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La Lettre du Rhumatologue • No 369 - février 2011 | 7

L’imagerie médicale fonctionnelle comme biomarqueur du myélomeDynamic imaging as a biomarker of myeloma

R. Duvauferrier*, E. Brillet*, O. Decaux**

* Unité de radiologie ostéo-articulaire, CHU de Rennes.

** Service de médecine interne, CHU de Rennes.

Le titre de cet éditorial, en reprenant les termes de la littérature du domaine, est sûrement un peu pompeux. La question qu’il sous-tend en pratique est beaucoup

plus simple ; en effet, l’IRM est devenue un examen habi-tuel pour l’exploration du myélome et l’examen fourni par les radiologues est souvent une IRM corps entier avec des séquences T1, STIR et de diffusion : qu’apporte cette IRM dans le bilan du myélome ?Le myélome se caractérise par le développement de clones plasmocytaires dans la moelle osseuse avec, comme consé-quence locale, le développement de néovaisseaux et la résorp-tion des travées osseuses. L’évaluation de la maladie suppose de reconnaître et de mesurer les indices relatifs à la masse tumorale, au pronostic de la maladie et à la réponse théra-peutique. L’imagerie médicale fonctionnelle apporte depuis peu des biomarqueurs qui semblent pertinents par rapport à plusieurs de ces objectifs.L’étude radiologique du squelette osseux comprend la colonne vertébrale, le bassin, le crâne, les humérus et les fémurs (1). L’étendue des lésions osseuses est un facteur pronostique, pris en compte dans la première classification Durie et Salmon datant de 1975 (tableau I), comme un reflet de la masse tumorale (2-4). Malheureusement, les anomalies radio-graphiques ne sont détectables dans l’os trabéculaire qu’à partir d’une destruction osseuse de l’ordre de 30 % et, vrai-semblablement, plutôt pour des destructions supérieures à 50 % (5-7). De même, la radiographie standard reste limitée pour l’exploration de certaines régions, notamment des côtes, de la scapula et du sternum (8). Ainsi, dans l’étude de Baur et al. (9), 55 % des lésions focales et 59 % des atteintes diffuses ne sont pas détectées sur le bilan radiographique standard par rapport à l’IRM.En 2006, une nouvelle classification a été publiée (10) : la classification de Durie et Salmon Plus, fondée sur l’IRM et le PET scan (tableau II). Elle repose sur une double analyse : le décompte des lésions focales et la caractérisation de l’infiltra-

tion diffuse par ces moyens d’imagerie. Cette classification, publiée par Durie, coauteur de la première classification, est en cours de validation. Elle pourrait permettre d’accéder à la masse tumorale directement, de mieux classer les patients à un stade précoce de la maladie et de produire un marqueur de suivi thérapeutique. Cependant, dans cette classification, la notion d’infiltration diffuse n’est pas encore définie de manière formelle et la technique IRM n’est pas précisée.Cet article est une véritable révolution dans l’imagerie du myélome et pose des problèmes pratiques pour le bilan actuel des patients. Il convient donc de faire le point à partir des

Tableau I. Classification de Durie et Salmon.

Stade IMyélome de faible masse tumorale (< 0,6 × 1012 cellules/m²)Tous les critères sont présents :1. Hb > 10 g/dl2. Calcémie < 120 mg/l (3 mmol/l)3. Absence de lésion osseuse ou lésion unique sur les radiographies standard4. Taux d’immunoglobuline monoclonale faible : IgG < 50 g/l IgA < 30 g/l5. Protéinurie de Bence-Jones < 4 g/24 h

Stade IIMyélome de masse tumorale intermédiaire (entre 0,6 et 1,2 × 1012 cellules/m²)Absence de l’un des critères du stade I, mais aucun critère du stade III

Stade IIIMyélome de forte masse tumorale (> 1,2 × 1012 cellules/m²)Présence d’au moins un des critères suivants :1. Hb < 8,5 g/dl2. Calcémie < 120 mg/l (3 mmol/l)3. Érosions osseuses multiples sur les radiographies standard4. Taux élevé d’immunoglobuline monoclonale faible : IgG > 70 g/l IgA > 50 g/l5. Protéinurie de Bence-Jones < 12 g/24 h

Sous-classificationStade A : fonction rénale normale (créatininémie < 20 mg/l, soit 160 µml/l)Stade B : insuffisance rénale (créatininémie > 20 mg/l, soit > 160 µmol/l)

Tableau II. Classification de Durie et Salmon Plus.

Stades Nombre de lésions

I A Plasmocytome ou absence de lésion en imagerie

I B 0-4, infiltration diffuse légère

II 5-20, infiltration diffuse modérée

III > 20, infiltration diffuse sévère

R. Duvauferrier

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Figure 2. Patiente atteint d’un myélome à IgA λ. La première évaluation avant la chimiothérapie, avec un pic évalué à 18 g/dl, montre une restriction en diffusion, ici en couleur orange en superposition sur l’image pondérée T1 (A). Le contrôle à 6 mois après la chimiothérapie montre une négativation de la restriction en diffusion (B), le pic était revenu à la normale.

B A 

Figure 1. Patient présentant une infiltration diffuse visible en séquence STIR et diffusion. La restriction de diffusion se traduit par une couleur orange sur cette superposition à l’image T1. On note par ailleurs que le parenchyme rénal et surtout splénique a une restriction en diffusion de manière normale. L’imagerie en perfusion sur la zone d’intérêt (cercle) montre une prise de contraste au temps artériel de plus de 100 % traduisant la forte angiogenèse dans ce myélome.

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publications les plus récentes en sachant que leurs résultats n’ont pas encore été intégrés dans les derniers consensus internationaux (11).Le PET scan au 18FDG a été le premier étudié. Cette technique de médecine nucléaire produit un signal proportionnel au métabolisme des cellules tumorales. La valeur de fixation normalisée (ou SUV, pour Standardized Uptake Value) évalue la quantité de glucose consommée par la cellule. Bartel et al. (12) ont défini une sémiologie des lésions focales et de l’infiltration diffuse. Leur article étudie la diminution du SUV avant et après la chimiothérapie d’induction. La diminution du SUV après la chimiothérapie d’induction semble être un facteur pronostique favorable : 92 % des patients ayant eu une diminution de plus de 100 % du SUV avant transplanta-tion de cellules souches ont une survie sans complications à 30 mois, contre 71 % dans le cas contraire.Comme le PET scan, l’IRM peut maintenant être un examen du corps entier dans des temps acceptables en clinique. Cela est possible pour des acquisitions d’imagerie anatomique (les classiques imageries pondérées T1, T2, STIR), mais aussi pour les nouvelles acquisitions d’imagerie fonctionnelle que sont l’IRM de perfusion et l’IRM de diffusion.L’IRM de perfusion a montré récemment des résultats encou-rageants. En IRM de perfusion, la densité des microvaisseaux est proportionnelle au rehaussement de la moelle infiltrée. La mesure la plus communément utilisée est l’amplitude du rehaussement exprimé en pourcentage de rehaussement précoce après une injection de gadolinium. Hillengass et al. (13) ont montré que le pic de rehaussement des vertèbres est significativement plus important chez les patients atteints de myélome symptomatique que chez les patients atteints de myélome indolent ou de MGUS (Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance). Un récent article de Lin et al. (14)

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Figure 3. Les séquences pondérées T1 gagnent à être réalisées en sagittal pour explorer au mieux le rachis. L’infiltration ou les lésions focales se traduisent sur ces séquences par un hyposignal. On parle d’infil tration diffuse sur ces séquences lorsque le signal des vertèbres est inférieur à celui des disques, ce qui n’est pas le cas chez cette patiente.

Figure 4. Les séquences STIR qui annulent le signal de la graisse d’une manière très homogène sont généralement préférées aux séquences T2. En pra-tique, elle gagnent à être réalisées en coupes coronales. Sur ces séquences, les lésions focales se traduisent par des hypersignaux (on en retrouve, chez cette patiente, sur le fémur), on parle d’infiltration diffuse lorsque le signal de la vertèbre est 2 fois supérieur à celui de la graisse (ce qui est le cas chez cette patiente alors qu’elle n’était pas visible en T1 ; pour nous, c’est le signe d’une infiltration modérée).

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a montré que l’IRM de perfusion corps entier pouvait être utilisée comme biomarqueur dans le suivi thérapeutique : la diminution du rehaussement maximal de la moelle osseuse est statistiquement plus importante chez les patients ayant répondu favorablement à la chimiothérapie que chez les mauvais répondeurs (figure 1).

Enfin, l’IRM de diffusion a été utilisée dans de nombreux cancers, mais les résultats n’ont pas encore été publiés dans le myélome. Le biomarqueur utilisé dans cette technique est la mesure des mouvements browniens de l’eau dans les tissus (15). L’augmentation de la densité de cellules tumorales entraîne une réduction de l’espace extracellulaire, ce qui se traduit par une restriction de diffusion (hypersignal). Cette technique d’IRM fonctionnelle est d’utilisation courante pour le diagnostic des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et c’est un outil de caractérisation tissulaire ou de monitorage thérapeutique des tumeurs du rectum, du col utérin ou du foie (16). Dans les lésions osseuses, elle peut être utilisée comme aide dans la distinction entre tassement bénin et tas-sement malin (17). Nos premiers résultats dans le myélome (non publiés) montrent que le signal en IRM de diffusion semble corrélé au signal en perfusion chez les patients ayant un myélome. Par ailleurs, en cas de succès thérapeutique, la restriction en diffusion diminue (figure 2).En conclusion de cette rapide revue de la littérature et du rapport de notre propre expérience, nous pouvons dire que le PET scan au 18FDG est encore peu utilisé dans le myélome, contrairement à l’IRM. Pour cette dernière, les techniques corps entier classiques sont généralement celles qui sont pratiquées avec des séquences T1 (figure 3) et STIR (figure 4). Elles peuvent montrer des lésions focales ou une infiltration diffuse qui ne seraient pas visibles sur les radio-graphies standard. L’infiltration diffuse modérée ou légère peut cependant être difficile à affirmer pour le moment faute de critères de quantification précis. Certaines IRM corps entier réalisées en pratique courante fournissent des séquences de diffusion (figure 5), quasiment jamais des

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Figure 5. Les séquences de diffusion sont généralement acquises en coupes axiales mais peuvent être reconstruites en coupes sagittales ou coronales. Les lésions focales sont aisément vues comme des images en hypersignal. On parle d’infiltration diffuse lorsque le signal des vertèbres est supérieur à celui des reins (si seule cette séquence montre une infiltration, nous parlons alors d’infiltration légère).

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séquences de perfusion, qui sont plus difficiles à réaliser en corps entier. Ces séquences en diffusion facilitent la visua-lisation des lésions observées en séquences anatomiques, mais, comme nous l’avons dit, elles ne reposent pas encore sur des publications incontestables.Il faut donc être encore prudent dans l’interprétation des résul-tats de cette nouvelle imagerie, même si ses potentiels sont considérables. En effet, comme nous l’avons vu, la classification de Durie et Salmon Plus n’est pas encore validée. Pour l’être, les techniques et les critères d’analyse de l’IRM anatomique et fonctionnelle (même si nous proposons ici des bases d’inter-prétation de l’infiltration importante, modérée et légère) doivent être précisés. Si l’aide de cette nouvelle imagerie est déjà incontournable en pratique courante, sa non-inclusion dans les consensus de prise en charge peut poser plus de pro-blèmes qu’elle ne donne de solutions. Les articles récents nous montrent cependant que les modifications de cette imagerie fonctionnelle précoce chez un patient sous chimiothérapie seraient un facteur de bonne réponse thérapeutique. Le but de ces quelques lignes était donc d’ essayer d’éclairer, tant que faire se peut, le praticien mis en face d’une imagerie performante mais encore difficile à prendre en compte. ■

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Références bibliographiques