LES TROUBLES NEUROCOGNITIFS: LE TRAITEMENT … · 2015. 9. 25. · plan alzheimer quÉbec - tronc commun de formation provinciale projets d’implantation ciblÉe en 1re ligne : maladie

PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES

RÉDIGÉ PAR

LES TROUBLES NEUROCOGNITIFS: LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

ET SON SUIVI EN GMF

Fadi Massoud MD, FRCPC, Gériatre

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal

Juillet 2015


OBJECTIFS

Suite à cette activité, le participant pourra :

• Expliquer les particularités du métabolisme de la médication spécifiques au traitement des troubles neurocognitifs chez la personne âgée

• Énumérer les médications spécifiques au traitement des troubles neurocognitifs majeurs et décrire leur indication

• Discuter des avantages attendus et risques liés aux IAChE et antipsychotiques atypiques

2


PLAN DE PRÉSENTATION

• Processus clinique interdisciplinaire en GMF

• Questions à débattre

• Informations validées spécifiques sous forme de réponse

• Éléments clés à retenir

• Lectures suggérées et références

• Pré-test/post-test

3


LE PROCESSUS CLINIQUE INTERDISCIPLINAIRE EN GMF

LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ET SON SUIVI EN GMF

4


http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/processus-cliniques-et-outils

INITIATION DU TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

5










SUIVI DU TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

6









QUESTIONS LIÉES AU TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ET SON SUIVI


7


QUESTIONS LIÉES AU TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE ET SON SUIVI

Question 1 : Quelles sont les répercussions du vieillissement sur le métabolisme des médicaments spécifiques à la démence?

Question 2 : Quels sont les avantages attendus des inhibiteurs de la cholinestérase?

Question 3 : Considérant les risques potentiels, est-ce que les antipsychotiques ont encore leur place dans le traitement des troubles du comportement liés à la démence?

8


QUESTION 1 Quelles sont les répercussions du vieillissement sur le

métabolisme des médicaments spécifiques à la démence?

Avec le vieillissement:

• Changements pharmacocinétiques

• Changements pharmacodynamiques

9


Changements Pharmacocinétiques

• volume de distribution des médicaments lipophiles (eg. psychotropes)

› durée d’action

• ↓ liaison aux protéines

› effet pour la même dose

• ↓ métabolisme hépatique (type I : oxydation)

› durée d’action

• ↓ métabolisme rénal

› durée d’action (eg. mémantine)

Changements pharmacodynamiques

• sensibilité générale des personnes âgées à l’effet des psychotropes

10

QUESTION 1 (suite) Quelles sont les répercussions du vieillissement sur le



Inhibiteurs de la cholinestérase • Débuter à petite dose et titration graduelle • Ajuster la dose maximale selon la tolérance

Mémantine • Ajuster la dose maximale à la fonction rénale

› Ccl > 30 ml/ min : 20 mg / j › Ccl ≤ 30 ml/min : 10 mg /j

Antipsychotiques atypiques • Débuter avec des doses 50 % inférieures à celles recommandées chez

l’adulte • Titration graduelle • Ajuster la dose maximale selon la tolérance

11

QUESTION 1 (suite) Quelles sont les répercussions du vieillissement sur le


Conduite clinique lors d’initiation d’une médication pour les troubles neurocognitifs


QUESTION 2 Quels sont les avantages attendus

des inhibiteurs de la cholinestérase?

Stabilisation des symptômes (cognitifs, fonctionnels et comportementaux) le plus longtemps possible

• 12 mois en moyenne dans les Études randomisées contrôlées (ÉRC)

• En clinique, variable de quelques mois à quelques années

12


• Il s’agit d’une maladie neurodégénérative et progressive

• La médication ne modifie pas l’évolution

• Donc, les issues et attentes cliniques à adapter conséquemment

• Réponses thérapeutiques typiques

› Stabilisation

› Amélioration modeste (augmentation du score au MMSE de 2-3 points chez 25-30 % des patients à 3-4 mois)

› Rarement, amélioration spectaculaire (5 % des patients)

13

QUESTION 2 (SUITE) Quels sont les avantages attendus

des inhibiteurs de la cholinestérase?


Inhibiteurs de la cholinestérase

• Donépézil (Aricept) x 1996 : MA léger à sévère

• Rivastigmine (Exelon) x 2000 : MA léger à sévère

• Rivastigmine TD (Exelon Patch) x 2008 : MA léger à sévère

• Galantamine (Reminyl ER) x 2001: MA léger à sévère

Antagoniste du récepteur NMDA à glutamate

• Mémantine (Ebixa) : MA modéré-sévère

14

Traitements Pharmacologiques indiqués pour la MA Selon la Conférence Canadienne de consensus sur la démence de 2012


15

Propriétés pharmacologiques

Nom Mécanisme T 1/2 Métabolisme Dose de départ

Dose efficace

Dose maximale

Donepezil AChEI 70 h Hépatique* 5 mg die 5 mg die 10 mg die

Rivastigmine (PO)

AChEI et BuChEI

1-2h Urinaire 1.5 mg bid 3 mg bid 6 mg bid

Rivastigmine (TD)

AChEI et BuChEI

1-2h Urinaire 5 cm2 10 cm2 15 cm2

Galantamine ER

AChEI et agoniste

nicotinique 7-8h Hépatique* 8 mg die 16 mg die 24 mg die

Mémantine Antagoniste

NMDA 60-80h Urinaire

5 mg/j (1- 2 doses)

10 mg/j (1- 2 doses)

20 mg/j (1- 2 doses)

AChEI : inhibiteur de l’acétylcholinestérase; BuChEI : inhibiteur de la butyrylcholinestérase * Cytochrome P450-2D6 et 3A4

Massoud F & Gauthier S, Current Neuropharm 2010


16

Inhibiteurs de la Cholinestérase - Titration-

Donépézil

5 mg 10 mg

Rivastigmine

3 mg 6 mg 9 mg

12 mg

Semaines

4 8 12 16

Galantamine

8 mg 16 mg

24 mg Rivastigmine TD

5cm2 10cm2 15cm2

Dose Minimale Efficace

La titration graduelle favorise la tolérance et minimise les effets secondaires


Cognition

• Amélioration maximale à 3 mois

• Croisement de la ligne de base entre 9 et 12 mois

Fonctionnement

• Stabilisation pour 6 à 12 mois

• Pas de réversibilité (ou rarement) pour la perte d’AVD’s

Comportement

• Retarde l’apparition de symptômes dans le stade léger

• Amélioration de certains symptômes dans les stades modéré à sévère (apathie, anxiété, dépression , hallucinations)

Les trois ChEI ont démontré leur efficacité dans la MA légère à sévère. Nous recommandons un essai avec ChEI pour la majorité des patients avec MA. (1, A)(CCCDTD 2012)

17

Inhibiteurs de la Cholinestérase - Avantages attendus / Indications -


Memantine vs Placebo (Reisberg et al., NEJM, 2003)

• Bénéfices sur les échelles globale, cognitive et fonctionnelle dans la MA modérée à sévère

Effet additif lorsque ajouté aux ChEI?

• Données contradictoires

• Une étude indique des avantages quand on ajoute la Mémantine au DPZ, à la fois sur les échelles globale, cognitive, fonctionnelle et comportementale dans la MA modérée à sévère (Tariot et al., JAMA 2004)

• Pas d’avantages additionnels notés à l’ajout d’Ébixa à la prise de DPZ seul (Howard et al., NEJM 2012)

› Avantage au niveau des troubles du comportement (NPI) Le traitement combiné (ChEI + Mémantine) est rationnel (modes d’actions différents), et semble sécuritaire. Cependant, il n’y a pas de données suffisantes pour être en faveur de ou contre cette approche. (2,B) (CCCDTD 2012)

18

Mémantine - Avantages attendus / Indications -


• Généralement bien tolérés

• Effets secondaires dose-dépendants et souvent transitoires

• Gastro-intestinaux :

› Anorexie, perte de poids, pyrosis, nausées, vomissements, diarrhées

• Autres :

› Insomnie, cauchemars

› Crampes et fatigue musculaire

› Incontinence urinaire

› Syncope (bradycardie)

› Diminue le seuil épileptique

› Interactions médicamenteuses

› Pourraient aggraver une dyspepsie ulcéreuse ou une MPOC actives

19

Inhibiteurs de la Cholinestérase - Tolérance / Effets Secondaires -


Il est suggéré de cesser le traitement avec ChEI dans les circonstances suivantes :

• Le patient /aidant décide de cesser la médication

• Patient non-observant et la situation n ’est pas modifiable

• La détérioration cognitive/fonctionnelle/comportementale est plus rapide sous traitement

• Effets secondaires intolérables probablement ou définitivement associés aux ChEI

• Comorbidités rendant la poursuite du traitement risquée (ex.: maladie du nœud sinusal) ou futile (maladie terminale)

• Stade de la démence où il n ’y a plus de bénéfice au traitement (Global Deterioration Scale, GDS = 7)

En cas d’interruption du traitement en raison d’un manque d’efficacité, il est suggéré de :

• ↓ la dose avant l’arrêt définitif

• surveiller la détérioration potentielle des symptômes cliniques x 3 mois

• Si une telle détérioration se produit, considérer la reprise du traitement (2,C)

20

Inhibiteurs de la Cholinestérase - Arrêt du traitement -

CCCDTD, Can J Neurol Sci 2012


Les antipsychotiques atypiques sont indiqués pour les troubles du comportement:

• Graves (compromettent la sécurité du patient et de son entourage)

• Réfractaires (résistants aux approches non-pharmacologiques)

21

QUESTIONS 3 Considérant les risques potentiels, est-ce que les

antipsychotiques ont encore leur place dans le traitement des troubles du comportement liés à la démence?


• Exclure l’expression d ’un besoin (faim, froid/chaud, peur, etc.)

• Exclure l ’expression d ’un symptôme (douleur, anxiété, tristesse, etc.)

• Exclure les causes médicales/médicamenteuses

› Rx anticholinergiques/psychotropes

› Infections

› Déséquilibre électrolytique/métabolique

• Exclure toute maladie psychiatrique préexistante

• Décrire l’agitation et identifier le comportement cible (utilité d’une grille de comportement)

• Instaurer un traitement approprié en fonction du comportement cible:

› Approche non-Rx

› Approche Rx

22

Troubles du comportement - Approche générale -


Comportements qui répondent habituellement aux Rx

• Délire

• Hallucinations

• Agitation

• Anxiété

• Dépression

• Modification du cycle éveil/sommeil

Comportements qui ne répondent habituellement pas aux Rx

• Errance

• Désinhibition

• Trouble de la conduite sexuelle

• Activités répétitives

• Cris répétitifs

• Négativisme / Résistance aux soins

23

Troubles du comportement (suite) - Approche générale -


Indications de traitement du SCPD :

• Met patient en danger

• Compromet son bien-être/sécurité

• Compromet le bien-être/sécurité de l’entourage

Objectifs de traitement du SCPD :

• Optimiser la qualité de vie du patient

• Optimiser le niveau fonctionnel du patient

• Minimiser le niveau de stress / détresse des aidants (faciliter capacités de s’adapter aux SCPD)

24

Troubles du comportement (suite) - Approche générale -

• Définir le comportement cible

• Identifier les facteurs précipitants, aggravants, perpétuants, atténuants


Pour l’agitation / agressivité sévère associée à la démence (2A, CCCDTD 2012) • Évaluation risques-bénéfices

› Risperidone › Olanzapine › Aripiprazole

**Quétiapine : données insuffisantes (2B, CCDTD 2012)

• Avantages moins évidents

• Même les revues et les métanalyses ne s’accordent pas…

• Le moindre risque de développer des syndromes extra pyramidaux (SEP) n’est pas clair (Marras C et al., Am J Geriatr Pharmacother 2012)

• Par contre, couramment utilisé en 1ère ligne chez les patients avec parkinsonisme

• Pas d’avis de Santé Canada en lien avec les effets indésirables vasculaires cérébraux

25

Agitation et agressivité associées à la MA - Antipsychotiques atypiques -

Herrmann N et al, Alzh Res Therapy 2013


26

Antipsychotiques atypiques - Innocuité -

Effets secondaires potentiels Innocuité

Effets extrapyramidaux RIS > OLZ > QUE (> CLZ)

Effets anticholinergiques OLZ > RIS = QUE

Gain de poids + Effets métaboliques OLZ > QUE > RIS

Somnolence QUE > OLZ > RIS

Évènements cérébrovasculaires Tous sauf quétiapine

Décès Tous Légende: RIS = Risperidone OLZ = Olanzapine QUE = Quétiapine CLZ = Clozapine


• À considérer

› Troubles du comportement qui répondent au Tx pharmacologique

› Comportements cibles : agitation, psychose, irritabilité/anxiété

› Épuisement des approches non-pharmacologiques

› Urgence de la situation (patient et entourage)

• À soupeser vs évènements adverses

• Durée la plus courte possible

• Réévaluation régulière / Essais de sevrage périodiques

27

Antipsychotiques atypiques - risques vs bénéfices -

PLAN ALZHEIMER QUÉBEC - TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE PROJETS D’IMPLANTATION CIBLÉE EN 1RE LIGNE : MALADIE ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES 28

LES ÉLÉMENTS CLÉS À RETENIR



• Les changements liés au vieillissement ont des répercussions potentielles sur tous les Rx prescrits dans la démence.

• L’objectif de traitement principal des inhibiteurs de la cholinestérase est la stabilisation des symptômes le plus longtemps possible.

• Les antipsychotiques atypiques sont indiqués pour les troubles du comportement graves ou réfractaires aux approches non pharmacologiques.

29

Le traitement pharmacologique et son suivi


LECTURES SUGGÉRÉES ET RÉFÉRENCES



• Gauthier S et al. (2012) 4th Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia. Can J Neurol Sci. 39 : Suppl 5 : S1-S8

– http://www.cccdtd.ca/

• Herrmann N et al. (2013) Pharmacological recommendations for the symptomatic treatment of dementia: the Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia 2012. Ahlzheimers Res Ther. 5(Suppl 1) : S5.

• Howard R et al (2012) Donepezil and Memantine for Moderate-to-Severe Alzheimer's Disease N Engl J Med; 366 : 893-903

• Marras C (2012) A typical antipsychotic use and parkinsonism in dementia: effects of drug, dose, and sex. Am J Geriatr Pharmacother; 10(6): 381-9.

• Massoud F, Gauthier S (2010) Update on the pharmacological treatment of Alzheimer's disease. Curr Neuropharmacol. 8(1) : 69-80.

• Reisberg B et al. (2003) Memantine in Moderate-to-Severe Alzheimer's Disease ; N Engl J Med ; 348 : 1333-1341

• Tariot PN, et al. (2004) Memantine Treatment in Patients With Moderate to Severe Alzheimer

Disease Already Receiving DonepezilA Randomized Controlled Trial JAMA; 291(3) : 317-324.

31

Bibliographie

http://www.cccdtd.ca/








PRÉ-TEST/POST-TEST


32


Question 1 : Quelles sont les répercussions du vieillissement sur le métabolisme des médicaments spécifiques à la démence?

Question 2 : Quels sont les avantages attendus des inhibiteurs de la cholinestérase?

Question 3 : Considérant les risques potentiels, est-ce que les antipsychotiques ont encore leur place dans le traitement des troubles du comportement liés à la démence?

33

Questions à poser en pré-test


Quelles sont les répercussions du vieillissement sur le métabolisme des médicaments spécifiques à la démence?

Réponse :

En raison des modifications typiques liées au vieillissement de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique, les précautions suivantes sont suggérées :

• Inhibiteurs de la cholinestérase

› Débuter à petite dose et titration graduelle

› Ajuster la dose maximale selon la tolérance

• Mémantine

› Ajuster la dose maximale à la fonction rénale

• Ccl > 30 ml/ min: 20 mg / j

• Ccl ≤ 30 ml/min : 10 mg /j

• Antipsychotiques atypiques

› Débuter avec des doses 50% inférieures à celles recommandées chez l’adulte

› Titration graduelle

› Ajuster la dose maximale selon la tolérance

34

Post-test : Question 1


Quels sont les avantages attendus des inhibiteurs de la cholinestérase?

Réponse :

• Cognition › Amélioration maximale à 3 mois › Croisement de la ligne de base entre 9 et 12 mois

• Fonctionnement › Stabilisation pour 6 à 12 mois › Pas de réversibilité (ou rarement) pour la perte d’AVD’s

• Comportement › Retarde l’apparition de symptômes dans le stade léger › Amélioration de certains symptômes dans les stades modéré à

sévère (apathie, anxiété, dépression, hallucinations)

35



Considérant les risques potentiels, est-ce que les antipsychotiques ont encore leur place dans le traitement des troubles du comportement liés à la démence?

Réponse :

Oui, dans les circonstances suivantes :

• Troubles du comportement qui répondent au Tx pharmacologique

• Comportements cibles : agitation, psychose, irritabilité/anxiété

• Épuisement des approches non-pharmacologiques

• Situation urgente (patient et entourage)

36



Pour plus d’informations sur les différentes présentations disponibles dans le cadre du tronc commun de formation provinciale pour la maladie Alzheimer/maladies apparentées et pour toutes autres documentations liées aux projets d’implantation ciblée en GMF, visitez le site du MSSS : http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

TRONC COMMUN DE FORMATION PROVINCIALE

http://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/alzheimer/

Documents

LES TROUBLES NEUROCOGNITIFS: LE TRAITEMENT … · 2015. 9. 25. · plan alzheimer quÉbec - tronc commun de formation provinciale projets d’implantation ciblÉe en 1re ligne : maladie