaquettaire. Plus récemment,
l'équipe de Gallagher 40 a démontré qu’un TTR supérieur ou égal à 70% diminuait
significativement la mortalité.
Sur le plan thérapeutique, il est établi qu’une anticoagulation efficace et prolongée est
indispensable chez le sujet âgé de plus de 75 ans quel que soit le type de FA 41.
Dans notre étude, 63% des prélèvements donnaient des INR dans la zone thérapeutique, taux à
discuter suivant les références prises en compte (tableau 9).
32
Un nombre de 10 résidents sous AVK (38.5%) avait présenté un INR instable (moins de 60%
dans l’intervalle thérapeutique, pendant 6 mois consécutifs attestés par la consultation des INR
réalisés au cours de l’année). Pour comparaison, une étude 42 retrouvait un INR instable dans
46% des cas, chez des résidents vivant dans des maisons de retraite américaines avec une
évaluation de la qualité de l’anticoagulation par warfarine sur 12 mois.
Notre résultat peut être interprété comme plus favorable mais la fréquence de réalisation des
INR était au-delà de celle préconisée dans les recommandations. Pour obtenir un INR dans la
zone cible, les résidents étaient piqués en moyenne 30 fois avec un extrême de 63 fois.
Tableau 9 : Résultats des INR
Nombre INR sur l’année Dans zone thérapeutique
Entre 2-3 < zone thérapeutique = 2 > zone thérapeutique = 3
26 résidents : 770
Moyenne des INR = 2,5 484 (62,9%) 220 (29,6%) 58 (7,5%)
7.7- ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES
L’ancienneté des AVK sur le marché leur confère une certaine sécurité d'emploi. Mais les
contraintes entourant leur surveillance sont importantes et lourdes pour le médecin, les
professionnels des établissements et surtout le résident.
La nécessité du contrôle de l'INR implique des prises de sang régulières et trop fréquentes
notamment pour cette population très âgée pour laquelle la stabilité du traitement est difficile à
obtenir. Il semblait donc intéressant d’envisager d’autres pistes de traitement.
Les anticoagulants oraux directs (AOD)
Les AOD ont été développés pour le traitement ou la prévention des pathologies
thromboemboliques, dans le but de disposer de molécules plus efficaces, moins dangereuses et
plus simples d'utilisation.
Une étude publiée dans le Lancet en mars 2014 analyse les différents résultats 43.
33
Elle montre une supériorité des AOD dans la prévention des AVC ou des embolies systémiques,
avec une diminution de la mortalité et de l'incidence des hémorragies intracrâniennes. En
revanche pour l’HAS, les AVK restent la référence du traitement de la FA non valvulaire et les
AOD représentent une alternative thérapeutique 44.
L'absence d'antidote à certaines de ces molécules est un des principaux facteurs de leur
impopularité.
Des études complémentaires évaluant la sécurité des AOD sont donc à mettre en place afin
d’assurer leur utilisation notamment chez le sujet âgé. Des études de phase IV sont en cours
depuis leur commercialisation, elles seront déterminantes dans la confiance accordée par les
praticiens. La course à l’antidote des AOD se poursuit également avec le développement de
l’antidote idarucizumab visant la neutralisation rapide de l’anticoagulation provoquée par
Pradaxa® et utilisé dans les services d’urgence.
Un dernier point à noter avec l’utilisation des AOD concerne la polémique de leur coût
financier. En effet, les frais de santé sont au cœur des préoccupations des autorités sanitaires et
le prix des médicaments est un critère de choix important. Le coût brut (Annexe 2) des AOD
(suivant les molécules d’environ 900€ à 1700€/an) est bien supérieur à celui des AVK (suivant
les molécules d’environ 24€ à 70€/an). Mais, leurs frais de gestion devraient être moins élevés
car les AVK nécessitent un monitorage régulier plus important avec des frais de laboratoire et
des soins infirmiers. Une étude de 2014 45 juge l'apixaban plus rentable que la warfarine ou les
autres AOD. Les AOD doivent donc encore prouver leur absence de dangerosité ou tout du
moins apporter une plus grande sérénité à leur manipulation et notamment chez le sujet âgé.
Les autres mesures améliorant l’utilisation des AVK
Education des patients et des professionnels
En octobre 2008, la HAS s’est autosaisie sur l’intérêt du remboursement des dispositifs d’auto-
mesure de l’INR chez les patients adulte 45.
34
D’après le rapport, les études cliniques étrangères mettaient en évidence l’intérêt de l’utilisation
des dispositifs d’auto-mesure par rapport à la surveillance habituelle (amélioration significative
de la période passée dans la zone thérapeutique et diminution significative du risque
d’hémorragie majeure, d’incident thromboembolique majeur et de décès). Toutefois, dans la
majorité des pays concernés par les études, l’éducation des patients était réalisée, dans le cadre
de leur prise en charge globale, au sein de structures autonomes, généralement en clinique
d’anticoagulants. Les enquêtes réalisées en France sur les patients traités par AVK mettaient en
évidence un manque d’information et d’éducation des patients et que celui-ci impactait
fortement le suivi de leur traitement. Le groupe de travail énonçait donc un avis favorable au
développement des dispositifs d’auto-surveillance de l’INR chez l’ensemble des patients traités
par AVK, mais avec la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique.
La priorité a donc été donnée à l’éducation thérapeutique pour l’ensemble des acteurs
concernés (patients et professionnels).
Les recommandations à destination des professionnels de santé sont nombreuses. Pourtant, les
récents rapports ne montrent pas de véritables améliorations. La sensibilisation des
professionnels de santé doit donc être poursuivie.
Cependant, la raréfaction de présence médicale qui se ressent de plus en plus notamment au
nord du pays, implique que les médecins traitants sont submergés par le nombre de patients à
prendre en charge, surcharge occasionnant un suivi difficile à mettre en place. Le rôle de
l’équipe coordinatrice des établissements est donc de mettre en place des protocoles et de
motiver les équipes soignantes pour suivre ces protocoles dans des objectifs d’efficacité pour
éviter l’apparition des complications. Les logiciels utilisés par les médecins traitants en EHPAD
et dans leur cabinet de ville doivent être les mêmes et l’accès au dossier électronique des
résidents doit être facilité.
35
Lors de la mise en place d’un traitement par AVK, tout patient doit recevoir des éléments
d’éducation thérapeutique s’il est en mesure de les comprendre. Cette éducation doit être faite
par le professionnel de santé ou par la structure qui pose l’indication d’un traitement
anticoagulant. Cette éducation thérapeutique a cependant une portée limitée pour les
populations âgées des EHPAD qui connaissent une forte proportion de sujets souffrant de
troubles cognitifs et dépressifs.
Amélioration des conditions de suivi de l’INR
La littérature internationale rappelle que l’efficacité et la sécurité d’un traitement par AVK
tiennent à la fois à la bonne indication, à la bonne définition, pour chaque indication mais
surtout à l’accès à la zone thérapeutique et au maintien du sujet dans celle-ci. Pour améliorer le
suivi de l’INR différents dispositifs ont été mis en place : les cliniques d’anticoagulants, les
logiciels d’aide à la prescription et plus particulièrement les dispositifs d’auto-mesure de l’INR.
Pour ces derniers dispositifs, une démarche particulière favorisant leur utilisation serait
intéressante à mettre en place au sein des EHPAD.
En effet, les dispositifs proposés pour la mesure de l’INR à partir de sang capillaire ont pour la
plupart démontré une bonne fiabilité et précision. Ils sont disponibles depuis la fin des années
1980 et leur utilisation est simple. Seul le CoaguChek® (modèle XS pour l’auto-mesure) de la
société Roche est distribué en France (Annexe 14).
Les avantages potentiels de ce type de surveillance sont nombreux. En 2008, l’HAS 45 a «
souligné l’intérêt clinique de l’utilisation des dispositifs d’auto-mesure, diminution
significative des hémorragies majeures et de la mortalité), (...) intérêt en termes de confort et
de commodité d’emploi pour le patient (...) et dans le cadre d’une utilisation par les
professionnels de santé pour les prélèvements difficiles (…) dans les établissements
d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) », mais des études devraient
valider leurs avantages.
36
A ce jour, en France, l’utilisation des dispositifs par les professionnels de santé a été peu étudiée
et le petit nombre d’études ne permet pas de conclure sur l’intérêt de cette méthode.
Une thèse de médecine soutenue en 2012 46 et une publication en 2015 47 se sont intéressées à
l’utilisation des dispositifs de mesure de l’INR capillaire chez des patients âgés
institutionnalisés. Elles ont permis de montrer une concordance des INR entre la méthode de
mesure capillaire par le CoaguChek® XS Pro et la mesure classique sur ponction de sang
veineux. La mesure de l’INR capillaire par le personnel soignant en EHPAD était tout à fait
faisable, médecins et soignants paraissaient convaincus de l’utilité d’un tel dispositif en
EHPAD car il pouvait contribuer à faciliter la surveillance de l’INR voire améliorer l’équilibre
thérapeutique des AVK. Les autres avantages cités étaient la rapidité d’obtention du résultat et
la responsabilisation du personnel de l’EHPAD. Le confort des patients s’en trouvait amélioré,
notamment chez les sujets âgés, dont le capital veineux est souvent altéré et le prélèvement
capillaire est plus facile à réaliser qu’un prélèvement veineux chez les résidents agités ou
opposants.
En ce qui concerne, la comparaison du coût financier, celle-ci est difficile à établir avec
exactitude.
Les projections financières doivent prendre en compte le nombre d’INR réellement pratiquées,
le coût des prélèvements réalisés en plus, le temps infirmier imparti, le coût ou les économies
des complications des AVK … Peu d’études françaises ont été faites en ce sens et la grande
diversité des systèmes de santé nationaux rend impossible les tentatives de transposabilité des
études étrangères au contexte français.
Toutefois, on peut citer une étude 48 réalisée dans un service de cardio-gériatrie et qui montre
« qu’en situation d’urgence le CoaguChek® XS Pro permet un gain de temps considérable dans
la prise en charge thérapeutique des patients, sans répercussion sur le coût de l’analyse ».
37
Il semble donc que la mise en place de la mesure de l’INR capillaire en EHPAD est tout à fait
faisable et qu’elle mérite d’être envisagée sachant que les nouveaux anticoagulants ne
représentent plus l’alternative tant attendue.
D’autres études devront naturellement venir confirmer ces résultats. En effet, il parait
intéressant de mener des études à grande échelle afin d’évaluer conjointement différents
paramètres. L’efficacité du contrôle de qualité externe du dispositif utilisé en étudiant la
corrélation entre les valeurs d’INR capillaires et veineux sera indispensable pour satisfaire aux
recommandations de la HAS et des sociétés savantes. Puis, l’évaluation de différents critères
comme l’adhésion du personnel médical et soignant à la mesure de l’INR capillaire,
l’estimation du temps soignant pour les différents actes effectués, la satisfaction et le confort
des résidents et la comparaison du coût financier sera à valider.
8- CONCLUSION
Parmi les problèmes de santé des personnes âgées, les troubles du rythme cardiaque sont
fréquents et touchent le quart de la population hébergée en établissement.
Parmi ces troubles, la fibrillation atriale est la plus importante et sa prévalence augmente avec
l’âge. Elle est responsable d’une morbimortalité élevée, due aux complications
thromboemboliques cérébrales. Les anti-vitamines K représentaient le traitement de référence
dans la prévention du risque thromboembolique. Aujourd’hui, les nouvelles recommandations
des sociétés savantes sont de plus en plus favorables au recours aux anticoagulants oraux
directs.
Les anti-vitamines K sont d’utilisation difficile chez la personne âgée de par leur intervalle
thérapeutique étroit et certaines caractéristiques des résidents âgés. Pour encadrer leur
utilisation, de nombreuses recommandations et outils ont été élaborés, par les instances
sanitaires, pour les professionnels de santé et les patients.
38
Pourtant, l’évaluation du bénéfice / risque d’une anticoagulation chez le sujet âgé reste un
exercice difficile pour les praticiens et les AVK restent sous-utilisés chez les personnes âgées
en FA malgré l’absence de contre-indication formelle à ces traitements. La raison principale
reste la crainte du risque hémorragique éprouvée par les praticiens. Ce risque peut être perçu
comme très important, même s’il apparaît comme raisonnable et inférieur au bénéfice apporté
par le traitement. Cette discordance dans la perception du risque tient aux personnes âgées
incluses dans les études, peu représentatives de l’ensemble de la population concernée par les
AVK : des personnes très âgées, poly-pathologiques et présentant certains critères jugés
discriminants par les praticiens.
Notre étude concernait une population âgée vivant en EHPAD qui présentait davantage de
comorbidités que la population âgée à domicile. Seuls trente-neuf pour cent des patients en FA
étaient sous AVK. Ce taux est comparable aux résultats d’autres études dans des populations
comparables et il reste insuffisant.
Les facteurs associés à la non prescription des AVK étaient : l’âge avancé, les troubles de la
marche avec des risques de chute, la dépendance, les troubles cognitifs.
La présence d’une insuffisance rénale et d’antécédents d’HTA étaient également associés à une
non prescription d’AVK.
Les médicaments AVK ont une fenêtre thérapeutique étroite et la stabilité du traitement est
difficile à obtenir. Malgré la réalisation des INR plus d’une fois tous les quinze jours, quatre
résidents sur 10 se retrouvaient en dehors de la zone cible de l'INR.
La facilité d’utilisation des anticoagulants oraux directs (pas de nécessité de surveillance
biologique) incite à l’utilisation de ces thérapeutiques comme traitement de première intention
dans la fibrillation atriale. Les nouvelles recommandations vont dans ce sens. Cependant, il
semble qu’ils doivent encore prouver leur efficacité et apporter une plus grande sérénité à leur
manipulation chez les sujets très âgés et fragiles vivant en institution gériatrique.
39
Dans cette attente, les AVK doivent être prescrits et parmi les méthodes développées pour
améliorer leur équilibre thérapeutique, la mesure de l’INR capillaire par les professionnels de
santé nous semble être une réflexion à proposer.
Ces dispositifs sont utilisés à grande échelle dans de nombreux pays, mais leur diffusion reste
confidentielle en France. L’utilisation de ces appareils de mesure, chez les résidents âgés
d’EHPAD traités par AVK, pourrait présenter plusieurs avantages. Elle permettrait d’améliorer
le confort des résidents, la communication entre le personnel des EHPAD et les médecins
traitants et surtout elle faciliterait les conditions de surveillance de l’INR.
Bien évidemment, en parallèle, il apparait indispensable de poursuivre les efforts de
communication, de coordination des soins, d’information et d’éducation thérapeutique des
patients et des professionnels pour augmenter le taux de prescription des anticoagulants tout en
réduisant la fréquence des accidents chez le sujet âgé.
40
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42
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39 Connolly SJ, Pogue J, Eikelboom J, Flaker G, Commerford P, Franzosi MG, et al. Benefit of
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44
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46 Rachline C. Utilisation des dispositifs de mesure de l’INR capillaire par les professionnels
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novembre 2015.
48 Hébert G, Landré T, Khellaf A, Lameira D, Sebbane G, Ratiney R. Intérêt médico-
économique de la mise en place d’un dispositif de mesure de l’INR pour la surveillance des
traitements anticoagulants dans une unité de Cardiogériatrie. FNSIP, 2014.
45
ANNEXES
1. CLASSIFICATION DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE
Lors du congrès 2010, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 1 a établi des
recommandations qui accordent une part importante aux symptômes ressentis par le patient et
aux nouveautés concernant l’anticoagulation
Tolérance fonctionnelle de la fibrillation auriculaire :
Classification European Heart Rhythm Association (EHRA)
HRA I Asymptomatique
HRA II Symptômes modérés : activité quotidienne conservée
EHRA III Symptômes sévères : activité quotidienne affectée
EHRA IV Invalidante : activité quotidienne interrompue
Cinq types de fibrillation atriale sont cliniquement identifiés :
- FA nouvellement diagnostiquée : sans tenir compte de la durée ou de la sévérité des
symptômes liés à l’arythmie.
- FA paroxystique : se termine spontanément dans les 7 jours, le plus souvent dans les 48 heures.
- FA persistante : qui dure plus de 7 jours ou qui doit être corrigée par cardioversion
pharmacologique ou électrique.
- FA persistante prolongée : qui dure depuis plus d’un an et pour laquelle une stratégie du
contrôle du rythme doit être envisagée.
-FA permanente : acceptée par le patient et le médecin. Les stratégies de contrôle du rythme
sont suspendues.
1 Camm, A.J., et al., Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC). Europace, 2010. 12(10): p. 1360-420.
46
2. LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS ORAUX
Médicaments anti-vitamines K disponibles en France
Famille
pharmacologique
Dénomination
commune
internationale
Nom commercial Demi-vie
Coumarinique Acénocoumarol Sintrom® 4mg 8 heures
Minisintrom® 1mg
Warfarine Coumadine® 5mg 35 à 45 heures
Coumadine® 2mg
Indanedione Fluindione Previscan® 20mg 31 heures
Indications
L’anticoagulation orale par AVK constitue le traitement de référence des pathologies
thrombotiques. Elle prévient la formation ou l’extension d’une thrombose ou d’une embolie.
Selon l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), les indications
validées sont les suivantes :
• Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-emboliques en rapport
avec certaines fibrillations auriculaires, certaines valvulopathies mitrales, les prothèses
valvulaires.
• Maladie thrombo-embolique veineuse : traitement curatif (en relais de l’héparine) et
prévention des récidives des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire,
prévention (chirurgie de hanche).
• Infarctus du myocarde :
‐ prévention des complications thrombo-emboliques des infarctus compliqués (thrombus mural,
dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène...) en relais de l’héparine ;
47
‐ prévention de la récidive d’infarctus du myocarde, en cas d’intolérance à l’aspirine.
• Prévention des thromboses veineuses sur cathéter (à faible dose).
Principales contre-indications gériatriques
Contre-indications absolues Contre-indications relatives
- Hypersensibilité connue au produit
ou à sa famille ou à l’un de ses
excipients
- Insuffisance hépatique sévère
- Association avec :
Acide acétylsalicylique ≥ 3g/jour
Miconazole (voie générale ou gel
buccal)
Millepertuis
Phénylbutazone par voie générale
=
- Risques hémorragiques et
notamment :
Lésion organique susceptible de
saigner
Ulcère gastro-duodénal récent et
évolutif
HTA non contrôlée (diastolique >120
mm Hg)
Intervention neurochirurgicale ou
ophtalmologique récente
AVC récent (sauf embolie
systémique)
- Anomalie préexistante de la
coagulation
- Insuffisance rénale sévère (clairance
de la créatinine < 20 ml/mn)
- Association avec :
Acide acétylsalicylique à faible dose
par voie générale
AINS par voie générale
Chloramphénicol
Fluori-uracile
48
Médicaments anticoagulants oraux directs disponibles en France
Famille
pharmacologique
Dénomination
commune
internationale Nom commercial Date de sortie
Anti Xa Rivaroxaban Xarelto® 10mg 2009
Xarelto® 15mg
Xarelto® 20mg
Apixaban Eliquis® 2,5mg 2012
Inhibiteur direct de la
thrombine Dabigatran étexilate Pradaxa® 75mg 2008
Pradaxa® 110mg
Pradaxa® 150mg
Indication Molécule
Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte dans le cadre d’une
chirurgie programmée pour prothèse totale de
hanche ou de genou
Dabigatran 75mg et 110mg
Rivaroxaban 10mg
Apixaban 2,5mg
Prévention des accidents vasculaires
cérébraux et des embolies systémiques dans
l’arythmie complète par fibrillation
auriculaire non valvulaire
Dabigatran 110mg et 150mg
Rivaroxaban 15mg et 20mg
Apixaban 2,5mg
Traitement curatif de la thrombose veineuse
profonde et prévention des récidives
veineuses thrombo-emboliques
Dabigatran 110mg et 150mg
Rivaroxaban 15mg et 20mg
49
Molécules Contre-indications
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Insuffisance rénale sévère avec une
clairance de la créatinine inférieure à 30
ml/min
Femmes enceintes ou en cours d'allaitement
Etudes cliniques
Les différentes études suggèrent que les AOD sont au moins aussi efficaces que les AVK dans
la prévention du risque thromboembolique avec un risque d’événement hémorragique majeur
similaire ou diminué.
- Connolly, S.J., et al., Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J
Med, 2009. 361(12): p. 1139-51.
- Eikelboom, J.W., et al., Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin
in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation
of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation, 2011. 123(21): p. 2363-72.
- Granger, C.B., et al., Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J
Med, 2011. 365(11): p. 981-92.
- De Caterina, R. and R. Abbate, [The AVERROES study]. G Ital Cardiol (Rome), 2011. 12(9):
p. 551-5.
- Connolly, S.J., et al., Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2011.. 364(9):
p. 806-17.
- Fuster, V., et al., ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients
With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm
Association and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2006. 114(7): p. e257-354.
50
Comparaison des coûts de traitements
En prévention des AVC lors de troubles du rythme cardiaque (fibrillation atriale non
valvulaire) (Vidal : mise à jour juin 2016)
Produit Présentation Posologie standart Coût annuel
Acénocoumarol
Sintrom® 4mg
Boîte de 30 comprimés
quadrisécables (blanc)
Remboursable à 65 %
Prix : 2,00 €
1 comprimé par jour
1 boite par mois
12 boites par an
=
24 €
Warfarine
Coumadine® 5mg
Boîte de 30 comprimés
sécables (blanc)
Remboursable à 65 %
Prix : 5.68 €
1 comprimé par jour 1 boite par mois
12 boites par an
=
68.16 €
Fluindione
Previscan® 20mg
Boîte de 30 comprimés
quadrisécables (rose)
Remboursable à 65 %
Prix : 2,79 €
1 comprimé par jour 1 boite par mois
12 boites par an
=
33.48 €
Rivaroxaban
Xarelto® 10mg
Boîte de 30 comprimés
(rouge clair)
Remboursable à 65 %
Prix : 74,04 €
Adulte de plus de 18 ans
:
1 comprimé par jour. 1 boite par mois
12 boites par an
=
888,48 €
Apixaban
Eliquis® 2,5mg
Boîte de 60
Comprimés (jaune)
Remboursable à 65 %
Prix : 70,51 €
Adulte :
2 comprimés, 2 fois par
jour
2 boites par mois
24 boites par an
=
1692.24 €
Dabigatran
étexilate
Pradaxa® 150mg
Boîte de 60 gélules
(bleu clair et crème)
Remboursable à 30 %
Prix : 74,04 €.
1 gélule de 150 mg,
2 fois par jour 1 boite par mois
12 boites par an
=
888,48
51
3. LES INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DES AVK
Les interactions médicamenteuses aux AVK sont relevées, grâce à la base de données de la
version informatique du VIDAL, qui permet des analyses de prescription et classe le risque
d’interactions en 4 niveaux de gravité :
- niveau 1 : risque d’interaction à prendre en compte
- niveau 2 : précaution d’emploi
- niveau 3 : association déconseillée
- niveau 4 : contre-indication
L’ANSM a actualisé son rapport sur « le bon usage des médicaments anti-vitamine K » en
juillet 2012. Elle rappelle notamment que :
Lors de chaque co-prescription, il faut :
• se référer à la rubrique « Interactions médicamenteuses » de l’AMM ;
• contrôler l’INR 3 à 4 jours après toute modification, mise en route ou arrêt d’un médicament
associé.
Les médicaments susceptibles d’interagir avec les AVK sont très nombreux.
Il est contre-indiqué d’associer :
• acide acétylsalicylique à doses anti-inflammatoires (> 1 g/prise et/ou > 3 g/jour),
• acide acétylsalicylique à doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg/prise et/ou, 3 g/jour),
en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
• AINS pyrazolés (phénylbutazone),
• miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal,
• millepertuis.
Il est déconseillé d’associer :
• les autres AINS ; si l’association s’avère indispensable, une surveillance clinique et biologique
étroite doit être pratiquée ;
• l’acide acétylsalicylique :
- à doses antalgiques ou antipyrétiques (> 500 mg/prise et/ou , 3 g/jour), en l’absence
d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
- à doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg/jour), en cas d’antécédent d’ulcère gastro-
duodénal;
• le 5-fluorouracile, le tégafur ou la capecitabine.
La co-prescription avec les antibiotiques nécessite un contrôle précoce de l’INR.
52
4. RECOMMANDATIONS
Relatives à la prescription médicamenteuse
Les publications de la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Agence Nationale de l’Evaluation
de la qualité des établissements et services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM) sont :
- « Les bonnes pratiques de soins en EHPAD », en 2007
- « Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé », en 2005 et 2001,
- « Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la
personne âgée », en 2014,
- « Comment réduire les hospitalisations non programmées des résidents en EHPAD », en 2015.
Relatives à la prescription des anticoagulants
L’Agence Nationale de la Sécurité du Médicament (ANSM) s’est engagée depuis 1990 dans un
programme de prévention de la iatrogénie liée aux médicaments anticoagulants de la classe des
AVK. Elle a organisé plusieurs campagnes d’information ciblées sur les AVK et a publié un
rapport « Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance » (avril
2014).
Les documents d’information rappelant les règles de bon usage des anticoagulants pour limiter
les risques liés à leur consommation disponibles sont :
- « Les anticoagulants bénéfices cliniques et risques iatrogéniques (27/11/2013),
- « bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) » (actualisation 18/07/2012),
- schéma commun des Autorisations de Mise sur le Marché des spécialités AVK (22.07.2011),
- « Médicaments anti-vitamine K : conseils pratiques pour le personnel soignant »
(04.05.2009).
La HAS a précisé la place des anticoagulants : « Fibrillation auriculaire non valvulaire : quelle
place pour les anticoagulants oraux ? » (juillet 2013). Les AVK reste « la référence en 1er
intention – Les non AVK : l’alternative en 2e intention. »
Elle a énoncé des protocoles : « Prise en charge des surdosages en anti-vitamines K, des
situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par
anti-vitamines K en ville et en milieu hospitalier » (avril 2008).
Elle a rédigé un « guide parcours de soins » pour la fibrillation atriale en février 2014 et « les
actes et prestations » à effectuer dans le cadre de cette affection en juillet 2015.
L’OMEDIT de Haute Normandie préconise l’utilisation d’une grille d’évaluation des
prescriptions des AVK chez le sujet âgé de plus de 75 ans.
53
5. SCORE DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
Score CHA2DS2-VASc
= CHA2DS2 ≥ à 2, il existe une indication aux AVK
Condition Point
s
C insuffisance cardiaque (« Congestive heart failure ») ou fraction d'éjection
diminuée. 1
H hypertension artérielle 1
A
2 âge supérieur à 75 ans 2
D diabète 1
S
2
antécédent d'accident vasculaire cérébral (« Stroke »), le 2 en indice étant le
« poids » de ce paramètre 2
V antécédent de maladie vasculaire : artériopathie oblitérante des membres
inférieurs, infarctus du myocarde, etc. 1
A âge compris entre 65 et 74 ans 1
S
c femme (« Sex category ») 1
Le score CHA2DS2‐VASc est destiné à évaluer le risque embolique. Il reprend les items de
CHADS2 avec quatre modifications :
1. Il accorde 2 points pour les sujets de plus de 75 ans.
Et ajoute trois items :
2. Présence d’une maladie vasculaire (coronaire ou artériopathie des MI ou cérébral) : 1 point.
3. Age de 65 à 74 ans : 1 point.
4. Sexe féminin : 1 point
(le critère sexe féminin n’est retenu qu’à condition que l’âge soit > à 65 ans selon les nouvelles
recommandations 2012).
Le score maximum de CHA2DS2-VASc est de 9. L’intérêt de ce nouveau score est d’affiner la
décision : en cas de score CHADS2 < à 2, puisqu’en cas d’un CHADS2 ≥ à 2, il existe une
indication aux AVK.
54
6. SCORE DE RISQUE HEMORRAGIQUE
Le score HAS-BLED (hypertension, abnormal renal/liver function, stroke, bleeding history or
predisposition, labile INR, elderly (>65), drugs/alcohol concomitantly)
= le risque hémorragique est élevé en cas de score ≥ 3.
H HTA (PAS > 160 mmHg) Score 1
A Insuffisance rénale (créatininémie > 200 μmol/L)
ou hépatique (cirrhose ou bilirubinémie >2N et transaminases
>3N)
Score 1 ou 2
S Antécédent d’AVC Score 1 B Saignement (antécédent de saignement ou prédisposition au
saignement)
Score 1
L INR instable (< 60 % dans la zone thérapeutique) Score 1 E Age > 65 ans Score 1 D Médicaments (antiagrégants, AINS) ou alcool
1 point par item
Score 1 ou 2
55
7. EVALUATION DE LA DEPENDANCE
La prise en charge de la dépendance des personnes âgées s’effectue en référence à la grille
nationale AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources). Elle permet d’évaluer
la perte d’autonomie des personnes, selon leur capacité à effectuer seules ou non des activités
de la vie quotidienne. Cette évaluation conduit à positionner la personne âgée dans un Groupe
Iso-Ressources (GIR).
ACTIVITES EVALUEES
Activités corporelles et mentales (discriminantes)
Communiquer verbalement et/ou non verbalement, agir et se comporter de façon
logique et sensée par rapport aux normes admises par la société
Se repérer dans l'espace et le temps,
Faire sa toilette,
S'habiller, se déshabiller,
Se servir et manger,
Assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale,
Se lever, se coucher, s'asseoir, passer de l'une de ces 3 positions à une autre,
Se déplacer à l'intérieur du lieu de vie,
Se déplacer en dehors du lieu de vie,
Utiliser un moyen de communication à distance (téléphone, alarme, sonnette, etc.)
dans le but d'alerter en cas de besoin.
Activités domestiques et sociales (illustratives)
Gérer ses affaires, son budget et ses biens, reconnaître la valeur monétaire des pièces
et des billets, se servir de l'argent et connaître la valeur des choses, effectuer les
démarches administratives, remplir les formulaires,
Préparer les repas et les conditionner pour qu'ils puissent être servis,
Effectuer l'ensemble des travaux ménagers courants,
Utiliser volontairement un moyen de transport collectif ou individuel,
Acheter volontairement des biens,
Respecter l'ordonnance du médecin et gérer soi-même son traitement,
Pratiquer volontairement, seul ou en groupe, diverses activités de loisir.
Les différents groupes
Cette évaluation conduit à positionner la personne âgée dans un Groupe Iso-Ressources
(GIR).
56
8. EVALUATION DES DONNEES SANGUINES
Fonction rénale
Le calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft & Gault (1976)
Clairance = 1,23 (femmes 1,03) x poids x (140-âge)/ créatinine
Unités: clairance: ml/min; poids: kg; âge: années; créatininémie: µmol/l
Valeurs normales: femmes 95 ± 20ml/min, hommes 120 ± 20ml/min
Formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease) (Levvey, 2000) :
Il s’agit d’une formule permettant d’estimer le débit de filtration glomérulaire.
DFG (ml/min/1.73 m2 de Surface Corporelle) =
186.3 × (créatininémie en µmol/L / 88.4)-1.154 × âge-0.203 (x 0,742 si sexe féminin)
DFG (ml/min/1,73m²) Stades ANAES
> 90
60 à 90 Insuffisance rénale débutante
30 à 60 Insuffisance rénale modérée
15 à 30 Insuffisance rénale sévère
< 15 Insuffisance rénale terminale
Numération Formule Sanguine (NFS)
Hémoglobine Homme : 13 à 17 g/dL Femme : 12 à 16 g/dL
Érythrocyte Homme : 4,5 à 6 T/L
Femme : 4 à 5,4 T/L
Hématocrite Homme : 40 à 54 %
Femme : 36 à 47 %
Volume globulaire moyen (VGM)
82 à 98 fL (femtolitres ou μm³)
57
La vitesse de sédimentation (VS) est une mesure non spécifique de l'inflammation, elle
mesure la vitesse à laquelle les globules rouges tombent et est reportée en mm/h.
Après 50 ans : VS inférieur à 20 pour les hommes, VS inférieur à 30 pour les femmes
Formule sanguine : % et numération des lignées blanches et numération des plaquettes
Granulocytes neutrophiles 45 à 70 %
1700 à 7500 /µl ; soit 1.7 à 7.5 G/l
Granulocytes éosinophiles 1 à 3 %
40 à 300 /µl ; (doit être inférieur à 0,5 G/l)
Granulocytes basophiles 0.5 % < 50 /µl ; (doit être inférieur à 0,2 G/l)
Lymphocytes 20 à 40 %
1000 à 4000 /µl ; soit 1 à 4 G/l
Monocytes 3 à 7 %
200 à 1000 /µl; soit 0.2 à 1 G/l
plaquettes 150 000 à 400 000 /μl ; soit 150 à 400 G/l
Volume moyen plaquettaire (VMP) 7 0 à 12 0 fL (femtolitres ou μm³)
Biochimie sanguine : c’est la mesure de différentes molécules contenues dans le sang :
Sodiume, potassium, chlorure, bicarbonates, urée, créatinine, albumine, pré-albumine …
58
9. EVALUATION NUTRITIONELLE
Définition
(retenue par la Haute autorité de santé pour la dénutrition chez les personnes de 70 ans et plus)
Présence d’un ou de plusieurs des critères ci-dessous :
Indice de Masse Corporelle = Masse / Taille ²
Dénutrition :
Perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois
IMC < 21 kg/m²
Albuminémie < 35 g/l
MNA global < 17
Dénutrition sévère :
Perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois
IMC < 18 kg/m²
Albuminémie < 30 g/l
Mini Nutritional Assessment (MNA)
DÉPISTAGE
A- Le patient présente-t-il une perte d'appétit ? A-t-il mangé moins ces derniers mois par
manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 = anorexie sévère ; 1 = anorexie modérée ; 2 = pas d'anorexie
B- Perte récente de poids (< 3 mois)
0 = perte de poids > 3 kg ; 1 = ne sait pas ; 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg ;
3 = pas de perte de poids
C- Motricité
0 = du lit au fauteuil ; 1 = autonome à l'intérieur ; 2 = sort du domicile
D- Maladie aigüe ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
0 =oui ; 2 =non
E- Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère ; 1 = démence ou dépression modérée;
2 = pas de problème psychologique
F- Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)² en kg/m²)
0 = IMC < 19 ; 1 = 19 ≤ IMC < 21 ; 2 = 21 ≤ IMC < 23 ; 3 = IMC ≥ 23
Score de dépistage (sous total sur 14 points) : /_____/
≥ 12 points : normal, pas besoin de continuer l'évaluation ;
< 12 : possibilité de malnutrition, continuer l'évaluation
59
ÉVALUATION GLOBALE
G- Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?
0 = non ; 1 = oui
H- Prend plus de 3 médicaments ?
0 = oui ; 1 = non
I- Escarres ou plaies cutanées ?
0 =oui ; 1 = non
J- Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ?
0 = 1 repas ; 1 = 2 repas ; 2 = 3 repas
K- Consomme-t-il ?
- une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui / non
- une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses ? oui / non
- chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? oui / non
0 = si 0 ou 1 oui ; 0,5= si 2 oui ; 1 = si 3 oui
L- Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?
0 = non ; 1 = oui
M- Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin,
bière...)
0 = moins de 3 verres ; 0,5 = de 3 à 5 verres ; 1=plus de 5 verres
N- Manière de se nourrir
0 = nécessite une assistance ; 1 = se nourrit seul avec difficulté ; 2 = se nourrit seul
sans difficulté
O- Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)
0 = malnutrition sévère ; 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée ;
2 = pas de problème de nutrition
P- Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de
son âge ?
0 = moins bonne ; 0,5 = ne sait pas ; 1 = aussi bonne ; 2 = meilleure
Q- Circonférence brachiale (CB en cm)
0 = CB < 21 ; 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 ; 1= CB > 22
R- Circonférence du mollet (CM en cm)
1. = CM < 31 ; 1 =CM ≥ 31
Évaluation globale (sur 16 points) : /_____/
Appréciation de l'état nutritionnel (sur 30 points) : /_____/
≥ 24 : état nutritionnel satisfaisant ; 17 - 23,5 : risque de malnutrition ; < 17 : mauvais état
nutritionnel.
60
10. EVALUATION DES TROUBLES DE LA MARCHE
Test de Tinetti - Équilibre statique
1. Équilibre en position assise S’incline ou glisse sur la chaise = 0 Stable, sûr = 1 2. Lever du fauteuil Incapable sans aide = 0
Capable mais utilise les bras pour s’aider = 1
Capable sans utiliser les bras = 2
3. Essaie de se relever Incapable sans aide = 0
Capable mais nécessite plus d’une tentative = 1
Capable de se lever après une seule tentative = 2
4. Équilibre en position debout (5 premières secondes)
Instable (titube, bouge les pieds, présente un = 0
balancement accentué du tronc)
Stable mais doit utiliser un déambulateur ou = 1
une canne ou saisir d’autres objets en guise
de support
Stable en l’absence d’un déambulateur, d’une = 2
canne ou d’un autre support
5. Équilibre en position debout Instable = 0
Stable avec un polygone de sustentation large = 1
(distance entre la partie interne des talons > 10 cm)
ou utilise une canne, un déambulateur ou autre support
. Polygone de sustentation étroit sans support = 2
6. Au cours d’une poussée (sujet en position debout avec les pieds rapprochés autant que
possible, l’examinateur pousse 3 fois légèrement le sternum du patient avec la paume)
Commence à tomber = 0
Chancelle, s’agrippe, mais maintient son équilibre = 1
Stable = 2
7. Les yeux fermés (même position qu’en 6)
Instable = 0
Stable = 1
8. Rotation 360°
Pas discontinus = 0
Pas continus = 1
Instable (s’agrippe, chancelle) = 0
Stable = 1
61
Test moteur minimum (TMM)
Ce test clinique simple permet d’évaluer les possibilités motrices et posturales minimales
chez des sujets âgés fragiles dont les possibilités fonctionnelles correspondent à une
autonomie de chambre.
DÉCUBITUS
Se tourne sur le côté : non = 0 oui = 1
S’assied au bord de la table d’examen : non = 0 oui = 1
POSITION ASSISE
Équilibre assis normal (absence de rétropulsion) : non = 0 oui = 1
Incline le tronc en avant : non = 0 oui = 1
Se lève du fauteuil : non = 0 oui = 1
POSITION DEBOUT
Possible : non = 0 oui = 1
Sans aide humaine ou matérielle : non = 0 oui = 1
Station bipodale yeux fermés : non = 0 oui = 1
Station unipodale avec appui : non = 0 oui = 1
Équilibre debout normal (absence de rétropulsion) : non = 0 oui = 1
Réactions d’adaptation posturale : non = 0 oui = 1
Réactions parachute :
* membres supérieurs avant : non = 0 oui = 1
* membres inférieurs avant : non = 0 oui = 1
* membres inférieurs arrière : non = 0 oui = 1
MARCHE
Possible : non = 0 oui = 1
Sans aides humaines ou matérielles : non = 0 oui = 1
Déroulement du pied au sol : non = 0 oui = 1
Absence de flexum des genoux : non = 0 oui =1
Équilibre dynamique normal (absence de rétropulsion) : non = 0 oui = 1
Demi-tour harmonieux : non = 0 oui = 1
TOTAL = /20
62
Facteurs de risque de chutes :
- Âge : plus de 80 ans OUI NON
Santé et état fonctionnel :
activités de la vie quotidienne et mobilité réduites OUI NON
antécédents de chutes OUI NON -
Pathologies spécifiques :
maladie de Parkinson OUI NON
démences OUI NON
dépression OUI NON
incontinence, notamment urinaire par impériosité OUI NON
Troubles locomoteurs et neuro-musculaires :
force diminuée au niveau des genoux hanches, chevilles OUI NON
préhension manuelle réduite OUI NON
troubles de la marche (anomalies et vitesse) OUI NON
équilibre postural et/ou dynamique altéré OUI NON -
Réduction de l’acuité visuelle OUI NON
- Prise de médicaments :
polymédication (au-delà de 4) OUI NON
psychotropes OUI NON
Test de station unipodale = évaluation de l’aptitude à rester debout sur une jambe pendant 5
secondes OUI ❒ NON ❒
Timed up and go test (TUG) = évaluation de l’équilibre et la marche avec la personne doit se
lever d'un fauteuil avec accoudoirs, marcher sur une distance de 3 mètres en ligne droite, faire
demi-tour, revenir vers le fauteuil et s'asseoir.
Un temps au TUG > 20 secondes indique un risque de chutes.
OUI ❒ NON ❒
63
11. EVALUATION DES TROUBLES DE LA MEMOIRE
Mini-Mental State Examination (MMSE) dans sa version consensuelle établie par le groupe
de recherche et d’évaluation des outils cognitifs (GRECO).
Orientation
Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne votre mémoire. Les
unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devez répondre du mieux que vous
pouvez.
1. En quelle année sommes-nous ? ...................................................................... □
2. En quelle saison ? ........................................................................................... □
3. En quel mois ? ................................................................................................. □
4. Quel jour du mois ? ......................................................................................... □
5. Quel jour de la semaine ? ................................................................................ □
Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous nous trouvons :
6. Quel est le nom de l'hôpital où nous sommes ? ................................................. □
(si l’examen est réalisé en cabinet, demander le nom du cabinet médical ou de la rue où il se
trouve)
7. Dans quelle ville se trouve-t-il ? ....................................................................... □
8. Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville ? ................ □
9. Dans quelle région est situé ce département ? ................................................. □
10. À quel étage sommes-nous ici ? ...................................................................... □
64
Apprentissage
Je vais vous dire 3 mots. Je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez de les
retenir car je vous les redemanderai tout à l'heure.
11. Cigare ............................................................................................................ □
12. Fleur ............................................................................................................... □
13. Porte .............................................................................................................. □
Répétez les 3 mots.
Attention et calcul
Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois ?
14. 93 ................................................................................................................... □
15. 86 ................................................................................................................... □
16. 79 .................................................................................................................... □
17. 72 ................................................................................................................... □
18. 65 ................................................................................................................... □
Pour tous les sujets, même ceux qui ont obtenu le maximum de points, demander : voulez-
vous épeler le mot MONDE à l'envers : EDNOM.
Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position. (Ce chiffre ne doit pas
figurer dans le score global.)
Rappel
Pouvez-vous me dire quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter et de retenir
tout à l'heure ?
19. Cigare .............................................................................................................. □
20. Fleur ................................................................................................................. □
21. Porte ................................................................................................................ □
65
Langage
22. Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet ? ........................................ □
23. Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet ? ................................... □
24. Ecoutez bien et répétez après moi : "Pas de mais, de si, ni de et"................ □
25. Poser une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant : Écoutez bien et
faites ce que je vais vous dire :
Prenez cette feuille de papier avec la main droite .............................................. □
26. Pliez-la en deux ............................................................................................. □
27. Et jetez-la par terre ........................................................................................ □
28. Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères :
"Fermez les yeux" et dire au sujet : Faites ce qui est écrit ........................ □
29. Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : Voulez-vous m'écrire une
phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière.
Cette phrase doit être écrite spontanément. Elle doit contenir un sujet, un verbe, et avoir un
sens. Praxies constructives
30. Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : "Voulez-vous recopier ce dessin ? »
Compter 1 point pour chaque bonne réponse.
SCORE GLOBAL/30 (un score <= 24 permet d’évoquer une démence)
66
12. EVALUATION DES TROUBLES DE L’HUMEUR
Echelle Mini-geriatric depression scale (Mini-GDS) :
Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ?
Oui □ Non □
Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
Oui □ Non □
Êtes-vous heureux (se) la plupart du temps ?
Oui □ Non □
Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?
Oui □ Non □
Si le score est égal à 1 ou plus, il y a une très forte probabilité de dépression
Si le score est égal à 0, il y a une très forte probabilité d’absence de dépression
67
13. RECUEIL DES DONNEES
Date :
Informations résident :
3 premières lettres du nom :
Date de naissance :
Date d'entrée :
Traitement du résident :
Autres traitements prescrits :
CRITERES
Indication de prescription de l'anti-thrombotique : OUI NON NR
Le patient ne présente pas de contre-indication au traitement prescrit : OUI NON NR
La prescription ne présente pas d'association médicamenteuse déconseillée ou contre-indiquée : OUI NON NR
Origine de la prescription : OUI NON NR
fait suite à une hospitalisation
fait suite à une consultation par le médecin traitant
fait suite à une consultation par un médecin spécialiste
lequel :
Calcul du SCORE DE RISQUE THROBOEMBOLIQUE OUI NON NR
score CHA2DS2-VASc =
autre score utilisé (préciser) =
Calcul du SCORE DE RISQUE HEMORRAGIQUE OUI NON NR
score HEMORR2HAGES
score HAS-BLED
autre score utilisé (préciser) =
68
Evaluation Gériatrique Standardisée OUI NON NR
Résident autonome (dextérité, vue…)
préciser :
Antécédents notés :
HTA
Insuffisance cardiaque
Insuffisance coronarienne
AVC
Diabète
Autres (préciser) :
Evaluation nutritionnelle :
Albuminémie (g/L) =
Pré-albuminémie =
Indice de masse corporel (IMC) :
poids (Kg) =
taille (m) =
Echelle Mini Nutritional Assessment (MNA) CRP = VS =
Evaluation de la dépendance : AGGIR =
Evaluation des troubles de la marche et des risques de chutes :
Antécédents de chutes :
Troubles de la marche à l'examen clinique :
Hypotension orthostatique :
Tests effectués :
Evaluation des troubles cognitifs
par le Mini Mental State Examination (MMSE)
autres tests (préciser)
Evaluation des troubles de l'humeur
par l’échelle Mini-geriatric depression scale (Mini-GDS)
autres échelles (préciser)
69
Evaluation de la fonction rénale
Créatininémie (mg/L) :
DFG (formule MDRD) / Clairance estimée (Cockcroft) :
Valeur ……………………………………..
Autres recherches
Fonction hépatique : noter résultats anormaux :
Bilan lipidique :
noter résultats anormaux :
Hémogramme :
noter résultats anormaux :
Biochimie :
noter résultats anormaux :
Autres bilans
noter résultats anormaux :
Surveillance de la mise en œuvre du traitement par AVK :
Données sur l'INR cible
INR cible stabilisé
INR cible évalué régulièrement
préciser rythme de surveillance :
Résultat INR : Nbre INR dans cible
Nbre INR sous cible
Nbre INR sur cible
Réévaluation du rapport Bénéfice / Risque du traitement :
14.
70
14. DISPOSITIF D’AUTOMESURE DE L’INR
Coaguchek XS (Roche Diagnostics) pour l’automesure de l’INR.
