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17 MAI 2001

UNIVERSITE HENRI POINCARE, NANCY I,2001

THESE

FACULTE DE MEDECINE DE NANCY

pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

présenté et soutenue publiquement dansle cadre du troisième cycle

de Médecine Générale

par

DIMITRI PSIMARAS

le 16 MAI 2001

L'ARACHNOIDITE MEDULLAIRECHEZ L'HEROINOMANE A

PROPOS D'UN CAS

Examinateurs de la thèse

Monsieur, Michel WeberMonsieur, Gilbert ThibautMonsieur, Serge BracardMonsieur, Luc Taillandier

ProfesseurProfesseurProfesseur

Docteur

PrésidentJuryJuryJury

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

Président de l'Université: Professeur Claude BURLET

Doyen de la Faculté de Médecine: Professeur Jacques ROLAND

Vice-Doyen de la Faculté de Médecine: Professeur Hervé VESPIGNANI

Assesseursdu 1er Cycle:du 2ème Cycle:du 3ème Cycle :de la Vie Facultaire :

Mme le Docteur Chantal KOHLERMme le Professeur Michèle KESSLERMr le Professeur Jacques POURELMr le Professeur Philippe HARTEMANN

DOYENS HONORAIRESProfesseur Adrien DUPREZ - Professeur Jean-Bernard DUREUXProfesseur Georges GRIGNON - Professeur François STREIFF

PROFESSEURS HONORAIRESLouis PIERQUIN - Etienne LEGAIT - Jean LOCHARD - René HERBEUVAL - Gabriel FAIVRE - Jean-Marie FOUGUET

Guy RAUBER - Paul SADOUL - Raoul SENAULT -T'ierre ARNOULD - Roger BENICHOUX - Marcel RIBONJacques LACOSTE - Jean BEUREY - Jean SOMMELET - Pierre HARTEMANN - Emile de LAVERGNE

Augusta TREHEUX - Michel MANCIAUX - Paul GUILLEMIN - Pierre PAYSANTJean-Claude BURDIN - Claude CHARDOT - Jean-Bernard DUREUX - Jean DUHEILLE - Jean-Pierre GRILUAT

Pierre LAMY - François STREIFF - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZPierre ALEXANDRE - Robert FRISCH - Jean GROSDIDIER - Michel PIERSON - Jacques ROBERT

Gérard DEBRY - Georges GRIGNON - Pierre TRIDON - Michel WAYOFF - François CHERRIER - Oliéro GUERCIGilbert PERCEBOIS - Claude PERRIN - Jean PREVOT - Pierre BERNADAC - Jean FLOQUET

Alain GAUCHER - Michel LAXENAIRE - Michel BOULANGE - Michel DUC - Claude HURIET - Pierre LANDESAlain LARCAN - Gérard VAILLANT - Daniel ANTHOINE - Pierre GAUCHER - René-Jean ROYER

Hubert UFFHOLTZ - Jacques LECLERE - Francine NABET - Jacques BORRELLY

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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS rn

PRATICIENS HOSPITALIERS(Disciplines du Conseil National des Universités)

42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE1ère sous-section: (Anatomie)

Professeur Michel RENARD - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Gilles GROSDIDIERProfesseur Pierre LASCOMBES - Professeur Marc BRAUN

2ème sous-section: (Cytologie et histologie)Professeur Bernard FOUGUET

3ème sous-section: (Anatomie et cytologie pathologiques)Professeur Adrien DUPREZ - Professeur François PLENAT

Professeur Jean-Michel VIGNAUD - Professeur Eric LABOUYRIE

43ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDICALE1ère sous-section: (Biophysique et médecine nucléaire)

Professeur Alain BERTRAND - Professeur Gilles KARCHER - Professeur Pierre-Yves MARIE2ème sous-section: (Radiologie et imagerie médicale)

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44ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION1ère sous-section: (Biochimie et biologie moléculaire)

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Professeur Claude BURLET4ème sous-section: (Nutrition)Professeur Olivier ZIEGLER

45ème Section: MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE1ère sous-section: (Bactériologie - virologie; hygiène hospitalière)

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2ème sous-section: (Médecine et santé au travail)Professeur Guy PETIET

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47ème Section: CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE1ère sous-section: (Hématologie; transfusion)

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2ème sous-section: (Cancérologie; radiothérapie)Professeur François GUILLEMIN - Professeur Thierry CONROY

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48ème Section: ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D'URGENCE,PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

1ère sous-section: (Anesthésiologie et réanimation chirurgicale)Professeur Marie-Claire LAXENAIRE - Professeur Claude MEISTELMAN - Professeur Dan LONGROIS

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49ème Section: PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE,HANDICAP et RÉÉDUCATION

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2èmesous-section: (Neurochirurgie)Professeur Henri HEPNER - Professeur Jean-Claude MARCHAL - Professeur Jean AUQUE

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50ème Section: PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE et CHIRURGIE PLASTIQUE1ère sous-section: (Rhumatologie)

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52ème Section: MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF et URINAIRE1ère sous-section: (Gastroentérologie ,. hépatologie)

Professeur Marc-André BIGARDProfesseur Jean-Pierre BRONOWICKI2èmesous-section: (Chirurgie digestive)

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53ème Section: MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE1ère sous-section: (Médecine interne)

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54ème Section: DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE,ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION

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:=::::::::::::::::::::::::::::::::=

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27ème section: INFORMATIQUEProfesseur Jean-Pierre MUSSE

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PROFESSEUR ASSOCIÉ

Chirurgie plastique, recoustructrlce et esthétique; brûlologieDocteur RESTREPO

MAÎTRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS

42ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE1ère sous-section: (Anatomie)Docteur Bruno GRIGNON

2èmesous-section: (Cytologie et histologie)Docteur Edouard BARRAT - Docteur Jean-Claude GUEDENET

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Docteur Marie-André GELOT - Docteur Xavier HERBEUVAL - Docteur Jean STRACZEKDocteur Sophie FREMONT - Docteur Isabelle GASTIN - Dr Bernard NAMOUR

2èmesous-section: (Physiologie)Docteur Gérard ETHEVENOT - Docteur Nicole LEMAU de TALANCE - Christian BEYAERT

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47ème Section: CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE1ère sous-section: (Hématologie; transfusion)

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3èmesous-section: (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique)Docteur Françoise LAPICQUE - Docteur Marie-José ROYER-MORROT

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54ème Section: DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE,ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION

Sèmesous-section: (Biologie et médecine du développement et de la reproduction)Docteur Jean-Louis CORDONNIER

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MAÎTRES DE CONFÉRENCES

19ème section: SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIEMadame Michèle BAUMANN .

32ème section : CHIMIE ORGANIQUE, MINÉRALE, INDUSTRIELLEMonsieur Jean-Claude RAFT

40ème section: SCIENCES DU MÉDICAMENTMonsieur Jean-Yves JOUZEAU

60ème section: MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE ET GÉNIE CIVILEMonsieur Alain DURAND

64ème section: BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIREMadame Marie-Odile PERRIN - Mademoiselle Marie-Claire LANHERS

65ème section: BIOLOGIE CELLULAIREMademoiselle Françoise DREYFUSS - Monsieur Jean-Louis GELLY - Madame Anne GERARD

Madame Ketsia HESS - Monsieur Pierre TANKOSIC - Monsieur Hervé MEMBRE

67ème section: BIOLOGIE DES POPULATIONS ET ÉCOLOGIEMadame Nadine MUSSE

68ème section: BIOLOGIE DES ORGANISMESMadame Tao XU-JIANG

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MAÎTRES DE CONFÉRENCES ASSOCIÉSMédecine Générale

Docteur Alain AUBREGEDocteur Louis FRANCO

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PROFESSEURS ÉMÉRITES

Professeur Georges GRIGNON - Professeur Michel MANCIAUXProfesseur Jean-Pierre GRILLIAT - Professeur Michel PIERSON - Professeur Alain GAUCHER

Professeur Michel BOULANGE - Professeur Alain LARCAN - Professeur Michel DUCProfesseur Michel WAYOFF - Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Claude HURIET

Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur René-Jean ROYER

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DOCTEURS HONORIS CAUSA

.ofesseur Norman SHUMWAY (1972)niversité de Stanford, Californie (USA)rofesseur Paul MICHIELSEN (1979)niversité Catholique, Louvain (Belgique).ofesseur Charles A. BERRY (1982)entre de Médecine Préventive, Houston (USA)rofesseur Pierre-Marie GALETTI (1982)rown University, Providence (USA)rofesseur Mamish Nisbet MUNRO (1982)'assachusetts lnstitute of Technology (USA)rofesseur Mildred T. STAHLMAN (1982)'anderbilt University, Nashville (U.SA).ofesseur Harry 1. BUNCKE (1989)niversité de Californie, San Francisco (USA).ofesseur Théodore H. SCHIEBLER (1989)-stitut d'Anatomie de Wiirtzburg (R.F.A).ofesseur Maria DELIVORIA-PAPADOPOULOS (1996)niversité de Pennsylvanie (USA)

Professeur Mashaki KASHIWARA (1996)Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON)Professeur Ralph GAASBECK (1996)Université d'Helsinki (FINLANDE)Professeur James STEICHEN (1997)Université d'Indianapolis (USA)Professeur Duong Quang TRUNG (1997)Centre Universitaire de Formation et de Perfectionnement desProfessionnels de Santé d'Hô Chi Minh- Ville (VIÊTNAM)

A NOTRE PRESIDENT

MONSIEUR LE PROFESSEUR MICHEL WEBER

Professeur de NeurologieChevalier dans l'Ordre des Palmes Académiques

Qui a bien voulu nous proposer ce travail.Qu'il nous soit permis de lui exprimer nos remerciementset notre reconnaissance pour avoir accepté la présidencede cette thèse.

Nous lui gardons une profonde gratitude.

TRES RESPECTUEUX HOMMAGES

A NOTRE JUGE

MONSIEUR LE PROFESSEUR GILBERT THIBAUT

PROFESSEUR DE MEDECINE INTERNE

Oui, dès le début, a manifesté un intérêt profond pour notre travail." a bien voulu être un des nos juges.ou'n en soit remercié et qu'il trouve ici l'expressionde notre respectueux attachement.

A NOTRE JUGE

MONSIEUR LE PROFESSEUR SERGE BRACARD

PROFESSEUR DE RADIOLOGIE

Oui nous a aidé et soutenu dans tous les moments critiquesde la réalisation de cette thèse.oue ce jour soit pour nous une occasion de luitémoigner notre admiration et notre respect.

A NOTRE JUGE

MONSIEUR LE DOCTEUR LUC TAILLANDIER

DOCTEUR EN NEUROLOGIE

Oui a bien voulu nous encourager à entreprendre ce travail.Oui nous a toujours témoigné la plus extrême bienveillance.Nous vous prions de trouver ici l'assurance de notreprofonde reconnaissance.

AUX DOCTEURS CLAUDE ET FRANCOISE DEMOGEOT

Leur contribution dans ma formation professionnelle etpersonnelle a commencé il y a maintenant 8 ans.Elle a toujours été marqué par un amour sincère et enrichissant.Qu'ils trouvent dans ma réussite l'expression de ma sincèregratitude.Je ne les remercierai jamais suffisamment.

AU DOCTEUR RENE ANXIONNAT

DOCTEUR EN RADIOLOGIE

NOUS avons apprécié votre aide, votre disponibilité etvotre accueil au cours de nos rencontres.

A mes parentsSi loin et si prochesAvec tout mon amour

A mon frère et mes sœursJe les aime beaucoup

A la mémoire de mes grands parents

A tous mes amisD'ici et d'ailleurs

''J1.u moment d'être admis à exercer [a medecine, je promets et je jure d'être [idèleaux fois de ihonneur et de [a probité. Mon premier souci sera de retablir, depréserver ou de promouvoir [a santé dans tous ses élements. physiques et mentaux,indiuiduels et sociaux. Je respecterai toutes [es personnes; feur autonomie et leut

uolonte, sans aucune discrimination selon. feur état ou leurs convictions.Tinteruiendrai pour Ies protéger si elles sont affaibfies; uulnetables ou menacéesdans feur intégrité ou feur aignité. Même sous [a contrainte; je neferai pas usage demes connaissances contre les fois de l'humanite. J'informerai [es patients desdécisions envisagées; de feurs raisons et de feurs conséquences. Je ne tromperaijamais feur confiance et n'exploiterai pas fe pouvoir hérité des circonstances pourforcer les consciences. Je donnerai mes soins à tindiqent et à quiconque me [esdemandera. Je ne me laisserai pas influencer par [a soif augain ou [a recherche de[a g[oire.

Jlamis dans iiniimite des personnes; je tairai tes secrets qui me sont confiés. :J?ççu àl'interieur des maisons; je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servirapas à corrompre tes mœurs. Je ferai tout pour soulaqer [es souffrances. Je nepro[0ngerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais [a mortdeliberément.Je préserverai Nnaépenaance nécessaire à t accomptissement de ma mission. Jen'entreprendrai rien qui depasse mes compétences. Je ies entretiendrai et [esperfectionnerai pour assurer au mieux [es services qui me seront demandés.J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs [amities dans faaversité.Que ïes hommes et mes confrères m'accordent feur estime si je suis [idèle à mespromesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque".

SommaireINTRODUCTION 19

GENERALITES SUR LES DIFFERENTES DROGUES 22Il Les psycholéptiques : 25

a) Cannabis et Derivés 25b) Opiacés 25c) Barbituriques 32d) Gamma-Hydrybutyrate 32

11/ Les psychoanaleptiques: 32a) Cocaïne et Crack 32b) Amphétamines 35c) Anorexigènes centraux 36d) Ecstasy 37e) Khat 38

111/ Les psychodysléptiques : 38a) LSD 39b) Phéncyclidine 40c) Peyotl et Mescaline 40d) Daturas 41e) Champignons hallucinogènes 421) Ayahuasca 42g) Kétamine 42

EFFETS DES OPIACES SUR LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL 451) Pharmacodépendance 452) L'organisation du système nerveux central 463) La recherche neurobiologique : 50

a) Les modèles animaux 50b) L'apport de la neuro-imagerie 51

4) Les différents systèmes de régulation des émotions: 52a) Le système de récompense ou système hédonique 52b) L'equilibre homéostatique 52

5) Complication neurologiques chez l'héroïnomane 53

EXPOSITION D'UN CAS CLINIQUE 60

DISCUSSION 68

ANNEXES 81

BIBLIOGRAPHIE 93

Introduction

19

L'usage des drogues ne cesse d'interroger etsa problématique reste toujours d'actualité. Il n'esten aucune façon propre à notre culture ni à notretemps. Mais il s'agit d'un phénomène prenant une placegrandissante dans une société souffrante malaised'une jeunesse en quête d'échappatoires, augmentationde la délinquance liée au besoin de se procurer desproduits interdits, mais proposés en tous lieux, etexpansion d'un trafic international face auquel lesautorités semblent aussi impuissantes que face audopage dans les sports devenus commerciaux où lesathlètes se retrouvent prisonniers d'un système danslequel il faut gagner à tout prix. Facteur aggravantdésormais, le progrès de la chimie autorise la synthèsede molécules dont l'action euphorisante ou anxiolytiqueest incomparablement plus puissante que celle dessubstances naturelles.

Mais il s'agit aussi d'un sujet de polémiqueà la veille d'une généralisation de la dépénalisationdu cannabis au niveau européen. Certains auteurs commele professeur Gabriel Nahas, affirment que "cetterecherche du plaisir et de l'évasion est nuisible à lasanté et ne profite pas à la société", alors qued'autres, comme le psychiatre américain Thomas Szasz,connu pour ses positions libérales, font valoir quenombre de produits nuisibles à la santé ne sont pasfrappés d'interdiction comme le tabac, l'alcool oul'automobile..., que par ailleurs chacun est libre defaire ce qu'il souhaite de sa santé tant qu'il ne nuitpas à autrui, et que ce que la société considère commeson intérêt global ne doit en rien interférer avecl'intangibilité de la liberté individuelle.

Aujourd'hui la drogue illicite la plusfréquemment utilisée est le cannabis. Son usage s'estbanalisé au cours des années 90 et environ 1/3 des 15­20 ans en ont déj à consommé dans leur vie. Mais ils'agit également de la drogue la moins dangereuse dansses complications immédiates ou à long terme. L'ecstasyet le LSD viennent en deuxième position devantl'héroïne ou la cocaïne. La consommation de ces droguesreste très faible relativement à celle du cannabis.

La consommation decontrairement à celle descannabis) .

l' héroïne estautres drogues

en baisse,(cocaïne,

20

Ses complications sont pourtant d'une gravitémajeure, dues d'abord à la toxicité du produit lui­même, mais aussi au mode de consommation, et auxdommages sociaux que provoque un état de dépendance.

Dans cet te thèse, nous avons choisi de nousintéresser à une complication très rare et peudocumentée dans la bibliographie mondiale, unecomplication neurologique "l' arachnoïdi te médullairechez l'héroïnomane".

Notre démarche a commencé à partir d'un casclinique d'un jeune homme de 25 ans hospitalisé en 1996dans le service de neurologie à Nancy, pour bi lan desciatalgie bilatérale. La symptomatologie concernaitexclusivement les membres inférieurs avec atteintemotrice, sensitive et diminution des réflexes ostéo­tendineux bilatérale mais à prédominance droite. Il n'yavait ni troubles trophiques ni dysautonomie.

L'étiologie de cette symptomatologieneurologique était une arachnoïdite médullaire. Unepathologie rare, évoluant depuis plusieurs mois etdécouverte devant une clinique peu parlante maisalarmante par son caractère bilatéral chez un sujet àrisque car ancien utilisateur de drogue dures.

Le diagnostic fut évoqué sur les images del'imagerie à résonance magnétique médullaire et futconfirmé à la biopsie durale lors d'une laminectomieaussi bien diagnostique que thérapeutique car l'étatclinique du patient a très favorablement évolué aprèsl'intervention.

y avait-il une liaison directe ou indirecteentre cette arachnoïdite et l'héroïnomanie du sujet?

Le rapport entre cette affection, etl'utilisation de drogues par voie intraveineuse, a étéréalisé de façon arbitraire en l'absence d'autreséléments causals. Mais il semble être réel et labibliographie récente tend à l'affirmer.

Généralités sur lesdifférentes drogues

22

La mastication de la feuille de coca enAmérique latine, l'usage du kath en Afrique, duhaschich en Egypte, de l'opium en Asie, la consommationd'alcool en Occident, illustrent selon lescivilisations les fonctions différentes, médicinales,conviviales ou religieuses des psychotropes toxiques.

L'usage de certaines substances n'est pasrécent. L'homme, en étudiant les plantes et lesanimaux, a découvert différentes sortes d'extraitspouvant avoir une utilité en médecine ou des effets surle psychisme.

En effet, on sait depuis longtemps que lesvenins animaux contiennent souvent des neurotoxines,violents poisons, et que les plantes ont "inventé" lesalcaloïdes pour se défendre contre les animauxphytophages.

Dans les temps anciens, l'usage de cesproduits, qui variait selon les cultures et lestraditions, a été d'abord et surtout réservé poursoigner et guérir. En Asie, les feuilles du cannabisétaient utilisées à des fins thérapeutiques depuis desmillénaires. La médecine grecque de l'Antiquitéutilisait l'opium et en signalait déjà les dangers.Plus tard, aux xvie et XVIIie siècles, on se servira dutabac pour guérir les plaies et au Xl.Xi.e siècle, deschirurgiens emploieront la cocaïne comme anesthésiant.

Ces produits étaientcérémonies sacrées, des fêtes,de conscience et de renforcerpersonnes. L'alcool parl'Antiquité.

aussi employés dans desafin de modifier l'étatles relations entre les

exemple apparaît dès

Dans les temps modernes, l'usage solitaire ausein d'élites intellectuelles représente jusqu'en 1960le mode d'intoxication à l'opium ou à l' héroïne. Lacontestation des valeurs établies, le mouvement hippie,entre 1960 et 1980, vont populariser l'usage duhaschich, du LSD ou de l' héroïne, touchant tous lesmilieux. Depuis le début des années 80 on assiste à uneaccentuation d'un usage "dur" . Les toxicomaniesmul tiples sont fréquentes; de nouveaux produits,souvent moins chers, apparaissent sur le marché,permettant l'accès pour un plus grand nombrect' utilisateurs, comme le crack ou l' ecstasy. Parailleurs le développement des épidémies de sida etd'hépatite c , illustre le problème de santé publique

23

posé par les toxicomanies [13]. La marginalisation etla délinquance associées représentent eux le problèmesocial.

Les enjeux actuels tournent autour de ladépénalisation de l'usage de certaines drogues et de laprescription de produits de substitution. Les pratiquesde consommation se sont profondément transformées,notamment chez les jeunes banalisation du cannabis,augmentation des états d ' ivresse répétés, maintien dela consommation de tabac à niveau élevé, baisse de laconsommation d'héroïne, arrivée massive des drogues desynthèse, prise de conscience du phénomène du dopage,recours de plus en plus fréquent aux médicaments, etsurtout association régulière de produits licites ouillicites consommés en même temps ou successivement.

Une bonne part de la philosophie des Grecs del'époque classique était basée sur le souci que doitavoir l' homme de ne pas se laisser engloutir dans ledésir dévorant, lié à différentes sources de plaisirla nourriture, le sexe, l'argent, la boisson... Lesformes les plus actuelles d'addiction, de sourced'émotion ou de sensation, sont liées à l'usage desdrogues ou substances psychoactives. Car aujourd'hui,pour nommer l'ensemble des produits qui agissent sur lecerveau, que l'usage en soit interdit ou réglementé, onemploie le terme de substances psychoactives.

En français, le terme "drogue" peut prendredifférents sens. Au XIXie siècle, il s'appliquait auxpréparations faites par les apothicaires.Progressivement, ce mot a pris une connotationpéjorative, désignant, par opposition aux médicaments,les substances dont la capacité à guérir est douteuseou qui sont susceptibles d'être utilisées dans larecherche de plaisir.

Dans le langage courant actuel, la drogue estsouvent associée aux seuls produits illicites classéscomme stupéfiants. Cette acception du terme est celledes juristes, des policiers et des magistrats. Lesmédecins cliniciens classent, quant à eux, lessubstances en fonction des capacités de celles-ci àinduire une dépendance et à nuire à la santé mentale etphysique de patient.

24

Les définitions varient en fonction desouvrages. Le Grand Larousse Universel parle de"substance psychotrope naturelle ou synthétique, quiconduit au désir de continuer de consommer pourretrouver la sensation de bien-être qu'elle procure".

Un dictionnaire plus spécialisé dans laquestion, parle de "substance psychoactive prêtant àune consommation abusive et pouvant entraîner desmanifestations de dépendance".

Enfin, l'ouvrage de référence d'Inaba etCohen considère comme drogue "toute substance quientraîne des distorsions de fonctionnement du systèmenerveux central".

Cet effort de clarification conduit donc àdeux acceptations de ce mot. La premlere est trèslarge, de type toxicologique, et correspond à ladernière définition citée. Un grand nombre demédicaments se trouveraient alors inclus parmi lesdrogues. La seconde, plus restrictive, est fondée surla notion de dépendance.

Aujourd'hui, on retient la définitionsuivante Une drogue ou plutôt une substancepsychoactive est un produit naturel ou synthétique,dont l'usage peut être légal ou non, consommé en vue demodifier l'état de conscience et ayant un potentield'usage nocif (consommation qui implique, ou peutimpliquer, des dommages de nature sanitaire, sociale oujudiciaire), d'abus ou de dépendance (comportementpsychopathologique présentant des caractéristiquesbiologiques, psychologiques et sociales).

Cette définition exclut les substancesvitales (eau, air), le café, le chocolat et lesmédicaments psychoactifs non utilisés pour modifier lesétats de conscience.

Toutes ces substances disposent actuellementd'un cadre légal.

l'ecstasy etle code pénalla détention

conventionsinterdit et

Le cannabis, la cocaïne,l'héroïne sont des substances illicitesen interdit et en réprime la production,et la vente, conformément auxinternationales i leur usage est égalementsanctionné.

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Les médicaments psychoactifs (anxiolytiques,hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs) sont desproduits licites ils sont prescrits par un médecinpour traiter des états d'anxiété, de troubles dusommeil, de dépression; leur production et leur usagesont strictement contrôlés.

Enfin, l'alcool et le tabac sont des produitslicites. Ils sont consommés librement, leur vente étantautorisée et contrôlée et leur usage réglementé.

Les toxiques se répartissent en troiscatégories selon le type d'effet produit [105 ; 116]:

Les psycholeptiques ou psychodépresseursqui sont des dépresseurs du système nerveux central.

Les psychoanaleptiques ou psychostimulantsqui sont des euphorisants du SNC.

Les psychodysleptiques ou hallucinogènesqui se caractérisent par l'absence de dépendancephysique.

Il LES PSYCHOLEPTIQUES

a) CANNABIS ET DERIVES

Le cannabis est une plante dont l'actionpsychotrope est principalement induite par l'un descannabinoides contenus dans sa résine, le THC(tetrahydrocannabinol) , dont la concentration estvariable selon la préparation et la provenance duproduit.

Elle a des nombreux s ynorrymes dont ganga enInde, zamal à La Réunion ou marijuana en Amérique.

Connu aussi sous le nom de "chanvre indien",le cannabis est originaire des contreforts del' Himalaya et s'est répandu avec les migrationshumaines. Il a été probablement introduit en Europe audébut du XIXie siècle par les soldats de Bonaparte etpar les médecins anglais de retour des Indes. Il fut

Les

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utilisé en médecine pour les traitements des migraines,de l'asthme et de l'épilepsie.

Le cannabis et ses dérivés sont le plussouvent fumés (joint, pétard) et parfois absorbés peros. C'est la plus répandue des drogues illicites etelle ne présente pas de risque péril pour l'usager,contrairement à l'alcool ou les barbituriques, lesopiacés, la cocaïne ou les amphétamines.

Le cannabis se présente sous trois formesl' herbe (les feuilles), le haschich (la résine de laplante) et l' huile (préparation plus concentrée, peurépandue)

Les principaux signes d'intoxication sont desmanifestations psychiques ou somatiques.

Sur le plan psychique on retrouvesurtout l' ivresse cannabique dans un contexte aigu etoccasionnel troubles thymiques avec euphorie ouanxiété, troubles du cours de la pensée, troubles de lavigilance, perturbations de la libido. Dans l'usagechronique, le cannabis peut être aSSOCle à desaccidents psychotiques mais ni est considéré que commeun simple facteur favorisant. Il ne s'agit pas d'unepsychose cannabique. Au contraire, sur des pathologiespsychiatriques confirmées, comme par exemple laschizophrénie, il semble que l'utilisation du cannabispuisse atténuer les manifestations déficitaires.

Sur le plan somatique la toxicité estégalement faible, se manifestant par une baisse de latension artérielle, ou une conjonctivite.

b) OPIACES

opiacés sont des molécules d'originenaturelle ou synthétique dont les effets au niveau dela cellule sont transmis par des récepteursspécif iques, dits récepteurs aux opiacés. L'organismeprodui t ses propres substances opiacées, lesendomorphines.

Le principal effet des opiacés associe uneimportante diminution des sensations douloureuses et uncertain degré de sédation et d'euphorie.

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• Opium ; L'opium est obtenu par incision des capsulesde pavot. Riche en morphine, il s'agit de l'un desplus anciens médicaments connus. Toutes lescivilisations de l'antiquité ont utilisé le pavot etl'opium comme antidote de divers poisons et contrebien des maladies.

La grande époque de l'opium fut le XIXiesiècle, lorsque cette drogue devint l'objet d'enjeuxinternationaux qui opposèrent l'Angleterre à laChine la guerre de l'opium. Lorsque la médecinegénéralisa le recours à la morphine par voieinjectable, l'opiophagie diminua .

• Morphine; C'est en 1804 qu'un étudiant en pharmacie,Serturner, isola de l'opium un sel doté d'un fortpouvoir somnifère chez le chien, et il le dénommamorphium par référence au dieu grec du sommeil,Morphée. Il venait alors de découvrir la morphine.

La morphine agit comme les endorphines en sefixant sur des récepteurs membranaires spécifiquesqui sont distingués selon 4 sous-types mu, kappa,sigma, et delta.

Les effets pharmacologiques ont desconséquences sur trois grands systèmesphysiologiques; le système nerveux central, lesystème gastro-intestinal et le système cardio­vasculaire.

Au niveau du SNC la morphine provoque unesédation de la douleur par une augmentation du seuilde sa perception (faisceau spinothalamique, thalamuset noyaux gris du tronc cérébral) .

Elle présente par ailleurs des effetsindésirables une dépression respiratoire, pardiminution de la sensibilité des centresrespiratoires à la plupart de leur stimulis et pardépression du contrôle cortical volontaire i unmyosis, par stimulation centrale du noyauparasympathique du nerf moteur oculaire commun(III) i des nausées ou des vomissements (réflexemédullaire avec effet émétisant à doses faibles etantiémétisant a des doses fortes), ainsi que desconvulsions pour des doses fortes.

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Au niveau du système gastro-intestinal, lamorphine provoque une diminution du tonus et dupéristaltisme des fibres longitudinales, mécanisme àl'origine de la constipation.

Enfin, au niveau cardio-vasculaire, lamorphine entraîne une dilatation des veines et desartères et peut provoquer une hypotensionorthostatique.

L'administration répétée de morphineentraîner une toxicomanie caractérisée pardépendance psychique et physique.

peutune

• Héroïne L' héroïne est un dérivé de synthèse de lamorphine. Elle a été introduite en médecine à la findu XIxie siècle dans le traitement de la tuberculose.La généralisation de sa prescription dans un grandnombre d'indications banalisa son usage et saprescription devint abusive.

Aux Etats Unis r on estimait à près de 500.000le nombre de personnes dépendantes à l'héroïne à laveille de la Première Guerre mondiale. En 1923 r lasociété des Nations déclare le produit dangereux etde faible intérêt thérapeutique. Son utilisationsera alors totalement interdite en 1956 aux EU et en1963 en France. Pourtant certains pays comme laSuisse et l'Australie continuent à l'utiliser dansdes pratiques médicales.

L' héroïne se présente sous forme de poudre.Elle est la plupart du temps injectée par voieintraveineuse r après dilution et chauffage. Ellepeut être également "sniffée" ou fumée.

Les propriétés pharmacologiques de l' héroïnesont comparables à celles de la morphine dont elledérive. Plus liposoluble que celle-cir elle agitplus vi te et plus intensément mais de façon plusbrève sur le système nerveux central. Le rapport dela concentration cérébrale moyenne de l'héroïne sursa concentration plasmatique est plus élevé quecelui de la morphine.

La diffusion de l' héroïne r aprèsadministration intraveineuse r est très rapide. Elleest rapidement absorbée au niveau de l'intestin, etdes muqueuses nasale et respiratoire. L'héroïne estensuite hydrolysée en un métabolite actif r la 6mono-acétyl-morphine, dont la forme libre diffuse

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vers les tissus, en particulier vers les tissus lesplus vascularisés. Il est ensuite hydrolysé enmorphine, él iminée par les urines, le foie ou lelait.

L'héroïne provoque l'apaisement, l'euphorieet une sensation d'extase. Son action analgésiqueest quatre fois plus importante que celle de lamorphine. Son action sédative, hypnotique et aussiantiémétisante, est plus faible. Elle agit commeanxiolytique puissant et comme antidépresseur. Leseffets recherchés peuvent traduire un mal êtrepsychique, une souffrance, un besoin d'oubli.

Un certain nombre de complications médicalesbien connues, sont à rappeler telles quel'overdose, l' œdème pulmonaire aigu et le problèmeparticulier de la femme enceinte héroïnomane [89]

En cas d'usage répété, le plaisir intense despremières consommations ne dure en général quequelques semaines. Ensui te apparai t le besoind'augmenter la quanti té de produit et la fréquencedes prises. La place accordée à cette consommationest telle qu'elle modifie la vie quotidienne del'usager. Des troubles apparaissent, telles quel'anorexie et l'insomnie. La dépendance s'installerapidement dans la maj ori té des cas. L' héroïnomaneoscille entre l'état de soulagement euphorique(lorsqu'il est sous l'effet de l'héroïne) et l'étatde manque responsable d'anxiété et d'agitation.

Cette dépendance peut entraîner des risquessociaux importants. Elle enclenche un processus demarginalisation chez beaucoup d'usagers.Aujourd'hui, l'héroïnomane qui le souhaite peutbénéficier de soins et réaliser un sevrage à l'aided'un suivi psychologique et d'un traitement desubstitution par la méthadone ou le Subutex. Cestraitements de substitution ont pour objectif destabiliser la dépendance de manière médicale etlégale. Le nombre de surdosages mortels a parconséquent fortement diminué et la tendancestatistique de la consommation d'héroïne estégalement en diminution.

Mais le problèmecomplexe. A l'exception duet du syndrome de sevrage,

de l'héroïne est plussurdosage pharmacologiquela plupart des

imprévue de la pureté dede provoquer une overdose

qui ne supporterait pas

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complications de l'utilisation d'héroïne ne sont pas1 iées aux propriétés de la drogue, mais auxadul térants avec lesquels la poudre d' héroïne est"coupée" et aux méthodes non stériles d'injection.

En effet, les substances utilisées pour"couper" la drogue sont à l'origine des lésionsneurologiques les plus importantes neuropathiespériphériques, amblyopie, myélopathie ouleucoencéphalopathie.

La liste des adultérants est illimitée. Lesplus couramment utilisés, sont des sucres facilementsolubles (lactose, mannitol, saccharose) ou laquinine. Cette dernière est choisie, en raison deson goût amer proche de celui de l'héroïne et de soneffet vasodilatateur (effet de "flash" aprèsinjection intraveineuse)

Cependant des substances non solubles peuventégalement être aj outées comme par exemple le talc,qui potentialise les effets euphorisants del' héroïne. La "poudre" vendue dans la rue necontient habituellement que 5 à 10% d' héroïne. Lereste est composé de ces substances diverses citésauparavant, pour accroître ainsi la margebénéficiaire.

Toute augmentationl'héroïne est susceptiblelétale chez le toxicomane,un "shoot" aussi important.

Par ailleurs, le mode d'administration, parinjection le plus souvent, entraîne des risquesd'infection, notamment par le virus du sida et deshépatites B et C, mais aussi l'endocarditeinfectieuse, des pneumopathies, desglomérulonéphrites ou des abcès du SNC ou desabcédations/ulcérations cutanées. Pour cette raison,depuis 1987 des mesures ont été prises mise envente libre des seringues, mise en œuvre deprogrammes d'échanges de seringues ou installationde distributeurs automatiques et diffusion de kitsde prévention. Cette poli tique a notamment permisune baisse significative de la contamination,surtout par le virus du sida.

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• Codéine La codéine est un alcaloïde isolé del'opium. Elle est utilisée en médecine pour sespropriétés antitussives et analgésiques. Il s'agitd'un produit sept fois moins puissant que lamorphine.

Les premiers cas de toxicomanie à la codéine l

ou codéinomanie 1 furent décrits chez des patientsauxquels on l'administrait par voie injectable pourtraiter leur dépendance à la morphine. En fait l unedépendance survient même lors d'une utilisation parvoie orale.

Actuellement l'usage de la codéine SI inscri tsouvent dans le cadre dl une poly toxicomanie 1 maiselle sert aussi de drogue d'appoint chez deshéroïnomanes en manque ou dans le cadre d'unetentative d'auto substitution.

• Opiacés prescrits dans le cadre des traitements desubstitution

- Méthadone opiacé de synthèse 1 la méthadone estun agoniste opiacé utilisé depuis 1946 dans le cadrede traitements de substitution sous forme orale l carson administration supprime tout risque de manque.Elle peut au même titre que la morphine oul' hé ro ï ne , donner lieu à un usage addictif et pourcela elle est inscrite dans la liste desstupéfiants.

Lévo-a-acétyolméthadol (LAAM)méthadone mais éliminé plusl'organisme.

dérivé delentement

lade

- Buprénorphine : agoniste partiel l la buprénorphineest une molécule analgésique (Temgesic) 1 quibénéficie depuis 1995 d'une autorisation de mise surle marché en France dans le cadre du traitement dela dépendance à l' héroïne (Subutex) au même ti treque la méthadone.

• Opiacés antagonistes

Naloxone est un antagoniste pure des recepteursaux opiacés. Elle est indiqué pour lever ladépression respiratoire induite par les opiacés 1

notamment en cas d'overdose chez le toxicomane.

Nalorphinenaloxone.

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propriétés proches de celles de la

Naltrexone opiacé avec actionsimilaire à celle de la naloxone.

c} BARBITURIQUES

également

Importante famille de molécules utiliséessurtout dans le traitement des épilepsies et desinsomnies. Ils sont actifs par voie orale et volontiersaSSOCles à d'autres psychotropes à savoir lesamphétamines, les opiacés et l'alcool.

L'intoxication aiguë se caractérise par uncoma, avec abolition des réflexes tendineux.

d} GAMMA-HYDROXYBUTYRATE

Le gamma-hydroxybutyrate,proche du GABA, est naturellementcerveau des mammifères. L'usage, trèsUnis, se banalise désormais en France.

III PSYCHOANALEPTIQUES

a} COCAÏNE ET CRACK

structurellementproduit dans lerépandu aux Etats

Dans les sociétés précolombiennes, la cocaservait de plante médicinale, de drogue stimulante oud'objet rituel et de taxe d'imposition. Dans les paysandins, les feuilles de coca sont consommées sous formede chique que l'on mastique. L'appareil digestif est

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alors anesthésié et l'usager ne ressent plus la faim.Certains ont vu dans cette pratique une manière de seprotéger du froid de l'altitude. Au début du XVIiesiècle les conquérants espagnols donnèrent ce stimulantaux indigènes exploités dans les mines.

C'est en 1859, qu'un étudiant en chimie,Albert Nie Mann, élucide la formule brute de la cocaïneen lui donnant ce nom, suite à un phénomène dedistillation des feuilles de cocaïer (arbusteoriginaire des Andes), préalablement séchées. Dix ansplus tard, des dérivés de la cocaïne sont utilisés pourles anesthésies locales.

L'ingestion de la cocaïne constitua un modede consommation courant au XlX'ie siècle et futlongtemps pérennisé en médecine. Freud considéra que lacocaïne constituait une véritable panacée et résuma sesindications stimulation physique et mentale,indigestion, cachexie, impuissance et surtoutmorphinisme et alcoolisme. Ces indications disparurenttoutes au début du XXie siècle, exclusion faite decelle d'anesthésique local.

La cocaïne se présente sous la forme d'unefine poudre blanche. Les consommateurs utilisentnotamment la muqueuse nasale et prisent la drogue (laligne de coke est "sniffée"), car la cocaïne estaisément résorbée au niveau des muqueuses. Elle peutêtre également injectée par voie intraveineuse oufumée.

L'action pharmacologique de la cocaïne est leblocage de la recapture d'un certain nombre deneuromédiateurs, en particulier de la dopamine. Ainsi,elle entraîne une activation importante des neuronesdopaminergiques dans diverses régions du cerveau, enparticulier le nucleus accumbense, structure jouant unrôle clé dans la régulation des états émotifs.

Les conséquences cliniques de l'usage decocaïne sont nombreuses et peuvent être rapidementfatales. Elles résultent pour l'essentiel d'une intensestimulation du système nerveux sympathique. Au départ,l'usage de la cocaïne provoque une euphorie immédiate,un sentiment de puissance intellectuelle et physique,une indifférence à la douleur et à la fatigue et unelevée d'inhibition. Ces effets vont laisser place

ensuite à un état anxio-dépressif.particulier

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Sont notées en

* Une toxicité cardio-vasculaire parson action stimulante sur le systèmenerveux central et le tonus sympathiquepériphérique, la cocaïne détermine unevasoconstriction intense de la plupart desvaisseaux sanguins. Des rhabdomyolysesaiguës par vasoconstriction des artériolesmusculaires sont décrites, ainsi que desnécroses de tissus alors insuffisammentirrigués. L'exemple type est la cloisonnasale, finissant par se nécroser lorsquela drogue est prisée. La cocaïne induitaussi une accélération du rythme et de lacontractilité cardiaque, ainsi que destroubles du rythme.

* Une toxicité sur lel'hyperthermie ou lesfréquentes, leurépileptogène.

système nerveuxcéphalées sont

administration

* Une toxicité pulmonairebeaucoup de consommateurs se plaignent designes fonctionnels respiratoires. Lescomplications pulmonaires telles que unpneumomédiastin, un pneumopéricarde, unœdème aigu du poumon, un pneumopathied'inhalation ne sont pas rares. A plus longterme, la cocaïnomanie peut induire unefibrogranulomatose pulmonaire.

* Une toxicitéinfections ouvasoconstriction.

hépatique et rénaleischémies par

* Des complications psychiqueslorsque les doses utilisées sontimportantes, la cocaïne peut provoquer desépisodes de délires paranoïdes oud'attaques de panique.

La cocaïne, excitant puissant, provoque unedépendance psychique importante ainsi qu'une tolérance.Les consommateurs perdent rapidement la possibilité de

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contrôler l'usage de ce produit. C'est une des droguesles plus addictives.

La forme basique de la cocaïne, insolubledans l'eau, c'est le crack. Le crack est destiné à êtrefumé après chauffage, produisant des craquements, cequi lui donne son nom. Son effet par rapport à lacocaïne, est plus intense, car le produi t arrive plusrapidement au cerveau, mais dure moins longtemps. Ladépendance est également plus rapide. Le crack présenteun problème majeur de santé publique, surtout aux EtatsUnis où son faible prix le rend accessible auxadolescents.

b) AMPHETAMINES

L'amphétamine est le chef de file d'unefamille de substances chimiquement et pharmalogiquementproches les unes des autres, familièrement nommées"speed". Héritières de l'éphédrine, un alcaloïdevégétal, leurs effets stimulants ont étés validés suiteà leur administration massive aux soldats, pendant laSeconde Guerre mondiale. La métamphétamine est lamolécule la plus puissante de ce groupe.

Elle est synthétisée dans des laboratoiresclandestins et commercialisée sous la dénomination de"ice" ou "glace". Il s'agit d'une drogue prisée,injectée ou inhalée.

Les amphétamines sont des agonistessympathomimétiques indirects. Elles exercent leuractivité directement sur les neurones utilisant commemédiateurs la dopamine, mais aussi la noradrénaline etla sérotonine. Dans tous les cas, les amphétaminesagissent sur ces neuromédiateurs en les déplaçant deleurs si tes de stockage. Elles augmentent ainsi leurlibération de façon massive dans la synapse.

Les amphétamines vidangent littéralement lescellules de leur contenu en neuromédiateurs et épuisentles neurones. Cela explique que les effetspsychostimulants et anorexigènes soient temporairesils ne perdurent que pendant le temps où l'activité decertains réseaux de neurones du cerveau est ampl i fiéepar le recrutement de toute la quantité deneurotransmetteurs disponible dans la cellule.

les amphétaminesentraînant une

d'hémorragies et

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Les conséquences cliniques sont variables.Les effets persistent 3 à 6 heures.

Au plan somatique,accélèrent le rythme cardiaque,hypertension artérielle avec risquetroubles du rythme.

Au plan psychique, les amphétamines réduisentle sommeil et limitent la sensation de fatigue. Ce sontdes manifestations temporaires rapidement suivies d'unephase d'abattement, avec irritabilité, dépression, etlassitude. Leur toxicité et leur forte dépendancepsychique expliquent que les molécules les pluspuissantes sont inscrites sur la liste des stupéfiants.

c) ANOREXIGENES CENTRAUX

Les anorexigènes centraux agissent au niveaudu cerveau. Les premières molécules étaient des dérivésdirects de l'amphétamine, bien connus pour leur actionsympathomimétique. Les produits de seconde générationsont des dérivés structurellement apparentés auxamphétamines et ont la particularité d'agir commeagonistes sérotoninérgiques.

Ils doivent être proscrits chezayant des antécédents psychiatriques oucardio-vasculaires.

d) ECSTASY

les patientsdes troubles

L'ecstasy ou MDMA (méthylène-dioxy-3,4métamphétamine) a été synthétisée pour la première foisen 1912 dans le cadre d'une recherche de nouveauxproduits coupe-faim. La MDMA ne fut utilisée que dansles années soixante-dix par quelques psychiatresaméricains, comme adjuvant de psychothérapies.

Mais surtout, l'ecstasy est consommée commedrogue récréative par une population jeune, lors desoirées (raves), associant souvent l'usage despsychostimulants à une musique au rythme syncopé, dite

"techno". Certains danseurselle favorise un état prochel'effet des rythmes musicauxfatigue.

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apprécient l'ecstasy carde la transe, potentialiseet empêche de ressentir la

L'ecstasyforme de comprimésproduits comme lel'éphédrine.

sequi

LSD,

présente habituellement souscontiennent souvent d'autresla caféine, la kétamine ou

C'est le produit de synthèse le plus consomméen France.

Les hypothèses actuelles concernant lapharmacologie cellulaire décrivent la MDMA comme unagoniste des récepteurs de la sérotonine. Elle provoqueainsi le surcroît de libération de ce neuromédiateur,l'inhibition de sa synthèse et le blocage de sarecapture par les neurones présynaptiques. Cettepremière phase est suivie d'une déplétion corticale ensérotonine.

Le syndrome d' hypersérotoninergie initialpeut expliquer l'une des conséquences organiques lesplus graves, l'hyperthermie. Par la suite, ladiminution de la concentration en sérotonine au niveaucérébral, pourrait être a s s oc aee aux états dépressifsqui suivent la prise de MDMA.

Les conséquences cliniques se résument, endehors de l'hyperthermie et de l'humeur dépressive, àune levée des inhibitions sociales, une augmentation dela sensualité associée à une diminution de l'anxiété.

Sur le plan somatique une toxicité cardiaque,hépatique, rénale et/ou neurologique n'est pasexceptionnelle. En effet, on note chez l'animal, en casde consommation à des doses élevées et/ou répétées, desdégénérescences des terminaisons nerveusessérotoninergiques, de mécanisme non élucidé. Le systèmenerveux central continue à fonctionner normalementjusqu'à ce que des destructions massives de neuronesconduisent à des maladies neurodégénératives telles queles maladies de Parkinson ou d'Alzheimer.

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e} KHAT

Le khât est un arbuste originaire del'Afrique orientale et de la péninsule arabique. Il estcultivé entre 1000 et 2000 m d'altitude. Les feuillessont consommées fraîches, par simple mastication ou eninfusion. Son principe psychotrope, la cathinone sedégrade rapidement lorsque les feuilles sèchent.

La cathinone a une action cellulaireidentique à celle des amphétamines dont elles sontstructurellement voisines Son action estmajoritairement noradrénargique.

III/ PSYCHODYSLEPTIQUES

Les psychodysleptiques ou hallucinogènes sontdes substances psychoactives capables, comme leur noml'indique, provoque des hallucinations visuelles,auditives ou tactiles. La plupart des hallucinogènesutilisés sont des végétaux ou des alcaloïdes extraitsde ceux-ci.

s'ils induisent, en théorie, des modificationsdes perceptions, du cours de la pensée et de l'humeur;les hallucinogènes n'entraînent pas aux doseshabituelles, de confusion mentale, de troubles de lamémoire ou de désorientation dans l'espace ou dans letemps. Cette approche élimine en toute rigueur, dugroupe des hallucinogènes diverses drogues capables deproduire des états hallucinatoires, mais dont ce n'estassurément pas là l'effet essentiel (opiacés, alcool,cocaïne ou certains anesthésiques) .

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a) LSD

Le LSD (Lysergik Safire Diethylamide) ousimplement "l'acide", est un hallucinogène extrêmementpuissant obtenu par synthèse chimique. Il fut découverten 1938 à partir de l'acide lysergique, un alcaloïdesynthétisé par un champignon parasite, l'ergot duseigle.

Le LSD se présente sous des formes variéescomprimés, gélules, petits blocs de gélatine ou demorceaux de buvards imprégnés de produit.

polémique dans lale LSD. Ce fut lede l'aventure du

situa vers 1965, etcampagne anti-LSD futprohibition au plan

C'est dans un contexte militaire, celui desrecherches menées dans les années cinquante sur le LSDcomme arme chimique potentielle, que la drogue commençaà intéresser les milieux scientifiques. Mais ce futsurtout le mouvement du psychédélisme, dans les annéessoixante, qui contribua à populariser considérablementcet hallucinogène quand deux professeurs de Harvardfurent renvoyés de l'Université pour avoir distribué duLSD pendant des cours.

Cela déclencha une vivepresse et fit davantage connaîtredébut du mouvement hippie etpsychédélisme, dont l'apogée sesuscita une vive inquiétude. Unealors menée pour arriver à samondial en 1966.

Les conséquences cliniques de l'usage de LSDpeuvent être psychiques ou neurovégétatives.

Sur le plan psychique on retrouve unedésinhibition de la communication avec sentimentsd'extase et d'empathie, modifications des perceptionsavec troubles visuels et auditifs, perturbationssomesthésiques, ainsi que des synesthésies (fusions desdivers sens illusion de voir les sons, associationentre sonorités et couleurs). L'expérience au LSD estparticulièrement dangereuse pour le psychisme car lesmauvais "voyages" (bad trips) sont à l'origine detroubles graves de l'humeur et du cours de la pensée decaractère souvent durable.

Sur le plan somatique les troubles sontrelativement limités et les signes de l'intoxicationtraduisent l'action sur le système sympathique et surles synapses sérotoninergiques.

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Le LSD ne donne pas lieu à une dépendancephysique ou psychologique et il n'implique pas non plusd'augmenter les doses. On ne peut en ce sens confondreson utilisation avec une véritable toxicomanie.

b) PHENCYCLIDINE

Le PSP est une drogue fréquemment utiliséeaux Etats Unis. La phencyclidine fut commercialiséecomme anesthésique général et comme analgésique dansles années cinquante. Retirée du marché en 1965, onlimita alors son usage à la médecine vétérinaire car lamoi tié des patients étaient suj ets, pendantl'anesthésie, à des réactions sévères, avec agitationet hallucinations.

L'usage de la phencyclidine en tant quedrogue hallucinogène s'est répandu dans les annéessoixante-dix. D'abord utilisée par voie orale, elle futensuite fumée voir injectée.

Le PSP exerce une activité antagoniste duNMDA acide N-methyl D-aspartique) au niveau centralainsi qu'une action anticholinergique. Elle peutinduire des réactions psychotiques, des troublesneurologiques ou des troubles cardio-vasculaires.

c) PEYOTL ET MESCALINE

Le peyotl est un petit cactus qui pousse surle plateau du Mexique dans les zones désertiquesd'altitude. Il est mâché ou bu et est connu comme la"plante qui fait les yeux émerveillés". Ces principesactifs sont des alcaloïdes dérivés de la mescaline.

La mescaline développe une puissante activitéagoniste sur les récepteurs à la sérotonine. Ses effetssont analogues à ceux induits par le LSD mais moinspuissants. Elle produit des phénomènes végétatifs ainsiqu'un état confuso-onirique.

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d) DATURAS

Il s'agit de plantes herbacées ou arbustivesrépandues sur tous les continents. L'activitéanticholinergique de la plante se traduit par desillusions sensorielles et particulièrement deshallucinations avec agitations persistant plusieursheures.

e) CHAMPIGNONS HALLUCINOGENES

Diverses espèces de champignons se révèlentcapables d'induire, après ingestion, des modificationsou des hallucinations. Elles servent en de nombreusesrégions du globe (notamment en Amérique centrale) à despratiques rituelles et chamaniques (pratiques magiquesvisant un état de transe individuelle ou collectivesouvent obtenue par utilisation de substanceshallucinogènes d'origine naturelle) .

Parmi de fort nombreuses espèces, deuxgroupes doivent retenir l'attention.

Les Agaricales : utilisées au Mexique. Les Aztèquesles appelaient teonanacatl "la nourriture desdieux". Les ivresses qu'elles produisent sontaccompagnées de visions colorées.

Les Amanites : les amanites tue-mouches ("champignondes fous") et les amanites panthère (dontl'intoxication est fréquemment mortelle).

f) AYAHUASCA

L'ayahuasca est un liquide épais, obtenu parinfusion dans l'eau bouillante de segments de lianesgrimpantes aux propriétés proches de celles desdaturas. L'ingestion de ce type de boisson induit uneexpérience assimilée à un véritable "voyage" où leshallucinations sont accompagnées de chants incluant desconversations avec les esprits ou des cris de terreur.

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g) KETAMINE

La kétamine est un anesthésique vétérinaireparfois détourné de son usage médical par des

d'expériences psychédéliques ou des(qui l'appellent alors "K")

et humainamateurstoxicomanes

Les usagers évoquent un sentimentd'extracorporalité, une sensation de flottement dansl'espace, avec des possibles hallucinations visuelleset tactiles.

Il existe enfin les SOLVANTS ORGANIQUES et les POPPERSqui sont des substances que singularisent leur usage etleurs propriétés.

D) Les Solvants OrganiquesIl s'agit de produits utilisés par les

"sniffeurs" et aisément disponibles en grandes surfacessans qu'il soit possible d'en limiter la vente comptetenu de leur usage banal dans les activités domestiquesou professionnelles.

On ci te parmi ces produits les colles àsolvants, les détachants type eau écarlate, lessolvants pour peintures et vernis, des produitsd'entretien ménager, des préparations cosmétiques, desproduits pour l'automobile...

Les conséquences cliniques de l'intoxicationpar les solvants sont nombreuses. Ils perturbent enparticulier la transmission nerveuse en agissantdirectement sur la membrane des cellules. Cela expliqueleur action psychique et neurologique. Ils peuventégalement induire une toxicité d'ordre néphrologique,gastro-entérologique, cardiologique, hématologique oupneumologique.

D) Les Poppers :Ce sont des préparations contenant des

nitrites aliphatiques en solution dans des solvantsorganiques, présentées comme aphrodisiaques ou parfoisconditionnés dans des vaporisateurs commedésodorisants.

Les poppers furent accusés au début desannées quatre-vingt d'être à l'origine du sida avantque l'on n'en découvre l'étiologie virale.

43

Effets des opiacéssur le SystèmeNerveux Central

45

Les progrès récents dans la connaissance dufonctionnement du système nerveux central, incluantaussi bien la neurochimie, la neuro- imagerie que lesdomaines de la psychiatrie et de la psychologieexpérimentale, ont permis d'éclairer un certain nombrede question posées par la consommation des substancespsychoactives capables d'engendrer une utilisationrépétée ou de générer des phénomènes de dépendance.

Parmi ces substances, on trouve celles citésauparavant (des opiacés comme l'héroïne, despsychostimulants tels que la cocaïne ou l'amphétamine,des médicaments psychotropes comme les benzodiazépines,le cannabis) ainsi que des produits comme le tabac oul'alcool.

Les effets engendrés par toutes ces moléculess'expliquent par leur liaison à des récepteursbiologiques spécifiques situés dans le système nerveuxcentral.

1) Pharmacodépendance

"La dépendance est un état psychique,quelquefois également physique, résultant del'interaction entre un organisme vivant et unesubstance, caractérisé par des modifications ducomportement et d'autres réactions qui comprennenttouj ours une pulsion à prendre le produit de façoncontinue ou périodique afin de retrouver des effetspsychiques et quelquefois d'éviter le malaise defrustration [115].

Cet étattolérance. Un mêmeplusieurs produits :

peut s'accompagnerindividu peut être

polytoxicomanie.

ou nondépendant

dede

La dépendance physique traduit l'obligationimposée par le produit à l'organisme de touj ours enconsommer. Elle survient lorsque les mécanismesbiochimiques et physiologiques présidant à larégulation du fonctionnement du cerveau sont perturbésde façon relativement persistante; elle se caractérisepar des signes de malaise survenant lorsque le sujet setrouve privé de drogue.

46

Une notion importante à connaître est quedepuis que l'étude du "potentiel de dépendance" a étérendue obligatoire dans le dossier de commercialisationde certains médicaments, des modèlesd'autoadministration de drogues chez l'animal ont étécrees. On constate alors que la dépendance ne seconstitue que sur un terrain psychologique favorable.

Concernant l'héroïne, la dépendancebien physique que psychique est très forte.

aussi

La tolérance ou accoutumance est un phénomèned'ordre physiologique qui se traduit par la nécessitéd'augmenter progressivement la dose de drogue consomméepour en maintenir les effets. S'agissant de l'héroïne,la tolérance concerne essentiellement l'analgésie, lasédation, l'euphorie, le myosis et la constipation[115] .

Le syndrome de sevrage enfin, est caractérisépar des signes s'opposant aux effets aigus de la drogueet associent nausée, diarrhée, toux, larmoiement,rhinorrhée, sueurs et érection pileuse ainsi qu'uneaugmentation de la température, de la fréquencerespiratoire et de la tension artérielle [115].

On retrouve aussi une sensation de douleuravec insomnie. L' héroïne est une drogue à demi viecourte et entraîne les premiers symptômes de sevragesentre 8 et 16 heures après la dernière prise. Le picd'intensité maximale est atteint entre 36 et 72 heures,et le syndrome aigu disparaît après 5 à 8 jours. Par lasui te des symptômes mineurs de sevrage peuvent encorepersister pendant plus de 6 mois.

2) LI organisation du système nerveux central[115 ]

Le système nerveux central est constitué decellules nerveuses ou neurones, qui comportent un corpscellulaire, des prolongements (axones) et desramifications (dendrites) Certains neurones sontregroupés en noyaux qui remplissent des fonctionsspécifiques [143].

47

A l'intérieur du cerveau, les informationscirculent sous forme d'activité électrique, l'influxnerveux. Les informations cheminent des dendrites aucorps cellulaire, où elles sont traitées, puis du corpscellulaire à l'axone. Pour passer d'un neurone à unautre, l'influx nerveux se transforme en messagechimique qui prennent la forme d'une substance sécrétéepar le neurone, le neuromédiateur (premier groupe d'uneclasse plus générale les neurotransmetteurs) Leneuromédiateur traverse l'espace situé entre deuxneurones, la synapse.

Les premières molécules identifiées, au débutdu XXie siècle, furent l'acétylcholine et l'adrénaline.D'autres furent isolées entre 1930 et 1960, qu'ils'agisse de monoamines (dopamine, adrénaline,noradrénaline, sérotonine, histamine) ou d'acidesaminés (glycine, GABA... ).

Les neuromédiateurs, telles une clé dans uneserrure, viennent alors se fixer sur certains complexesmoléculaires spécifiques, appartenant à la membrane duneurone voisin.

Ces complexes sont formés essentiellement deprotéines, les récepteurs. L'interaction du médiateuret de son récepteur induit dans la cellule desmodifications complexes, dont la finalité estgénéralement de perturber de façon transitoire laperméabilité de la membrane aux ions (sodium,potassium, calcium), ce qui détermine des modificationslocales du potentiel électrique qui se trouve àl'origine de la transmission de l'influx nerveux.

Dans les années 70, les biochimistes ontdécouvert un deuxième groupe de neurotransmetteurs, quin'a rien à voir sur le plan chimique avec lesprécédants, les neuropéptides, également produits parles neurones. Plus d'une centaine de molécules ont étéisolées.

A signaler au sein de ce groupe, les opioïdesendogènes ou endomorphines, famille constituée desenképhalines initialement découvertes, les endorphineset les dynorphines.

Cesessentiel de

"morphines de l'intérieur" ont comme rôlecontrôler la douleur leur taux, par

48

exemple, augmente lors d'un état douloureux chroniquecomme chez un patient arthritique par exemple.

Ces endomorphines sont les ligands naturelsqui se fixent sur les récepteurs opiacés, découverts unpeu avant. Ces derniers sont, quant à eux très variés.On les désigne par les lettres de l'alphabet grec. Onles distingue selon leur structure et selon leurcapacité à fixer telles endomorphines plutôt que tellesautres.

On a isolé différentes sous-classes derécepteurs aux opiacés les récepteurs ml et m2, quirégulent les effets classiques des opiacés tels que lecontrôle de la douleur ou la dépression respiratoire;les récepteurs kappa, qui ont une action similaire,plus un effet sédatif et un contrôle hormonal; lesrécepteurs sigma qui agissent sur l'humeur, les,hallucinations et le délire; et les récepteurs delta,dont on pense qu'ils fixent préférentiellement lesopiacés endogènes.

Les zones du cerveau particulièrement richesen récepteurs aux opiacés sont l'hypothalamus,l' hypophyse et le système limbique (région du cerveauconstitué par la circonvolution du corps calleux etl'hippocampe avec un rôle dans la vie émotionnelle etla régulation du métabolisme). C'est à ces niveaux quel'action des opiacés a lieu [48 ; 100].

Les morphiniques en effet, d'une façonschématique, inhibent assez sélectivement les activitésneuronales produites par des stimuli excitateurs.L'exemple type est la réponse à la douleur lamorphine, analgésique puissant, agit essentiellementsur le cerveau et la moelle épinière.

La morphine bloque laneuromédiateurs excitateurs (ennoradrénaline) dans la terminaisonneurones de la moelle dorsale qui noussensation douloureuse. Dans le locusbloque à la fois l'activité deéventuellement induite par le stimulus

libération desparticulier la

synaptique desinforment sur lacoeruleus, ellebase et celle(annexe 9).

Sur le locus coeruleus sont localisés lescorps cellulaires des neurones contenant lanoradrénaline. C'est le s a eqe de modifications de lasynthèse de certaines protéines, processus participant

49

pour une large part à la dépendance aux opiacés et auxsymptômes de sevrage qui la caractérisent [48].

Comme l'annexe 9 [115] l'illustreparfaitement, l'administration d'opiacés exogènes(drogue) inhibe le relargage d' endomorphines par lesneurones (l'organisme n'en a pas besoin puisque ladrogue "produit le même effet") Peu à peu, lescellules n'en fabriquent plus.

Lorsque le suj et se trouve en "manque", iln' y a plus d' endomorphines pour prendre le relais àcourt terme il ressent donc un malaise intensejusqu'à ce que l'organisme ait recommencé à produireles morphines endogènes. Tout se passe comme sil'héroïne s'appropriait les lieux au détriment desendomorphines.

Le sujet dépendant finit donc par être obligéde s'administrer l'équivalent "étranger" d'uneendomorphine, la drogue (morphine, héroïne, codéine,méthadone ou certains autres opiacés), pour pallier ledéficit en produit endogène.

à ce queil y a trente

Les récepteurs sont donc dès lorsdes fortes concentrations de produit pendantpériodes, ce qui explique qu'ils deviennentsensibles: la tolérance s'installe.

La perturbation, contrairementprétendaient certaines théories prévalantans, est heureusement réversible.

exposés àde longuespeu à peu

L'organisme ne peut devenir dépendant de sespropres endomorphines, car elles sont détruitesrapidement, en quelques minutes, contrairement auxproduits exogènes, dont la destruction demandeplusieurs heures [73].

50

3)La recherche neurobiologique

Différentes méthodes ont été utilisées pourcomprendre l'effet des substances psychoactives [141].

a) Les modèles animaux.

Ce sont essentiellement des rongeurs et desprimates qui sont utilisés. Placés dans certainesconditions, ces animaux ont tendance à répéter laconsommation de ces substances en adoptant descomportements démontrant qu'ils sont devenus dépendantsde celles-ci.

C'est, ensui te, l'analyse de l'effet par lestress sur l'attirance pour la drogue. Cette répétitionde la consommation de produits psychoactifs estprédictive du risque de dépendance pour l'homme.

*) L'auto stimulation si on permet àl'animal de déclencher lui-même des courantsélectriques stimulant certaines zones cérébralesprécises (par exemple les fibres du systèmemesolimbique du rat) qui provoque des sensationsagréables, il va répéter ces stimulations. En revanche,si l'électrode est placée à un autre endroit de soncerveau, l'animal ne répétera pas ces stimulations, caril n'éprouvera pas de plaisir.

Ces expériences ont permis de déterminer leszones cérébrales impliquées dans le système qui gère leplaisir : le système de récompense ou système hédoniquechez l'homme.

lesl'on testedes dogues.

*) L'auto administration Elle permet àl'animal, en appuyant sur un levier, de s'administrerun produit par voie orale, par voie intraveineuse,intra gastrique ou intra-cérébrale. Si le produitactive le système de récompense, l'animal va appuyer demanière répétitive sur le levier pour s'autoadministrer le produit.

C'est de cette manlere queproduits qui peuvent se comporter comme

51

*) Le test de préférence de place Ce testconsiste pour l'animal à associer la consommation d'unesubstance et sa présence dans un lieu particulier.Apres ce conditionnement, si l'animal préfère retournerdans ce lieu, cela signifie que la substance a un effetrenforçant (provoquant la répétition du comportement deconsommation) .

*) Les dosages intra-cérébraux Il estégalement possible de mesurer la concentration d'unesubstance dans des zones extrêmement précises ducerveau. Ces dosages à l'aide d'une micro dialyse,permettent de connaître les variations de concentrationdes produits ou des messagers chimiques chez l'animalplacé dans des différentes situations.

*) La génétique Des souris génétiquementmodifiées ont été créées afin d'étudier ce que devientun animal auquel manque un récepteur, une enzyme ou unneuromédiateur. Il faut pour le moment rester prudentdans l'interprétation de ces études.

b} L'appert de la neure-imagerie médicale:

Les récents équipements médicaux comme letomographe à émission de positrons, le tomographe àémission de simples photons ou les techniques tellesque la résonance magnétique nucléaire fonctionnelle(RMNF), permettent de visualiser, avant, pendant etaprès la consommation d'une substance psychoactive, lesrégions cérébrales où se produisent les effets decelle-ci et leur intensité.

52

il. Les différents systèmes de régulation desémotions [141]

a) Le systèmehédonique

de récompense ou système

Pour la survie d'une espèce, il importe queles fonctions vitales comme se nourrir, réagir àl'agression et se reproduire soient maintenues (désirsqui naissent dans le système limbique ou cerveau desémotions) [115].

De ce fait, ildont le rôlevitales par une

circuitsfonctionsplaisir.

existe dans le cerveauest de "récompenser"

sensation agréable ou

desces

de

Le système hédonique, qui fait partie dusystème limbique, comprend l'aire tegmentale ventrale(ATV) , qui contient des neurones à dopamine et le noyauaccumbens (ACC) où ils se projettent.

La dopamine, est un neuromédiateur qui joueun rôle clé dans les propriétés addictives des drogues.Elle représente la "voie commune" à l'action de laquasi-totalité des drogues et explique les sensations,en particulier le plaisir, éprouvées lors de la prisede drogues.

Les corps cellulaires des neuronesdopaminergiques sont rassemblés dans la substance noire(contrôle de la motricité), et l'aire tegmentaleventrale. Les neurones issus de cette dernière,envoient leurs axones vers les aires corticales etsous-corticales, en particulier dans le cortexpréfrontal (proj ections meso-corticales) et dans lenucleus accumbens (projections meso-limbiques), régionsimpliquées dans les processus mnésiques, les réactionscomportementales liées à l'émotivité et le contrôle desconduites affectives et motivationnelles.

b) L'équilibre homéostatique

unle

L'homéostasieétat de satisfactionsystème hédonique.

est définied'exister.

comme un retour àElle est régie par

~ Complicationsl' héroïnomane [2 ; 21

A) L'Overdose

neurologiques80 ; 102 ; 119]:

53

chez

La prise d'une importante dose d'opiacés,produi t une réaction toxique, ou syndrome d'overdose,potentiellement mortelle. Le syndrome typiqueintervient immédiatement lors d'une injectionintraveineuse.

si cet te urgence médicale n'est pas traitéerapidement la mort intervient par dépressionrespiratoire et arrêt cardiaque. L'autopsie ne révèlealors que peu d'altération tissulaire, hormis un œdèmecérébral diffus à l'origine du décès, entraînant desphénomènes de collapsus ventriculaire et d'engagement[97] .

Les complications d'ordre neurologique del'overdose, hormis le décès, sont l' hypertensionintracrânienne, des crises convulsives cessant avec laguérison, des accidents vasculaires cérébraux, desdélires aigus rapidement résolutive pouvant inaugurerdes encéphalopathies à type de démence [109 ; 147].

[ 50B) Complications129] :

neurologiques (SIDA exclu)

a) Complications non infectieuses

*) Amblyopie toxique à la quinine

La quinine a été ajoutée initialement àl'héroïne vers les années 30, du fait de ces propriétésantimalariques. Actuellement, son usage généralisécomme adultérant est surtout dû à son goût amer,rappelant celui de l' héroïne pure, ce qui permet demasquer les faibles concentrations du produit final.

Des cas de cécité par amblyopie toxique ontété alors décrits. Il s'agit d'une neuropathie optique

54

entraînant une diminution de l'acuité visuelle,partiellement résolutif après arrêt de l'intoxication.

*) Complications25]

cérébro-vasculaires [22

Des AVC (accidents vasculaires cérébraux)ischémiques peuvent survenir en dehors de tout contexted'overdose ou d'endocardite septique.

Le plus souvent, ces accidents surviennentlors d'une réexposi tion à l' héroïne après un arrêt dequelques jours ou de quelques semaines [148].

Le mécanismehypersensibilité retardéevasculaire locale etartérielles immédiates.

sembleavec réactionconstitution

être uneimmunitaire

de lésions

*) Myélomalacies aiguës

Plusieurs cas de myélite transverse ont étédécrits. L'histoire clinique est, là aussi, suggestived'un mécanisme d' hypersensibili té retardée à tropismevasculaire. Constitution alors, très rapidement, d'uneparaplégie avec niveau sensitif [39 i 52].

Il existe une localisation thoraciquepréférentielle, probablement due à la vascularisationprécaire de cette région de la moelle [49].

*) Neuropathies périphériques :

Elles sont d'expression variée

Les atteintes plexuelles [28]concernent surtout le plexus brachial. Leur survenueest progressive, sans relation précise avec uneinjection donnée. La symptomatologie douloureuse est aupremier plan avec intense douleur pouvant mimer unearthri te septique, d'autant que les signes obj ectifs,déficit moteur ou hypoesthésie, sont en règle au secondplan [134].

55

Les neuropathies tronculairespeuvent résulter d'une injection directe du stupéfiantdans un tronc nerveux superficiel. Le diagnostic esthabi tuellement facile douleurs et paresthésiesimmédiates, dans un territoire nerveux précis etlimité, suivi d'un déficit et d'une anesthésie,irréversible le plus souvent [47]. On peut rencontrerégalement des mononeuropathies non traumatiques,réalisant un déficit isolé sans douleur et oùl'electromyogramme montre un ralentissement généraliséde la conduction, éliminant une atteinte focalisée,traumatique ou compressive.

- Les polynévrites sont variablesdans leur sévérité et leur expression. Le LCR est, pardéfinition, toujours normal. Elles sont en règled'expression mixte, sensorielle et motrice.

Les polyradiculonevritesaiguës, réalisent le plus souvent, un syndrome deGuillain-Barré typique avec dissociation albumino­cytologique du LCR [87] Ce syndrome est d'évolutionsouvent fulminante, mettant en j eu le pronostic vitalpar ces complications respiratoires et dysautonomiques.

Les mécanismes invoqués dans la genèse deces atteintes périphériques sont discutés etprobablement intriqués. Les principales hypothèses sonttouj ours une action toxique directe de la drogue oud'un de ses adultérants, l'introduction d'une infectionvirale, ou un mécanisme d'hypersensibilité retardée[6] .

*} Complications musculaires:

Rhabdomyolyse aiguë [31 36]: Elle estla cause la plus fréquente d'insuffisance rénale aiguëchez le toxicomane. Le plus souvent elle est provoquéepar la compression musculaire au cours des comasprolongés. Mais une rhabdomyolyse peut être observée enl'absence de tout coma et compression musculaire, parle biais d'une toxicité directe à l'héroïne ou auxautres composants de la mixture injectée [53].

56

- Myosite aiguë fibrosante. Elle résulte del' obli tération progressive des veines, causée pard'innombrables injections sous-cutanées ainsi que del'action toxique directe de la drogue.

b) Complicationsinfectieuses

infectieuses et post

*) Des infections métastatiques du systèmenerveux central surviennent électivement au cours desendocardites septiques. Il peut s'agir d'abcèscérébraux, d'empyèmes sous-duraux, de méningitespurulentes, d'anévrismes mycotiques et, à l'étagemédullaire, d'épidurite bactériennes [5].

*) Une compression médullaire peut résulterd'une épidurite infectieuse ou d'une spondylodisciteaiguë, le plus souvent à Staphylocoque doré.

profond peuttronc nerveux

règle générale,

*) Un abcès sous-cutanéentraîner la compression d'unpériphérique. L'atteinte est, enréversible après drainage.

*) Noter enfin les complications cérébralesde l'hépatite virale grave et le tétanos.

C) Manifestations neurologiquesnon spécifiques de llhéroïnomane)

du SIDA[133] .

mais

* / Le syndrome démentiel du SIDA C'est laplus fréquente et une des plus graves manifestationsneurologiques de la maladie.

Ce syndrome associe des troubles desfonctions supérieures, des troubles du comportement etdes signes moteurs.

57

*/ Manifestations encéphaliques :

-Toxoplasmose cérébrale C'est l'infectionopportuniste la plus fréquente du système nerveuxcentral au cours du SIDA. La symptomatologie décrit descéphalées bilatérales sans syndrome méningé, souventassociées à un syndrome confusionnel. Le diagnostic estfait sur le scanner cérébral devant des imagesmultiples, arrondies et hypodenses.

fongiques (surtoutalbicans) ; Infections àde Koch) ; Infection

virales (leuco-encéphalitel'encéphalite herpétique et

Infectionscryptococcose et candidamycobactéries (bacillebactériennes; Infectionsmultifocale progressive,méningite aseptique) [149]

- Néoplasies (lymphome cérébral primitif oumétastases cérébrales de sarcome de Kaposi) et autresmanifestations centrales comme les complicationscérébro-vasculaires.

* / Myélopathies La myélopathie vacuolaire,de caractérisation anatomo-clinique récente, estparticulièrement fréquente chez les patients atteintsde neuro-SIDA.

Le tableau clinique est celui d'uneparaparésie ataxo-spasmodique évolutive sur plusieurssemaines ou mois, avec troubles sphinctériens. Asouligner l'association très fréquente avec le syndromedémentiel spécifique.

*/ Neuropathies périphériqueset le polymorphisme clinique despériphériques au cours du SIDA estCependant, deux groupes principaux,différents, semblent s'individualiser [46]

La fréquenceneuropathiesremarquable.radicalement

D'une part, les neuropathies sensi tivesdouloureuses, qui réalisent un tableau depolynévrite sensitive, avec paresthésiesdouloureuses et hypoesthésie distale nondissociées, alors que déficit et amyotrophierestent au second plan. L'EMG traduit uneneuropathie mixte, myélino-axonale.

58

- D'autre part, le groupe des neuropathiesinflammatoires, réalisent des présentations pluspolymorphes mononévrites multiples,polyradiculonévrites chroniques ou aiguës [81]. Letableau est bien différent déficit moteurquadridistal symétrique ou non, aréflexique avecextension possible aux paires crâniennes, etpossibilité de paralysie respiratoire. Le LCR estconstamment anormal, mais la dissociationalbumino-cytologique des syndromes de Guillain­Barré est très inconstante [131]. L'évolution esttrès souvent favorable.

Exposition ducas clinique

Il s'agit d'un jeunerégulier à l'héroïne etabstinent depuis 1 an.

60

homme de 28 ans, toxicomaneà la cocaïne pendant 18 mois et

rien dedroguesannées.

L'étude des antécédentsparticulier en dehors

dures et d'un tabagisme

personnels ne proposede l'utilisation desévalué à 12 paquets-

L'histoire de la maladie de ce patient débuteil y a un peu moins d'un an, par la survenue desciatalgies LS-Sl bilatérales, prédominant à droite etentraînant des troubles de la marche à type deboiterie, ainsi qu'une diminution du périmètre demarche. Ces douleurs sont d'allure mécanique etdisparaissent au repos. Les traitements instaurés audépart ont comporté des anti-inflammatoires nonstéroïdiens associés à des antalgiques, mais ceux-cin'ont pas permis d'améliorer la symptomatologie.

L'interrogatoire ne retrouve pas de facteurdéclenchant de cette symptomatologie mécanique : pas denotion de traumatisme, pas d'effort de soulèvement, pasde métier à risque.

L'examen clinique retrouve un patientapyrétique. On note une altération de l'état général etun amaigrissement de 5 kg en 1 an.

Sur le plan neurologique on retrouve undéficit à l'abduction, la flexion et l'extension dupied droit. La marche sur les talons et la pointe despieds est impossible. Le réflexe rotulien droit estdiminué et les réflexes achilléens sont abolis.

Il n'existe pas de déficit sensitifcliniquement évident. Aux membres supérieurs, lesréflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques,sans déficit sensitivo-moteur.

On neles réflexessymétriques.

note pas de troublescrémastériens sont

sphinctériensprésents

etet

Le reste departicularité.

l'examen clinique est

61

sans

Le bilan biologique ne montre pas de syndromeinflammatoire. Les seules anomalies révélées sont undiscret abaissement de l'hémoglobine à 13,3 g/dl et untaux de complexes immuns fixant C1q à 4,4 mg/l (normaleinférieure à 1,5).

La VS, la PCR, la leucocytose,l'électrophorèse des protéines sériques, l'ionogrammesanguin, la fonction rénale, les transaminases, lesindex thyroïdiens, la bêta 2 microglobuline, les LDH,les CPK et le dosage du complément et de ses fractionssont dans les limites de la normale.

La recherche de BK à l'examen direct et lasérologie de Lyme sont négatives. La recherche demycobactéries en culture est également négative. Demême les sérologies hépatite A, B et C, HIV, chlamydiaeet herpès HSV 1 et 2 se révèlent négatives.

La recherche d'auto-anticorps(antinucléaires, anti-mitochondries, anti-DNA natif etanti-muscles lisses) en immunofluorescence indirecteest négative, de même que la recherche decryoglobulines, et du facteur rhumatoïde.

Enfin le sérodiagnostic de streptococcies estnégatif.

A noter, pour être complet, l'absenced'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires.

L'étude du Liquide-Céphalo-Rachidienobjective une hyperprotéinorachie à 4,77 g/l, uneglycorachie normale à 0,62 g/l et une hypercellularitéà 120/mm3 avec aspect oligoclonal à l'électrophorèse.

L'examen anatomopathologique met en évidencedes éléments pouvant correspondre soit à des élémentsmacrophagiques soit à des cellules méningothélialesdystrophiques.

négatif.L'examen bactériologique s'est révélé

62

LI Electromyogramme des membres inférieursobjective une atteinte axonale démyélinisante avecaugmentation des latences sensitives et motrices etdiminution des amplitudes des ondes M à droite comme àgauche sur le SPE (sciatique poplité externe) et le SPI(sciatique poplité interne). De même les vitesses deconduction motrice sont diminuées de façon assezdiffuse. Les tracés sont pauvres avec une polyphasieaccrue, des fibrillations au repos sur la plupart desmuscles étudiés et quelques fasciculations.

La Tomodensitométrie lombaire ne montrait quede discrètes protrusions discales et laissait suspecterune souffrance radiculaire Ls et SI par l'augmentationde la taille des racines.

L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)médullaire, sans et avec injection intraveineuse degadolinium, met en évidence un processus lésionnelintracanalaire, intéressant la totalité du cul-de-sacdural avec prise de contraste hétérogène et unenglobement de racines. Ces lésions remontent,engainent le cordon médullaire au niveau thoracique etentraînent des adhérences dans le canal rachidien.

La relecture des clichés retrouve sur lescoupes sagittales Tl, au niveau des racines de la queuede cheval un aspect de comblement du sac dural et uneprise de contraste leptoméningée des gainesradiculaires avec cloisonnement (annexes 1 et 2) .

Cette prise de contraste diffuse égalemententre T7 et T12 mais est prépondérante au niveau du côneterminal(annexe 3)

Sur les coupes sagittales T2 on retrouve unedéviation de la moelle avec un phénomène d'adhérencearachnoïdienne, mais sans anomalie de signalintramédullaire (annexe 4) .

Sur les coupes axiales Tl avec injection degadolinium, on retrouve enfin de nettes prises decontraste arachnoïdiennes au niveau des racines de laqueue de cheval qui sont agglutinés (annexe 5 et 6) .

L'IRM montred' arachnoïdi te médullairelésions épidurales.

donc, deslombo-sacrée

signesassociée

francsà des

63

L'indication d'une exploration chirurgicale aalors été retenue pour réaliser une biopsie durale etépidurale dans un but étiologique.

d'unede Ls

les deuxfibreuse

Ces biopsies ont eu lieu lorslaminectomie emportant l'arc postérieurrespectant les articulaires. La dure-mère etracines SI étaient engainées par une membranequi a été prélevée à visée anatomopathologique.

L'ouverture deépaississement dural avecles racines intra-durales.

la dure-mère objective unune arachnoïdite engainant

Il ne semblait pas y avoir d' écoulement deliquide céphalo-rachidien.

L'ouverture de la dure-mère a par conséquent,confirmer une arachnoïdite infiltrante.

Il n'existait pas, par ailleurs, de processustumoral individualisable ni de processus infectieux.

La Biopsie Epidurale a montré un tissuconj onctif fibreux, dense, enserrant parfois quelquesadipocytes matures. Le prélèvement comportait d'asseznombreux vaisseaux ainsi que quelques rares cellulesinflammatoires mononucléées. Il n'existait pas degranulome tuberculoïde, ni de cellules suspectes demalignité. Il s'agissait donc d'un aspect compatibleavec un processus inflammatoire à un stade de fibrose.

La Biopsie Durale montrait un tissuconjonctif fibreux, dense, non inflammatoire, nonhypervascularisé, comportant quelques cellulesméningothéliales volumineuses ainsi que quelquespsammones. Il n'existait pas de cellules suspectes demalignité. Il s'agissait par conséquent d'un aspect defibrose non spécifique.

Le compte-rendu de ces biopsies ne fait pasétat de visualisation de l'arachnoïde. Ceci nous aconduit de revoir les lames d'anatomopathologie. Ilsemblerait que le processus inflammatoire important,ainsi que la fibrose, empêche l'étude du tissuarachnoïdien qui est présent mais non visualisable.

64

En conclusion, nous nous trouvons devant unpatient, ancien héroïnomane, ayant présenté unesymptomatologie neurologique déficitaire d'allurepériphérique, imputable à une arachnoïdi te médullaireinflammatoire à une phase de fibrose.

L'évolution de ce patient a été, de façontout à fait inattendue, très favorable et ceci dans lessui tes immédiates de l'intervention chirurgicale. Sonétat clinique s'est indiscutablement amélioré. Eneffet, le déficit moteur distal des deux membresinférieurs a progressivement régressé.

Le patient a été revu 2 mois plus tard pourbilan de contrôle clinique, radiologique etophtalmologique. Pendant cette période, le patient nesemble pas être retombé dans l'utilisation de produitspsychoactifs. L'évolution manifestement favorable seconfirmait. A noter simplement un bref et uniqueépisode de douleurs plantaires externes bilatérales,survenues après un effort de marche prolongée etcalmées par un traitement anti - inflammatoire nonstéroïdien, diclofenac en l'occurrence.

Sur le plan cl inique, l'examen retrouve unpatient en bon état général. Il persiste sur le planneurologique, une discrète atteinte bilatéraleprédominante sur les muscles releveurs et les péronierslatéraux du côté droit. Les réflexes rotuliens sont denouveau symétriques mais faibles. Les réflexesachilléens initialement absents sont réapparuségalement de façon symétrique. La marche est possiblesur les talons et sur les pointes.

Le bilan ophtalmologique effectué dans lecadre du contexte systémique et pour éliminer d'autreslocalisations de poussées de névrite, en occurrencefréquentes au niveau oculaire, n'a retrouvé aucuneanomalie.

Enf in le contrôle IRM dorso-lombaire sans etavec injection de Gadolinium, n'a pas mis en évidencede modification patente majeure, comparativement auprécédent examen. Et ceci à notre grande surprise carla nette amélioration clinique laissait penser que lesimages de l'IRM médullaire auraient régressé. Plusprécisément, on ne note pas de diminution du tissu

65

fibreux infiltrant les derniers étages lombaires et lespremiers étages sacrés, par rapport à la précédente IRM(annexe 7 et 8). On retrouve simplement les séquellesde laminectomie Ls .

Malheureusement il n'y a pas eu d'examenencéphalique par IRM, pour pouvoir évaluer l'étendueascendante (fréquente dans le cas de L' arachnoïdi te)Il n'y a pas eu non plus de contrôle du LCR.

Devant cette évolution clinique favorable,une corticothérapie orale n'a pas été introduite et lepatient est ressorti avec des séances de kinésithérapiepour essayer de récupérer le léger déficit résiduelmoteur et empêcher l'ankylose de s'installer.

Une nouvelle évaluation clinique etparaclinique était programmée 2 mois plus tard, enparticulier pour une IRM cervico-encéphalique. Lepatient n'a malheureusement plus donné suite auxdifférents rappels consultatifs. En 1997, sa mèrecontactée, considérait l'état de son fils trèssatisfaisant et ne voyait pas l'intérêt de nouveauxexamens médicaux de contrôle.

Actuellement, nous sommes entrés en contactavec le médecin généraliste qui le suivaitrégulièrement à l'époque des faits. Celui ci nous a ditne plus le voir aussi souvent et le suspecte de fairedifférents cabinets médicaux afin de se procurer desmédicaments substitutifs du manque de l'héroïne, enparticulier de la codéine.

Tout récemment, un nouveau contact a étéétabli avec le mère du patient. Celle ci confirmel'excellent état clinique de son fils, lequel pratiquele "rollers skate" et la bicyclette. D'après elle sonfils ne présente aucune séquelle de cet épisodepathologique datant de trois ans et demi. Selon elle,il continue à consommer de l'alcool et des drogues"douces".

Son insertion socioprofessionnelle paraîtbonne. Il travaille régulièrement depuis six mois.Cette notion importante laisse penser qu'il neconsommerait plus de drogues "dures", héroïnenotamment.

66

Il n'est pas impossible que le patient puisseêtre convaincu par sa mère de se plier aux examens decontrôle prévus et espérés, en l'occurrence une IRMcervico-encéphalique et thoraco-lombaire.

Discussion

68

Dans leur travail réalisé en 1999, Petty P.Get collaborateurs posent la délicate question de laréalité finalement de l'arachnoïdite, de ses véritablesétiologies, ainsi que de ses expressions cliniques etradiologiques [95 ; 104].

Ils constatent que dans les peu nombreux casdécrits dans la littérature, l'arachnoïdite y estdéfinie comme une entité anatomo-pathologique etradiologique et non comme une entité clinique.

Pour P.G. Petty et collaborateurs, il n'y apas de définition de syndrome clinique net. Tous lespatients ont suffisamment d'autres explications à leursdouleurs dorsales chroniques. Enfin, certains patientspeuvent avoir des modifications radiologiques sansexpression clinique.

Par conséquent, il n'existe pas, d'aprèsPetty, de preuves suffisantes pour attribuer aveccertitude les modifications radiologiques et anatomo­pathologiques dans l' arachnoïdite spinale chronique àun syndrome clinique. En conséquence, il faudrait nejamais se satisfaire de la notion "d'arachnoïditeclinique" avant d'avoir éliminé toute structuredéfaillante ou toute cause fonctionnelle responsabled'une symptomatologie volontiers douloureuse.

Rappelons quelques notions au plan anatomiqueet surtout étiopathogénique :

Les méninges constituent unmembranes enveloppant le système nerveuxsont de l'extérieur vers l'intérieurl'arachnoïde et la pie-mère.

ensemble de 3central et quila dure-mère,

L'arachnoïde est une membrane avasculaire quiappartient avec la pie-mère aux leptoméninges. Elle estséparée de la dure-mère (pachyméninge) par un espacevirtuel, l'espace sub-dural (sous-dural), et émet destravées vers la pie-mère qui cloisonnent l'espace sub­arachnoïdien (sous-arachnoïdien) qui contient leliquide cephalo rachidien (LCR).

69

LI arachnoïdite est une inflammation subaiguëou chronique des leptoméninges avec formationd'adhérences, délimitant souvent des kystes danslesquelles s'accumule le LCR.

Le terme d'arachnoïdite est largement employébien qu'en réalité le processus lésionnel intéresse leplus souvent l'interface pio-gliale, le revêtementpial, l'arachnoïde, parfois la dure-mère, réalisant unepachyméningite avec leptoméningite plus qu'unearachnoïdite isolée [99].

Cette inflammation peut apparaître plusieursannées après une méningite purulente ou une hémorragieméningée. Elle peut aussi se développer au contact d'unfoyer infectieux rachidien comme une spondylite.Souvent aucune cause n'est retrouvée et on parle alorsd'arachnoïdite primitive.

Dans la littérature on parle toujoursd'arachnoïdite chronique et dans notre cas ons'intéresse à l' arachnoïdi te spinale chronique (ASC) ,terme équivalent à l'arachnoïdite médullaire chronique.

L'ASC est un processus inflammatoire nonspécifique, responsable d'une fibrose et d'unehyalinisation de la membrane arachnoïde, avecépaississement et adhérence de celle-ci à la pie-mèreet à la dure-mère (Burton, 1978; Guyer et al, 1989;Delamarter et al, 1990; Lucchesi et al, 1998)

La pathogenèsepas varier, quelle que(Smolik, 1951).

desoit

l'arachnoïdite semble nel'étiologie déclenchante

Burton a décrit 3 stades d'évolution lepremier stade est celui de la radiculite et correspondà une inflammation de la pie-mère, avec hyperhémie etœdème des racines nerveuses; le second stade, celui del'arachnoïdite proprement dite, traduit uneprolifération des fibroblastes avec formation de dépôtsde collagène et adhérences des racines nerveuses entreelles et la pie-mère; enfin au stade finaled'arachnoïdite adhésive, il existe une hypoxie avecatrophie et encapsulisation de la moelle épinière et/oudes racines nerveuses.

70

L'évolution naturelle peut se voir compliquéepar des calcifications (Guyer et al, 1989; Ng et al.,1996; Lucchesi et al., 1998), la formation de kystesarachnoïdiens ou de cavitations syringomyéliques (GuyeretaI., 1989).

L'arachnoïdite spinale chronique, a étédiscutée dans la littérature à plusieurs reprises.

Gowers en 1888 et Horsley en 1909 ont réaliséune description élégante des conditions étiologiques.Ils ont considéré qu'une bonne partie des cas seraientdus à des "efforts prolongé et à des excès sexuels"!C'est clair que les premiers cas décrits sont dus soità la syphilis soit à la tuberculose. Horsley a décritun enkystement liquidien intramédullaire, localisé leplus souvent dans la région thoracique. Il semble quela décompression a amélioré la plupart de ces patients.

Elkington, en 1936, a analysé 41 cas quiprésentaient une collection liquidienne autour de lacorde spinale, associé à des "modifications desleptoméninges", d'où le nom qu'il a attribué à cettepathologie "meningitis serosa circumscriptaspinalis" .

Sui te à l'introduction de l' iophendylate(Pantopaque et Myodil) pour la réalisation desmyelographies par Stenhausen en 1944, il a été reconnuque des modifications radiologiques pouvaient survenirà la suite des myélographies. En effet, uneaugmentation de la fréquence des arachnoïdites futremarquée après cette date.

La plupart des neurochirurgiens expérimentésdécrivent des cas similaires. Ainsi French, en 1946, adécri t 13 cas d' arachnoïdi te découvertes au cours de200 laminectomies pour anomalies discales. Tous avaientsubi des myélographies préopératoires au Pantopaque,faisant suspecter le diagnostic d'arachnoïdite,diagnostic confirmé par la chirurgie. Pourtant il y ararement eu une exploration intra-durale.

71

Shaw et collaborateurs, ont pourtant montréentre 1951 et 1976, suite à une étude de 80 patientssouffrant d'arachnoïdite, que plusieurs facteursétaient en cause dans la genèse de l' arachnoïdi te etque "rarement le produit de contraste était seul encause dans les arachnoïdites spinales".

Long a réalisé en 1992, l'étude la plusimportante et la plus intéressante considérée comme "lepapier définitif du sujet".

Il a en effet travaillé sur 321 cas à partirde 3500 patients présentant des douleurs chroniques. Iln'a pourtant pas pu déterminer avec certitudel'événement causal dans la grande majorité des cas. Lamyélographie a été mise en cause dans un seul cas. Dansles autres cas, toutes les causes figurent dans letableau de la page 72.

Capron et collaborateurs enfin, ont rapporté,en 2000, un cas d'arachnoïdite spinale chronique dorso­lombaire ossifiante.

Celle-ci était associée à un kystearachnoïdien dorsal et révélée par une myélopathiedorsale rapidement progressive, plus de deux ans aprèsune hémorragie spinale.

L'étiologie de cette dernière n'était pasconnue, mais la découverte de plusieurs kystes etangiomes hépatiques de petite taille laissait suspecterla présence d'une malformation vasculaire spinale, nonretrouvée cependant, sur l'imagerie par résonancemagnétique.

La symptomatologie clinique siestpartiellement amendée, sui te à une laminectomie et undrainage kysto-péritonéal.

72

Les étiologies principales d'ASC sont [26]

- Infections : tuberculose, syphilis, méningites etencéphalites virales ou bactériennes.

- Hémorragies intrathécales.

- Pathologie discale et sténose canalaire spinale.

- Chirurgie spinale.

- Corps étrangers.

- Myélographie au Pantopaque (en effet, l'ASe a étédécrite au départ comme conséquence de l'utilisationd'agents de contraste lipophiles en myélographie, enparticulier le pantopaque) .

- Corticoïdes, agents anesthésiques ou antibiotiquesintra-thécaux.

- Traumatisme spinal

- Formes idiopathiques.

Le cas présenté dans cette thèse est bienévidemment très rare, du fait du caractère purementinflammatoire de cette arachnoïdite médullaire. Eneffet, dans la quasi-totalité des cas, le caractèreinfectieux est présent. Les patients présentent alors,un tableau infectieux avec fièvre modérée et surtoutl'étude par cultures ou examen direct des liquidesphysiologiques identifient les germes en cause.

de notre patient, ladéterminait une sciatalgie

prédominance droi te. Aprèsidentifiant un processus

racine droite, une IRMmontrant en séquences

pouvant être d'origineou néoplasique.

Dans le cassymptomatologie cliniquebilatérale chronique, avecun scanner lombo-sacréindéterminé entourant lamédullaire a été réalisée,pondérées Tl des imagesinflammatoire ou infectieuse

La prise de contraste de cette masse aprèsinj ection de gadolinium, puis les biopsies durale etépidurale, ont fermement éliminé les originesnéoplasique et infectieuse, d'autant que les culturesdes prélèvements biopsiques s'avéraient négatives.

73

Il est très intéressant de souligner icil'absence d'origine infectieuse à cette arachnoïdite.En effet, il s'agit de la cause la plus fréquente. Cesont en particulier la tuberculose, les pyogènes et lasyphilis qui sont souvent à l'origine d'une méningitechronique évoluant, à distance ou non, d'une infection.Et si l'on prend par exemple la tuberculose, dont laprévalence est importante et en augmentation ces dixdernières années (en particulier à cause de l'émergencedu SIDA), 5 à 10% des patients atteints de tuberculosedéveloppent une atteinte du système nerveux central[99] .

A noter que cettesouvent d'expression diffuse,atteinte rachidienne haute et

méningite chroniqueavec le plus souvent

intra-crânienne.

estune

Dans notre cas, l'origine infectieuse decette arachnoïdite a donc été éliminée.

La deuxième cause la plus fréquente, aprèsl'étiologie infectieuse, est l' hémorragie méningéeintra-thécale, sub-arachnoïdienne ou sub-durale,ancienne ou récente. L'arachnoïdite est alorsfréquemment responsable de la formation de kystesarachnoïdiens.

Dans notre cas, une telle hémorragie n'a puêtre retrouvée, même lors de la laminectomie. Lepatient par ailleurs, ne souffrai t pas d' hypertensionartérielle et ne présentait aucun trouble de lacoagulation. Les examens d'imagerie n'ont pas révéléd'angiomes ni d'autres images pouvant faire suspecterla présence d'une malformation vasculaire spinale.

canalairediscale.

Une autre étiologie fréquente estspinale associé ou non à une

la sténosepathologie

médullaires n'ont

En effet, la relationspinale et l'arachnoïdite existeinitialement par Blau et Logueclaudication spinale.

Dans notre cas, les IRMrien montré d'anormal dans ce sens.

entreet asous

la sténoseété décrite

le terme de

74

Plusieurs autres diagnostics différentielsauraient pu être discutés au cours de cetteobservation : la chirurgie spinale, la myélographie auxagents lipophiles ou l'injection intra-thécale decorticoïdes, d'agents anesthésiques ou d'antibiotiques.Il n'y avait pas de telles notions à l'interrogatoire.

L'hypothèse d'une origine traumatiqueparaissait très improbable, car aucun antécédent à typede chute, d'accident de la voie publique ou exercice deprofession à risque n'a été retrouvé chez cet homme de28 ans. Cette étiologie pouvait être éliminée.

Du fait de la négativité du bilanétiologique, et compte tenu de la toxicomanie ancienneaux drogues dures (cocaïne et surtout héroïne) de cepatient de 28 ans, nous avons pensé que la toxicomanieintraveineuse pourrait être la cause de cetteaffection. La chronologie décalée est en faveur decette conclusion. Mais c'est surtout la descriptiondans la littérature de cas similaires qui nous permetd'établir le rapport de cause à effet.

On n'en connaît pourtant pas,actuelle, le processus éthiopathogénique.

à l'heure

Comment la toxicomanie à l' héroïne par voieintraveineuse peut à court ou long terme provoquer unearachnoïdite ou une inflammation des leptoméninges oudes pachyméninges, en dehors de toute infection ouhémorragie ou autre cause décelable?

Les cas dans la littérature, décrivants larelation pouvant exister entre l'arachnoïdite spinalechronique et les toxicomanies par voie intraveineuse,concernant les utilisateurs de drogues dures héroïneou même cocaïne, sont peu nombreux.

RichterLaet

descriptionRosenberg

initialeen 1968,

fut réaliséeconcernant

parune

niveausouvent1982) .

75

myélopathie dorsale. Depuis cette description,plusieurs observations de pathologies associées àl' inj ection d' héroïne ont été rapportées, mais ellesconcernaient surtout des myélites (Lee et al, 1976;Judice et al, 1978; Pearson et Richter, 1979; Ell etal, 1981; Goodhart et al, 1982; Stodiek, 1983; Grassaet al, 1984; De Gans et al, 1985)

Celles-ci étaient généralement dedorsal, plus rarement cervical, et étaientprécédées d'une période de coma (Fleishon et al,

Un autre cas intéressant à signaler est celuidécrit par J.M.Sverzut et collaborateurs, concernant unabcès intramédullaire chez un héroïnomane.

Il s'agit d'un homme de 42 ans, ancientoxicomane régulier à l'héroïne pendant plusieursannées, HIV négatif, hospitalisé pour céphalées etdouleurs de la nuque avec irradiations au membresupérieur droit.

A l'examen on retrouve une fièvre à 38 05 etune symptomatologie neurologique très riche avectetraparésie flasque et un syndrome de Horner gauche.

Les examens biologiques révèlent 17.000globules blancs/ml (à prédominance polynucléaire) etune élévation du fibrinogène et de la protéine C­Réactive sérique.

La PL retrouve 127 leucocytes (à prédominancepolynucléaires), 140 hématies, une protéinorachie à 5,5g/l et une glycorachie à 1,6 g/l.

La bactériologie a mis en évidence un germe,en l'occurrence le Staphylocoque aureus.

L'IRM enfin, a retrouvé des lésionscompatibles avec une arachnoïdite chronique diffuse,associée à une spondylite et une épidurite.

Un traitement par antibiotiques a étéimmédiatement instauré. Puis une laminéctomie cervicalea été réalisée.

Les signes déficitaires neurologiques ontlégèrement diminué et sept jours après, l'IRM détectaittoujours un abcès intramédullaire.

six semaines après, la mobilité du patientcontinuait à s'améliorer et l' IRM ne montrait plus derehaussement intramédullaire du produit de contrastequ'au niveau cervical.

Enfin, cinq mois après l'apparition de latétraplégie, le patient était toujours incapable demarcher sans aide, mais la force motrice des membres

76

supérieurs était quasi normale et L' IRM ne montraitpresque plus d'anomalie.

Concernant le cas d'arachnoïdite médullairechronique que nous exposons dans cette thèse, c'estl'article de Bernasconi et collaborateurs paru en 1996qui nous est apparu déterminant.

En effet cet article a permis d'appuyer notrehypothèse concernant le rapprochement entrel'arachnoïdite et l'intoxication intraveineuse àl'héroïne.

C'est le seul article que nous avons trouvé,après étude exhaustive de la bibliographie, qui décritun cas très proche aussi bien par sa clinique que parses investigations paracliniques et qui en particulierne retrouve pas de cause infectieuse à lasymptomatologie.

La seule différence à noter est l'atteinte dusystème nerveux central avec une symptomatologie enconséquence. Mais ceci n'enlève en rien la similitudemanifeste entre les deux observations.

En effet, Bernasconi et collaborateurs, ontréalisé un travail très intéressant concernant lescomplications neurologiques périphériques etmédullaires de la toxicomanie intraveineuse àl 'héroïne. Ils ont observé 6 hommes héroïnomanes VIHnégatifs sur une période de 3 ans.

Dans quatre des six cas, il s'agissait d'uneat teinte neuro-musculaire aiguë des membres, avecrhabdomyolyse, myoglobinurie, hypovolémie et compliquéed'insuffisance rénale et hépatique chez les 3 patientsles plus sévèrement touchés.

Dans les deux autres cas, il s'agissait d'uneatteinte médullaire, de mécanisme vasculaire, pourl'une, à l'origine d'une myélomalacie thoracique aiguë,et inflammatoire et compressif par arachnoïditeengainante chronique pour l'autre.

Cette arachnoïdite engainante chronique estdécrite chez un homme de 34 ans polytoxicomane à lacocaïne et aux benzodiazépines, consommateur irrégulierd'héroïne depuis une dizaine d'années. Il signalaitdepuis plusieurs mois des lombocruralgies bilatéralesassociées à une faiblesse progressive des membresinférieurs. Il fut hospitalisé en raison d'une

77

exacerbation de la faiblesse musculaire avec apparitionde troubles sphinctériens.

A l'examen, il existe un flou papillairebilatéral, une paraparésie asymétrique avec signe deBabinski bilatéral et une hypoesthésie tactile etalgique de l'ensemble du membre inférieure gauche.

Les examens sanguins étaient normaux.Le LCR, jaunâtre, contenait 5g/1 de

protéines, 21 cellules Lymphocyta i.re s Zmma. avec 10 p.100 d'éosinophiles.

La myélographie totale montra une compressionpluri-étagée du sac duraI correspondant, à l'IRM dorso­lombaire, à une arachnoïdite engainant les racineslombaires et le cône terminal et à des cavitéskystiques dorso-lombaires.

Le scanner cérébral, montra par ailleurs, uneasymétrie du 4ème ventricule et une tuméfaction modéréedu pédoncule cérébelleux gauche, sans hydrocéphalie.

Une laminectomie Ll-L2 bilatérale futpratiquée et la biopsie intradurale montra unearachnoïdite spinale chronique, avec un tissu fibreuxprésentant de rares éléments inflammatoires, sansgranulome ni infiltration tumorale.

La culture des tissus fut stérile.Une IRM cervicale et cérébrale montra que

l' arachnoïdi te kystique s' étendai t à la base du crâneet du tronc cérébral.

le patientil fut

et indolore

un œdème papillairetouchant toutes les

et une incontinence

Huit mois plus tard, alors quecontinuait sa consommation d'héroïne,réhospitalisé pour une aggravation brusquede la paraparésie.

LI examen clinique montrabilatéral, un déficit sensitifmodalités sous le niveau D6urinaire.

Une IRM objectiva des signes compatibles avecune arachnoïdi te kystique s'étendant de D2 à D6,comprimant la moelle en D6, et une cavitationhydromyelique s'étendant du corps vertébral de D6jusqu'au cône médullaire.

Malgré une corticothérapie et une secondelaminectomie avec pédiculotomie Ds et D6 droite, lessuites postopératoires furent marquées par uneaggravation de la paraparésie et un ralentissementcérébral global, avec troubles mnésiques etdésorientation temporo-spatiale. Puis des clonies desdeux membres inférieures s'installèrent.

78

Un mois plus tard, le patient fut retrouvédans les suites d'une overdose d'héroïne, comateux avecune mydriase bilatérale. Un scanner cérébral montra unœdème diffus et une hydrocéphalie quadriventriculaire.La radiographie pulmonaire démontra un œdème pulmonaireaigu et le patient décéda quelques heures plus tard.

Ce cas décrit bien une complicationneurologique chronique puis subaiguë symptomatiqued'une arachnoïdi te chronique avec hydromyélie etcompression médullaire. Malgré deux essais dedécompression, la symptomatologie s'aggrava,vraisemblablement du fait d'un infarctus médullaire.

Dans ce cas décrit par Bernasconi,clinique évoque celui de l'arachnoïditeinfectieuse décrite chez 18 héroïnomanes paren 1988 sur une période de trois ans.

le tableauchronique

B.S.Koppel

Dans la série de Koppel, un agent infectieuxa pu être démontré 14 fois, par cultures de sang, duLCR ou de matériel biopsié.

Il s'agissait d'une infection à Staphylocoqueaureus (12 fois), Pseudomonas aeruginosa (1 fois) et àMycobacteria tuberculosis (1 fois).

Les symptômes présentés chez ces 18 patients,ont souvent été subjectifs et d'apparition insidieusedouleurs lombaires ou marche laborieuse.

Le facteur traumatique, a joué un rôle dansplus d'un cas sur trois. Il a probablement facilitél'installation d'organismes pathogènes, dans des zonesrelativement devascularisées ou souffrantes. De plus,les traumatismes ont contribué à l'allongement du délaidiagnostique car la symptomatologie leur étaitattribuée.

Il existait des signes radiologiques etanatomo-pathologiques d' ostéomyéli te vertébrale dans 8cas, d'abcès paravertébral dans 7 cas et despondylodiscite dans les 3 derniers cas.

leset

Il est par ailleursdiagnostics ont été faits

collaborateurs ainsi

important de signaler quepar la myélographie. Post

que Schmutzhard et

79

collaborateurs, ont montré que l'IRM est l'examend'imagerie le plus performant dans ces indications,aussi bien pour le diagnostic que pour le suivi. Eneffet depuis son apparition, l'IRM a largement remplacéles autres examens [37 ; 122 ; 126].

Le traitement basé sur une antibiothérapie etune décompression chirurgicale a été favorable dans 12cas.

En conclusion, sachant que l'arachnoïditemédullaire chronique chez l'héroïnomane est unepathologie très rare et que l'origine inflammatoire decelle-ci, n'est décrite qu'une seule fois dans lalittérature mondiale, on peut se risquer à affirmer quele cas de notre patient est un cas rarissime.

Annexes

Annexe 1

A nnexe 2

annexe 3

Annexe 4

Annexe 5

Annexe 6

Annexe 7

Annexe 8

li b ll phySlolll9lqul

• noraorénalme

... endomOJph lheS

/il. oplOJécepleUfS présynaptiQues

• héroine

o recepteur a lanoradrénaline

o vescuieue stockage

Armexe 9

• ••• •----.:J .

41lon ~e l' ltTt' ~I l 'unlle de la dlOllUI

VOCABULAIRE ARGOTIQUE DU TOXICOMANE

Accro : soumis à l'effet de la dépendance de la drogue.Acide : LSDAddict : droguéArc-en-ciel: mélange d'amobarbital et de sécobarbitalAngel Dust : phénylcyclideBlanche : héroïne blancheBombe: héroïne d'excellente qualitéBoulette : haschichBrune : héroïne bruneBuvard : LSD dissous sur un carré de buvardCame : drogueCharge: dose nécessaire pour obtenir l'effet recherchéCheval : héroïneCoca : cocaïneCool : être bienCrack : cocaïne pratiquement pure qui peut être fuméeCrystal : phencyclidineDealer : pourvoyeurDéfonce : abus de drogueDescente : diminution des effets de la drogueFixe: injection intraveineuseFlash sensation de plaisir intense lors de

l'injection IV encore comparé à un orgasmegénéralisé

Flip : angoisseFlipper: être angoissé, délirer, ne plus se contrôlerH : haschichHallu hallucinogèneHerbe feuilles de marijuana séchéesHuile haschich liquideHorse héroïneJoint cigarette de haschichJulie cocaïneJunk : héroïnomane dépendantKheppa : enveloppe de papier contenant de la drogueKif: marijuana d'Afrique du nordLigne : ligne de cocaïneLune de miel : période initiale transitoire de plaisirManque : état de privationMorphe : morphineNaphtaline : héroïneNeige : cocaïne pureNembi : nembutalO.D : overdoseOp : opium

Parégo élixir parégoriqueP.C.P. phencyclidinePétard cigarette de haschichPlaner sensation de plaisirPoudre héroïnePoussette aspirer le sang dans la seringue pour la

rincer après une p r erm e r e inj ection avant deréinj ecter le restant, pour ne pas perdre dedrogue

Poussière d'ange : phencyclidineRaide : être défoncéRose : héroïne roseShillom : pipe pour fumer le haschichShit : préparation solide du haschichShoot : injection IVShooteuse : seringueSmak : héroïneSpeed : amphétamineSpeed baIl association d'une amphétamine et d'un

opiacéSniffer : utilisation de drogue par voie nasaleStick cigarette de haschichStone : être défoncéSucre : LSDTrip : expérience, période des effets paroxystiques des

hallucinogènesVoyage expérience, période des effets paroxystiques

des hallucinogènes

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NANCY, le 7 MARS 2001

Le Président de Thèse

Professeur M. WEBER

NANCY, le 20 AVRIL 2001

Le Doyen de la Faculté de Médecine

Professeur J. ROLAND

AUTORISE À SOUTENIR ET À IMPRIMER LA THÈSE

NANCY, le 24 MARS 2001

LE PRÉSIDENT DE L'UNIVERSITÉ DE NANCY 1

Professeur C. BURLET