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Disponible en ligne sur

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Médecine & Droit 2013 (2013) 167–174

Expertise

L’expertise médicale fondée sur les faits

Evidence-based medical expertise

Claude Racinet (Professeur émérite (honoraire) de gynécologie-obstétrique (UJF, Grenoble), Expertprès la Cour administrative d’appel de Lyon, Président de la Commission « Recours et Expertise de

Gynerisq ») a,∗, Jean-Luc Mas (Généraliste-enseignant (Lyon), Expert près la Cour d’appel deGrenoble) b, Jacques Hureau (Expert honoraire agréé par la Cour de cassation, Membre de

l’Académie nationale de médecine) c

a 189, chemin de l’Enclos, 38320 Brié-et-Angonnes, Franceb 3, avenue du Président-Kennedy, 38300 Bourgoin-Jallieu, France

c 85, avenue Émile-Thiebault, 78110 Le Vésinet, France

ésumé

Le concept de « médecine fondée sur les faits (MFF) » s’applique à l’activité médicale en général tendant à rationaliser celle-ci. L’expertiseédicale, en recherche constante d’amélioration de sa qualité, ne peut ignorer ce concept. Celui-ci est le meilleur outil pour répondre à laission confiée aux experts d’évaluation de la conformité des soins aux données acquises de la science, sans négliger pour autant l’évaluation

es compétences du praticien mis en cause et des conditions particulières de la partie plaignante. Cet article développe ce nouveau concept de’« expertise médicale fondée sur les faits (EFF) ».

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots-clés : Expertise ; Responsabilité médicale (expertise)

bstract

The concept of evidence-based medicine applies to medical activity in general in order to rationalize it. The medical expertise, constantly looking

o improve its quality, can no longer ignore this concept. This is the best tool to meet the mission entrusted to experts of assessing the conformityf care to the scientific-acquired features, without neglecting the assessment of the involved practitioner’s skills and the particular circumstancesf the plaintiff. This article develops the new concept of “Medical expertise based on facts”.

2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Experts; Liability (expert)

. Préambule

Précisons d’emblée que cet article n’envisagera que leomaine de l’expertise en responsabilité médicale (missionnéear divers donneurs d’ordre) qui est celui du recours pour per-

ettre de solutionner un litige entre des parties en désaccord.

’expertise médicale n’est pas véritablement un acte médical,ar elle ne consiste pas à soigner des patients mais à évaluer

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : claude.racinet@orange.fr (C. Racinet).

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246-7391/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.meddro.2013.06.001

omment ont été soignés des patients atteints de dommages à’origine d’un litige et à estimer si ces dommages sont imputablesux modalités de la prise en charge.

Plus précisément, à la suite d’un dommage physique ousychique estimé imputable à un acte de soins, l’expertise médi-ale est un acte médical juridictionnel d’évaluation scientifiqueccompli par un médecin du seul fait de ses compétences parti-ulières [1] et dont la finalité est :

de décrire les soins qui ont été faits ; de rechercher un lien entre le dommage et les séquelles consta-

tées ;

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68 C. Racinet et al. / Médecin

mais aussi en cas de responsabilité médicale d’estimer sices dommages sont imputables aux modalités de la prise encharge1 ;

d’évaluer les différents postes de préjudice corporel après exa-men de la victime (ou sur pièces en cas de décès de cettedernière).

Cette finalité conduit à se poser plusieurs questions :

celle de la qualité que l’on doit exiger de celui qui est appeléà évaluer ses pairs. Il paraît a priori logique que le donneurd’ordre (magistrat, assureur, particulier) s’adresse à un méde-cin expert ayant une compétence et une expérience suffisantespour évaluer la qualité des soins prescrits ou effectués, souspeine de contestation possible par la partie s’estimant lésée parl’expertise. Cela est loin d’être une règle absolue, puisqu’ellene s’impose pas aux magistrats mais fait partie des recom-mandations formulées en 2011 par l’Académie nationale demédecine [2] ;

celle de la qualité méthodologique de l’expertise en elle-même qui doit être certes rigoureuse, mais aussi la moinscontestable possible.

De nombreuses « affaires » ont défrayé l’actualité ces der-ières années : affaire du sang contaminé, affaire Mediator R,aladies démyélinisantes et vaccin contre l’hépatite B. . . Ces

ffaires vont inéluctablement se multiplier dans l’avenir nécessi-ant toutes des réponses précises de l’expert, avec une expertiseondée sur les faits (EFF).

Ces réflexions nous ont conduit à la rédaction de cet articleui a pour but essentiel de souligner que l’expertise médicale,ont les conséquences peuvent être dramatiques pour les partiesmpliquées dans le litige, se doit d’être aussi rigoureuse et aussincontestable que possible en adoptant les règles de la médecineondée sur les faits (MFF).

Il s’agit d’une introduction à ce concept dont la mise en œuvreécessitera une adaptation (voire parfois un bouleversement) desabitudes expertales ce qui sous-entend la mise en œuvre d’uneormation spécifique à cette démarche.

. De la pratique médicale fondée sur les faits (MFF) à’expertise médicale fondée sur les faits (EFF)

Le travail de l’expert doit être strictement impartial et incon-estable et pour cela doit s’appuyer sur les principes de la MFF,cronyme proposé par Chene G. et al. [3] pour traduire le conceptnglo-saxon de l’« Evidence-based medicine » ou EBM. Cetteroposition paraît mieux adaptée que celle initialement adoptéee « médecine basée sur les preuves » laquelle suggère une base

inébranlable » car constituée de preuves supposées définitives,e qui n’est certainement pas le cas en Médecine. Nous ferons

e très larges emprunts à la traduction et adaptation francaisesar Chene G. et Salmi R. de l’ouvrage de Strauss S.E. et al.Evidence-Based Medicine 2005), dont la lecture attentive et

1 www.jurisques.com/jfc21.htm : évolution de la responsabilité médicale.

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roit 2013 (2013) 167–174

épétée est un complément indispensable à cet exposé pourui veut réellement améliorer ses performances en MFF et paronséquent en EFF.

Rappelons la définition de l’EBM proposée par Sackett et al.qui s’applique donc à la MFF) : « La MFF est l’utilisationonsciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures donnéesctuelles de la recherche clinique dans la prise en charge person-alisée de chaque patient ainsi que l’intégration des meilleuresonnées de cette recherche à la compétence clinique du soignantt aux valeurs du patient » [4].

Ce concept de MFF s’impose progressivement mais inexo-ablement dans la pratique médicale, grâce entre autres auéveloppement de stratégies de recherche d’informations, à’accessibilité aisée par Internet des sources de données puis àa prise en compte du consentement éclairé et participatif desatients à la décision médicale les concernant (Loi no 2002-03 du 4 mars 2002 relative aux droits du patient).

Ainsi, la démarche en pratique médicale accorde une placerédominante aux données scientifiques fondées sur les faits :our certains la MFF se résumerait à cette seule étape [5] ce quiermettrait de l’opposer à une médecine plus personnalisée, plusumaniste privilégiant le savoir-faire et le savoir-être au détri-ent du savoir pur, ce qui est une vision tronquée et erronée

laquelle on ne peut souscrire. Car la MFF, loin d’être imper-onnelle, intègre aussi la compétence clinique du praticien (sesptitudes et son expérience) et les caractéristiques individuellesu patient ainsi que ses valeurs, ses préférences et sa situationlinique pour tenter d’optimiser la décision médicale.

.1. La pratique de la médecine fondée sur les faits seéroule théoriquement en cinq étapes

.1.1. Étape 1Transformer le besoin d’information en une question clinique

ertinente à laquelle on peut (et on doit) répondre lorsqu’onst en situation de discordance cognitive « on sait que l’on neait pas ». La construction des questions dépend du savoir et de’expérience du praticien pour le problème posé. Les questionsites d’arrière-plan concernent des connaissances fondamen-ales (ex. : Quelles sont les causes de l’asphyxie du perpartum ?)andis que les questions de premier plan concernent des connais-ances spécifiques et utiles pour guider les actions (ex. : Chezne patiente accouchant à terme et présentant des anomaliesu rythme cardiaque fœtal à risque moyen d’acidose, la pra-ique d’une césarienne immédiate permet-elle une réductionignificative de la mortalité ou de la morbidité néonatale suf-sante pour contrebalancer les effets secondaires et risques de

’intervention ?) La formulation correcte des questions permete transformer la vision négative des lacunes de connaissancen une vision positive et d’acquérir l’apprentissage des manièrese trouver les réponses.

Si l’on néglige cette étape, il peut en résulter un comporte-ent inadapté comme celui d’essayer de cacher ses lacunes mais

ussi des réactions négatives (colère, peur, honte. . .) induites parne forme de culpabilité consciente ou inconsciente [6]. Cela estarticulièrement fréquent dans le domaine de l’expertise, où laotoriété de l’expert tient parfois lieu à ses yeux et à ceux des

e & Droit 2013 (2013) 167–174 169

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Tableau 1Niveaux de preuve (HAS, décembre 2010).

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature(études thérapeutiques)

Grade desrecommandations

Niveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d’essais comparatifs randomisésAnalyses de décision basées sur des études bien menées

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Niveau 2Essais comparatifs randomisés de faible puissanceÉtudes comparatives non randomisées bien menéesÉtudes de cohorte

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Niveau 3Études de cas témoins

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Niveau 4Études comparatives comportant des biais importantsÉtudes rétrospectivesSéries de cas

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• le groupe de travail finalise les recommandations après ana-lyse et discussion des réponses du groupe de lecture.

C. Racinet et al. / Médecin

agistrats d’argument suffisant propre à le dispenser ainsi deette étape.

.1.2. Étape 2Localiser les meilleures données disponibles pour répondre

ux questions formulées ci-dessus. Cette étape est constammentécessaire étant donné l’obsolescence rapide des connaissancesédicales. Elle passe par l’apprentissage dit par investigation qui

onsiste à développer une stratégie de recherche pour trouver laeilleure réponse au problème posé de la facon la plus efficiente

ossible.Le repérage des ressources introduit un bouleversement des

ratiques classiques. On ne devrait plus hésiter à se passer desanuels traditionnels rapidement dépassés (exception faite pour

eux considérés comme les meilleurs, consacrés par les analyseses revues indépendantes, et les très récents) qui restent toutefoisongtemps valides pour des questions d’arrière-plan comme lahysiopathologie.

Mais l’évolution rapide des traitements et des méthodes diag-ostiques, n’est pas compatible avec le caractère figé dans leemps des manuels, et nécessite une recherche constante, fon-ée sur le concept ESSAIM (Études, Synthèses, Synopsis, Aide

l’Information Médicale [AIM]). On commence toujours parxplorer l’étage supérieur celui des AIM : des systèmes de plusn plus performants sont à disposition (citons Clinical Evidence,vid). Quand aucun système d’AIM n’existe pour un problème

linique donné, alors les synopsis des études et des revues deynthèse (2e étage) sont les sources les plus appropriées et serouvent dans les revues spécialisées pour ce type d’informationACP Journal Club par exemple). À défaut il faudra recourir aue étage, les revues systématiques ou synthèse des études donta source la plus connue est la bibliothèque Cochrane. En cas’échec persistant, il faut enfin recourir aux études originales4e étage) que l’outil End Note par exemple permet de localiseria Pub Med, de même que la Cochrane Library.

.1.3. Étape 3Évaluer ces données pour leur validité (absence de biais) mais

ussi pour leur impact et leur applicabilité. En pratique, on utilisee niveau de « preuve » (NP) des études (critiquable certes maisonsacré par l’usage encore imposé par les institutions référentesn ce domaine), les recommandations pour la pratique et lesonférences de consensus : ces trois concepts concourent à cettevaluation :

le concept de NP est une notion qui perdure, bien que sa for-mulation ne soit pas toujours adaptée comme le soulignentChene G. et al. [3]. Il repose sur des scores permettant de hié-rarchiser la qualité de l’information scientifique disponible.Cette hiérarchisation tient compte de la méthodologie utili-sée dans les sources de l’information. Les NP concernent lesarticles originaux décrivant une étude et sont présentés dansle Tableau 1 ;

les recommandations de bonne pratique (RBP) et conférencesde consensus, lorsqu’elles existent, représentent un travailde synthèse de plusieurs études performantes. Elles reposentsur une méthode qui a été élaborée, en France, par la Haute r

Autorité de santé2. Les recommandations de bonnes pratiquesont des synthèses rigoureuses des données de la science à untemps donné. Il existe deux formes de RBP ;

la méthode « recommandation pour la pratique clinique »ou RPC est une méthode rigoureuse d’élaboration de RBP,qui repose sur :

la participation des professionnels et représentants despatients et usagers concernés par le thème de la RBP,

la transparence, avec mise à disposition de l’analyse critiquede la littérature, des avis du groupe de travail, et des cotationset commentaires du groupe de lecture,

l’indépendance d’élaboration et la gestion des intérêts décla-rés par les experts du groupe de travail.

À l’issue d’une phase préalable de cadrage de projet, cetteéthode se déroule en quatre phases et fait intervenir deux

roupes de professionnels concernés par le thème de la recom-andation et des représentants de patients ou d’usagers :

le chargé de projet du groupe de travail rédige un argumentairescientifique et des propositions de recommandations, aprèsune revue systématique de la littérature ;

le groupe de travail rédige la version initiale des recommanda-tions à soumettre au groupe de lecture, après discussion lors deréunions en fonction des données et des pratiques existantes ;

le groupe de lecture donne un avis formalisé sur le fondet la forme de la version initiale des recommandations parcotations et commentaires ;

2 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 418716/methodes-delaboration-des-ecommandations-de-bonne-pratique.

170 C. Racinet et al. / Médecine & D

Tableau 2Gradation des recommandations.

Échelle Définition

A Données disponibles justifiant une recommandation de niveauélevé

B Données disponibles justifiant une recommandation de niveauintermédiaire

C Données disponibles insuffisantes pour justifier une

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ction des recommandations de pratique clinique postérieures aux

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Cette méthode doit être respectée pour ne pas introduire deiais dans les conclusions.

La force des recommandations est directement dérivée desP des études ayant servi à leur élaboration.Elles sont donc liées, selon une force décroissante, à une lettre

, B ou C que l’on peut traduire simplement par les termes :rouvé, probable et possible (Tableau 2).

La Conférence de consensus formalisée est utiliséeorsqu’il y a débat au sein de la profession sur un sujet aveces avis divergents. Elle repose aussi sur une méthode préciseà encore définie par l’HAS avec :

une analyse critique de la littérature sur les questions de laconférence (groupe bibliographique) ;

des textes des experts rassemblant les informations (issues deleur expérience et de la littérature) permettant de répondre àune question de la conférence.

Cette conférence se fait comme lors d’un jugement du tribu-al avec :

une conférence publique au cours de laquelle les experts àqui il a été demandé de répondre à une question précise,doivent donner leurs travaux et formuler leur interprétationen fonction de leur conviction ;

une discussion et des débats sur les points les plus controver-sés avec les membres du jury et le public ;

puis une délibération à huis clos du jury pour la rédactiond’un texte consensuel, de la manière la plus indépendante etla plus objective possible.

.1.4. Étape 4Combiner cette évaluation critique avec la compétence cli-

ique du praticien et les caractéristiques du patient, ses valeurst sa situation clinique. Cette étape est fondamentale au mêmeitre que les précédentes et explique que la décision médicale neeut être stéréotypée à partir des seules étapes 2 et 3.

.1.5. Étape 5Autoévaluation souvent négligée. Il convient que l’expert

value son efficacité et son efficience à exécuter les étapes 1 à

après l’apprentissage assidu de la MFF. Cette phase nécessite’humilité de l’expert, facteur d’honnêteté intellectuelle donc’efficacité dans le savoir.

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roit 2013 (2013) 167–174

.2. La séquence des étapes revêt trois modalités

Ces trois modalités sont :

le mode de l’acteur, où se succèdent les étapes 1 à 4. C’estl’apanage du praticien expérimenté dans la MFF qui réaliseles quatre étapes en y consacrant du temps et les efforts néces-saires, mode indispensable pour les maladies fréquentes quidemandent une mise à jour parfaite ;

le mode de l’usager, où les recherches sont limitées aux don-nées déjà évaluées par d’autres référents (on néglige doncl’étape 3) ;

le mode du copiste, où le praticien, souvent un interne en coursde formation, abandonne les étapes 2 et 3 et fait confiance defacon aveugle aux leaders d’opinion mais ne doit cependantpas négliger l’étape 4. Ce mode a une efficacité incertaine,car il ignore si le conseil recu est fondé (car résultant d’uneévaluation critique) ou simplement de nature autoritaire (carfondé sur l’opinion ou la notoriété). Une analyse rétrospectivemontre que les soins pratiqués selon ce mode sont parfoisefficaces, parfois inutiles et parfois délétères.

Les praticiens naviguent entre les différents modes selon lecénario clinique et sa fréquence et selon leur disponibilité enemps et en ressources. La plupart souhaitent en priorité utilisere mode de l’usager et acquérir la compétence d’utilisateurs deaits déjà documentés.

En expertise médicale, la démarche doit donc être calquéeur celle de la pratique médicale et empruntera soit le modee l’acteur, soit le mode de l’usager, à l’exclusion du mode duopiste, qui est pourtant encore fréquemment utilisé mais quians ce cadre devrait être totalement exclu.

Puis l’expert, partant de la vérité scientifique établie à’époque des faits examinés, doit aboutir à la vérité expertaleui prend en compte les conditions particulières du cas à exper-iser, laquelle sera délivrée aux magistrats qui fourniront in fineeur vérité judiciaire, assez souvent très proche, voire identique

la précédente [7].

. La mise en pratique de l’expertise fondée sur les faitsn expertise médicale

.1. Deux circonstances différencient l’expertise fondée sures faits de la médecine fondée sur les faits

Contrairement aux conditions d’exercice du praticien quioit généralement prendre une décision très rapidement, pour’expert médical la décision à prendre est rarement urgente etutorise le temps de la réflexion et la recherche de la documen-ation pertinente pour étayer son avis.

Il faut en outre que l’expert se place dans la situation qu’aonnue le praticien dont l’action est analysée et fasse abstrac-

vènements analysés sauf si celles-ci confortent l’action duraticien qui aurait ainsi anticipé ces recommandations (ce qui’est pas exceptionnel).

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C. Racinet et al. / Médecin

Par exemple, en cas de plainte en 1995 pour maladie throm-oembolique, la prescription d’une pilule contraceptive deroisième génération s’avérait parfaitement conforme aux don-ées scientifiques acquises à cette époque [8], alors qu’en013 l’évolution des connaissances a rendu discutable (voireautive ?) la prescription d’une telle pilule, car celle-ci s’avèrelus thrombogène que la pilule de deuxième génération [9].

.2. La mission d’expertise

Nous avons beaucoup vu évoluer au fil des années la mission’expertise médicale. Elle est devenue de plus en plus étofféeotamment avec l’arrivée de la mission Dinthilac en 2006 [10].

La réflexion s’est beaucoup portée sur le « contenant », maisa réalisation d’une expertise exige une qualité du « contenu »ans les réponses apportées au juge. Ainsi quand le juge dansa mission d’expertise de responsabilité médicale demande sies soins et la prise en charge ont été conformes aux donnéesctuelles de la science, l’expert ne peut plus répondre exclusive-ent sur des avis d’expert ou sur son expérience. Il doit étayer

on argumentation.Pour répondre à cette interrogation, l’expert doit donner des

éponses éclairées :

par les faits constatés dans le dossier soumis à analyse ; par les meilleures données disponibles concernant le sujet :

2e étape de la MFF ; par l’évaluation critique de ces données au regard de

l’expérience du praticien (p. ex. : « Était-il apte à réalisercette intervention ? »), dans le contexte particulier du patient(Le patient était-il bien informé des alternatives thérapeu-tiques possibles ? Avait-il été en mesure de manifester sapréférence ?, etc.).

Cette nouvelle approche de l’expertise doit s’imposer, tant ilst vrai que l’expertise, véritable acte en responsabilité médi-ale, doit emprunter les modalités de la décision médicale qui’imposent depuis quelques années déjà à la pratique médicalet inciter à remettre en question un certain nombre d’élémentsommunément admis.

.3. Comment améliorer la réponse expertale ?

.3.1. Pour en finir avec l’avis d’expert non documentéL’avis d’expert s’il n’est pas étayé par des données vali-

ées scientifiquement peut conduire à des conclusions lourdese conséquences. Par exemple, l’affaire Hayum (Le Monde

26 mars 2006) concerne un obstétricien condamné pénale-ent et civilement sur la foi de quatre expertises, émanant

’experts près la Cour de cassation, estimant sur la foie considérations non documentées que le retard de césa-ienne était totalement responsable d’une pathologie cérébrale,aquelle s’est avérée être une malformation développée en

ébut de grossesse ! (Cour d’appel de Montpellier, arrêto 287/2006).

Autre exemple : celui du couchage du nourrisson sur le dos11]. Les faits : il y a une soixantaine d’années, 1500 nourrissons

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ar an en France décédaient brutalement sans cause apparente.’attitude des professionnels reposait sur des avis d’experts :près avoir autopsié une série de nourrissons décédés de cetteffection et retrouvé du lait dans leurs bronches, ils avaientonclu que ces enfants avaient vomi leur bol lacté et s’étaienttouffés car ils étaient couchés sur le dos, et qu’en conséquencel fallait coucher tous les enfants sur le ventre. En conséquence,es enfants ont été couchés sur le ventre sans que le nombree morts subites diminue pour autant. D’où l’idée de confrèresnglo-saxons de coucher tous les nourrissons naissant dans leuranton de manière aléatoire pour un tiers sur le dos, pour un tiersur le ventre et pour un tiers sur le côté et d’observer les issuesans ces trois groupes. L’étude a dû être arrêtée avant son termear le nombre de décès était significativement moins importanthez les enfants couchés sur le dos.

La liste de ces nombreux avis d’expert est longue et faitourire parfois (ainsi le taux de fer contenu dans les épi-ards qui a conduit des générations de mères à forcer leursnfants à en manger), mais parfois ces avis de leaders d’opiniononduisent à de lourdes conséquences médicales Il en a étéinsi dans l’affaire du Distilbène® proposé pour la préventiones avortements spontanés sur la foi d’une étude observation-elle publiée en 1948, contredite par cinq essais randomisésans les années 1950, dont la force de la preuve clinique n’aas pesé lourd face à la notoriété des promoteurs du Dis-ilbène, en outre et la « force » physiopathologique de leurémonstration. Ce n’est qu’en 1971 que la toxicité du médi-ament (incidence anormalement élevée de cancers du vaginhez les filles des mères traitées) a été découverte, mais il aallu attendre 1977 en France pour que l’Agence du médica-ent retire officiellement son indication dans la prévention des

ausses couches.Ainsi, il faut définitivement récuser un avis d’expert

ui ne repose sur aucun NP dûment argumenté. Mais sine étude de NP élevé (NP1) n’est pas forcément appli-able au cas particulier qui est examiné, inversement unP médiocre n’est pas forcément à rejeter, si la littéra-

ure n’offre rien de plus performant [12]. L’expert doitavoir dire « je ne sais pas » ou « je ne suis pas certain »i le NP des faits documentés est faible donc peu pro-ant.

Cet avis d’expert (ou la médecine fondée sur la préémi-ence) a été défini [13] avec beaucoup d’humour, ainsi : « Pluson grade est élevé, moins le confrère attache d’importance àes choses aussi triviales que les NP. L’expérience, semble-t-l, vaut toutes les preuves. Ces confrères ont une foi touchanten l’expérience clinique, dont on a dit qu’elle consistait àépéter les mêmes erreurs, avec une confiance croissante, pen-ant un nombre impressionnant d’années. Les cheveux blancst le crâne dégarni de l’éminent praticien sont à l’originee ce que l’on appelle l’effet d’auréole ». Rappelons à ceujet l’affaire de l’hormone de croissance et le témoignagee Staley Prusiner, découvreur du prion et Prix Nobel deédecine, qui, cité comme témoin à décharge, s’est comporté

omme un expert d’une remarquable honnêteté intellectuelle

7] allant à l’encontre de toutes les divagations médiatiques de’époque.

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72 C. Racinet et al. / Médecin

.3.2. Pratique de la recherche de données validées [14]Ce sont des données identifiées comme sources d’information

able et validées : les directives sont celles déjà exprimées lorse l’étape 2 de la MFF.

Rappelons que :

des règles simples permettent d’optimiser la recherche :◦ prendre le temps de définir les termes qui définissent la

recherche,◦ ne pas tout prendre pour argent comptant : cela nécessite

une bonne connaissance de la hiérarchie des « preuves »,◦ accepter que certaines recherches ne débouchent pas sur

des données de haut NP. Cette absence de données scienti-fiques sur le sujet par une recherche documentaire détaillée(qui devra être retranscrite dans le rapport) conduiral’expert à justifier sa réponse par une expérience person-nelle ou des avis d’experts argumentés ;

en principe, la recherche porte en priorité sur des donnéesfrancophones en raison :◦ du cadre réglementaire et de l’organisation des soins qui se

déroulent en France par définition,◦ de la culture des professionnels de santé, mais surtout

des magistrats (dont certains ne valident pas la littératurenon francophone, sauf à être traduite en francais par uninterprète-expert).

.3.3. La qualité de la réponse expertaleElle repose donc en grande partie sur celle de sa documenta-

ion permettant d’étayer les réponses sur les meilleures donnéesisponibles, avec des études valides, sans biais, de bon NP.

Citons quelques exemples pour mettre en pratique ces notionse NP et de RBP.

.3.3.1. Exemple 1. La sclérose en plaques (SEP) est une mala-ie « émergente » décrite en fait au xixe siècle par Charcot. Elleouche en Europe de 40 à 95 personnes sur 100 000 habitantsavec un gradient sud–nord) sans qu’à ce jour ne soit individua-isée de cause précise. Cette maladie est plus fréquente dans nosays riches fortement vaccinés, ce qui explique que depuis deombreuses années tous les vaccins ont été suspectés y comprise vaccin antigrippal [15].

Le lien entre vaccination contre l’hépatite B et le déclen-hement d’une SEP a été retenu dans plusieurs procès où laustice était sollicitée pour établir la responsabilité de l’État ou’un employeur pour des patients qui avaient développé la mala-ie après le vaccin (Cour de Cassation – 1re chambre – Arrêtu 25 novembre 2010). Or, du fait de la fréquence relativementaible de la maladie, la plupart des études épidémiologiques dis-onibles pour évaluer ce risque sont des études cas témoins deas NP avec de nombreux biais.

Un article récent de La Revue Prescrire [15] fait le point sur lauestion. Les données épidémiologiques concernant la relationntre la vaccination contre l’hépatite B et le risque d’affections

eurologiques démyélinisantes proviennent de trois études deohortes et de six études cas témoins. Huit de ces neuf études’ont pas montré d’augmentation statistiquement significativeu risque d’affection neurologique démyélinisante. Dans une

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roit 2013 (2013) 167–174

e ces neuf études [16], on a toutefois observé une associa-ion statistiquement significative entre la SEP et la vaccinationontre l’hépatite B (risque relatif : 3,1 – intervalle de confiance

95 % : 1,2–4,9). Cette étude a été réalisée à partir d’une basee données de médecine générale britannique. Selon les auteurs’un éditorial complémentaire [17], cette étude n’apporte pase preuves suffisantes pour changer d’attitude par rapport à laaccination contre l’hépatite B. Après évaluation des résultatse cette étude, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’aas remis en cause le rapport bénéfice-risque favorable de laaccination contre l’hépatite B.

Dans cet exemple, la décision judiciaire d’imputabilité priseur des avis d’experts est critiquable car non étayée par leseilleures études disponibles disposant du plus fort NP. La déci-

ion prise est de l’ordre du principe de précaution vis-à-vis d’unisque potentiel mais en fait inconnu.

.3.3.2. Exemple 2. Mme B., âgée de 55 ans, se présente à’hôpital le 6/12/2006. Elle a fait une aphasie transitoire qui aotalement régressé. Elle est examinée par l’interne qui diagnos-ique un accident ischémique transitoire (AIT), la renvoie chezlle car elle a un examen normal et lui donne un rendez-vouse scanner cérébral. De retour à domicile elle fait un accidentasculaire massif avec une hémiplégie. Dans sa mission, il estemandé à l’expert si Mme B. a eu des soins attentifs, dili-ents et conformes aux données acquises de la science médicale.ne recherche bibliographique simple montre l’existence de

ecommandations pour cette prise en charge (RecommandationNAES de 2004) où il est dit :

stratégie de prise en charge diagnostique et thérapeutique ; imagerie cérébrale et bilan étiologique en urgence lorsque

l’AIT est récent ;. si possible : IRM avec séquence de diffusion (Grade C).

À défaut : scanner cérébral sans injection de produit decontraste ;

bilan étiologique initial : écho-Doppler avec si possible Dop-pler transcrânien. Alternative : angio-IRM couplée à l’IRMou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral ; ECG ;

bilan biologique : hémogramme, vitesse de sédimentation,C-réactive protéine, ionogramme sanguin, glycémie, créati-ninémie, temps de Quick, TCA ;

dans un deuxième temps : recherche plus approfondie d’unecause si nécessaire ;

traitement : débuter au plus vite un traitement par aspirine, àla dose de 160–300 mg/j, en l’absence de contre-indication etdans l’attente des résultats du bilan étiologique (Grade A).

Il y a donc dans ce cas, au regard des données actuelles, uneerte de chance liée à l’absence :

d’un traitement par aspirine, à la dose de 160–300 mg/j, dansl’attente des résultats du bilan étiologique ;

d’une imagerie cérébrale et d’un bilan étiologique en urgence.

L’expert a fort justement conclu à un manquement profes-ionnel par non-application de recommandations diffusées à

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www.academie-medecine.fr].

C. Racinet et al. / Médecin

’époque des faits, qui étaient parfaitement applicables étantonné leur facilité de mise en œuvre et l’absence de contre-ndication identifiée au traitement par aspirine.

La faute en l’occurrence n’est pas liée à une erreur de dia-nostic, voire de pronostic mais est de ne pas s’être donné lesoyens de la prise en charge adaptée, ce qui aurait permis

’instaurer le traitement préconisé, même s’il n’est pas certain,ompte tenu de l’évolution observée, que ce traitement auraitodifié le cours des choses. C’est alors du ressort de la perte de

hance qui s’évalue de 0 à 100 %.

.4. Un obstacle potentiel : le conflit d’intérêt et le conflitimple ?

Il y a conflit d’intérêt si l’expert a des intérêts liés à ceux d’unees parties au litige. Ce conflit d’intérêt bien connu des juristesoit amener l’expert à se déporter si celui-ci est patent, sinon il seera récuser avec toutes les conséquences morales et financièresue cela comporte. Un expert ne peut être à l’évidence juge etartie : cela nos tribunaux le savent de longue date.

Un élément complique la situation : sur certains sujets, ilxiste des recommandations et donc des pratiques divergentesui peuvent amener l’expert à donner des réponses différenteselon la source retenue à la question suivante : « Les soins et larise en charge ont-ils été conformes aux données actuelles dea science ? ».

Prenons l’exemple du dépistage systématique du cancer dea prostate :

l’HAS a réaffirmé en 2010 qu’il n’était pas scientifique-ment justifié de le faire et n’a pas modifié depuis sarecommandation3 ;

l’Association francaise d’urologie (AFU) s’oppose à l’HASen préconisant un dépistage systématique, et a établi sa proprerecommandation mais non étayée par des études qui permet-traient de réfuter les recommandations de l’HAS.

Or, le juge a fait appel à deux experts urologues membresctifs de l’AFU dont la réponse pouvait être prévisible. C’étaitrobablement au conseil des défendeurs de signaler au juge cettesymétrie évidente dans le choix de la recommandation privilé-iée par le collège expertal, qui représente un conflit d’intérêt

scientifique ».Dans ce type de situation difficile, où le conflit d’intérêt scien-

ifique rejoint le conflit tout court, il nous paraît souhaitable deondérer l’avis expertal en nommant deux experts de courantspposés, qui pourront soit délivrer un rapport commun soit, en’absence persistante d’accord, délivrer deux rapports distincts,ui devraient permettre aux juges de trancher en fonction de

a force des « preuves » apportées (ce qui nécessiterait une for-

ation méthodologique spécifique des magistrats, qui n’existeoujours pas).

3 www.has-sante.fr/portail/jcms/c 1238094/depistage-du-cancer-de-la-rostate.

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roit 2013 (2013) 167–174 173

. Conclusion

Il est acquis depuis de nombreuses années que l’Expert judi-iaire doit s’assurer de la réalité du dommage et établir s’il existen lien, c’est-à-dire une imputabilité directe et certaine entre lesaits dommageables et l’infirmité présentée. Il apparaît mainte-ant indispensable, pour pouvoir répondre à la notion de soinn accord avec les données actuelles de la science, de se prému-ir d’éventuelles contestations en introduisant dans les rapports’expertise une démarche fondée sur les faits avec :

la notion de recherche bibliographique (avec mention des siteset articles consultés) ;

la notion de NP dans les réponses avancées aux questionsposées et la référence aux recommandations existantes pourtelle ou telle prise en charge ;

mais aussi la prise en compte des valeurs et préférences dupatient (qui peut refuser certains soins).

Cela sous-tend que dans la formation de l’expert judiciaireoit développée une sensibilisation à :

la démarche EFF ; la recherche des NP dans les réponses apportées ; la maîtrise de l’outil informatique pour rechercher des

réponses adaptées.

Rappelons que cet exposé n’est qu’une introduction auoncept d’EFF dont la mise en œuvre nécessite une adapta-ion des pratiques traditionnelles. Une formation spécifique, quiourrait prendre la forme d’une habilitation à cette pratique,élivrée par les organismes agréés par l’HAS [2]4, garantiraitu mieux la crédibilité de l’expertise médicale aux yeux de laustice et de la Société.

emerciements

Remerciements à L.-R. Salmi, professeur de Santé publiqueBordeaux), pour ses conseils méthodologiques.

éférences

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4 Chabot JM. De l’accréditation des praticiens à l’accréditation des expertsn responsabilité médicale ? Audition par le groupe de travail HUREAU de’Académie nationale de médecine [1].

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