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KARINE LABARRE
L'EXERCICE DU LEADERSHIP TRANSFORMATIONNEL DES INFIRMIÈRES-CHEFS ET LES FACTEURS ORGANISATIONNELS L'INFLUENÇANT DANS LE CONTEXTE DES MODIFICATIONS À
LA PRATIQUE INFIRMIÈRE : UNE ÉTUDE DE CAS
Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval
dans le cadre du programme de maîtrise en sciences infirmières pour l'obtention du grade de maître es sciences (M.Se.)
FACULTE DES SCIENCES INFIRMIERES UNIVERSITÉ LAVAL
QUÉBEC
2007
Karine Labarre, 2007
RESUME
Le contexte hospitalier est en perpétuel mouvement. Les infirmières ont besoin d'être
soutenues pour modifier leur pratique et exercer leur autonomie. À partir de la théorie du
leadership de Bass (1985) et du modèle conceptuel en soins infirmiers de Virginia
Henderson (1969), cette étude descriptive de type de cas examine l'exercice du
leadership transformationnel des infirmières-chefs dans un contexte de modifications à
la pratique infirmière et identifie des facteurs organisationnels qui facilitent ou entravent
son exercice. Deux échantillons ont été formés, soit trois infirmières-chefs et dix-neuf
infirmières. Des entrevues individuelles semi-structurées ont été réalisées et la pratique
infirmière a été observée. Les résultats démontrent que la capacité à exercer le
leadership transformationnel dans un contexte bureaucratisé est limitée. Celui-ci prend
davantage forme dans les moyens utilisés que dans le développement d'une vision et
dans l'implication des infirmières.
AVANT-PROPOS
Le processus de la maîtrise est pour moi comparable à un long voyage en mer. Des
difficultés à surmonter, il y a en eu plusieurs : des changements de cap, des forts vents,
des pluies torrentielles et des difficultés techniques. La réussite de la traversée requiert
principalement une bonne dose d'enthousiasme, une bonne capacité d'adaptation mais
beaucoup de persévérance. Un voyage comme celui-là m'a permis de mieux me
connaître, de me développer davantage et surtout de me dépasser constamment. J'y ai
fait toutes sortes d'apprentissages personnels et académiques qui ont changé ma vie et
qui me seront à jamais indispensables.
Nul ne peut réussir cette traversée sans être accompagné d'un équipage expérimenté où
les forces de tous et chacun sont mises à profit pour atteindre la destination ultime. Je
tiens à remercier Docteure Clémence Dallaire pour m'avoir accompagné à toutes les
étapes du voyage, de sa préparation à sa réalisation. Je la remercie pour m'avoir fait
bénéficier de ses connaissances, de sa grande compétence, de sa passion des soins
infirmiers et pour sa grande disponibilité. J'ai découvert en elle une personne loyale,
respectueuse et ouverte qui demeurera pour moi bien plus qu'un guide académique mais
une source d'inspiration. Grâce à elle, je ne regarderai plus jamais les soins infirmiers de
la même façon. Merci aussi à mes évaluatrices, Docteure Johanne Gagnon et Madame
Charlotte Paquet qui ont accepté sans hésitation de faire partie de l'équipage et de
partager avec moi leurs connaissances dans le domaine de la recherche en sciences
infirmières. Merci à une matelot incomparable, ma collègue et amie, Martine Dallaire.
En ayant fait ce voyage avant moi, elle a su me guider par ses précieux conseils et me
soutenir lors de difficultés rencontrées.
Je n'aurai jamais pu accomplir ce voyage sans l'amour, la complicité, la compréhension,
le respect et la patience de mon conjoint Jérôme Thibaudeau. Pendant ces cinq années,
ses encouragements et sa présence continue m'ont apporté le plus grand réconfort et le
goût de poursuivre même lorsque plus rien ne me semblait possible. Merci d'être là et
Ill
d'être le père de notre petit Olivier dont la naissance lors de ce voyage m'a donné le
souffle final, la motivation ultime pour arriver à bon port. Olivier, mon ange, merci de
me recentrer sur l'essentiel de la vie.
Un merci tout spécial à mon conjoint et à ma mère pour avoir révisé, corrigé et contribué
à la qualité de ce mémoire. Merci aussi à mon père, notre cuisinier à bord, sans contredit
le meilleur qui soit, pour ses encouragements. À toute ma famille, merci de n'avoir
jamais cessé de croire en moi.
À toutes mes amies à qui j 'ai souvent refusés les invitations et à qui je n'ai pu donner
autant de temps que j'aurais voulu en raison de ce voyage jusqu'alors inachevé, merci
d'être demeurées à mes côtés et pour votre compréhension. Merci à Caroline Rivest,
Mélanie, Isabelle, Julie, Cathie, Caroline Richard, Caroline Pinard, France et Véronique.
Vous avez toutes une place bien spéciale dans mon cœur.
Finalement, merci aux organismes qui ont soutenu financièrement ce voyage : le Centre
de Formation et expertise en recherche en administration des services infirmiers
(FERASI), la Fondation de recherche en sciences infirmières du Québec (FRESIQ) et
l'Ordre régional des infirmières et infirmiers de Montréal/Laval (ORIIM/L).
TABLE DES MATIERES
RÉSUMÉ 1
AVANT-PROPOS ii
TABLE DES MATIÈRES iv
LISTE DES TABLEAUX viii
LISTE DES FIGURES ix
INTRODUCTION 1
CHAPITRE I PROBLÉMATIQUE 2
1.1 Énoncé du problème 2 1.2 Pertinence de l'objet d'étude pour la discipline 10 1.3 Buts et questions de recherche 11
CHAPITRE II CADRE DE RÉFÉRENCE ET RECENSION DES ÉCRITS 12
2.1 Cadre de référence 13 2.1.1 Modèle conceptuel de Virginia Henderson (1969) 13
2.1.1.1 Postulats, valeurs et éléments 14 2.1.1.2 Concepts centraux 14
2.1.1.2.1 Personne 16 2.1.1.2.2 Santé 17 2.1.1.2.3 Environnement 17 2.1.1.2.4 Soin 18
2.1.1.3 Lien avec l'administration des services infirmiers 19 2.1.2 Théorie du leadership de Bass (1985) 20
2.1.2.1 Leadership transformationnel 22 2.1.2.1.1 Influence idéale (charisme) 22 2.1.2.1.2 Inspiration 22 2.1.2.1.3 Considération individuelle 23 2.1.2.1.4 Stimulation intellectuelle 23
2.1.2.2 Leadership transactionnel 24 2.1.2.2.1 Récompenses aux subordonnés 24 2.1.2.2.2 Gestion par exception 24
2.2 Changements législatifs et implications pour la pratique infirmière 25 2.2.1 Nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers 25 2.2.2 Pratique actuelle et documentation du plan thérapeutique infirmier 27
2.3 Leadership et infirmières-chefs 28 2.3.1 Fonctions des infirmières-chefs 28 2.3.2 Leadership 30 2.3.3 Style de leadership des infirmières gestionnaires 33 2.3.4 Leadership transformationnel 36 2.3.5 Relation entre les infirmières-chefs et les infirmières 38
2.4 Caractéristiques organisationnelles 40 2.4.1 Bureaucratie 40 2.4.2 Gestion participative et exercice du leadership transformationnel 43
2.5 Recension en bref. 45
CHAPITRE III MÉTHODE 47
3.1 Devis de recherche 47 3.2 Population à l'étude 48
3.2.1 Méthodes d'échantillonnage 48 3.2.2 Critères d'inclusion et d'exclusion 49
3.2.2.1 Échantillon d'infirmières-chefs 49 3.2.2.2 Échanfillon d'infirmières 49
3.2.3 Recrutement des participantes 51 3.3 Méthodes de collecte des données 52
3.3.1 Collecte de données auprès des infirmières 52 3.3.1.1 Entrevue individuelle semi-structurée 52 3.3.1.2 Observation structurée non participante 55 3.3.1.3 Données structurelles recueillies dans les unités 56
3.3.2 Collecte de données auprès des infirmières-chefs 56 3.3.2.1 Entrevue individuelle semi-structurée 56
3.4 Déroulement de l'étude 57 3.5 Considérations éthiques 59 3.6 Analyse des données 59
3.6.1 Analyse des données d'entrevues individuelles auprès des infirmières 60
3.6.2 Analyse des données d'observation 61 3.6.3 Analyse des données d'entrevues individuelles auprès
des infirmières-chefs 61 3.6.4 Analyse des données structurelles et socio-démographiques 62
CHAPITRE IV RÉSULTATS 64
4.1 Données descriptives 65 4.1.1 Caractéristiques socio-démographiques des infirmières 65 4.1.2 Caractéristiques organisationnelles au moment de l'observation 67 4.1.3 Caractéristiques socio-démographiques des infirmières-chefs 69
4.2 Données des infirmières 69
VI
4.2.1 Connaissances des infirmières concernant la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et changements dans la pratique 70
4.2.2 Perceptions des infirmières du comportement de leadership transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte d'implantation de la nouvelle loi 71 4.2.2.1 Vision des infirmières-chefs 71 4.2.2.2 Gestes posés par les infirmières-chefs pour soutenir les
changements à la pratique 72 4.2.2.3 Implication des infirmières dans les changements 73
4.2.3 Observation des nouvelles activités réservées dans la pratique infirmière 75 4.2.3.1 Activité d'évaluation de la condition de santé des
personnes 75 4.2.3.2 Activité de la détermination de l'utilisation des
mesures de contrôle 78 4.2.4 Perception générale des infirmières à l'égard du leadership
transformationnel de leur infirmière-chef 78 4.2.4.1 Influence idéale (charisme) et inspirafion 78 4.2.4.2 Considération individuelle 81 4.2.4.3 Stimulation intellectuelle 82
4.3 Données des infirmières-chefs 83 4.3.1 Leadership transformationnel des infirmières-chefs dans le
contexte d'implantation de la Loi sur les infirmières et les infirmiers 83 4.3.1.1 Vision des infirmières-chefs concernant la nouvelle loi 83 4.3.1.2 Gestes posés pour soutenir les modifications à la pratique 84 4.3.1.3 Implication des infirmières dans les changements 85
4.3.2 Facteurs organisationnels et exercice du leadership transformafionnel des infirmières-chefs 86 4.3.2.1 Écoute de l'organisation et capacité à influencer les
objectifs organisationnels 86 4.3.2.2 Pouvoir et autonomie dans l'organisation 87
CHAPITRE V DISCUSSION 90
5.1 Perception des infirmières du comportement de leadership transformationnel des infirmières-chefs 91 5.1.1 Vision de l'infirmière-chef 91 5.1.2 Gestes posés par les infirmières-chefs 94
5.1.2.1 Formation continue 95 5.1.2.2 Disponibilité de l'infirmière-chef 96 5.1.2.3 Circulation de l'informafion 98 5.1.2.4 Autres gestes posés 99
5.1.3 Implicafion des infirmières 100
vil
5.2 Connaissance de la loi par les infirmières et observation de la pratique 102 5.3 Structure organisationnelle et exercice du leadership transformationnel 105
5.3.1 Structure hiérarchisée et centraHsée 106 5.3.2 Perception de l'influence des infirmières-chefs 108 5.3.3 Perception du pouvoir des infirmières-chefs 110
5.4 Limites de l'étude 112 5.5 Recommandations pour la pratique infirmière 113 5.6 Recommandations pour la recherche 114
CONCLUSION 115
LISTE DES RÉFÉRENCES 116
ANNEXE! Feuillet d'information destiné aux infirmières-chefs 127
ANNEXE II Formulaire de consentement 129
ANNEXE m Feuillet d'information destiné aux infirmières 130
ANNEXE IV Guide d'entrevue individuelle semi-structurée auprès des infirmières 132
ANNEXE v Données socio-démographiques des infirmières 134
ANNEXE VI Guide d'observafion de la pratique infirmière. 135
ANNEXE VII Grille d'identification des patients de la participante 136
ANNEXE VIII Aide mémoire pour les éléments d'évaluation à observer 137
ANNEXE IX Dormées relatives à l'unité de soins lors de la période d'observation 140
ANNEXE X Guide d'entrevue individuelle semi-structurée auprès des infirmières-chefs 141
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 4.1 Données socio-démographiques de l'échantillon d'infirmières en
comparaison avec les données provinciales de l'OIIQ (au 31 mars 2005) 66
Tableau 4.2 Données organisationnelles au moment de l'observation de la pratique
infirmière 68
Tableau 4.3 Nombre de quarts de travail consécutifs avec les mêmes patients et
nombre de patients 68
Tableau 4.4 Pourcentages des principaux besoins fondamentaux observés par unité de
soins par unités de soins 76
Tableau 4.5 Activités d'évaluation selon les besoins fondamentaux observées le plus
couramment et interventions déterminées par les infirmières 77
Tableau 4.6 Caractéristiques des infirmières-chefs et perception générale des
infirmières 79
Tableau 4.7 Perception générale des infirmières concernant le goût de suivre ou non
leur infirmière-chef lors de changements 80
Tableau 4.8 Éléments qui favorisent ou nuisent au développement de la confiance
envers l'infirmière-chef selon les infirmières 80
Tableau 4.9 Attitude des infirmières-chefs qui favorise ou nuit à la considération
individuelle selon les infirmières 81
Tableau 4.10 Vision des infirmières -chefs 84
Tableau 4.11 Gestes posés pour soutenir les changements à la pratique selon les
infirmières-chefs 85
LISTE DES FIGURES
Figure 2.1 Modèle conceptuel de Virginia Henderson (1969) 15
Figure 2.2 Théorie du leadership de Bass (1985) 21
Figure 3.1 Cadre d'analyse des données (structure, processus, résultats) 63
Figure 4.1 Connaissance de la vision des infirmières-chefs selon les infirmières 72
Figure 4.2 Geste posés par les infirmières-chefs pour soutenir les modifications à la
pratique selon les infirmières (%) 73
Figure 4.3 Explications dormées par les infirmières concernant leur non implication
lors des changements 74
Figure 4.4 Perception des infirmières-chefs concernant leur pouvoir à l'égard de
l'organisation et de l'unité de soins 86
Figure 4.5 Perception des infirmières-chefs concernant leur autonomie dans
l'organisation 89
INTRODUCTION
La modernisation des lois des professionnels de la santé s'inscrit dans un contexte de
reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun et de la
complémentarité des rôles. Les modifications à la Loi sur les infirmières et les infirmiers
amènent les établissements à revoir leur rôle au sein des organisations de santé. En effet,
les modifications législatives reconnaissent aux infirmières' des activités qu'elles
peuvent exercer sans condition d'application. Dans ce contexte, la fonction de leadership
des infirmières-chefs est essentielle pour favoriser les changements à la pratique
infirmière et le développement professionnel des infirmières. Le leadership
transformationnel est un type de leadership qui facilite les changements dans les
organisations. Or, dans le contexte organisationnel actuel, comment celui-ci s'exerce-t-
il? Cette problématique est exposée dans le premier chapitre.
Cette étude vise à examiner l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-
chefs à travers l'exercice de la pratique infirmière dans le contexte des modifications
requises par la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers. Aussi, elle vise à
identifier les facteurs structurels facilitants et contraignants influençant la capacité des
infirmières-chefs à l'exercer. Le modèle conceptuel en soins infirmiers de Virginia
Henderson (1969) et la théorie du leadership de Bass (1985) constituent le cadre de
référence de cette recherche. Ce cadre de référence et la recension des écrits empiriques
sont présentés dans le second chapitre.
Le troisième chapitre présente la méthodologie de l'étude qui comprend notamment les
méthodes de collecte et l'analyse des données. Finalement, le quatrième et le cinquième
chapitres exposent respectivement des données recueillies en fonction des questions de
recherche et la discussion qui en découle.
Le féminin est utilisé dans l'unique but d'alléger le texte.
CHAPITRE I
PROBLEMATIQUE
Ce chapitre aborde l'énoncé du problème de recherche qui concerne l'exercice du
leadership transformationnel des infirmières-chefs afin d'introduire ultérieurement des
changements à la pratique infirmière et présente la pertinence de l'objet d'étude pour la
discipline. Les buts de l'étude et les questions de recherche y sont également exposés.
1.1 Énoncé du problème
En janvier 2003, la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers entrait en vigueur au
Québec (Gouvernement du Québec, 2002). L'adoption de cette nouvelle loi s'inscrit
dans le contexte de la révision des dispositions législatives à l'égard des activités de
onze catégories de professionnels de la santé dont les infirmières, les infirmières
auxiliaires, les médecins et les inhalothérapeutes. Les modifications à la loi ont pour
objectif de favoriser le travail interdisciplinaire et de maximiser l'utilisation des
ressources humaines en tenant compte des compétences et des connaissances actuelles
des différents professionnels.
Ainsi, la modernisation des lois professionnelles vise à répondre à des problèmes
largement dénoncés par les acteurs du réseau tels que l'inadéquation entre la capacité
légale et les compétences des professionnels, la désuétude des lois professionnelles
restreignant l'utilisation adéquate des ressources (Groupe de travail ministériel sur les
professions de la santé et des relations humaines, 2001) et le cloisonnement des
professions et des tâches (Commission d'études sur les services de santé et les services
sociaux, 2000). En 2001, le Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé
et des relafions humaines a d'ailleurs fait le constat d'un décalage entre l'ancien cadre
juridique, les pratiques actuelles et la rigidité des anciens champs de pratique.
Les nouvelles dispositions législatives prévoient un champ d'exercice et des activités
réservées pour chacune des professions visées (Ordre des infirmières et infirmiers du
Québec [OIIQ], 2003). Désormais, on ne parlera plus d'actes médicaux délégués aux
infirmières mais plutôt d'activités réservées aux infirmières dont certaines nécessitent
une condition d'application laquelle peut être l'ordonnance. Or, les modifications
apportées à l'article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers (Lii) reconnaissent
davantage d'autonomie aux infirmières dans leur pratique puisque six des quatorze
activités réservées aux infirmières ne comportent aucune condition d'application et sont
donc recormues comme étant des interventions infirmières propres (OIIQ, 2003).
Ces changements récents à la Loi sur les infirmières et les infirmiers amènent les
milieux de soins au Québec à réviser la pratique infirmière et celle des autres
professionnels de la santé de façon à y intégrer les nouvelles activités réservées. Ainsi,
l'intégration à la pratique infirmière de nouvelles activités comme la détermination du
plan de traitement relié aux plaies et la décision d'utiliser les mesures de contention a
constitué, pour certains milieux, une priorité. Le renforcement des compétences des
infirmières relatives aux activités d'évaluation de celles-ci s'est également avéré, pour
certains, une priorité.
Or, Irvine, Sidani et McGillis Hall (1998) ont démontré que la capacité des infirmières à
exercer efficacement les activités infirmières sans condition d'application, est
notamment influencée par des variables structurelles liées aux infirmières elles-mêmes,
aux patients et à l'organisation. Ainsi, les connaissances et l'expérience des infirmières,
la sévérité de la condition de santé de la personne soignée ainsi que l'assignation du
personnel infirmier, la mixité de l'équipe soignante et l'environnement de travail
comptent parmi les facteurs qui influencent l'exercice des fonctions propres aux
infirmières (Irvine et al., 1998).
En ce qui a trait aux variables structurelles liées aux infirmières, une étude menée auprès
de 61 infirmières d'unités de soins chirurgicaux et de soins intensifs démontre que les
infirmières performantes et expertes, contrairement aux infirmières novices, peuvent
répondre rapidement aux changements subtils dans la condition de santé des personnes
notamment en raison de leur intuition (King & Clark, 2002). Cette intuition est
influencée, selon elles, par leurs connaissances, leur expérience et leurs observations.
Par ailleurs, le contexte organisationnel constitue également un facteur fondamental qui
affecte les interventions cliniques des infirmières et leur succès et, par conséquent, les
résultats de soins (Aïken, Sochalski & Lake, 1997). En effet, des études ont démontré la
corrélation directe entre le niveau de dotation des infirmières et la qualité des soins
(Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski & Silber, 2002; Aiken, Clarke & Douglas, 2002).
Aussi, une étude visant à tester de façon empirique l'influence des variables structurelles
sur la capacité des infirmières à exercer leur fonction et les résultats de soins révèle que
le temps accordé aux soins influence positivement la capacité des infirmières à exercer
leurs fonctions propres et donc, influence à son tour positivement le statut fonctionnel et
les auto-soins thérapeutiques des personnes (Irvine Doran, Sidani, Keating & Doige,
2002).
La structure organisationnelle dans laquelle exercent les infirmières influence elle aussi,
et de façon directe, la capacité de celles-ci à exercer leurs fonctions avec davantage
d'autonomie et de responsabilités. À cet égard, Etzioni (1971) souligne que l'autonomie
accordée aux professiormels est indispensable à un travail professionnel adéquat.
Toutefois, ce principe s'oppose à la véritable nature de l'autorité administrative où le
contrôle et la coordination par les supérieurs sont omniprésents. Or, une structure
organisationnelle qui fournit aux infirmières un niveau d'autorité cohérent avec un haut
niveau de responsabilités devrait pouvoir améliorer les résultats de soins chez les
patients (Aiken et al., 1997).
Ces aspects sont à considérer pour introduire dans la pratique infirmière les nouvelles
activités reconnues aux infirmières sans condition d'application et qui nécessitent, par
conséquent, de l'autonomie. En effet, ces nouvelles activités conduiront les milieux de
soins à revoir l'organisation des soins infirmiers de façon à permettre aux infirmières de
se concentrer sur les activités qui font appel à leurs connaissances et à leurs
compétences. Or, les restructurations introduisent des changements dans la façon
traditionnelle de donner des soins (Morrisson, Jones & Fuller, 1997). Cet aspect paraît
d'autant plus important que les activités réservées aux infirmières comme l'évaluation
de la condition de santé des personnes et la détermination du plan thérapeutique
infirmier vont au-delà des tâches techniques simples.
Dans le contexte de l'intégration à la pratique infirmière de nouvelles activités réservées
sans condition d'application, les infirmières-chefs seront directement interpellées dans la
révision du travail infirmier dans les unités de soins. Elles détiennent une influence
directe pour permettre aux infirmières d'intégrer les nouvelles activités comme la
détermination du plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et la
décision relative à l'utilisation des mesures de contention. Les infirmières-chefs exercent
également une influence pour consolider les activités propres aux infirmières comme
l'évaluation de la condition physique et mentale d'une personne symptomatique et la
surveillance clinique de la condition des personnes dont l'état de santé présente des
risques (Lii, art. 36).
Une étude menée auprès d'infirmières-chefs démontre que celles-ci doivent procurer des
occasions de développement professionnel, développer le potentiel des infirmières ainsi
qu'accompagner les personnes vers l'atteinte de buts (Duffield, 1994). D'ailleurs, des
études soulignent que l'efficacité des interventions infirmières n'est pas seulement liée
aux évaluations et aux prises de décisions durant les soins directs mais qu'elle dépend
également de l'implication des infirmières gestionnaires (Bacharach et al., 1988; Ferrel
et al., 1991 cités dans Kitson, Harvey, Hyndman, & Yerrell, 1993).
Les infirmières-chefs occupent donc un rôle central pour influencer le paradigme qui
guide la pratique actuelle des infirmières en centre hospitalier (Drach-Zahavy & Dagan,
2002). En effet, lors des périodes de changements rapides, les infirmières-chefs ont un
rôle significatif à jouer (McGillis Hall & Donner, 1997 ; Mathena, 2002), Une étude
effectuée auprès de 200 gestionnaires en soins infirmiers, dont 66% des participants
étaient responsables d'identifier les besoins et d'initier les projets de restructuration en
soins infirmiers, confirme leur rôle critique en période de restructuration (Gelinas &
Manthey, 1997). En plus d'être responsables de la qualité des soins dispensés sur leur
unité de soins, les infirmières-chefs sont responsables du succès de l'implantation des
changements (Morrisson et al., 1997).
Aussi, les gestionnaires de niveau intermédiaire sont essentiels pour assurer le
développement de soins de qualité et pour assurer l'efficacité des unités de soins
(McGillis Hall & Donner, 1997). Le leadership des infirmières-chefs lors des périodes
de changements est d'autant plus important que des études ont démontré qu'à la suite de
restructuration, les infirmières trouvent leur rôle ambigu et elles ont l'impression de ne
pouvoir exercer leur fonction (Ingersoll, Fisher, Ross, Soja & Kidd, 2001; Blythe,
Baumarm & Giovannetti, 2001).
En effet, des études démontrent qu'en période de changements, les gestionnaires doivent
être en mesure d'inspirer leur personnel, d'utiliser leur créativité et leur engagement
(Axelsson, Kullen-Engstrom & Edgren, 2000), de mettre au défi, de motiver et de
rassembler le personnel vers l'atteinte de buts communs (Drach-Zahavy & Dagan,
2002). Ces éléments qui font référence au leadership des gestionnaires sont d'autant plus
importants actuellement puisque la gestion traditionnelle peut s'avérer inadéquate pour
résoudre les problèmes et prendre des décisions (Bolman & Deal 1993 cités dans
Axelsson et al., 2000; King, 2000).
Ainsi, tout en étant gestionnaires, les infirmières-chefs se doivent d'être des leaders
(Mathena, 2002; Weber & Joshi, 2000) comme le confirme une étude qui démontre que
les habiletés en leadership sont requises pour négocier les changements nécessaires dans
la pratique clinique (Gelinas & Manthey, 1997). D'ailleurs, l'absence d'un leadership
efficace est un frein au changement (Weber & Joshi, 2000).
En outre, l'autonomie des infirmières est liée au style de leadership des gestionnaires et,
par conséquent, le leader est reconnu comme central pour l'équipe soignante (Kosinska
& Niebroj, 2003). Dans une étude menée aux États-Unis, au Royaume-Uni et au Canada,
une corrélation positive a été démontrée statistiquement entre l'autonomie des
infirmières et les actions des infirmières gestionnaires (Mrayyan, 2004). Plus
précisément, les infirmières ont mentionné que les actions des infirmières gestionnaires
qui consistent à les encourager, à communiquer ouvertement avec tous les membres de
l'équipe soignante, à les soutenir dans la résolution de conflits et à encourager leur
leadership contribuent à renforcer leur autonomie professionnelle.
En temps de changements organisationnels, les leaders ont besoin de développer leurs
habiletés et avoir des attitudes facilitant les transitions individuelles et organisationnelles
nécessaires au succès des restructurations (Laschinger, Wong, McMahon & Kaufmann,
1999). Dans ce contexte, le leadership transformationnel constitue le nouveau paradigme
de leadership basé sur les relations interpersonnelles (Ward, 2002). Selon Bass (1985),
ce type de leadership est approprié dans un environnement instable. Il favorise le
développement d'un environnement propice au partage des responsabilités (Ward,
2002).
8
Ce style de leadership stimule les subordonnés à développer leur sens de l'innovation et
leur créativité ce qui soutient le développement personnel et professiormel (Ward, 2002).
Le leadership transformationnel est mieux adapté à un travail qui requiert un haut niveau
de décision et d'indépendance (McDaniel & Wolf, 1992). Ainsi, dans la révision de la
nature du travail des infirmières, le style de leadership de F infirmière-chef peut
constituer un moyen permettant d'influencer l'équipe dans l'intégration des nouvelles
activités réservées à la pratique infirmière. En effet, au niveau des unités de soins, les
infirmières-chefs sont responsables d'introduire des changements dans la dispensation
des soins et de les implanter avec succès (Morrisson et al., 1997).
Or, le contexte organisationnel dans lequel exercent les infirmières-chefs influence leur
capacité à exercer leur leadership. Dans un environnement complexe et agité, il est
fréquent pour les infirmières gestionnaires d'être confrontées aux crises quotidiennes, à
la multiplication des réunions, aux nouvelles responsabilités et aux nouveaux
changements de programme. Aussi, on constate qu'à la suite des restructurations des
dernières années dans le système de santé canadien, les infirmières-chefs occupent
davantage de fonctions administratives (Ohman, 2000). En effet, les infirmières-chefs
ont vu l'étendue de leurs responsabilités s'accroître (Mathena, 2002; Blythe et al., 2001;
Ohman, 2000) et elles doivent parfois assumer la gestion de plus d'une unité de soins
(Norrish & Rundall, 2001; Manfredi, 1996). D'ailleurs, une étude démontre que des
variables liées à la structure de l'organisation, comme l'accès à l'information et le
nombre de ressources, influencent l'efficacité du leadership des gestionnaires (Upenicks,
2002).
De plus, les infirmières-chefs travaillent dans un environnement aux prises avec des
contraintes budgétaires, où l'acuité des patients augmente et oii le défi est d'atteindre des
résultats de soins désirables dans le plus court laps de temps possible (Ohman, 2000).
Toutefois, le travail des infirmières-chefs ne peut se résumer en une seule fonction
administrative. Ainsi, elles se doivent de gérer les opérations quotidiennes, et ce, en
conformité avec les aspects professionnels dont les standards de soins infirmiers
(Ohman, 2000).
Aussi, une étude menée auprès de 2000 infirmières gestionnaires sur les changements
dans leur rôle et leurs responsabilités à la suite de restructurations confirme que celles-ci
ont un impact sur leurs responsabilités (Gelinas & Manthey, 1997). En fait, les
infirmières-chefs ont eu davantage de responsabilités opérationnelles qu'elles devaient
combiner avec les attentes de l'organisation afin de diriger les efforts de restructuration
tout en réduisant les coûts et en améliorant la qualité des soins.
Ainsi, on peut se demander de quelle façon les infirmières-chefs peuvent exercer leurs
fonctions cliniques auprès des infirmières tout en ayant plus de fonctions
administratives. D'ailleurs, une étude sur les fonctions des infirmières-chefs a démontré
que celles qui dirigent de petites unités de soins passent plus de temps à exercer leur
leadership et moins à la gestion et à la coordination que celles qui dirigent de grandes
unités de soins où leur travail est davantage administratif (Drach-Zahavy & Dagan,
2002).
Cet aspect paraît d'autant plus important que l'exercice du leadership transformationnel
des infirmières-chefs s'avère, selon les études antérieures, un élément majeur important
pour influencer en période de changements. Par conséquent, cet exercice peut favoriser
l'intégration des activités nouvellement recormues dans la Loi sur les infirmières et les
infirmiers de par leurs fonctions et leurs connaissances des soins infirmiers. Aussi,.dans
une structure organisationnelle de type bureaucratique où les infirmières-chefs occupent
des fonctions de gestionnaire intermédiaire, on peut se demander dans quelle mesure
celles-ci peuvent influencer la pratique infirmière en fonction de leur vision.
10
1.2 Pertinence de l'objet d'étude pour la discipline
Depuis le début des années 1990, plusieurs études ont traité du leadership
transformatiormel des infirmières gestiormaires et de son influence sur l'équipe
soignante. Ainsi, la plupart d'entre elles, basées sur le cadre théorique du leadership de
Bass (1985), ont cherché à mesurer le style de leadership (transformatiormel versus
transactionnel) des infirmières gestionnaires à partir du Multifactor Leadership
Questionnaire développé par l'auteur de la théorie (Dunham & Klafehn, 1990; Me
Daniel & Wolf, 1992; Medley & Larochelle, 1995; Ouimet & Tourigny, 1997;
Morrisson et al., 1997; Dunham-Taylor, 2000; Ohman, 2000). Plusieurs de ces auteurs
ont examiné le lien entre le style de leadership et la satisfaction au travail des
infirmières, leur efficacité, leurs efforts supplémentaires ou leur engagement. D'autres
études ont cherché à faire des liens entre la structure organisatioimelle et l'exercice du
leadership transformationnel (Stordeur, Vandenberghe & D'hoore, 2000; Upenicks,
2002; Ohman, 2000; Nahavandi, 1993).
À ce jour, aucune étude n'a examiné le leadership transformationnel des infirmières-
chefs en observant la pratique infirmière dans des unités de soins généraux et spécialisés
au sein d'une organisation bureaucratique. Ainsi, la pertinence de l'objet d'étude pour la
discipline prend tout son sens en raison de l'observation des changements à la pratique
infirmière à partir du modèle conceptuel en soins infirmiers de Virginia Henderson et ce,
en plus de l'utilisation de la théorie du leadership de Bass (1985) pour examiner
l'exercice du leadership transformationnel. Puisque le leadership transformationnel est
reconnu par différents auteurs comme permettant d'introduire des changements à la
pratique infirmière, son examen à partir d'une conception infirmière paraît
incontournable. Aussi, contrairement aux études qui ont examiné soit le leadership en
lien avec la structure organisationnelle ou encore en lien avec les résultats, la présente
étude examine à la fois le leadership en lien avec les résultats et les éléments
organisationnels.
11
1.3 Buts et questions de recherche
La littérature recensée permet de constater le manque d'études portant sur le lien entre
l'exercice même du travail infirmier et l'exercice du leadership transformationnel. Par
ailleurs, des études rapportent l'importance de l'influence des infirmières-chefs pour
entraîner des changements dans les unités de soins (Morrisson et al., 1997; McGillis Hall
& Donner, 1997; Mathena, 2002) et sur l'autonomie des infirmières (Mrayyan, 2004).
Dans ce contexte, cette étude vise à examiner l'exercice du leadership transformationnel
d'infirmières-chefs d'un centre hospitalier de soins généraux et spécialisés d'une région
urbaine, et ce, à travers l'exercice de la pratique infirmière dans le contexte des
modifications requises par la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers. Aussi, elle
vise à identifier les facteurs structurels facilitants et contraignants qui influencent la
capacité des infirmières-chefs à exercer leur leadership transformationnel.
Selon la théorie du leadership de Bass (1985) et le modèle conceptuel de Virginia
Henderson (1969), les questions de recherche relatives à cette étude sont :
1- Comment se manifeste, dans la pratique des infirmières soignantes,
l'exercice du leadership transformationnel de leur infirmière-chef dans
l'intégration des activités sans condition d'application prévues dans la
nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers?
2- Quels sont les facteurs organisationnels facilitants et ceux qui font
obstacle à l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-
chefs?
CHAPITRE II
CADRE DE REFERENCE
ET RECENSION DES ÉCRITS
Dans un premier temps, ce chapitre présente le cadre de référence qui sert de guide à la
recherche (Bums & Grove, 2001). Afin d'étudier l'exercice du leadership
transformationnel des infirmières-chefs à travers la pratique infirmière, deux éléments
viennent appuyer cette recherche soit, un modèle conceptuel en soins infirmiers et une
théorie sur le leadership. Ainsi, d'une part, les postulats, les valeurs, les éléments et la
définition des concepts centraux de la pratique sont abordés sous l'angle du modèle
conceptuel de la pratique infirmière de Virginia Henderson (1969). D'autre part, les
attributs du comportement du leader transformationnel sont présentés à partir de la
théorie du leadership de Bass (1985).
Dans un deuxième temps, l'état des connaissances est présenté selon trois aspects. Tout
d'abord, il est question des changements législatifs concernant les infirmières du Québec
et de leur implication pour la pratique. Par la suite, des études sur les fonctions des
infirmières-chefs, les caractéristiques du leadership transformationnel et l'importance de
la relation entre l'infirmière-chef et les infirmières sont rapportées. Finalement, la
fonction des infirmières-chefs et l'exercice de leur leadership sont situés dans le
contexte organisationnel des soins de santé au Québec.
13
2.1 Cadre de référence
Pour la présente étude portant sur l'exercice du leadership transformationnel des
infirmières-chefs afin d'apporter des changements à la pratique infirmière, deux
éléments du cadre de référence ont été choisis afin d'examiner ces deux perspectives.
Ainsi, un modèle conceptuel en soins infirmiers pour examiner la nature de la pratique
infirmière et une théorie pour d'examiner le leadership transformationnel.
2.1.1 Modèle conceptuel de Virginia Henderson (1969)
Les changements apportés à la Loi sur les infirmières et les infirmiers amènent les
infirmières à intégrer à leur pratique de nouvelles activités pouvant être exercées sans
condition d'application. Aussi, la nouvelle loi met l'accent sur l'importance pour les
infirmières d'évaluer la condition de santé des personnes et d'exercer la surveillance
clinique. L'évaluation de la condition de santé physique et mentale des persoimes est un
élément indispensable à la pratique infirmière. La pratique infirmière inspirée de la
conception disciplinaire de Virginia Henderson prend racine dans l'évaluation et la
réponse aux besoins des êtres humains (Henderson, 1969). En effet, celle-ci permet à
l'infirmière de déterminer les besoins de la personne soignée et de sa famille et
d'intervenir de manière à répondre à ces besoins, d'ajuster les interventions infirmières
et le plan thérapeutique infirmier ainsi que d'assurer le suivi auprès de l'équipe
interdisciplinaire. Aussi, l'évaluation de la condition de santé des personnes est préalable
aux nouvelles activités sans condition d'application accordées aux infirmières dans la
nouvelle loi comme la décision relative à l'utilisation des mesures de contention et la
détermination du plan de traitement relié aux plaies et aux téguments.
14
2.1.1.1 Postulats, valeurs et éléments
Selon la conception de Virginia Henderson, toute personne aspire à l'indépendance et est
un tout complexe ayant des besoins fondamentaux à satisfaire, lesquels, lorsque
insatisfaits compromettent l'indépendance, l'intégralité et l'entièreté de la personne
(Adam, 1991).
La nature indépendante des fonctions infirmières constitue la valeur centrale de la
conception de la discipline d'Henderson (Henderson, 1969; Henderson & Nite, 1978,
Adam, 1991). Ces fonctions sont liées à la réponse aux besoins fondamentaux des
personnes soignées (Henderson 1994). Selon Henderson (1994), l'infirmière porte ses
propres jugements sur la personne soignée en regard de ses besoins. Ainsi, les fonctions
infirmières peuvent être compromises si elles sont déléguées à du personnel non qualifié
en raison de la médicalisation du rôle des infirmières (Adam, 1991).
Finalement, les éléments de la conception d'Henderson reflètent l'importance du
caractère des soins infirmiers et de la personne. La figure 2.1 représente la conception de
Virginia Henderson (1969). Selon cet auteur, les soins infirmiers sont requis pour aider
une personne à satisfaire ses quatorze besoins fondamentaux et à rétablir son
indépendance face à ces derniers.
2.1.1.2 Concepts centraux
Considérant que les modèles conceptuels en soins infirmiers doivent définir les concepts
centraux de la discipline infirmière soit la personne, l'environnement, la santé et le soin
(Meleis, 2005) et, du fait que la définition de ceux-ci est incomplète dans la conception
d'Henderson, cette dernière est davantage considérée comme un cadre conceptuel plutôt
qu'un modèle conceptuel (Adam, 1991). Toutefois, il est possible de déduire la
définition des concepts de la santé et de l'environnement à partir des écrits de l'auteur, et
ce, malgré le fait qu'ils n'ont pas été clairement explicités par Henderson (Kerouac,
Pépin, Ducharme & Major, 2003).
15
ENVIRONNEMENT
(contextes politique, social et économique)
LA PERSONNE
Besoins physiologiques Respirer; Boire et manger; Éliminer; Se mouvoir; Se maintenir dans une position désirable; Dormir et se reposer; Maintenir sa T° corporelle; Choisir des vêtements appropriés; Garder son corps propre et soigné; Protéger ses téguments;
JÉviter les dangers.
Besoins psychologiques Communiquer avec les autres; Apprendre, découvrir ou satisfaire sa curiosité.
Besoins spirituel et sociologique Pratiquer sa religion selon ses croyances; Besoin déjouer et s'occuper à se sentir utile.
LE SOIN Réponse aux besoins de la personne
Assistance dans l'accomplissement des activités requises au maintien de la santé ou à sa restauration.
Remplacer Compléter Substituer Renforcer
LA SANTE
'Capacité de la personne à fonctionner de façon indépendante
pour répondre à ses besoins physiques, psychologiques, spirituels
et sociologiques.
Figure 2.1 Modèle conceptuel de Virginia Henderson (1969)
16
2.1.1.2.1 Personne
Selon Meleis (2005), la personne soignée est le principal concept du cadre d'Henderson
puisque l'action centrale de l'infirmière est dirigée vers la personne. Cette conception
infirmière est donc principalement orientée vers la personne et ses besoins (Meleis 2005;
Kerouac et al., 2003). En effet, celle-ci est perçue comme un tout complexe ayant
quatorze besoins fondamentaux desquels découlent des besoins spécifiques (Adam,
1991). Ainsi, Henderson met l'accent sur le caractère global de la personne laquelle est
constituée de la somme de ses parties biologique, psychologique, sociologique,
culturelle et spirituelle qui sont en constante relation (Kerouac et al., 2003). L'intégralité
de la personne ne peut être assurée que si l'ensemble des besoins sont satisfaits (Adam,
1991).
Influencée par les théories sur les besoins, notamment celle de Maslow, Henderson
conçoit les besoins comme étant une nécessité et non comme une déficience (Adam,
1991). Ainsi, les quatorze besoins fondamentaux de la personne sont présents, et ce, peu
importe le type de diagnostic (Henderson, 1994). Ceux-ci peuvent être regroupés en
quatre catégories soit les besoins physiologiques, psychologiques, spirituel et
sociologique (Tourville & Ingalls, 2003).
Les besoins physiologiques comprennent : respirer normalement, boire et manger
adéquatement, éliminer, se mouvoir et se maintenir dans une position désirable, dormir
et se reposer, choisir des vêtements appropriés, maintenir la température corporelle dans
les limites de la normale, garder son corps propre et soigné et protéger ses téguments
puis, éviter les dangers pour soi-même et pour autrui (Henderson, 1994). Le besoin de
communiquer avec les autres en exprimant ses sentiments, ses besoins et ses peurs ainsi
que celui d'apprendre, de découvrir ou de satisfaire sa curiosité constituent des besoins
d'ordre psychologique. Finalement, pratiquer sa religion selon ses croyances ainsi que
les besoins de jouer et de s'occuper à se sentir utile sont respectivement des besoins
spirituel et sociologique (figure 2.1).
17
2.1.1.2.2 Santé
Dans son cadre conceptuel, Henderson n'est pas explicite en ce qui concerne sa
conception de la santé. Toutefois, il est possible de déduire dans certains des écrits
d'Henderson que la santé est « la capacité que possède une personne à fonctionner de
manière indépendante en regard de ses 14 besoins fondamentaux » (Runk & Quillin,
1989 cité dans Kerouac et al., 2003, p.34). Aussi, selon Kerouac et al. (2003), les
conceptions de la discipline qui sont orientées vers la personne comme celle
d'Henderson, perçoivent la santé et la maladie comme étant deux entités distinctes mais
en interaction dynamique. La santé est perçue comme un idéal à atteindre, ce qui
correspond à la conception d'Henderson selon laquelle la personne en santé a la capacité
de répondre à ses besoins fondamentaux de façon indépendante. La discipline infirmière
vise à maintenir et à restaurer l'indépendance de la personne face à la satisfaction de ses
besoins (Adam, 1991).
2.1.1.2.3 Environnement
L'environnement est le second concept central à la discipline qui n'est pas clairement
défini dans le cadre d'Henderson. Toutefois, selon Henderson (1994), les besoins de la
personne ont un caractère universel et donc, ceux-ci ne peuvent être isolés de leur
contexte puisqu'ils trouvent leur sens en fonction de la culture et de l'environnement de
chaque persorme. Ainsi, les besoins des personnes sont influencés par les contextes
physique et psychologique (Adam, 1991) ainsi que les contextes politique, social,
économique et autres (Kerouac et al., 2003). Cet environnement est riche en stimuli
positifs et négatifs (Kerouac et al., 2003).
18
2.1.1.2.4 Soin
Selon Henderson (1969), le soin prend son origine dans la réponse aux besoins de la
personne. Les interventions infirmières consistent à remplacer, compléter, substituer,
ajouter, renforcer et augmenter en tenant compte du manque de force, de volonté et de
connaissances des personnes (Adam, 1991). Ces interventions permettent d'assister la
personne dans l'accomplissement des activités requises au maintien de la santé ou à sa
restaurafion (Henderson, 1994). Ainsi, pour Henderson, lorsque la personne ne peut plus
se soigner elle-même, l'infirmière lui donne les soins dont elle a besoin pour devenir
indépendante face à ses 14 besoins fondamentaux (Henderson, 1969; Meleis, 2005;
Gordon, 2001). Le soin est donc la suppléance des ressources de la personne en raison
de son manque de force, de connaissances et de motivation (Adam, 1991; Meleis, 2005).
L'intervention consiste à agir avec la personne pour le maintien de sa santé dans toutes
ses dimensions physique, mentale et sociale (Kerouac et al., 2003). Ainsi, selon cette
conception, les infirmières aident la persoime et sa famille à identifier leurs besoins. En
conséquence, la détermination des besoins implique l'établissement d'une relation
thérapeutique entre l'infirmière, la personne soignée et sa famille (Adam, 1991).
L'infirmière valide les besoins de la personne lorsque sa condition de santé ne lui permet
pas de les exprimer (Henderson, 1994). Elle doit donc vérifier auprès de celle-ci ou de sa
famille ses besoins. L'infirmière aide la personne à faire les choix qui sont les meilleurs
tout en respectant sa liberté (Adam, 1991). L'infirmière est perçue comme l'experte-
conseil (Kerouac et al., 2003).
Le rôle des infirmières consiste à observer les besoins et à les identifier puis à
déterminer les soins requis par la condition de santé d'une personne (Henderson 1969;
Henderson, 1994). Selon Henderson (1994), ce rôle est complexe en raison de la réponse
aux besoins spécifiques des personnes qui requiert de l'adaptation car ceux-ci ne
peuvent être isolés des contextes culturel et environnemental dans lesquels évoluent la
personne. Selon Erickson (1997) cité dans Hallstrôm et Elander (2001), l'identification
et la réponse aux besoins sont d'autant plus fondamentaux dans un contexte de soins où
19
le fait de se concentrer sur les problèmes de santé comporte le risque que la maladie soit
séparée des besoins de la personne.
Dans son cadre conceptuel, Henderson va au-delà des postulats, des valeurs et des
concepts centraux. En effet, elle présente sa vision du contexte administratif qui vise à
favoriser la pratique infirmière et son autonomie selon son cadre conceptuel (Henderson,
1994). Ces aspects s'avèrent intéressants dans le contexte de la présente étude qui
examine la pratique infirmière dans un contexte administratif
2.1.1.3 Lien avec l'administration des services infirmiers
Selon Henderson (1994), les infirmières possèdent l'autorité et l'autonomie en ce qui
concerne la planification des soins infirmiers. Ainsi, l'administration des services doit
être en mesure de soutenir les infirmières dans leur pratique pour permettre l'exercice de
leur leadership clinique en ce qui concerne l'identification des besoins et la planification
des interventions de soins. Selon Henderson (1994), une administration démocratique
qui encourage les décisions de groupes et l'initiative persormelle, une administration qui
donne aux infirmières les mêmes responsabilités qu'aux autres professionnels ainsi
qu'une administration participative où les gestionnaires facilitent le développement des
habiletés et des compétences sont cohérentes avec la nature des soins infirmiers.
Le leadership de type transformationnel va dans ce sens. En effet, ce type de leadership
mise sur le processus d'échange entre le leader et l'équipe (Bass, 1985). Il s'inscrit dans
le mouvement des théories des organisations basées sur les ressources humaines et les
besoins. Selon ces théories, plus les individus auront des responsabilités et de
l'autonomie, plus ils auront tendance à s'engager dans l'organisation (Morgan, 1999).
Selon cette conception, « les organisafions sont des systèmes sociaux caractérisés par un
nombre de besoins à satisfaire pour assurer leur survie » (Scott 1998, traduction libre,
p.52). Cette théorie organisationnelle répond aux lacunes de la théorie bureaucratique
qui limite le développement humain dans les organisations (Morgan, 1999). Ainsi, la
20
réponse aux besoins des individus s'inscrit selon une approche de gestion participative et
démocratique (Bemoux, 1985). Selon Henderson (1994), cette approche est cohérente
avec le type d'administration requis pour préserver la nature des soins infirmiers dans les
organisations, pour aider les infirmières à exercer leur leadership professionnel et pour
intégrer à leur pratique des activités qui requièrent davantage d'autonomie et de
responsabilités.
2.1.2 Théorie du leadership de Bass (1985)
Bien que Bums (1978) soit l'auteur initial de la théorie du leadership transformationnel,
c'est la théorie du leadership de Bass (1,985) qui servira de guide à cette recherche. En
effet, Burns considère le leadership transformationnel et le leadership transactionnel
comme étant opposés. Selon la conception de Bums (1978), le leadership transactionnel
sert davantage aux législateurs ou aux groupes de pression pour obtenir des votes et des
contributions financières (Bass, 1985). Or, les travaux de Bass (1985) ont cherché à
élargir la définition du leadership transactionnel à la relation du leader avec ses
subordonnés. Selon cet auteur, les deux types de leadership sont complémentaires. Ainsi,
dépendamment des situations, un leader peut être davantage transformationnel que
transactionnel ou l'inverse (Bass, 1985). Cet aspect a d'ailleurs été démontré dans des
études impliquant les infirmières gestionnaires et leurs subordonnés (Dunham-Taylor,
2000 ; Dunham & Klafehn, 1990 ; Ohman, 2000 ; McDaniel & Wolf, 1992).
La théorie du leadership de Bass (1985) distingue deux types de leadership soit le
transformationnel et le transactionnel (Figure 2.2). Le leadership transformationnel mise
sur la relation interpersonnelle et sur la vision du leader pour motiver les subordonnés à
s'engager vers l'atteinte de buts communs comparativement au leadership transactionnel
qui mise sur l'échange de récompenses pour motiver les subordormés (Bass, 1985).
La différence entre le leader transformationnel et le leader transactionnel réside dans le
fait que le leader transformationnel ne peut se satisfaire d'une solution partielle ou
21
encore accepter le statut quo (Bass, 1985). En effet, le leader transformationnel cherche
de nouvelles solutions en saisissant les opportunités. Sa pensée est donc plus proactive
que réactive. Ce type de leader est créatif et a des idées novatrices. Il est donc moins
conservateur que le leader transactionnel. C'est pourquoi, selon Bass (1985), le
leadership transformationnel se situe davantage dans un environnement instable que le
leadership transactionnel que l'on retrouve plutôt dans un envirormement stable. Ainsi,
la présente étude se centre essentiellement sur l'exercice du leadership de type
transformationnel des infirmières-chefs pour apporter des changements à la pratique
infirmière. Ce qui n'exclut pas le fait que dans d'autres contextes les infirmières-chefs
puissent adopter un style de leadership davantage transactionnel.
La théorie du leadership transformationnel (Bass, 1985) caractérise le comportement du
leader transformationnel comme ayant quatre principaux attributs soit l'influence idéale
(charisme), l'inspiration, la considération individuelle et la stimulation intellectuelle. Par
ailleurs, selon l'auteur de la théorie, le leader transactionnel utilise deux types de
comportements soit les récompenses aux subordonnés et la gestion par exception. La
figure 2.2 schémafise la théorie du leadership de Bass (1985) et ses composantes.
Figure 2.2 Théorie du leadership de Bass (1985)
22
2.1.2.1 Leadership transformationnel
2.1.2.1.1 Influence idéale (charisme)
L'influence idéale est une composante importante du leadership transformationnel
(Bass, 1985). Le leader charismatique influence l'équipe parce que celle-ci désire
s'identifier à lui car celui-ci inspire loyauté et respect. Il est un modèle de rôle pour
l'équipe (Bass, 1998). Ce type de leader est transformationnel en ce sens qu'il accorde
une importance particulière aux besoins, aux valeurs et aux attentes des individus d'où
l'impact sur leur motivation à s'associer au leader (Bàss, 1985). Enfin, ce leader prend
des risques et on peut compter sur lui pour faire la bonne chose dans une circonstance
donnée, fl fait preuve d'éthique et d'une conduite morale dans ses décisions (Bass,
1998).
2.1.2.1.2 Inspiration
Les résultats d'une analyse factorielle de 73 items ont démontré que l'inspiration est
fortement associée avec le facteur d'influence idéale comparativement aux autres
dimensions du leadership transformationnel et à celles du leadership transactionnel
(Bass, 1985). L'inspiration fait référence aux qualités émotives et aux sentiments pour
influencer. Ainsi, les aspects intellectuels sont plutôt utilisés pour influencer les
processus qui requièrent des arguments et de la rationalité (Bass, 1985). À titre
d'exemple, une infirmière-chef mentionne à son équipe qu'elle a confiance en elle et
qu'elle est la meilleure équipe pour participer à un projet particulier. L'inspiration
stimule l'enthousiasme des subordonnés pour le travail à accomplir et aide à développer
la confiance de l'équipe et leur habileté afin d'atteindre les objectifs avec succès (Bass,
1985). En utilisant l'inspiration, le leader donne au travail des subordonnés une
signification et il présente les défis (Bass, 1998). Le leader a une vision attractive et
utilise des mots persuasifs (Bass, 1985). Ainsi, il communique clairement ses attentes
qu'il désire que l'équipe rencontre et démontre un engagement envers les buts à
atteindre (Bass, 1998). Finalement, il influence l'habileté à effectuer des tâches avec
succès.
23
2.1.2.1.3 Considération individuelle
La considération individuelle est un élément essentiel à la relation leader-subordonné
(Bass, 1985). Elle est au coeur d'une gestion participative qui se centre sur les besoins
des employés afin de leur permettre de se développer et de participer aux décisions. Les
différences en termes de besoins et de désirs des individus sont reconnues et acceptées
par ce leader (Bass, 1998). Le leader transformatioimel traite les subordonnés comme
des égaux. Il leur procure soutien, les aide et les encourage dans leur développement
personnel (Bass, 1985). Les interactions avec les subordonnés sont personnalisées (Bass,
1998). Il agit à titre de mentor et de coach (Bass, 1998). La considération individuelle
peut s'exprimer de diverses façons, notamment en faisant des commentaires constructifs
aux personnes, en impliquant un membre de l'équipe dans un projet susceptible
d'augmenter sa confiance en lui, en utilisant les talents particuliers d'une personne ou
encore, en procurant des occasions d'apprentissage (Bass, 1985). Elle se pratique dans
un climat de soutien lorsqu'une nouvelle occasion d'apprentissage est créée (Bass,
1998).
2.1.2.1.4 Stimulation intellectuelle
Les composantes du charisme et de la considération individuelle stimulent l'effort des
subordonnés (Bass, 1985). Or, la stimulation intellectuelle contribue également à
augmenter l'effort des subordonnés. Le leader transformationnel stimule les efforts des
subordonnés afin qu'ils soient innovateurs et créatifs (Bass, 1998). Il les incite à
questionner, à reformuler les problèmes et à aborder les situations selon une nouvelle
perspective (Bass, 1998). Les nouvelles idées et des solutions créatives aux problèmes
sont sollicitées (Bass, 1998). Ainsi, cette composante est celle qui permet aux
subordonnés de prendre conscience de la nature des problèmes et des solutions possibles
(Bass, 1985). C'est le processus par lequel les subordonnés sont engagés dans l'analyse,
la formulation, l'implantation, l'interprétation et l'évaluation (Bass, 1985). Ainsi, par sa
compréhension de la situation, son discernement, sa conceptualisation et sa vision, le
leader transformationnel peut communiquer les opportunités aux subordonnés.
24
2.1.2.2 Leadership transactionnel
2.1.2.2.1 Récompenses aux subordonnés
Cet élément du leadership transactionnel est le processus par lequel le leader octroie des
récompenses directes ou indirectes aux subordonnés en guise de reconnaissance pour
l'atteinte des buts. Celles-ci peuvent prendre différentes formes notamment,
l'augmentation de salaire et l'octroi d'une promotion (Bass, 1985). Les subordonnés ont
une compréhension claire de ce qu'ils doivent faire pour être récompensés ou encore
punis. Selon Bass (1985), cet aspect requiert de la part du leader qu'il porte attention aux
déviations.
2.1.2.2.2 Gestion par exception
Ces aspect réfère à la délégation de responsabilités à un subordonné. Le leader
transactionnel s'engage à fournir, au besoin, au subordonnés des clarifications, de l'aide
additionnelle avec des encouragements et des rapports périodiques pour les progrès et
des récompenses pour les succès.
Les niveaux de responsabilités et d'autonomie reconnus aux infirmières dans la nouvelle
Loi sur les infirmières et les infirmiers amènent celles-ci à développer de nouvelles
connaissances notamment en regard du traitement des plaies. Une gestion qui soutient le
développement professionnel et personnel des infirmières est requise pour permettre
l'intégration des nouvelles activités dans la pratique. En ce sens, la théorie sur les
besoins des individus, soit le modèle d'Henderson, et la théorie du leadership de Bass
(1985) semblent complémentaires. D'une part, le leadership transformationnel favorise
une gestion participative et individuelle qui permet le développement des subordonnés,
leur autonomie et leur engagement dans l'organisation. D'autre part, selon Henderson
(1994), ces caractéristiques de l'administration des services infirmiers sont requises pour
permettre une pratique où les infirmières possèdent l'autorité et l'initiative en regard des
soins à la personne.
25
À ce titre, la recension des écrits présente notamment des études qui portent sur les rôles
et les responsabilités des infirmières cadres et l'exercice de leur leadership. Aussi, elle
situe des éléments de contexte requis à l'exercice du leadership transformationnel.
Finalement, la présentation des éléments du cadre de référence avant la recension des
écrits permettra une meilleure compréhension des études rapportées dans la recension.
2.2 Changements législatifs et implication pour la pratique infirmière
Les infirmières et les infirmiers du Québec doivent composer avec une nouvelle loi
professionnelle. Celle-ci leur confère désormais des activités réservées sans condition et
d'autres comportant des conditions comme l'ordonnance. Aussi, la notion de plan
thérapeutique infirmier est maintenant inscrite dans la loi. Cette nouvelle loi permet un
ensemble de possibilités pour la pratique infirmière. Toutefois, il revient à chaque
établissement d'en assurer son application et de déterminer les limites de son
application.
2.2.1 Nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers
Entrée en vigueur en janvier 2003, la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers
reconnaît aux infirmières des activités réservées qu'elles peuvent exercer sans condition
d'application. Parmi celles-ci, on retrouve l'évaluation de la condition de santé physique
et mentale, la surveillance clinique de personnes présentant des problèmes de santé
complexes, la détermination du plan de traitement relié aux plaies et aux téguments ainsi
que la décision relative à l'utilisation des mesures de contention (Gouvernement du
Québec, 2002). Aussi, la nouvelle loi reconnaît l'importance de la détermination du plan
thérapeutique infirmier.
L'activité d'évaluation de la condition de santé d'une personne implique de porter un
jugement clinique sur sa condition de santé (Office des professions du Québec [OPQ],
2003). L'évaluation de la douleur, de l'état de conscience, des signes neurologiques, des
plaies, des besoins de s'alimenter ou de se mobiliser d'une personne sont autant
26
d'exemples d'évaluations effectuées par les infirmières. Pour Henderson (1969), les
activités d'évaluation sont indispensables à la pratique infirmière puisqu'elles permettent
à l'infirmière de déterminer les interventions appropriées pour répondre aux besoins des
personnes.
Aussi, la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers reconnaît maintenant aux
infirmières la responsabilité en regard de la détermination du plan de traitement relié aux
plaies, aux altérations de la peau et des téguments ainsi que la responsabilité relative à la
décision d'utiliser des mesures de contention (Gouvernement du Québec, 2002). Ces
deux activités confèrent une autonomie professionnelle aux infirmières jusqu'alors
absente en regard de ces activités qui nécessitaient auparavant une ordonnance médicale.
Par ailleurs, le plan thérapeutique infirmier prend également une nouvelle importance en
faisant l'objet d'une mention spécifique dans le champ d'exercice de la Loi sur les
infirmières et les infirmiers. Le plan thérapeutique infirmier comprend les soins et les
traitements déterminés par les infirmières auxquels s'ajoutent les soins et les traitements
médicaux prescrits (OIIQ, 2003). Le plan thérapeutique infirmier fait référence aux
interventions suite à l'évaluation de l'infirmière.
Selon la conception d'Henderson, les infirmières ont la responsabilité de planifier les
soins infirmiers en fonction de la détermination des quatorze besoins fondamentaux de
la personne (Gordon, 2001). Ainsi, l'évaluation des besoins et leur réponse sont à la base
même des interventions infirmières, et ce, peu importe le secteur d'activités où exercent
les infirmières. C'est à partir de l'évaluation des besoins de la persorme que l'infirmière
détermine le plan thérapeutique infirmier et, par ailleurs, les interventions requises pour
atteindre les objectifs. Or, l'écoute de la personne, l'examen de son apparence et de ses
actions sont des éléments inhérents au rôle de l'infirmière concernant l'évaluation, la
planificafion des soins et la réponse aux besoins (Henderson, 1978).
27
L'analyse continue des observations de l'infirmière détermine le plan thérapeutique
infirmier. Le développement professionnel des infirmières, en lien avec la nouvelle loi,
incite à revoir la nature même des soins infirmiers en mettant l'accent sur l'évaluation de
la condition de santé, la surveillance clinique de personnes présentant des problèmes de
santé complexes et l'élaboration du plan thérapeutique infirmier.
Ainsi, les activités réservées aux infirmières sans condition d'application dans la
nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers sont en relation directe avec les besoins
fondamentaux de Virginia Henderson. En effet, selon cette conception des soins, les
activités d'évaluation et de surveillance clinique prennent forme à travers les quatorze
besoins fondamentaux. D'ailleurs, l'évaluation requise à la détermination du plan de
traitement relié aux plaies et aux téguments fait référence au besoin fondamental de
protéger ses téguments. Aussi, l'évaluation préalable à l'intervention infirmière qui
consiste à décider de l'utilisation des mesures de contention fait référence au besoin
d'éviter les dangers.
2.2.2 Pratique actuelle et documentation du plan thérapeutique infirmier
Bien que la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers accorde une importante
place à l'élaboration du plan thérapeutique infirmier par les infirmières, sa
documentation dans les notes infirmières demeure mitigée.
En effet, une étude de cas de nature descriptive menée auprès de patients de deux unités
de médecine indique que même si les besoins nutritionnels et l'information sur
l'intégrité de la peau constituaient 10 % du rapport verbal entre les quarts de travail,
aucun de ces problèmes n'était enregistré dans le plan de soins (Griffiths, 1998). Aussi,
cette même étude révèle que la documentation du plan de soins infirmiers porte
davantage sur la condition médicale du patient.
28
Par ailleurs, une autre étude descriptive révèle que parmi les persormes ayant subi une
chirurgie orthopédique, 69% des problèmes rapportés n'étaient pas documentés par les
infirmières (Adamson & Tewes, 2000). Les problèmes les moins inscrits dans la
documentation infirmière étaient ceux reliés à la douleur, au sommeil, à l'élimination, à
l'hygiène et à la nutrition. Ainsi, à elle seule, la documentation des soins infirmiers ne
semble pas représenter de façon fidèle les éléments d'évaluation des infirmières et le
choix des interventions appropriées pour répondre aux besoins des personnes.
2.3 Leadership et infirmières-chefs
2.3.1 Fonctions des infirmières-chefs
En plus de gérer les soins aux patients, les infirmières-chefs doivent diriger leur unité de
soins professionnellement et administrativement (Manfredi, 1996). Différentes
classifications ont été utilisées par des auteurs pour décrire les fonctions des infirmières-
chefs d'unités de soins. Or, le manque d'études récentes sur les fonctions des
infirmières-chefs nous permet de constater que c'est dans les années 90 que les
chercheurs en sciences infirmières se sont davantage intéressés aux fonctions des
infirmières-chefs.
L'étude de Duffield (1994) qui a utilisé un groupe d'experts pour élaborer les
connaissances démontre qu'il y a eu consensus de ce groupe autour de 156 compétences
reconnues aux infirmières-chefs et issues des catégories de gestion fonctionnelle, des
employés et des soins aux patients ainsi que du leadership. Ensuite, ces compétences ont
été regroupées sous les domaines d'habiletés de Katz's (1974), soit les habiletés
techniques, humaines et conceptuelles. Les résultats de cette étude démontrent que près
de 50% des habiletés requises aux infirmières-chefs sont de nature technique c'est-à-
dire, des habiletés de gestion budgétaire, de ressources humaines, d'horaires,
d'évaluation du travail et de contrôle des coûts. Toutefois, 34% des compétences
requises aux infirmières-chefs sont des habiletés humaines lesquelles font notamment
référence au développement professiormel du personnel, à la résolution de problèmes, à
29
l'accompagnement de l'équipe dans l'atteinte de buts et à l'amélioration de la prise de
décision participative.
Par ailleurs, les résultats d'une étude qualitative américaine menée auprès de 28
infirmières-chefs représentant différentes unités de soins ont démontré que leurs trois
principales fonctions sont la coordination (23,4%), la gestion des opérations (21,2%) et
le leadership (20,9%) (Fox, Fox & Wells, 1999). Ces auteurs définissent les acfivités de
coordination par la participation aux comités de travail et aux rencontres avec les
administrateurs et les directeurs médicaux. Quant aux activités entourant la gestion des
opérations, elles comprennent la planificafion du personnel et des horaires de travail, la
gestion du budget, les projets spéciaux d'unités et la résolution de problèmes en
découlent. Par ailleurs, les activités de leadership sont définies comme étant le mentorat,
les rencontres avec les employés, les interactions informelles, la promotion d'une
direction vers l'atteinte de buts et la démonstration d'un comportement proactif
Finalement, les fonctions liées à la gestion du personnel (8,6%), à la pratique clinique
(5,7%), à l'enseignement et à la recherche (2,7%) ainsi que celles liées à l'améliorafion
de la qualité (2,6%) sont des activités où les infirmières-chefs consacrent le moins de
temps.
La classificafion de fonctions des infirmières-chefs de Fox et al. (1999) a également été
utilisée dans une étude d'observafion menée auprès d'infirmières-chefs (n=48) d'unités
de soins dans des hôpitaux israéliens. Cette étude visant à représenter l'essence de ce
que font les infirmières-chefs démontre que 41% du temps des infirmières-chefs est
accordé à la pratique clinique (Drach-Zahavy & Dagan, 2002). Toutefois, les résultats
concernant l'ordre des trois principales fonctions qui suivent sont cohérents avec ceux
de l'étude précédente c'est-à-dire les fonctions de coordination, de gestion des
opérations et de leadership. Cependant, dans la présente étude, la fonction de leadership
qui concerne le développement des infirmières n'occupe que 10% du temps des
infirmières-chefs. L'amélioration de la qualité et la gestion du personnel occupent une
partie négligeable du temps des infirmières-chefs (Drach-Zahavy & Dagan, 2002).
30
Finalement, dans une étude de cas, Mintzberg (1994) décrit le travail des infirmières-
chefs en faisant référence aux fonctions de leadership, de contrôle, d'agir et de faire des
liens. Or, les résultats de son observation du travail d'infirmières-chefs québécoises lui
permettent de concevoir le leadership comme étant une fonction clé. En effet, celui-ci
favorise le développement des infirmières individuellement et à l'intérieur des équipes
soignantes. Contrairement aux études précédentes, les résultats de cette étude de cas
démontrent qu'il est difficile d'isoler la fonction de leadership des infirmières-chefs des
autres foncfions. En effet, ses observations au cours d'une journée complète démontrent
que le leadership des infirmières-chefs est présent dans l'ensemble des activités qu'elles
effectuent quotidiennement à l'exception des tâches proprement administratives,
notamment la gestion budgétaire.
Or, on constate que peu importe la classification des fonctions des infirmières-chefs
utilisée par les auteurs des études précédentes, les résultats de celles-ci démontrent tous
le leadership comme étant une fonction des infirmières-chefs liée au développement
professionnel des infirmières.
2.3.2 Leadership
Le leadership ayant été démontré comme faisant partie intégrante du rôle des
infirmières-chefs, une étude phénoménologique canadienne a cherché à comprendre
comment les infirmières gestionnaires perçoivent leur leadership et son importance
(King, 2000). Ainsi, selon les infirmières gestionnaires ayant participé à cette étude, le
leadership permet de travailler avec les personnes pour améliorer leur accomplissement,
créer un environnement soutenant, influencer les personnes et agir de façon intègre.
Les résultats d'une étude descriptive visant à examiner les activités de leadership des
infirmières gestionnaires (n=42) ont démontré que le leadership de celles-ci est cohérent
avec les sept concepts recensés dans la littérature (Manfredi, 1996). Ainsi, la création
31
d'une vision, la motivation des partisans à l'atteinte de buts, le rôle d'agent de
changement et d'influence, le pouvoir, la stimulation de la croissance et du
développement des autres et le mentorat constituent des éléments clés du leadership. Le
leadership apparaît donc comme une fonction majeure des infirmières-chefs d'autant
plus lorsque des changements doivent être apportés à la pratique infirmière dans les
unités de soins.
D'ailleurs, l'analyse des résultats d'une étude effectuée auprès de 5000 infirmières
gestionnaires suite à des restructurations visant à valider les résultats d'une étude
précédente indique que la fonction de leadership est requise pour négocier les
changements dans la pratique professionnelle (Gelinas & Manthey, 1997). En effet,
celles-ci doivent gérer la croissance personnelle des individus et promouvoir leur
développement continu.
De plus, les conclusions d'une étude qualitafive effectuée par Ingersoll et al. (2001)
mentionnent l'importance du développement des habiletés de leadership des
gestionnaires de niveau intermédiaire en raison de leur position dans l'organisation pour
favoriser l'échange de l'information et la résolution de problèmes. Dans cette optique, il
importe de rappeler qu'au Québec, les infirmières-chefs sont des gestionnaires de niveau
intermédiaire. Leur rôle de leader en période de changements semble d'autant plus
important que l'étude de Ingersoll et al. (2001) révèle qu'à la suite de l'implantafion de
changements majeurs, la perte de l'infirmière leader de l'unité est venue compromettre
sérieusement le bien-être de l'unité.
D'autres études ont démontré l'importance de la fonction de leadership des infirmières-
chefs pendant les périodes de restructurations en raison de l'impact négatif que celles-ci
peuvent avoir sur les infirmières (Norrish & Rundall, 2001; Blythe et al., 2001). En
effet, une étude qualitative effectuée à partir de groupes témoins et menée auprès
d'infirmières et d'infirmières gestionnaires canadiennes a démontré l'importance de la
32
présence des infirmières-chefs suite à des restructurations, lesquelles ont entraîné la
diminution de leur nombre et l'augmentation de leurs tâches administratives (Blythe et
al., 2001). Les infirmières participant à cette étude ont déploré le manque de soutien et
d'information en raison de l'élimination de postes d'infirmières-chefs. D'ailleurs, les
infirmières gestionnaires interrogées dans cette même étude se disaient inquiètes de
l'augmentation de la distance qui les séparait de leurs employés. Finalement, une autre
étude a démontré que l'assignation des infirmières-chefs à plus d'une unité diminue la
possibilité des infirmières à rencontrer leur infirmière-chef et à la sentir sensible à leurs
besoins (Ingersoll et al., 2001).
Dans un contexte de changements tel que celui de l'intégration à la pratique infirmière
d'activités sans condition d'application, l'importance du leadership provient de
l'habileté à accompagner les autres dans le changement (Georges et al., 2002). Les
études portant sur la fonction de leadership des infirmières-chefs démontrent
l'importance de cette fonction pour soutenir les infirmières dans leur pratique
notamment en période de changements.
D'ailleurs, une étude d'observation a démontré l'influence qu'a le leadership des
infirmières-chefs sur la productivité des infirmières. En effet, selon cette étude, les
infirmières-chefs accordent 20,9% de leur temps aux activités de leadership, lesquelles
ont une influence sur la productivité du personnel (Fox et al., 1999). Or, cette même
étude révèle que si on augmente de 5% les activités de leadership, la productivité du
personnel augmente de 3,4%.
Finalement, toutes les études mentionnées précédemment démontrent l'importance de la
fonction de leadership des infirmières-chefs notamment pour créer un environnement
soutenant en période de changements. Ces résultats justifient la pertinence d'examiner le
leadership des infirmières-chefs dans le contexte des modifications à la pratique
infirmière. Or, il existe plusieurs types de leadership et c'est pourquoi d'autres études
33
ont davantage cherché à examiner le style de leadership prédominant chez les
infirmières gestionnaires.
2.3.3 Style de leadership des infirmières gestionnaires
Comme il a été démontré dans la section précédente, le leadership constitue une
importante fonction des infirmières-chefs pour soutenir le développement professionnel
des infirmières. Or, les études font ressortir que les infirmières gestionnaires adoptent
davantage un style de leadership transformationnel qu'un style transactionnel.
En effet, une étude exploratoire effectuée auprès d'infirmières gestionnaires (n=80) et
d'infirmières se rapportant à ces mêmes infirmières gestionnaires (n=213) indique que
les deux échantillons soit celui composé d'infirmières et celui d'infirmières
gestionnaires perçoivent les infirmières gestionnaires comme ayant un style de
leadership transformationnel prédominant comparativement au leadership transactionnel
(Dunham & Klafehn, 1990). Toutefois, dans cette même étude, les infirmières
gestionnaires s'accordent un score plus élevé que les infirmières aux items qui visent à
mesurer le leadership transformationnel. L'instrument utilisé dans cette étude pour
mesurer le style de leadership est le Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ) basé
sur la théorie du leadership de Bass lequel consiste à mesurer en 87 items le leadership
transformationnel et le leadership transactionnel.
De plus, une étude quantitative effectuée par Dunham-Taylor (2000) auprès d'un
échantillon randomisé d'infirmières gestionnaires de différents niveaux de gestion et
auprès d'infirmières démontre que les infirmières gestionnaires se perçoivent assez
souvent des leaders transformationnels (3.26 ± 0.38) (un score de 3 correspond à assez
souvent et de 4 à fréquemment). Tout comme pour l'étude précédente, les infirmières
sont d'accord avec le fait que les infirmières gestiormaires à qui elles se rapportent sont
davantage des leaders transformationnels et leur accordent un score moins élevé que ces
dernières (2.97 ± 0.53). Cette différence est statistiquement significative (p < 0.0001)
34
pour les quatre composantes du leadership transformationnel du modèle de Bass (1985).
Ainsi, les infirmières gestionnaires de niveau intermédiaire s'accordent un score
statistiquement plus élevé que les infirmières pour l'influence idéale, l'inspiration, la
stimulation intellectuelle et la considération individuelle.
Les résultats d'une autre étude descriptive corrélationnelle effectuée à l'aide du MLQ
auprès de 240 infirmières-chefs d'unités de soins critiques pour adultes vont dans le
même sens que les études précédentes. Les infirmières-chefs s'accordent un score
davantage élevé en ce qui concerne le leadership transformationnel comparativement au
leadership transactionnel (Ohman, 2000). Toutefois, puisque le chercheur ne mesure que
la perception des infirmières-chefs, il est impossible de comparer le score obtenu avec
celui de leurs subordonnés.
Finalement, les résultats d'une étude comparative effectuée auprès d'infirmières
gestionnaires de niveau intermédiaire (n=9) et d'infirmières (n=46) visant à vérifier la
théorie du leadership transformationnel de Bass dans les unités de soins infirmiers
démontrent une différence statistiquement significative entre les composantes du
leadership transformatioimel et transactionnel (p < 0,05) (McDaniel & Wolf, 1992). En
effet, cette étude, tout comme les précédentes, démontre que les infirmières
gestionnaires sont davantage des leaders de type transformationnel que transactionnel.
Bien que l'ensemble de ces études révèlent que les infirmières gestionnaires adoptent
davantage un style de leadership transformationnel, leurs résultats nous permettent de
constater que dans certaines situations, elles adoptent également un style de leadership
transacfionnel (Dunham-Taylor, 2000 ; Dunham & Klafehn, 1990 ; Ohman, 2000 ;
McDaniel & Wolf, 1992). Parmi ces études, celle de Ohman (2000), dont l'échantillon
était composé uniquement d'infirmières-chefs, a les scores sur les composantes du
leadership transactionnel les moins élevés et donc plus élevés relativement aux
composantes transformationnelles. Toutefois, ce résultat peut s'expliquer par le fait que,
35
les infirmières n'ont pas été questionnées quant au style de leadership des infirmières-
chefs. Néanmoins, les résultats de ces études vont dans le sens de la théorie de Bass
(1985), selon laquelle une même personne, peut dans certaines situations, être un leader
transformationnel et, dans d'autres, être un leader transactionnel.
De façon générale, les études démontrent que le style de leadership prédominant des
infirmières-chefs est transformationnel. D'ailleurs, les résultats d'une étude effectuée
auprès de femmes et d'hommes leaders dans un domaine autre que les soins infirmiers
indiquent une différence statistiquement significative entre les genres en ce qui concerne
le leadership transformationnel (Bass, Avolio & Atwater, 1996). En effet, les femmes
adoptent davantage un style de leadership transformationnel que les hommes, et ce, en
ce qui concerne les quatre composantes de ce type de leadership tel que défini par Bass
(1985).
Aussi, une méta-analyse examinant le lien entre le genre et le style de leadership a
également démontré que les femmes adoptent davantage un style de leadership
démocratique et participatif que les hommes (Eagly & Jonhson, 1990). D'ailleurs, cette
méta-analyse révèle que les femmes sont davantage compréhensives, à l'écoute,
empathiques, aidantes, collaboratrices et sensibles dans leur style de leadership que les
hommes. Bien que ces études n'ont pas été effectuées auprès de leaders infirmiers, il est
possible de constater que ces caractéristiques se rapprochent des habiletés relationnelles
requises pour soigner. Aussi, avant d'être des gestionnaires de soins, les infirmières
gestionnaires ont d'abord été des infirmières soignantes.
Finalement, les études dans le domaine des soins infirmiers qui ont examiné le style de
leadership des infirmières gestionnaires démontrent toutes, à différents degrés, que
celles-ci exercent davantage un leadership de type transformationnel (Dunham &
Klafehn, 1990; Dunham-Taylor, 2000; Ohman, 2000; McDaniel & Wolf, 1992). Par
ailleurs, des études sur le genre et le type de leadership ont également démontré que les
36
femmes comparativement aux hommes adoptent principalement un style de leadership
transformationnel (Eagly & Jonhson, 1990; Bass et al., 1996).
2.3.4 Leadership transformationnel
Selon Reinbardt (2004), c'est le leader de type transformationnel qui offre à
l'organisation une approche post-moderne de la gestion. Dans un contexte en
changement, l'importance du leadership provient de l'habileté à accompagner les autres
dans leurs changements (Georges et al., 2002). Le leader transformationnel possède les
caractéristiques requises à la croissance et au soutien des employés (Reinbardt, 2004).
Des études ont démontré que le leadership transformationnel est le type de leadership
que l'on retrouve principalement dans les hôpitaux aimants (Upenieks, 2003). Il a été
démontré que le type de leadership que l'on retrouve dans ces hôpitaux crée une culture
soutenante et autonome (Upenieks, 2003) où les infirmières ont plus de contrôle sur leur
pratique et plus d'autonomie (Upenieks, 2002).
D'ailleurs, les résultats d'une étude phénoménologique longitudinale menée sur trois ans
auprès d'infirmières gestionnaires canadiennes démontrent que celles-ci croient que la
création d'un environnement soutenant et l'influence sur les personnes sont deux aspects
du leadership qui favorisent l'accomplissement des infirmières et le développement de
leur potentiel (King, 2000). L'étude de Stordeur et al. (2000) effectuée auprès de plus de
1000 infirmières provenant de dix centres hospitaliers indique que le leadership
transformationnel contribue à favoriser l'autonomie des infirmières.
Or, bien que des études ont démontré que l'exercice du leadership transformationnel est
facilitant pour apporter des changements et favoriser l'autonomie professionnelle des
infirmières, peu d'études ont cherché à décrire les caractéristiques des leaders
transformationnels dans le contexte des soins infirmiers. Celles qui ont écrit les
caractéristiques du leadership transformationnel l'ont fait à partir des quatre dimensions
37
de la théorie du leadership de Bass (1985) soit l'influence idéale, l'inspiration, la
stimulation intellectuelle et la considération individuelle.
En effet, au cours des dernières années, plusieurs études sur le leadership auprès des
gestionnaires en soins infirmiers ont cherché à mesurer le style de leadership de celles-ci
et leur influence sur l'effort supplémentaire fourni par les infirmières (Dunham-Taylor,
2000 ; Ouimet & Tourigny, 1997 ; McDaniel & Wolf, 1992; Dunham & Klafehn, 1990).
Toutes ces études ont utilisé l'instrument de mesure développé et validé par Bass et
Avolio (1990), le Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ). Aussi, des études ont
démontré que l'exercice du leadership transformationnel est associé à des résultats
organisationnels positifs (Stordeur et al., 2000; Vance & Larson, 2002).
Toutefois, les résultats d'une étude descriptive menée auprès d'infirmières occupant
différentes fonctions et reconnues comme des leaders transformationnels, démontrent
que l'authenticité, la patience, la confiance en soi, l'engagement et la vision persistante
constituent des caractéristiques du leadership transformationnel selon elles (Ward,
2002). De plus, les infirmières interrogées ont mentionné qu'elles n'ont pas peur de
prendre des risques pour atteindre leur but, qu'elles aident les autres à prendre des
risques et à accomplir des tâches indépendantes, qu'elles mobilisent les ressources et
qu'elles motivent les autres. Aussi, selon cette même étude, les infirmières leaders
transformationnels ont mentionné la nécessité de posséder des habiletés
interpersonnelles solides. Ces résultats corroborent ceux de Manfredi (1996) et de la
théorie du leadership de Bass (1985).
D'ailleurs, pour Bass (1985), le leader transformationnel fournit aux partisans une
vision. Il est engagé dans une relation de confiance mutuelle et il influence l'habileté des
subordonnés à effectuer leur travail avec succès. Aussi, il est un leader d'inspiration, ce
qui augmente l'optimisme et l'enthousiasme des partisans et permet d'articuler la vision
du leader. Il influence les partisans à examiner les problèmes à partir d'un nouveau point
38
de vue. Finalement, le leader transformationnel considère les personnes individuellement
en leur procurant du soutien, des encouragements et favorise leur développement
personnel et professiormel (Morrisson et al., 1997).
Selon Reinbardt (2004), les restructurations de la pratique infirmière requièrent une
approche de gestion non conventionnelle. En conséquence, les leaders
transformationnels sont de bormes personnes pour guider les organisations post
modernes (Reinbardt, 2004). En fait, pour les leaders transformationnels, la
réorganisation des soins constitue une opportunité de former un partenariat avec les
infirmières pour créer une vision partagée de l'autonomie de la pratique infirmière
(George et al., 2002). D'ailleurs, selon la théorie du leadership de Bass (1985), le
leadership transformationnel émerge en période de désorganisations et dans les
organisations plus ouvertes aux changements alors que le leadership transactionnel se
retrouve dans un environnement plus stable. Ainsi, le leader transformationnel est perçu
comme un agent de changements pour lequel la relation avec les subordormés est
essentielle.
2.3.5 Relation entre les infirmières-chefs et les infirmières
Selon Bass (1985), le leadership transformationnel prend forme à travers la relation entre
le leader et le subordonné. D'ailleurs, une étude phénoménologique menée sur trois ans
indique que les infirmières gestionnaires font la différence entre leur rôle de gestionnaire
et leur rôle de leader car le leadership requiert l'établissement d'une relation entre les
infirmières et les gestionnaires, laquelle est basée sur la relation de confiance (King,
2000). Ainsi, la relation entre les infirmières-chefs et les infirmières est un élément
fondamental à l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-chefs et, par
conséquent, pour favoriser l'implantation de nouvelles pratiques dans leur unité de soins.
Une étude qualitative a démontré que pendant les périodes de changements, les
infirmières-chefs ont un rôle critique, en ce sens qu'elles sont responsables d'identifier
39
les besoins et d'initier les projets de restructuration (Gelinas & Manthey, 1997). Or, les
infirmières-chefs ne peuvent agir seules pour apporter les changements. Dans le même
ordre d'idées, les résultats d'une étude descriptive menée auprès d'infirmières
ontariennes après une période de restructuration démontrent que la qualité de la relation
avec le supérieur immédiat est importante pour apporter des changements et que le
soutien contribue au développement d'une relation positive (Dunleavy, Shamian &
Thomson, 2003).
De plus, selon une étude descriptive menée auprès d'infirmières ontariennes d'un centre
hospitalier tertiaire, la relation entre les infirmières et les gestionnaires est l'un des
quatre facteurs majeurs qui influencent la qualité de vie au travail (Laschinger, Sabiston,
Finegan & Shamian, 2001). D'ailleurs, cette même étude révèle qu'après la
restructuration de 1998, cette relation s'est détériorée. En effet, selon les infirmières, les
infirmières gestionnaires étaient davantage préoccupées par le budget et les infirmières
n'étaient pas informées des changements, elles manquaient de soutien et de
reconnaissance, le style de gestion adopté était non participatif Quant à elles, les
infirmières-chefs ont vu leurs responsabilités s'accroîtrent après les restructurations
notamment en raison du fait qu'elles avaient désormais plus d'une unité de soins à gérer
(Dunleavy et al., 2003; Gelinas & Manthey, 1997) et que leur rôle opérationnel avait pris
de l'expansion (Gelinas & Manthey, 1997).
Ces résultats paraissent d'autant plus importants qu'une autre étude qualitative démontre
que les actions des infirmières gestionnaires auprès des infirmières qui consistent à les
encourager à communiquer ouvertement, à les soutenir dans la résolution de problèmes
et à encourager leur leadership et leur autonomie dans la prise de décision constituent
des actions qui améliorent l'autonomie des infirmières (Mrayyan, 2004). Ces actions de
rinfirmière-chef sont directement liées à l'exercice de son leadership.
40
D'ailleurs, l'étude longitudinale de King (2000) menée sur trois ans indique que la
croyance des infirmières gestionnaires dans le potentiel des infirmières est essentielle
pour influencer. Aussi, la perception qu'ont les infirmières gestionnaires relativement au
leadership démontre que la capacité à influencer est un aspect important pour favoriser
les réalisations des infirmières et pour aider à maximiser leur potentiel (King, 2000).
En résumé, la relation entre les infirmières-chefs et les infirmières est requise à
l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-chefs et pour leur permettre
d'influencer. Or, dans le contexte de l'intégration à la pratique infirmière d'activités
reconnues en autonomie aux infirmières, la qualité de la relation entre les infirmières-
chefs et les infirmières est d'autant plus importante que le leadership transformationnel
des infirmières-chefs paraît, selon les études, favoriser l'autonomie des infirmières.
2.4 Caractéristiques organisationnelles
Les infirmières-chefs d'unités de soins dans les centres hospitaliers québécois qui ont un
style de gestion traditionnel occupent des postes d'encadrement de type intermédiaire.
Or, le type de structure organisationnelle exerce une influence sur la façon et la capacité
des infirmières-chefs à exercer leur leadership transformationnel. Ainsi, les résultats
d'une étude qualitative descriptive ont démontré que plus les infirmières-chefs ont une
petite unité à gérer, plus elles passent du temps à exercer leur leadership. Alors qu'au
contraire, plus elles occupent leur fonction sur une grande unité plus elles accordent de
temps aux aspects administratifs de leur travail (Drach-Zahavy & Dagan, 2002).
2.4.1 Bureaucratie
La mise en place du système de santé publique a été marquée par l'introduction d'un
ensemble de règles et de gestes législatifs et administratifs, la centralisation des
décisions et le développement de la technocratie (Bergeron & Gagnon, 2003). Bien que
les établissements bénéficient d'une indépendance relative via leur conseil
d'administration (CA), l'État élabore les règles afin d'être en mesure de contrôler la
41
planification et la distribution des services. Les établissements et les administrateurs
doivent respecter les obligations légales en vertu de la Loi sur les services de santé et les
services sociaux (LSSSS) (Bergeron & Gagnon, 2003). D'ailleurs, selon Beil-
Hildebrand (2002), l'État est le législateur en ce qui concerne le contrôle dans les
organisations de santé alors que les administrateurs ont une autorité executive et un
contrôle hiérarchique.
Or, selon Max Weber, la standardisation de l'administration est un aspect important de
la bureaucratie (Morgan, 1999) puisque le fonctionnement par règlements, la présence
d'un centre administratif et la hiérarchie constituent des éléments de l'organisation
bureaucratique (Beil-Hildebrand, 2002; Lamothe, 1996). Aussi, le fonctionnement par
règles, la présence d'un centre administratif, d'une hiérarchie et de politiques qui
réglementent la conduite des individus sont également des caractéristiques de la
bureaucratie (Lamothe 1996).
La gestion du système de santé public s'inspire des principes de l'école classique de
gestion où selon celle-ci, la gestion constitue un processus de planification,
d'organisation, de direction et de contrôle (Morgan, 1999). Selon Minztberg (1997), il y
a quatre principales composantes de gestion d'un hôpital de soins généraux soit les
membres de la communauté siégeant au CA, le contrôle, le traitement et les soins.
Selon Denis, Lamothe et Langley (1999), les quatre acteurs clés du leadership collectif
dans les centres hospitaliers sont le directeur général, le conseil d'administration, le
conseil des médecins, dentistes et pharmaciens et, le directeur des services
professionnels. Ainsi, selon Mintzberg (1997), la directrice des soins infirmiers comme
d'autres directeurs sont perçus comme étant des subordonnés au directeur général en
terme de leadership. Cet aspect peut paraître difficilement compréhensible puisqu'en
vertu de la LSSS, la directrice des soins infirmiers a la responsabilité de surveiller et de
contrôler la qualité des soins infirmiers.
42
Par ailleurs, dans une structure organisationnelle ayant un modèle de gestion
traditionnelle, les infirmières-chefs relèvent directement de la directrice des soins
infirmiers et sont des gestionnaires de niveau intermédiaire. Elles ont une imputabilité en
regard de l'atteinte des objectifs organisationnels. Parallèlement, elles doivent gérer le
personnel soignant et être à leur écoute. Les résultats d'une étude descriptive menée
auprès d'infirmières gestionnaires (n=42) rapportent que celles-ci perçoivent leur rôle
comme devant persuader les employés des buts organisationnels alors qu'elles ne sont
pas consultées dans le développement des buts administratifs (Manfredi, 1996).
Toutefois, celles-ci mentionnent avoir du contrôle sur les moyens d'atteindre ces buts
organisationnels, ce qui fait référence à leur fonction de leadership. Dans les
organisations hiérarchisées, les cadres intermédiaires doivent respecter une autorité bien
définie soutenue par un système de contrôle (Mintzberg, 1986).
Dans un tel contexte organisationnel, on peut se demander dans quelle mesure les
infirmières-chefs peuvent exercer leur fonction de leader transformationnel pour
apporter des modifications à la pratique infirmière dans les unités de soins. D'ailleurs,
selon Georges et al. (2002), le modèle bureaucratique doit céder la place à un modèle qui
valorise l'engagement professionnel, l'amélioration des standards, la qualité de la
pratique et la décision autonome. En effet, selon Schiwirian (1998), le statut d'employé
accordé aux professionnels dans un système bureaucratique entraîne une perte de
contrôle et d'autonomie des professionnels sur leur pratique. « De plus, comme le
professiormel est subordonné à la direction de l'établissement qui l'emploie, la
responsabilité individuelle s'institutionnalise et l'autonomie s'en trouve encore une fois
diminuée » (Goulet, 2002, p. 178).
Toutefois, selon Beil-Hildebrand (2002), le contrôle bureaucratique tend à s'assouplir et
bouge vers la mise en place de programmes qui visent à favoriser l'engagement, la
participation et l'amélioration des habiletés des individus pour améliorer la performance
des soins de santé. Ainsi, pour convaincre les professionnels à adopter de nouvelles
pratiques, les gestionnaires doivent percevoir les professionnels comme des ressources
43
pour identifier et résoudre des problèmes (Beil-Hildebrand, 2002). D'ailleurs, lorsque
l'organisation devient de plus en plus complexe, les employés doivent participer à la
prise de décision, ce qui par le fait même peut contribuer à diminuer de vieilles tensions
entre l'autonomie requise à la pratique professionnelle et le contrôle bureaucratique
(Beil-Hildebrand, 2002). Ces aspects font directement référence à une des composantes
du leadership transformatiormel.
Les résultats d'une triple étude menée entre 1995 et 1999 (une quasi-expérimentale et
deux descriptives), indiquent que les professionnels ont besoin de soigner avec une
responsabilité individuelle (Georges et al., 2002). Selon ces auteurs, cet aspect critique
doit être incorporé dans un environnement de pratique professionnelle et peut coexister
dans une structure bureaucratique si celle-ci permet aux professionnels de prendre des
décisions. D'ailleurs, une autre étude rapporte que le climat d'autonomie, la culture
soutenante et la collaboration infirmières-médecins constituent les trois principaux
éléments organisationnels qui favorisent une pratique infirmière professionnelle
(Upenieks, 2003).
2.4.2 Gestion participative et exercice du leadership transformationnel
Tel que décrit précédemment, il semble difficile de concilier une structure de type
bureaucratique et l'autonomie des professionnels qui sont subordonnés à
l'administration. Dans un tel contexte, l'exercice du leadership transformationnel qui
met davantage l'accent sur une gestion de type participative constitue un élément qui
peut favoriser l'intégration d'activités sans condition d'application à la pratique
infirmière au Québec.
En effet, les résultats d'une étude corrélationnelle visant à examiner le leadership
transformationnel et transactionnel à travers les niveaux hiérarchiques rapportent que la
structure et la culture sont des déterminants majeurs du style de leadership (Stordeur et
al., 2000), D'ailleurs, les résultats d'une étude descriptive menée auprès d'infirmières-
44
chefs d'unité de soins critiques rapportent que celles qui travaillent dans une structure de
gestion décentralisée, utilisent de façon significative une des composantes du
comportement du leader transformationnel soit l'influence idéale (Ohman, 2000).
Dans le même ordre d'idées, les résultats de l'étude descriptive menée par Dunham-
Taylor (2000) visant à explorer le leadership transformationnel et le climat
organisationnel indiquent une relation significative (p < 0.0001) entre le niveau de
leadership transformationnel et le type d'organisation. En effet, plus le niveau de
leadership transformationnel est élevé, plus l'organisation est de type participative. Cette
même relation a été observée tant pour l'échantillon d'infirmières-chefs que pour
l'échantillon composé d'infirmières. L'implication du personnel dans la prise de
décision et la délégation d'activités constituent des éléments de la gestion participative
mentionnés dans cette étude. D'ailleurs, développer l'autonomie des infirmières et
favoriser leur implication à la prise de décision constituent des éléments qui vont dans la
direction d'une pratique professionnelle (Sovie & Jawad, 2001).
Une autre étude qualitative menée auprès d'infirmières leaders exerçant dans des centres
hospitaliers de soins aigus révèle que la gestion de type participative ainsi que l'accès à
l'information et à des ressources constituent des facteurs qui influencent l'efficacité du
leadership (Upenieks, 2002), D'ailleurs, les infirmières leaders interrogées dans cette
étude soutiennent qu'une culture de gestion participative est fondamentale pour favoriser
un environnement de pratique autonome.
Finalement, les résultats d'une analyse secondaire effectuée à partir des données d'une
étude longitudinale menée auprès d'infirmières gestionnaires et d'infirmières
cliniciennes spécialisées en 1991, 1994 et 1996, révèlent que la culture organisationnelle
est le seul prédicteur significatif de soins infirmiers professionnels dont une des
dimensions constitue l'autonomie (Manojlovich & Ketefian, 2002). Le leadership
45
transformationnel encourage une culture ouverte dans une structure qui soutient le
changement (Nahavandi, 1993).
Ainsi, l'ensemble de ces études démontrent que le contexte organisationnel influence
l'exercice du leadership des infirmières gestionnaires et donc, influence la capacité à
créer un environnement de pratique infirmière autonome. Cet aspect est d'autant plus
important dans la mesure où la présente étude vise à examiner l'exercice du leadership
transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte de l'intégration à la pratique
infirmière des activités sans condition d'application et donc, effectuées de façon
autonome par les infirmières.
2.5 Recension en bref
Plusieurs études ont démontré l'importance du leadership transformationnel pour
apporter des changements dans la pratique et soutenir l'autonomie professionnelle des
infirmières (Reinbardt, 2004; Upenicks, 2003; Upenicks, 2002; George et al., 2002;
Stordeur et al., 2000). Ce type de leadership est cohérent avec la vision de Virginia
Henderson concernant une administration des services infirmiers qui valorise les soins
infirmiers. En effet, d'après Georges et al. (2002), pour développer une vision partagée,
il faut concevoir les infirmières qui donnent les soins comme les personnes qui
possèdent l'autonomie et les habiletés de décisions pour effectuer les soins.
L'instauration d'un environnement de pratique professionnelle nécessite que la
responsabilité individuelle soit valorisée et que les professionnels soient habiletés à
prendre des décisions (Georges et al., 2002).
Considérant que la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers reconnaît aux
infirmières des activités autonomes et donc, sans condition d'application, la recension
des écrits suggère que l'exercice du leadership transformationnel est le plus approprié
dans un contexte de travail instable pour apporter des changements et pour favoriser
l'autonomie des infirmières. Or, plusieurs études ont démontré que les gestionnaires en
46
soins infirmiers adoptent davantage ce style de leadership qu'un style transactionnel
(Dunham-Taylor, 2000; Dunham & Klafehn, 1990; Ohman, 2000; McDaniel & Wolf,
1992).
Toutefois, ce style de leadership mise davantage sur la décentralisation et une gestion de
type participative qu'une gestion centralisée où les subordonnés ne sont pas impliqués
dans les changements mais doivent les subir (Ohman, 2000; Dumham-Taylor, 2000). On
peut donc se demander dans quelle mesure, les infirmières-chefs peuvent exercer leur
leadership transformationnel dans des structures organisationnelles centralisées et
bureaucratisées. Ainsi, comment leur leadership se traduit effectivement dans la pratique
des infirmières lorsque l'on examine la mise en place de la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers.
CHAPITRE III
METHODE
Ce chapitre présente l'approche méthodologique permettant de répondre aux questions
de recherche. Il décrit le devis de recherche, la population à l'étude et ses critères
d'inclusion et d'exclusion, les méthodes d'échantillonnage pour les infirmières et pour
les infirmières-chefs, les méthodes de collecte de données, le déroulement de l'étude, les
considérations éthiques et, finalement, l'analyse des données.
3.1 Devis de recherche
La présente étude vise à examiner, à travers la pratique infirmière, comment se
manifestent les comportements de leadership transformationnel des infirmières-chefs et
en quoi les facteurs organisationnels peuvent être facilitant ou faire obstacle à l'exercice
de celui-ci. Afin d'atteindre ces buts et ainsi répondre aux questions de recherche, une
étude descriptive de type étude de cas a été retenue comme devis de recherche le plus
approprié (Yin, 2003). En effet, ce devis est souvent celui de choix pour examiner un
comportement dans son contexte réel (Yin, 2003). Considérant que la présente étude
examine le leadership transformationnel dans un contexte organisationnel et que ce
dernier paraît indissociable en raison de son influence sur la capacité à exercer ce
leadership, l'étude de cas simple à multiple unités d'analyse est choisie. Plusieurs unités
de soins seront donc à l'étude mais dans le même contexte général, soit dans le même
centre hospitalier.
L'étude de cas permet d'examiner « un phénomène contemporain dans son contexte réel
spécialement lorsque les limites entre le phénomène et le contexte ne sont pas clairement
48
évidentes » (traduction libre, Yin, 2003 p. 13). Une des applications de l'étude de cas
consiste à décrire une intervention et le contexte réel dans lequel elle survient (Yin,
2003), ce qui correspond bien aux buts de la présente étude.
3.2 Population à l'étude
Les participants à l'étude sont des infirmières-chefs d'unités de soins d'un centre
hospitalier de soins généraux et spécialisés d'une région urbaine et des infirmières
exerçant sur ces mêmes unités de soins. Cette populafion s'avère appropriée pour
examiner les comportements de leadership transformationnel des infirmières-chefs dans
le contexte de l'intégration à la pratique infirmière des nouvelles activités réservées sans
condition d'application aux infirmières dans la Loi sur les infirmières et les infirmiers.
Afin de préserver l'anonymat des participantes, aucune information supplémentaire sur
le centre hospitalier ne sera fournie. Toutefois, il importe de souligner l'ufilisafion du
modèle conceptuel de Virginia Henderson (1969) par les infirmières de ce centre
hospitalier. Aussi, les modes de distribution de soins (globaux, par équipe) peuvent
varier d'une unité à l'autre notamment en raison de la nature des soins dispensés mais
également entre les quarts de travail d'une même unité de soins.
3,2.1 Méthodes d'échantillonnage
Deux méthodes d'échantillonnage non probabilistes ont été choisies pour recruter les
deux échantillons, soit une méthode d'échantillonnage par choix raisonné pour les
infirmières-chefs et une méthode d'échantillonnage de convenance pour les infirmières.
En effet, compte tenu de l'objet d'étude et des éléments à observer dans la pratique
infirmière, des critères précis ont déterminé les unités de soins admissibles à cette étude.
Puisque l'étude de cas requiert un examen en profondeur du leadership
transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte réel, l'étude se limite à trois
unités d'analyse qui sont les unités de soins. Les infirmières exerçant dans ces mêmes
unités de soins ont été invitées à participer à l'étude.
49
3.2.2 Critères d'inclusion et d'exclusion
3.2.2.1 Échantillon d'infirmières-chefs
Concernant les infirmières-chefs, le principal critère d'inclusion a été le type d'unité de
soins. Le choix des unités a été justifié selon les éléments de la prafique infirmière sans
condition d'application qui ont été observés. En effet, les éléments d'évaluation de la
condition de santé d'une personne liés aux besoins physiologiques de s'alimenter, de
s'hydrater, de respirer, de dormir, de se mobiliser, d'éliminer, de protéger ses téguments
et d'éviter les dangers et de maintenir sa température corporelle sont plus
particulièrement observés. De plus, les activités liées à la décision de l'utilisation des
mesures de contrôle et la détermination du plan de traitement relié aux plaies devaient
pouvoir s'exercer dans les unités de soins à l'étude.
L'ensemble des infirmières-chefs étaient éligibles à cette étude, mais en raison des
éléments de la pratique infirmière à observer, les unités où l'intégration des activités
sans condition d'application, comme la décision relative à l'utilisation des contentions et
la détermination du plan de traitement des plaies, étaient plutôt rares, ont été exclues de
cette étude.
De plus, afin de favoriser l'homogénéité de l'échantillon d'infirmières-chefs et sachant
que des études antérieures ont démontré que le genre est une variable qui influence le
type de leadership (Bass et al., 1996; Eagly & Johnson, 1990), seules les unités de soins
gérées par des infirmières-chefs ont été invitées à participer à cette étude.
3.2.2.2 Échantillon d'infirmières
L'échantillon d'infirmières est un échantillon de convenance. Il a été déterminé en
fonction de l'acceptation des infirmières-chefs à participer à cette étude. Un échantillon
de dix infirmières par infirmière-chef ayant accepté de participer à l'étude était envisagé
(n=30). L'échantillon d'infirmières n'a pu être atteint. Pour les trois unités de soins,
vingt infirmières ont accepté de participer à cette étude dont une a dû abandonner sa
50
participation. Ainsi, pour les trois unités de soins, dix-neuf infirmières ont participé à
cette étude (n=19). Par ailleurs, pour l'une des infirmières l'observation de la pratique
n'a pu être effectuée. Toutefois, les données d'entrevue ont tout de même étés retenues
en raison de la petite taille de l'échantillon.
Considérant le fait que l'objet d'étude porte sur le leadership transformationnel des
infirmières-chefs, il n'y avait aucun critère de sélection concernant le genre et l'âge des
infirmières. Aussi, le niveau d'expertise des infirmières n'a pas été considéré puisque
l'activité d'évaluation est fondamentale aux infirmières pour déterminer leurs
interventions et pour répondre aux besoins des personnes, et ce, peu importe leur niveau
d'expertise (Henderson, 1978). Ainsi, malgré le fait que les infirmières expertes peuvent
détecter des changements subtils dans la condition de santé des personnes
comparativement aux infirmières novices (Bermer, 1995; Henderson, 1978), le niveau
d'expertise ne constituait pas un critère d'exclusion en raison de l'objet principal de
l'étude.
Toutefois, les infirmières de l'équipe volante et celles sur la liste de rappel ont été
exclues de la présente étude en raison du fait que les infirmières-chefs ne sont pas leur
supérieure immédiate. Les candidates à l'exercice de la profession infirmière ont
également été exclues de l'étude en raison des limitations à leur pratique qui sont
imposées par le Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées par
des personnes autres que des infirmières et des infirmiers. En effet, celles-ci ne peuvent
pas déterminer le plan thérapeutique relié aux plaies et aux altérations de la peau et des
téguments et décider de l'utilisation des mesures de contention (Gouvernement du
Québec, 2004).
51
3.2.3 Recrutement des participantes
Avant de débuter le recrutement des participantes, cette étude a reçu l'approbation du
comité d'éthique du centre hospitalier. De plus, les directeurs des soins infirmiers et des
ressources humaines ont également donné leur consentement à cette étude.
Les infirmières-chefs admissibles à cette étude ont été rencontrées individuellement par
une tierce personne. Des explications concernant les buts de l'étude, les avantages, les
risques, leur participation attendue et celle des infirmières de leur unité ainsi que les
considérations éthiques leurs ont été présentées. Un feuillet d'information comprenant
ces renseignements leur a également été remis (annexe I). Comme cette étude de cas vise
à examiner un phénomène contemporain en profondeur, le nombre d'infirmières-chefs a
été limité à trois. Celles-ci ont été choisies au hasard parmi celles ayant accepté de
participer à cette étude. Les infirmières-chefs qui ont accepté de participer à l'étude ont
signé le formulaire de consentement (annexe II).
Une fois le formulaire de consentement des trois infirmières-chefs signé, une lettre a été
envoyée à l'ensemble des infirmières détenant un poste ou un remplacement sur les
unités de soins respectives. Après entente avec le service des salaires, cette lettre a été
jointe au bordereau de paie. Les infirmières intéressées ont par la suite été rencontrées
par l'étudiante-chercheure. À ce moment, le feuillet d'information présentant les
renseignements relatifs aux buts de l'étude, leur participation attendue, les avantages et
inconvénients ainsi que les considérations éthiques leur a été remis (annexe III). Les
infirmières intéressées pouvaient rejoindre l'étudiante-chercheure aux coordonnées
indiquées. Des difficultés de recrutement ont été rencontrées pour l'échantillon
d'infirmières. En effet, l'échantillon de dix infirmières a pu être atteint pour seulement
une des trois unités de soins. La crainte d'être associé aux propos tenus ou d'être évalué
et identifié lors de la période d'observation semblent expliquer les principales difficultés
rencontrées.
52
3.3 Méthodes de collecte des données
Afin de permettre une étude en profondeur d'un phénomène dans son contexte réel, une
étude de cas doit comprendre au minimum deux méthodes de collecte de données (Yin,
2003). Dans la présente étude, trois méthodes de collecte de données ont été utilisées
soit l'observation structurée non participante, l'entrevue individuelle semi-structurée
auprès des infirmières ainsi que l'entrevue individuelle semi-structurée auprès des
infirmières-chefs. Des données structurelles et socio-démographiques ont également été
recueillies.
3.3.1 Collecte de données auprès des infirmières
L'entrevue individuelle semi-structurée et l'observafion de la pratique constituent les
deux méthodes de collecte de données utilisées auprès des infirmières pour permettre de
répondre à la première question de recherche. Ainsi, on vise à répondre à la question:
comment se manifeste, dans la pratique des infirmières soignantes, l'exercice du
leadership transformationnel de leur infirmière-chef dans l'intégration des activités sans
condition d'application prévues dans la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers?
Selon Yin (2003), ces deux méthodes constituent des sources importantes de données
pour effectuer une étude de cas.
3.3.1.1 Entrevue individuelle semi-structurée
L'entrevue est une méthode de collecte de données qui permet «... d'obtenir des
informations sur les perceptions, les états affectifs, les jugements, les opinions, les
représentations des individus, à partir de leur cadre personnel de référence et par rapport
à des situations actuelles » (Van Der Maren, 1996, p. 312). Ainsi, l'entrevue est une
méthode de collecte de données flexible qui permet d'explorer la signification d'un
phénomène en profondeur ce qui ne pourrait être fait à l'aide d'une autre méthode
(Burns & Grove, 2001). L'entrevue est un instrument de collecte de données privilégié
puisqu'elle permet au chercheur d'accéder à l'expérience des personnes et d'ainsi
éclairer leur réalité (Poupart, 1997).
53
L'élaboration du guide d'entrevue comprend les étapes suivantes : la détermination de
ce que l'on cherche à mesurer, la révision des questions pertinentes, la détermination des
thèmes généraux et spécifiques à aborder lors de l'entrevue et l'élaboration de questions
spécifiques (Jones, 2000). Les questions posées sont de nature ouverte puisque celles-ci
permettent d'explorer un phénomène en profondeur en fournissant aux personnes
interrogées plus de latitude (Jones, 2000).
Les questions élaborées visent à examiner les comportements de leader
transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte de l'application de la Loi sur les
infirmières et les infirmiers (annexe IV). Puisque l'étude est basée sur la théorie du
leadership de Bass (1985), celle-ci a servi de base à l'élaboration du guide d'entrevue.
Ainsi, les questions élaborées visent à examiner les quatre composantes du leadership
transformationnel soit l'influence idéale (charisme), le leadership d'inspiration, la
considération individuelle et la stimulation intellectuelle. Plus spécifiquement, l'étape de
la révision des questions pertinentes s'inspire du questionnaire sur le leadership de Bass
(1985) et de l'analyse factorielle effectuée par ce chercheur pour associer les items du
questionnaire aux composantes du leadership transformationnel. Étant donné le nombre
important de questions associées à chacune des composantes du leadership
transformationnel et pour permettre aux infirmières de s'exprimer le plus librement
possible, une sélection de questions a été effectuée afin d'en diminuer le nombre. Ces
questions ont été traduites par l'étudiante-chercheure et la traduction a été vérifiée par la
directrice de celle-ci. Par la suite, leur compréhension a été validée auprès d'une
infirmière.
Le premier thème abordé est général. En effet, les questions visent à examiner les
connaissances des infirmières relativement à la nouvelle loi et aux changements
survenus dans leur pratique à la suite de son entrée en vigueur.
54
Les trois autres thèmes réfèrent plus spécifiquement aux dimensions du leadership
transformationnel. Ainsi, le deuxième thème abordé est celui de l'influence idéale et de
l'inspiration. L'inspiration est traitée avec l'influence idéale en raison du fait que
l'analyse factorielle effectuée par Bass (1985) démontre que cette composante est
davantage un sous-facteur de l'influence idéale. Les questions élaborées pour ce thème
sont de deux types soit des questions portant sur le comportement des infirmières-chefs à
l'égard de la loi et des questions liées à ces deux composantes du leadership
transformatiormel. Ainsi, les questions reliées à la loi visent à examiner si les infirmières
connaissent la vision de l'infirmière-chef concernant la prafique en lien avec la nouvelle
Loi sur les infirmières et les infirmiers. Comment en parle-t-elle, quels sont les gestes
qu'elle a posés pour apporter les changements dans la pratique et est-ce que leurs
opinions ont été sollicitées? Finalement, des questions sur la perception des infirmières
concernant leur infirmière-chef, sa façon de motiver l'équipe, leur niveau de confiance
envers celle-ci sont posées.
Le troisième thème abordé est celui de la considération individuelle. En raison de leur
nature, les questions se rapportant à ce thème ne peuvent être liées au contexte de la loi
et donc, celles-ci sont directement déterminées à partir des items de l'analyse factorielle.
Ainsi, pour examiner la présence de cette composante chez l'infirmière-chef, des
questions sur les gestes individuels et sur la perception des infirmières concernant la
connaissance que leur infirmière-chef a d'elle-même, ont été posées.
Le quatrième thème abordé lors de l'entrevue est celui de la stimulation intellectuelle.
En lien avec le contexte d'application de la nouvelle loi, les questions visent plus
spécifiquement à explorer si les infirmières-chefs ont amené les infirmières à réfléchir
sur la façon d'introduire les activités pouvant être exercées sans condition d'application
et si elles les ont impliquées dans la recherche de solutions.
55
Par ailleurs, les questions concernant les données socio-démographiques des infirmières
ont été posées au début de l'entrevue. Ces données comprennent: l'âge, le genre, le
nombre d'années d'expérience comme infirmière, le nombre d'années d'expérience sur
l'unité de soins, le type de poste occupé, le dernier niveau de formation obtenu et le
nombre d'années de travail avec la présente infirmière-chef (annexe V).
3.3.1.2 Observation structurée non participante
La présente étude vise à décrire les comportements de leadership transformationnel dans
le contexte des modifications à la pratique infirmière relativement à la nouvelle Loi sur
les infirmières et les infirmiers. Pour ce faire, l'observation structurée non participante
s'avère une méthode de collecte de données adéquate puisqu'elle permet au chercheur
d'observer les activités quotidiennes et les comportements des participants dans leur
milieu naturel (Jones, 2000). En effet, tel que discuté dans le chapitre de recension des
écrits, la documentation des soins infirmiers ne reflète pas avec exactitude l'ensemble
des activités des infirmières. Ainsi, cette méthode semble la plus appropriée pour
examiner les changements à la pratique infirmière en raison du fait qu'elle permet de'
relativiser l'écart entre ce que les personnes font réellement, ce qu'elles documentent et
ce qu'elles disent (Jaccoub & Mayer, 1997).
Afin de favoriser la collecte de données valables à partir de l'observation, une grille a
été élaborée (Van Der Maren, 1996) à partir d'indicateurs concernant les comportements
à observer (Quivy & Campenhoudt, 1988). Cette grille visait à permettre l'observation
des éléments d'évaluation qui constituent la pratique infirmière sans condition d'après la
nouvelle loi (annexe VI). Considérant que le cadre conceptuel d'Henderson est celui
choisi dans cette étude, les activités d'évaluation des infirmières ont été observées en
fonction des besoins fondamentaux décrits dans ce modèle. Une grille d'identification
des patients des infirmières comprenant notamment le diagnostic médical, le niveau
d'autonomie fonctionnelle et les particularités liées à la condition de santé, était
également complété au début de la période d'observation (annexe VII). De plus, les
éléments indiqués dans le guide d'application de la nouvelle Loi sur les infirmières et les
56
infirmiers (OIIQ, 2003) ont également servi de points de référence pour l'observation de
l'évaluation à partir des besoins fondamentaux de Virginia Henderson (annexe VIII).
3.3.1.3 Données structurelles recueillies dans les unités
De l'information supplémentaire a été recueillie lors de la période d'observation afin de
dresser un portrait de caractéristiques structurelles des unités de soins au moment où
l'étude a été effectuée. Ainsi, le taux d'occupation, le ratio infirmière/patients, le mode
de distribution de soins et le nombre total d'infirmières sur l'unité ont constitué les
données recueillies (annexe IX).
3.3.2 Collecte de données auprès des infirmières-chefs
3.3.2.1 Entrevue individuelle semi-structurée
L'entrevue individuelle semi-structurée auprès des infirmières-chefs semble la méthode
de collecte de données la plus appropriée pour répondre à la dernière question de
recherche qui consiste à examiner les éléments organisationnels qui influencent
l'exercice du leadership transformationnel. En effet, tel que mentiormé précédemment,
l'entrevue individuelle permet d'accéder directement à l'expérience vécue par les
personnes elles-mêmes (Poupart, 1997).
Le guide d'entrevue permet notamment que les mêmes sujets soient abordés par les
différentes infirmières-chefs (Patton, 1990). Il rend possible l'exploration de tous les
participants lorsque le temps est limité (Patton, 1990). Les questions posées aux
infirmières-chefs étaient de nature ouverte. Tout comme pour l'entrevue des infirmières,
l'élaboration du guide s'est faite selon les étapes suivantes: la détermination de ce que
l'on cherche à mesurer, la révision des questions pertinentes, la détermination des
thèmes généraux et spécifiques à aborder lors de l'entrevue et l'élaboration de questions
spécifiques (Jones, 2000).
57
Le premier thème abordé concernait les caractéristiques des infirmières-chefs et de leur
unité de soins. L'étudiante-chercheure souhaitait connaître le nombre d'années
d'expérience dans leur fonction d'infirmière-chef, le dernier niveau de formation obtenu,
le nombre de lits sur leur unité de soins, le nombre de personnes sous leur responsabilité
et leur budget annuel.
Le deuxième thème abordé consistait à décrire la perception quant à l'exercice de leur
leadership transformationnel dans le contexte de l'application de la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers. Les questions ont donc été élaborées en lien avec les
éléments suivants: leur vision concernant la nouvelle loi, leurs connaissances des
objectifs fixés par l'organisation concernant son application, les changements apportés
dans la pratique infirmière sur leur unité de soins, les gestes qu'elles ont posés pour
soutenir ces changements et le niveau d'implication des infirmières.
Finalement, le troisième thème abordé concernait les facteurs organisationnels qui
facilitent ou qui font obstacles à l'exercice du leadership transformationnel. Les
questions ont été élaborées en tenant compte de la recension des écrits sur les
caractéristiques organisationnelles. Aussi, des questions inspirées d'une étude menée
auprès d'infirmières leaders qui visaient à examiner le type de structure
organisationnelle favorisant l'exercice du leadership ont été utilisées (Upenicks, 2002).
Ces questions ont été traduites par l'étudiante-chercheure et validées par sa directrice. Le
questionnaire élaboré a été préalablement validé auprès de deux infirmières-chefs. La
version finale du questionnaire tient compte des commentaires de celles-ci (annexe X).
3.4 Déroulement de l'étude
Puisque l'étude de cas se déroule dans le contexte naturel des personnes qui participent à
l'étude, l'étudiante-chercheure a dû faire preuve de souplesse au moment de la collecte
des données (Yin, 2003). Ainsi, des données ont été collectées sur les trois quarts de
travail des infirmières.
58
Après l'obtention du consentement, la collecte de données s'est déroulée en deux temps.
Tout d'abord, les données ont été collectées auprès des infirmières. L'observation non
participante de la pratique s'est déroulée avant les entrevues dans le but d'éviter
l'influence de l'entrevue sur la pratique infirmière. De plus, afin de favoriser la validité
des observations recueillies par l'étudiante-chercheure, une période d'observation d'une
durée de trois heures a été prévue. Une longue période a été privilégiée par l'étudiante-
chercheure afin de diminuer l'influence sur la pratique infirmière et de familiariser les
infirmières de l'unité au processus d'observation. Selon le quart de travail, l'observation
s'est déroulée au même moment soit au début des quarts de jour et de soir et à la fin du
quart de nuit. Les données structurelles sur l'unité de soins ont été recueillies au même
moment que l'observation.
Les entrevues individuelles semi-structurées auprès des infirmières ont été réalisées suite
à la période d'observation selon la préférence des infirmières soit au début ou à la fin de
leur quart de travail. L'entrevue était d'une durée de 90 minutes et se déroulait dans une
salle à l'extérieur de l'unité de soins. L'entretien a été enregistré et retranscrit par la
suite pour éviter la perte de données essentielles pour répondre à la première question de
recherche.
Finalement, les données auprès des infirmières-chefs ont été recueillies après que
l'ensemble des données auprès des infirmières de l'unité aient été collectées. Cette façon
de faire visait à réduire l'influence de l'entrevue sur l'attitude des infirmières-chefs
envers les infirmières. Les procédures d'entrevue en ce qui concerne la durée, le lieu et
les modalités ont été les mêmes que pour les entrevues effectuées auprès des infirmières.
Toutefois, en ce qui concerne le moment de l'entrevue, celle-ci a été prévue à la fin de la
journée de travail de l'infirmière-chef afin d'éviter les distractions.
59
3.5 Considérations éthiques
Cette recherche a été approuvée par le Comité d'éthique à la recherche du centre
hospitalier avant le début de la collecte des dormées. Ainsi, cette recherche s'appuie sur
les principes du respect d'autrui, de la non-malfaisance, de la bienfaisance et de la
justice. Un consentement libre, éclairé et signé a été obtenu des infirmières et des
infirmières-chefs qui ont accepté de participer à cette étude. La confidentialité des
participants a été assurée par l'étudiante-chercheure et tous les documents pouvant
identifier les participants de l'étude ont été détruits à la fin de l'analyse. De plus, les
unités et les participants ont été identifiés par des codes de façon à ce qu'on ne puisse
pas les reconnaître. Aussi, une description minimale des unités sera utilisée dans le
chapitre de l'analyse des données afin de préserver la confidentialité.
Considérant qu'il s'agit d'une étude en organisation des services de santé, des mesures
supplémentaires ont été prises afin de garantir que la présente étude ne vienne influencer
la qualité des relations de travail entre les infirmières et leur infirmière-chef À cet effet,
seules les dormées de 60% des participantes par unité de soins ont été analysées. Les
participantes pour lesquelles les données ont été retenues, ont été sélectiormées au
hasard. Cette mesure vise à éviter l'identification des infirmières ce qui serait possible
en raison de la présence de l'étudiante-chercheure auprès des participants lors de la
période d'observation.
3.6 Analyse des données
L'analyse des données est effectuée en trois étapes soit la préparation, la catégorisation
et la triangulation, laquelle vise à donner un sens pour répondre aux questions de
recherche. La catégorisation des données d'entrevues se fait à partir des composantes du
leadership transformationnel de la théorie de Bass (1985) et celle des données
d'observation à partir du modèle de Virginia Henderson (1969).
60
Par ailleurs, dans une étude de cas, la triangulation des données est une étape
particulièrement importante en raison des multiples méthodes de collecte de données
(Yin, 2003). Cette triangulation est effectuée après la catégorisation des dormées de
chaque participant. Pour ce faire, le cadre sur l'efficacité du rôle des infirmières (Irvine
et al., 1998) a été choisi comme cadre d'analyse des données puisqu'il permet de montrer
le lien entre les différents éléments de l'étude (figure 3.1). En effet, la présente étude
examine trois dimensions présentes dans ce cadre soit la structure, le processus et les
résultats. Or, puisque l'étude examine à la fois la pratique infirmière et le leadership
transformationnel des infirmières-chefs, l'étudiante-chercheure a modifié le cadre afin
d'inclure ces dimensions. De plus, puisque la recherche se centre sur les activités
infirmières sans condition d'application, seule cette dimension du rôle des infirmières
apparaît dans l'élément «processus» de la fonction d'infirmière.
Les données provenant de l'observation et des entrevues permettent d'examiner la
pratique infirmière et le leadership transformationnel des infirmières-chefs comme
éléments de processus. L'analyse de ces données en lien avec les dormées structurelles
recueillies permettra d'examiner l'influence du leadership transformationnel des
infirmières-chefs sur l'intégration à la pratique infirmière des activités sans condition
d'application, sur l'attitude favorable des infirmières envers leur infirmière-chef, sur les
gestes posés par les infirmières-chefs et sur l'implication des infirmières dans les
changements. Ces éléments constituent les «résultats» dans le cadre d'analyse.
3.6,1 Analyse des données d'entrevues individuelles auprès des infirmières
Les entrevues individuelles semi-structurées auprès des infirmières ont été analysées
afin de répondre à la première question de recherche portant sur les comportements de
leadership transformationnel des infirmières-chefs (processus). Cette analyse a été
réalisée en trois étapes. D'abord, chaque entrevue est analysée sous l'angle des
comportements de leadership transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte
des modifications à la prafique professionnelle. Les quatre composantes du leadership
transformationnel du cadre théorique de Bass (1985) ont servi de catégories de codes.
61
Par la suite, les réponses ont été regroupées par thèmes abordés soit l'influence idéale,
l'inspiration, la considération individuelle et la stimulation intellectuelle. Elles ont été
croisées pour les infirmières d'une même unité de soins afin de permettre une
comparaison des résultats (Patton, 1990) et un portrait de l'exercice du leadership
transformationnel de l'infirmière-chef. Finalement, considérant la petite taille de
l'échantillon d'infirmières, les données des trois unités de soins ont été regroupées afin
de leur donner plus de sens.
3.6.2 Analyse des données d'observation
Les données collectées lors de l'observafion de la pratique infirmière sans condition
d'application tenaient déjà compte des besoins tels que décrits dans le modèle de
Virginia Henderson. Ainsi, les quatorze besoins fondamentaux ont servi de catégories de
codes. Les données d'observation ont d'abord été analysées individuellement puis
croisées pour une même unité de soins. Ces dormées relevant de la pratique infirmière
servent à la fois d'éléments de résultats de l'influence du leadership transformationnel
des infirmières-chefs et à la fois d'éléments de processus pour les infirmières (figure
3.1).
3.6.3 Analyse des données d'entrevues individuelles auprès des
infirmières-chefs
Les entrevues des infirmières-chefs ont été analysées sous deux angles. D'abord, les
données relatives au leadership transformationnel ont été analysées puis celles relatives
aux caractéristiques organisationnelles. En premier lieu, les données relatives au
comportement de leader transformationnel ont été analysées en fonction de la théorie de
Bass (1985). Par la suite, ces données ont été analysées de façon comparative avec les
données recueillies auprès des infirmières de l'unité.
Dans un deuxième temps, les données obtenues concernant les caractéristiques
organisationnelles ont servi à répondre à la deuxième question de recherche. Les
62
données des infirmières-chefs ont toutes été analysées individuellement puis croisées
avec celles des deux infirmières-chefs. Les données d'entrevues recueillies auprès des
infirmières-chefs et des infirmières ont finalement été croisées afin de permettre la
comparaison entre la perception des infirmières et celle des infirmières-chefs quant à
l'exercice du leadership transformationnel de ces dernières. Par ailleurs, les dormées
relatives aux éléments organisationnels ont été regroupées pour permettre leur
comparaison et obtenir un portrait général de l'organisafion.
3.6.4 Analyse des données structurelles et socio-démographiques
Tel que démontré dans la figure 3.1, les dormées structurelles et socio-démographiques
ont été analysées en lien avec le comportement de leader transformationnel des
infirmières-chefs et avec la pratique infirmière sans condition d'application. Ces
données sont présentées sous forme de tableaux dans le chapitre de résultats.
63
Structure Processus Résultats
Infirmières-chefs Années d'expérience Niveau de formation Nombre de lits sur l'unité Nombre de personnes à charge Budget Mode de distribution de soins Position dans l'organisation Autonomie fonctionnelle Capacité d'influencer Pouvoir des acteurs dans l'organisation
Leadership transformationnel
de r infirmière-chef
Composantes Influence idéale
Inspiration Considération individuelle Stimulation intellectuelle
• Implication des infirmières dans les changements
• Attitude favorable des infirmières envers leur infirmière-chef
• Connaissance de la vision de r infirmière-chef
• Gestes de soutien posés pour soutenir les changements
• Détermination du plan de traitement r/a plaies
• Décision de l'utilisation des mesures de contention
• Évaluation et surveillance des besoins de la personne selon la condition de santé
Infirmières ■ Âge ■ Années d'expérience
(total et sur l'unité) ■ Niveau de formation ■ Type de poste, quart
de travail ■ Ratio
infirmière/patient ■ Nombre de quarts de
travail avec les mêmes patients
■ Taux d'occupation des lits
■ Mode de distribution des soins
Pratique infirmière sans condition d'application
• Évaluation et surveillance de la condition de santé
• Détermination du plan de traitement relié aux plaies
• Décision de l'utilisation des mesures de contention
• Évaluation des besoins de la personne en fonction de la condition de santé
• Planification des soins infirmiers en fonction des besoins identifiés
• Évaluation des plaies et détermination des interventions
• Décision de l'utilisadon des mesures de contention
Figure 3.1 Cadre d'analyse des données (structure, processus, résultats)
CHAPITRE IV
RESULTATS
Ce chapitre'présente les résultats de l'étude. Il répond aux deux questions de recherche
soit celle qui concerne la manifestation de comportements de leadership
transformationnel des infirmières-chefs pour apporter des modifications au travail des
infirmières et celle relative aux facteurs organisationnels qui facilitent ou entravent la
manifestation de ces comportements.
Tout d'abord, la présentation des données socio-démographiques et organisationnelles
des deux échantillons est abordée. Puis, les données des infirmières concernant leurs
perceptions de la manifestation des comportements de leadership transformationnel des
infirmières-chefs dans le contexte d'application de la nouvelle loi sont décrites. Les
percepfions des infirmières relatives aux comportements de leadership transformationnel
des infirmières-chefs dans d'autres contextes est par la suite présentée. Finalement,
l'analyse des données recueillies auprès des infirmières-chefs concernant leur leadership
transformationnel dans le contexte des modifications à la pratique infirmière et celle
relative aux facteurs organisationnels qui facilitent ou entravent son l'exercice du
leadership sont présentées. Afin de préserver la confidentialité et l'anonymat des
participantes, les données des infirmières ont été regroupées pour les trois unités des
soins.
65
4.1 Données descriptives
Les dormées descriptives de la recherche présentent les données structurelles recueillies
au cours de l'étude. Les caractéristiques socio-démographiques des échantillons
d'infirmières et d'infirmières-chefs et les caractéristiques organisationnelles au moment
de la période d'observation sont aussi présentées.
4.1.1 Caractéristiques socio-démographiques des infirmières
L'échantillon d'infirmières est entièrement féminin alors qu'au portrait provincial, 9%
de l'effectif infirmier est de genre masculin (tableau 4.1) (OIIQ, 2005). Considérant la
répartition des âges dans l'échantillon de l'étude et celle au niveau provincial, on
constate que la majorité de l'échantillon (63,16 %) est composée d'infirmières de 34 ans
et moins alors qu'au niveau provincial les infirmières des mêmes groupes d'âges
composent la plus petite proportion des infirmières soit 23,8 %. En effet, le portrait
provincial laisse voir que ce sont les infirmières âgées entre 35 et 54 ans qui représentent
la plus grande proportion d'infirmières, soit 58,8%, alors que dans la présente étude ces
infirmières ne composent que 26,36% de l'échantillon. La grande proportion
d'infirmières de 34 ans et moins dans la présente étude permet d'expliquer le nombre
important d'infirmières ayant 5 ans et moins d'expérience soit 68,42 %. En fait, les
infirmières participant à l'étude ayant 15 armées et moins d'expérience composent
73,68% de l'échantillon comparativement à 26,32% pour les infirmières qui ont 16
années et plus d'expérience.
Par ailleurs, le nombre d'infirmières à l'étude détenant un poste à temps complet
(47,37%) est similaire à celles détenant un poste à temps partiel (42,11%). Le nombre
d'infirmières ayant un poste à temps partiel est plus élevé que la moyenne provinciale
(33,3%), une situation qui peut s'expliquer par l'importante proportion d'infirmières
ayant 5 années et moins de pratique (68,42%). D'ailleurs, on constate que les infirmières
qui travaillent sur les quarts de jour et de nuit représentent plus du deux tiers de
l'échantillon soit 78,95%. Finalement, le nombre d'infirmières de l'étude ayant un DEC
66
ou l'équivalent comme dernier diplôme obtenu (63,16%) est supérieur au portrait
provincial (55,7%)) alors que le nombre d'infirmières bachelières ayant participé à
l'étude (21,05%)) est inférieur à celui de la province (25,4%).
Tableau 4.1 Données socio-démographiques de l'échantillon d'infirmières en comparaison avec les données provinciales de l'OIIQ (au 31 mars 2005)
Variables Catégories
Genre
Catégorie d'âge
Années d'expérience au total
Années d'expérience dans la présente unité
de soins
Type de poste
Quart de travail
Dernier diplôme obtenu
Féminin Masculin
24 ans et moins 25-34 35-44 45-54
55 et plus 5 ans et moins
6-10 11-15 16-20 21-25
26 et plus 5 ans et moins
6-10 11-1̂ 5 16-20 21-25
26 et plus Temps complet Temps partiel
Remplacement (TPO) Jour Soir Nuit
DEC ou l'équivalent Certificat 1 °' cycle
baccalauréat 2" et 3' cycle
Etude Fréquence
19 0 6 6 1 4 2 13 1 0 1 1 3 14 4 0 0 1 0 9 8 2 7 4 8 12 3 4 0
n=19) % 100 0
31,58 31,58 5,26
21,05 10,53 68,42 5,26
0 5,26 5,26 15,79 73,29 21,05
0 0
5,25 0
47,37 42,11 10,53 36,84 21,05 42,11 63,16 15,79 21,05
0
OIIQ (N= 67 792) Fréquence
61 700 6 092 3 471 12 649 17 187 22 658 11 827
% 91 9
5,1 18,7 25,4 33,4 17,4
Données non disponibles
Ne s'applique pas
35913 21 635 7 378
55,3 33,3 11,4
Données non disponibles
37 785 8 849 17 232 3 926
55,7 13,1 25,4 5,8
67
4.1.2 Caractéristiques organisationnelles au moment de l'observation
Lors de la période d'observation, la moitié des infirmières (50%) soit neuf d'entre elles
avaient quatre patients et moins sous leurs responsabilités alors que quatre infirmières
avaient de cinq à neuf patients (22,22%) et que cinq en avaient dix et plus (27,78%)
(tableau 4.2). Les participantes qui ont eu dix patients et plus travaillaient sur les quarts
de soir et de nuit. Les infirmières qui avaient quatre patients et moins et qui travaillaient
soit de soir ou de nuit avaient des patients dont l'état de santé nécessitait une
surveillance plus étroite. Parmi les infirmières qui avaient quatre patients et moins, deux
d'entre elles auraient dû avoir de cinq à neuf patients si le taux d'occupation des lits
avait été de 100%.
De façon majoritaire (66,67%), le mode de distribution de soins adopté lors de l'étude
était celui des soins globaux. Toutefois, on observe que trois infirmières (16,67%) ont dû.
composer avec deux modes de distribution de soins soit les soins globaux et les soins par
équipe. Toutes les infirmières du quart de travail de nuit observées avaient un mode de
distribution de soins globaux. De plus, l'unique infirmière qui a travaillé en mode de
soins par équipe avait dix patients ou plus. Une seule infirmière qui a eu quatre patients
et moins avait un mode de distribution de soins à la fois global et par équipe alors que
les autres (87,5%) étaient en mode de soins globaux. Cependant, cette infirmière avait
un taux d'occupation de lits dans sa section de 50%. Ainsi, pour un taux d'occupation à
100%, cette infirmière aurait eu de cinq à neuf patients. Le taux d'occupation moyen des
lits au moment de la période d'observation a été de 89,24%. La majorité des infirmières
(55,56%) avaient un taux d'occupation dans leur section de 100%. Pour les quarts de
jour et de soir, les taux d'occupation étaient notés au début du quart de travail. Il est
possible que ces taux aient augmenté au cours du quart de travail en raison de nouvelles
admissions.
68
Tableau 4.2 Données organisationnelles au moment de l'observation de la pratique infirmière
Variables
Nombre de patients
Mode de distribution de soins
Taux d'occupation des lits dans la section de
l'infirmière
Catégories
4 et moins 5-9
10 et plus Globaux Équipe
Globaux + équipe Moins de 50% de 50 à 75 % De 75 à 99 %
100%
Observation (N=18) Fréquence
9 4 5 12 1 3 0 3 5 10
% 50
22,22 27,78 66,67 5,56 16,67
0 16,67 27,78 55,56
Lors de la période d'observation, un nombre équivalent d'infirmières avaient leurs
patients pour leur premier quart de travail ou non (tableau 4.3). Plus de la moitié des
infirmières qui étaient avec leurs patients pour leur premier quart de travail (55,55) avait
quatre patients et moins sous leurs responsabilités. Toutefois, 37,5% des infirmières qui
étaient avec leurs patients pour la première fois en avaient 10 et plus. Parmi les
infirmières qui étaient avec leurs patients pour leur premier quart de travail, sept d'entre
elles (77,78%) revenaient d'un congé.
Tableau 4,3 Nombre de quarts de travail consécutifs avec les mêmes patients et nombre de patients
Nombre de patients
4 et moins 5-9
10 et plus Au total
1" quart de travail
Fréq. 5 1 3 9
% 55,55 12,5 37,5 50
Plus d'un quart de travail
Fréq. 4 3 2 9
% 44,44 37,5
22,22 50
69
4.1.3 Caractéristiques socio-démographiques des infirmières-chefs
Afin de préserver l'anonymat des infirmières-chefs participant à l'étude, seule une
description très générale des données socio-démographiques est présentée. Ainsi, deux
infirmières-chefs (66,66%) occupent leur fonction depuis 5 ans et moins. Toutefois,
l'ensemble des infirmières-chefs exercent leur fonction sur l'unité à l'étude depuis
moins de 5 ans. Les infirmières-chefs ayant participé à l'étude ont toutes obtenu un
baccalauréat en sciences infirmières comme dernier niveau de formation. Finalement,
66,66% des infirmières-chefs ont plus de 50 infirmières, infirmières auxiliaires et
préposés à gérer.
4.2 Données des infirmières
Cette section présente les données issues des entrevues et de l'observation de la pratique
des infirmières qui ont participé à l'étude. Compte tenu de la taille de l'échantillon et
afin de préserver l'anonymat, les données des infirmières ont été regroupées. Toutefois,
il aurait été possible de présenter les résultats par unité de soins.
Ces résultats visent à répondre à la première question de recherche qui concerne la
manifestation, dans la pratique des infirmières, de l'exercice du leadership
transformationnel des infirmières-chefs lors de l'intégration des activités sans condition
d'application prévues dans la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers. Dans un
premier temps, les données recueillies concernant les connaissances des infirmières par
rapport à la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers ainsi que les changements
survenus à leur pratique sont présentées. Dans un deuxième temps, les perceptions des
infirmières concernant l'exercice du leadership transformationnel- des infirmières-chefs
dans le contexte de la nouvelle loi ainsi que les résultats de l'observation de la pratique
seront abordés. Finalement, les données relatives aux perception des infirmières
concernant l'exercice du leadership transformationnel dans d'autres contextes sont
exposées.
70
4.2.1 Connaissances des infirmières concernant la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers et changements dans la pratique
Les données recueillies lors des entrevues auprès de l'échantillon d'infirmières
démontrent que, pour l'ensemble des unités de soins, seulement 33,3% des infirmières
ont été en mesure de parler de la loi de façon concrète par rapport aux activités réservées
et, de ce nombre, 50% étaient en mesure d'en parler suite à l'information reçue lors de
leur formation initiale d'infirmière. Les principaux éléments de la nouvelle loi évoqués
par ces infirmières sont: la décision relative à l'utilisation des mesures de contention, à
l'évaluation et au traitement des plaies ainsi qu'à l'application d'activités médicales
supplémentaires pour les infirmières praticiennes en spécialité,
En outre, parmi les infirmières qui n'ont pu discuter de la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers, 25% ont plutôt abordé les changements concernant les
infirmières auxiliaires notamment le fait qu'elles peuvent maintenant effectuer des
prélèvements sanguins et installer des tubes nasogastriques. Un autre 25% d'entre elles
n'ont pu parler de la nouvelle loi en termes concrets mais ont mentionné que celle-ci
donnait aux infirmières plus de droits, de liberté et de responsabilités.
Par ailleurs, 25 % des infirmières ont pu parler spontanément de changements survenus
à la pratique. Les changements évoqués sont la décision relative à l'utilisation des
mesures de contention, la présence de nouveaux registres d'enregistrement des mesures
de contention et une plus grande autonomie en ce qui concerne le traitement des plaies
de pression et leur évaluation avec l'échelle de Braden. De plus, 33,3% des infirmières
ont pu discuter des changements survenus à leur pratique suite aux explications de
l'étudiante-chercheure sur la nouvelle loi et, 33,3%) n'ont pas vu de changements à leur
pratique en raison de leur arrivée dans la profession après l'entrée en vigueur de la
nouvelle loi. Finalement, 25 % des infirmières mentionnent qu'elles prenaient déjà les
décisions concernant l'application des mesures de contention et l'une d'entre elles a
également précisé qu'elle faisait déjà de la prévention et débutait des traitements pour
les plaies de pression de stades 1 et 2 avant la refonte de la loi.
71
4.2.2 Perceptions des infirmières du comportement de leadership
transformationnel des infirmières-cliefs dans le contexte
d'implantation de la nouvelle loi
La vision des infirmières-chefs, les gestes qu'elles ont posés pour soutenir les
modifications à la pratique ainsi que l'implication des infirmières représentent les
éléments de résultats obtenus concernant les comportements de leadership
transformationnel dans le contexte de l'application de la nouvelle loi.
4.2.2.1 Vision des infirmières-chefs
Seulement 25 % des infirmières ont mentionné que leur infirmière-chef a parlé de la loi
mais aucune n'a pu préciser la pensée des infirmières-chefs (figure 4.1). Par exemple,
selon une infirmière, l'infirmière-chef a parlé de la loi en terme d'autonomie accrue en
ce qui concerne les activités des plaies et des contentions. Une autre a mentionné que
son infirmière-chef a parlé de la loi avec fierté et de façon positive des nouvelles
activités que les infirmières peuvent maintenant faire. Finalement, selon une autre
infirmière, l'infirmière-chef a parlé de la loi de façon stricte comme étant la nouvelle
réglementation.
Par ailleurs, 75% des infirmières ont mentionné que leur infirmière-chef n'a pas parlé de
la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers. Parmi celles-ci, 50% ont affirmé que
leur infirmière-chef a plutôt parlé de la loi de façon indirecte notamment en offrant des
formations sur la prévention et le traitement des plaies et l'utilisation des mesures de
contention, en mettant l'accent sur les nouvelles activités dans l'unité et par
l'introduction de nouveaux formulaires. Toutefois, ces infirmières précisent que ces
formations ou autres gestes n'ont pas été mis en lien avec la nouvelle loi par leur
infirmière-chef Finalement, parmi les infirmières qui affirment ne pas avoir entendu
parler de la nouvelle loi par leur infirmière-chef, 22,2% ont précisé être arrivées dans
l'unité de soins après son application.
72
Knfirmière-chef a parlé de la loi mais aucune ne peut préciser sa vision • Autonomie accrue «• Parle des nouvelles
activités avec fierté et de façon positive
"• Parle de la loi de façon stricte
Infirmière-chef n'a pas parlé de la nouvelle loi de façon directe • 50% parle de la loi
de façon indirecte (formation, nouveaux formulaires)
• 22,2% sont arrivées dans l'unité de soins après l'application
Figure 4.1 Connaissances de la vision des infirmières-chefs selon les infirmières
4.2.2.2 Gestes posés par les infîrmières-chefs pour soutenir les
changements à la pratique
Dans une proportion de 66,6%, les infirmières des trois unités de soins ont mentionné la
formation offerte comme geste posé par les infirmières-chefs pour soutenir les
modifications à la pratique (figure 4.2). Aussi, 33,3% des participantes ont mentionné la
disponibilité de leur infirmière-chef dans l'unité de soins comme geste posé par celle-ci.
Les résultats démontrent que cette disponibilité s'exprime par la présence de
r infirmière-chef, son écoute, la clarification de situations ambiguës et son aide à
compléter les nouveaux formulaires. Par ailleurs, les résultats démontrent que pour
16,6% des infirmières, leur infirmière-chef a directement impliqué les assistantes
infirmières-chefs pour les soutenir dans leur pratique. Toutefois, l'implication des
assistantes infirmières-chefs est également perçue négativement par certaines en
éloignant leur infirmière-chef d'elles. Enfin, la circulation de l'information par
l'affichage sur les tableaux, la formation d'infirmières ressources pour les soins de plaies
73
dans les trois unités de soins et l'implication des infirmières cliniciennes spécialisées
constituent pour 16,6% des infirmières, des gestes posés pour soutenir les modifications
à leur pratique.
16,6% Implication des infirmières cliniciennes spécialisées
16,6% Formation d'infirm ressources en soins plaies
ières de
16,6% Implication des assistantes infirmières-chefs
16,6% Circulation de 'information
66,6% Formation offerte
33,3% Disponibilité de r infirmière-chef
Figure 4,2 Gestes posés par les infirmières-chefs pour soutenir les modifications à la pratique selon les infirmières (%)
4.2.2.3 Implication des infirmières dans les changements
Toutes les infirmières ayant parficipé à l'étude affirment ne pas avoir été sollicitées
concernant les changements à leur pratique en regard de la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers. Cependant, 16,6% des participantes ont relaté le fait
qu'elles sont arrivées dans l'unité de soins après l'implantation des nouvelles activités
réservées. La figure 4.3 illustre les différents motifs invoqués par les infirmières
concernant leur non implication dans les changements. Pour 16,6% d'entre elles, c'est
davantage le rôle de l'assistante infirmière-chef (AIC) alors que 8,3% ont mentionné que
74
cette implication a été plus indirecte, c'est-à-dire par l'assistante infirmière-chef Par
ailleurs, 25%) des infirmières croient que les décisions sont prises d'avance, que souvent
ont leur donne une impression d'implication mais que leur implication réelle est rare.
Toutefois, ces infirmières ont mentionné que les décisions sont également prises par les
autres patrons et que leur infirmière-chef se trouve entre l'arbre et l'écorce. Finalement,
selon 8,3%) des infirmières, il y a eu une implication d'équipe plutôt qu'individuelle
concernant l'activité de la décision relative à l'utilisation des mesures de contention.
Enfin, 25%) des infirmières n'ont fourni aucune explication concernant leur non
implication dans les changements.
25% Décisions prises d'avance
8,3%. Pas d'implication individuelle mais H'éniiine
25% Aucune explication fournie
16,6%. Rôle des Aie
8,3%. Implication des Aie
16,6%, Arrivée dans l'unité après l'implantation
Figure 4.3 Explications données par les infirmières concernant leur non implication lors des changements
75
4.2.3 Observation des nouvelles activités réservées dans la pratique
infîrmière
4.2.3.1 Activité d'évaluation de la condition de santé des personnes
Parmi les nouvelles activités réservées aux infirmières dans la nouvelle loi, l'activité
d'évaluation de la condition de santé est celle qui a été le plus fréquemment observée par
l'étudiante-chercheure dans la pratique des infirmières, et ce, pour les trois unités de
soins à l'étude. La nature des évaluations effectuées par les infirmières est en fonction
des besoins fondamentaux à combler en raison de la condition de santé actuelle et
antérieure de la persorme, de son diagnostic et de ses traitements. L'activité réservée qui
consiste à déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux téguments a été
observée avec le besoin fondamental de la protection des téguments. Par ailleurs,
l'étudiante-chercheure a observé que les infirmières déterminent les interventions en
fonction de leur évaluation de la condition de santé des personnes. Le tableau 4.5
présente la nature des activités d'évaluation selon les besoins fondamentaux observés le
plus couramment et les interventions effectuées par les infirmières des trois imités de
soins.
Par ailleurs, les résultats de l'observation de la pratique des infirmières de l'unité A
démontrent que 100% des participantes ont évalué principalement les besoins
fondamentaux suivants : protéger ses téguments, respirer, dormir et se reposer et, éviter
les dangers. Les besoins de boire et manger, de se mouvoir et de maintenir sa
température corporelle sont les deuxièmes besoins les deuxièmes plus observés soit chez
66,6% des participantes. Finalement, les besoins d'éliminer et de communiquer avec les
autres ont également été observés mais chez seulement 33,33%) des infirmières (tableau
4.4).
En ce qui concerne l'unité d'observation B, l'activité d'évaluation relative à la
protection des téguments et celle de la respiration ont été observées chez l'ensemble des
participantes. Aussi, 83,3%) des infirmières ont évalué les personnes en fonction des
76
besoins fondamentaux boire et manger, se mouvoir, dormir et se reposer, maintenir sa
température corporelle ainsi qu'éviter les dangers. Finalement, le besoin d'éliminer a été
observé chez 66,6% des participantes tandis que le besoin de communiquer avec les
autres a été observé chez 50% des participantes.
Par ailleurs, les résultats de l'observation de la pratique des infirmières de l'unité C
démontrent que l'ensemble des infirmières ont évalué les besoins d'éliminer, de respirer,
d'éviter les dangers et de communiquer avec les autres. De plus, dans cette unité, les
seconds besoins fondamentaux les plus évalués, soit chez 66,6% des infirmières
observées, sont: boire et manger, dormir et se reposer, se mouvoir et protéger ses
téguments.
Tableau 4.4 Pourcentages des principaux besoins fondamentaux observés par unité de soins
Besoins fondamentaux
Respirer Boire et manger Eliminer Se mouvoir Dormir et se reposer Protéger ses téguments Eviter les dangers Maintenir sa température corporelle Communiquer avec les autres
Observation des activités d'évaluation en pourcentage (%)
Unité A 100
66,6 33,3 66,6 100 100 100
66,6
33,3
Unité B 100
83,3 66,6 83,3 83,3 100
83,3 83,3
50
Unité C 100
66,6 100
66,6 66,6 66,6 100
0
100
77
Tableau 4.5 Activités d'évaluation selon les besoins fondamentaux observées le plus couramment et interventions déterminées par les infirmières
Besoins fondamentaux
Respirer
Boire et manger
Eliminer
Se mouvoir
Dormir et se reposer
Protéger ses téguments
Eviter les dangers
Maintenir sa température corporelle
Communiquer avec les autres
Activités d'évaluation
• Présence de dyspnée • Présence de sécrétions, qualité, quantité • Présence d'oxygène
• Capacité de déglutition • État de dénutrition, appétit • Présence de nausées et vomissements • Préférences alimentaires • Autonomie de la personne
• Présence d'incontinence • Signes d'infection urinaire • Mobilité intestinale, constipation • Évaluation du positionnement • Autonomie de la personne • Évaluation de la marche et de
l'utilisation de l'équipement • Evaluation du cycle de sommeil • Évaluation des facteurs perturbateurs
• Évaluation de la présence de plaies • Évolution de la guérison des plaies • Présence de signes d'infection • Facteurs de risque des plaies • Évaluation de la muqueuse buccale
• Évaluation de la douleur • Évaluation du risque de chutes • Évaluation de paramètres vitaux avant
l'administration de médicaments • Prise de la température corporelle • Évaluation du confort de la personne
• Évaluation de la présence d'anxiété • Évaluation de la présence de surdité et
de troubles visuels • Évaluation de l'orientation de la
personne, compréhension des consignes
Interventions déterminées par les infirmières
• Vérifie le positionnement • Encourage à tousser • Effectue du clapping • Fait des exercices
respiratoires • Priorise des aliments riches
en protéines • Ajuste diètes r/a
préférences et condition de santé
• Encourage l'autonomie • Favorise l'autonomie • Intervient pour diminuer la
constipation • Favorise l'autonomie • Alterne les positions
• Ajuste l'horaire des soins en fonction du sommeil
• Diminue les stimuli • Détermine des facteurs de
risque et prévient • Choisit un traitement d'une
plaie et un type de pansement requis
• Effectue des soins de bouche
• Soulage la douleur • Intervient de façon
préventive pour le risque de chutes
• Assure le confort de la personne pour préserver sa température corporelle
• S'assure que la personne la comprenne bien
• Réoriente fréquemment la personne et répète les consignes simples
• Fait de l'écoute active
78
4.2.3.2 Activité de détermination de l'utilisation des mesures de contrôle
Lors des périodes d'observation, il n'y a eu aucune utilisation de mesures de contention
auprès des patients, et ce, pour les trois unités de soins. Toutefois, l'une des participantes
a fait un suivi auprès d'un préposé aux bénéficiaires concernant les motifs de la non
utilisation des mesures de contention auprès d'une persorme. Aussi, des interventions
préventives visant notamment à éviter l'utilisation des mesures de contention auprès de
personnes à risque de chutes ont été observées chez deux participantes.
4.2.4 Perception générale des infirmières à l'égard du leadership
transformationnel de leur infirmière-chef
La présente section aborde la perception générale des infirmières en regard des
comportements de leadership transformationnel des infirmières-chefs. Les résultats sont
présentés en fonction des comportements des infirmières-chefs qui favorisent une
perception favorable ou défavorable de leur leadership transformationnel selon les
infirmières des trois unités de soins. Les quatre composantes du leadership
transformationnel soit l'influence idéale, l'inspiration, la considération individuelle et la
stimulation intellectuelle y sont abordées. Le choix de présenter les données de façon
globale pour l'ensemble des unités de soins vise à préserver l'anonymat des infirmières-
chefs et des infirmières.
4.2.4.1 Influence idéale (charisme) et inspiration
Les infirmières ont une perception positive de leur infirmière-chef lorsque celle-ci est
disponible, à l'écoute, accessible, respectueuse, transparente dans ses décisions, qu'elle
sait où elle va et, finalement qu'elle est présente dans l'unité de soins et y connaît ce qui
s'y passe notamment en assistant aux rapports entre les quarts de travail (tableau 4.6). À
l'inverse, les infirmières ont une perception négative de leur infirmière-chef lorsqu'elles
perçoivent une distance hiérarchique qui les sépare, qu'elles manquent de soutien
notamment en raison des nombreuses tâches administratives des infirmières-chefs,
79
qu'elles sentent que tout est décidé d'avance et que l'infirmière-chef manque de
recormaissance envers elles et leur travail. Aussi, des participantes des trois unités de
soins perçoivent leur infirmière-chef comme étant une gestionnaire qui est très occupée,
qui a elle-même des supérieurs et des contraintes budgétaires. Les infirmières
n'apprécient pas l'argumentation des infirmières-chefs en lien avec le budget et ce,
surtout lorsqu'elles jugent que la qualité de soins est inadéquate, et que par exemple, des
ressources et du matériel devraient être ajoutés.
Tableau 4.6 Caractéristiques des infirmières-chefs et perception générale des infirmières
Caractéristiques des infirmières-chefs qui favorisent une perception positive
selon les infirmières • Disponible • À l'écoute • Accessible et à leur niveau • Respectueuse • Transparente dans les décisions • Sait où elle va • Présente dans l'unité de soins • Connaissance de ce qui se passe dans
l'unité
Caractéristiques des infirmières-chefs qui favorisent une perception négative
selon les infirmières • Distance hiérarchique, pas au même niveau • Manque de soutien direct • Décisions prises à l'avance • Manque de reconnaissance envers le
personnel et leur travail • Gestionnaire très occupée • Argumentation faisant référence aux
contraintes budgétaires fréquemment utilisée
Seulement 25% des participantes ont spontanément mentionné avoir le goût de suivre
leur infirmière-chef dans les changements. Quant aux autres, ce goût dépend plutôt de la
nature des changements et de la façon dont ils leur sont présentés. En effet, les
explications des raisons des changements, leur présentation de façon positive et
convaincante et le fait que les changements soient positifs pour elles comme pour les
patients sont les principaux éléments invoqués pour convaincre les infirmières à suivre
leur infirmière-chef (tableau 4.7). À l'opposé, les infirmières n'auront pas le goût de
suivre leur infirmière-chef dans les changements si ceux-ci sont présentés sous forme
d'obligation, si elles ne sont pas consultées, s'ils sont trop nombreux dans une courte
période, si ceux-ci ne sont pas dans leur intérêt et celui des patients, si l'infirmière-chef
80
démontre une mécormaissance du travail des infirmières et, finalement, si elles
manquent de soutien.
Tableau 4.7 Perception générale des infirmières concernant le goût ou non de suivre leur infirmière-chef lors de changements
Éléments positifs selon les infirmières
• Explications et justifications données • Présentation de façon positive et
convaincante • Changements positifs pour les patients et
pour les infirmières
Eléments négatifs selon les infirmières
• Présentés sous forme d'obligation • Infirmières non consultées • Changements trop nombreux en peu de
temps • Ne voit pas l'intérêt pour les patients et
pour elles
Par ailleurs, le niveau d'expertise clinique de l'infirmière-chef, sa confiance en elle, son
écoute et son accessibilité, ses interventions pour solutionner les problématiques, son
respect de la confidentialité et son authenticité sont invoqués par les infirmières comme
principaux éléments qui leur donnent confiance en leur infirmière-chef (tableau 4.8).
Toutefois, les infirmières ont plus de difficulté à faire confiance à leur infirmière-chef si
celle-ci ne peut résoudre les problématiques soulevées par l'équipe, si elle manque de
reconnaissance et de connaissances envers le travail des infirmières, si elle discute
toujours des coûts lorsqu'il y a des demandes et si les infirmières n'ont pas la perception
d'être réellement écoutées.
Tableau 4.8 Éléments qui favorisent ou nuisent au développement de la confiance envers l'infirmière-chef selon les infirmières
Éléments favorisant la confiance envers l'infîrmière-chef
• Reconnue comme étant une experte • Attitude confiante • Écoute et accessibilité • Respect de la confidentialité • Authenticité • Solutionne les problématiques soulevées
Eléments négatifs selon les infirmières
• Ne solutionne pas les problématiques • Manque de connaissance et de
reconnaissance envers le travail des infirmières
• Argument relatif aux coûts fréquemment utilisé
• Pas de réelle écoute
81
Finalement, selon les infirmières, leur infirmière-chef les aide à développer leur
confiance et leurs habiletés lorsque celle-ci fait du renforcement positif, qu'elle
recherche des solutions plutôt que les blâmer, qu'elle leur confie des responsabilités
supplémentaires comme l'orientation de nouvelles infirmières ou encore, d'être
assistante infirmière-chef occasionnelle, qu'elle offre des journées de formation et
qu'elle donne de la latitude aux infirmières dans leur travail.
4.2.4.2 Considération individuelle
Les données recueillies démontrent que les infirmières se sentent considérées sur une
base individuelle par leur infirmière-chef lorsque celle-ci semble les connaître
notamment en leur mentionnant leurs points positifs, en les encourageant
individuellement à se dépasser, en connaissant leur capacité et en leur confiant des
responsabilités (tableau 4.9). Cependant, du point de vue des infirmières, les infirmières-
chefs qui adoptent une attitude davantage hiérarchique, qui ne reconnaissent pas leur
limite personnelle ou encore, qui les rencontrent uniquement dans un contexte de
reproches, semblent moins les considérer sur le plan individuel. De façon générale, pour
l'ensemble des unités de soins, certaines infirmières s'étonnent du fait que les
infirmières-chefs semblent les connaître alors qu'elles sont très peu présentes
physiquement surtout pour les quarts de soir et de nuit.
Tableau 4.9 Attitude des infirmières-chefs qui favorise ou nuit à la considération individuelle selon les infirmières
Attitude des infirmières-chefs favorisant la considération individuelle
• Renforcement positif • Encouragement sur une base individuelle • Connaissance des capacités individuelles • Encouragement à se dépasser • Attribution de responsabilités
supplémentaires
Attitude des infirmières-chefs nuisant à la considération individuelle
• Attitude hiérarchique par rapport aux infirmières
• Rencontre les infirmières dans un contexte de reproches uniquement
• Manque de reconnaissance des limites des infirmières
82
4.2.4.3 Stimulation intellectuelle
Les données recueillies démontrent que la stimulation intellectuelle est l'élément du
leadership transformationnel le moins perçu par les infirmières des trois unités de soins.
Selon les infirmières, leur implication dans les changements dépend notamment du type
de changements à apporter. Par exemple, certaines infirmières ont mentionné que les
commentaires ont plus d'impact lorsqu'ils portent sur le matériel de soins et les
nouveaux protocoles que sur le manque de personnel. De plus, les infirmières perçoivent
avoir plus d'influence auprès de leur infirmière-chef lorsqu'elles collaborent avec les
médecins.
Dans l'ensemble des unités de soins, la majorité des participantes ont affirmé être
consultées et encouragées dans la recherche de solutions. Toutefois, la majorité a
l'impression que cette implication est en fait une fausse implication de la part de
l'organisation puisque selon elles, les décisions sont déjà prises à l'avance et que leurs
commentaires sont peu retenus. Par exemple, certaines infirmières ont fait état que dans
l'une des unités de soins, l'infirmière-chef sollicite l'avis des infirmières mais s'y
oppose fréquemment en première réaction. Finalement, bien que les infirmières
constatent de façon générale une ouverture à leurs propositions de la part de leur
infirmière-chef, celles-ci affirment constater peu de résultats dans la pratique qui
tiennent compte de leurs opinions.
83
4.3 Données des infirmières-chefs
Cette section présente les résultats des entrevues réalisées auprès des infirmières-chefs.
Ces résultats visent à répondre aux deux questions de recherche soit celle concernant la
manifestation des comportements de leadership transformationnel des infirmières-chefs
dans le contexte d'application de la nouvelle loi et celle concernant les facteurs
organisationnels qui facilitent ou entravent l'exercice de leur leadership
transformationnel. Ainsi, dans un premier temps, les résultats relatifs aux éléments de
leadership transformationnel des infirmières-chefs notamment la vision, les gestes posés,
la connaissance de la loi et l'implication des infirmières sont présentés. Les facteurs
organisationnels qui facilitent ou entravent l'exercice du leadership transformationnel
des infirmières-chefs sont ensuite abordés.
4.3.1 Leadership transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte
d'implantation de la Loi sur les infirmières et les infirmiers
4.3.1.1 Vision des infirmières-chefs concernant la nouvelle loi
Une vision commune aux trois infirmières-chefs se dégage de leurs propos. En effet,
elles ont toutes mentionnées que la loi procure davantage d'autonomie aux infirmières
(tableau 4.10). L'évaluation de la condition de santé des personnes et la place accordée
au jugement clinique des infirmières sont pour elles prépondérantes dans la nouvelle Loi
sur les infirmières et les infiirmiers. D'ailleurs, pour illustrer leurs propos, 100 % des
infirmières-chefs ont invoqué l'activité liée à la décision de l'utilisation des mesures de
contention et l'une d'entre elles a également fait référence à l'activité relative à la
décision du plan de traitement des plaies. L'infirmière-chef de l'unité B a exprimé deux
éléments concrets de sa vision de la pratique infirmière soit la consolidation des activités
d'évaluation pour favoriser l'autonomie des personnes et la diminution des mesures de
contention dans son unité de soins. Par ailleurs, les infirmières-chefs des unités A et C
ont mentionné la plus grande place accordée au travail en interdisciplinarité avec la
nouvelle loi.
84
Tableau 4.10 Vision des infirmières-chefs
Unité A
Unité B
Unité C
Vision de la pratique infirmière • Élargissement du champ de pratique • Plus d'autonomie • Utilisation plus importante du jugement clinique • Changement de culture par rapport à l'utilisation des contentions • Plus de travail en interdisciplinarité • Plus d'autonomie pour les infirmières • Consolidation et développement des activités d'évaluation pour notamment
favoriser l'autonomie des personnes • Développer davantage d'autonomie dans les soins de plaies et les contentions • Réduire l'utilisation des mesures de contention • Accent sur le rôle autonome des infirmières • Rôle indépendant des infirmières devenu plus important, par exemple la
décision de l'utilisation des mesures de contention • Plus de place au jugement clinique et à l'évaluation • Plus de travail en interdisciplinarité
4.3.1.2 Gestes posés pour soutenir les modifications à la pratique
Les données recueillies auprès des infirmières-chefs démontrent qu'elles identifient
toutes trois la formation et la transmission de l'information comme gestes posés pour
soutenir les modifications à la pratique (tableau 4.11). De plus, l'infirmière-chef de
l'unité A considère la mise en place de nouveaux formulaires et le soutien logistique
qu'elle apporte comme gestes soutenant les modifications à la pratique. Quant à
l'infirmière-chef de l'unité B, elle a mentionné comme gestes posés, la formation
d'infirmières ressources en soins de plaies et la transmission des résultats de soins
positifs suite aux changements apportés dans la pratique. Finalement, l'infirmière-chef
de l'unité C considère l'alliance avec les infirmières cliniciennes spécialisées et le
soutien individuel après l'implantation comme étant des gestes posés pour soutenir la
pratique infirmière.
85
Tableau 4.11 Gestes posés pour soutenir les changements à la pratique selon les infirmières-chefs
Unité A
Unité B
Unité C
^ Gestes posés pour soutenir les changements à la pratique infirmière • Formation en lien avec l'activité d'évaluation • Transmission de l'information par l'assistante infirmière-chef • Mise en place de nouveaux formulaires • Soutien logistique comme fournir le matériel requis • Formation par rapport aux nouvelles activités réservées (décision de
l'utilisation des mesures de contention et du traitement des plaies) • Formation d'infirmières ressources en soins de plaies • Transmission de l'information • Soutien pour compléter les nouveaux formulaires • Transmission des résultats de soins positifs suite aux changements apportés
dans la pratique • Formation par rapport aux nouvelles activités réservées aux infirmières • Circulation de l'information par l'assistante infirmière-chef • Alliance avec les infirmières cliniciennes spécialisées • Soutien individuel après l'implantation
4.3.1.3 Implication des infirmières dans les changements
Les résultats obtenus auprès des infirmières-chefs concernant l'implication des
infirmières dans les changements vont au-delà du contexte précis de la nouvelle loi
compte tenu de la question posée par l'étudiante-chercheure. Ainsi, les trois infirmières-
chefs ont mentiormé impliquer directement les assistantes infirmières-chefs lorsqu'il faut
apporter des modifications à la pratique infirmière dans leur unité de soins. Cette
implication peut prendre plusieurs formes soit pour la diffusion de l'information, le
coaching de l'équipe ou pour la détermination des priorités de l'équipe. Aussi,
dépendamment de la nature des changements, les infirmières-chefs disent consulter leur
équipe et demander des avis. À titre d'exemple, certaines ont mentionné qu'elles
consultent l'équipe pour l'achat de matériel. Finalement, certaines ont mentionné faire
alliance avec l'infirmière clinicienne spécialisée dans leur secteur et faire du coaching
individuel.
86
4.3.2 Facteurs organisationnels et exercice du leadership
transformationnel des infirmières-chefs
Cette section décrit les résultats obtenus à partir des entrevues effectuées auprès des
infirmières-chefs. Ces résultats visent à répondre à la deuxième question de recherche
soit celle qui concerne les facteurs organisationnels qui facilitent ou entravent l'exercice
du leadership transformationnel des infirmières-chefs. À partir des perceptions des
infirmières-chefs, les résultats font ressortir les similitudes et les différences concernant
les éléments organisationnels qui influencent l'exercice de leur fonction dans
l'organisation. Les éléments organisationnels abordés sont l'écoute et les objectifs de
l'organisation ainsi que la perception des infirmières-chefs à l'égard de leur pouvoir et
de leur autonomie dans l'organisation.
4.3.2.1 Écoute de l'organisation et capacité à influencer les objectifs
organisationnels
Les résultats démontrent que les trois infirmières-chefs sont d'avis que l'écoute de
l'organisation à leur égard dépend de la nature de leurs revendications. En effet, elles
constatent avoir moins d'écoute lorsque les changements qu'elles désirent apporter ont
un coût budgétaire, notamment si cela concerne les ressources humaines et matérielles.
La majorité des infirmières-chefs ont mentionné avoir plus d'écoute si l'organisation
possède les moyens pour initier les changements. D'ailleurs, les deux tiers infirmières-
chefs ont précisé que la direction des soins infirmiers et la direction générale ont elles-
mêmes d'importantes contraintes budgétaires. Aussi, les deux tiers des infirmières-chefs
perçoivent une écoute moindre de l'organisation lorsque leurs revendications sont
orientées en fonction des besoins de la clientèle. Celles-ci perçoivent les directions plus
loin des unités de soins et des besoins spécifiques des clientèles et du personnel.
Deux infirmières-chefs sur trois ont mentionné avoir parfois la capacité de pouvoir
influencer les objectifs organisationnels. Elles affirment que leur influence des objectifs
organisationnels dépend de la nature de ceux-ci. Ainsi, les deux tiers d'entre elles ont
87
mentionné avoir plus d'influence sur les objectifs qui concernent la nature des soins que
sur les objectifs davantage administratifs. Les nombreux paliers hiérarchiques, la taille
de l'organisation, la difficulté à faire circuler l'information, le manque de ressources
financières ont été invoqués par certaines comme étant des éléments qui influencent leur
capacité à influencer les objectifs organisationnels. Peu importe leur capacité à
influencer ces objectifs, l'ensemble des infirmières-chefs affirment tenter de les
influencer lorsque ceux-ci vont à l'encontre de leurs convictions persormelle et
professionnelle. Finalement, deux infirmières-chefs sur trois ont mentionné qu'une
argumentation objective et appuyée augmente leur capacité à influencer et l'écoute de
l'organisation à l'égard de leurs revendications.
4.3.2.2 Pouvoir et autonomie dans l'organisation
Les résultats obtenus démontrent que la perception du pouvoir des infirmières-chefs
dépend de la façon dont elles le situent, c'est-à-dire soit par rapport à leur équipe de
soins ou par rapport à l'organisation. Deux des trois infirmières-chefs (B,C) ont discuté
de leur perception du pouvoir envers leur unité de soins et envers l'organisation alors
que la troisième (A) a abordé la perception de son pouvoir uniquement en lien avec
l'organisation.
Ainsi, les infirmières-chefs B et C perçoivent positivement leur pouvoir envers l'équipe
soignante de leur unité de soins (figure 4.4). Selon elles, la crédibilité établie notamment
à partir de l'expertise clinique, l'écoute et le respect constituent des éléments qui
influencent positivement leur pouvoir vis-à-vis l'équipe soignante. Cependant, les
dormées démontrent que ces infirmières-chefs n'ont pas la même perception de leur
pouvoir vis-à-vis leur organisation. En effet, l'une d'elles perçoit son pouvoir à l'égard
de l'organisation de façon négafive alors que l'autre perçoit un pouvoir moyen, mais
plus positif que négatif dans l'organisafion. Par ailleurs, l'infirmière-chef (A) qui a
décrit son pouvoir par rapport à l'organisation seulement, a une perception positive de
celui-ci. Les infirmières-chefs C et A ont mentionné avoir plus de pouvoir lorsque leurs
propos sont argumentes et appuyés. Elles considèrent également que le niveau
88
d'expertise en administration des soins infirmiers influence positivement leur pouvoir
dans l'organisation. L'infirmière-chef qui a une perception positive de son pouvoir dans
l'organisation l'a justifié en fonction de sa position de cadre intermédiaire. Ainsi, elle
décrit son pouvoir positif à l'égard de la direction des soins infirmiers et non de la
direction générale.
B
Unité de soins
+ T C
■> + Organisation
Figure 4.4 Perception des infirmières-chefs concernant leur pouvoir à
l'égard de l'organisation et de l'unité de soins
Par ailleurs, les résultats démontrent que les trois infirmières-chefs perçoivent leur
autonomie dans l'organisation à différents niveaux (figure 4.5). En effet, l'une des
infirmières-chefs a une perception négative de son autonomie dans l'organisation alors
qu'une autre se perçoit comme étant autonome dans sa fonction. Finalement, la dernière
infirmière-chef (C) perçoit une autonomie positive sur certains aspects de sa fonction
notamment pour l'organisation de son équipe mais peu d'autonomie sur d'autres comme
ceux liés au budget, aux politiques et procédures de l'organisation et du syndicat.
89
B
Perception ~̂~~--—...,_̂ _̂ I 1 ̂ ^.--'^'^^ Perception négative positive
Figure 4.5 Perception des infirmières-chefs concernant leur autonomie dans l'organisation
Les résultats de l'étude permettent de constater que les infirmières méconnaissent la
vision des infirmières-chefs concernant l'application de la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers. On remarque également que les infirmières ne peuvent
parler du contenu de leur nouvelle loi professionnelle. Toutefois, les infirmières sont en
mesure d'identifier les gestes concrets posés par leur infirmière-chef pour apporter des
modifications à leur pratique. Finalement, les infirmières affirment ne pas avoir été
impliquées dans les changements ce qui semble également perçu par les infirmières-
chefs puisque ces dernières ont mentionné impliquer les infirmières dans des situations
où leurs opinions peuvent être considérées comme l'implantation d'un nouveau
programme de soins ou l'achat de matériel de soins. Par ailleurs, les résultats de
l'observation non participante démontrent que les activités d'évaluation de la condition
de santé sont bien présentent dans la pratique des infirmières.
Or, on peut se demander si l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-
chefs prend davantage forme dans les moyens à mettre en place pour apporter des
changements que dans le développement d'une vision et dans l'implication des
infirmières. Il semble qu'un contexte organisationnel bureaucratisé et hiérarchisé
contraint les infirmières-chefs dans l'exercice de leur leadership. En effet, le manque
d'écoute de l'organisation, leurs nombreuses tâches administratives, leur pouvoir et leur
autonomie limités face à l'organisation semblent pour certaines faire obstacle à leur
capacité d'exercer leur leadership.
CHAPITRE V
DISCUSSION
Le présent chapitre discute des résultats de la recherche. Cette recherche descriptive de
type étude de cas a été effectuée auprès de dix-neuf infirmières et de trois infirmières-
chefs provenant de trois unités de soins. Afin de préserver l'anonymat et la
confidentialité des participants ainsi que pour donner plus de sens aux données en raison
du petit échantillon, la discussion se fait à partir des données regroupées pour les trois
unités de soins.
Pour répondre aux questions de recherche, la discussion se fait à partir de trois
explications des résultats. Premièrement, dans le contexte d'applicafion de la nouvelle
loi, les gestes posés par les infirmières-chefs semblent être le comportement de
leadership transformafionnel le plus perçu par les infirmières. Deuxièmement, malgré le
fait que les infirmières méconnaissent leur nouvelle loi professionnelle et la vision de
leur infirmière-chef par rapport à celle-ci, l'intégration des nouvelles activités sans
condition d'applicafion dans la pratique infirmière a pu être observée. Finalement,
l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-chefs est apparu difficilement
applicable dans une structure bureaucratisée et centralisée comme celle à l'étude.
91
5.1 Perception des infirmières du comportement de leadership
transformationnel des infirmières-chefs
La présente section vise à examiner les résultats afin de répondre à la première question
de recherche concernant l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-chefs
dans le contexte des modifications à la pratique infirmière. Ainsi, elle tente d'expliquer
comment s'est manifesté, dans la pratique des infirmières soignantes, l'exercice du
leadership transformationnel des infirmières-chefs dans l'intégration des activités sans
condition d'application prévues dans la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers.
De façon générale, les résultats démontrent que les infirmières perçoivent très peu de
changements à leur pratique depuis l'application de la nouvelle loi et, d'autre part,
qu'elles n'attribuent pas les changements survenus à leur infirmière-chef. Toutefois, on
constate que les gestes posés par les infirmières-chefs constituent l'élément du
leadership transformationnel le plus remarqué par les infirmières contrairement à la
vision de F infirmière-chef et à l'implication des infirmières dans les changements. Ces
trois éléments du leadership sont discutés ,et des explications sont dormées.
5.1.1 Vision de l'infirmière-chef
Selon la théorie du leadership transformationnel de Bass (1985), la vision du leader est
un élément central puisqu'elle doit être utilisée pour motiver les équipes vers l'atteinte
de buts communs. Non seulement cette vision doit être attractive mais le leader doit être
en mesure de la communiquer à l'équipe (Bass, 1985). Selon l'étude de Manfredi
(1996), la vision, la motivation de l'équipe vers l'atteinte des buts et le rôle d'agent de
changements constituent également des éléments clés du leadership.
Or, dans la présente étude, 75% des infirmières soignantes affirment que leur infirmière-
chef ne leur a pas parlé directement de la nouvelle loi et la moitié de celles-ci
mentionnent qu'elle l'a plutôt fait de façon indirecte par les gestes posés comme la
formation et l'implantation de nouveaux formulaires. De plus, aucune participante n'a
92
été en mesure de présenter des éléments précis de la vision de leur infirmière-chef. On
sait toutefois que près des deux tiers des participantes (63,16%) exercent sur les quarts
de soir et de nuit et qu'elles disent avoir moins de contacts directs avec leur infirmière-
chef
Toutefois, les résultats qui concernent l'échantillon d'infirmières-chefs démontrent que
celles-ci ont toutes trois été en mesure d'exprimer, auprès de l'étudiante-chercheure, leur
vision de l'application de la nouvelle loi dans leur unité de soins respective. Il y a donc
un fossé qui sépare les infirmières des infirmières-chefs quant à la connaissance de la
vision. Cet aspect revêt une importance particulière puisque la vision partagée entre le
leader et les subordonnés est l'élément central du leadership transformationnel (Bass,
1985; Bennis & Nanus, 1985).
La vision constitue une image mentale, un désir, un but à atteindre (Grossman & Valiga,
2000; Bénis & Nanus, 1985). C'est la base même de toute action pour apporter un
changement dans les façons de faire et contribuer au développement du personnel
(Grossman & Valiga, 2000). Ainsi, cet élément du leadership transformationnel est
essentiel pour initier l'action du leader puisqu'il permet aux subordonnés de se rallier à
celui-ci vers l'atteinte de buts communs à tous. Dans la présente étude, les infirmières ne
sont pas en mesure de communiquer cette vision à l'étudiante-chercheure et semblent ne
pas la connaître, et ce, même si un peu plus de 75% des infirmières étaient présentes
dans l'unité de soins au moment des modifications à leur pratique. On constate
également que 75% des participantes n'ont pas été en mesure d'identifier les
changements survenus à leur pratique. La connaissance de la vision du leader permet
aux subordonnés de s'engager dans les changements ce qui visiblement n'a pu être
possible dans le contexte précis des modifications à la pratique concernant l'application
des nouvelles activités professionnelles.
93
La littérature recensée n'a pas permis de trouver des auteurs qui ont examiné
concrètement la connaissance des subordonnés concernant la vision de leur leader ce qui
ne permet pas de comparer les résultats obtenus. Toutefois, des études ont démontré que
non seulement les leaders doivent avoir une vision pour faciliter les changements mais
ils doivent être en mesure de la communiquer efficacement, dans un langage commun
afin d'inspirer les subordonnés (Viens, Lavoie-Tremblay, Mayrand Leclerc & Hamelin
Brabant, 2005; Ward, 2002; Sofarelli & Brown, 1998). Ces études vont dans le même
sens que Bass (1985) qui met l'accent sur la transmission de la vision aux subordonnés.
En effet, la vision prend forme dans son actualisation et donc, dans les moyens que met
en place le leader pour la réaliser (Grossman & Valiga, 2000). Ainsi, une vision seule ne
peut permettre l'atteinte de buts et le leader doit donc agir afin de la concrétiser (Guo,
2004). Les leaders ont ainsi la responsabilité de communiquer leur vision puisque celle-
ci ne doit pas être établie par l'exercice du pouvoir. Il s'agit d'un acte de persuasion qui
crée l'enthousiasme et l'engagement des subordormés (Guo, 2004). D'ailleurs, ces
auteurs vont dans le même sens que les résultats de la présente étude puisque ces
derniers indiquent que les infirmières ont le goût de suivre leur infirmière-chef dans les
changements si elle les présente de façons positive et convaincante et non sous forme
d'obligations. De plus, dans l'étude de Manfredi (1996) effectuée auprès de 42
infirmières gestionnaires de centres de santé de soins aigus, la motivation des
subordonnés vers l'atteinte des buts est l'un des rôles mentionnés. Les résultats d'une
autre étude effectuée auprès de leaders transformationnels démontrent que ce type de
leader soutient la motivation de l'équipe pour atteindre les buts déterminés (Ward,
2002). Ainsi, la vision permet de percevoir les changements différemment, de consolider
leur unité de soins et d'y améliorer la qualité de soins.
Dans le contexte de cette étude, bien que l'application de la loi soit la même pour
l'ensemble des unités de soins, les infirmières-chefs ont démontré, lors des entrevues,
comment elles entrevoyaient son application dans leur unité respective. Ainsi, la vision
des infirmières-chefs semble davantage se situer dans les moyens et les objectifs à
94
atteindre dans leur unité de soins. Ces résultats appuient ceux de l'étude de Manfredi
(1996) qui indiquent que pour atteindre des buts administratifs déterminés, les
infirmières gestionnaires ont le contrôle sur comment elles vont atteindre ces buts dans
leur unité respective. Elles voient davantage leur rôle comme pouvant faciliter
l'accomplissement des buts.
Finalement, malgré la méconnaissance de la vision de leur infirmière-chef, l'observation
des infirmières a démontré l'intégration des nouvelles activités dans la pratique
notamment en ce qui concerne l'évaluation de la condition de santé des personnes et la
décision relafive au plan de traitement des plaies. Toutefois, bien que les infirmières
aient mentionné avoir eu de la formation sur l'évaluation et le traitement des plaies, pour
plusieurs participantes il semble que ces activités d'évaluation ne soient pas nouvelles
dans leur pratique. En effet, l'évaluation des patients selon les besoins fondamentaux de
Virginia Henderson (1969) tel qu'observée est à la base même de leurs interventions
infirmières, et ce, depuis le début de leur pratique. De plus, l'activité relative à la
décision de l'utilisafion des mesures de contention n'a pu être observée. Peut-être est-ce
dû au fait que la vision des infirmières-chefs consistait à diminuer leur utilisation dans
leur unité de soins et en permettre une utilisation plus judicieuse.
5.1.2 Gestes posés par les infirmières-chefs
Bien que la vision des infirmières-chefs n'ait pas été un élément reconnu par les
infirmières dans le contexte de l'application de la nouvelle loi, ces dernières ont
toutefois perçu les gestes concrets posés par leur infirmière-chef Cela paraît cohérent
avec l'explication précédente selon laquelle la vision des infirmières-chefs semble
davantage se situer dans les moyens d'application de la nouvelle loi.
Aussi, le fait que les gestes posés par les infirmières-chefs constituent l'élément du
leadership le plus évident pour les infirmières peut s'expliquer par le modèle du travail
de gestion selon lequel l'action des leaders est le niveau le plus concret du rôle de
95
gestionnaire (Mintzberg, 1994). D'ailleurs, selon la théorie du leadership
transformationnel, les gestes posés par les leaders pour soutenir le développement
professionnel des subordonnés constituent un élément essentiel à l'exercice de ce type
de leadership (Bass, 1998; Bass, 1985). En effet, les leaders sont non seulement
responsables d'élaborer une vision mais ils doivent la connecter à leurs actions (Guo,
2004).
Ainsi, on constate selon les résultats que les gestes posés par les infirmières-chefs sont
perçus par les infirmières comme des moyens pour les soutenir dans les changements.
Les résultats de l'étude de Viens et al. (2005) vont dans le même sens puisque le soutien
de la gestion est perçu comme un facteur qui facilite le changement.
5.1.2.1 Formation continue
Tout d'abord, les résultats de l'étude démontrent que, pour les infirmières tout comme
pour les infirmières-chefs, le geste posé le plus mentionné est celui de la formation
offerte. Ce résultat est congruent avec la théorie du leadership transformationnel selon
laquelle le leader doit procurer des opportunités d'apprentissage aux subordonnés (Bass,
1985; Bass, 1998). Ainsi, bien que les infirmières-chefs ne dispensent pas elles-mêmes
les formations continues, on constate que les infirmières leur attribuent cet élément de
soutien probablement puisque ce sont elles qui les offrent et qui encouragent les
infirmières à les suivre. Des résultats d'études antérieures démontrent que les occasions
de formation favorisent le développement professionnel des personnes, maximisent le
potentiel des personnes (King, 2000) et facilitent l'implantation des changements (Viens
et al., 2005). D'ailleurs, selon l'étude de Loo et Thorpe (2004) effectuée auprès
d'infirmières gestionnaires canadiennes, le développement du personnel par les
occasions de formation constitue la troisième fonction la plus rapportée par celles-ci.
Ces résultats expliquent peut-être le fait que l'ensemble des infirmières-chefs dans la
présente étude ont également mentionné ce geste.
96
5.1.2.2 Disponibilité de l'infirmière-chef
Le deuxième geste de soutien le plus rapporté par les infirmières est la disponibilité de
r infirmière-chef Dans le contexte d'application de la nouvelle loi, cette disponibilité
s'est manifestée par l'écoute de celle-ci, son accessibilité et son aide concrète dans
l'unité de soins notamment pour compléter de nouveaux formulaires. L'étude de Ward
(2002) sur les caractéristiques des leaders transformationnels a démontré que l'écoute est
l'une des caractéristiques des leaders transformationnels. D'ailleurs, cette écoute est
essentielle pour permettre au leader transformationnel de répondre aux besoins des
individus (Bass, 1985).
Dans la présente étude, on constate que les infirmières valorisent le fait d'avoir une
infirmière-chef disponible et présente. Ces résultats sont cohérents avec ceux de
Lindholm, Sivberg et Uden (2000) qui ont démontré que les infirmières gestionnaires
sont perçues par leurs employés comme soutenantes lorsqu'elles adoptent une atfitude de
prafique soignante et protectrice. Le soutien perçu est peut-être lié à la réponse aux
besoins des individus et leur perception d'être compris et respectés par leur infirmière-
chef
D'ailleurs, les résultats de la présente étude démontrent que, de façon générale, les
participantes perçoivent positivement leur infirmière-chef lorsque celle-ci est disponible,
à l'écoute, accessible, présente dans l'unité et reconnue comme une experte. Dans le
même sens, les infirmières participant à l'étude de Sellgren, Ekvall & Tomson (2006)
attribuent un score plus élevé aux infirmières gestionnaires qui sont orientées vers les
employés plutôt que vers la production ce qui correspond à la caractéristique principale
du leadership transformationnel. De plus, les résultats de l'étude de Ward (2002)
démontrent que le leader transformationnel est une personne qui est à l'écoute, confiante
et une experte clinique. Or, ces caractéristiques du leadership transformationnel sont
essentielles pour créer une relation de confiance entre le leader et les subordonnés et
pour que ces derniers aient le goût de s'engager dans l'atteinte de buts (Dunleavy et al.,
2003; Sofarelli & Brown, 1998) et pour augmenter l'efficacité du leadership (Upenieks,
97
2002). Ces caractéristiques permettent, selon Minztberg (1997), une gestion plus
efficace de l'unité de soins. Par ailleurs, les résultats de l'étude de Laschinger, Finegan,
Shamian & Casier (2000) ont démontré que le soutien et la confiance sont fortement liés.
Dans la présente étude, on remarque qu'une seule infirmière-chef a mentionné sa
disponibilité comme geste posé pour soutenir les changements. Cela peut paraître
surprenant considérant que selon une étude effectuée auprès d'infirmières gestionnaires,
l'écoute et le soutien sont considérés par celles-ci comme une des fonctions les plus
importantes (Loo & Thorpe, 2004). Aussi, l'étude de Upenieks (2002) a démontré que la
visibilité, le soutien, la crédibilité et les connaissances des standards cliniques sont
considérés comme des caractéristiques du leadership qui permettent aux leaders d'être
plus efficaces dans leur rôle.
À l'opposé, l'étude de Fox et al. (1999) sur les fonctions des infirmières gestionnaires a
démontré que les activités de leadership, notamment les rencontres avec le personnel, les
interactions informelles et la démonstration de comportements proactifs, sont la
troisième fonction de celles-ci. En effet, ce sont les fonctions de coordination qui
comprennent les comités de travail, les rencontres avec les administrateurs ainsi que les
opérations, notamment la planification budgétaire et les horaires, qui constituent leur
deux principales fonctions. De plus, selon une étude de Minztberg (1975), les leaders
passent plus de temps avec leurs pairs et les personnes extérieures qu'avec leurs propres
employés.
Ainsi, pour les infirmières-chefs de la présente étude, il semble que leur disponibilité,
l'écoute et le renforcement positif constituent des éléments de leur rôle moins concrets
que la gestion administrative. En effet, elles affirment que leurs tâches administratives
occupent la majeure partie de leur temps et elles se perçoivent moins disponibles pour
les infirmières. À cet effet, des études ont démontré qu'il y a eu augmentation des tâches
administratives des infirmières-chefs suite aux restructurations et un éloignement avec
98
les infirmières de leur unité (Laschinger et al. 2001, Norrish & Rundall, 2001; Gélinas &
Manthey, 1997) D'ailleurs, l'ensemble des infirmières-chefs de la présente étude ont
mentionné que la majeure partie de leur temps était consacrée à des tâches proprement
administratives au détriment de la clinique. Elles préconisent toutes une augmentation de
leurs fonctions cliniques et davantage d'aide administrative. Cela va dans le même sens
que l'étude de Blythe et al. (2001) selon laquelle, les infirmières-chefs sont inquiètes de
l'augmentation de leurs tâches administratives qui a pour effet de les éloigner de leurs
employés.
5.1.2.3 Circulation de l'information
Contrairement au geste posé précédent soit la disponibilité, la circulation de
l'information paraît pour l'ensemble des infirmières-chefs un geste posé pour soutenir
les modifications à la pratique des infirmières. Ce résultat est cohérent avec l'étude de
Minztberg (1975) qui a démontré que les chefs exécutifs passent une bonne partie de
leurs activités, soit 40% d'entre elles, exclusivement à la transmission de l'information.
Cependant, ce même geste n'a été mentionné que par 16,6% des infirmières. On peut se
demander si ce geste est moins perçu par les infirmières que par les infirmières-chefs en
raison de la façon dont il se manifeste concrètement. Par exemple, des infirmières de
soir et de nuit ont mentionné qu'à lui seul l'affichage de l'information ne suffit pas à
communiquer les changements. Elles ont besoin que l'infirmière-chef leur transmette
verbalement l'information sur les changements. Le fait que ce geste paraisse plus
abstrait pour les infirmières est peut être en lien avec le modèle du travail de gestion.
Selon ce modèle, la communication de l'information par sa réception et son partage est
le premier niveau du travail soit celui le plus abstrait mais celui qui doit précéder
l'action du gestionnaire (Minztberg, 1994).
Dans la présente étude, la circulation de l'information ne semble pas constituer un geste
prédominant de soutien ou concret pour les infirmières puisque seulement 16,6% l'ont
99
mentionné. Toutefois, il semble important dans la mesure où les infirmières ont
manifesté le besoin que leur infirmière-chef leur transmette l'information verbalement et
non seulement par l'intermédiaire de l'assistante infirmière-chef et de l'affichage sur les
babillards. D'ailleurs, selon Guo (2004), la communication du leader avec les
subordonnés est un élément essentiel pour initier un changement. Aussi, les résultats de
l'étude de Laschinger et al. (2000) démontrent que plus les infirmières perçoivent
d'accès à l'information, plus elles ont confiance en la gestion.
5.1.2.4 Autres gestes posés
Compte tenu du fait que la formation constitue, tant pour les infirmières que pour les
infirmières-chefs, un geste prédominant de soutien, l'implication des infirmières
cliniciennes spécialisées n'a été que très peu mentiormée. En effet, seulement une
infirmière-chef et 16,6% des infirmières ont fait ressortir que l'implication des
infirmières cliniciennes spécialisées a été aidante pour apporter les modifications à leur
pratique. Cela peut paraître étonnant compte tenu du fait que ce sont les infirmières
cliniciennes spécialisées qui élaborent et dispensent les formations et en assurent le suivi
d'intégration dans la pratique au niveau clinique. Ainsi, ce résultat suggère que pour les
infirmières ce sont réellement les infirmières-chefs qui prennent les décisions dans
l'unité et qui offrent les occasions d'apprentissage, et ce, malgré les alliances
nécessaires.
Par ailleurs, une seule infirmière-chef a mentionné comme geste de soufien qu'elle
rapportait les résultats de soins positifs aux infirmières suite aux changements apportés
dans la pratique. Aucune infirmière n'a merttionné ce geste. Toutefois, ce geste posé par
rinfirmière-chef correspond, selon l'étude de Ward (2002), à l'une des caractéristiques
du leadership transformationnel.
Finalement, on constate que les gestes posés par les infirmières-chefs sont davantage
retenus par les infirmières que leur vision. Or, selon la théorie du leadership
100
transformationnel, ces deux éléments sont interdépendants dans la mesure où le leader
doit dépasser le niveau de la vision pour la concrétiser et que les gestes posés prennent
sens à travers la vision (Bass, 1998). Toutefois, pour les infirmières, les gestes posés et
l'attitude des infirmières-chefs notamment l'accessibilité, l'écoute, la disponibilité, et la
présence dans l'unité constituent des éléments concrets de leadership qui favorisent une
perception posifive à leur égard.
5.1.3 Implication des infirmières
L'implication des infirmières pour favoriser les changements constitue un des quatre
éléments du leadership transformationnel, soit la stimulation intellectuelle. Selon la
théorie de Bass (1985), cette composante permet aux subordonnés d'être impliqués dans
la recherche de solutions, l'implantation et l'évaluation des résultats. D'ailleurs, selon
Viens et al. (2005), solliciter la participation de tout le personnel est un facteur facilitant
pour la planification d'un projet de changements. De plus, selon l'étude de Mrayyan
(2004), la sfimulation intellectuelle des infirmières dans les discussions entourant leur
travail constitue la neuvième action posée par l'infirmière gestionnaire pour favoriser
leur autonomie.
Dans la présente étude, l'ensemble des participantes disent ne pas avoir été impliquées
directement dans les changements à leur pratique concernant l'application de la nouvelle
loi. Parmi elles, 25% des infirmières affirment que les décisions sont déjà prises
d'avance bien que les données socio-démographiques indiquent que 41,67% des
infirmières sont arrivées dans l'unité après l'implantation de la nouvelle loi. De plus,
selon les participantes, leur implication dans les changements dans d'autres contextes
demeure limitée. Plusieurs ont mentionné qu'il s'agit plus souvent qu'autrement d'une
fausse implication où on leur demande leur avis mais qu'il n'est pas considéré puisque
les décisions sont déjà prises. Pour certaines, leur perception est qu'on tente simplement
de les faire adhérer aux projets de changements. D'ailleurs, dans la présente étude,
certaines infirmières ont mentionné que lorsque les changements sont présentés sous
101
forme d'obligations et qu'elles ne sont pas consultées, elles ont moins le goût de suivre
leur infirmière-chef
Or, selon Martin (2000), pour obtenir des résultats novateurs, les employés doivent
pouvoir poser leurs questions librement, présenter leurs idées et leur vision. On peut se
demander dans quelle mesure l'implication des employés peut être possible dans une
structure bureaucratisée compte tenu du fait que les infirmières-chefs ont elles-mêmes
mentionné qu'elles doivent aller dans le sens de la direction. D'ailleurs, selon Dunham-
Taylor (2000), dans une organisation participative, les niveaux les plus élevés cherchent
à obtenir les idées du personnel et les buts sont déterminés en groupe. Ainsi, dans une
structure bureaucratique et dans le contexte précis de l'application d'une loi
professionnelle, les infirmières-chefs disposaient-elles d'une marge de manœuvre pour
impliquer les infirmières dans les changements à caractère légal? En fait, dans ce
contexte, la consultation des infirmières pouvait se situer davantage sur les moyens à
mettre en place pour atteindre les objectifs.
Cela va dans le même sens que la théorie de Kanter cité dans Dallaire (2002b) où les
cadres intermédiaires occupent leurs fonctions dans un contexte étroitement supervisé
dans une organisation bureaucratisée et que les infirmières gestionnaires connaissent le
sentiment d'impuissance de leurs infirmières (Dallaire, 2002b). C'est peut-être pour
cette raison que les infirmières-chefs dans la présente étude, affirment consulter leurs
infirmières lorsqu'elles savent que leurs opinions peuvent être considérées dans
l'organisation par exemple, pour l'achat de nouveau matériel dans l'unité. Cela coïncide
avec les résultats de Mrayyan (2004) puisque les infirmières disent avoir plus
d'autonomie dans les décisions relatives aux soins des patients que celles concernant les
opérations de l'unité comme par exemple, le développement des buts organisationnels et
les politiques de l'unité. Dans le même sens que les résultats de cette étude, des
recherches ont démontré que les infirmières participent davantage aux décisions qui
concernent les besoins des patients (Krairiksh & Anthony, 2001) comme le
développement et l'implantation de nouveaux programmes de soins (Manfredi, 1996).
102
Par ailleurs, toutes les infirmières-chefs participantes ont mentionné impliquer leurs
assistantes infirmières-chefs dans les changements. On peut penser que cette délégation
s'explique notamment par l'existence de la structure hiérarchique dans les centres
hospitaliers. Pour 16,6% des infirmières, l'implication des assistantes infirmières-chefs
fait partie intégrante de leur rôle et non du leur. Cependant, pour certaines, cette
délégation aux assistantes infirmières-chefs est perçue négativement puisque cette
situation éloigne l'infirmière-chef d'elles.
Finalement, les résultats de la présente étude démontrent que dans le contexte
d'application de la nouvelle loi, les gestes posés sont la manifestation la plus évidente du
leadership transformationnel des infirmières-chefs selon les infirmières. À l'inverse, on
constate que la vision des infirmières-chefs et l'implication des infirmières dans les
changements constituent les éléments les moins perçus par les infirmières. Toutefois, le
type de structure organisationnelle semble avoir un impact sur la capacité des
infirmières-chefs à impliquer les infirmières dans les changements lorsqu'elles savent
que l'opinion des infirmières ne peut être considérée.
5.2 Connaissance de la loi par les infirmières et observation de la pratique
On constate que les infirmières ont peu perçu les comportements de leadership
transformationnel de leur infirmière-chef dans le contexte de la nouvelle loi. Toutefois,
lors des entrevues réalisées, elles ont démontré qu'elles avaient elles-mêmes une
méconnaissance de cette loi et des changements survenus dans leur pratique. Ainsi, dans
ce contexte, il peut paraître difficile de reconnaître le leadership transformationnel des
infirmières-chefs.
En effet, les résultats indiquent que les deux tiers des participantes n'ont pas été en
mesure de parler de leur nouvelle loi professionnelle et que la moitié d'entre elles ont pu
le faire après les explications données par l'étudiante chercheure. Ainsi, spontanément,
les deux tiers des infirmières ne constatent aucun changement dans leur pratique.
103
Toutefois, certaines ont pu discuter des changements dans la pratique des infirmières
auxiliaires et des activités supplémentaires attribuées aux infirmières praticiennes
spécialisées comme la prescription des médicaments et des traitements.
Ainsi, on constate que les infirmières perçoivent davantage des changements qui
touchent la répartition des tâches médicales concrètes que celles qui concernent
l'évaluation de la condition de santé des personnes. Pour les infirmières, les activités
d'évaluation paraissent plus abstraites et ne semblent pas consfituer des activités
distinctes de soins. Cela peut notamment s'expliquer par la confusion qui existe entre les
soins et les traitements issus de la médicalisation du corps (CoUière, 1996). En effet,
cette médicalisation met l'accent sur la maladie alors que les soins sont orientés sur ce
qui vit et ils ont pour objectif de fournir les conditions favorables aux personnes. Selon
Collière (1996), les soins ont perdu leur signification lorsqu'ils ont été relégués au rang
de tâches. On constate que les infirmières décrivent leurs fonctions en terme de tâches à
accomplir. Ainsi, les résultats de la présente étude démontrent le caractère invisible des
soins infirmiers pour les infirmières comparativement aux activités médicales qu'elles
exécutent. Cela peut s'expliquer par le fait que les activités d'évaluation et les
interventions infirmières ne sont pas perçues comme des activités à caractère
thérapeutique (Collière, 1996). D'ailleurs, selon Saillant (1999), le savoir médical s'est
développé en excluant la dimension soignante.
L'observation de la pratique a permis de constater que l'ensemble des infirmières
participantes évalue leurs patients en fonction des besoins fondamentaux mais que cette
évaluation est intégrée à leurs activités de soins. L'intégration des activités d'évaluation
fournit peut-être une autre explication du caractère invisible des soins pour les
infirmières. Par exemple, l'étude a permis d'observer que donner un bain permet
notamment d'évaluer la mobilité, l'autonomie de la personne, la douleur et la présence
de plaies. Aussi, tout en aidant une personne à se rendre à la toilette, une infirmière a
évalué son orientation, son risque de chutes, son autonomie et son anxiété. L'observation
de la pratique a donc permis de constater que l'exercice des soins infirmiers dans ce
104
centre s'exerçait selon le modèle d'Henderson (1969). En effet, selon l'auteur de ce
modèle, la pratique infirmière est basée sur l'évaluation selon les besoins fondamentaux
des personnes et, les interventions infirmières visent à renforcer, substituer, compléter et
ajouter afin d'amener la personne à fonctionner de façon indépendante. La majorité des
observations de la présente étude permettent de constater que chaque fois que les
infirmières entrent en contact avec un patient, elles évaluent et elles déterminent des
interventions selon ces évaluations.
En outre, les nouvelles activités de la loi dans la pratique infirmière ont pu être
observées, et ce, malgré la méconnaissance des infirmières de la vision de leur
infirmière-chef et de la loi. Toutefois, on constate que les infirmières perçoivent peu de
changements réels dans leur pratique sauf en ce qui concerne l'évaluation et le
traitement des plaies où elles sont davantage outillées maintenant et concernant la
décision relative à l'utilisation des mesures de contention. Or, on pourrait suggérer que
la loi soit davantage venue encadrer sur des assises légales une pratique déjà existante et
que c'est pour cette raison que les changements sont peu perceptibles pour les
infirmières.
En effet, plusieurs infirmières ont mentionné qu'elles traitaient déjà les lésions de
pression de stades 1 et 2 et qu'elles intervenaient pour les prévenir. Pour plusieurs
infirmières des quarts de travail de soir et de nuit, il était fréquent de décider de
l'utilisation des mesures de contention et de les faire prescrire souvent plusieurs heures
après. Ainsi, dans un contexte où les infirmières n'ont à peu près pas perçu de
changements dans leur pratique, il est possible qu'elles aient de la difficulté à identifier
les comportements de leadership transformationnel de leur infirmière-chef dans la mise
en place de ces changements.
Finalement, les résultats de l'étude sur la manifestation des comportements de leadership
transformationnel des infirmières-chefs et sur l'observation de la pratique suggèrent trois
105
questionnements. Premièrement, peut-on réellement attribuer le manque de
recormaissance des comportements de leadership transformationnel des infirmières-chefs
à un manque réel de leadership? Deuxièmement, le manque de reconnaissance du
leadership transformationnel des infirmières-chefs peut-il s'expliquer par le fait que la
majorité des infirmières n'ont pas été en mesure d'identifier les changements survenus
dans leur pratique? Finalement, est-il possible que la faible perception des
comportements de leadership des infirmières-chefs s'explique notamment par
l'éloignement des infirmières-chefs de la dimension clinique de leur rôle et au type de
structure organisationnelle dans laquelle elles exercent?
5.3 Structure organisationnelle et exercice du leadership transformationnel
Les résultats de l'étude démontrent que, selon les infirmières, l'exercice du leadership
transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte de l'application de la nouvelle
loi semble limité. D'après les résultats discutés précédemment comme la difficulté à
impliquer les infirmières lors des changements, il semble que des éléments
organisationnels influencent la capacité des infirmières-chefs à exercer leur
comportement de leadership transformationnel.
De plus, la deuxième question de recherche prend toute son importance puisque des
facteurs organisationnels semblent favoriser ou nuire à l'exercice du leadership
transformationnel des infirmières gestionnaires et, par conséquent, à l'autonomie de la
pratique des infirmières qu'elles dirigent. D'ailleurs, l'étude de Dunham-Taylor (2000) a
démontré que plus les scores de leadership transformationnel des infirmières
gestionnaires augmentent plus l'organisation est participative. Aussi, selon Upenieks
(2003), 72% des infirmières leaders affirment qu'une gestion participative est vitale pour
cultiver un environnement de pratique autonome.
106
5.3.1 Structure hiérarchisée et centralisée
On peut se demander dans quelle mesure une organisation hiérarchisée et centralisée
comme celle du centre hospitalier à l'étude permet aux cadres intermédiaires, comme les
infirmières-chefs, d'exercer leur leadership transformationnel au sein de leur unité de
soins. Les résultats permettent de constater que, dans une telle structure, l'influence des
infirmières-chefs auprès de leur équipe semble diminuée en raison de la présence de
l'assistante infirmière-chef En effet, les résultats démontrent que malgré le manque
d'implication des infirmières dans les changements, les trois infirmières-chefs ont
mentionné impliquer leurs assistantes infirmières-chefs pour assurer les transitions.
Toutefois, l'implication des assistantes infirmières-chefs peut faire percevoir les
infirmières-chefs comme étant plus éloignées de leur équipe. La structure semble donc
être un élément essentiel pour permettre aux infirmières-chefs de soutenir, d'innover et
d'être présentes pour l'équipe lors de l'implantation de changements. D'ailleurs, selon
Porter O'Grady (1992), les comportements de la plupart des gestionnaires dans les
organisations de santé reflètent une approche hiérarchique du rôle de gestionnaire.
Selon Bass (1998), une organisation transformationnelle pure comprend les
caractéristiques suivantes : une structure aplatie, décentralisée, flexible, adaptable et
dynamique. Ce type de structure est à l'opposé d'une structure bureaucratisée et
hiérarchisée comme celle de la présente étude ce qui rend le leadership
transformationnel difficilement applicable (Bass, 1998). D'ailleurs, selon ce même
auteur, les organisations bureaucratiques, hiérarchisées et centralisées dans lesquelles les
codes, les standards et les procédures sont omniprésentes sont des organisations
transactionnelles et non transformationnelles. Ainsi, la structure organisationnelle à
l'étude semble faire obstacle à l'exercice du leadership transformationnel des
infirmières-chefs.
Dans une structure bureaucratique, on peut se demander quel est le but visé par
l'organisation en demandant aux infirmières-chefs d'exercer leur leadership
transformationnel. En effet, la présente étude permet de constater que celui-ci n'est pas
107
utilisé dans le développement des buts à atteindre mais qu'il peut l'être dans le choix des
moyens à mettre en place. D'ailleurs, selon Guo (2004), le leader joue un rôle critique
pour permettre l'atteinte des buts organisationnels. Les leaders doivent se demander
dans quelle direction l'organisation veut changer et comment il peut permettre l'atteinte
de buts.
Selon Manfredi (1997), les infirmières gestionnaires voient leur rôle comme celui de
vendre les buts aux employés et exercent un contrôle sur comment les buts vont être
atteints. Est-ce la façon, dans une structure bureaucratisée, d'exercer du leadership
transformationnel? Dans cette étude, les gestiormaires perçoivent leur rôle comme étant
celui de facilitateurs pour atteindre les buts organisationnels et pour motiver les
subordonnées vers l'atteinte de ces buts. On constate dans la présente étude que les trois
infirmières-chefs à l'étude ont eu trois façons différentes de procéder pour la mise en
place de la nouvelle loi dans leur unité. Le soutien s'est manifesté parfois par le soutien
direct aux équipes et parfois par la circulation de l'information dépendamment des
infirmières-chefs.
Une structure hiérarchisée et centralisée semble contraignante à la manifestation des
comportements de leadership transformationnel des cadres intermédiaires. Or, dans ce
type de structure, la latitude de ceux-ci semble davantage se situer dans les moyens à
mettre en place pour permettre l'atteinte des buts organisationnels. Cela semble
correspondre aux résultats de la présente étude puisque ce sont les gestes posés par les
infirmières-chefs qui ont davantage été reconnus par les infirmières et que ces gestes
étaient différents selon les infirmières-chefs.
108
5.3.2 Perception de l'influence des infirmières-chefs
Les résultats indiquent que, selon les infirmières-chefs, la capacité d'influence et
l'écoute qu'elles reçoivent de la direction dépend notamment de la nature de leurs
revendications. Elles perçoivent recevoir moins d'écoute et d'influence lorsque leurs
demandes ont un coût budgétaire associé. Même si elles sont conscientes que la
direction des soins infirmiers a elle-même d'importantes contraintes, cet aspect demeure
un obstacle lorsqu'elles désirent apporter des changements qu'elles jugent nécessaires
pour améliorer la qualité des soins dans leur unité. Certaines perçoivent ainsi la direction
des soins infirmiers loin des patients et de leurs besoins. D'ailleurs, selon l'étude de
McMurray et Williams (2004), les infirmières gestionnaires qui exercent dans une
structure centralisée constatent que les décisions sont souvent bloquées à cause des
restrictions financières et que les décisions ne reflètent pas les besoins de l'unité. Aussi,
selon Patrick et Laschinger (2006), les cadres intermédiaires sentent qu'elles ont accès à
de l'information, par exemple, aux buts organisationnels et aux activités
organisationnelles mais trouvent que leurs ressources sont insuffisantes pour exécuter
leur rôle de la meilleure façon possible. Dans une autre étude, soit celle de Upenieks
(2002), 88% des infirmières gestionnaires ont rapporté l'importance d'avoir accès à des
ressources pour accomplir leurs responsabilités et le caractère essentiel du soutien de
l'organisation pour améliorer leur efficacité.
La perception de la direction des soins infirmiers comme étant éloignée des besoins des
unités de soins peut notamment être perçue par les infirmières-chefs comme un manque
de soutien dans leur fonction. L'environnement soutenant est un élément essentiel pour
permettre l'exercice du leadership des infirmières-chefs. En effet, selon Ward (2002),
pour assumer leur rôle avec succès, les leaders transformationnels ont notamment
indiqué comme aspects essentiels, un environnement soutenant et des ressources
financières adéquates. Les résultats de l'étude de Patrick et Laschinger (2006) indiquent
que l'accès à des structures habilitantes pour les infirmières cadres intermédiaires est
positivement lié à leur perception du soutien organisationnel et que cela a un impact sur
leur satisfaction au travail.
109
D'autre part, la majorité des infirmières-chefs ont mentionné l'importance d'avoir une
argumentation objective et appuyée pour avoir plus d'écoute et d'influence auprès de
l'organisation. D'ailleurs, les infirmières leaders qui ont participé à l'étude de Upenieks
(2003) ont mentionné à 87% que la négociation basée sur des résultats probants est un
trait de leadership crucial. Les données quantifiées et analysées en résultats sont les
données les plus persuasives pour documenter le besoin d'ajouter des infirmières.
Par ailleurs, selon les infirmières-chefs, les nombreux paliers hiérarchiques, la taille de
l'organisation, le manque de ressources financières et la difficulté à faire circuler
l'information sont des obstacles à leur capacité d'influence et, par conséquent, à
l'exercice de leur leadership transformationnel. La perception négative de ces éléments
peut notamment s'expliquer par la position de cadres intermédiaires des infirmières-
chefs dans une structure bureaucratisée et centralisée. La taille de l'organisation et la
difficulté à obtenir de l'information peuvent nuire à leur capacité d'influence. Ces
résultats vont dans le même sens que ceux de Manfredi (1996) où les infirmières
gestionnaires indiquent avoir plus d'influence si elles sont visibles dans l'organisation
notamment dans leur implication à différents comités. Toutefois, l'étude de Minztberg
(1994) démontre que les infirmières-chefs ont des relations limitées dans l'hôpital.
Finalement, on constate que les infirmières-chefs perçoivent leur capacité d'influence
plus élevée dans l'organisation si leurs demandes sont relatives à la nature des soins
plutôt que si elles concernent des aspects purement administratifs. Ceci est cohérent avec
les résultats qui concernent l'implication des infirmières dans les changements. En effet,
les infirmières-chefs affirment consulter davantage les infirmières pour des changements
relatifs à la nature des soins. Cela s'explique peut-être par le fait qu'elles sentent leur
capacité d'influence plus grande et donc qu'elles peuvent davantage considérer les
propos des infirmières.
10
5.3.3 Perception du pouvoir des infirmières-chefs
Les résultats démontrent que les infirmières-chefs qui ont une perception positive de leur
pouvoir dans l'organisation perçoivent également leur autonomie plus grande. Cette
perception du pouvoir plus grande face à l'organisation peut notamment être liée à un
plus grand nombre de fonctions administratives et à un accès plus important à
l'information. Les résultats de cette étude démontrent que plus les infirmières-chefs
occupent des fonctions administratives, plus elles ont une perception positive de leur
pouvoir et de leur autonomie dans l'organisation. Ces résultats viennent appuyer ceux
d'études précédentes. En effet, selon Goddard et Laschinger (1997), plus les infirmières
gestionnaires sont élevées dans la structure hiérarchique, plus elles ont accès à des
structures de pouvoir et donc, perçoivent avoir davantage de pouvoir. De plus, l'étude de
McMurray et Williams (2004) démontre que l'expérience et le niveau de responsabilités
influencent l'habileté des gestionnaires à être efficaces.
En contrepartie, plus les infirmières-chefs de la présente étude occupent de fonctions
administratives, plus elles se perçoivent loin de leur équipe. Ce qui va dans le même
sens que les résultats de l'étude de Drach-Zahavy et Dagan (2002) qui démontrent que
les infirmières-chefs des petites unités de soins passent davantage de temps à exercer
leur leadership et moins de temps à la gestion de la qualité et à la coordination que celles
des grandes unités. Les infirmières-chefs seniors de larges unités de soins travaillent plus
sur les aspects administratifs.
Cependant, la relation entre les infirmières-chefs et leur équipe est essentielle pour
permettre l'exercice du leadership transformationnel. D'ailleurs, les résultats de la
présente étude démontrent que plus l'infirmière-chef est perçue comme une gestionnaire
occupée, qu'une distance hiérarchique est ressentie et que les infirmières manquent de
soufien direct, plus celles-ci ont une perception négative de leur infirmière-chef Or,
l'ensemble des infirmières-chefs à l'étude perçoit leurs fonctions administratives comme
étant la majeure partie de leur travail.
I l l
Pour deux des trois infirmières-chefs, la perception de leur pouvoir varie dépendamment
si elles le situent par rapport à l'équipe soignante ou à l'organisation. Celles-ci
perçoivent détenir du pouvoir dans leur unité de soins mais très peu auprès de
l'organisation. Pour les deux tiers des infirmières-chefs participantes, leur perception du
pouvoir dans l'organisation est plutôt moyenne voir faible. Selon Mathena (2002), les
infirmières cadres intermédiaires ressentent de la frustration et ont une perception faible
de leur pouvoir car elles sont incapables d'exercer leur rôle efficacement. Cela
s'explique peut-être par le type de structure dans lequel elles exercent. En effet, selon
Minztberg (1986), plus on descend dans la ligne hiérarchique, plus le pouvoir est divisé
ce qui peut expliquer la faible perception de pouvoir des infirmières-chefs dans
l'organisation. L'étude de Patrick et Laschinger (2006) démontre que plus les cadres
intermédiaires perçoivent que l'organisation soutient leurs efforts pour créer un
environnement de travail habilitant et qui intègre leurs valeurs, plus elles se perçoivent
comme des leaders efficaces. Cela va dans le même sens que l'étude de McGillis Hall et
Donner (1997) selon laquelle les infirmières gestionnaires ne peuvent exercer leur
leadership si elles ne se sentent pas compétentes et que leur rôle n'est pas clair.
On pourrait penser que plus les infirmières-chefs perçoivent leur pouvoir élevé, plus
elles sont en mesure de solliciter l'implication des infirmières dans les changements. Or,
les résultats démontrent que peu importe le niveau de perception du pouvoir de leur
infirmière-chef, l'implication des infirmières dans les projets de changements demeure
limitée. Ainsi, on peut penser que le type de structure organisationnelle vient limiter la
participation des infirmières au-delà du sentiment de pouvoir détenu par les infirmières-
chefs qui est plutôt faible. Selon Porter O'Grady (1992), dans les structures
organisationnelles verticales, le partenariat entre les employés et l'employeur est absent.
Finalement, on constate que l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-
chefs ne peut être isolé des composantes organisationnelles. Ainsi, le type de structure
organisatiormelle, l'accès à des ressources et la perception du pouvoir semblent avoir
une influence sur la capacité des infirmières-chefs à exercer leur leadership. Ces
112
résultats vont dans le même sens que ceux obtenus dans l'étude de Upenieks (2002)
selon lesquels l'accès à une position de pouvoir, à des ressources et à de l'information
ainsi qu'à une gestion participative plutôt que centralisée sont des facteurs qui
influencent l'efficacité du leadership des infirmières gestionnaires. Aussi, des
recommandations aux cadres supérieures dans l'étude de Loo et Thorpe (2004)
soulignent, que pour soutenir les cadres intermédiaires, il faut fournir un environnement
de travail soutenant (écouter les gestionnaires et leurs suggestions, favoriser leur
autonomie), des ressources adéquates, avoir des attentes claires de leur rôle et avoir une
gestion participative.
5.4 Limites de l'étude
La taille de l'échantillon constitue une limite importante de cette étude. De plus, la petite
taille de l'échantillon et la non représentativité de sa répartition par rapport à l'ensemble
des infirmières au Québec n'ont pas permis de mettre en lien les données socio-
démographiques des infirmières et structurelles de l'unité de soins avec celles de
l'observation de la pratique et du leadership transformationnel. Par ailleurs, selon Yin
(2003), la faible validité externe constitue le principal problème des études de cas. La
méthode de sélection des infirmières, soit l'échantillonnage de convenance, constitue
également une limite en raison de l'objet d'étude et de l'observation de la pratique. En
effet, l'étudiante-chercheure a pu ressentir une certaine hésitation chez les infirmières à
participer à cette étude en raison de l'observation de la pratique. Bien que cette étude ne
constituait pas une évaluation de la compétence des infirmières, la présence d'un
observateur externe pendant le travail semblait pour certaines intimidant. Aussi, par
craintes de représailles de la part de leur infirmière-chef, certaines infirmières ayant une
relation qualifiée de difficile avec leur supérieure n'ont peut-être pas accepté de
participer à l'étude. Dans ces circonstances, il est possible que les données provenant de
l'échantillon d'infirmières ne soient pas représentatives des infirmières pour chacune des
unités de soins. La saturation des dormées n'a pu être atteinte en raison de la taille et de
la méthode d'échantillonnage de convenance.
113
Aussi, le choix des questions d'entrevues, leur traduction libre effectuée par l'étudiante-
chercheure ainsi que la non validation scientifique de celles-ci constituent des limites de
l'étude qui viennent affecter la validité interne et donc la validité externe des données
recueillies. Finalement, il existe un biais important en raison de l'observation de la
pratique et de l'effet du chercheur. En effet, l'observation non participante est une
méthode de collecte de données qui permet davantage de subjectivité et qui peut donc
être influencée par les croyances et les perceptions du chercheur (Van der Maren, 1996).
Cet aspect est d'autant plus présent dans cette étude que l'étudiante-chercheure est elle-
même infirmière et qu'elle a donc peu de recul par rapport aux éléments de la pratique
infirmière observés. Aussi, il est possible qu'en étant sous observation, les participants
aient modifié des aspects de leur pratique. Toutefois, le fait de collecter les données
d'entrevues après la période d'observation devrait avoir limité cet effet. Finalement, le
moment où l'observation s'est tenue a été uniformisée pour toutes les participantes d'un
même quart de travail.
5.5 Recommandations pour la pratique infirmière
Cette étude a permis de constater la difficulté qu'ont les infirmières-chefs à exercer leur
leadership transformationnel dans un contexte organisationnel bureaucratisé et
hiérarchisé. Elle a également permis d'identifier les comportements des infirmières-
chefs qui favorisent une perception positive de la part de leurs infirmières. Aussi, des
éléments du comportement des infirmières-chefs qui permettent le développement d'une
relation de confiance qui font que les infirmières ont le goût de les suivre dans les
changements ont été identifiés. Les comportements perçus positivement par les
infirmières font tous référence aux éléments du leadership transformationnel. Pour les
infirmières, les comportements des infirmières-chefs qui visent à les soutenir dans leur
pratique semblent essentiels à leur développement professionnel. De plus en plus, les
organisations valorisent la présence de leaders transformationnels parmi leurs
gestionnaires. Or, les résultats de cette étude démontrent que les organisations doivent
mettre en place les moyens pour que les infirmières-chefs puissent exercer leur
leadership transformationnel puisque cette variable semblent avoir une influence sur leur
114
capacité d'agir. Néanmoins, les résultats de cette étude démontrent que les infirmières-
chefs exercent leur leadership transformatiônnel dans les gestes posés pour mettre en
place des changements dans leur unité respective. D'ailleurs, elles ont une perception
générale de leur autonomie plutôt positive dans leur unité de soins mais, plus négative
face à l'organisation. Cet aspect est d'autant plus intéressant que les gestes posés par les
infirmières-chefs sont ressortis comme la composante du leadership transformatiônnel la
plus remarquée par les infirmières des différentes unités de soins.
5.6 Recommandations pour la recherche
Cette recherche a permis d'examiner l'exercice du leadership transformatiônnel dans un
contexte bien précis qu'est celui de l'application d'une loi. Considérant le petit nombre
de participants et le manque d'études qui ont examiné concrètement l'exercice du
leadership transformatiônnel dans son contexte, des études futures effectuées dans
d'autres contextes de changements paraissent souhaitables. Aussi, bien que cette étude
ait permis d'identifier des éléments de la structure organisationnelle qui facilitent ou
nuisent à l'exercice du leadership transformatiônnel, celle-ci a été effectuée dans un seul
centre hospitalier. Ainsi, d'éventuelles études réalisées dans d'autres organisations ayant
un mode de gestion centralisé ou participatif semblent pertinentes pour permettre de
mettre davantage en évidence ces facteurs d'influence en lien avec le type de gestion.
Finalement, il serait intéressant de pouvoir consulter des études ayant un échantillon plus
grand et plus représentatif par ses caractéristiques socio-démographiques afin de mettre
celles-ci en lien avec la perception des infirmières à l'égard du leadership
transformatiônnel de leur infirmière-chef
CONCLUSION
Le leadership transformationnel des infirmières gestionnaires est reconnu comme étant
facilitant pour apporter des changements à la pratique. En soutenant les infirmières, il
favorise leur développement professionnel. Les buts de cette étude consistaient à
examiner l'exercice du leadership transformationnel des infirmières-chefs dans le
contexte des modifications à la pratique infirmière requis par la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers et à identifier des facteurs organisationnels qui facilitent ou
entravent son exercice. Un cadre de référence comprenant deux éléments a été choisi
pour guider cette recherche soit le modèle conceptuel de Virginia Henderson (1969) et la
théorie du leadership de Bass (1985). Deux échantillons constitués respectivement
d'infirmières et d'infirmières-chefs ont été formés. Trois méthodes de collecte de
données ont été utilisées afin d'examiner le leadership transformationnel dans son
contexte réel.
Les résultats démontrent que les infirmières reconnaissent peu le leadership
transformationnel des infirmières-chefs dans le contexte de l'application de la nouvelle
loi. Les gestes posés par leur infirmière-chef pour les soutenir est l'élément le plus
remarqué par les infirmières. Toutefois, la communication de la vision des infirmières-
chefs et l'implicafion des infirmières dans les changements paraissent limitées dans le
contexte de l'étude. Or, la perception des infirmières-chefs quant à leur position, leur
influence et leur autonomie dans l'organisation semble avoir un impact sur leur capacité
à exercer leur leadership transformatiormel.
Finalement, les résultats démontrent que l'organisation doit mettre en place les
conditions pour favoriser l'exercice du leadership transformationnel des cadres
intermédiaires. Dans une structure bureaucratisée et centralisée, la portée du leadership
transformationnel pour apporter des changements paraît limitée.
LISTE DES REFERENCES
Adam, E. (1991). Être infirmière : un modèle conceptuel. Laval, Québec : Éditions Études Vivantes.
Adamsen, L., & Tewes, M. (2000). Discrepancy between patients' perspectives, staffs documentation and reflections on basic nursing care. Scandinavian Journal of Caring Science, 14, 120-129.
Aïken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J., & Silber, J. H., (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout and job dissatisfaction. Journal of American Medical Association, 288(16), 1987-1993.
Aïken, L. H., Clarke, S. P., & Douglas, S. M. (2002). Hospital staffing, organization and quality of care: cross-national findings. International Journal for Quality in Health Care, 7<1), 5-13.
Aïken, L. H., Sochalski, J., & Eileen, T. (1997). Studying outcomes of organizational change in health services. Medical Care, 55(11), NS6-NS18.
Axelsson, L., KuUen-Engstrom, A., & Edgren, L. (2000). Management vs symbolic leadership and hospital in transition: a Swedish example. Journal of Nursing Management, 8, 167-173.
Bass, B. M. (1998). Transformational leadership: industry, military and educational impact. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers.
Bass, B. M. (1985). Leadership and performance beyond expectations. New York: The Free Press.
Bass, B. M., Avolio, B. J., & Atwater, L. (1996). The transformational and transactional leadership of men and women. Applied Psychology: An International Review, ^5(1), 5-34.
117
Bass, B.M., & Avolio, B. J. (1990). Transformational leadership development: Manual for the Multifactor Leadership Questionnaire. Palo Alto: Consulting Psychologists Press.
Beil-Hildebrand, M. B. (2002). Theorising culture and culture in context: institutional excellence and control. Nursing Inquiry, 9(4), 251-21 A.
Benner, P. (1995). De novice à expert: excellence en soins infirmiers (traduction française). Paris : InterÉditions (Travail original publié en 1984).
Bennis, W., & Nanus, B. (1985). Leaders: the strategies for taking change. New York: Harper & Row Publishers.
Bergeron, P., & Gagnon, F. (2003). La prise en charge étatique de la santé au Québec. Dans Lemieux, V., Bergeron, P., Bégin, C , & Bélanger, G. (dir.). Le système de santé au Québec: organisations, acteurs et enjeux. St-Nicolas: Les Presses de l'Université Laval.
Bernoux, P. (1985). La sociologie des organisations (5'̂ '"'̂ Éd.). Paris : Éditions du Seuil.
Blythe, J., Baumann, G., & Giovannetti, P. (2001). Nurses' experiences of restructuring in three Ontario hospitals. Journal of Nursing Scalar ship, 23{\), 61-68.
Burns, J. M. (1978). Leadership. New york: Harper & Row.
Burns, N., & Grove, S. K. (2001). The practice of nursing research: conduct, critique & utilization (4"̂ Ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Compagny.
Collière, M.-F. (1996). Soigner... Le premier art de la vie. Paris : InterÉditions.
Commission d'études sur les services de santé et les services sociaux (2000). Les solutions émergentes : rapport et recommandations. Gouvernement du Québec.
Dallaire, C. (2002a). Les grandes fonctions de la pratique infirmière. Dans Goulet, O., & Dallaire, C. (dir.). Les soins infirmiers : vers de nouvelles perspectives. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
118
Dallaire, C. (2002b). Le sens politique en soins infirmiers. Dans Goulet, O., & Dallaire, C. (dir.), Les soins infirmiers : vers de nouvelles perspectives. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
Deslauriers, J.-P., & Kérisit, M. (1997). Le devis de recherche qualitative, Dans Poupart, Deslauriers, Groulx, Laperrière, Mayer, Pires (dir.), La recherche qualitative : enjeux épistémologiques et méthodologiques. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
Denis, J-L., Lamothe, L., & Langley, A. (1999). The dynamics of collective leadership and strategic change in pluralistic organizations. Academy of Management Journal (article soumis).
Doran, D. M. (2003). Nursing Sensitives Outcomes. Lippincott.
Drach-Zahavy, A., & Dagan, E. (2002). From caring to managing and beyond : an examination of the head nurse's role. Journal of Advanced Nursing, 38(\), 19-28.
Duffield, C. (1994). Nursing unit managers : defining role. Nursing Management, 25(4), 63-67.
Dunham, J., & Klafehn, K. A. (1990). Transformational leadership and the nurse executive. Journal of nursing administration, 20(4), 28-34.
Dunham-Taylor, J. (2000). Nurse executive transformational leadership found in participative organizations. Journal of nursing administration, 30{5), 241-250.
Dunleavy, J., Shamian, J., & Thomson, D. (2003). Hancuffed by cutbacks. Canadian Nurse, 99(3), 23-26.
Eagly, A. H., & Johnson, B. T. (1990). Gender and leadership style: A meta-analysis, Psychological Bulletin, 108(2), 233-256.
Etzioni, A. (1971). Les organisations modernes. Gembloux, Belgique : Duculot.
119
Fortin, M.-F. (1996). Le processus de la recherche: de la conception à la réalisation. Mont-Royal : Décarie Éditeur.
Fox, R. T., Fox, D., & Wells, P. J. (1999). Performance of first-line management functions on productivity of hospital unit personnel. Journal of Nursing Administration, 29(9), 12-18.
Gelinas, L., & Manthey, M. (1997). The impact of organizational redesign on nurse executive leadership. Journal of Nursing Administration, 27(10), 35-42.
George, V., Burke, L. J., Rodgers, B., Duthie, N., Hoffman, M. L., Koceja, V., et al. (2002). Developing staff nurse shared leadership behavior in professional nursing practice. Nursing Administration Quarterly, 2(5(3), 44-59.
Goethals, G. R., Sorenson, G. J., & Burns, J. M. (2004). Encyclopedia of Leadership (Vol. 4). London : SAGE Publications.
Gordon, S.C. (2001). Virginia Avenel Henderson: definition of nursing. Dans Parker, M., Nursing theories and nursing practice (pp. 143-149). Philadelphia; F. A. Davis Compagny.
Goulet, O. (2002). Une pratique infirmière autonome : un projet ambitieux. Dans Goulet, Dallaire (dir.). Les soins infirmiers : vers de nouvelles perspectives. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
Gouvernement du Québec (2002). Loi sur les infirmières et les infirmiers. Québec: Publications du Québec.
Gouvernement du Québec (2004). Règlement sur les activités professionnelles pouvant être exercées par des personnes autres que des infirmières et infirmiers c 1-8, r.0.1. Québec : Publications du Québec.
Girffiths, P. (1998). An investigation into the description of patients' problems by nurses using two different needs-based nursing models. Journal of Advanced Nursing 25(5), 969-977.
Grossman, S., & Valiga, T. M. (2000). The new leadership challenge: creating the future of nursing. Philadelphia: F.A. Davis Company.
120
Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines (2001). Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines : rapport d'étape. Gouvernement du Québec.
Guo, K. L. (2004). Leadership processes for re-engineering changes to the health care industry. Journal of Health Organization and Management, 18(6), 435-446.
Hallstrom, I., & Blander, G. (2001). Needs during hospitalization: definitions and descriptions made by patients. Nursing Ethics, 8(5), 409-418.
Henderson, V. (1969). Principes fondamentaux des soins infirmiers. Genève, Suisse : S. Karger Basel.
Henderson, V., & Nite, G. (1978). Principles and practice of nursing (6'^ éd.). New York: Macmillan Publishing Co., inc.
Henderson, V. (1994). La nature des soins infirmiers. St-Laurent, Québec : Éditions du Renouveau Pédagogique, ERPI.
Ingersoll, G. L., Fisher, M., Ross, B., Soja, M., & Kidd, N. (2001). Employee response to major organizational redesign. Applied Nursing Research, 14(\), 18-28.
Irvine, D., Sidani, S., & McGillis Hall (1998). Linking outcomes to nurses' roles in health care. Nursing Economics 16{2), 58-64, 87.
Irvine Doran, D., Sidani, S., Keating, M., & Doige, D. (2002). An empirical test of the nursing effectiveness model. Journal of Advanced Nursing, 38{\), 29-39.
Jaccoud, M., & Mayer, R. (1997). L'observation en situation et la recherche qualitative, Dans Poupart, Deslauriers, Groulx, Laperrière, Mayer, Pires (dir.), La recherche qualitative : enjeux épistémologiques et méthodologiques. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
Jones, R. A. (2000). Méthodes de recherche en sciences humaines (N. Burnay & O. Servais, traduction) (2*̂ éd.). Paris: De Boek Université. (Travail original publié en 1996).
121
Kerouac, S., Pepin, J., Ducharme, P., & Major, F. (2003). La pensée infirmière (T éd.). Montréal: Beauchemin.
King, T. (2000). Paradigms or Canadian nurse manager ; lenses for viewing leadership and management. Canadian Journal of Nursing Leadership, IS(\), 15-20.
King, L., & Clark, J. M. (2002). Intuition and the development of expertise in surgical ward and intensive care. Journal of Advanced Nursing, 37(4), 222-329.
Kitson, A., Harvey, G., Hyndman, S., & Yerrell, P. (1993). A comparison of expert and practitioner derived criteria for post-operative pain management. Journal of Advanced Nursing, 18, 218-232.
Kosinska, M., & Niebroj, L. (2003). The position of a leader nurse. Journal of nursing management, 11, 69-72.
Krairiksh, M., & Anthony, M. K. (2001). Benefits and outcomes of staff nurses' participation in decision making. Journal of Nursing Administration, 31(1), 16-23.
Lamothe, L. (1996). La structure professionnelle de facto d'un hôpital de soins ultraspécialisés. Thèse de doctorat. Université McGill, Montréal.
Laschinger, H. K., Sabiston, J. A., Finegan, J., & Shamian, J. (2001). Voices from the trenches : nurses' experiences of hospital restructuring in Ontario. Canadian Journal of Nursing Leadership, 7 '̂ ( 1 ), 6-13.
Laschinger, H. K. S., Finegan, J., Shamian, J., & Casier, S. (2000). Organizational trust and empowerment in restructured healthcare settings: effects on staff nurse commitment. Journal of Nursing Administration, 30(9), 413-425.
Laschinger, H. K., Wong, C, McMahon, M. K., & Kaufmami, C. M. (1999). Leader behavior impact on staff nurse empowerment, job tension and work effectiveness. Journal of Nursing Administration, 29(5), 28-39.
Lindholm, M., Sivberg, B., & Uden, G. (2000). Leadership styles among nurse managers in changing organizations. Journal of Nursing Management, 8(6), 327-335.
122
Loo, R., & Thorpe, K. (2004). Making female first-line nurse managers more effective: a delphi study of occupational stress. Women in Management Review, J9{2), 88-97.
Manfredi, C. M. (1996). A descriptive study of nurse managers and leadership. Western Journal of Nursing Research, 18(3), 314-329.
Manias, E., Bucknall, T., & Botti, M. (2004). Assessment of patient pain in the postoperative context. Western Journal of Nursing Research, 26(7), 751-769.
Manojlovich, M., & Ketefian, S. (2002). The effects of organizational culture on nursing professionalism : implications for health resource planning. Canadian Journal of Nursing Research, 33(4), 15-34.
Martin, V. (2000). Improving skills: better management. Nursing Management, 7(6), 14-17.
Mathena, K. A. (2002). Nursing Manager Leadership Skills. Journal of Nursing Administration, 32(3), 136-142.
McCloskey, J. C, & Bulechek, G. M. (2000). Classification des interventions de soins infirmiers (C. Debout, traduction) (2* éd.). Paris : Masson. (Travail original publié 1996)
McDaniel, C, & Wolf, G. (1992). Transformational leadership in nursing service : a test of theory. Journal of Nursing Administration, 22(2), 60-65.
McGillis Hall, L., & Donner, G. J. (1997). The changing role of hospital nurse managers: a littérature review. Canadian Journal of Nursing Administration, 10(2), 14-39.
McMurray, A. J., & Williams, L. (2004). Factors impacting on nurse managers' ability to be innovative in a decentralized management structure. Journal of Nursing Management, 12, 348-353.
Meleis, A. I. (2005). Theoretical nursing: development and progress (3^ éd.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
123
Medley, F., & Larochelle, D. R. (1995). Transformational leadership and job satisfaction. Nursing Management, 26(9), 64jj.
Mintzberg, H. (1994). Managing as blended care. Journal of Nursing Administration, 24(9), 29-35.
Mintzberg, H. (1997). Toward healthier hospitals. Health Care Management Review, 22(4), 9-18.
Mintzberg, H. (1986). Le pouvoir dans les organisations (traduction française). Montréal : Les éditions Agence d'Arc Inc. (Travail original publié en 1983).
Mintzberg, H. (1975). The manager's job folklore and fact. Harvard Business Review, July-August, 49-61.
Morgan, G. (1999). Images de l'organisation (2'*'"* éd.). Québec: Les presses de l'Université Laval.
Morrison, R., Jones, L., & Fuller, B. (1997). The relation between leadership style and empowerment on job satisfaction of nurses. Journal or Nursing Administration, 27(5), 27-34.
Mrayyan, M. T. (2004). Nurses' autonomy : influence of nurse managers' actions. Journal of Advanced Nursing, ^J(3), 326-336.
Nahavandi, A. (1993). Integration leadership and strategic management in organizational theory. Revue Canadienne des Sciences de l'Administration, 10(4), 297-307.
Norrish, B. R., & Rundall, T. G. (2001). Hospital restructuring and the work of registred nurses. The Milbank Quarterly, 79(\), 55-79.
Office des professions du Québec (2003). Cahier explicatif de la Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (sanctionné le 14 juin 2002).
124
Ohman, K. A. (2000). The transformational leadership of critical care nurse-managers. Dimension Critical Care Nursing, 19{l), 46-54.
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2005). Portrait sommaire des infirmières et infirmiers du Québec : données au 3] mars 2005. Direction de l'exploitation des données corporatives.
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2003). Guide d'application de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et de la Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Direction des affaires externes.
Ouimet, G., & Tourigny, L. (1997). Étude du lien entre le leadership transformationnel du personnel infirmier-chef et l'effort supplémentaire du personnel soignant. Canadian Journal of Nursing Research/ Revue Canadienne de Recherche en Sciences Infirmières, 2P(3), 79-91.
Patrick, A., & Laschinger, H. K. S. (2006). The effect of structural empowerment and perceived organizational support on middle level nurse managers' role satisfaction. Journal of Nursing Management, 14, 13-22.
Patton, M. Q. (1990). Qualitative evaluation and research methods. Newbury Park Sage Publications.
Porter-0'Grady, T. (1992). Transformational leadership in an age of chaos. Nursing Administration Quarterly, 77(1), 17-24.
Poupart, J. (1997). L'entretien de type qualitatif: considérations épistémologiques, théoriques et méthodologiques. Dans Poupart, Deslauriers, Groulx, Laperrière, Mayer, Pires (dir.), La recherche qualitative : enjeux épistémologiques et méthodologiques. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
Quivy, R., & Campenhoudt, L. V. (1988). Manuel de recherche en sciences sociales. Paris : Dunod.
Reinbardt, A. C. (2004). Discourse on the transformational leader metanarrative or finding the right person for the job. Advances in Nursing Science, 27( 1 ), 21 -31.
125
Saillant, F. (1999). Femmes, soins domestiques et espace thérapeutique. Anthropologie et Société, 23(2), 15-40.
Schwirian, P. M. (1998). Professionalization of nursing : current issues and trends (3'̂ éd.). Philadelphie : Lippincott.
Sellgren, S., Ekvall, G., & Tomson, G. (2006). Leadership styles in nursing management: preferred and perceived. Journal of Nursing Management, 14, 348-355.
Scott, W. (1998). Organizations rational, natural and open systems {A^^ ed) . Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.
Sofarelli, D., & Brown, D. (1998). The need for nursing leadership in uncertain times. Journal of Nursing Management, (5(4), 201-207.
Sovie, M. D., & Jawad, A. F. (2001). Hospital restructuring and its impact on outcomes. Journal of Nursing Administration, 3/(12), 588-600.
Stordeur, S., Vandenberghe, C., & D'hoore, W. (2000). Leadership styles across hierarchical levels in nursing départements. Nursing Research, 49(\), 37-43.
Titler, M. G. (1992). Interventions related to surveillance. Nursing Clinics of North America, 27(2), 495-517.
Tourville, C, & Ingalls, K. (2003). The living tree of nursing theories. Nursing Forum i5(3), 21-36.
Upenieks, V. V. (2003). What constitutes effective leadership? Perceptions of magnet and nonmagnet nurse leaders. Journal of Nursing Administration, 33(9), 456-467.
Upenieks, V. V. (2002). What constitutes successful nurse leadership? A qualitative approach utilizing Kanter's theory of organizational behavior. Journal of Nursing Administration, 52(12), 622-632.
Vance, C, & Larson, E. (2002). Leadership research in business and health care. Journal of Nursing Scholarship, 34(2), 165-171.
126
Van Der Maren, J.-M. (1996). Méthodes de recherche pour l'éducation (2'̂ ""* éd.). Belgique: De Boek pour les Presses de l'Université de Montréal.
Viens, C, Lavoie-Tremblay, M., Mayrand Leclerc, M., & Hamelin Brabant, L. (2005). New approaches of organizing care and work: giving way to participation, mobilization and innovation. The Health Care Manager, 24(2), 150-158.
Voyer, J. P., Valois, P., & RémiUard, B. (2000). La sélection des participants, Dans Vallerand, Hess (dir.) Méthodes de recherche en psychologie. Boucherville : Gaétan Morin Éditeur.
Ward, K. (2002). A vision for tomorrow: transformational nursing leaders. Nursing Outlook, 50, 121-126.
Weber, V., & Joshi, M. S. (2000). Effecting and leading change in health care organizations. Journal on Quality Improvement, 26(7), 388-399.
Yin, R. K. (2003). Case study research : design and methods (3"'^ ed.).Thousand Oaks Sage Publications, Inc.
ANNEXE I
FEUILLET D'INFORMATION DESTINE AUX INFIRMIERES-CHEFS
Étude de l'influence du leadership transformationnel des infirmières-chefs sur les modifications à la pratique infirmière
Buts de l'étude: La présente étude vise à examiner le leadership transformationnel des infirmières-chefs par l'observation de la pratique infirmière dans le contexte des modifications requises par la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers. Elle a également comme objectif d'identifier les facteurs structurels facilitants et les obstacles qui influencent la capacité des infirmières-chefs à exercer leur leadership transformationnel.
Procédures: L'étude se déroulera au cours des mois de janvier et février 2006. Votre participation consiste à effectuer une entrevue individuelle semi-structurée d'une durée de 90 minutes avec l'étudiante-chercheure. Cette entrevue se déroulera au moment qui vous conviendra en dehors de vos heures de travail régulières et elle sera enregistrée sur cassette audio. Avant de réaliser l'entrevue, l'étudiante-chercheure procédera à la collecte de données auprès des infirmières de votre unité qui accepteront de participer à l'étude. Leur participation consiste à être observées pendant leur travail. L'observation est d'une durée de 3 heures, soit deux périodes de 90 minutes chacune prévues lors d'un même quart de travail. Elles participeront également à une entrevue individuelle semi-dirigée d'une durée de 60 minutes.
Risque: Cette étude ne constitue en rien une évaluation du travail des participants. L'employeur n'aura accès en aucun temps aux données recueillies et une description minimale des unités sera utilisée lors de la divulgation des données. Ainsi, les unités et les participants ne pourront être identifiés.
Avantages: Les principaux avantages consistent en la participation des infirmières et des infirmières-chefs à une réflexion sur les modifications à la pratique infirmière dans le contexte de la nouvelle loi. Elle permettra également aux infirmières-chefs d'identifier des éléments organisationnels qui influencent l'exercice de leur leadership. Aucune préparation préalable n'est requise aux participants.
Droit de retrait: En tout temps, le participant à l'étude peut se retirer sans que cela ne lui porte préjudice et sans avoir à fournir de raison.
Rémunération: La participation est sur une base volontaire et aucune rémunération n'y est associée.
Confidentialité: Le nom des participants demeurera confidentiel lors de la divulgation des résultats de recherche. Aussi, la codification utilisée pour identifier les participants et les unités permettra de préserver leur anonymat. Seule l'étudiante-chercheure et le cas échéant, sa directrice de recherche auront accès aux données recueillies. Les enregistrements des entrevues sur cassette audio seront détruits après la transcription et les verbatim seront traités de façon à en préserver l'anonymat. De plus, tous les autres documents pouvant mener à l'identification des participants seront détruits par l'étudiante-chercheure à la fin de l'analyse des données.
128
Renseignements complémentaires: Pour toute information supplémentaire, n'hésitez pas à joindre Karine Labarre, étudiante-chercheuse à la maîtrise en sciences infirmières, aux coordonnées suivantes : téléavertisseur (418) 684-6832, ou encore, par courriel: [email protected]. Cette étude est effectuée sous la direction de madame Clémence Dallaire, inf, Ph. D., professeure agrégée à la Faculté de sciences infirmières de l'Université Laval. Cette dernière peut être jointe à l'Université, au (418) 656-2131, poste 6895, ou par courriel : [email protected]
Éthique: Le Comité d'éthique de la recherche du centre hospitalier a approuvé la tenue de cette étude. Au besoin, communiquer avec la secrétaire-trésorière du comité ou son représentant.
Commissaire local à la qualité des services: Si vous désirez discuter de votre participation à l'étude avec une personne qui n'est aucunement reliée à cette étude et qui peut vous conseiller sur vos droits en tant que participant, vous pouvez communiquer avec le commissaire local à la qualité des services.
Signature de l'étudiante-chercheuse : Date :
ANNEXE II
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Étude de l'influence du leadership transformationnel des infïrmières-chefs dans le contexte des modifications à la pratique professionnelle infirmière
Je, soussigné(e) accepte librement de participer à la recherche portant sur
1. On m'a expliqué, en français, une langue que je comprends et parle couramment, la nature, les buts et les procédures de ce projet de recherche.
2. On m'a informé des avantages associés à ma participation et du fait qu'il n'y a aucun risque associé à ma participation.
3. Je comprends que ma participation est volontaire et que je peux me retirer en tout temps sans préjudice.
4. Je comprends que les données de cette étude seront traitées en toute confidentialité et qu'elles ne seront utilisées qu'à des fins scientifiques. Les enregistrements des entrevues sur cassette audio seront détruites après la transcription et les verbatim seront traités de façon à en préserver l'anonymat.
5. J'ai en ma possession un exemplaire du feuillet d'information et du formulaire de consentement que j'ai lus préalablement.
6. J'ai pu poser toutes les questions voulues concernant ce protocole et j 'ai obtenu des réponses satisfaisantes.
7. Je comprends que ma décision de participer à cette étude ne libère ni les investigateurs ni l'organisation de leurs obligations professionnelles et légales envers moi.
8. Je comprends qu'en acceptant de participer à cette étude, j'autorise l'étudiante-chercheure à utiliser le matériel recueilli à des fins de diffusion.
Nom du participant Signature du participant Date
Nom du témoin Signature du témoin Date
Nom de l'étudiante-chercheure Signature de l'étudiante-chercheure Date
ANNEXE III
FEUILLET D'INFORMATION DESTINE AUX INFIRMIERES
Étude de l'influence du leadership transformationnel des infirmières-chefs sur les modifications à la pratique infirmière
But de rétude: La présente étude vise à examiner le leadership transformationnel des infirmières-chefs par l'observation de la pratique infirmière dans le contexte des modifications requises par la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers.
Procédures: L'étude se déroulera au cours des mois de janvier et de février 2006. Votre participation à cette étude consiste à être observé tout en effectuant votre travail dans l'unité de soins. L'observation est d'une durée de 3 heures au cours du même quart de travail. De plus, suite à l'observation de la pratique, une entrevue individuelle semi-dirigée sera effectuée par l'étudiante-chercheure. Cette entrevue, d'une durée de 60 minutes, se fera au moment qui vous conviendra à l'extérieur des heures de travail. Cette entrevue sera enregistrée sur cassette audio. Votre infirmière-chef participera également à une entrevue individuelle semi-dirigée d'une durée de 90 minutes.
Risque: Cette étude ne constitue en rien une évaluation du travail des participants. L'employeur n'aura accès en aucun temps aux données et une description minimale des unités sera utilisée lors de la divulgation des données. Ainsi, les unités et les participants ne pounont être identifiés.
Avantages: Participer à une réflexion sur les modifications à la pratique infirmière dans le contexte de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers et sur la fonction de leadership des infirmières-chefs. Aucune préparation préalable n'est requise.
Droit de retrait: En tout temps, la personne participant à l'étude peut se retirer sans que cela ne lui porte préjudice et sans avoir à fournir de raison.
Rémunération: La participation est sur une base volontaire et aucune rémunération n'y est associée.
Confidentialité: Le nom des participants demeurera confidentiel lors de la divulgation des résultats de recherche. Aussi, la codification utilisée pour identifier les participants et les unités permettra de préserver l'anonymat ce ceux-ci. De plus, il sera impossible d'associer les infirmières aux données recueillies puisque seules les données de six infirmières sur dix seront analysées. Les six infirmières seront déterminées au hasard. Seule l'étudiante-chercheusr et le cas échéant, sa directrice de recherche auront accès aux données recueillies. Les enregistrements des entrevues sur cassette audio seront détruits après la transcription et les verbatim seront traités de façon à en préserver l'anonymat. De plus, tous les autres documents pouvant mener à l'identification des participants seront détruits par l'étudiante-chercheure à la fin de l'analyse des données.
131
Renseignements complémentaires: Pour toute information supplémentaire, n'hésitez pas à joindre Karine Labarre, étudiante-chercheuse à la maîtrise en sciences infirmières, aux coordonnées suivantes : téléavertisseur (418) 684-6832 ou encore, par courriel: [email protected]. Cette étude est effectuée sous la direction de madame Clémence Dallaire, inf, Ph. D., professeure agrégée à la Faculté de sciences infirmières de l'Université Laval. Cette dernière peut être jointe à l'Université, au (418) 656-2131, poste 6895 ou par courriel : clé[email protected]
Éthique: Le Comité d'éthique de la recherche du centre hospitalier a approuvé la tenue de cette étude. Au besoin, communiquer avec la secrétaire-trésorière du comité ou son représentant.
Commissaire local à la qualité des services: Si vous désirez discuter de votre participation à l'étude avec une personne qui n'est aucunement reliée à cette étude et qui peut vous conseiller sur vos droits en tant que participant, vous pouvez communiquer avec le commissaire local à la qualité des services.
Signature de l'étudiante-chercheuse : Date :
ANNEXE IV
GUIDE D'ENTREVUE INDIVIDUELLE SEMI-STRUCTUREE
AUPRÈS DES INFIRMIÈRES
Premier thème: impact de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers sur la
pratique professionnelle
1 ) De façon générale, pourriez-vous me parler de la nouvelle Loi sur les infirmières et
les infirmiers?
2) À votre avis, quels changements sont survenus dans votre pratique depuis l'entrée
en vigueur de votre nouvelle loi professionnelle?
3) Pouvez-vous nommer des activités professionnelles que vous pouvez désormais
effectuer alors que vous ne pouviez les exercer avant l'adoption de la nouvelle loi?
4) À votre avis, comment cette nouvelle loi devrait-elle être mise en place?
5) D'après vous, comment cette nouvelle loi devrait-elle modifier votre pratique
actuelle?
6) Est-ce que cette nouvelle loi a influencé votre autonomie professionnelle? Pouvez-
vous m'expliquer comment votre autonomie a été influencée?
Deuxième thème : l'influence idéale (charisme) et l'inspiration
7) Comment votre infirmière-chef vous parle-t-elle de la nouvelle Loi sur les
infirmières et les infirmiers?
8) Quels gestes votre infirmière-chef a-t-elle posés pour vous soutenir dans les
changements à apporter dans votre pratique?
9) Votre opinion a-t-elle été sollicitée par votre infirmière-chef?
133
10) De façon générale, comment percevez-vous votre infirmière-chef?
11) Lorsqu'elle vous fait part de changements à votre pratique, avez-vous le goût
de la suivre? Pourquoi?
12) Avez-vous confiance en votre infirmière-chef? Pouvez-vous me décrire ce qui
vous donne confiance ou pas (selon la réponse de l'infirmière, utiliser l'un ou
l'autre) elle?
13) Selon vous, votre infirmière-chef vous aide-t-elle à avoir confiance en vos
habiletés? Pouvez-vous me décrire comment cela se passe?
Troisième thème : considération individuelle
14) Est-ce que votre infirmière-chef vous rencontre de façon individuelle? Dans
quelles circonstances?
15) Percevez-vous que votre infirmière-chef vous coimaît sur les plans personnel et
professionnel? Précisez?
Quatrième thème : stimulation intellectuelle
16) Est-ce que votre infirmière-chef vous a impliqué afin de trouver des façons
d'adapter votre pratique en fonction de la nouvelle loi?
17) Votre infirmière-chef vous amène-t-elle à examiner les situations sous un nouvel
angle? Comment? (Vous implique t-elle dans la recherche de solution?)
18) Votre infirmière-chef vous fournit-elle des moyens d'approfondir vos
connaissances?
ANNEXE V
DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES INFIRMIERES
Genre
Groupe d'âge
Nombre d'années d'expérience
Nombre d'armées d'expérience sur la présente unité de soins
Type de poste
Nombre d'armées travaillez-vous avec cette infirmière-chef
Quel est le dernier niveau de formation que vous avez obtenu dans le domaine des soins infirmiers?
ANNEXE VI
GRILLE D'OBSERVATION DE LA PRATIQUE INFIRMIERE
Heure/patient Evaluation selon les besoins fondamentaux
Interventions infirmières en lien avec le problème identifié
Commen
ANNEXE VII
GRILLE D'IDENTIFICATION DES PATIENTS DE LA PARTICIPANTE
Numéro patient
Genre / âge
Diagnostic médical Conditions associées
Autonomie fonctionnelle
(AVQ)
Particularités r/a (complications, c
ANNEXE VIII
AIDE MEMOIRE POUR LES ELEMENTS D'EVALUATION A OBSERVER
Respiration Caractéristiques de la respiration (rythme, profondeur,...) Présence de sécrétions (qualité, quantité,...) Changement dans la respiration Positionnement Habileté de la personne à tousser Saturation Besoin en oxygène Présence de facteurs anxiogènes Besoin exercice respiratoire Perte d'autonomie
Alimentation Signes d'appétit Habitudes alimentaires, préférences Recherche les causes lorsque la personne ne mange pas Diète adaptée à la condition de santé Surveille le contenu nutritionnel et calorique si besoin Capacité de la personne à s'alimenter seule Présence de nausées et de vomissements État de la bouche Perte d'autonomie
Hydratation Capacité de la personne à s'hydrater seule Respect de la limite liquidienne (au besoin) Signes de surcharge liquidienne Signes d'une déshydratation -sécheresse de la bouche, peau,. Surveillance du bilan ingesta et excreta Perte d'autonomie
138
Élimination Caractéristiques (fréquence, volume, coloration,...) Habitudes d'élimination Changement soudain dans la condition Présence de gaz Présence de diarrhée, de constipation, d'incontinence Causes r/a à la diminution de l'autonomie de la personne Signes d'infection aux voies urinaires Risque de rétention urinaire et d'infection Perte d'autonomie
Mobilisation Capacité à se mobiliser seule Force musculaire de la personne Fréquence de la mobilisation Programme de mobilisation selon suivi systématique, programme de marche Premier levier Habitudes de mobilisation de la personne Perte d'autonomie r/a mobilisation Risque de lésions de pression Positionnement
Sommeil Qualité du sommeil (profond, s'éveille facilement,...) Habitudes de sommeil Cycle du sommeil Présence de stimuli dans l'environnement (bruits, lumière) Positionnement Facteurs anxiogènes
Maintenir la température corporelle Prise de la température Signes hypothermie et d'hyperthermie Chaleur de la peau Habitudes de la personne (habillement, couverture, ...) Confort de la personne
Éviter les dangers Évaluation de la douleur Inquiétudes liées à l'hospitalisation ou autres Comportements Risque de chutes, de blessures et d'infection Risque de violence
139
Protéger ses téguments Évaluation clinique des facteurs prédisposants et précipitants associés aux plaies :
Diagnostic État nutritionnel, hydratation, oxygénation Échelle de Braden Mobilité Friction, cisaillement, pression
Évaluation des facteurs qui peuvent influencer la guérison Oedème, infection, humidité
Évaluation de la plaie Type (chirurgicale, traumatique, pression) Site Dimension Stade, classification
Détermine les mesures à appliquer Positionnement Hydratation, alimentation Mobilisation Surface thérapeutique
Détermine solution de nettoyage, technique, fréquence et type de pansement Décide et procède au debridement
ANNEXE IX
DONNEES RELATIVES A L'UNITE DE SOINS LORS DE LA PÉRIODE D'OBSERVATION
Ratio infirmière/patients de la participante Nombre de patients hors secteurs de la participante Taux occupation des lits sur l'unité
Mode de distribution de soins
Nombre total d'infirmières sur l'unité Spécifiez le quart de travail
Particularités du contexte lors de la période d'observation
ANNEXE X
GUIDE D'ENTREVUE INDIVIDUELLE SEMI-STRUCTUREE
AUPRÈS DES INFIRMIÈRES-CHEFS
Premier thème : caractéristiques de l'infïrmière-chef et de son unité
1) Depuis combien d'années ou mois exercez-vous les fonctions d'infirmière-chef?
2) Quel est votre dernier niveau de formation complété?
3) Combien avez-vous de lits dans votre unité de soins?
4) Combien avez-vous d'infirmières, d'infirmières auxiliaires et de préposés aux
bénéficiaires à gérer?
5) Quel est votre budget annuel?
Deuxième thème : leadership transformationnel des infirmières-chefs dans le
contexte de l'application de la Loi sur les infirmières et les
infirmiers.
6) De façon générale, pourriez-vous me parler de la nouvelle Loi sur les infirmières et
les infirmiers?
7) Comment voyez-vous la pratique des infirmières de votre unité dans le contexte de
cette nouvelle loi ?
8) Dans votre établissement, quels sont les objecfifs relativement à l'application de
cette nouvelle loi, qui touche onze catégories de professionnels de la santé, plus
particulièrement pour la pratique infirmière ?
9) Au cours de la dernière année, quels changements avez-vous apportés à la pratique
infirmière dans votre unité afin de donner suite à l'adoption de la nouvelle loi ?
10) Comment procédez-vous avec les infirmières de votre unité pour apporter des
changements à la pratique infirmière ?
142
11) Pourriez-vous me décrire les gestes que vous avez posés pour soutenir les
infirmières dans la modification de leur pratique ?
12) En quoi ces façons de faire soutiennent-elles la pratique professionnelle des
infirmières dans votre unité de soins ?
Troisième thème : Les caractéristiques organisationnelles
13) Vous sentez-vous écoutée par l'organisation? Pouvez-vous m'expliquer les
éléments qui vous permettent ou non de vous sentir écoutée ?
14) Lorsque les objectifs de l'organisation diffèrent des vôtres, pouvez-vous les
influencer ? De quelle façon ?
15) Avez-vous l'opportunité d'intégrer vos valeurs et vos croyances dans la gestion de
votre unité de soin ou dans votre participation à la gestion de votre organisation ?
16) Comme infirmière-chef, quelle est votre perception de votre rôle clinique et de
votre rôle administratif? À votre avis, comment l'organisation perçoit votre rôle?
17) Quels sont les principales composantes de votre rôle et celles qui vous demandent
le plus de temps ?
18) Comment voyez-vous le pouvoir au sein de votre organisation? Décrivez-moi ce
qui vous donne du pouvoir dans votre rôle ?
19) Dans quelles circonstances ou conditions avez-vous été en mesure d'utiliser votre
pouvoir ? Est-ce que celui-ci vous soutient dans votre rôle ou vous freine ?
20) Quelles sont les personnes (acteurs) que vous devez convaincre lorsque vous
désirez apporter des modifications à la pratique infirmière dans votre unité de
soins? Quelles sont les acteurs les plus faciles et les plus difficiles à convaincre et
dans quelles situations?
21) Comment percevez-vous votre niveau d'autonomie dans l'organisation?
22) Lorsque vous voulez apporter des modifications à la façon de travailler des
infirmières, qu'est-ce qui vous aide et qu'est-ce qui vous nuit ?
