Lésions articulaires de la PR

Où et comment les chercher ?

L.Desmottes, JP.Louvel, E.Primard, A.Janvresse, J.Henry, JN.Dacher, J.Thiebot, Rouen

• Objectif : faciliter la recherche en

échographie des principales lésions

articulaires de la polyarthrite rhumatoïde

(PR)

Introduction

Plan

• Rappels physiopathologiques

• Principes de base en échographie ostéo-articulaire

• Sémiologie échographique des lésions élémentaire

• Etude par articulation

• Inflammation chronique de la membrane synoviale (synovite)

• Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques (0.5% de la population)

• Toutes articulations peuvent être atteintes avec prédilection pour les mains, poignets, pieds, épaules et genoux

• Ténosynovites pratiquement constantes, exposent au risque de ruptures tendineuses touchant les extenseurs des doigts, le cubital postérieur, les fléchisseurs des doigts avec syndrome du canal carpien

• Arthrite avec érosions osseuses périarticulaires (zones de réflexion synoviale +++), chondrolyse tardive

• Nodules rhumatoïdes peu sensibles de survenue tardive mais spécifiques

Rappels sur la PR

Physiopathologie

• Les lésions de la PR atteignent toutes les

synoviales :

– capsules articulaires

– gaine de certains tendons (ténosynovite)

• Anatomopathologiquement :

– synovite : inflammation de la synoviale (infiltration par des lymphocytes,des polynucléaires, des macrophages et des fibroblastes).

– pannus (« pain mouillé ») quand l’infitrationsynoviale devient villeuse

– extension progressive au cartilage, à l’os, aux tendons et aux bourses séreuses articulaires.

Pannus synovial en microscopie optique avec colorations

Physiopathologie

• Les érosions osseuses sont surtout

marginales (« os à nu » non recouvert

de cartilage au contact de la synoviale)

aux extrémités du métacarpe ou de la

phalange proximale

• Les articulations les plus atteintes sont

les métacarpophalangiennes ( MCP) et

les interphalangiennes (IP) proximales.

• Pas d’enthésite à la différence des

spondylarthropathies ( tendon achilléen

ou fascia plantaire par exemple)

d’après EMC

En haut et à gauche : physiopathologie

En haut et à droite : sièges préférentiels des érosions débutantes à la main et au pied

En bas et à gauche : topographie des érosions marginales au niveau d’une MCP

d’après Laredo

Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde

(ACR 1987)

Raideur matinale durant au moins une heure pendant au moins 6 semaines 1

Facteur rhumatoïde sérique par une méthode ne donnant pas plus de 5 % de résultats positifs chez les sujets normaux

7

Nodules rhumatoïdes 6

Modifications radiologiques des mains incluant des érosions ou une déminéralisation osseuse indiscutables

5

Gonflements articulaires symétriques4

Gonflement des poignets, des métacarpophalangiennes, des interphalangiennesproximales pendant 6 semaines ou plus

3

Gonflement d'au moins 3 articulations pendant au moins 6 semaines 2

il faut quatre, ou plus, des critères suivants pour classer le patient

Matériel et méthodes

Principes de base en échographie

ostéoarticulaire

• Appareil de haute résolution (Philips HDI 5000)

• Sonde matricielle hautes fréquences (L12-5 et CL15-7)

• Matériel d’interposition (poche à eau) parfois utile pour les petites articulations

• Toujours veiller à aborder le plus perpendiculairement possible la zone étudiée(artéfact d’anisotropie responsable de fausses images pathologiques)

• Trouver le juste milieu dans la pression exercée sur la sonde afin de ne pas chasser un petit épanchement

• Epaississement synovial à la différence de l’épanchement non modifié par les changements de position et/ou la compression

• Examen comparatif +++ (pas de critères de normalité bien définis pour l’épaississement synovial)

• Un livre d’anatomie à portée de main!

• Synovite

• Ténosynovite

• Erosions osseuses

• Nodules rhumatoïdes

• Chondrolyse

• Autres : kyste, compression nerveuse, etc…

Lésions élémentaires

Synovite

Synovites

• En échographie, la membrane synoviale normale est visible sous forme d’une ligne

hyperéchogène, indissociable de la capsule à laquelle elle est accolée.

• Ces structures deviennent individualisables en cas d’épanchement.

Genou rhumatoïde avec importante synovite, la capsule (flèche jaune) devient dissociable de la synoviale (flèche rouge)

cartilage

• La synovite est la lésion élémentaire, la plus précoce, elle se traduit par la présence d’un épaississement synovial qui lorsqu’elle est associée à une hypervascularisationsynoviale signe le caractère aigù.

• Pour le moment, il n’existe pas de critères objectifs de référence pour l’épaississement synovial, ainsi la réalisation de coupes comparatives est primordiale.

• Rappelons que l’épanchement peut être dans certains cas hypoéchogène plutôt qu’anéchogène tout comme l’épaississement synovial, c ’est souvent la compression qui en chassant le liquide permettra de les différencier ou de faire la part entre les deux.

d’après CEPUR

Synovite MTP

d’après Boutry

Test de compression

Synovite MCP en doppler énergie

Loïc Desmottes:Loïc Desmottes:

Synovites

Synovites

• Dans la littérature, l’échographie serait supérieure à l’IRM pour la détection des

synovites chez des sujets atteints de PR débutante (Backhaus et al, 1).

• Certaines études ont montré l’intérêt du doppler couleur ou énergie pour la détection et

l’évaluation de l’hypervascularisation synoviale (Walther et al,2 ; Steuer et al, 3; Hau et

al, 4; Qvistgaard et al, 5 )

• Dans le suivi thérapeutique du patient, l’échographie et particulièrement le doppler

énergie aurait un intérêt (Teh et al, 6; Stone et al, 7; Spiegel et al, 8; Hau et al, 9)

• L’utilisation des produits de contraste échographiques ont un intérêt dans la détection

des hyperhémies synoviales et présenterait un rôle potentiel dans le suivi et l’évaluation

thérapeutique (Klauser et al, 10)

Récessus antérieurCheville

Récessus suprapatellaire, bourse sous-quadricipitale, parapatellaire et périfémoraux, bourse commune du gastrocnémien médial et du semi-membraneux

Genou

Récessus antérieur, bourse iliopsoasHanche

Récessus antérieur (coronoïdien) et postérieur (olécranien), bourse olécranienne

Coude

Récessus bicipital, glénohumeral superieur, axillaire, sous-acromio-deltoïdien

Epaule

Récessus articulaires et bourses

séreuses d’accès facile en

échographie

Ténosynovite

Ténosynovites

• Fréquentes au cours de la PR

• A l’état normal, la gaine tendineuse reste non visible

• A l’état pathologique, présence d’un épanchement liquidien au sein d’une gaine tendineuse. Le tendon garde un aspect le plus souvent normal

• Peut aboutir au maximum à la rupture tendineuse (PR évoluée)

• Au poignet prédomine sur les tendons extenseurs des doigts, l’extenseur ulnaire du carpe (ex cubital postérieur), les fléchisseurs des doigts avec syndrome du canal carpien

• Image piège de ténosynovite au poignet = coupe trop haute à la jonction myotendineuse

Ténosynovites prolifératives et exsudatives au poignet (à gauche) et à la cheville (à droite)

Rupture Tendineuse

• Partielle ou complète (perte de l’échostructure fibrillaire normale, hypoéchogénicité, irrégularités

des contours)

• Recherche sensibilisée par des manœuvres dynamiques

• Plusieurs études montrent l’intérêt de l’échographie ( Grassi et al, 18; Swen et al, 19)

Ténosynovite du tendon tibial postérieur, perte de l’échogénicité fibrillaire normale évoquant une rupture partielle

Coupe long. Coupe trans. Coupe trans.

Fissuration de la terminaison dumuscle supraépineux

Erosions osseuses

Erosions osseuses

• Défect osseux visible dans le plan sagittal et transversal. Contours irréguliers ou interruption du liseré cortical hyperéchogéne.

• Localisation précise possible

• Erosions siègent surtout dans les zones de réflexion synoviale là où l’os est à nu, non protégé par le cartilage, donc dans les zones marginales.

• Se méfier des pseudo-érosions osseusesd’ordre anatomique (tête métacarpienne sur son versant dorsal; os du carpe en raison des nombreuses zones d’insertion tendineuse et capsulaire; tête humérale; fémur et inclusion synoviale de Pitt)

• C’est surtout sur une surface osseuse anatomiquement convexe à l’état sain qu’il sera le plus facile de diagnostiquer une érosion, par exemple la styloïde ulnaire

En haut : sièges préférentiels des érosions débutantes à la main et au pied

A gauche : topographie des érosions marginales au niveau d’une MCP

d’après Laredo

d’après EMC

Erosions osseuses

• Dans la littérature, l’échographie a montré son intérêt dans leur détection précoce et même leur supériorité par rapport aux radiographies (Wakefield et al, 11; Alasaarela et al, 12, Grassi et al, 13 )

• L’IRM reste cependant à ce jour l’examen de référence pour la mise en évidence des érosions osseuses (1; 11; 12; Ostergaard et al,14; De Maeseneer et al,15)

• Rappelons qu’il n’existe aucune spécificité des érosions osseuses parmi les différents rhumatismes inflammatoires chroniques.

Coupe de réference MCP d’après Boutry

Érosion MCP

Synovites érosives MCP

Mode doppler

Mode doppler

Chondrolyse

Chondrolyse

• A l’état normal, le cartilage se visualise sous la forme d’une fine bande anéchogène à surface lisse limité par deux bandes hyperéchogènes :

– la première, la plus superficielle correspond à l’interface entre le cartilage et l’espace articulaire

– la seconde, la plus profonde et plus épaisse, correspond à l’interface entre le cartilage et l’os sous-chondral

• Chondrolyse :

– initialement, perte de netteté de la bande hyperéchogène la plus superficielle

– stade plus avancé, irrégularités puis disparition de celle-ci

– tardivement, amincissement de la bande anéchogène traduisant le pincement articulaire souvent associé à une augmentation de l’épaisseur de la bande hyperéchogène la plus profonde traduisant la sclérose sous-chondrale

Coupe de référence sur la trochlée en coupe transversale au dessus de la rotule Coupe au même niveau sur un genou rhumatoïde montrant un amincissement du cartilage du condyle externe et des irrégularités osseuses sous-chondrales

Genou rhumatoïde

Chondrolyse

• Les principaux inconvénients sont une étude qui reste partielle et la variabilité inter-

individuelle et au sein d’une même articulation, nous rappelons donc la nécessité de

réaliser une étude comparative. De plus le cartilage n’est surtout accessible et réellement

interprétable que pour les grosses articulations comme la trochlée fémorale

• Dans la littérature, les principales études montrant l’intérêt de l’échographie portent

sur la trochlée fémorale (Iagnocco et al, 16; Disler et al, 17). Mais, aucune n’a jusqu’à

présent évalué sa sensibilité dans la détection précoce des lésions cartilagineuses

Nodule

rhumatoïde

Nodule Rhumatoïde

• Formations nodulaires hypoéchogènes

intratendineuses ou dans les parties molles

• Au coude et aux mains surtout

• Très spécifique et forte valeur prédictive

positive mais peu sensible car surviennent

tardivement et plutôt rarement

• Mise en évidence plus sensible à

l’échographie qu’à l’examen clinique

(Kotob et al, 20)

Nodules rhumatoïdes sous-cutané au niveau du coude

Compression

nerveuse

Compression Nerveuse

• Nerf médian au canal carpien :

– augmentation de la surface

( >10-15 mm2 selon les auteurs),

bombement du rétinaculum des

fléchisseurs

– échographie spécifique

contrairement à l’EMG car elle

détermine la cause (épanchement,

synovite, ténosynovite, kyste

arthrosynovial, etc…)

• Nerf cubital au canal de Guyon

(moins fréquent)

En haut : coupe transversale proximale palmairenormale du poignet En bas et à gauche : syndrome du canal carpien lié à une ténosynovite des fléchisseurs à droiteEn bas et à droite : coupe saine comparative

Autres

complications

Autres complications

• Ostéochondromes secondaires : en cas d’arthrose secondaire évoluée

• Kystes arthro-synoviaux : plus fréquents, kyste poplité par exemple

• Atteinte des parties molles : (coude et genou) aspect hyperéchogène et hétérogène de la graisse ( par exemple graisse de Hoffa au genou)

• Entésopathies : pas dans la PR mais dans les spondylarthropathies

d’après EMC

En haut : ostéochondromes secondairesEn bas : kyste arthrosynovialA gauche : kyste poplité

Epaule

Epaule

anatomie

d’après Kamina

Epaule

• Étude de la région antérieure :

• Tendon du long biceps et récessus bicipital :

– épanchement dans le récessus bicipital (attention à la présence d’une lame d’épanchement physiologique car communication avec la cavité articulaire;)

– ténosynovite (test de compression les différencie)

• Bourse sous-acromio-deltoïdienne (BSAD) +++ :

– épanchement (pas de communication avec la cavité articulaire, seulement en cas de rupture transfixiantedu SE ++)

– synovite = bursite (pathologique si > 2 mm d’épaisseur)

– calcifications

• Epanchement dans le récessus axillaire et

antérieur

• Double épanchement (BSAD + récessus

bicipital) = rupture de coiffe +++Double épanchement dans une rupture de coiffe

d’après Brasseur

Epaule

Epaule

T2 STIR : synovite

Divers exemples de synovite de la BSAD

Coupe trans Coupe long

Coupe longCoupe long

Coupe long comparative

Coupe long

Epaule

Epaule

• Etude de la région antérosupérieure :

muscle sus-épineux (SE) +++ :

à la recherche d’une complication

(rupture transfixiante)

• Surfaces osseuses :

– tête humérale : à la recherche

d’érosions osseuses par agression

directe par le pannus ( encoche

pseudo Malgaigne au maximum)

– tubérosités : érosions du trochiter

(zone d’insertion du SE en haut et

en avant, du SO en arrière)

• Articulation acromio-claviculaire :

distention récessus articulaire

supérieur, synovite, érosionsérosions

trochiter

pseudo MalgaigneÉpaule rhumatoïde

rupture transfixiante touchant le SE et le SO (coupe trans) rupture transfixiante (coupe long)

Coude

Coude anatomie

Coude anatomie

Coude

• Atteint dans 40 à 50 % des PR

• Epanchement articulaire (récessus

olécrânien postérieur et coronoïdien

antérieur; récessus para-olécrânien si

peu abondant)

• Bursite olécrânienne +++ (aspect de

collection contenant des villosités

hyperéchogènes correspondant au

pannus)

• Bursite bicipito-radiale

• Aucun des tendons ne possède de gaine

synoviale donc pas de ténosynovite mais

agression possible au contact direct du

pannus (par exemple le biceps au contact

d’une bursite bicipito-radiale ou le

triceps si bursite olécrânienne)

• Nodules rhumatoïdes fréquents Synovite érosive coude à droiteCoupes comparatives à gauche

Hum

Uln

Main et poignet

Poignet

et main

anatomie

Poignet

anatomie

d’après Peetrons

Main et poignet

• Examen guidé par la clinique +++, en complément et après radios

• Etude des différents compartiments :– tendons des extenseurs (face dorsale)

– tendons des fléchisseurs (face palmaire)

– styloïdes

– articulations radio-carpienne et médio-carpienne (face dorsale et palmaire)

• Styloïde cubitale +++ : surface convexe et régulière donc facile d’accès, érosions pouvant être liées à une synovite de l’articulation radio-cubitale distale, radio-carpienne ou à une ténosynovite de l’extenseur ulnaire du carpe

• Styloïde radiale• Extenseur ulnaire du carpe +++• Attention aux pseudo-érosions osseuses du carpe

liées à des irrégularités physiologiques aux zones d’insertion capsulaires et ligamentaires

• Recherche dans tous les cas de synovites et d’érosions non vues à la radio à rechercher en priorité sur le versant radial des têtes métacarpiennes et phalangiennes

Attention à l’encoche physiologique sur le versant cubital

• Complications : Sd du canal carpien par une ténosynovite des fléchisseurs, kystes athro-synoviaux fréquents à la face dorsale du carpe

Mode doppler

• Érosions et atteinte synoviale à rechercher en priorité sur le versant radial des têtes métacarpiennes et phalangiennes

• Attention à l’encoche physiologique sur le versant cubital (flèche blanche)

En haut : sièges préférentiels des érosions débutantes à la main et au pied

A gauche : topographie des érosions marginales au niveau d’une MCP

Coupe long Coupe axiale

d’après EMC

d’après Laredo

Main et poignet

Extenseurs et fléchisseurs des doigts ( les plus souvent atteints)Aspect en cible

Main et poignet

Ténosynovite de De Quervain

• Diagnostic différentiel de la PR

• Touche le premier compartiment

(court extenseur et long abducteur du

pouce)

• Lié à des microtraumatismes au niveau

du rétinaculum des extenseurs entrainant

une inflammation de la gaine commune

des 2 tendons avec épaississement du

rétinaculum

Extenseurs du poignet

En haut : pathologique En bas : sain

Court extenseur

Long abducteur

Hanche

Hanche

• Utilisation de sonde 5 mHz chez les patients pléthoriques

• Epanchement articulaire et/ou synovite (à rechercher en priorité dans le récessus antérieur facilement accessible en coupe long.)

• Bursite iliopsoas +++

• Bourse iliopsoas communique dans 10-15 % avec l’articulation, non visible à l’état normal

• Fausses images d’érosions au niveau du col liées à une hernie synoviale (hernie de Pit) Bourses séreuses de la hanche

à gauche : hanche normaleà droite : synovite(coupes long)

Genou

Genou anatomie

Genou

• Atteinte fréquente dans la PR• Epanchement articulaire et/ou synovite sont

facilement recherchés en avant dans le récessussupra-patellaire (coupe longitudinale facilement reproductible)

• Epanchement faiblement abondant peut se localiser uniquement latéralement, dans les récessus para-patellaire et -fémoral

• Graisse de Hoffa +++ ou corps adipeux infrapatellaire hyperéchogène en cas de synovite du genou (hypoéchogène à l’état normal)

• Kystes poplités fréquents (dilatation de la bourse séreuse du semi-membraneux et du jumeau interne qui physiologiquement communique avec la cavité articulaire)

• Cartilage trochléen ( ses 2/3 antérieurs facilement accessibles, genou en flexion maximale)

Graisse de Hoffa Graisse de Hoffa

Récessus suprapatellaire

Récessus suprapatellaire

Genou rhumatoïde avec synovite et inflammation de l’espace de Hoffa à droite et rangée du hautCoupes comparatives saines à gauche

Cheville et pied

Cheville et pied

anatomie

Cheville et pied

anatomie

Bourse

rétrocalcanéenne

Cheville et pied

• Epanchement articulaire à rechercher dans le récessus antérieur en regard de l’articulation tibio-astragalienne sensibilé par la flexion dorsale modérée

• Atteinte des tendons du compartiment antérieur la plus fréquente, de dedans en dehors : tibial antérieur (ex jambier antérieur), long extenseur de l’hallux (ex extenseur propre du gros orteil) et long extenseur des orteils

• Atteinte du compartiment interne également fréquente, d’avant en arrière : tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et long fléchisseur de l’hallux

• Atteinte du compartiment externe moins fréquente, leur pathologie est surtout liée à l’entorse en varus (lame liquidienne physiologique fréquente).

• Pas de gaine synoviale au niveau du tendon calcanéen donc pas de ténosynovite d’Achille

Ténosynovite du tibial postérieur à droiteCoupes comparatives saines à gauche

• Etude du pied à la recherche d’érosion

précoce est plus difficilement réalisable et

reproductible qu’au niveau de la main

(nombreuses irrégularités osseuses) et doit

donc être avant tout guidé par la clinique et

les radios. Les parties internes des têtes MTT

sont les plus facilement analysables (surface

naturellement convexe).

• Erosions de la tête du cinquième MTT les

plus précoces +++

En haut : érosion du cinquième MTT En bas : synovite érosive du premier MTT

Cheville et pied

Echographie interventionnelle

• Biopsie synoviale écho-guidée

• Ponction articulaire écho-guidée

• Infiltration articulaire, bursale et tendineuse écho-guidée

• Intérêt dans la prise en charge diagnostique, le suivi voire même la prise en charge

thérapeutique de la PR.

• Supériorité sur les radiographies standard pour la mise en évidence d’une synovite.

• L’utilisation des sondes haute fréquence permet un meilleur rendement diagnostique

dans la recherche des érosions osseuses par rapport aux radios standard.

• Le doppler énergie pourrait apporter des renseignements utiles quant au caractère actif

ou non de la prolifération synoviale.

• Faible coût et facilement disponible

• Toutefois : caractère opérateur-dépendant et place exacte de l’échographie reste encore à

définir.

Conclusion

• Nous espérons avoir mis à disposition un

outil simple permettant l’initiation et le

guidage du débutant dans cette activité

Conclusion

Bibliographie

• Boutry N, Larde A, Demondion X, Flipo RM, van Holsbeeck M, Cotten A. Value of US imaging of metacarpophalangeal joints in patients with early rheumatoid arthritis. J Radiol. 2003 Jun;84(6):659-65.

• Marin F, Duvauferrier R. Echographie synoviale diagnostique et interventionnelle de l’adulte. Sauramps Médical, édit, 2002• Franck M, Albert JD, Askri A, Lasbleiz J, Rambeau M, Duvauferrier R. Échographie des articulations périphériques, techniques, échoanatomie et sémiologie des affections

synoviales. EMC 30-490-A-10, 2003 (Traité de Radiodiagnostic I-II - Squelette normal - Neuroradiologie-Appareil locomoteur)• Brasseur JL, Tardieu M. Echographie du système locommoteur. Masson, édit, 2003• Laredo JD, et coll. Imagerie ostéoarticulaire, Flammarion Sciences, édit, 1998

• [1] Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D et al. Arthritis of the finger joints. A comprehensive approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, andcontrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42:1232-45.

• [2] Walther M, Harms H, Krenn V. Correlation of power doppler sonography with vascularity the synovial tissue of the knee joints in patients with osteoarthritis and rheumatoïdarthritis. Arthritis Rheum 2001;44:331-8

• [3] Steuer A, Bush J, DeSouza NM et al. Power doppler ultrasound in early rheumatoid arthritis: a comparative study with contrast-enhanced MRI. Radiology 2001:p 561 (abstract).

• [4] Hau M, Schultz H, Tony HP et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999;42:2303-8

• [5] Qvistgaard E, Røgind H, Torp-Pedersen S, Terslev L, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by doppler technique. Ann Rheum Dis 2001;60:690-3.

• [6] Teh J, Stevens K, McNally EG. Quantitative assessment of therapeutic response in rheumatoid arthritis using doppler ultrasound: preliminary findings. Radiology 2001;p 561 (abstract).

• [7] Stone M, Bergin D, Whelan B, Maher M, Murray J, McCarthy C. Power doppler ultrasound assessment of rheumatoid hand synovitis. J Rheumatol 2001;28:1979-82.• [8] Spiegel T, King W, Weiner SR, Paulus HE. Measuring disease activity: comparison of joint tenderness, swelling, and ultrasonography in rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum 1987;30:1283-8.• [9] Hau M, Kneitz C, Tony HP, Keberle M, Jahns R, Jenett M. High resolution ultrasound detect a decrease in pannus vascularisation of small finger joints in patients with

rheumatoid arthritis receiving treatment with soluble tumour necrosis factor alpha receptor (etanercept). Ann Rheum Dis 2002;61:55-8.• [10] Klauser A, Frauscher F, Schirmer M et al. The value of contrast-enhanced color doppler ultrasound in the detection of vascularization of finger joints in patients with

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:647-53. • [11] Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. A comparison with

conventional radiography. Arthritis Rheum 2000;43:2762-70.• [12] Alasaarela E, Suramo I, Tervonen O, Lahde S, Takalo R, Hakala M. Evaluation of humeral head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasonography, magnetic

resonance imaging, computed tomography and plain radiography. Br J Rheumatol. 1998 Nov;37(11):1152-6• [13] Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C. Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. Ann Rheum Dis 2001;60:98-103.• [14] Ostergaard M, Court-Payen M, Gideon P, Wieslander S, Cortsen M, Lorenzen I, Henriksen O. Ultrasonography in arthritis of the knee. A comparison with MR imaging.

Acta Radiol. 1995 Jan;36(1):19-26 • [15] De Maeseneer M, Jacobson JA, Jaovisidha S, Lenchik L, Ryu KN, Trudell DR, Resnick D. Elbow effusions: distribution of joint fluid with flexion and extension and

imaging implications. Invest Radiol. 1998 Feb;33(2):117-25.• [16] Iagnocco A, Coari G, Zoppini A. Sonographic evaluation of femoral condylar cartilage in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1992;21(4):201-3. • [17] Disler DG, Raymond E, May DA, Wayne JS, McCauley TR. Articular cartilage defects: in vitro evaluation of accuracy and interobserver reliability for detection and grading

with US. Radiology. 2000 Jun;215(3):846-51.• [18] Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, Pirani O, Cervini C. Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis. Evaluation with high-frequency sonography. Arthritis Rheumatism

1995;38:786-94.• [19] Swen WA, Jacobs JW, Bussemaker FE, de Waard JW, Bijlsma JW. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist.

J Rheumatol. 2001 Jan;28(1):62-9.• [20] Kotob H, Kamel M. Identification and prevalence of rheumatoid nodules in the finger tendons using high frequency ultrasonography. J Rheumatol 1999;26:1264-8.[18]