Embed Size (px)
Citation preview
1
U.F.R Psychologie, Sciences de l’Education Département des Sciences de l’Education Université de Provence. Aix-Marseille I
MASTER Professionnel Education et Formation 2ème année
Parcours Education, Formation et Encadrement dans le secteur sanitaire et le travail social Année 2006-2007
L’intégration des infirmiers en service de psychiatrie : de la socialisation à la construction des compétences
PONET Françoise Sous la direction de Jean-Marie REVILLOT
2
SOMMAIRE REMERCIEMENTS ................................................................................................................1 INTRODUCTION ....................................................................................................................5 1ère Partie : CONTEXTE .........................................................................................................9 1 Le passé en filigrane d’aujourd’hui ....................................................................................9
1.2 L’émergence d’une profession ........................................................................................9 1.2 L’émergence de l’équipe…………………………………………………………..…...10
2 Quelques données de la situation actuelle ........................................................................11 2.1 L’enseignement infirmier ..............................................................................................11
2.1.1 Le diplôme unique de 1992 ....................................................................................11 2.1.2 La circulaire du 10 juillet 2003 ...............................................................................13
2.2 La place des médecins ..................................................................................................14 2.3 Une forte progression de la file active et une baisse considérable du nombre de lits ...15 2.4 Une augmentation des hospitalisations sans consentement ..........................................15 2.5 La loi du 4 mars 2002.....................................................................................................16 2.6 L’ordonnance du 2 mai 2005..........................................................................................16 2.7 Le contexte sociodémographique ...................................................................................16
2.7.1 Les problèmes démographiques liés à la mise en place des 35 heures ..................16 2.7.2 La pyramide des âges .............................................................................................17
2.8 Le contexte sociétal .......................................................................................................17 2.9 Les conséquences ..........................................................................................................18
3 Une première approche des professionnels ......................................................................20
3.1 A la rencontre du terrain................................................................................................20 3.2 Des parcours spécifiques ...............................................................................................21 3.3 Des choix à des moments différents ...............................................................................24 3.4 L’intégration ..................................................................................................................25 3.5 Les compétences développées ou recherchées ...............................................................26 3.6 Synthèse..........................................................................................................................28
2ème Partie: DE L'INTEGRATION PROFESSIONNELLE A LA CONSTRUCTION DES COMPETENCES 1 Les transitions de vie comme moments de délibération sur soi ....................................29
1.1 Une réorganisation des relations sociales pour un possible remaniement identitaire ...29 1.2 Des parcours existentiels chaotiques dans un environnement changeant ......................30
2 Le processus de socialisation .............................................................................................31
2.1 Une transaction renégociée en permanence....................................................................31 2.2 Socialisation communautaire/socialisation sociétaire ....................................................32 2.3 La socialisation comme construction d’un soi dans la relation à autrui.........................32
3 Le processus identitaire : le produit d’un système d’interactions .................................33
3.1 Identité pour soi/ identité pour autrui .............................................................................33
3
3.2 L’identité: produit d’une contradiction interne au monde social lui-même ...................33 3.3 Identification/ identisation .............................................................................................34 3.4 L’identité comme état et comme processus ...................................................................36 3.5 Un construit à l’intersection de processus relationnel et biographique .........................37
4 La recherche de sens dans la construction de l’identité professionnelle .......................38
4.1 Des remaniements identitaires en liens avec des ressources relationnelles....................38 4.2 Images de soi et affects dans la production et la mobilisation des identités ..................38 4.3 De l’image de soi à l’estime de soi.................................................................................39
5 L’individu dans le groupe ..................................................................................................40
5.1 L’identité des groupes ....................................................................................................40 5.2 Le groupe.......................................................................................................................40
6 Les relations de travail .......................................................................................................43
6.2 Identification et perception des différences au travail....................................................43 6.2 Les modèles généraux de relations interpersonnelles.....................................................45 6.3 Rôles des groupes face aux épreuves du travail .............................................................45
7 La transmission des savoirs ...............................................................................................46
7.1 Les apprentissages professionnels informels ................................................................46 7.2 Les concepts pragmatiques.............................................................................................47 7.3 La pratique comme mobilisation d’identité....................................................................47
8 Les compétences...................................................................................................................47 9 Synthèse de l’approche théorique .....................................................................................49 3ème Partie: DES CHEMINEMENTS SINGULIERS 1 Les préalables à notre questionnement ............................................................................51
1.1 Les modalités..................................................................................................................51 1.2 Les questions éthiques autour de la recherche ...............................................................52
2 La grille d’analyse des données recueillies .......................................................................53
2.1 Les caractéristiques singulières de l’énonciation .........................................................53 2.2 Les modalités d’intervention ........................................................................................53 2.3 L’analyse thématique....................................................................................................55
3 Les entretiens ......................................................................................................................56
3.1 Entretiens avec Fabien....................................................................................................56 3.1.1 Un fort désir de convaincre : ...................................................................................57 3.1.2 Modalités d’intervention 1er entretien .....................................................................58 3.1.3 Analyse du premier entretien...................................................................................58 3.1.4 Modalités d’intervention 2ème entretien ...................................................................62 3.1.5 Analyse du contenu du deuxième entretien.............................................................62 3.1.6 De l’agir à l’écoute : le début d’un remaniement identitaire ? ................................63
3.2 Entretiens avec Gaëlle ....................................................................................................66
3.2.1 Une distanciation élégante qui masque le désarroi..................................................66
4
3.2.2 Modalités d’intervention 1er entretien .....................................................................68 3.2.3 Analyse du contenu du premier entretien ................................................................68 3.2.4 Modalités d’intervention 2ème entretien ...................................................................69 3.2.5 Analyse du contenu du deuxième entretien :...........................................................70 3.2.6 La quête du sens des soins.......................................................................................72
3.3 Entretiens avec Chloé .....................................................................................................74 3.3.1 Un réquisitoire en souriant : ...................................................................................75 3.3.2 Modalités d’intervention 1er entretien .....................................................................76 3.3.3 Analyse du contenu du premier entretien ...............................................................76 3.3.4 Modalités d’intervention 2ème entretien ...................................................................79 3.3.5 Analyse du contenu du deuxième entretien ............................................................80 3.3.6 Une intégration douloureuse....................................................................................81
3.4 Entretien avec Coralie ....................................................................................................84 3.4.1 Une rationalisation pour combattre le doute ..........................................................84 3.4.2 Modalités d’intervention 1er entretien .....................................................................85 3.4.3 Analyse du contenu de l’entretien ...........................................................................85 3.4.4 La recherche de la confiance en soi.........................................................................87
3.5 Entretiens avec Valérie...................................................................................................90 3.5.1 Une distanciation issue de l’expérience..................................................................91 3.5.2 Modalités d’intervention 1er entretien .....................................................................91 3.5.3 Analyse du contenu du premier entretien ................................................................91 3.5.4 Modalités d’intervention 2ème entretien ...................................................................94 3.5.5 Analyse du contenu du deuxième entretien.............................................................94 3.5.6 Un questionnement éthique .....................................................................................96
3.6 Entretien avec Aurélie ....................................................................................................98 3.6.1 Un questionnement réflexif ....................................................................................99 3.6.2 Modalités d’intervention 1er entretien .....................................................................99 3.6.3 Analyse du contenu de l’entretien ...........................................................................99 3.6.4 Un chemin atypique...............................................................................................102
4 Synthèse ..............................................................................................................................104
4.1 Une organisation et des soignants centrés sur le traitement de la maladie aiguë .........104 4.2 La crise comme événement fondateur du positionnement réflexif ..............................105 4.3 Le travail en équipe et la perception de soi ................................................................106 4.4 L’identisation et le positionnement éthique.................................................................107 4.5 Nouvelle articulation des mécanismes de socialisation et des compétences...............109 4.6 Une interaction dont le fruit demeure une énigme ......................................................110
CONCLUSION…………………………………………………………………………. 111
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………….113
TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES………………………………………………..117
5
INTRODUCTION
La réforme de 1992, instaurant un diplôme unique pour les infirmiers en soins
généraux et les infirmiers en psychiatrie, a provoqué dans les hôpitaux psychiatriques une
mutation culturelle dont les effets ont commencé à se faire sentir, de manière perceptible, ces
dernières années.
Pendant une décennie, les infirmiers, dotés de leur nouveau diplôme, ont été intégrés au
compte-goutte; puis, au fur et à mesure que les anciens infirmiers en psychiatrie quittaient les
services, ils y ont été accueillis massivement. Les difficultés liées à la discipline associées à
l’inexpérience des équipes ont découragé bon nombre d’entre eux. Ce phénomène s’est
tellement accentué dans certaines unités que les équipes sont composées exclusivement
d’infirmiers dont les plus anciens ont deux ans de diplôme. Le problème de l’intégration, de
l’acquisition des compétences, du positionnement professionnel se pose alors dans toute son
acuité.
A tous les échelons, un questionnement se fait jour sur les causes et les remèdes à ces
difficultés : La formation initiale joue t’elle son rôle ? Et si ce n’est pas le cas, quelles sont les
causes ? L’absence de cadres formateurs compétents dans ce domaine ? L’investissement
insuffisant des enseignements obligatoires ou optionnels prévus dans le programme ?
L’absence de soutien au projet professionnel des étudiants ? L’insuffisance des terrains de
stage ?
En service, se soucie t’on du passage de relais d’une génération à l’autre ? Les infirmiers
sont-ils convaincus de leur rôle d’encadrement vis-à-vis des nouveaux ? La qualité de
l’accueil offert aux nouveaux diplômés est-elle suffisante?
Le ministère de la santé a déjà conduit plusieurs enquêtes sur ces thèmes aboutissant le
plus souvent à des recommandations dont les effets restent encore à mesurer. Une enquête de
2002, faisant un état des lieux de la qualité de l’enseignement de la psychiatrie dans les IFSI1,
préconise un certain nombre de propositions à la discrétion des directeurs d’établissement.
En 2005, suite à l’évènement connu comme « le drame de Pau », le gouvernement édicte un
Plan Psychiatrie et santé mentale contenant des mesures diversifiées et une allocation
financière pour leur mise en œuvre. Ce plan doit se mettre en œuvre sur trois ans (2005-2008)
1 Instituts de Formation en Soins Infirmiers
6
et donner lieu ensuite à une évaluation. Concernant les infirmiers, les mesures préconisées
tournent essentiellement autour de la création d’un tutorat organisé par l’institution.
Actuellement, le tutorat n’a pas partout trouvé son rythme de croisière, certains hôpitaux
ayant souhaité au préalable organiser la formation des tuteurs.
Les DRASS également, ont organisé des groupes de travail visant à réunir et à mobiliser
les professionnels sur ces thématiques. En PACA, un groupe de travail s‘est réuni durant un
an sur le thème de « l’harmonisation de l’enseignement de la psychiatrie » en souhaitant, bien
entendu que cette harmonisation tire tout le monde vers le haut…
Cette thématique a également donné lieu à de nombreux travaux universitaires ou
professionnels : ainsi, nous trouvons, en 2006, les thèmes de la transmission des savoirs
expérientiels1, la mise en place du tutorat2, le cadre de santé face au turn-over des infirmiers3,
la gestion des compétences4, l’optimisation des compétences5…
Bien entendu, de nombreux autres facteurs contribuent à modifier profondément les
aspects du dispositif de soins: tous les chiffres démontrent que la « demande » de soins a
considérablement augmenté alors que le nombre de lits a été divisé par quatre en trente ans.
Le nombre d’hospitalisations sous contrainte a aussi augmenté de manière très conséquente.
La population des patients a changé, notamment sous l’influence de problèmes socio-
économiques, entraînant distension des liens sociaux et précarisation extrême.
Le modèle gestionnaire s’est imposé petit à petit dans tous les hôpitaux et les impératifs de
rationalité économique se heurtent au quotidien à d’autres considérations : « hébergement »
des patients, faute de place dans le service dont ils dépendent et donc difficultés à envisager
un traitement qui s’inscrive dans une durée nécessaire; sorties précipitées ou insuffisamment
préparées, le dispositif existant se concentre sur la prise en charge de la phase aiguë, au
détriment des autres aspects de pathologies chroniques.
1 DULON, M. , La transmission des savoirs expérientiels des infirmiers exerçant en psychiatrie, Lambesc : Mémoire Master en Sciences de l’Education, 2006 2 MERSALI-DI FRANCESCO, H., L’accompagnement professionnel des infirmiers novices en santé mentale, IFCS Aix en Provence : Mémoire, 2006. 3 PHILIPPE, M. A. , Le cadre de santé et le turn-over : quelles stratégies pour une cohésion de l’équipe
infirmière en psychiatrie ?, IFCS Marseille : Mémoire, 2006 . 4 BERICHEL, V. , L’évolution des modalités de l’exercice infirmier en psychiatrie : un enjeu managérial pour
le directeur des soins, BDNSP : Mémoire ENSP, Rennes, 2006. 5 DUFOUR, P., L’optimisation des compétences des infirmiers nouvellement diplômés en regard des attentes des
services de soins en psychiatrie, BDNSP : Mémoire ENSP, Rennes, 2006.
7
Notre motivation pour ce thème de recherche trouve sa source dans notre positionnement
professionnel : cadre formateur en IFSI depuis six ans, après un exercice de dix-huit ans
comme infirmière en psychiatrie puis de cinq ans comme cadre de santé en soins généraux,
nous avons la responsabilité de l’enseignement de la psychiatrie. Notre questionnement est le
suivant : Que deviennent ces étudiants que nous avons formés une fois diplômés et affectés en
service ? Quels professionnels sont-ils ? En quoi les enseignements pratiques, théoriques,
transversaux et optionnels influencent-ils les professionnels qu’ils sont devenus ? Comment
s’adaptent-ils ? Pourquoi choisissent-ils de rester ou de partir ? Et plus largement, que
signifie être infirmier en psychiatrie (nouveau diplômé) en 2007 ?
Nous abordons le thème de l’intégration en nous référant aux travaux de Baubion-Broye et
Mègemont (2001) sur les transitions de vie comme l’entrée dans la vie professionnelle et sur
la réorganisation des rapports sociaux que cela entraîne pour l’individu.
Les travaux de Dubar (1991) nous permettent de relier le processus de socialisation aux
mécanismes qu’il mobilise dans la construction de l’identité. L’identité est à comprendre
comme le produit d’une contradiction interne au monde social lui-même. Pour compléter cette
approche, les travaux de P. Tap éclairent les notions d’identification et d’identisation mises
aussi en tension : « l’identisation, histoire de la cavalcade des identifications que l’on doit
perdre (comme autant d’illusions) pour continuer mais qui sont toujours remplacées par
d’autres, dont il faudra aussi se défaire pour se faire » (ibid, 1986, p. 115). La place de
l’individu dans les groupes sociaux est abordée avec les travaux de Sainsaulieu qui décrivent
les différents types de relations interpersonnelles au travail : la prédominance des affects se
manifeste aussi bien dans les relations entre pairs qu’avec l’autorité.
Les apprentissages professionnels informels étudiés par Carré et Charbonnier (2003) et les
concepts pragmatiques (Pastré, 1997) mélangent transmission par imitation et transmission
par le langage ; ils concourent à l’émergence et au développement des compétences
individuelles et collectives.
La méthode clinique utilisée pour ce travail de recherche soulève de nombreuses
questions : Comment est-il possible de passer d’un phénomène humain, contenant tout son
poids d’histoire, d’aléas et de singularité à un fait objectif susceptible d’un regard
scientifique ? Il n’y a toujours pas de réponse certaine. L’attitude clinique consistant à se
pencher sur le « cas » d’un sujet singulier se situe du côté de l’épistémologie de la
8
compréhension et de l’interprétation, visant à « envisager la conduite dans sa perspective
propre, relever aussi fidèlement que possible les manières d’être et de réagir d’un être
humain concret et complet aux prises avec une situation, chercher à en établir la structure, la
genèse et le sens. » (Lagache, 1990).
L’approche compréhensive postule que toute personne a la possibilité de pénétrer le vécu et le
ressenti d’une autre personne. « L’approche compréhensive comporte toujours un ou
plusieurs moments de saisie intuitive, à partir d’un effort d’empathie, des significations dont
tous les faits humains sont porteurs. Cet effort conduit par synthèses progressives, à formuler
une synthèse finale, plausible socialement, qui donne une interprétation « en
compréhension » de l’ensemble étudié (c’est-à-dire qui met en interrelation systémique dans
une schématisation, dans des ensembles signifiants plus généraux, l’ensemble des
significations du niveau phénoménal) » (Mucchielli, 2002, p.30).
A partir des entretiens réalisés, une première étape de la recherche permet l’identification
des compétences professionnelles nécessaires à l’exercice infirmier spécifique en psychiatrie.
Dans une deuxième étape, ces compétences se tissent avec les mécanismes de socialisation
mobilisés par les infirmiers.
La synthèse des entretiens permet une relecture de l’articulation des compétences et des
modes de socialisation.
9
1ère Partie : CONTEXTE
1 Le passé en filigrane d’aujourd’hui
1.2 L’émergence d’une profession :
C’est à la fin du 18e siècle, après les Lumières et la révolution française que l’on a commencé
à s’interroger sur la folie et sur sa reconnaissance comme maladie. En 1838, la première loi
donnant un cadre légal à la psychiatrie est promulguée, elle réglemente l’hospitalisation des
malades mentaux et l’officialisation de leurs lieux de soins. Dans cet entre-deux apparaît la
figure légendaire de Jean-Baptiste Pussin, considéré par de nombreux auteurs comme
« l’ancêtre » des infirmiers psychiatriques. Nommé «gouverneur des aliénés» par le médecin
aliéniste Philippe Pinel, l’histoire nous rapporte qu’il avait constaté l’effet apaisant de la
libération des patients de leurs chaînes. Mais la plupart des gardiens d’asile de l’époque sont
dépeints comme brutaux, illettrés, soumis à la stricte exécution des ordres médicaux et en
corollaire, appliquant une stricte discipline aux aliénés. On peut ajouter que les gardiens
étaient amenés à vivre en permanence à l’asile qui leur fournissait le gîte et le couvert et que
nombre d’entre eux étaient recrutés parmi les anciens patients (c’est le cas de Jean-Baptiste
Pussin). Le partage des mêmes lieux de vie et parfois des mêmes troubles a certainement
favorisé l’identification des gardiens à leurs patients: on peut s’interroger sur la survivance de
ces éléments historiques dans les représentations actuelles du travail infirmier en psychiatrie.
L’intérêt d’une formation pour les gardiens d’asile commencera à être débattu dans les
congrès médicaux à la fin du 19e siècle, donnant lieu à d’importantes controverses au moment
où Jules Ferry fait voter des lois sur la scolarisation obligatoire.
Ce n’est qu’au début du 20e siècle qu’apparaissent les premières thérapeutiques
technologiques ou chimiques; dans cette période, la plupart des treize asiles français ont mis
en place des heures d’enseignement pour leur personnel mais ces cours ne sont pas
obligatoires. En 1937, l’asile est intégré dans le patrimoine des hôpitaux publics et devient
l’hôpital psychiatrique.
L’arrêté ministériel du 28 juillet 1955 permet une unification des programmes locaux, un
programme de formation imposée et un diplôme national. Cet arrêté publié au journal officiel
établit que les cours sont au nombre de cent vingt au minimum pour les deux années de
formation et qu’ils ont lieu deux fois par mois. Cette formation est essentiellement médicale,
d’après Gérard (1993), un condensé de sous savoir médical accompagné de l’apprentissage de
tâches techniques d’exécution. A cette époque, les premiers médicaments psychotropes,
10
particulièrement les neuroleptiques, vont être découverts puis se généraliser dans le
traitement de première intention des pathologies psychiques.
En 1973, la durée de la formation est portée à vingt-huit mois, le diplôme obtenu s’intitule
« infirmier de secteur psychiatrique » (arrêté du 12 mai 1969). La possession de ce titre fait
accéder l’infirmier à l’extrahospitalier. Ce programme affirme la dimension sociale des soins
en psychiatrie, des cours de psychologie sont introduits ainsi qu’une sensibilisation à la vie
collective et à la connaissance de soi. En 1979, la formation passe à trente-trois mois : elle
marque une tentative d’affranchissement des modèles médicaux en matière de soins
infirmiers. L’introduction d’une démarche en soins infirmiers basée sur l’autonomisation de la
personne soignée crée de fait une nouvelle génération infirmière.
Cette évolution s’est produite en concordance avec la circulaire du 15 mars 1960 qui a
consacré une nouvelle organisation des soins : le secteur, qui s’inscrit dans la politique de
planification de l’après-guerre; il s’agit d’assurer à tous un accès aux soins de proximité afin
de favoriser la prévention et d’éviter les situations de rupture sociale entraînées par
l’éloignement des hôpitaux psychiatriques. L’hôpital n’est plus le seul lieu de soins, l’équipe
pluridisciplinaire a fait son apparition. La création du secteur va aboutir à une
démédicalisation de la psychiatrie et à une nouvelle conception du rôle infirmier. La mise en
place de la sectorisation s’accompagnera de la fermeture de cent treize mille lits
d’hospitalisation entre 1970 et 1995.
Un petit mouvement de recul historique nous permet de considérer que la profession
d’infirmier de secteur psychiatrique qui disparaît en 1992 n’avait que deux décennies au
moment de la fusion des diplômes : même si ses racines sont profondes, la culture
professionnelle qui disparaît alors était elle-même assez récente..
1.2 L’émergence de l’équipe :
A partir des années 1940, un groupe de psychiatres dont Tosquellas au Centre Hospitalier de
Saint Alban commence à s’interroger sur les similitudes de l’enfermement des malades
mentaux avec toutes les autres formes d’emprisonnement. Pour tenter de faire évoluer la prise
en charge, de nombreuses pratiques seront expérimentées visant à une réelle reconnaissance
de la souffrance psychique : cela exige la mobilisation de l’ensemble des personnes travaillant
auprès des malades mentaux. Le courant ainsi créé s’appelle la thérapie institutionnelle, il est
marqué par des influences extrêmement variées dont la psychanalyse avec Lacan, le marxisme
(Tosquellas est un républicain espagnol réfugié en France), la pédagogie Freinet, les
techniques de groupe (Kurt Lewin et Jacob Levy Moreno), le surréalisme.
11
Selon Oury (1985), la thérapie institutionnelle est une méthode « permettant de créer une aire
de vie avec un tissu interrelationnel où apparaissent les notions de champ social, de champ
de signification, de rapport complémentaire permettant la création de champs transférentiels
multifocaux ». La thérapie institutionnelle permet donc à une équipe de fonctionner de
manière plus harmonieuse donc plus soignante. Sans être adoptés avec toutes leurs références,
les apports théoriques de la thérapie institutionnelle ont exercé une influence, d’abord par
l’adoption de la loi sur la sectorisation en 1960 puis sur la perception du rôle de l’équipe en
psychiatrie, sur l’organisation du travail et le rôle infirmier: la généralisation des réunions
cliniques pluridisciplinaires, les clubs, les activités sociothérapeutiques, les sorties en sont
quelques exemples…
2 Quelques données de la situation actuelle :
2.1 L’enseignement infirmier :
2.1.1 Le diplôme unique de 1992 : il a refondé l’enseignement de la psychiatre dans le
programme menant au diplôme d’état.
Années Matières Formation IDE Formation ISP
1ère année identique
Module 1
Santé mentale
Médecine-chirurgie
Stage : 80 heures Stage facultatif :
80 heures
Médecine-chirurgie
5 modules ½
heures :
- théorie : 1100
- stage : 1120
2 modules
heures :
- théorie : 400
- stage : 400
2ème et 3ème années
Psychiatrie
½ module
heures :
- théorie : 100
- stage : 80
4 modules (dont un de
pédo-psychiatrie)
heures :
- théorie : 800
- stage : 800
Tableau 1 : Répartition des heures d’enseignement dans la formation
des IDE et des ISP avant la réforme de 1992 (d’après : Gérard, 1993)
12
Dans ce tableau, les heures de formation, enseignement et stage en psychiatrie pour les
IDE1, représentent 260 heures soit 10.5 %, contre 89.5 % pour les soins somatiques.
Pour les ISP2, 1600 heures de psychiatrie représentent 64.5 % contre 880 heures soit 35.5%
pour les soins somatiques.
Théorie et stages Heures Pourcentage
Médecine-chirurgie 840 heures 40.38 %
Psychiatrie 400 heures 19.24 %
Modules transversaux :
- Sciences humaines
- Relation d’aide et développement personnel
840 heures
160 heures
90 heures
40.38 %
7.7 %
4.32 %
Total 2080
Modules optionnels 160 heures 7.7 %
Stages
dont stages de psychiatrie obligatoires
2380 heures
280 heures
11.75%
Tableau 2 : Répartition des heures d’enseignement de psychiatrie
dans la formation des IDE après 2004
Actuellement, la part des enseignements et stages obligatoires de psychiatrie dans la
formation est de 15.5% soit une augmentation de 5 % par rapport à l’ancien Diplôme d’état.
En ce qui concerne les heures d’enseignement, si on ajoute aux modules de psychiatrie, les
enseignements de sciences humaines, de relation d’aide et de développement personnel, nous
atteignons 31 % des heures d’enseignement théorique. Les heures de stage obligatoires sont
actuellement de 280 heures (160 heures en 1992).
En fonction de leur projet pédagogique, les IFSI3 ont ensuite la possibilité d’augmenter ces
heures de formation, l’enseignement théorique à travers deux modules optionnels de 80
heures et les stages, en fonction du choix des terrains de stage (pédo-psychiatrie plutôt que
pédiatrie, stages de santé publique etc.). Les étudiants peuvent, selon leur projet professionnel,
1 Infirmier(e)s Diplômé(e)s d’Etat 2 Infirmier(e)s de Secteur Psychiatrique 3 Institut de Formation en Soins Infirmiers
13
choisir d’effectuer un stage de projet professionnel (entre 8 et 12 semaines) ou le stage du
Diplôme d’Etat dans cette discipline.
2.1.2 La circulaire du 10 juillet 2003 :
Suite à une enquête conduite auprès de 239 IFSI en 2002, une circulaire ministérielle se
faisait l’écho de l’insuffisance des enseignements proposés en santé mentale et des difficultés
rencontrées par les infirmiers nouvellement diplômés exerçant en psychiatrie.(Circulaire
DGS/DHOS n° 2003-366 du 10 juillet 2003 relative à la mise en oeuvre des enseignements
concernant la santé mentale prévus par l'arrêté du 30 mars 1992 modifié relatif au programme
des études conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier).
Cette circulaire édicte un certain nombre de recommandations :
- Orienter vers la psychiatrie au minimum 7,5 % des nouveaux diplômés (quota
actuel : 26 436) au regard des perspectives démographiques des infirmiers exerçant en
psychiatrie.
- Favoriser l'acquisition des savoirs techniques et spécialisés au travers de l'approche
transversale et généraliste des concepts de sciences humaines
de la démarche éducative, de prévention et de santé publique ainsi que des concepts
fondamentaux tels que la vie, la mort ou la relation d'aide.
- L'élaboration et la mise en oeuvre des projets pédagogiques devront être réalisées en
liaison étroite avec les secteurs de psychiatrie. Ces projets pédagogiques doivent
permettre de répondre au questionnement sur le type de compétences attendues de
l'infirmier exerçant en psychiatrie.
- Une réflexion particulière devra être engagée sur la nature des enseignements
optionnels offerts en psychiatrie.
- Les stages constituent des temps très importants de l'élaboration du projet
professionnel et à terme de l'orientation du futur infirmier.
- Il sera particulièrement utile de renforcer le suivi et l'accompagnement des étudiants
dans les structures spécifiques, unités de soins en prison, addictologie, gestion des
risques et, d'une manière plus générale de favoriser la conduite d'entretien d'aide à
visée socio-thérapeutique (décret du 11 février 2002).
- Recruter dans chaque IFSI des formateurs ayant une expérience de la psychiatrie afin
de promouvoir une politique d’attractivité de ce secteur.
14
A l’instar d’autres régions, les responsables pédagogiques de la DRASS PACA4 ont guidé en
2006 un groupe de travail composé de professionnels d’IFSI et de services hospitaliers pour
réfléchir à la qualité et à l’harmonisation de l’enseignement de la psychiatrie. Ce travail
devrait aboutir à une application a minima des recommandations ministérielles mais
également à la mise en commun des travaux et des ressources des IFSI et des établissements
hospitaliers et donc favoriser le partenariat entre IFSI et hôpitaux.
2.2 La place des médecins :
La reconnaissance de la psychiatrie comme spécialité (auparavant rattachée à la neurologie)
remonte à 1968 avec la création du C.E.S 5. En 1972, c’est la pédopsychiatrie qui est reconnue
comme discipline et en 1984, sera créé le D.E.S.6 de psychiatrie. En 1989, la réforme de
l’internat supprime l’accès à la spécialisation de psychiatrie par le CES. Le concours de
l’internat devient obligatoire pour devenir médecin spécialiste. Depuis 2004, les étudiants en
médecine doivent passer un examen classant national (ECN). Ils choisissent le CHU (la ville)
puis la filière puis les services. Sur 4800 postes, 3700 sont réservés à la médecine générale,
aux spécialités médicales et chirurgicales et 300 à la psychiatrie (depuis le plan santé mentale
et psychiatrie), les postes restants étant répartis entre pédiatrie, gynécologie-obstétrique, santé
publique, biologie, etc.
La multiplication des lieux de soins extrahospitaliers a amélioré la qualité des soins aux
usagers mais a créé de nouveaux besoins en augmentant le temps de coordination, de
supervision et de déplacement. Dans le même temps, la diminution du nombre de lits induit
une rotation de plus en plus rapide des patients dans les services à temps plein. L’encadrement
médical y est extrêmement nécessaire. La réduction du nombre de médecins en formation
s’est traduite par une modification en profondeur puis par une diminution de l’encadrement
médical. Là où n’existaient que des psychiatres et des internes sont apparus où se sont
développées de nouvelles catégories de médecins (Praticiens Associés Contractuels,
Praticiens Adjoints Contractuels) sans que cela garantisse un équilibre à long terme. Il a aussi
été largement fait appel à des médecins étrangers (Assistants Associés, Faisant Fonction
d’Interne) qui n’ont pas toujours la possibilité de prescrire. La mise en œuvre des Services
d’Accueil des Urgences a aussi augmenté de façon notable les gardes aux urgences qui se
superposent aux gardes et astreintes traditionnelles et donc diminué le temps de présence
4 Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, région Provence-Alpes-Côte d’Azur 5 Certificat d’Etudes Spécialisées 6 Diplôme d’Etudes Spécialisées
15
effectif en service7. D’après le rapport Clery-Melin (15/9/2003), huit cent postes de Praticiens
Hospitaliers sont vacants et ce phénomène va fortement s’accentuer à partir de 2012.
Dans les C.H.S8., encore plus défavorisés par le nombre d’internes, certains services
traversent de ce fait de véritables crises : absence de psychiatre expérimenté, médecins peu
aguerris, il arrive que l’encadrement médical soit assuré par des médecins généralistes
vacataires. La diminution de l’encadrement médical pèse sur la transmission des savoirs, et
sur le rapport à la loi: les échanges les plus fréquents ont lieu entre infirmiers et médecins
également novices.
2.3 Une forte progression de la file active et une baisse considérable du nombre de lits :
On observe une augmentation de 62 % de la demande de soins en psychiatrie adulte, de 100%
en pédopsychiatrie entre 1992 et 2003 et simultanément une augmentation notable des
hospitalisations sans consentement.
Chaque année, l’activité des secteurs de psychiatrie augment de 3 à 5 % aussi bien dans le
domaine de l’hospitalisation que dans la file active ambulatoire. Cette amplification comporte
une part significative de nouveaux cas. Dans un contexte où le nombre de lits a été divisé par
deux en quelques années, l’indication d’hospitalisation tend à se concentrer davantage sur les
cas difficiles, c’est-à-dire les patients non coopératifs ou non demandeurs. Ceci veut dire que
l’hospitalisation va concentrer davantage d’hospitalisations sous contrainte en son sein.
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 2004
84100 80537 75808 72026 64996 63121 59693 57389 44828
Tableau 3 : Evolution du nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie ( 1990 - 2004)
2.4 Une augmentation des hospitalisations sans consentement :
En 1971, les hospitalisations sous contrainte s’élevaient à 46 400 puis ont considérablement
diminué pour atteindre une moyenne de 27 400 par an entre 1982 et 1990. Deux facteurs ont
contribué à cette diminution : la montée en puissance du dispositif extra hospitalier et la
réticence à faire usage d’une disposition légale perçue comme anachronique. Une nouvelle loi
est votée en 1990 réglementant les hospitalisations sans consentement rebaptisées
« hospitalisation à la demande d’un tiers » (HDT) et « hospitalisation d’office » (HO). A
partir de 1992, on assiste à une augmentation importante et régulière des hospitalisations sans
7 Livre Blanc de la Fédération Française de Psychiatrie, 2002 8 Centres Hospitaliers Spécialisés
16
consentement9. Les hospitalisations sous contrainte sont passées de 11 % du nombre total des
hospitalisations en 1992, à 14 % en 2001.
1992 1997 1998 1999 2000 2001
37688 56787 63850 66208 71731 72519
Tableau 4 : Progression des hospitalisations sans consentement entre 1992 et 2001
2.5 La loi du 4 mars 2002 :
Dite « des droits des malades et de la qualité du système de santé », elle modifie
profondément la place des patients à l’intérieur du système. Pour les patients hospitalisés en
psychiatrie, elle constitue une avancée notable de l’accès aux informations les concernant et
en particulier au dossier-patient. Pour d’autres questions dont le consentement aux soins, elle
doit cependant s’articuler avec la législation préexistante (loi du 27 juin 1990 sur les
hospitalisations sous contrainte) et les prescriptions médicales: mise en isolement, contention,
traitements imposés etc. qui limitent de façon notable les droits des patients.
2.6 L’ordonnance du 2 mai 2005 :
Elle a, parmi ses objectifs, le renforcement de l’autonomie des établissements hospitaliers,
l’application de la tarification à l’activité et l’organisation de l’hôpital en pôles : en
psychiatrie, les pôles peuvent se calquer sur l’organisation sectorielle existante ou s’en
affranchir et créer des pôles cliniques spécialisés en fonction des pathologies (alcoologie), en
fonction des populations (adolescents), en fonction de complémentarités somato-psychiques
(anorexie), ou de moments dans le parcours du patient (réhabilitation et réinsertion). Il s’agit
d’une profonde mutation culturelle entraînant une véritable modification dans l’organisation
structurelle des soins.
2.7 Le contexte sociodémographique:
2.7.1 Les problèmes démographiques liés à la mise en place des 35 heures :
D’après l’OCDE10, il y a en 2002, 1 150 000 salariés dans les hôpitaux dont 800 000 dans le
public. Les créations d’emplois prévues par le gouvernement Jospin pour la mise en œuvre
9 Rapport d’une commission d’enquête parlementaire du 17/5/2004 présidée par Mme Maryvonne Briot. 10 Organisation de Coopération et de Développement Economique
17
des 35 heures s’élevaient à 45 000 (soit une compensation de 4% d’une réduction du temps de
travail de 10%). Les infirmiers exerçant en psychiatrie sont estimés à 58 000, le nombre de
postes vacants est estimé à 15 000 (Rapport Clery-Melin, 15/09/2003).
2.7.2 La pyramide des âges :
Dans les Bouches du Rhône il y a 21 000 infirmiers en exercice au 1/1/2006 (source :
DREES11- fichier ADELI). La population est composée de 38 % de seniors (≥ 50 ans), de 21
% de jeunes (≤ 35 ans). Elle a cru en moyenne de 12 % par an entre 2001 et 2006.
Malgré la forte densité régionale (989 infirmiers pour 100 000 habitants, versus 768, densité
nationale), le secteur est marqué par des difficultés de recrutement, les besoins sont croissants.
Les ASSEDIC relèvent que ce métier fait partie des quinze premiers, tous secteurs confondus,
pour lesquels les projets de recrutement sont les plus élevés et pour lesquels les employeurs
signalent des difficultés. Il est à noter que le choc démographique est encore à venir : il y a
actuellement en France 342 000 infirmiers hospitaliers dont plus de la moitié partira à la
retraite d’ici 2015.
Au 1/1/2005, il y a encore 2000 infirmiers en psychiatrie dans les Bouches du Rhône,
exerçant dans trois CHS et un Centre hospitalier Régional représentant 1200 lits
d’hospitalisation et plusieurs dizaines de structures extrahospitalières. Ils représentent donc
environ 10% de l’effectif total des infirmiers. En liens avec leur expérience et leur ancienneté,
ils occupent pour la plupart des postes extrahospitaliers où l’accompagnement des patients
nécessite une expérience avérée. Les conditions de travail y sont généralement plus favorables
qu’à l’hôpital. Certains d’entre eux travaillent également de nuit. Ils sont une toute petite
minorité à exercer encore en intra hospitalier, de jour et donc à assurer la transmission des
savoirs et des compétences auprès des nouvelles générations d’infirmiers.
2.8 Le contexte sociétal :
Fin 2004, un terrible événement vient questionner l’évolution des dispositifs d’accueil et de
soins en psychiatrie : une infirmière et une aide-soignante sont tuées par un jeune homme,
ancien patient de l’hôpital de Pau, en rupture de soins malgré la recrudescence de ses troubles.
Dans les mois qui suivent, plusieurs autres faits divers violents vont encore attirer l’attention
sur la psychiatrie.
En réponse aux inquiétudes du public et au questionnement des professionnels, le
gouvernement sera amené à mettre en place un plan « psychiatrie et santé mentale » proposant
11 Direction de la Recherche des Etudes de l’Evaluation et des Statistiques
18
un certains nombre de mesures dans des domaines variés : le décloisonnement de la prise en
charge, la qualité et la recherche, les programmes en direction de publics particuliers,
l’amélioration du parc hospitalier…
Le deuxième axe s’intitule : « des patients, des familles, des professionnels ».
Concernant les professionnels, il s’agit d’améliorer l’exercice professionnel en santé mentale
par le renforcement et l’adaptation de la formation pour répondre à l’ensemble des besoins
des patients souffrant de troubles psychiques. Le personnel infirmier qui exerce pour la
première fois en institution psychiatrique doit bénéficier d’un encadrement de proximité
adapté.
Le plan établit le constat que « depuis 1992, les infirmiers sont formés à des modalités et à
des compétences polyvalentes pour un exercice dans des disciplines médicales diverses. Or
quelle que soit la discipline médicale, il est reconnu que le développement des modalités
thérapeutiques et la complexité des situations traitées en milieu hospitalier rendent difficile
l’intégration à un nouveau poste de travail.» Il est donc proposé que chaque nouvel infirmier
soit accompagné par un tuteur. La dotation financière pour assurer le tutorat s’élève à 25 M
d’€ par an entre 2005 et 2008 pour un coût total du plan de 287.5 M d’€. Ce financement
devrait permettre aux tuteurs d’avoir du temps professionnel libéré pour rencontrer et
accompagner leurs « tutorés ».
Depuis l’adoption de ce plan, les établissements se sont préparés à sa mise en œuvre :
élaboration des projets de tutorat, recensement des tuteurs volontaires et formation des
tuteurs. Dans la plupart des hôpitaux, le tutorat n’est en place que depuis quelques mois, il est
donc difficile d’en évaluer les effets.
2.9 Les Conséquences :
La pénurie d’infirmiers entraîne une accélération des changements d’activité professionnelle :
ce phénomène avait épargné pendant longtemps les services de psychiatrie qui étaient
caractérisés par un faible taux de renouvellement des infirmiers ; en effet, les possibilités
d’aller exercer ailleurs étant limitées, cela entraînait une fidélisation de fait des infirmiers à
leur hôpital. Localement, la pression du marché du travail est très forte, elle crée une forme de
surenchère pour le recrutement : de nombreux établissements ont attribué aux étudiants des
allocations d’étude moyennant la signature d’un contrat. Une fois diplômés, les infirmiers se
hâtent de « rembourser » leur contrat et d’aller voir ailleurs. La création de zones franches
19
professionnelles a également joué un rôle « d’aspirateur » pour l’exercice libéral tant les
conditions financières y sont favorables.
Dans un Centre Hospitalier Spécialisé par exemple, entre janvier et octobre 2006, cinquante
huit infirmiers sur quatre cent demandent à partir : sur les cinquante huit, trente d’entre eux
ont l’intention de s’installer en libéral.
A l’hôpital, cette situation présente des aspects inédits : les nouveaux infirmiers sont intégrés
dans des équipes où les plus anciens ont deux ans de diplôme; la difficulté à trouver des
points d’appui, que ce soit au sein des équipes où les effectifs et l’expérience sont insuffisants,
ou auprès des médecins confrontés aux mêmes problèmes, amène les professionnels à ne pas
rester plus de deux ans. Il s’ensuit une situation jamais vraiment stabilisée pour les équipes,
avec des répercussions difficiles à évaluer sur la qualité des soins aux patients.
Nous avions constaté que des infirmiers nouveaux diplômés, pas spécialement intéressés par
la psychiatrie, s’y retrouvaient affectés un peu par hasard et choisissaient finalement d’y
rester, contre toute attente. D’autres, à l’inverse, avaient apparemment construit leur projet
professionnel en ce sens, choisissaient l’établissement où ils souhaitaient travailler et se
réorientaient rapidement après y avoir effectué deux ou trois années. Bien entendu, de
nombreux éléments socio-économiques favorisent les stratégies purement individuelles. Mais
il n’en demeure pas moins que les réorientations professionnelles chez de jeunes infirmiers
peu expérimentés ont un coût psychologique important : l’organisation du travail change, les
compétences sont mal maîtrisées, l’intégration est à reconstruire. La période de transition
qu’ouvre l’engagement de la personne dans une nouvelle profession la confronte notamment
au problème de son intégration dans une nouvelle communauté socioprofessionnelle par la
médiation de laquelle elle accède à des systèmes de valeurs, à des normes et des modèles de
rôle spécifiques. Cette situation peut accentuer les conflits de socialisation, provoquer des
confrontations entre des expériences de vie multiples et les représentations de soi qui leur sont
liées, entre des ancrages identitaires actuels et anciens, entre des possibles différents et parfois
concurrents (Mégemont, 2001).
20
3 Une première approche des professionnels
3.1 A la rencontre du terrain
Pour débuter ce travail, nous avons rencontré les directeurs de soins de trois établissements :
deux CHS, un CHR accueillant chacun plusieurs services de psychiatrie. Chacun d’entre eux a
prêté une oreille attentive à notre démarche et nous a facilité l’accès aux services et aux
infirmiers. Ils ont bien voulu débattre avec nous des modalités de la recherche en termes de
faisabilité, et nous ont donné des pistes de réflexion en liens avec leurs propres hypothèses.
Notre projet était tout d’abord de comparer la durée d’exercice dans un premier poste entre
soins généraux et psychiatrie, afin de déterminer si des particularités pouvaient être
identifiées. Nous souhaitions ensuite étudier les difficultés spécifiques d’intégration en
psychiatrie. Notre but était de déterminer s’il y avait effectivement une déperdition plus
importante de nouveaux infirmiers affectés en psychiatrie et, par ailleurs, si les difficultés
liées au mode d’exercice pouvaient justifier ce « turn-over ». Il n’a pas été possible de
recueillir des données exploitables, l’origine des infirmiers (nouveaux ou anciens DE) ne
faisant pas l’objet d’un recueil statistique lors de leur affectation.
Sur les conseils d’un directeur de soins, nous avons ensuite envisagé de mener une étude sur
les infirmiers déjà affectés depuis un ou deux ans et de comparer le « bilan » de leur
intégration avec les espoirs et les attentes des nouveaux diplômés. La durée de deux ans a été
choisie car actuellement les infirmiers nouveaux diplômés doivent travailler au moins deux
ans à l’hôpital avant de se tourner vers un autre mode d’exercice, éventuellement libéral.
Nous avons présupposé que les infirmiers diplômés depuis plus de deux ans avaient fait le
choix de rester et avaient donc « surmonté » les difficultés d’intégration.
Chaque directeur de soins nous a transmis une liste de noms d’infirmiers diplômés en 2004,
2005 et 2006. Les entretiens ont eu lieu en décembre 2006, dans les services où ces infirmiers
travaillaient. Ils ont duré de 35 à 45 minutes et se sont déroulés dans un bureau médical.
L’objectif de ces entretiens était d’identifier de manière assez exhaustive quels facteurs
pouvaient influencer l’intégration en psychiatrie; pour cela, des entretiens ont été menés de
manière semi-directive. Les thèmes abordés concernaient la situation des infirmiers (âge, date
du diplôme, d’arrivée en service), leur perception de la formation spécifique reçue, leurs
motivations pour ce mode d’exercice, leurs représentations de la maladie et du rôle infirmier,
leur intégration avec ses difficultés et ses points positifs, leurs attentes. Le guide d’entretien a
été utilisée pour les relances (annexe 1, p.2).
21
Nous avons donc rencontré sept infirmiers Célia, Sandrine, Christophe, Nora, Déborah,
Gabriel, Marie, travaillant dans quatre services différents situés dans deux CHS et un CHR.
3.2 Des parcours spécifiques :
Célia, 26 ans, est diplômée depuis novembre 2006. Arrivée par hasard dans cet hôpital suite à
une offre d’emploi de l’ANPE, elle y a occupé un poste d’ASH12 avant ses études. Elle a
apprécié son rôle auprès des patients, ce qui lui a donné envie de passer son diplôme
d’infirmière. Sa motivation s’est donc construite en amont de sa formation.
Elle travaille dans ce service où elle a choisi d’aller, depuis environ deux mois.
Pendant la formation, elle a constaté un décalage entre la théorie et la pratique qu‘elle estime
bénéfique car cela donne un esprit critique et permet la réflexion. Elle se sent peu compétente
par manque d’expérience et souligne la nécessité d’un apprentissage sur soi.
Ce qui lui plait, c’est de faire un travail qui s’inscrit dans la durée « où on prend le temps »,
un travail d’accompagnement rendu possible par des liens établis le plus vite et le mieux
possible. Cela nécessite une certaine humilité dans la mesure où la guérison n’est pas toujours
au rendez-vous. Elle redoute les difficultés liées à l’organisation du travail et au manque
d’effectifs et a peur de la violence.
Mais son grand questionnement tourne autour de l’équipe qui est très soudée et qu’elle a
pourtant peur de décevoir en « n’étant pas assez cohérente » avec sa façon de travailler. Elle
souligne toutefois que c’est sa principale ressource pour apprendre à « travailler
correctement ».
Célia a intégré la nécessité d’utiliser une pratique réflexive par rapport à son exercice
professionnel qu‘elle relie à un travail sur soi. Elle pense que son apprentissage et son
intégration vont passer par l’équipe mais le questionnement sur « serai-je à la hauteur ? » est
très présent (annexe 2, p.4 ; annexe 3, p.14)
Sandrine, 42 ans, est diplômée depuis novembre 2004. Avant ses études, elle était auxiliaire
de puériculture et est retournée travailler un an en oncologie pédiatrique après son diplôme.
Elle n’y est pas restée, c’était un « mauvais choix », bien qu’elle soit très performante dans les
gestes techniques. « Son échec » lui a permis d’avancer. Elle travaille donc depuis un an dans
ce service d’hospitalisation.
12 Agent des Services Hospitaliers
22
Elle estime que sa formation a été superficielle mais a apprécié les stages qui lui ont donné
envie de venir travailler en psychiatrie. Elle pense nécessaire d’améliorer sa connaissance des
pathologies.
Elle a été très bien intégrée par sa nouvelle équipe où elle perçoit une grande
complémentarité, une bonne ambiance, une bonne entente. Elle se sent également tout à fait
reconnue par l’équipe médicale car elle peut donner son avis et les médecins sont à l’écoute.
Elle a acquis rapidement une certaine autonomie. Elle pense ne rester qu’un an pour travailler
ensuite dans une structure plus ouverte.
Le questionnement de Sandrine tourne autour de l’image péjorative des infirmiers de
psychiatrie, perçus d’après elle, comme peu compétents ou peu actifs aussi bien par ses
anciens formateurs, que ses anciennes collègues de promo, ou les infirmiers du
CHU13.(annexe 2, p.5 ; annexe 3, p. 15)
Christophe, 39 ans, est diplômé depuis novembre 2004 et travaille depuis bientôt deux ans
dans ce service d’hospitalisation, le même que Sandrine. Il estime que sa formation l’a peu
aidé : d’abord la formation est orientée surtout sur l’acquisition de gestes techniques, ensuite
l’enseignement de la psychiatrie est peu en liens avec la réalité du terrain, enfin de nombreux
aspects sont intransmissibles par la théorie (le relationnel, l’intuition…). Pendant les stages,
c’est l’aspect relationnel qui l’a accroché.
Il a vraiment trouvé sa place dans cette équipe qui l’a très bien accueilli, qui partage des
valeurs, qui partage également des orientations thérapeutiques. L’équipe médicale est aussi
disponible.
Il a traversé une période difficile au bout de un an d’exercice : la confrontation à la réalité de
la maladie et à une certaine impuissance de l’infirmier ont provoqué une grande remise en
question.
Le questionnement de Christophe porte sur la reconnaissance sociale du travail infirmier qu’il
estime très déconsidéré et sur l’impact de ce manque de considération sur les motivations. En
contradiction avec cette perception, il fait part de son sentiment d’être reconnu par son équipe,
par les cadres et les médecins. (annexe 2, p.6 ; annexe 3, p. 17)
Nora, 29 ans, DE14 2005, travaille dans le service, avec Célia et Gabriel, depuis avril 2006
après avoir fait ses études dans une autre région. Elle a apprécié sa formation théorique
13 Centre Hospitalier Universitaire 14 Diplôme d’Etat
23
qu’elle trouve cependant incomplète. Elle n’a eu que deux mois de stage, ce qu’elle trouve
très insuffisant et à son grand regret, n’a pas bénéficié d’encadrement par ses formateurs au
cours des stages. Elle manque de connaissances et d’expérience du fait de sa formation
pratique restreinte et reste encore très surprise par certaines réactions imprévisibles des
patients. Elle a choisi de venir travailler en psychiatrie pour « le temps qu’on prend avec les
patients » alors qu’en soins généraux, il faut surtout faire du rendement et on n’a pas le temps
de parler avec les patients.
Elle a été très chaleureusement accueillie par son équipe, où elle se sent très en confiance
aussi bien avec ses collègues que les cadres et les médecins. Ella a été confrontée à une
situation très difficile, un patient l’ayant insultée avec des propos racistes. C’est un collègue
aide-soignant qui l’a aidée et a repris la situation en mains ce dont elle est très reconnaissante.
Le questionnement de Nora porte sur son devenir en tant qu’infirmière : d’une part, elle a peur
d’être usée rapidement par l’exercice professionnel en psychiatrie et de ne plus avoir les
capacités pour continuer, d’autre part, elle a peur de perdre sa compétence technique car
« cela avance tellement vite ». En outre, en liens avec l’image que lui renvoie sa famille, elle a
l’impression de ne pas être une vraie IDE car elle n’accomplit pas de gestes techniques.
(annexe 2, p.7; annexe 3, p. 19)
Déborah, 26 ans a passé son diplôme d’état en 2005. Elle travaille depuis un an dans ce
service d’hospitalisation. Elle a un contrat d’une année avec l’hôpital car elle a été recrutée
comme aide soignante lors d’un stage en première année. C‘est le contrat qui l’a motivée pour
venir travailler en psychiatrie.
Elle estime sa formation insuffisante : le décalage entre la théorie et la pratique entraîne une
peur chez les étudiants car ce qu’on leur a enseigné ne s’applique pas.
Son intégration, elle la ressent un peu comme une adaptation forcée car les infirmières plus
compétentes ne se soucient pas de transmettre leur savoir et l’équipe ne partage pas toujours
les mêmes idées sur la façon de travailler : certaines sont satisfaites de la grande marge
d’autonomie laissée par l’équipe médicale et la cadre; Déborah, quant à elle, souffre de
l’absence de rigueur, de consignes, elle trouve le cadre très important.
Elle va quitter le service dès la fin du contrat pour aller travailler dans une clinique. Son bilan
est très mitigé : elle a mûri mais l’enrichissement lié à son expérience professionnelle reste
limité. (annexe 2, p.9 ; annexe 3, p.22)
24
Gabriel, 27 ans, a passé son DE en 2005. Il a un contrat de deux ans avec son hôpital. Il
travaille dans le même service que Célia et Nora.
Son projet pour l’exercice professionnel en psychiatrie est antérieur à sa formation
d’infirmier, c’est dans ce but qu’il a entrepris ses études après avoir fait une licence d’histoire.
Il estime avoir eu une formation relativement privilégiée grâce au choix des stages bien qu’il
trouve la formation théorique peu approfondie.
Son intégration dans l’équipe s’est trouvée grandement facilitée par le fort renouvellement des
infirmiers : la plupart sont jeunes et s’inscrivent dans une dynamique de changement.
L’équipe est dans une démarche de construction et d’apprentissage collectif. Par exemple,
face à une grosse difficulté rencontrée dans le service, l’équipe s’est réunie pour gérer la crise
et a décidé une plus grande participation des infirmiers aux entretiens médicaux.
Gabriel s’y sent autonome et reconnu, il y prend des responsabilités. Il souhaite suivre des
formations pour améliorer sa pratique réflexive et sa professionnalisation. (annexe 2, p.10 ;
annexe 3 , p.23)
Marie, 36 ans, a passé son diplôme en 2006. Elle travaille actuellement dans un service
d’urgences psychiatriques dans l’établissement où elle a travaillé auparavant comme aide-
soignante. Son projet d’exercice professionnel en psychiatrie est très ancien et elle estime,
pour passer son diplôme en psychiatrie, avoir dû affronter une certaine désapprobation de ses
formatrices. Elle trouve sa formation théorique satisfaisante. Les stages sont insuffisants, ils
permettent cependant de mettre en pratique ce qu’on a appris à l’école. Elle estime avoir été
très bien encadrée lors de ses stages en psychiatrie et s’est sentie parfaitement intégrée lors de
ses derniers stages (DE et stage de projet professionnel). Elle se sent prête à assumer les
responsabilités d’une infirmière. Elle espère pouvoir mettre à profit tout ce qu’elle a appris.
(annexe 2, p.11 ; annexe 3, p. 25)
3.3 Des choix à des moments différents :
Avant la formation :
- Gabriel, Marie étaient motivés pour venir travailler en psychiatrie avant leurs études.
Ils ont donc mis en œuvre des stratégies d’apprentissage qui leur ont permis d’acquérir
des bases théoriques et une certaine expérience en stage ; ils ont aussi évolué dans leur
professionnalisation à travers le travail de fin d’études.
25
- Célia a été motivée suite à son expérience professionnelle en tant qu’ASH. Elle estime
que sa formation théorique a été intéressante, qu’elle a favorisé une certaine pratique
réflexive mais qu’elle manque de sciences humaines.
Pendant la formation :
- Déborah a été recrutée comme aide-soignante au cours de sa première année. Elle a été
motivée par le contrat et a par la suite travaillé pendant les week-ends et les vacances
dans ce CHS. Elle n’a pas mis en oeuvre de stratégies d’apprentissage particulières,
elle dit disposer de ressources théoriques et pratiques limitées.
- Christophe et Sandrine se sont intéressés au travail en psychiatrie au travers des
stages. Ils estiment que la formation les a peu aidés à appréhender le rôle infirmier.
Après la formation :
- Nora est arrivée dans cet hôpital après son diplôme en raison de la proximité de son
domicile et « du temps qu’on passe avec les patients ». Elle aussi trouve sa formation
insuffisante.
3.4 L’intégration :
Pour tous, l’équipe joue un rôle décisif dans l’intégration que ce soit en donnant une place et
une certaine autonomie ou en favorisant les apprentissages professionnels.
- Gabriel a été aidé par l’équipe qui est jeune et motivée et qui s’interroge
collectivement : presque tout le monde en est à la même étape. Il a été aidé aussi par
une pratique réflexive développée dans la formation en cours d’emploi réservée aux
nouveaux diplômés qui lui a permis de faire évoluer son positionnement professionnel.
- Nora est aidée par une équipe soudée, soutenue par la cadre et les médecins. Elle a le
sentiment que la jeunesse de l’équipe est une difficulté, elle a encore beaucoup à
apprendre, elle observe énormément la façon de faire des plus anciennes.
- Christophe a été intégré dans une équipe où travaillaient des infirmiers chevronnés. Il
a bénéficié d’un « tutorat d’équipe ». Il en partage les valeurs et les orientations
thérapeutiques. Sa perception des malades et de la maladie a évolué depuis son
diplôme. Dans le service, il se sent reconnu et autonome.
- Sandrine a aussi bénéficié d’un tutorat d’équipe, elle a été vite intégrée. Elle trouve
que l’ambiance est bonne, qu’il existe une complémentarité et qu ‘elle a été
rapidement autonome.
26
- Célia s’est beaucoup investie dans le travail d’équipe qu’elle trouve très soudée et dont
elle partage les idées sur la façon de travailler. Elle appréhende de manquer de
cohérence avec l’équipe.
- Marie s’est très bien intégrée dans l’équipe où elle se sentait déjà professionnelle lors
de son stage de projet professionnel. Elle partage les valeurs des infirmiers « qui lui
apprennent comme ils ont appris ».
- Déborah est la seule qui semble avoir eu du mal à s’intégrer du fait d’un certain
clivage dans l’équipe, une partie des infirmiers revendiquant une autonomie, l’autre
partie demandant à l’équipe médicale un positionnement plus affirmé, des directives et
des consignes. Ce clivage constitue un obstacle à l’intégration mais aussi à
l’apprentissage.
3.5 Les compétences développées ou recherchées
Ces entretiens nous ont permis d’identifier chez ces infirmiers, certaines compétences en
cours d’émergence ou qu’ils pensent nécessaires de développer grâce à leur intégration.
1° compétence :
- travailler en groupe : avoir confiance, partager des valeurs, partager des finalités, faire
preuve de cohésion, de cohérence, pouvoir exprimer facilement des désaccords ou des
points de vue différents, avoir une gestion collective des difficultés et des crises, être
reconnu, gérer les clivages ;
2° compétence :
- utiliser les ressources : exploiter les connaissances acquises en formation initiale et
continue, s’appuyer sur les infirmiers expérimentés, l’équipe, les médecins, les
psychologues ;
3° compétence :
- observer et analyser les signes cliniques : savoir observer les signes cliniques,
progresser dans leur compréhension, décrypter les entretiens ;
27
4° compétence :
- développer des aptitudes relationnelles : progresser dans l’écoute, acquérir une
certaine simplicité, désamorcer en posant la main sur l’épaule, poser moins de
questions, laisser le patient s’exprimer, ne presque plus parler dans les entretiens ;
5° compétence :
- avoir une pratique réflexive : apprendre à se connaître, faire un travail sur soi, se
distancier de ses émotions, réfléchir sur sa façon de travailler, ses pratiques
professionnelles, les différents positionnements grâce aux formations en cours
d’emploi, groupes de parole ou de supervision, réunions d’équipe. Cette compétence
semble être en liens, pour certains infirmiers, avec le fonctionnement de l’équipe ;
Ainsi Déborah , après un an d ‘exercice professionnel, s’exprime sur l’insuffisance de
sa formation initiale sans aucune distanciation : d’après elle, elle est responsable de
« la peur des élèves ».
6° compétence :
- S’approprier un positionnement permettant de relier le cadre au vivre ensemble: se
référer aux règles, à l’autorité, aux postures statutaires, à l’institution représentée;
élaborer un positionnement professionnel en cohérence avec la déontologie.
- Cette dernière compétence semble le plus poser problème et sa mise en œuvre
étroitement corrélée au fonctionnement de l’équipe; si l’équipe est peu soudée, les
différents positionnements peuvent être l’occasion de conflits douloureux pour les
nouveaux, les membres de l’équipe n’arrivant pas à élaborer un consensus satisfaisant.
Le questionnement sur le respect de la règle, de la loi, de l’autorité peut s’en trouver
exacerbé et la démarche d’appropriation difficile. C’est le cas de Déborah qui souffre
de l’absence de directives suffisamment précises alors que dans l’équipe, d’autres
professionnels pensent y gagner en autonomie. A l’inverse, si l’équipe est cohésive,
les infirmiers progressent dans leur manière de se positionner et de représenter
l’institution. Gabriel exprime cette idée lorsqu’il dit : « je suis plus cadrant ». On peut
penser qu’il s’agit pour lui du respect de la loi qu’il s’est prescrit librement, donc
d’une forme d’obéissance à lui-même, donc d’autonomie.
28
3.6 Synthèse :
Cette première approche nous a permis de voir émerger certains éléments qui reviennent de
manière systématique dans les entretiens: le travail en équipe, la place que ces infirmiers y
prennent, les compétences qui s’y acquièrent. L’activité de travail se déploie sur une scène
sociale conditionnant l’accès à la reconnaissance et le développement d’un sentiment
d’appartenance. La reconnaissance s’opère par le truchement de l’appréciation portée sur le
travail par les pairs (reconnaissance symbolique) et la hiérarchie (reconnaissance
institutionnelle). La reconnaissance symbolique fonde le sentiment d’appartenance au
collectif (Osty, 2003). Il est à noter que le cadre infirmier, quand il est mentionné, est désigné
comme un élément relativement indifférencié de l’équipe. La perception véhiculée par les
infirmiers est que le fonctionnement des équipes est centré sur la recherche d’un certain
consensus où la question de l’autorité est peu prégnante, le groupe étant essentiellement en
quête d’un fonctionnement harmonieux.
Nous avons donc choisi de poursuivre notre travail en laissant de côté tout ce qui avait trait à
la perception de la formation initiale reçue, aux représentations, aux attentes pour le recentrer
sur l’intégration dans l’équipe et les compétences spécifiques qu’elle permet de développer.
Ce choix s’est fait également en fonction de notre posture professionnelle de cadre formateur
dont la mission est l’enseignement de la psychiatrie, ce positionnement nous paraissant être
un facteur d’influence difficile à évaluer pour aborder le thème de la formation. En effet, de
nombreux facteurs de la personnalité de l’enquêteur peuvent exercer une influence :
expériences personnelles, stéréotypes…Chaque entretien ne présentera pas tous ces stimuli,
on peut donc supposer que certaines attitudes de enquêteur affecteront le résultat de
l’interview seulement dans la mesure où elles coïncideront avec une part du domaine abordé
dans l’interview (Grawitz, 1996).
Enfin, notre projet était de comparer le bilan des infirmiers diplômés depuis un an ou deux,
avec les attentes des nouveaux. Nous avions sans doute pensé, de manière intuitive, que
l’intérêt de cette comparaison aurait été de déterminer des facteurs prédictifs « d’intégration
réussie ». Il ne nous a pas semblé pertinent de poursuivre cette démarche dans la mesure où
chaque professionnel rencontré nous a fait part d’une histoire, de motivations, d’attentes
totalement singulières. D’autre part, le contexte mal stabilisé de certains services semblait être
un élément interférent trop important à prendre en compte pour envisager le devenir des
nouveaux diplômés.
29
2ème Partie
DE L’INTEGRATION PROFESSIONNELLE
A LA CONSTRUCTION DES COMPETENCES
1 Les transitions de vie comme moments de délibération sur soi :
1.1 Une réorganisation des relations sociales pour un possible remaniement identitaire :
Les transformations qui se produisent durant toute existence sont influencées par des facteurs
«externes» à l’individu et également des déterminants constitutionnels. Cependant, ces
transformations ne peuvent consister en de simples résultantes de ces influences si l’on
considère que la personne possède des capacités à infléchir sa trajectoire existentielle, à agir
en quelque sorte sur « sa destinée ». Les phases de développement du sujet adulte sont
l’occasion de s’interroger sur les modalités de leur articulation et d’examiner en quoi le
passage d’une de ces phases à une autre procède de choix, de négociations avec autrui, de
renoncements et de projets, de séparations mais aussi de rencontres, de souffrances ou de
doutes, mais également d’espoirs.
Dans le champ professionnel, en particulier, les situations qui constituent des moments
«charnières» dans le développement de carrière sont relativement nombreuses et diversifiées :
entrée dans la vie active, insertion dans une organisation professionnelle, moments
d’apprentissage et de formation … Ces situations de passage entraînent « une réorganisation
des rapports que les sujets entretiennent avec eux-mêmes, avec autrui, avec leurs milieux de
socialisation ». (Baubion-Broye et Le Blanc, 2001, p. 4). En qualité de transitions, les phases
d’insertion professionnelle se révèlent particulièrement favorables au développement des
mécanismes de construction et de transformation de l’identité.
En effet, lors de ces transitions, la personne est en général dans l’obligation de redéfinir ses
liens d’appartenance et de réviser son parcours existentiel en fonction de projets qui peuvent
constituer des projections ou des ruptures. Elle est alors incitée à opérer des retours sur soi, à
se placer face aux divergences de ses engagements de vie (actuels, passés ou projetés), à
rechercher et à donner un sens à ses activités personnelles et à ses relations avec le monde qui
l’entoure.
30
Ce travail réflexif, qu’induisent les transitions, correspond aux tentatives que les sujets
élaborent eux-mêmes, dans le cadre de relations interpersonnelles, pour se réaliser par des
voies originales qui leur paraissent, soit les plus conformes à leur identité, soit les plus
propices à transformer celle-ci selon un modèle choisi. (Baubion-Broye et Malrieu, 1987).
1.2 Des parcours existentiels chaotiques dans un environnement changeant :
La fragilisation des grandes institutions (Castoriadis, 1996) est liée à leur difficulté à délivrer
des repères incontestables, nécessaires à l’orientation des actions individuelles et collectives,
dans un environnement devenu complexe et changeant. Ces institutions soumettent les
individus à des pressions fortement contraignantes mais reconnaissent en même temps
leurs revendications d’autonomie, dans une sorte de promotion des vertus de
l’individualisme. Touraine (2000) souligne que cette conflictualité est devenue centrale dans
les changements actuels et qu’elle est un des enjeux de négociation entre d’une part les
exigences de la technologie, les formes d’emprise du pouvoir et de la domination, les
problèmes du corps et d’autre part, une redécouverte, dans la vie publique, de l’autonomie, de
la liberté, de la responsabilité des sujets individuels et collectifs.
Aussi, la moindre légitimité des « grands systèmes explicatifs » traditionnels grève en quelque
sorte les certitudes établies, affecte les régulations normées par les institutions sociales
(Goguelin, 1995). En réponse aux sollicitations souvent contradictoires de ces systèmes
sociaux en changement, l’élaboration des parcours existentiels suscite chez les sujets de fortes
interrogations sur la valeur et le sens à donner à leurs engagements. Comme l’explique
Boutinet :« Ce qui est devenu caractéristique de nos modes de vie actuels, c’est la perte
d’automaticité et d’uniformité des étapes de notre vie adulte ; ces étapes sont dorénavant
jalonnées de choix, de perspectives sans cesse à redéfinir, d’accidents à conjurer ou à
assumer» (1995, p. 54)).
Le modèle de trajectoire linéaire et progressive, composée de phases et paliers ordonnés,
serait désormais remplacé par la conception d’itinéraire de vie plus ou moins hasardeux où
prédomine bifurcations, carrefours et, parfois, impasses. Ce déroulement chaotique des étapes
de l’existence impose et, en conséquence, rend problématique la recherche du sens des
activités, de leur coordination et de leur continuité dans l’histoire personnelle.
Cette recherche requiert de la part du sujet un travail réflexif, de mise à distance et de
signification de ses multiples expériences de socialisation. « Dans les contextes où de fortes
31
incertitudes traversent les conditions d’accomplissement de soi, les transitions
professionnelles et personnelles constituent dès lors des moments particulièrement cruciaux
de la socialisation des activités individuelles et des restructurations institutionnelles »
(Mégemont, Baubion-Broye, 2001, p. 16).
2 Le processus de socialisation :
La confrontation au marché du travail constitue actuellement un moment essentiel de la
construction d’une identité autonome. Il en découle les modalités d’une construction
identitaire professionnelle « de base » qui constitue non seulement une identité au travail mais
aussi et surtout une projection de soi dans l’avenir, l’anticipation d’une trajectoire d’emploi et
la mise en œuvre d’une logique de formation.
Pour réaliser la construction biographique d’une identité professionnelle et donc sociale, les
individus doivent entrer dans des relations de travail, participer sous une forme ou une autre à
des activités collectives dans des organisations, intervenir d’une manière ou d’une autre dans
des jeux d’acteurs (Dubar, 1991).
2.1 Une transaction renégociée en permanence :
Selon A. Percheron (1974), toute socialisation est le résultat de deux processus différents : un
processus d’assimilation et un processus d’accommodation. Par l’assimilation, le sujet
chercherait à modifier son environnement pour le rendre plus conforme à ses désirs et
diminuer ses sentiments d’anxiété et d’intensité; par l’accommodation, au contraire, le sujet
tendrait à se modifier pour répondre aux pressions et aux contraintes de son environnement.
La socialisation est un processus interactif et multidirectionnel : elle suppose une transaction
entre le socialisé et les socialiseurs ; loin d’être acquise une fois pour toutes, elle implique
des renégociations permanentes au sein de tous les sous-systèmes de socialisation.
- La socialisation n’est pas seulement ni d’abord transmission de valeurs, de normes et de
règles mais « développement d’une certaine représentation du monde ».
- La socialisation n’est pas d’abord le résultat d’apprentissages formalisés mais le produit,
constamment restructuré, des influences passées ou présentes des multiples agents de
socialisation.
- La socialisation est principalement une construction lente et graduelle d’un code
symbolique.
32
- La socialisation est enfin un processus d’identification, de construction d’identité,
c’est à dire d’appartenance et de relation. Se socialiser, c’est assumer son appartenance à
des groupes (d’appartenance ou de référence) c’est-à-dire prendre personnellement en charge
ses attitudes au point qu’elles guideront largement sa conduite sans même qu’on s’en rende
compte.
Le signe décisif de l’appartenance à un groupe c’est l’acquisition de son savoir intuitif
(Sapir, 1967, p. 41). Ce savoir implique la prise en charge, au moins partielle, du passé, du
présent et du projet du groupe « tels qu’ils s’expriment dans le code symbolique commun qui
fonde la relation entre ses membres » (Percheron, 1974, p32).
2.2 Socialisation communautaire/socialisation sociétaire :
La socialisation communautaire caractérise « l’ensemble des rapports nécessaires et donnés
entre différents individus dépendant les uns des autres » soit les relations filiales, conjugales
et fraternelles. D’après Tönnies (cité par Dubar, 1991), cette forme de socialisation est seule
capable d’engendrer les deux sentiments qui sont à la base de toute vie commune durable : la
concorde et la compréhension.
La socialisation sociétaire est définie comme « groupe d’individus organiquement séparés »
au sein duquel « chacun est pour soi et dans un état de tension à l’égard de tous les autres ».
Pour Weber (id.), « la grande majorité des relations sociales ont, en partie, le caractère
d’une socialisation communautaire, en partie, celui d’une socialisation sociétaire ». Ainsi,
toute relation « sociétaire » mise en place pour une longue durée tend à faire naître des valeurs
sentimentales caractéristiques de la relation communautaire.
2.3 La socialisation comme construction d’un soi dans la relation à autrui
La socialisation construit l’identité sociale dans et par l’interaction -ou la communication-
avec les autres (G.H. Mead, 1963). La socialisation est la construction progressive de la
communication du Soi comme membre d’une communauté, participant activement à son
existence et donc à son changement.
33
3 Le processus identitaire : le produit d’un système d’interactions
3.1 Identité pour soi/ identité pour autrui :
Pour Dubar (1991), la construction identitaire des sujets est considérée « comme une notion
constamment duale » entre « l’identité pour soi » et « l’identité pour autrui. L’individu va
construire son identité en fonction de sa propre conscience et de ses rapports aux autres dans
son milieu environnant. L’identité apparaît donc comme un élément non figé, évolutif dans le
temps. Elle est, selon Dubar (1991), « le produit de socialisations successives. »
Identité pour soi et identité pour autrui sont donc à la fois inséparables et liées de façon
problématique. Inséparables puisque l’identité pour soi est corrélative d’autrui et de sa
reconnaissance : je ne sais jamais qui je suis que dans le regard d’autrui. Problématiques
puisque « l’expérience de l’autre n’est jamais directement vécue par soi… en sorte que nous
comptons sur nos communications pour nous renseigner sur l’identité qu’autrui nous attribue
et donc pour nous forger une identité pour nous-mêmes ». (Laing, 1971, p29)
Or, toutes nos communications avec les autres sont marquées par l’incertitude : je peux tenter
de me mettre à la place des autres, essayer de deviner ce qu’ils pensent de moi, imaginer
même ce qu’ils pensent que je pense d’eux, etc. Je ne peux pas être dans leur peau. Je ne peux
jamais être sûr que mon identité pour moi-même coïncide avec mon identité pour Autrui.
L’identité n’est jamais donnée, elle est toujours construite et à (re)construire dans une
incertitude plus ou moins grande et plus ou moins durable.
Cette relation identité pour soi/identité pour autrui est à resituer à l’intérieur d’un processus
commun qui la rend possible, le processus de socialisation. De ce point de vue, l’identité n’est
autre que le résultat à la fois stable et provisoire, individuel et collectif, subjectif et objectif,
biographique et structurel, des divers processus de socialisation qui, conjointement,
construisent les individus et définissent les institutions.
3.2 L’identité comme produit d’une contradiction interne au monde social lui-même :
La division du Soi comme expression subjective de la dualité du social apparaît clairement à
travers les mécanismes d’identification. Chacun est identifié par autrui, mais peut refuser cette
identification et se définir autrement.
On appellera actes d’attribution ceux qui visent à définir « quel type d’homme ou de femme
vous êtes », c’est-à-dire, comme nous l’avons vu, l’identité pour autrui ;
34
On appellera actes d’appartenance ceux qui expriment « quel type de personne vous voulez
être », c’est-à-dire l’identité pour soi. Il n’y a pas de correspondance nécessaire entre
« l’identité prédicative de soi » qui exprime l’identité singulière d’une personne déterminée,
avec son histoire vécue individuelle, et les identités « attribuées par autrui »
Ce processus concerne l’intériorisation active, l’incorporation de l’identité par les individus
eux-mêmes. Elle ne peut s’analyser en dehors des trajectoires sociales par et dans lesquelles
les individus se construisent des « identités pour soi » qui ne sont rien d’autre que
« l’histoire qu’ils se racontent sur ce qu’ils sont ». Il peut y avoir « désaccord » entre
l’identité sociale virtuelle prêtée à une personne et l’identité sociale réelle qu’elle s’attribue
à elle-même. Il en résulte des stratégies identitaires destinées à réduire l’écart entre les deux
identités. Elles peuvent prendre deux formes : soit celle de transactions externes entre
l’individu et les autres significatifs visant à tenter d’accommoder l’identité pour soi à
l’identité pour autrui (transaction appelée « objective ») soit celles de transactions internes à
l’individu, entre la nécessité de sauvegarder une part de ses identifications antérieures
(identités héritées) et le désir de se construire de nouvelles identités dans l’avenir (identités
visées) visant à tenter d’assimiler l’identité pour autrui à l’identité pour soi. Cette transaction
appelée subjective constitue un second mécanisme central du processus de socialisation conçu
comme producteur d’identités sociale (Dubar, 1991).
3.3 Identification/ identisation :
L’identification et l’identisation sont considérées comme deux processus contradictoires. Une
approche théorique (issue des travaux de psychologie sociale et des courants fonctionnalistes)
développe une conception du sujet façonné par les normes et valeurs organisationnelles dont il
serait un principe d’intériorisation. C’est essentiellement par une imitation de modèles
sociaux, par une «conformisation» (Kastersztein, 1990) aux attentes du groupe social
d’appartenance ou d’insertion et par l’exercice des rôles correspondants que le sujet parvient à
se définir. Les représentations de soi résulteraient ici d’une juxtaposition de rôles liés à des
modèles normatifs et mis en œuvre en différentes situations d’interactions sociales (Goffman,
1973). C’est un sujet conduit à s’adapter de manière plus ou moins passive aux injonctions
normatives de l’organisation qu’il intègre, à accomplir les comportements de rôle qu’on
attend de lui et auxquels il souscrit (Mègemont, Baubion-Broye, 2001).
35
� L’identification :
Elle permettrait à l’individu de se conformer aux exigences sociales, sous l’incitation
d’autruis privilégiés ou de groupes de référence selon Pierre Tap (1986). Le mécanisme mis
en place se définirait comme l’histoire des imprégnations progressives, basées sur un
« modelage » de l’individu, sur un conditionnement imitatif, et aboutiraient à la
« transmission culturelle » par intériorisation des attentes, des normes et des valeurs
sociales. L’identité personnelle se confondrait dès lors avec un conglomérat d’identités
sociales intériorisées. L’identité personnelle serait fondée sur la filiation et la similitude, sur le
besoin d’être socialement reconnu, et se fondrait dans la conformité, dans la recherche de
cohésion et de consensus, caractéristiques des groupes et des institutions. Une telle
conception tend à considérer l’individu comme l’expression de la communauté qui le
détermine.
Les fonctions de l’identification
L’identification semble avoir deux fonctions plus ou moins contradictoires dans la
personnalisation et dans la genèse de l’identité :
- Une fonction défensive tout d’abord, dans la mesure où elle permet au sujet
d’échapper, au moins provisoirement, à l’angoisse issue du conflit entre la force des
désirs et les exigences d’autrui, entre le sentiment d’impuissance ou de dévalorisation et le
désir d’actualiser les pouvoirs, entre le désir de maintenir une identité et celui d’opérer des
changements en tenant compte des variations survenues dans la situation ou dans les
relations avec autrui.
- Une fonction constructive ensuite, par les conséquences qu ‘elle instaure.
L’identification aboutit, en effet à l’intériorisation de la puissance d’autrui, de sa
compétence instrumentale, de son « autorité » . L’identification, en tant qu’elle est
déplacement sur la position d’autrui, tentative de substitution, est un véritable
« assujettissement » (Malrieu 1976) au modèle, et une « soumission à l’empreinte
étrangère ». Mais l’échange de personnalité qu ‘elle implique ne peut être qu’imaginaire,
partiel et conflictuel.
Les conditions de l’identification :
Selon Leyens (1969, cité par Dubar, 1991) trois conditions sociales et relationnelles facilitent
l’identification :
36
- Condition affective : l’identification est en liaison avec la sympathie perçue et
éprouvée dans la relation avec le modèle ;
- Condition de similitude : l’identification ne peut se produire que si existent et sont
perçus des éléments communs avec le modèle ;
- Condition de puissance : L’identification est facilitée si le modèle est puissant,
prestigieux et/ou compétent.
� L’identisation :
Mettre l‘accent sur l’identisation, c’est au contraire privilégier le processus par lequel le sujet
s’individualise, se spécifie, se différencie, devient « un ensemble indissociable et original »
(Wallon 1941 cité par Tap, 1986) ; c’est prendre en compte la genèse et le rôle de la
conscience de soi, des conduites d’indépendance et d’autonomisation, du besoin de
s’affirmer et de se singulariser, de s’opposer et de s’unifier. Mais le danger est grand , dans
ce cas, de laisser le champ à « l’attitude individualiste » et de réduire l’identité à ses aspects
égocentriques. Il est donc nécessaire de rechercher les déterminants de la dynamique de la
connaissance de soi, de ses rapports avec l’évolution des conduites, en relation avec les
situations et les milieux de vie, et d’analyser la fonction des sentiments et des valeurs dans
l’orientation de la personne.
L’identisation est une quête continuelle et illusoire, en même temps que nécessaire et vitale.
Cette quête est continuelle et illusoire dans la mesure où les buts recherchés (unité, cohérence,
valorisation, originalité, création…) se dérobent à l’instant même où ils sont atteints.
L’identité personnelle n’est pas un avoir, même lorsqu’elle s’installe dans des territoires
(corps, rôles, réussites…) elle est mouvement, elle est acte ; elle s’appuie sans cesse sur des
identifications nécessaires et aliénantes, à des personnes, à des groupes, à des idées sur soi,
sur les autres, sur le monde. L’identisation est l’histoire de la cavalcade des identifications
que l’on doit perdre pour continuer, mais qui toujours sont remplacées par d’autres, dont il
faudra aussi se défaire pour se faire (Tap, 1986).
3.4 L’identité comme état et comme processus :
Un premier niveau d’identification de l’identité permet de repérer un ensemble de
composantes représentationnelles (contenus de conscience en mémoire de travail ou en
mémoire profonde), opératoires (compétences, capacités, habiletés, savoirs et maîtrises
pratiques, etc…), et affectives (dispositions génératrices de pratiques, goûts, envies, intérêts,
37
etc...) produits par une histoire particulière dont un agent est le support et le détenteur à un
moment donné de son histoire. Cette approche permet à la fois de saisir l’identité comme un
état (ensemble des composantes susceptibles d’être mobilisées à un moment donné dans une
pratique) et comme un processus puisque ces composantes identitaires peuvent se modifier
sans cesse au fur et à mesure que se développent de nouvelles pratiques et de nouvelles
expériences.
Cela permet de rendre compte de plusieurs niveaux de l’identité : niveaux individuels et
niveaux collectifs (par exemple représentations collectives, savoir-faire et affects collectifs).
Un même individu peut être le support de multiples identités correspondant aux différents
champs de pratiques dans lesquels il se trouve engagé, soit en tant qu’opérateur individuel,
soit en tant qu’opérateur collectif ( Barbier, 1996).
3.5 Un construit à l’intersection d’un processus relationnel et d’un processus
biographique : :
Palmade (1996) développe une approche voisine avec l’identité à la fois « genèse et
structure». La construction du système de représentations de soi (le versant du «Moi») résulte
des processus de nature cognitive et socioaffective (le versant du « Je ») qui vont notamment
mettre en tension des engagements et expériences de vie liés à différents moments et lieux de
socialisation, ainsi que les images de soi que le sujet y a élaborées et qu’il désire modifier.
Cette approche de la construction identitaire relève d’une conception d’un sujet actif dans
l’accomplissement de ses insertions sociales et dans la (re)construction des représentations de
soi qu’elles suscitent. Ce sujet est doté d’une personnalité qui n’est pas le reflet des structures
sociales qu’il intègre ; dans une certaine mesure, il peut en infléchir, voire en combattre, les
influences par l’exercice d’une relative liberté de choix ; il peut faire preuve d’une capacité à
arbitrer entre différentes options qui s’offrent à lui, à délibérer et à dépasser les contradictions
que suscitent ses insertions consécutives et simultanées dans des milieux de socialisation
diversifiés. La mise au jour de tels processus permet de comprendre comment le sujet, en
présence de rôles disparates, les interprète en fonction de fins qui ne sont pas préconçues dans
les structures sociales, ni d’ailleurs dans son histoire propre.
L’engagement de la personne dans une nouvelle profession le confronte notamment au
problème de son intégration dans une nouvelle communauté socioprofessionnelle par la
médiation de laquelle elle accède à des systèmes de valeurs, à des normes et des modèles de
rôle spécifiques. Cette situation peut accentuer les conflits de socialisation, provoquer des
confrontations entre des expériences de vie multiples et les représentations de soi qui leur sont
38
liées, entre des ancrages identitaires actuels et anciens, entre des possibles différents et parfois
concurrents. Des processus subjectifs de délibération et de choix se développent alors dans la
construction/reconstruction des représentations de soi.
Ces transformations identitaires traduisent l’exigence du sujet de se situer entre des
engagements (personnels, sociaux, professionnels, familiaux…) dont la compatibilité n’est
pas donnée : ces transformations dépendent des significations et des valeurs que ce sujet
attribue à chacun de ces engagements et aux rapports qu’ils entretiennent, elles dépendent
aussi des représentations de soi que la personne va chercher à faire prévaloir dans les milieux
de sa socialisation (Mègemont, Baubion-Broye, 2001).
4 La recherche de sens dans la construction de l’identité professionnelle
4.1 Des remaniements identitaires en liens avec des ressources relationnelles
Nous avons vu qu’il y aurait deux facettes de l’identité: l’une renvoie au soi en tant qu’objet
(c’est-à-dire la structure des représentations relatives à soi) ou état ou structure; l’autre,
définie précédemment comme genèse ou comme processus procède d’un travail d’élaboration
de cette structure en fonction des activités de signification du sujet. Ce sont ces activités de
signification qui concourent aux remaniements identitaires au cours des transitions, jamais
indépendamment des relations à autrui. Elles s’effectuent, notamment, à partir des soutiens
et/ou des résistances qu’offrent et/ou qu’opposent les différents partenaires en des
situations sociales partiellement normées (Mègemont, Baubion-Broye, 2001) . C’est sur la
base de délibérations (personnelles et interpersonnelles), qui reposent en partie sur des
négociations réelles ou symboliques avec autrui que le sujet construit les significations de ses
engagements sociaux actuels, passés ou projetés.
4.2 Images de soi et affects dans la production et la mobilisation des identités
Le procès affectif désigne, selon J.M. Barbier(1996), l’ensemble des phénomènes de type
plaisir-déplaisir, satisfaction-souffrance accompagnant une pratique et indissociablement liés
à l’image de soi, individuelle ou collective au sein de cette pratique. Le repérage de ces
phénomènes affectifs est essentiel. Les phénomènes représentationnels et affectifs
accompagnant la production et la mobilisation des identités sont souvent indissociables des
phénomènes représentationnels et affectifs accompagnant les actions elles-mêmes.
Ainsi il n’est guère possible de séparer l’image que se fait un opérateur d’une opération, de
l’image qu’il se fait de lui-même dans cette opération. Il n’apparaît pas davantage possible de
39
séparer les affects accompagnant une action, des affects accompagnant la perception de soi
dans cette action. C’est ainsi que les notions d’image de soi (« self concept »), de plaisir et de
souffrance identitaire ont une grande importance dans la compréhension des pratiques
sociales. « Cette perspective peut expliquer l’importance des contreparties identitaires pour
expliquer l’engagement dans telle ou telle action, en particulier lorsque cet engagement est
présenté comme irrationnel tout simplement parce que sa rationalité sur le plan identitaire
n’est pas connue ou pas reconnue y compris par ceux qu’elle concerne directement »
(Barbier, 1996). Les contreparties identitaires dépendent donc des activités de signification
dans les pratiques professionnelles.
4.3 De l’image de soi à l’estime de soi
L’une des dimensions de ces activités de signification correspond à l’estime de soi, c’est-à-
dire, selon James (1946), au rapport que nous établissons entre nos réussites et nos prétentions
: un individu aurait une haute estime de lui-même dans la mesure où ses succès seraient égaux
ou supérieurs à ses aspirations.
Cette définition (succincte) de l’estime de soi pourrait toutefois laisser penser qu’elle
s’élabore dans une sorte de vide social, en dehors de toute interaction à autrui. Cooley (1902)
soulignait que le sentiment de valeur de soi est avant tout une construction sociale : « Ce qui
deviendra le Soi correspond à ce que nous imaginons que les autres pensent de nous, de nos
besoins, de notre caractère, de nos motivations, etc., c’est-à-dire les évaluations réfléchies de
l’individu. Ceci signifierait que l’estime que nous avons de nous-mêmes augmenterait dans la
mesure où les autres auraient une haute opinion de nous » (Harter, 1998, p.60 cité par
Mégemont, Baubion-Broye, 2001). Toutefois, ces deux conceptions ne sont pas antagonistes.
Elles indiquent, d’une part, que l’estime de soi relève de processus subjectifs d’évaluation
personnelle, d’autre part, que cette évaluation est étroitement dépendante des images plus ou
moins valorisées que nous adresse autrui. L’évaluation de soi dans les dynamiques identitaires
au cours de la transition peut se traduire par des régulations entre des composantes identitaires
hétérogènes.(Mégemont, Baubion-Broye, 2001)
40
5 L’individu dans le groupe
5. 1 L’identité des groupes
L’identité personnelle s’appuie donc sur l’intériorisation du social et réciproquement le social
s’élabore par projection des attributs de l’individualité au groupe. Il est courant, par exemple,
de personnifier le groupe, la communauté. En personnifiant la communauté, on lui attribue
certaines propriétés de l’individualité humaine : unité, cohésion, continuité dans le temps, etc.
Cette personnification du groupe favorise l’identification de l’individu au groupe. La
psychologie sociale a montré qu’il y avait une tendance générale à valoriser l’in-group (le
groupe d’appartenance) et dévaloriser l’out-group (celui auquel on n’appartient pas). Cette
tendance favorise l’esprit de corps, l’adhésion à la communauté et constitue donc un moyen
important de renforcer sa cohésion et son pouvoir.
L’identité de groupe a moins alors le caractère d’une réalité objective que celui d’une
représentation sociale construite, relevant du mythe et de l’idéologie. L’élaboration de cette
représentation permet à une collectivité de se figurer son unité par différenciation d’avec les
autres. Elle constitue donc une catégorie d’identification, de classement et de distinction, qui
opère par son existence même, ainsi que le souligne Bourdieu (1979) : « Le pouvoir sur le
groupe qu’il s’agit de porter à l’existence en tant que groupe est inséparablement un pouvoir
de faire le groupe en lui imposant des principes de vision et de division communs, donc une
vision unique de son unité et une vision identique de son unité. »
Ainsi l’affirmation de l’identité est moins le reflet ou la manifestation de l’unité culturelle et
sociale d’un groupe qu’un des moyens par lequel ce groupe cherche à construire son unité.
L’identité n’est plus alors le fondement de l’unité du groupe ; elle est aussi la résultante des
processus d’identification et de distinction par lesquels ce groupe cherche à fonder sa
cohésion et à marquer sa position par rapport à d’autres groupes (Lipiansky, 1998).
5.2 Le groupe:
� La représentation du monde dans les groupes institués
Le groupe est « une dynamique de relations qui elles-mêmes se définissent comme les
perspectives intellectuelles, émotionnelles, affectives et actualisées, c’est-à-dire mises en
actes et en mots à partir de ce besoin de reconnaissance qui entraîne nécessairement
l’existence de ces échanges de l’ordre de la pensée et de l’affect » (Barus-Michel, 1985).
41
Pour Didier Anzieu (1975), le groupe est le lieu où s’élabore une réalité psychique propre
qualifiée d’imaginaire groupal et constituée collectivement par les membres du groupe. Cette
« illusion groupale » est un passage obligé de la formation du groupe comme unité. Le jeu des
singularités individuelles, dans un groupe, rend difficile la création d’un espace commun. Les
conflits et les confrontations ont précisément pour enjeu la création d’un lien social
permettant l’accès à des situations suffisamment communes. Cette création exige une
reconnaissance de l’autre. Désir de reconnaissance et reconnaissance du désir sont deux
nécessités primordiales qui constituent le lien groupal.
Selon Enriquez (1992), le groupe incite à l’idéalisation dans une obsession de la plénitude
mais l’épreuve de la réalité qui le confronte au monde extérieur réintroduit une conflictualité à
l’intérieur même du groupe. Tout groupe connaît la tentation de la communauté c’est à dire le
désir de l’engagement dans une association volontaire de personnes d’œuvrer ou de vivre
ensemble, de manière intense et souvent fusionnelle dans l’entreprise d’une action consistante
et cohésive.
Pour lutter contre « cette voix des autres » qui renvoie à la division et au morcellement, pour
lutter contre le péril d’une désintégration de sa propre unité, l’individu dans le groupe,
participe à des conduites de protection « en s’engageant dans des processus de significations
et d’homogénéisation des perceptions qui contribuent à assurer la sécurisation individuelle et
collective »(Ninane, 1980) et en s’installant « directement au sein de la problématique de la
recherche de l’identité et de l’affirmation d’une unité compacte et sans faille » (Enriquez,
1967).
Ce moment communautaire indispensable permet un étayage de tous les membres entre eux et
sur le groupe. Si le fondement unitaire du collectif répond à la nécessité de se protéger contre
le morcellement, cette homogénéisation se fait en partie sur des malentendus (Giust-
Desprairies, 2003).
� La dimension de l’inconscient
Si on intègre la dimension de l’inconscient aux phénomènes de groupe, on peut constater que
le groupe se constitue premièrement lorsque les divers fantasmes et conflits psychiques
entrent en résonance les uns avec les autres ; deuxièmement quand les membres mobilisent un
système défensif commun contre ces conflits ; troisièmement quand le groupe élabore des
représentations imaginaires communes pour une certaine réalisation des désirs.
42
Le noyau imaginaire des groupes institués est à resituer dans l’histoire de l’organisation,
comme imprégnée des fondements imaginaires. L’histoire collective des acteurs sociaux, en
tant que groupe, est une version singulière, habitée, de cet imaginaire à partir du contrat initial
de chacun avec l’organisation, et ce pacte peut trouver une compréhension à partir des
processus dégagés. Ces contenus des significations sociales reprises et transformées,
spécifiquement dans chaque organisation, s’offrent comme un « déjà là et articulé »
(Castoriadis,1996) à la subjectivité des individus et président aux constructions imaginaires
des groupes. L’organisation, par son offre, dépose dans l’individu postulant des impositions et
des propositions de significations qui président à la construction d’un imaginaire dans les
groupes.
� La dimension de l’action
En tant que formation sociale effective, le groupe est comme le rappelle André Lévy (1999,
cité par Giust-Desprairies, 2003 ), une unité empirique d’action centrée autour d’une
réalisation d’objectifs concrets et limités qui sont fonction des moyens humains et matériels
dont il dispose. Il est référé à une réalité contraignante par rapport à laquelle se définissent les
actions menées par le groupe et ses membres. Il n’est groupe d’appartenance que dans la
mesure où il s’inscrit dans une réalité extérieure plus large, sociale culturelle, économique,
politique dont il n’est qu’un membre contingent et provisoire. « Ses relations internes, ses
représentations partagées n’ont de sens que parce qu’elles rendent possibles des actions
collectives et leur servent de cadre. »
Dans les groupes institués, la spécificité de la relation tient donc à la praxis. Les individus
sont ensemble pour œuvrer à la transformation qu’ils attendent de la réalité. Cette
transformation fait émerger une intersubjectivité dont l’enjeu est la construction d’une
représentation de cette réalité qui permette au groupe de se signifier lui-même, tout en
accrochant « son » sens aux significations de l’organisation. Parce que la construction du sens
se fait à travers une pratique partagée qui nécessite des échanges, de la solidarité, elle place le
besoin de reconnaissance au cœur du processus (Giust-Desprairies, 2003).
43
6 Les relations de travail
6.2 Identification et perception des différences au travail
Selon Sainsaulieu, « l’identité professionnelle est une forme particulière d’identité sociale. »
(1977). Sainsaulieu analyse plusieurs types de positions dans la perception des différences
interpersonnelles au travail : parmi ces modes de fonctionnement, il en décrit trois qui
correspondent à des modes de fonctionnement dysfonctionnels en raison de la trop grande
prégnance des affects mobilisés entre pairs.
La première correspond à une appréhension surtout affective de l’autre sans qu’il y ait
possibilité de percevoir sa différence sur le plan cognitif. Cette forme de reconnaissance des
autres correspond à une vie de groupe grégaire très soudée, mais aussi à l’acceptation d’une
autorité officielle sur l’ensemble du groupe, comme si la différence ne pouvait être perçue
qu’à travers de fortes différences institutionnelles.
La seconde position dans la perception des différences est celle de la grande sensibilité envers
les divergences intellectuelles dans les échanges entre pairs. Cette sensibilité cognitive
entraîne l’affaiblissement des rapports affectifs. Une difficulté à l’égard de la cohésion du
groupe caractérise ici la décision collective qui se perd en quelque sorte dans la reconstitution
permanente de noyaux hétérogènes , tandis que l’autorité est subie comme une nécessité et un
support face à une collectivité trop faiblement constituée.
Une troisième position dans l’accès à la différence des autres est celle où la sensibilité aux
relations interpersonnelles est constamment estompée par un processus de méfiance et de
compromis permanent entre positions divergentes. Le groupe existe mais il est faible, car il
est davantage centré sur des problèmes d’ambiance et de coexistence forcée que de
négociation. L’autorité est alors crainte et demandée pour résoudre les difficultés de rapports
humains dépassant les capacités de gestion du groupe par lui-même.
A travers ces différents éléments, nous voyons que le fonctionnement du groupe et la qualité
des relations qui s’y construisent sont en liens avec le rapport à l’autorité. Les trois positions
décrites par Sainsaulieu caractérisent des modes de fonctionnement où l’emprise de l’autorité
est légitimée par les difficultés au sein du groupe.
44
Sur ce schéma, nous trouvons en vertical les niveaux d’intégration des individus à des
groupes sociaux en parallèle avec leurs attitudes envers l’autorité. Sur l’axe horizontal, la
perception des différences interpersonnelles va de la « négation » de l’autre à l’expression des
différences interindividuelles en passant par l’unanimisme et la fusion (occultation des
différences interindividuelles).
Sociabilités
Collectives
Attitudes envers
l’autorité
Négociation Solidarité démocratique
Refus de l’autorité imposée
Compromis Stratégie Entente et compromis
Souhait de commandement libéral
Fusion
Unanimisme
Affinités sélectives
Intégration
Commandement autoritaire accepté ou subi
Exclusion Individualisme Séparatisme Autorité officielle recherchée et personnalisée
Retrait
Retrait
Désintérêt pour «l’autre»
Projections affectives
Méfiance et distance cognitive
Différences affectives et cognitives
Perception des différences interpersonnelles
Figure 1. Styles de relations au travail en fonction de la perception des différences,
des sociabilités collectives et des attitudes envers l’autorité (Sainsaulieu, 1977)
45
6.2 Les modèles généraux de relations interpersonnelles :
Sur ce schéma, l’axe de l’intégration des personnes à des groupes professionnels (d’une forte
intégration = alliance, à une faible intégration = comportement d’opposition) a été croisé avec
l’axe de l’expérience de sociabilité vécue au sein de ces groupes (de l’expérience individuelle
par la règle à l’intégration collective par les interactions de travail). Les modèles qui en
découlent ont été positionnés sur le cadran avec les comportements et attitudes s’y rapportant.
Figure 2. Les modèles d’identité collective au travail
selon Francfort, Osty, Sainsaulieu et Uhalde (Dubar, 2001)
6.3 Rôles des groupes face aux épreuves du travail
Le groupe joue un rôle essentiel de médiation entre l’individu et la situation de travail. Il
constitue un cadre indispensable à la régulation des contraintes de travail. Ce qui est
déterminant, ce n’est pas la coprésence ou l’appartenance formelle mais la coopération
déployée et le sentiment d’appartenance qui lient chacun aux autres dans une unité de travail.
Le collectif de travail est le cadre d’une construction des stratégies d’adaptation aux
contraintes du travail mais aussi d’un développement des capacités de transformation, voire
de subversion de ces contraintes. La référence au collectif de travail et à la communauté
46
professionnelle d’appartenance apparaît indispensable sur les trois plans de la réalité, de
l’imaginaire et du symbolique (Giust-Desprairies, 2003).
7 La transmission des savoirs
7.1 Les apprentissages professionnels informels (API):
La prise de responsabilité apparaît comme un moment d’apprentissage particulièrement
fécond : découverte de missions qualitativement ou quantitativement différentes, crainte
d’échouer dans de nouvelles responsabilités et délai court voire inexistant d’adaptation sont
les déterminants majeurs des API. Les feed-back de l’entourage au travail sont également
cités comme éléments capables de déclencher ou d’ancrer un apprentissage.
Les pairs ont une large part directe dans les API. Ces API sont permanents, relèvent
généralement des API « d’ajustement » et semblent s’exercer de deux façons principales : au
moment d’une prise de fonction, et en continu, au quotidien, par un échange permanent de
petits « trucs », de « ficelles » acquises par les uns et les autres et jugées utiles à tous (Carré et
Charbonnier, 2003).
� Les processus d’apprentissage :
Ils peuvent émaner de la personne elle-même ou de quelqu’un d’autre.
• De quelqu’un d’autre, ils peuvent se présenter sous la forme de :
- une démonstration c’est une posture générale que l’on donne à voir, parfois tout à fait
délibérément en la renforçant même avec le discours, d’autres fois inconsciemment ;
- un conseil : quand l’accompagnant n’a pas le temps de montrer par exemple ;
- une prise de recul : par exemple à travers une réunion de concertation ;
- une imprégnation : due à la fréquentation rapprochée de personnes influentes, elle
permet le changement progressif et inconscient de comportement et de conception.
• De la personne elle-même : l’apprentissage repose sur une initiative de la personne.
Elle le construit à partir de ressources qu’elle sollicite et coordonne, dans une démarche active
dont elle connaît ou pressent la finalité.
� L’influence des collectifs de travail sur les API :
Le collectif de travail allant du binôme au groupe pluridisciplinaire en passant par l’équipe
d’une unité joue un rôle déterminant dans l’apprentissage d’une personne. Ces situations
peuvent être mouvantes et imprévisibles ou au contraire être totalement programmées par
l’institution ou le management.
47
� Les types d’apprentissages professionnels informels :
• Les savoirs procéduraux (habiletés) arrivent en tête des compétences développées et
s’inscrivent le plus souvent au coeur du métier de la personne qui les développe
• Les savoirs comportementaux (attitudes)
• Les savoirs déclaratifs (connaissances).
7.2 Les concepts pragmatiques
P. Pastré (1997) développe une approche voisine avec la notion de concepts pragmatiques. Ce
sont des concepts que les opérateurs mobilisent dans l’action, ils ont un mode de transmission
très spécifique, qui mélange transmission par imitation et transmission par le langage. Ils
présentent une autre caractéristique : leur mode de construction et d’appropriation.
Quand un acteur est engagé dans une situation il est confronté à trois choses : la complexité,
l’incertitude, l’interactivité. La complexité désigne, au-delà du nombre d’éléments en
interaction, le fait qu’une situation est une totalité dynamique insécable. L’incertitude indique
la dimension événementielle de la situation, son côté non programmable, ce en quoi -comme
le souligne Zarifian (1995)- elle n’est pas décomposable en une suite atomisée d’opérations.
L’interactivité désigne le fait qu’en agissant, l’acteur transforme certes la situation, mais
qu’aussi en retour, il peut apprendre d’elle.
7.3 La pratique comme mobilisation d’identité
Une pratique ne laisse pas seulement des traces identitaires, elle mobilise par ailleurs des
composantes des identités produites. Dans un champ d’activité donné le développement d’une
pratique mobilise et en même temps développe des composantes identitaires correspondant à
ce champ d’activité. C’est ce qui explique la spécificité des compétences mobilisées dans un
champ d’activité donné et le fait qu’il puisse exister des compétences transversales
transférables à d’autres champs de pratiques (Barbier, 1996).
8 Les compétences
Pour Masson et Parlier (2004) les compétences sont les résultantes de savoir agir (savoirs,
savoir faire, outils et méthodes de travail), pouvoir agir (autonomie, coopération, conditions
de travail) et vouloir agir (compréhension des finalités, intérêt du travail, reconnaissance de sa
contribution).
48
Pour Schwartz ( 1997), la compétence comprend, outre la maîtrise des savoirs en rapport avec
une situation de travail (ingrédients 1), le fait que l’individu incorpore l’historicité de la
situation (ingrédients 2 : savoir-faire presque inconscient lié à l’expérience, à l’intuitif, à une
certaine sensibilité), l’intelligence de la situation (ingrédients 3 : articulation des ingrédients 1
et 2 ), où viennent s’ajouter la dimension des valeurs (ingrédients 4), et du rapport que ces
ingrédients peuvent avoir entre eux (ingrédients 5).
« Une compétence se définit comme un système de connaissances, conceptuelles et
procédurales, organisées en schémas opératoires et qui permettent, à l’intention d’une
famille de situations, l’identification d’une tâche problème et sa résolution par une action
efficace. » (Gillet, cité par Rey,1998)
Les compétences déontologiques mobilisent les règles et valeurs professionnelles,
institutionnelles et sociales : de même que l’appropriation des règles et valeurs
professionnelles fait partie du processus d’identisation professionnelle, l’appropriation des
règles et valeurs de l’institution fait partie du processus de professionnalisation. « Agir, c’est
mettre en travail les valeurs incarnées dans les actes. Pour agir en professionnel, on accepte
ou on pose des règles déontologiques qui servent de références, de point de repères pour
assurer l’autre (le patient) du bel ouvrage : ce sont des critères pour agir. La déontologie sert
de cadre de référence pour agir. Elle active le processus d’autocontrôle chez le sujet. »
(Vial, 2005, p.8)
Les compétences cognitives ou réflexives participent de la construction des autres
compétences ; elles aident à problématiser les situations pratiques en permettant aux
professionnels de s’interroger sur leur posture et non pas seulement sur les savoirs et le
contexte. Elles présentent de ce fait des liens étroits avec les compétences relationnelles qui
nécessitent également un auto-questionnement sur la posture.
Mead décrit l’expérimentation d’un Soi-même réflexif comme résultat de l’interaction du
sujet avec ses partenaires et de sa volonté active d’être reconnu comme un membre singulier
de ses groupes d‘appartenance. A la fois socialisé et personnalisé, le « Je » constitue un sujet
actif de « mise en relation permanente entre le Moi et la société » (Dubar, 2000). Un lien peut
donc être également instauré entre compétence réflexive et processus d’identisation.
49
9 Synthèse de l’approche théorique
A l’issue de cette approche théorique, nous avons pu étayer des liens tissés entre différents
éléments rencontrés au cours de la pré-enquête :
- La socialisation est un élément fondateur pour le développement de la plupart des
compétences : elle permet les identifications croisées au sein du groupe pouvant déboucher
sur l’appropriation de positionnements professionnels singuliers, donc une « identisation »
professionnelle ; elle favorise la réflexion collective, mais également la mobilisation de
compétences réflexives individuelles.
- La place des affects est soulignée par de nombreux auteurs dans les processus de
socialisation : selon Weber, des valeurs sentimentales apparaissent dans les groupes
d’individus organiquement séparés dès lors que les relation s’inscrivent dans le durée. Leyens
décrit les conditions facilitant l’identification dont la première est la condition affective
(Dubar, 2001). Mègemont et Baubion-Broye (2001) relient les remaniements identitaires aux
soutiens obtenus auprès des différents partenaires. J.-M. Barbier décrit le procès affectif
comme l’ensemble des phénomènes affectifs accompagnant une pratique (1996). Dans
l’analyse des relations interpersonnelles au travail, Sainsaulieu met en évidence l’importance
des affects dans les relations entre pairs. Lors de notre pré-enquête, nous avions constaté
l’importance du vécu affectif pour les jeunes infirmiers dans la perception de leur intégration.
Nous avons déjà souligné le peu de place accordé à l’encadrement dans le discours des
infirmiers. La concentration sur le vécu du groupe, sur les facteurs d’ambiance renvoie dans
un premier temps l’institution en toile de fond.
- Le développement de compétences déontologiques est relié à la prise de conscience de la
place du groupe dans l’institution. Cela nécessite un fonctionnement de groupe satisfaisant et
le développement de mécanismes d’identification qui favorisent l’identification aux règles de
l’institution qui régit le groupe et leur appropriation.
- Les compétences relationnelles se tissent également de manière étroite avec les compétences
réflexives mobilisant un « travail sur soi ».
50
Figure 3 : Articulation des mécanismes de socialisation et des différentes compétences
Intégration Compétence à travailler en
équipe
L’individu dans l’institution Positionnement déontologique - S’approprier un positionnent
déontologique en référence aux règles, aux valeurs de
l’institution
Compétence relationnelle
- Identifier l’autre, le reconnaître, l’écouter et
l’entendre
L’individu dans le groupe
- Identification - Se conformer aux attentes, aux normes, aux valeurs de groupe
Compétence réflexive
- Réfléchir sur soi-même, sur ses pratiques, sur sa place dans le groupe et dans l’institution
Identisation Construire son positionnement
professionnel singulier Défendre son point de vue au
sein du groupe
Niveau de
l’individu
Niveau du
groupe
Soi Autrui
51
3ème
Partie
DES CHEMINEMENTS SINGULIERS
Nous avons choisi d’utiliser la méthode clinique pour mener notre travail de recherche. « Le
but de cette méthode n’est pas de généraliser mais de s’intéresser au discours singulier du
sujet » (Eymard, 2003, p.51). En effet, la pré-enquête nous a montré la singularité du parcours
de chacun des infirmiers rencontrés. « Cette méthode est réservée à ce qui s’entend et
s’interprète en étant du côté de la personne. Elle est fondée sur l’écoute et l’interprétation des
signes recueillis et accueillis auprès d’un sujet » (ibid). Il s’agit dans cette recherche d’étudier
l’intégration des infirmiers, de la mettre en liens avec l’identification et l’identisation au sein
de l’équipe et d’identifier les compétences que cela leur permet de construire.
Notre objectif est de rencontrer des infirmiers qui ont eu des manières différentes d’intégrer
les équipes, que cela soit facilité ou non. Pour cela, nous avons choisi de mener les entretiens
auprès d’infirmiers diplômés en 2005, afin qu’ils aient environ un an et demi d’expérience
professionnelle.
1 Les préalables à notre questionnement :
1.1 Les modalités:
Nous avons rencontré six infirmiers, Fabien, Gaëlle, Chloé, Coralie, Valérie et Aurélie∗,
travaillant dans quatre services différents pour avoir une certaine diversité des
problématiques. Ces infirmiers figuraient sur les listes transmises par la Direction des Soins
Infirmiers. Il s’est avéré que deux infirmières (Valérie, diplôme 2001 et Aurélie, diplôme
2002) avaient été incluses par erreur dans cette liste, la date de leur recrutement ayant été
confondue avec la date de leur diplôme. Nous avons cependant conservé ces entretiens car ils
permettent de mettre en perspective le lien entre intégration et construction des compétences.
Nous souhaitions dans un premier temps mener deux entretiens, l’un à distance de l’autre de
plusieurs mois afin de pouvoir mesurer une évolution. Cela n’a pas été possible en raison des
impératifs de temps. Nous avons donc mené un deuxième entretien avec quatre infirmiers sur
six, environ un mois après le premier. Au cours du deuxième entretien, nous avons relu avec
eux la transcription du premier entretien et leur avons demandé de revenir sur certains points
(Eymard, 2003).
∗ Les prénoms ont été changés
52
Les discours recueillis grâce à l’entretien de recherche sont considérés comme existants en
soi. Pourtant les discours ne sont certainement pas pré-existants à l’opération de
« prélèvement » que serait l’entretien ; ils sont à l’évidence un construit de la situation
d’entretien, réponse à une interrogation diffuse dans une situation duelle ; chacun , par sa
présence co-construit à chaque instant le discours. La construction discursive est toujours
singulière, jamais reproductible ( Blanchet et alii, 1987).
Fabien Gaëlle Chloé Coralie Valérie Aurélie
1er entretien
Le 21/5/2007
Durée: 55mn
Annexe p 29.
1er entretien
Le 24/5/2007
Durée: 45mn
Annexe p.33
1er entretien
Le 29/5/2007
Durée: 55mn
Annexe p.37
1er entretien
Le 29/5/2007
Durée: 1H
Annexe p.42
1er entretien
Le 30/5/2007
Durée:1H
Annexe p.45
1er entretien
Le 7/6/2007
Durée: 50 mn
Annexe p.50
2ème entretien
Le 21/6/2007
Durée: 20mn
Annexe p.32
2ème entretien
Le 20/6/2007
Durée: 35mn
Annexe p.35
2ème entretien
Le 27/6/2007
Durée: 35mn
Annexe p.40
2ème entretien
Le 21/6/2007
Durée: 30mn
Annexe p.49
Tableau 5 : Dates et durée des entretiens
1.2 Les questions éthiques autour de la recherche:
Selon Mucchielli (2002), la question éthique se structure autour de trois types de liens qui se
développent pendant la recherche et avec lesquels le chercheur doit composer. Il s’agit du lien
entre le chercheur et sa recherche, du lien entre le chercheur et les participants à la recherche
et du lien entre le chercheur et les données de recherche.
Le lien entre le chercheur et sa recherche : les caractéristiques personnelles, sociologiques,
politiques du chercheur sont susceptibles de colorer l’information recueillie analysée
interprétée. Parce que dans la recherche qualitative, le chercheur s’utilise comme instrument
de recherche et comme filtre, il est important que celui-ci connaisse et fasse connaître ses
biais face à la recherche.
Le lien entre le chercheur et les participants à la recherche : quelles sont les « voix » que le
chercheur privilégie au détriment de quelles autres ?
53
Le lien entre le chercheur et les données de recherche : rédiger la recherche implique des
choix, des décisions d’ordre idéologique, esthétique et éthique effectués à partir de critères
connus seulement du chercheur.
2 La grille d’analyse des données recueillies :
2.1 Les caractéristiques singulières de l’énonciation :
L’énonciation est la partie du discours révélatrice de l’acte de production du discours. Elle
rend compte à la fois des situations de discours, de l’attitude du sujet envers l’interlocuteur, de
la position du sujet envers son propre énoncé. L’ensemble des résultats est référé au sujet et à
sa singularité (Cyssau, 1998).
L’analyse de l’énonciation se fait sous la forme d’une analyse de contenu qualitative :
Le « comment » comporte l’étude de la forme, c’est à dire des moyens par lesquels un
message cherche à produire ou produit une impression. L’étude des éléments qui cherchent à
produire cette impression : choix des mots, répétitions, composition de la phrase etc. apporte
des éléments de compréhension supplémentaires du message. Les catégories seront toujours
qualitatives mais l’analyste va quantifier les données afin d’identifier, non seulement le
contenu et les thèmes mais la présentation et le style, le « comment » le message est exprimé
(Grawitz, 1996).
L’analyse qualitative est une démarche discursive et signifiante de reformulation,
d’explicitation ou de théorisation d’un témoignage (Paillé, 1996). La logique essentielle à
l’œuvre participe de la découverte ou de la construction du sens. Les mots ne sont jamais
analysés que par d’autres mots. Le résultat n’est jamais une proportion ou une quantité ; c’est
une qualité, une dimension, une extension, une conceptualisation de l’objet
2.2 Les modalités d’intervention :
Nous avons étudié les modalités d’intervention afin de réfléchir le positionnement du
chercheur entre implication et distanciation.
Selon Blanchet (& Al., 1985), le style définit la position de l’interviewer dans la relation ; il
peut prendre trois formes différentes :
- le mode déclaratif : l’interviewer donne son propre point de vue.
- Le mode interrogatif : orienter la parole de l’interviewé dans une direction précise.
54
- Le mode réitératif : ce sont les « relances « qui invitent l’interviewé à poursuivre sur le
thème évoqué.
L’efficace comprend aussi trois niveaux différents :
- Le niveau thématique : il vise à redéfinir un nouveau champ de parole pour la personne
interviewée.
- Le niveau expressif qui incite le locuteur à poursuivre son discours : on retrouve deux
sous-niveaux d’intervention
� Les interventions incitatives consistent à favoriser l’exhaustivité du discours
� Les interventions déductives : elles comblent certains manques et favorisent la
cohérence du discours
- Le niveau réflexif qui amène le locuteur à se positionner par rapport à son propre
discours, à le mettre en question.
En croisant les trois modalités de style des interventions (déclarative, interrogative et
réitérative) et les trois niveaux d’efficace (thématique, expressif et réflexif), on obtient une
grille qui permet de repérer quinze types d’interventions.
Déclaratif Interrogatif Réitératif
Réfléchit une
attitude ou un
sentiment implicite
Demande une
réflexion sur
l’attitude ou les
sentiments
Reformule une
attitude ou un
sentiment explicite
Réflexif sur
les
sentiments
Réfléchit un
contenu implicite
(interprétation)
Demande un
approfondissement
du contenu
Reformule un
contenu explicite
Réflexif sur
le contenu
Réflexif
complémente Demande une
explication
Anticipe sur la suite
du discours
déductif
Donne son point de
vue sur la question
Demande une
précision
Répète ce qui vient
d’être dit
incitatif
Expressif
Prend position sur
un thème nouveau
Demande le
développement
d’un thème
nouveau
Relance sur un
thème nouveau
thématique
Thématique
Tableau 6 : Les différents modalités de style et niveaux d’intervention
55
Déclaratif :
3 = 3.75%
Interrogatif :
70 = 87.5 %
Réitératif :
7 = 8.75%
100 %
1 2 Réflexif sentiments
3 = 3.75%
1 3 1 Réflexif contenu
5 = 6.25 %
1 10 Déductif
11 = 13.75 %
1 10 2 Incitatif
13 = 16.25%
46 2 Thématique
48 = 60%
Tableau 7 : Répartition des modalités de style et des niveaux d’intervention
Nous avons vu que les caractéristiques personnelles, sociologiques, politiques du chercheur
sont susceptibles de colorer l’information recueillie analysée interprétée. Notre
positionnement professionnel étant susceptible d’induire une forme d’asymétrie dans la
relation face à des infirmiers jeunes diplômés, nous avons eu tendance à intervenir de façon
limitée et neutre afin de ne pas peser sur l’orientation du discours. La plupart des
interventions sont donc interrogatives et à un niveau thématique. D’autre part, lors des
premiers entretiens, la situation de rencontre est aussi une manière de faire connaissance, ce
qui justifie le questionnement. En effet, lors du second entretien, le niveau réflexif apparaît
davantage : nous avons alors demandé aux infirmiers de commenter leurs propos.
2.3 L’analyse thématique
Les contenus retranscrits ont été confrontés à l’approche théorique. Les fragments du discours
des personnes interviewées ont été isolés et mis en liens avec les thèmes issus du cadre
conceptuel.
Une synthèse a ensuite été reconstruite à partir des éléments significatifs issus de l’analyse.
Selon Mucchielli (p.180, 2002), « l’analyse qualitative consiste en une reformulation
56
authentique ou une argumentation théorique proposant une interprétation/théorisation
argumentée plutôt que démontrée ».
Chaque « cas » a été synthétisé sous la forme d’un schéma, élaboré à partir de « l’articulation
des mécanismes de socialisation et des compétences ».
3 Les entretiens
3.1 Entretiens avec Fabien
Fabien, 35 ans, ancien aide-soignant en service de réanimation, est diplômé depuis janvier
2006 et travaille donc dans ce service depuis un an et demi. Ses motivations ont émergé
pendant la formation, au travers de l’enseignement qu’il trouve quantitativement important, et
pendant les stages. Mais c’est aussi parce qu’il y a une grosse demande d’infirmiers (hommes)
qu’il s’est retrouvé dans un service de psychiatrie.
Fabien met d’emblée l’accent sur des points qui lui paraissent spécifiques :
- le travail en équipe
- la bonne distanciation à trouver avec les patients
- le rapport à la loi
Son investissement dans l’équipe est alimenté par une recherche de cohésion et de
consensus sans faille;
Deux facteurs cependant ont mis à mal son désir d’identification :
- les infirmiers en psychiatrie, qu’il qualifie de dinosaures, « ne reconnaissent pas
vraiment » leurs collègues nouveaux diplômés et les échanges sont difficiles;
- une infirmière a décidé, dans une situation de crise, de jouer une carte personnelle sans
en référer au préalable à ses collègues et a mis Fabien en porte-à-faux.
Par la suite, les relations au sein de l’équipe se sont améliorées, les points de vue peuvent
s’exprimer autant au sein du groupe qu’avec les médecins. Son intégration dans l’équipe a
aidé Fabien à changer, grâce à un travail sur lui-même, et également grâce à une formation en
cours d’emploi proposée aux nouveaux diplômés : cela lui a permis de développer des
capacités réflexives et une approche relationnelle plus centrée sur le patient.
Le rapport à la loi semble d’autant plus important chez Fabien qu’il y a peu d’hommes dans
l’équipe et qu’il se sent investi d’une responsabilité particulière à l’égard de ses collègues
infirmières. Par ailleurs, il souffre du « laisser-aller » de certains infirmiers, qui n’aiment
guère les soins techniques ou qui manquent de rigueur dans leur façon de travailler.
57
La seule situation où il envisage de faire une entorse aux directives médicales (permettre à
une patiente entrante de voir sa fille pour la fête des mères) n’aboutit pas à un consensus au
sein de l’équipe: finalement, les directives sont respectées.
La deuxième situation décrite par Fabien le place en première ligne pour mettre un patient
ivre en chambre d’isolement : une crise très profonde s’en est ensuivi au sein de l’équipe
après qu’une IDE ait décidé de son propre chef d’aller promener avec ce patient dans le
jardin. Fabien se sent mis en danger à la fois, par le risque physique, par l’attaque de sa propre
position et par le clivage au sein de l’équipe.
3.1.1 Un fort désir de convaincre :
Lors du premier entretien, Fabien nous reçoit en nous demandant si c’est Madame C. (ancien
cadre du service) qui nous a parlé de lui : il pense avoir été « choisi » pour cet entretien.
Il présente les points qui lui semblent importants sous forme d’une liste. La verbalisation a
une tournure conceptuelle : la priorité est donnée au savoir, à la rationalité, aux propriétés
formelles plus ou moins décontextualisées d’une situation concrète particulière (Vermersch,
2003). Il veut sans doute être utile pour notre recherche et nous faciliter le travail.
Dans cette liste, le premier point concerne l’importance du travail en équipe. Le second point
veut nous expliquer qu’il est quelquefois difficile d’appliquer strictement les directives
médicales, et là, Fabien devient légèrement confus en associant, malgré lui, cette difficulté au
« laisser-aller » de certains de ses collègues. Pour le troisième point, son positionnement de
conformisation apparaît : il s’interdit de tutoyer les patients.
Fabien exprime les choses de manière positive surtout s’il s’agit de décrire la conformité à la
norme : « Oui, on est bien formés… »[4], «J’ai le caractère qui me permet d’avoir le
relationnel qu’il faut…»[29] , « Le comportement adapté »[30], « Mon caractère se colle
bien à la profession»[31]. D’autres expressions négatives (« Les dinosaures »[39], « On a
réussi à se débarrasser d’une infirmière »[60]) témoignent des tensions violentes qui ont
perturbé l’équipe. On retrouve des adverbes de renforcement : «ça s’est très très
bien passé»[31], «la formation, elle est très très bonne »[44], et de nombreuses expressions
quantitatives : «c’est un gros plus »[45], «ça me sert énormément »[67], «je parle très
peu »[105], «ça faisait trop rigide ou trop sérieux »[104]. Il en ressort un aspect contrasté du
discours entre aspects négatifs et positifs.
Fabien utilise beaucoup plus fréquemment le « on » que le « je ». Le « je » est employé pour
parler de son intégration dans l’équipe et de ses réactions émotionnelles. Le « on » est utilisé
58
pour parler de la manière dont l’équipe gère les situations : Fabien s’identifie totalement aux
réactions du groupe.
Alors qu’il nous raccompagne à la porte du service, il ajoute : « Ma mère est cadre formateur
à C., c’est Madame Z., vous la connaissez ? ».
3.1.2 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
Réflexif
2 (4,7) Expressif
7 (1, 2, 3, 6, 9, 10, 11) 2 (5, 8) Thématique
Tableau 8 : Modalités d’intervention , 1er entretien Fabien
3.1.3 Analyse du premier entretien :
Concepts
convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identification Je suis très très bien intégré.[28]
J’ai un caractère qui me permet d’avoir le relationnel
qu’il faut [29]. J’ai très souvent le comportement
adapté à la situation. Mon caractère se colle bien avec
la profession[30-31]. Par exemple, on n’était pas
d’accord au sujet d’une patiente… On a dit non… [50]
On peut tout dire, on peut ne pas être d’accord avec les
médecins…[53]
intériorisation des
normes, des
attentes, des valeurs
sociales
Identification au
positionnement de
l’équipe
Identisation On pouvait le prendre sur nous [24].
On rentre dans sa chambre une infirmière, l’interne et
moi, le renfort reste en retrait. On s’interroge sur le
traitement d’agitation à mettre et on s’apprête à le
placer en chambre d’isolement [74-77].
Individualisation :
1ère situation : F.
souhaite contourner
la règle mais ne
peut aller au bout
du positionnement
2ème situation : F.
s’affirme pour
appliquer la règle
Socialisation Ils (les infirmiers psy) ne nous considèrent pas Absence de
59
vraiment [37] Les dinosaures ne nous écoutent pas
assez, j’ai appris beaucoup de choses à travers eux, ce
qui est important, c’est cet échange, ils ont aussi à
apprendre de nous. Certains le comprennent, d’autres
restent ancrés dans leurs convictions. Les équipes de
nuit, on a l’impression de ne pas faire le même métier
[39-42].
Dans l’équipe, il y a quatre nouveaux arrivants sur 12
ou 14 …Déjà, on s’entend très bien, on a notre
caractère, ça n’empêche pas. On a une très bonne
équipe [90-91].
reconnaissance→
Identification
rendue difficile=
socialisation limitée
Accommodation
Compétence :
travailler en
équipe
La première chose qui compte, c’est l’esprit d’équipe,
ça compte énormément. Il faut que l’équipe soit soudé.
En psy, j’ai remarqué, on signale tout de suite à
l’équipe [6-8]
Je suis tombé dans une équipe avec qui ça s‘est très très
bien passé.J’ai beaucoup de respect pour les infirmières
qui travaillent en psy, je trouve que ce n’est pas facile
pour elles. Je n’ai jamais eu de problème [31].
L’équipe se divise…[78] on en discute et de grosses
tensions s’expriment dans l’équipe. On a mis ça sur le
tapis le soir et tous les jours suivants [79-80].
Moi, j’ai très mal dormi du stress que j’avais eu mais
en plus, des conflits dans l’équipe qui se surajoutaient.
J’en ai conclu que si l’équipe se connaissait bien, la
prise en charge serait beaucoup mieux faite. Le clivage
est très insécurisant, là, on était 2/3, 1/3. J’ai été
déstabilisé par rapport à l’équipe en plus de
l’appréhension par rapport à la situation [80-84].
Dans l’équipe, on a éliminé les personnes qui faisaient
cavalier seul [86].
Ce qui est important c’est connaître l’équipe, se
souder, un peu bien se connaître. Je pense que si on
Cohésion
Absence de
cohésion
Désir de cohésion
60
sortait une fois ensemble au restau, ça serait bien, pour
se voir un peu en dehors…[87-88]
A partir du moment où on n’est pas d’accord, il faut le
dire tout de suite [89].
Gérer les clivages
Compétence :
Utiliser les
ressources
Dans l’équipe, il y a un décalage avec les infirmiers
psy : je les écoute, j’apprends, leur expérience permet
de mieux comprendre [36].
Ce qui donne les compétences, c’est les études [43].
La formation en cours d’emploi, elle dure 105 h, elle
est très très bonne, on en apprend autant qu’en 3 ans et
demi et aussi intéressante. C’est un gros plus. Il y a un
rapport entre théorie et pratique d’un côté et côté
professionnel de l’autre [44-46]. Les nouveaux DE,
dans l’équipe, ceux qui sont de ma génération, ça aide
aussi car l’équipe est assez soudée, on apprend aussi
avec les médecins, les psychologues [47-48].
Utiliser les
expertises
Utiliser la
formation
Utiliser l’équipe
Compétence :
Réflexivité
Ça m’a permis de faire un travail sur moi, c’est une
approche supplémentaire [28].
Au départ, je ne réagissais pas de la même façon,
j’étais impulsif [34]
On met tout sur la table dans les réunions
cliniques [49]. Toutes les situations quelles qu’elles
soient, les clashes, ça aide à devenir compétent [99].
La formation ça a un peu changé la façon dont je
faisais les entretiens ; j’ai un peu réactualisé, la
formation m’a aidé : je posais trop de questions, c’est
avant tout pour que le patient parle. Je faisais ça avec
mes clefs (joue avec son trousseau de clefs) ou je me
tenais comme ça (les bras croisés). On m’a dit que ça
faisait trop rigide ou trop sérieux [100-105].
Apprendre à se
connaître, faire un
travail sur soi, se
distancier de ses
émotions, réfléchir
sur sa façon de
travailler, ses
pratiques
professionnelles
Compétence :
Clinique
Après, quand on connaît les patients, on sait mieux
comment les aborder [35]. Les premières compétences
qu’on acquiert après le DE, c’est l’écoute, être attentif.
Savoir observer les
signes, progresser
dans la
61
On ne sait pas prendre certains patients, on observe les
signes [62-63].
compréhension
Compétence :
Relationnelle
Les entretiens sont très importants, ceux avec le
médecin et l’infirmier. Mais quel que soit l’entretien,
c’est important même quand c’est juste en fumant une
cigarette [64-65]. Il faut aller à l’essentiel et laisser le
patient parler. Maintenant je parle très peu en entretien
[104-105].
Progresser dans
l’écoute
Compétence :
Position
déontologique
Il y a des spécificités, c’est assez particulier. Vous
arrivez en psy, il y a la réglementation, la charte du
patient. Et il y a un certain laisser aller [11-12].
On a discuté, une était pour, l’autre contre et
finalement comme on n’était pas d’accord, on les a pas
laissé voir la patiente et je suis allé l’expliquer au mari
et à sa fille, je suis arrivé à le leur dire, comment, sans
trop les heurter…[18-21]
Malgré cette législation, c’est pas toujours évident de
gérer. Il y a un certain cadre, on est amenés, des fois
obligés, de sortir un peu de ce cadre, on est amenés à
jouer un peu avec le cadre. C’est pas facile de faire des
choix, on est des être humains…On pouvait le prendre
sur nous [22-24].
Troisième principe : on ne tutoie pas les patients. Moi,
c’est le vouvoiement. Je me l’interdis et cela me
correspond à tous les niveaux. Et quand, il y a des
soucis avec les patients, ça aide bien de les
vouvoyer…[25-27] Le rôle infirmier, c’est aussi de
recadrer et c’est pas évident. Ça fait partie de notre
métier. Le vouvoiement, ça me sert énormément [66].
Déontologie
Déontologie :
conformisation aux
positions du groupe
= application de la
loi
Interrogation sur le
sens de
l’application stricte
de la loi
Le vouvoiement est
justifié en prévision
d’une
conformisation à la
loi
Tableau 9 : Analyse du 1er entretien avec Fabien
62
3.1.4 Modalités d’intervention 2ème entretien:
Déclaratif Interrogatif Réitératif
1 (12) 1 (13) Réflexif
Expressif
Thématique
Tableau 10 : Modalités d’intervention , 2ème entretien Fabien
Lors du 2ème entretien, Fabien relie le compte-rendu et approuve ce qui est écrit ; ses
commentaires reformulent les idées déjà exprimées sans apporter véritablement d’éléments
nouveaux.
3.1.5 Analyse du contenu du deuxième entretien :
Compétence :
Réflexivité
Les situations nous amènent forcément à travailler sur
l'impulsivité: si vous allez voir un patient très agité, si
vous êtes aussi agité que lui…Des fois je vais parler au
patient, je me rends compte que je parle doucement,
c'est la situation qui veut ça…[118-120].
se distancier de
ses émotions,
réfléchir sur sa
façon de travailler
Compétence :
Positionnement
Déontologique
Il y a un certain laisser aller: malgré qu'il y a un cadre
strict pour les patients, il y a un certain laisser
aller…Ils ne sont pas allés voir la perfusion de toute la
nuit et le matin, la perfusion, elle était bouchée…A
partir du moment où elle était perfusée, il fallait la
surveiller.
Ou bien, les infirmières qui font la bise aux patients,
ça, en soins généraux, on le voit pas ou bien qui
tutoient les patients….Ou encore, l'équipe de nuit, un
patient qui est rentré, ils lui ont donné les cigarettes de
quelqu'un d'autre …[106-116]
Déontologie
Tableau 11 : Analyse du 2ème entretien avec Fabien
63
3.1.6 De l’agir à l’écoute : le début d’un remaniement identitaire ?
Fabien s’est manifestement beaucoup investi dans la dynamique d’équipe en jouant tout
d’abord un rôle protecteur par rapport aux infirmières Quand il s’en va du service pour
accompagner une patiente à domicile, il est vigilant par rapport à ses collègues de travail car il
est soucieux de leur sécurité. En cela, il se réfère à son ancien positionnement professionnel
d’aide-soignant en réanimation, un homme au sein d’une équipe de femmes. Dans l’équipe, il
est attentif à tous, il a toujours «le relationnel qu’il faut », il se met au service de la
dynamique d’équipe. Ainsi la construction identitaire est un processus qui met en oeuvre
l’intériorisation active, l’incorporation de l’identité par la personne elle-même. Elle ne peut
s’analyser en dehors des trajectoires sociales par et dans lesquelles les individus se
construisent des « identités pour soi » qui ne sont rien d’autre que « l’histoire qu’ils se
racontent sur ce qu’ils sont » (Dubar,1991).
Pour Fabien, les mécanismes identificatoires apparaissent comme prépondérants aussi
bien au sein de l’équipe, que par rapport à la loi. L’identification a une fonction défensive tout
d’abord, dans la mesure où elle permet au sujet d’échapper, au moins provisoirement, à
l’angoisse issue du conflit entre la force des désirs et les exigences d’autrui, entre le sentiment
d’impuissance ou de dévalorisation et le désir d’actualiser les pouvoirs, entre le désir de
maintenir une identité et celui d’opérer des changements en tenant compte des variations
survenues dans la situation ou dans les relations avec autrui (Tap, 1986).
Tous les éléments faisant obstacle à cette dynamique d’identification sont rejetés: les
infirmiers de nuit, qualifiés de dinosaures, d’autres faisant preuve de laisser-aller, une
infirmière ayant une attitude individualiste, soit parce qu’ils sont peu soucieux de
conformisation au groupe, soit parce qu’ils se permettent des entorses à la loi. Pour Fabien,
les mécanismes identificatoires avec les anciens infirmiers en psychiatrie fonctionnent mal car
les conditions affectives sont peu présentes, ces derniers ne font pas de grands efforts pour
nouer des liens avec leurs jeunes collègues.
Selon Leyens (1969) trois conditions sociales et relationnelles facilitent l’identification :
une condition affective, une condition de similitude , une condition de puissance,
l’identification est facilitée si le modèle est puissant, prestigieux et/ou compétent.
Il ne reste à Fabien que des figures identificatoires qui sont ses pairs, aussi inexpérimentés
que lui ; cela l’oblige à faire face à des situations difficiles avec les seules ressources dont il
64
dispose : il puise dans son répertoire de comportements, celui de l’« homme » qui doit être en
première ligne dans une équipe essentiellement féminine et il se réfère essentiellement à la loi
faute d’expérience alternative. Dans cette mise en avant et prise de risque, il a été une fois
« trahi » par une de ses collègues. Cela a représenté pour lui une expérience douloureuse qui
l’a déstabilisé et l’a amené à se fondre dans l’équipe, d’où un pôle identification très
développé. Le pôle identisation apparaît peu : c’est surtout par sa maîtrise des soins
techniques qu’il arrive à s’affirmer, particulièrement face à l’équipe de nuit. Mais là aussi, son
identisation est une « conformisation » à des normes professionnelles.
Pour lutter contre « cette voix des autres » qui renvoie à la division et au morcellement, pour
lutter contre le péril d’une désintégration de sa propre unité, l’individu dans le groupe,
participe à des conduites de protection «en s’engageant dans des processus de significations et
d’homogénéisation des perceptions qui contribuent à assurer la sécurisation individuelle et
collective »(Ninane, 1980) et en s’installant « directement au sein de la problématique de la
recherche de l’identité et de l’affirmation d’une unité compacte et sans faille » (Enriquez,
1967).
Jusqu’à présent, Fabien était surtout dans l’action, dans un rôle contenant, et de respect du
cadre . Par exemple, lorsqu’il revient en service après avoir accompagné une patiente et qu’il
constate que ce qu’il appréhendait est arrivé (le patient « dangereux » s’est alcoolisé), il doit
intervenir immédiatement : il appelle l’interne de garde et commence à envisager un
« traitement d’agitation ». Cette projection dans l’action lui permet sans doute de lutter contre
un certain sentiment d’insécurité. Lors de la pré-enquête, Marie avait décrit des mécanismes
similaires : « Les personnages sont différents entre anciens et nouveaux. Chez les anciens, il y
a un profil-type, ils sont patients, ils ont des valeurs, ils ont envie de transmettre leur savoir,
ils prennent le temps. Les nouveaux n’ont pas le temps, ni l’envie de transmettre, c’est pas la
même mentalité. Les nouveaux DE font les Zorro, savent tout faire. »
Mais on pressent chez Fabien une évolution liée à la volonté collective de l’équipe de
réfléchir sur ses pratiques et renforcée par la formation en cours d’emploi:
• une démarche réflexive lui permet de progresser dans la connaissance de soi et la
maîtrise de ses émotions : il analyse son comportement face à un patient agité « Des
fois je vais parler au patient, je me rends compte que je parle doucement, c'est la
situation qui veut ça… »[119]. Un certain décalage avec son comportement antérieur
se dessine.
65
• une capacité à écouter, à être en mesure de prendre en considération la parole de
l’autre se développe dans les entretiens. « Je posais trop de questions, c’est avant tout
pour que le patient parle… Maintenant , je parle très peu en entretien. »[101-105]
Ce remaniement identitaire commence à toucher sans doute sa façon d’habiter son rôle de
soignant homme: l’acquisition de compétences relationnelles et réflexives, ouvre la possibilité
à Fabien d’être dans l’écoute et de découvrir le point de vue de l’autre.
Figure n°4 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences chez Fabien
Intégration par son positionnement déontologique :
Référence aux normes, règles et valeurs institutionnelles →conflit dans l’équipe
Identification Fabien « se fond »
dans le groupe
Investissement dans
le travail en équipe
Socialisation
Début d’acquisition de compétences relationnelles
Découverte de l’autre →Fabien laisse du temps à l’autre pour s’exprimer
Début d’acquisition d’un positionnement réflexif Réflexion sur soi-même
sur ses pratiques professionnelles
Début du processus
d’identisation Questionnement sur
l’application des directives appréhendé
jusqu’à présent comme « entorse » à la loi
Autrui Soi
Niveau du
groupe
Niveau de
l’individu
66
3.2 Entretiens avec Gaëlle
Gaëlle, 29 ans, est diplômée depuis novembre 2005 et travaille donc dans cette unité depuis
un an et demi. Ses motivations ont émergé pendant les stages, ce qui la conduit à réfléchir sur
son futur positionnement professionnel, en particulier à travers son mémoire dont le sujet était
la distance thérapeutique.
Cependant, suite à sa formation, Gaëlle s’est sentie assez peu armée pour comprendre et
analyser ce qui se joue pour le patient, en particulier dans les entretiens. Lors de son
affectation, elle s’est retrouvée avec plusieurs jeunes diplômés dans une unité où tous les
anciens infirmiers en psychiatrie étaient partis et dans l’obligation de faire face à toutes les
situations. On l’a incluse dans le roulement d’une autre infirmière, pour assurer le service en
binôme. L’unité est en permanence en sous-effectif.
Le sentiment qui prédomine est celui d’être confrontée à une difficulté permanente, une
insatisfaction sur la qualité des soins (réduits au minimum) assurés aux patients, une
incompréhension sur les obstacles à un fonctionnement d’équipe satisfaisant. Des problèmes
de communication existent à tous les niveaux : avec l’équipe médicale, avec le cadre, ainsi
qu’au sein de l’équipe. Le fonctionnement en binôme semble être également un obstacle
majeur à la cohésion de l’équipe. Les relations avec l’équipe médicale sont « compliquées » :
les prescriptions semblent contradictoires sans qu’il soit possible d’en parler et de
comprendre leur sens.
Gaëlle décrit une expérience positive, lorsqu’une stagiaire psychologue a mis en place un
groupe de paroles pour l’équipe d’IDE : c’est le seul moment où l’équipe a pu fonctionner en
tant qu’équipe.
Gaëlle pense avoir évolué en connaissant mieux les patients, en s’impliquant aussi davantage
dans la relation. Malgré les difficultés, elle continue à développer un fort questionnement sur
son positionnement professionnel et sur le sens de son travail. Elle a fait plusieurs demandes
de mutation qui ont été rejetées : dès que ce sera possible, elle partira.
3.1.1 Une distanciation élégante qui masque le désarroi
Gaëlle accepte de participer à l’entretien très volontiers ; par la suite, elle s’exprime en
utilisant de nombreuses périphrases pour décrire ses difficultés dans l’équipe, avec son cadre,
et les médecins : « c’était pas facile »[151], « l’équipe n’a pas réussi à former quelque
chose »[153], « il y a de petits problèmes de communication »[154], « ce n’est pas si
67
simple »[178]. Elle parle par métaphores et utilise un registre de vocabulaire qui exprime la
douceur, l’enveloppement: « c’est un peu délicat »[147], « je ne sais pas sur quoi ça
repose »[156], « ça n’a pas été un bain », « une ambiance qui fonctionnait »[165] ou un
sentiment d’étrangeté dû au fait que les problèmes ne sont reliés à rien de précis, comme
existants en eux-mêmes : « on a du mal à identifier ce qui ne va pas »[152], « il y a peut-être
à chaque niveau quelque chose qui ne fonctionne pas »[153], « peut-être que c’est entendu
quelque part, je n’en sais rien »[178], « c’était bizarre »[218], « il y a des choses
bizarres »[221]. Il s’en dégage une impression de flou : Gaëlle veut-elle atténuer la violence
de son ressenti , ou a t’elle des difficultés à dévoiler à une personne étrangère les aspects
négatifs de la situation ? Lors du deuxième entretien, elle s’exprime de manière un peu plus
directe sur la nature de ses difficultés. Elle a apparemment pris la décision de partir dès la fin
de son contrat.
Les atteintes portées à la fonction du récit dans la constitution de l’identité personnelle se
manifestent par la rupture du fil narratif, par les difficultés à se raconter sur soi-même des
histoires à la fois intelligibles et acceptables, pour soi d’abord, pour les autres aussi. Elles
tiennent à la désarticulation de la dialectique présent-passé (mémoire)-futur (attente)
(L’Huilier, 2000).
Dans son discours, on note une opposition permanente entre la réflexion qu’elle avait menée
en amont et son vécu sur le terrain : « Pour aller plus loin dans l'entretien, il faut pouvoir
décrypter ce qui se passe derrière, on n'a pas tellement la lecture de ce qui se passe derrière
ce qui est dit. C'était pas dit qu'il faut décrypter l'entretien. On nous a parlé du contexte
d'accueil ou pour apaiser le patient mais pas de ce qui se passe réellement. »[127-130]
L’apport de l’expérience professionnelle dans le développement des compétences est relié au
temps et au lieu, en occultant tout autre facteur de progression : « j'ai un peu plus de son
histoire et au bout d'un mois encore un petit peu plus »[131], « la progression, c’est d’abord
vivre mon métier ailleurs que dans une salle de cours »[182].
« On a eu une stagiaire psycho, elle avait mis en place des groupes de parole, c'était bien, ça
permettait à l'équipe de se retrouver, d'avoir une réflexion, on a tous des idées différentes,
une fois que le groupe de paroles a été terminé, on n'a plus rien eu.. »[144-147], « En
général, j'ai eu l'impression d'assurer le minimum qu'il fallait au patient... »[149]. P. Ricœur
(1992) propose cette grille de lecture aux signes de souffrance : « Y correspondraient du côté
du souffrir toutes les blessures qui affectent tour à tour le pouvoir dire, le pouvoir faire, le
pouvoir (se) raconter, le pouvoir de s’estimer soi-même comme agent moral. »
68
3.2.2 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
Réflexif
1 (7) Expressif
8 (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9) Thématique
Tableau 12 : Modalités d’intervention , 1er entretien Gaëlle
3.2.3 Analyse du contenu du premier entretien
Concepts convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identisation Je voulais faire quelque chose qui me plaisait mais je
voulais pas me faire bouffer, j'avais mené une réflexion
en amont…[179-180]
J'ai trouvé que ce n'était pas si simple de parler au
médecin du service [150]. C'était un peu un passage en
force, c'était pas facile [151].
Individualisation
Absence de
reconnaissance
Socialisation Je pense qu’à partir du moment où toute l'équipe psy était
partie, on a fait notre place un peu seul [138].
Absence de
repères
Compétence :
Travailler en
équipe
L'ancienne équipe est partie depuis deux ans. On a du
mal à identifier ce qui ne va pas, l'équipe n'a pas réussi à
former quelque chose [152-153]. L'équipe IDE
fonctionne par binôme, il n'y a pas vraiment la possibilité
de partager ce qui se passe avec le médecin ou le cadre.
C'est dommage, je ne sais pas sur quoi ça repose [155].
Les groupes de parole, c'est le seul moment où l'équipe a
fonctionné en tant qu'équipe, c'était super important
[169-170].
Fonctionnement
en binôme :
obstacle à la
constitution du
groupe en tant
qu’équipe sauf
quand le groupe
retrouve un
espace de parole
Compétence
Utiliser les
ressources
J'ai pu prendre les infos, il y avait la psycho et la psycho
stagiaire[166] un petit peu avec une ancienne IDE psy
mais c'était rare qu'on tourne ensemble…[168-169].
Ressources
limitées
Compétence On se trouvait sans savoir gérer les entretiens, sans réfléchir sur sa
69
Réflexivité comprendre ce qui se passe pour le patient, sans savoir
où je me situe, quand je suis professionnelle avec les
patients et me rendre compte de quand je ne le suis pas
[134-137].
Je n’ai jamais été confrontée vraiment à la violence ou
ça n’a pas été un problème pour moi. Peut-être oui, que
le travail du mémoire m’a aidée, j’y avais réfléchi avant.
On a eu une stagiaire psycho, elle avait mis en place des
groupes de parole, c'était bien, ça permettait à l'équipe de
se retrouver, d'avoir une réflexion, on a tous des idées
différentes, une fois que le groupe de paroles a été
terminé, on n'a plus rien eu [143-147].
Les compétences développées, c'est ce qu'est une
infirmière en psy, en quoi on est différent de n'importe
qui, qui viendrait ici. Dans mon mémoire, j'ai essayé de
savoir ce qui se jouait dans le rapport entre soignant et
soigné en psy [161-163].
façon de
travailler,
ses pratiques
professionnelles,
les différents
positionnements
Compétence
Clinique
Pour aller plus loin dans l'entretien, il faut pouvoir
décrypter ce qui se passe derrière, on n'a pas tellement la
lecture de ce qui se passe derrière ce qui est dit. C'était
pas dit qu'il faut décrypter l'entretien [127-129]
J'ai progressé peut-être aussi parce que je connais mieux
le patient, j'ai un peu plus de son histoire et au bout d'un
mois encore un petit peu plus [131-132].
savoir observer
les signes,
progresser dans la
compréhension,
décrypter les
entretiens
Tableau 13 : Analyse du 1er entretien avec Gaëlle
3.2.4 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
3 (12, 14, 15) Réflexif
3 (10, 11, 13) Expressif
Thématique
Tableau 14 : Modalités d’intervention , 2ème entretien Gaëlle
70
Lors du deuxième entretien, les interventions se situent davantage au niveau réflexif et
expressif permettant à Gaëlle de nous apporter un éclairage un peu plus précis sur son
positionnement.
3.2.5 Analyse du contenu du deuxième entretien :
Concepts convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identification Et quand on demande à partir, ça prend deux minutes,
personne ne s’intéresse à savoir pourquoi…[200-201].
Absence de
reconnaissance
Identisation Je me suis calmée sur les utopies que j’avais : je me
suis peut-être trop renseignée sur la psychiatrie des
années 70…[204-205].
En réunion, j’ai essayé d’en parler…J’ai trouvé ça très
compliqué…C’est dur de parler d’un problème de
fonctionnement sans que la personne se sente
attaquée…Enfin.. Je l’ai présenté comme un problème
de fonctionnement pour que ça passe mieux…[214-
217] Je ne me suis pas sentie à l’aise…Au moment
d’en parler…J’ai l’impression que ça a très peu de
retentissement…[219-220]
Je voulais pas me faire bouffer par tout le
fonctionnement…Je voulais pas me faire bouffer par la
relation au patient : on vit un temps important, on est là
pour beaucoup de moments de la vie de la
personne…C’était le sujet de mon mémoire : préserver
le patient de ce que je pouvais projeter sur lui [224].
Individualisation
Affirmation de
son
positionnement
Différenciation
Socialisation Quand je dis : « on a fait notre place un peu seuls », je
parle de ceux qui sont arrivés au fur et à mesure, ça
rejoint la question du tutorat qui est mis en place
maintenant…Nous il a fallu qu’on se débrouille un peu
seuls ; j’ai eu aucun accueil, aucune formation,
pourtant j’avais trouvé que la psy, c’est assez
particulier et que ça aurait nécessité d’avoir une
Absence de
socialisation car
peu ou pas
d’éléments
d’identification
71
approche un peu différente [192-196].
Compétence
Réflexivité
… Etre professionnel, c’est décrypter ce qui se passe,
ce que le patient projette sur nous et ce que je peux
projeter sur lui. Certains jours, c’est pas si simple de
savoir ce qui est en jeu. Etre professionnel, c’est pas
être tous les jours pareils, c’est avoir le moment de se
poser la question : « qu’est-ce qui vient de se
passer ? », avoir le recul de ce qui s’est joué…[187].
réfléchir sur sa
façon de
travailler,
ses pratiques
professionnelles,
les différents
positionnements
Compétence
Clinique
La progression, est-ce que c’est seulement mieux
connaître les patients ? Même si tous les patients sont
très différents, la progression c’est d’abord vivre mon
métier ailleurs que dans une salle de cours…Par
exemple, je ne savais pas vraiment ce que ça voulait
dire un patient hystérique [181-184].
savoir observer
les signes,
progresser dans la
compréhension
Compétence
Relationnelle
C’est aussi être un petit peu moins préservée. En stage
quand on a du mal à approcher un patient, on ne le fait
pas, alors qu’ici on ne peut pas se permettre…On ne
s’implique pas de la même façon du tout, on n’a pas du
tout la même distance…[184-187].
progresser dans
l’écoute,
s’impliquer dans
l’accompagnemen
t
Compétence
Positionnement
déontologique
Avec les médecins, il y a des difficultés. Si on a des
soucis avec la jeune fille qui est là, on a besoin d’avoir
des consignes écrites. Il y a des trucs aberrants : on
nous dit d’aller chercher chez elle une patiente à huit
heures du soir parce qu’elle est en HDT15, et le
lendemain, le médecin lui donne une permission de
sortie…[211-214].
…Il y a des choses bizarres : on va chercher une
patiente en HDT, la CI16 était prête, la patiente arrive et
puis elle repart…Je comprends pas…Depuis le début,
j’ai l’impression de travailler sans aucun sens…[220].
L’absence de
repères clairs
dans les
consignes
médicales rend
difficile
l’appropriation
d’un
positionnement
déontologique
Tableau 15 : Analyse du 2ème entretien avec Gaëlle
15 Hospitalisation à la Demande d’un Tiers 16 Chambre d’Isolement
72
3.2.6 La quête du sens des soins
Dans l’unité où travaille Gaëlle, il n’y a pas véritablement d’équipe. Le modèle mis en œuvre
est une transposition de l’organisation du travail dans les soins généraux : les infirmières sont
affectées dans un « binôme »: elles ont le même roulement que leur coéquipière ; les relations
avec les autres membres du groupe se nouent soit aux relèves, soit lors de remplacements qui
ne sont pas toujours bien vécus car ils signifient des ruptures du rythme ou des jours de travail
supplémentaires. L’intégration dans le service se fait donc essentiellement avec les ressources
du binôme. De même que dans les soins généraux, les soins attendus sont essentiellement de
nature technique (assurer les soins de base, dispenser des traitements, surveiller leurs effets…)
« j'ai eu l'impression d'assurer le minimum qu'il fallait au patient… »[149], « j'ai l'impression
de ne faire qu'évaluer les traitements chimiques, c'est tout »[176]. L’attente de Gaëlle était
toute autre, concernant son travail en psychiatrie : « Je me suis calmée sur les utopies que
j’avais »[174] . Elle s’exprime sur sa situation avec de nombreux détours : cela donne à son
discours un côté désincarné.
Pour Gaëlle, il a été difficile de mettre en œuvre des mécanismes identificatoires :
« Nous, il a fallu qu’on se débrouille un peu seuls; j’ai eu aucun accueil, aucune
formation. »[194] « On a du mal à identifier ce qui ne va pas, l'équipe n'a pas réussi à former
quelque chose. »[152]
Le seul moment où le groupe a pu se constituer en temps qu’équipe, selon elle, c’est
lorsqu’une stagiaire psychologue avait organisé des groupes de parole qui n’ont duré que le
temps de son stage. Gaëlle exprime une certaine nostalgie sur le vécu du groupe à ce moment-
là. Dans les groupes institués, la spécificité de la relation tient donc à la praxis. Les individus
sont ensemble pour œuvrer à la transformation qu’ils attendent de la réalité. Cette
transformation fait émerger une intersubjectivité dont l’enjeu est la construction d’une
représentation de cette réalité qui permette au groupe de se signifier lui-même, tout en
accrochant « son » sens aux significations de l’organisation. Parce que la construction du sens
se fait à travers une pratique partagée qui nécessite des échanges, de la solidarité, elle place le
besoin de reconnaissance au cœur du processus (Giust-Desprairies, 2003).
Gaëlle s’interroge sur le sens à donner à son travail, « Il y a des trucs aberrants »[212], « Je
comprends pas…Depuis le début, j’ai l’impression de travailler sans aucun sens…»[222] ;
elle exprime aussi sa souffrance sur cette absence de reconnaissance mais de manière
73
indirecte: « Et quand on demande à partir, ça prend deux minutes, personne ne s’intéresse à
savoir pourquoi… »[200].
Ainsi il n’est guère possible de séparer l’image que se fait un opérateur d’une opération, de
l’image qu’il se fait de lui-même dans cette opération. Il n’apparaît pas davantage possible de
séparer les affects accompagnant une action des affects accompagnant la perception de soi
dans cette action. C’est ainsi que les notions d’image de soi (« self concept »), de plaisir et de
souffrance identitaire ont une grande importance dans la compréhension des pratiques sociales
(Barbier, 1996).
Le processus d’identisation est présent chez Gaëlle à travers le questionnement qu’elle
adresse aux médecins et au cadre sur le sens des soins à dispenser aux patients : son
questionnement trouve peu d’écho « En réunion, j’ai essayé d’en parler…J’ai trouvé ça très
compliqué…C’est dur de parler d’un problème de fonctionnement sans que la personne se
sente attaquée…Enfin.. Je l’ai présenté comme un problème de fonctionnement pour que ça
passe mieux… »[214-217] , « Je ne me suis pas sentie à l’aise…Au moment d’en parler…J’ai
l’impression que ça a eu très peu de retentissement »[220].
Gaëlle analyse la compétence professionnelle essentiellement comme une compétence
réflexive. Cette compétence doit être mise en œuvre dans les entretiens, elle doit permettre de
comprendre les mécanismes du transfert :
« On se trouvait sans savoir gérer les entretiens, sans comprendre ce qui se passe pour le
patient, sans savoir où je me situe, quand je suis professionnelle avec les patients et me
rendre compte de quand je ne le suis pas »[135-137].
« Etre professionnel, c’est décrypter ce qui se passe, ce que le patient projette sur nous et ce
que je peux projeter sur lui. Certains jours, c’est pas si simple de savoir ce qui est en jeu. Etre
professionnel, c’est pas être tous les jours pareils, c’est avoir le moment de se poser la
question : qu’est-ce qui vient de se passer ?, avoir le recul de ce qui s’est joué… »[187-191].
Développer cette compétence professionnelle lui permet de combattre son fantasme
d’absorption par le patient, déjà présent avant de commencer à travailler : « Je voulais pas me
faire bouffer…»[224], tout en ayant conscience que la difficulté provient essentiellement
d’elle-même : «je voulais préserver le patient de ce que je pouvais projeter sur lui »[227]. En
même temps, elle constate qu’être professionnelle, c’est être moins préservée, avoir moins la
possibilité de rester en retrait qu’en tant qu’étudiant : « On ne s’implique pas de la même
façon du tout, on n’a pas du tout la même distance… »[186].
La mise en oeuvre d’un positionnement face aux problèmes déontologiques semble
particulièrement compromis car les directives médicales se succèdent, selon Gaëlle, sans
74
cohérence apparente; elle a cherché en vain le dialogue avec les médecins pour avoir des
éléments de compréhension : il en découle une absence de repères qui fait obstacle au
positionnement infirmier et la confine dans un positionnement d’agent.
Figure n°5 : Articulation des compétences et des mécanismes de socialisation pour Gaëlle
3.3 Entretiens avec Chloé
Chloé, 35 ans, travaillait dans un Institut pour déficients mentaux et moteurs sur un poste
équivalent à celui d’une AMP17 avant de faire ses études d’infirmière. Elle a passé son
diplôme en 2005 et est arrivée en mai 2006 dans ce service, le même que Gaëlle, qu’elle
souhaitait intégrer suite à un stage effectué dans l’unité voisine pendant ses études. Elle a été
recrutée suite à une annonce parue dans les journaux : elle a fait le choix de venir travailler
dans ce service alors que son compagnon était muté à deux cent kms. Elle n’a bénéficié
d’aucun accueil particulier. Elle a du « prendre le train en marche » et s’est sentie en
17 Aide Médico Psychologique
Compétences relationnelles
Prise en compte de l’existence de l’autre
Positionnement réflexif fondateur du projet
professionnel
Identisation professionnalisation construite en amont
Questionnement sur les directives médicales
Identification difficile Groupe peu structuré et
inexpérimenté
Absence de véritable travail d’équipe
Peu de communication Travail en binôme
- Positionnement
déontologique Difficile : règles et
valeurs peu explicites
Niveau de
l’individu
Niveau du
groupe
Autrui Soi
75
difficultés surtout par rapport aux problèmes organisationnels et administratifs. Elle a
beaucoup souffert de cette adaptation forcée. Elle a été intégrée dans un binôme et pense que
l’équipe se connaît mal même si tout le monde y met du sien pour travailler dans le même
sens. L’équipe souffre d’un déficit important d’infirmiers qui oblige ceux qui restent à
modifier continuellement leurs plannings. Chloé s’interroge également sur la nécessité de
poser des diagnostics qui enferment les patients : les étiquetages sont un obstacle à l’entrée en
relations. Elle-même n’a pas de difficultés sur le plan relationnel, elle trouve qu’« ici, c’est
exceptionnel », elle se sert de son expérience professionnelle antérieure pour faire face aux
problèmes d’agitation. Elle s’autorise à assouplir les consignes quand elle estime que c’est
bénéfique et accorde énormément d’importance à l’information et au dialogue avec les
patients. Avec l’équipe médicale, les contacts sont peu importants, les infirmiers sont peu
écoutés pendant les réunions.
Son projet était de mettre en œuvre des activités sociothérapeutiques dans le service afin
d’avoir une approche différente des patients : les cadres l’ont peu soutenue dans cette
démarche, le manque d’effectif chronique de l’équipe a fait le reste…Il en ressort le sentiment
d’être peu reconnue et de ne pas pouvoir habiter son rôle infirmier pleinement. Elle pense
qu’elle partira aussi quand elle sera « au bout de la fatigue ». Lors d’une réunion d’accueil des
nouveaux arrivants (en février 2007), il a été dit que l’unité était « maudite » : cette
expression malheureuse n’a pas amélioré la perception de Chloé sur son environnement de
travail et sur elle-même.
3.3.1 Un réquisitoire en souriant :
Chloé exprime une plainte sur ce qu’elle vit depuis son arrivée en service. Elle était très
motivée pour venir travailler dans ce service, faisant même le choix de ne pas suivre son
compagnon, muté à deux cent kms. Elle montre une forme d’incompréhension de ce qui lui
arrive : dans son discours, tout n’est pas totalement négatif et cependant sa perception globale
est une grande souffrance. Pour elle aussi, nous retrouvons une souffrance qui ne se définit
pas « par la douleur physique, ni même par la douleur mentale, mais par la diminution, voire
la destruction de la capacité d’agir, du pouvoir faire, ressenties comme une atteinte à
l’intégrité du soi » (Ricœur, p. 223, 1990).
Il en découle un discours qui contient certaines contradictions : «avec les médecins… on n’a
pas notre mot à dire, on n’est pas beaucoup entendu » [275], « on n’est pas franchement
écouté » [280], « à chaque fois que j’ai donné mon avis, j’ai l’impression qu’elle m’avait
76
écoutée » [344] ; «j’ai pas avancé parce qu’il y a plein de choses qui m’échappent »[351],
« je sais mettre des mots sur certains symptômes et j’ai progressé» [361]…Nous pouvons
établir un parallèle entre le discours de Chloé sur sa situation et l’analyse de situation,
première étape de l’analyse des pratiques ; dans ce cas, l’objectif, c’est d’abord de repérer les
contradictions, elles nous donnent une première indication sur la nature du vrai problème
(Billette de Villemeur, in Blanchard-Laville, 1996). Chloé a besoin d’exprimer son ressenti
négatif, elle espère peut-être que son discours sera relayé auprès des responsables du service.
Au cours de l’entretien, elle nous interpelle directement sur les signes permettant de poser un
diagnostic et la conduite à adopter face à ces signes « c’est quoi qui permet de dire qu’une
patiente est hystérique ?... je voudrais bien savoir ce qu’il faut faire, comment on doit les
prendre… » [250], souhaitant une approbation implicite de son hostilité à « la petite
étiquette » de chacun [245] .
3.3.2 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
2 (10, 11) 1 (9) Réflexif
2 (4, 5) 1 (12) Expressif
6 (1, 2, 3, 6, 7, 8) Thématique
Tableau 16 : Modalités d’intervention , 1er entretien Chloé
3.3.3 Analyse du contenu du premier entretien :
Concepts convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identification On n’est pas franchement écoutés [280]
C’est pas reconnu…[267]
Si on en fait, on ne vient pas nous demander comment
ça s’est passé [273].
Absence de
reconnaissance
Identisation J’ai voulu monter une activité thérapeutique [266] Affirmation
Socialisation L’arrivée…ça s‘est pas forcément bien passé. J’ai été
recrutée suite à une annonce mise dans les journaux, ils
recrutaient des infirmiers pour ouvrir le nouveau pôle
de psychiatrie. Je n’ai pas été reçue pour qu’ils
Absence de
repères et
d’éléments
identificatoires
77
m’expliquent le service dans lequel j’allais tomber, on
m’a dit : « débrouille-toi ». J’étais pas toute seule en
service, on a beaucoup souffert, moi, j’ai pris le train
en marche [233-237].
Quand je suis arrivée, dans l’équipe, ils tournaient à
très peu d’IDE, ils étaient huit. Avec moi, on a été
neuf. Il a fallu remplacer, il a fallu combler les trous,
on était en souffrance… On en a ras-le-bol…j’avais un
binôme mais comme je comblais toujours les trous,
j’étais très peu avec mon binôme…maintenant, on n’a
même plus besoin de se parler pour savoir ce qu’il y a à
faire [255-259].
Quand il y a eu la réunion pour l’accueil des nouveaux
arrivants, j’en avais parlé, de la façon dont ça s’était
passé, on m’a dit que c’est une unité qui est maudite
[290-291].
Identification
dans le binôme=
savoirs intuitifs
Transmission
d’une
représentation
imaginaire
Compétence
Travailler : en
équipe
Dans l’équipe, ça se passe très bien. On a encore une
ISP18, qui est un peu usée de former les nouveaux
arrivants. Dans l’équipe, on essaie de garder un certain
équilibre, entre nous, on ne se tire pas dans les pattes et
on essaie de bien s’entendre…Il y a beaucoup de
démotivation chez les nouveaux arrivants. Les ISP sont
tous partis un an avant que j’arrive, un an après que je
sois arrivée, c’est la nouvelle équipe qui s’en va. Ça me
déchire le cœur parce que c’est vraiment le service où
je voulais venir [297-303].
Désir de cohésion
Compétence
Utiliser les
ressources
C’était difficile, déjà au niveau de l’organisation, j’ai
eu de la chance d’avoir déjà travaillé [238].
Administrativement c’est très difficile de comprendre
comment ça marche, remplir les papiers, faire les bons
de transport, quand un patient rentre ou sort…[240-
241].
Absence de
repères
organisationnels
18 Infirmière de Secteur Psychiatrique
78
Mais on manque de formation sur les pathologies, on
manque d’informations sur les patients. On a peu de
retours sur les entretiens médicaux [295-297].
Compétence
Réflexivité
L’adaptation a été assez douloureuse, il faut toujours
pallier le plus pressé, faire pour les patients ce qui est le
plus pressé [261-262]
Travail dans
l’urgence ≠
pratique réflexive
Compétence
Clinique
Mettre des mots sur les pathologies, c’est
difficile [239].
Les diagnostics, là, ça me pose un problème, tout le
monde met sa petite étiquette ; sans étiquette, on peut
mieux aborder le patient, il n’y a pas d’à priori, on doit
faire un gros travail d’observation. Sinon, c’est « il est
comme ça », on n’en sort plus…Par exemple une
patiente maniaco-dépressive, tout le monde va dire que
c’est une hystérique, en premier lieu, d’ailleurs tous les
patients qui énervent, on met tout de suite une étiquette
d’hystérique…C’est quoi qui permet de dire qu’une
patiente est hystérique ?...Je voudrais bien savoir ce
qu’il faut faire, comment on doit les prendre…[244-
251].
savoir observer
les signes,
progresser dans la
compréhension :
démarche rendue
difficile par la
« catégorisation
diagnostique »
Compétence
Relationnelle
Au niveau relationnel, ça va [240].
Les agitations, j’arrive bien à les gérer, mon expérience
m’a beaucoup servi…[242]
Ce qui m’a semblé facile, c’est les relations avec les
patients [243].
Avec les patients, ça se passe très très bien [292].
Ici le relationnel, c’est exceptionnel… pour les patients
en phase maniaque, il faut tenir la distance. Ça me plait
énormément. La progression que j’ai eu, c’est que je
sais mettre des mots sur ce que je vois et adapter mon
relationnel [314-316].
progresser dans
l’écoute, acquérir
une certaine
simplicité, établir
une relation
personnalisée
79
Compétence
Positionnement
déontologique
On a été très peu formés sur la législation, on connaît la
loi sur HDT, HO19, les papiers tout ça, mais on sait pas
tout ce qu’il y a après…[317-318]
Recadrer, c’est le premier rôle, c’est protéger le patient
par rapport à des comportements inadaptés, le protéger
de lui-même et protéger les autres, et puis l’informer
sur ses droits [319-321]
Je communique énormément avec les patients et je suis
toujours à leur expliquer pourquoi ils sont là, ce qu’on
fait, pourquoi.. Ce n’est pas trop difficile de leur
expliquer…même si on parle beaucoup, ça n’empêche
pas qu’on les surveille, quand on a un patient en HDT,
le service est ouvert, on a toujours un œil sur la
porte…Si on fait du relationnel, avec bien sûr une
distance thérapeutique, moins on a de soucis , moins on
a besoin de cadrage…[324-329]
Déontologie
Ethique
Tableau 17 : Analyse du 1er entretien avec Chloé
3.3.4 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
4 (17, 19, 20, 21) Réflexif
1 (13) 1 (18) Expressif
1 (14, 15, 16) Thématique
Tableau 18 : Modalités d’intervention , 2ème entretien Chloé
Le premier entretien avec Chloé a mis en évidence certaines contradictions que les
interventions réitératives doivent aider à clarifier.
19 Hospitalisation à la Demande d’un Tiers, Hospitalisation d’Office
80
3.3.5 Analyse du contenu du deuxième entretien :
Identisation A la base, je voulais faire pas mal de travail sur les
activités sociothérapeutiques. On voit mieux le patient.
C’est une approche particulière…A ce jour, j’ai pas pu
mettre en place des activités, j’ai pas eu cette approche
du patient. Au début j’avais calculé que je voyais les
patients 20 minutes dans la journée [346-350]
J’ai pas pu mettre en œuvre pleinement mon rôle d’IDE,
ça, pour moi c’est une régression [358-359]
En général, on n’a pas beaucoup d’autonomie…Avec les
nouveaux dossiers informatisés, la rubrique
transmissions IDE a été retirée [370-372].
Volonté
d’autonomisation
Socialisation Quand je suis arrivée, j’étais la seule nouvelle. On a
beaucoup souffert parce qu’on était toutes des jeunes, on
ne s’attendait pas à ce que ce soit aussi difficile au niveau
administratif [330-332].
Absence de
repères et
d’éléments
identificatoires
Compétence
Travailler en
équipe
On travaille presque tout le temps en binôme sauf quand
on doit remplacer. Avec le reste de l’équipe, on tourne
très peu, on apprend à connaître le reste de l’équipe aux
relèves. On suit nos trames de planning…[335-337]
On travaille tous dans le même sens, on adopte le même
comportement, il y a une cohérence dans l’approche du
patient. Si c’est pas cohérent, on en discute et on s’adapte
[340-342].
Fonctionnement
par binôme :
obstacle au
fonctionnement
d’équipe
Désir de cohésion
Compétence
Utiliser les
ressources
A chaque fois que j’ai donné mon avis sur un patient, j’ai
eu l’impression qu’elle m’avait écoutée…Avec les
internes, on parle beaucoup [344-345]
Notre ISP, elle est un peu fatiguée d’encadrer tout le
monde, le médecin, on la voit pas , elle est
surbookée…[353-354]
S’appuyer sur les
infirmiers expéri-
-mentés, l’équipe,
les médecins
semble aléatoire
Compétence
Réflexivité
A part l’équipe où on en discute, je me sens un peu isolée
[353]
Absence de
ressources
81
Compétence
Clinique
Il faut un temps d’adaptation pour mettre des mots sur les
pathologies, pour reconnaître les psychoses. Les
étiquettes, c’est source d’erreurs [333-334].
J’ai pas avancé parce qu’il y a plein de choses qui
m’échappent, plein de petites choses sur les pathologies,
les façons de se comporter avec les patients [351-352]
J’avais eu une expérience en tant qu’AMP et
maintenant, je sais mettre des mots sur certains
symptômes et là j’ai progressé [360-362].
Progression par
rapport à
l’exercice
professionnel
antérieur mais
difficultés à avoir
une certaine
maîtrise dans le
contexte actuel
Compétence
Relationnelle
Les difficultés avec les patients, c’est pas insurmontable :
je parlais des agitations, il faut beaucoup d’apaisement,
de relationnel et accepter l’idée qu’il soit dans un état de
souffrance extrême [356-358].
progresser dans
l’écoute, acquérir
une certaine
simplicité,
Compétence
déontologie
Recadrer, c’est appliquer la loi, par exemple, le patient
en HDT, c’est aussi expliquer les choses : dire ici on est
dans un hôpital, comment se passe la vie à l’hôpital. Le
patient en HDT qui n’a pas le droit de sortir, j’en parle au
médecin si je vois qu’il aurait besoin de prendre un peu
l’air…[363-366]
Quelquefois le patient en HDT qui veut aller à la cafet
boire un café, si on n’a pas de consignes, je le laisse y
aller, ça me permet de voir si il respecte les consignes,
c’est pour pas qu’il tourne en rond…C’est humain, ça
permet de voir comment il réagit…Quand je sens que le
patient est stabilisé [367-369].
Positionnement
Ethique
Tableau 19 : Analyse du 2ème entretien avec Chloé
3.3.6 Une intégration douloureuse
Le service de Chloé est le même que celui de Gaëlle ; la problématique de l’organisation du
travail est identique concernant les effectifs, les remplacements, les soins dispensés. Chloé a
été intégrée dans le service en travaillant avec « son binôme ». Elles s’entendent très bien et
ont en commun un « savoir intuitif » : « maintenant, on n’a même plus besoin de se parler
pour savoir ce qu’il y a à faire »[258]. Cependant son intégration a été plutôt douloureuse :
elle s’est retrouvée dans une équipe « de jeunes », elle a rencontré de grandes difficultés pour
82
comprendre l’organisation, il a fallu fréquemment « boucher les trous » et, par rapport aux
patients, le travail se faisait essentiellement dans l’urgence. « On a beaucoup souffert parce
qu’on était toutes des jeunes, on ne s’attendait pas à ce que ce soit aussi difficile au niveau
administratif »[331]. En même temps, elle décrit une équipe qui a le désir de bien s’entendre
et de travailler dans le même sens même si certains sont démotivés et souhaitent partir. Les
mécanismes d’identification sont alors difficiles à mettre en œuvre ; en effet, si
l’identification est une conformisation aux attentes du groupe social d’appartenance,
l’instabilité du groupe peut remettre en cause les normes et les valeurs de référence. Malgré
les bonnes relations au sein de l’équipe, Chloé s’interroge sur la tendance « à l’étiquetage des
patients » qui est pratiqué dès lors que la relation avec le patient présente certaines
difficultés : elle ne partage pas du tout ce point de vue, elle-même trouve que « dans le
service, le relationnel, c’est exceptionnel »[314] et insiste sur la nécessité du travail
d’observation clinique : on peut retrouver là une première démarche d’identisation.
L’identisation de Chloé passait aussi par le projet d’organiser des activités
sociothérapeutiques et des sorties : « C’est aussi pour ça que je suis venue là…on voit mieux
le patient. C’est une approche particulière »[347.]
Le peu de soutien rencontré dans le service auprès des cadres et les problèmes d’effectifs
récurrents l’ont empêchée de mener à bien son projet : « c’est pas reconnu … ç’est pour faire
bien sur le papier si on dit que dans le service, il y a des activités »[267-269], « on ne vient
pas nous demander comment ça s’est passé»[273], «il y a quelque chose qui bloque, peut-être
le manque de personnel…»[274], « Je trouve que j’ai pas pu mettre en œuvre pleinement
mon rôle d’IDE, ça, pour moi c’est une régression… »[358].
Dans les relations avec l’équipe médicale, Chloé exprime l’idée que les relations sont peu
fréquentes et que le point de vue des infirmières est peu pris en compte : « Avec les médecins,
on n’a pas beaucoup de contacts, on n’a pas notre mot à dire, on n’est pas beaucoup
entendu »[275]
Le positionnement déontologique ne pose pas de difficultés pour Chloé : elle respecte la
réglementation concernant les hospitalisations sous contrainte en ayant le souci de donner au
patient toutes les informations qui le concernent. « Ça n’empêche pas qu’on les surveille,
quand on a un patient en HDT, le service est ouvert, on a toujours un œil sur la
porte… »[327]. Elle privilégie en permanence le maintien du contact par la parole quels que
soient les troubles présentés : « Je communique énormément avec les patients et je suis
toujours à leur expliquer pourquoi ils sont là, ce qu’on fait, pourquoi.. Ce n’est pas trop
difficile de leur expliquer… »[325]. Elle a été peu confrontée à de réels problèmes de violence
83
ou d’agressivité, ce qu’elle relie à la qualité de l’écoute : « Si on fait du relationnel, avec bien
sûr une distance thérapeutique, moins on a de soucis, moins on a besoin de cadrage… »[328].
Elle s’autorise aussi à assouplir les conditions d’hospitalisation en l’absence de directives
contraires et si elle évalue que l’état du patient le permet.
Gaëlle et Chloé travaillent dans le même service, cependant la perception de l’équipe est très
différente chez l’une et chez l’autre. Malgré les divergences sur « l’étiquetage » des patients,
Chloé a le désir de coopérer au sein de l’équipe, s’interrogeant sur la possibilité de modifier le
fonctionnement en binôme afin de mieux connaître les autres infirmiers. Ce qui fait obstacle
chez Chloé, c’est l’absence de reconnaissance comme individu: reconnaissance de ses
difficultés au départ, de sa disponibilité à assurer les remplacements incessants, de son désir
d’organiser des activités, de sa difficulté à assurer pleinement son rôle infirmier.
Figure 6 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences chez Chloé
Travail en équipe peu structurée
Fonctionnement en binôme Désir de connaître les autres
membres de l’équipe
Désir d’identification malgré ses divergences sur
« l’étiquetage des patients »
Positionnement déontologique Appropriation des règles et
valeurs institutionnelles Adaptation à la singularité des
patients
Compétence réflexive développée grâce à son exercice
professionnel antérieur
Compétences relationnelles : Ecoute
Anticipation de situations de crise
Reconnaissance de l’autre
Identisation déjà amorcée grâce à l’expérience professionnelle
Désir d’évolution - projet d’activité
- positionnement professionnel
Niveau du
groupe
Niveau de
l’individu
Autrui Soi
84
3.4 Entretien avec Coralie
Coralie, 30 ans, diplômée en 2005, est arrivée dans le service en août 2006 après avoir
travaillé en clinique et en soins à domicile. Elle avait le projet de travailler en psychiatrie
depuis ses études : « elle a adoré la psy dès les premiers stages », elle y a passé son diplôme et
a fait son mémoire sur « les soins dans les hospitalisations sous contrainte ». Elle a été
épaulée par un infirmier référent puis par une infirmière et son intégration s’est bien passée.
Elle peut faire appel à ses collègues en cas de difficulté, a le sentiment d’avoir de nombreuses
ressources dans son environnement pour faire face aux nombreux aléas du quotidien. Cela lui
a permis de développer de grandes capacités d’adaptation. Elle est dans une très bonne
équipe, très soudée et complémentaire. Le travail d’équipe lui a permis de développer la
confiance en soi : ses collègues lui ont donné beaucoup de conseils dont celui d’agir selon sa
propre perception des choses. Elle s’interroge sur son attitude qu’elle dit être « un peu trop
souple » contrairement à certaines de ses collègues qu’elle considère comme « rigides et
autoritaires ». Cela fait l’objet de débats au sein de l’équipe sur l’attitude soignante qui serait
la mieux adaptée. Les moments formateurs sont constitués surtout par les entretiens médicaux
qui permettent de mettre en lumière la symptomatologie clinique et de voir comment mener
les entretiens. Son évolution est marquée par l’acquisition d’un positionnement professionnel,
c’est-à-dire être organisée, responsable, avoir de l’assurance et de la confiance en soi.
3.4.1 Une rationalisation pour combattre le doute :
Dans son discours, Coralie met en exergue toutes les raisons qu’elle a d’être rassurée en
opposition avec un sentiment d’insécurité lié aux aléas du fonctionnement quotidien et aux
troubles de certains patients: « Il y a toujours une solution à tout…Le cadre est très
rassurant »{440], « Heureusement, pour tout ce qui est sécurité, il n’y a pas de
problème »[416], «Il faut vraiment être polyvalent, être dégourdi et se dépatouiller… On est
toujours confronté à des situations nouvelles, il y a tous les jours quelque chose de
nouveau… »[433-435] « Pour les patients, il faut apprendre à les connaître, par exemple, il
faut se méfier de telle ou telle personne… »[388]. Le discours de Coralie n’est pas exempt de
contradictions ; le travail en équipe lui a permis de développer la confiance en soi mais elle
exprime des doutes à plusieurs reprises sur son comportement infirmier : « Ce que je fais, je
ne sais pas si c’est réellement des entretiens infirmiers »[428], «Je me pose toujours la
question si c’était la bonne chose à faire »[456], en opposition avec un discours empreint
d’injonctions : « il ne faut pas »[414] , « savoir s’y prendre », « il faut » [401], « être
professionnel, c’est avoir de l’assurance »[476]…De même, elle affirme en début d’entretien
85
qu’elle « a adoré la psy dès les premiers stages, ça a été une passion »[375] mais déclare au
cours de l’entretien qu’elle pense « avoir plus de facilités avec les personnes âgées »[471].
Malgré ses affirmations sur la confiance en elle qu’elle a pu développer, Coralie semble dans
le doute sur ses capacités.
3.4.2 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
Réflexif
2 (11, 12) 5 (5, 8, 9, 10, 13) Expressif
6 (1, 2, 3, 4, 6, 7) Thématique
Tableau 20 : Modalités d’intervention , 1er entretien avec Coralie
3.4.3 Analyse du contenu de l’entretien
Concepts
convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identification Il ne faut pas montrer sa peur [414].
Ce que je fais, je ne sais pas si c’est réellement des
entretiens infirmiers [428] ;
Je reconnais que je suis peut-être un peu trop souple
[449].Je me pose toujours la question si c’était la bonne
chose à faire [456]. On me dit : « tu es trop gentille »
[465]. J’essaie de répondre à toutes les demandes, je
passe plus de temps que prévu [466].Je suis peut-être
trop disponible…[467]. C’est l’image reflétée par les
autres de nous-mêmes…[477]
intériorisation des
attentes, des
normes, des
valeurs sociales
Identisation On apporte des choses différentes [469].
Etre professionnel, c’est avoir de l’assurance et la
confiance en soi [477]. Ce à quoi je suis arrivée, c’est à
me positionner en tant que professionnelle…C’est à dire
savoir gérer les situations, être organisée, responsable
[475-476]. On s’exprime aussi : au staff, on prend chaque
patient, on raconte un peu la semaine, c’est l’infirmière
qui commence, soulève les questions. On peut exprimer
le point de vue des IDE [479-481].
Individualisation,
Spécification,
différenciation
86
Socialisation Quand je suis arrivée en service, j’ai été encadrée par un
infirmier qui a fait son mémoire sur l’intégration des
nouveaux arrivants… il m’a prise sous son aile, il était
passionné par la psychiatrie [377-379].
En psy, on est toujours très bien accueilli, ça s’est
toujours très très bien passé…L’équipe est accueillante et
à l’écoute [397-399].
Identification
Accommodation
Compétence
Travailler en
équipe
J’ai eu de la chance de tomber sur une très très bonne
équipe, très bonne ambiance, on m’a donné beaucoup de
conseils. On m’a dit : il faut agir en fonction de ce que
toi, tu ressens. Ce qui est très bien, c’est qu’on est tous
différents et qu’on arrive à se compléter [406-409].
On est une équipe soudée on a confiance les uns dans les
autres, le fait qu’on soit peu nombreux, on est très
souvent ensemble. On parle beaucoup, on se donne des
conseils, il y a une très bonne communication. On fait
des sorties à l’extérieur [445-448]. Ça arrive aussi qu’on
ne soit pas d’accord [449].
Avoir confiance,
faire preuve de
cohésion,
pouvoir exprimer
facilement des
points de vue,
avoir une gestion
collective des
difficultés , être
reconnu, gérer
les clivages
Compétence
Utiliser les
ressources
Il faut vraiment être polyvalent , être dégourdi et se
dépatouiller… On est toujours confronté à des situations
nouvelles, il n’y a plus tel médicament, il faut en trouver
en faisant le tour de tous les services, il y a tous les jours
quelque chose de nouveau…[433-436]
C’est de voir que j’arrive à gérer, grâce au travail
d’équipe, on prend plus confiance en soi, c’est un tout
[404-405]. Les moments formateurs, c’est les entretiens
avec les médecins, on n’a plus du tout la même
perception du patient [420] Et puis on délègue beaucoup
aux AS20 et aux ASH21... Les ASH savent s’y prendre
avec les patients, c’est du personnel expérimenté [442].
Appui sur
l’équipe, les
médecins, les AS
et ASH
20 Aide-Soignants 21 Agents des Services Hospitaliers
87
Compétence
Réflexivité
Les entretiens médicaux, ça permet de voir comment on
guide un entretien, c’est très intéressant. Essayer de
canaliser le patient, revenir sur des points précis, arriver à
avoir des infos, en entretien avec le médecin, ils se
livrent bien plus [422-425]. On partage avec les autres,
on discute entre nous, on parle de ce qui serait la
meilleure solution ou la meilleure prise en charge [473]
Réfléchir sur sa
façon de
travailler, ses
pratiques
professionnelles
Compétence
Clinique
Il faut observer, c’est le versant clinique, repérer quand le
patient va mal, donner les traitements…Avec le temps,
au niveau du contact, de la confiance en soi, ça devient
un petit peu plus facile, quand on fait des prises en
charge à l’extérieur, des visites à domicile…[401-404]
Progression dans
la compréhension
Compétence
Relationnelle
Les compétences qu’on développe, c’est d’abord le
relationnel avec les patients, savoir s’y prendre avec
chaque patient, anticiper les crises d’agitation [400-401].
Comment gérer la crise ? C’est beaucoup le dialogue, je
suis beaucoup à l’écoute…[418]
Ecoute utilisée en
prévision ou en
traitement des
crises
Tableau 21 : Analyse de l’entretien avec Coralie
3.4.4 La recherche de la confiance en soi
Coralie travaille dans une unité où l’équipe infirmière est très jeune et s’appuie sur des aides-
soignants et des ASH pour faire face aux difficultés. Elle-même n’est dans le service que
depuis dix mois. A son arrivée, Coralie a été « tutorée » par un infirmier expérimenté qui est
parti quinze jours après ; elle s’est donc retrouvée en « binôme » avec une infirmière. Le
modèle, là encore, est fortement influencé par les soins généraux : les situations de crise sont
gérées avec l’appui d’aides-soignants et d’ASH hommes qui peuvent s’interposer entre les
patients et les infirmières si nécessaire. D’après Coralie, il est donc institué dans
l’organisation du service que le rapport de forces permet de contenir les troubles du
comportement. Coralie verbalise une certaine crainte à cet égard : « il faut se méfier de telle
ou elle personne… »[388], « j’étais terrorisée… Il ne faut pas montrer sa peur »[414].
Parallèlement, l’image de la compétence professionnelle pour Coralie, c’est être organisée,
responsable, savoir gérer les situations : cela ne donne pas d’indication sur sa façon spécifique
d’investir l’exercice professionnel qu’elle a choisi.
Dans cette équipe qui fonctionne bien, les mécanismes d’identification jouent fortement :
88
« J’ai eu de la chance de tomber sur une très très bonne équipe, très bonne ambiance, on
m’a donné beaucoup de conseils. On m’a dit : il faut agir en fonction de ce que toi, tu
ressens …ce qui est très bien, c’est qu’on est tous différents et qu’on arrive à se
compléter »[406-408], «On est une équipe soudée, on a confiance les uns dans les autres, le
fait qu’on soit peu nombreux, on est très souvent ensemble. On parle beaucoup, on se donne
des conseils, il y a une très bonne communication. »[445-448]. Cette équipe a été un fort point
d’appui pour que Coralie commence à développer la confiance en soi : «Grâce au travail
d’équipe, on prend plus confiance en soi, c’est un tout. »[405]. Nous percevons chez Coralie
l’importance des phénomènes affectifs dans cette étape de sa socialisation.
Les mécanismes d’identisation sont rendus possibles pour Coralie, au travers des débats
menés au sein de l’équipe: « On parle de ce qui serait la meilleure solution ou la meilleure
prise en charge »[474], et la possibilité de débattre des points de vue: «On peut exprimer les
désaccords … »[460] Mais dans le même temps, elle intériorise les perceptions d’elle-même
que le groupe lui renvoie : « On me dit : tu es trop gentille»[465], « Je reconnais que je suis
peut-être un peu trop souple »[449], « C’est l’image reflétée par les autres de nous-
mêmes »[477]. Pour Coralie, identité pour soi et identité pour autrui se confondent dans une
« conformisation » au miroir que lui renvoie le groupe.
Pour Coralie, la démarche réflexive peut se développer lorsqu’elle assiste aux entretiens
médicaux : cela lui permet d’analyser et de mettre en perspective ses propres entretiens ; elle
peut la développer également au sein du groupe grâce aux débats contradictoires sur les
différents positionnements infirmiers. Dans le même temps, le manque d’expérience de
l’équipe semble être un obstacle à l’élaboration de réponses appropriées aux différentes
dimensions des pathologies mentales : « On a un patient qui vient d’UMD22
, il est persécuté,
halluciné, quand il est sous l’emprise de toxiques… », « …Ma collègue Cathy, hier, elle a
essayé de motiver le patient, elle a regardé des apparts avec lui sur les annonces. On va faire
des jeux de rôle sur comment appeler les agences, se présenter… »[450-463]. Nous
retrouvons le comportement que nous avions identifié chez Fabien : le désir d’agir, d’être
efficace, de bien faire, limite la réflexion.
Concernant l’éthique et la déontologie, il est difficile d’identifier le positionnement de
Coralie : dans le service, de nombreuses mesures ont été prises pour assurer la sécurité des
infirmières (les ASH ne font plus les chambres des sortants afin d’être disponibles pour la
sécurité), et elle-même adopte une position très souple par rapport au non–respect des
22 Unité pour Malades Difficiles
89
consignes : «Il n’a pas respecté les consignes. Les consignes ont été de le remettre en secteur
fermé…Je me suis dit: à partir du moment où il est revenu…»[452-454]. Mais cette prise de
position la culpabilise: « Je me pose toujours la question si c’était la bonne chose à
faire…»[456]. Cette souplesse est renforcée par l’idée que Coralie se doit d’être au service des
patients : « J’essaie de répondre à toutes les demandes, je passe plus de temps que
prévu »[466], «Je suis peut-être trop disponible »[467]. Elle se situe en opposition avec
certaines de ses collègues : « J’ai des collègues très rigides, c’est dans leur façon d’être, elles
sont très autoritaires. »[468]. Ce désir de Coralie de se situer systématiquement « en réponse
aux demandes des patients » et en opposition à ses « collègues très autoritaires » nous indique
que la réflexion sur son positionnement professionnel peut encore évoluer. Son
« identisation » professionnelle reste encore à construire.
Figure 7 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences chez Coralie
Travail en équipe très satisfaisant
Permet la confiance en soi
Positionnement déontologique :
« gentillesse », réponse à la demande des patients
Identification : identité pour soi se confondent pour autrui
Positionnement réflexif : confrontation des points de
vue au sein de l’équipe, réflexion collective mais équipe peu expérimentée
Identisation : Peu spécifique Etre
organisée,responsable En «Opposition » à des
collègues« autoritaires »
compétence relationnelle apprentissage par
observation des pratiques médicales
anticipation des crises
Niveau du
groupe
Niveau de
l’individu
Autrui Soi
90
3.5 Entretiens avec Valérie
Valérie, 29 ans, a passé son diplôme en 2001. Elle a travaillé depuis dans de nombreuses
structures en pédo-psychiatrie, en soins palliatifs, dans un centre pénitentiaire. Elle a été
mutée aux urgences psychiatriques depuis 4 mois car son service a déménagé. Elle estime
avoir beaucoup évolué dans son positionnement: au début, elle se référait essentiellement à
l’équipe en place, elle avait tendance à appliquer strictement les règles. A présent, elle se
questionne davantage sur la finalité des actions, elle essaie de leur donner un sens. Elle a
passé son DE dans un CMP23, elle a beaucoup appris sur les entretiens infirmiers : elle estime
toutefois avoir beaucoup progressé dans ce domaine car elle arrive à prendre un certain recul
et à mieux analyser les attitudes du patient.
Le travail aux urgences est très formateur mais Valérie ne s’y épanouit pas forcément. Depuis
qu’elle est aux urgences, son positionnement éthique est fréquemment mis à mal par la prise
en charge effectuée dans des situations spécifiques : les patients sont souvent hospitalisés sans
leur consentement, en situation de crise ou présentent des troubles tels que la communication
est difficile. Souvent, elle n’approuve pas les modalités de prises en charge effectuées.
Si les membres de l’équipe lui inspirent confiance, elle peut exprimer des désaccords, « elle
crie » ; avec les autres, qu’elle connaît mal et qui la connaissent mal, elle exprime son
désaccord en se mettant en retrait, mais cela la fait culpabiliser si la conséquence est une prise
en charge néfaste pour le patient. Elle est partagée entre se taire, pour faire sa place dans
l’équipe, et s’exprimer, dans l’intérêt du patient. Avec certains, le désaccord aboutit
inévitablement au conflit : elle est donc obligée de s’abstenir et regrette qu’on ne puisse pas
« au moins dire les choses ». Elle a le sentiment que le regard nouveau qu’elle pose, interroge
les pratiques et « met le doigt sur des rouages où il n’y a plus de réflexion autour ».
Elle attache la plus grande importance au travail en équipe grâce aux expériences vécues
précédemment : les différentes approches des pairs permettent d’alimenter la réflexion et le
positionnement, les autres professionnels apportent d’autres angles de vue des problèmes des
patients. Cela lui a permis d’aboutir au constat que le soignant ne peut pas avoir l’envie de…à
la place de l’autre.
Elle fait partie en tant que bénévole d’une équipe de Médecins du Monde qui fait de la
psychiatrie de rue : elle va à la rencontre des SDF et essaie de dépister les troubles
psychotiques chez des personnes trop marginalisées pour accéder au dispositif de soins. La
mission de Médecins du Monde va être prochainement transférée à un secteur d’un hôpital
23 Centre Médico Psychologique = service de consultations
91
public : Valérie aura un travail à mi-temps dans la rue et l’autre mi-temps se fera dans le
service hospitalier.
3.5.1 Une distanciation issue de l’expérience:
Valérie met d’emblée l’accent sur ses préoccupations aux urgences psychiatriques : elle mène
sa réflexion sur ses difficultés en profitant de la situation d’entretien. Son discours fait sans
arrêt des allers et retours entre avant et maintenant, entre ici et ailleurs, entre cette équipe et
d’autres équipes qu’elle a connues. Elle énonce des idées concernant la situation qui la
préoccupe et s’empresse aussitôt, si c’est possible, de nuancer ses propos. Elle ne colle jamais
à la situation présente, apporte d’autres éclairages permettant de relativiser.
3.5.2 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
Réflexif
3 (5, 7, 9) Expressif
6 (1, 2, 3, 4, 6, 8) Thématique
Tableau 22 : Modalités d’intervention , 1er entretien Valérie
3.5.3 Analyse du contenu du premier entretien
Concepts
convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identification Quand on arrive, on est plein de théories, de trucs
scolaires, on s’appuie sur l’équipe déjà en place [499-
500].
Intériorisation des
normes
Identisation Ça me convient pas forcément [499].
C’est dans des situations comme ça, je me sens pas
intégrée, pas reconnue…Et là, j’y vais toute seule, en
prenant des risques…[511-513]. Ça m’a appris à prendre
mes décisions, à faire mes choix [570].
Individualisation
différenciation
socialisation Il fallait encore un peu plus faire ses preuves, toi, t’es
DE, tu t’y connais pas en psy [486].
Accommodation
92
Chez N., on était des supercopines. Les difficultés
n’avaient pas lieu [575].
Les IDE, on est tout le temps ensemble, on se nourrit un
peu des réactions de chacun. Tiens, lui, j’aurais pas fait
comme ça, elle, ce qu ‘elle dit, ça m’intéresse…[563]
L’intégration est dure, c’est tellement une
microsociété…Les nouveaux DE, ça doit être super dur,
il faut former, doubler..[583-584]
Identification/
identisation
Compétence
Travailler en
équipe
Dans l’équipe, il y a des affinités qu’il aurait aussi à
l’extérieur. Pour moi, l’équipe c’est la cadre, l’assistante
sociale, les médecins, la psycho, tout le monde [562].
Quand tu es dans une équipe où tu es entendue, ça
devient un échange. Chez N., on bossait en équipe, il n’y
avait aucun rapport de hiérarchie [577-578].
A la visite, à la réunion, on demandait leur avis sur le
patient aux ASH [579]. Il faut que l’équipe ait la même
réponse à une question [571].
Partage des
finalités
Expression des
points de vue
Cohésion
Compétence
Utiliser les
ressources
Les anciens, ils ont quand même une culture, ils ont
l’habitude de regarder…[518]
Les AS, ils voient plein de choses, ça fait longtemps
qu’ils sont là, ils connaissent le service par cœur [524].
Expertise
clinique,
mémoire du
service
Compétence
Réflexivité
J’essayais de voir comment réagissaient les anciens, je
me suis rendue compte que l’affect avait une place très
importante. Des anciens étaient en plein les pieds dedans
autant que moi. De temps en temps, il faut éviter de
suivre une conduite et être plus sensitif [566-569].
Là on pouvait parler de ce qu’on vivait en service, de ce
qui nous posait problème, tout le monde pouvait
venir…[589-590]
Faire un travail
sur soi, réfléchir à
son
positionnement
Compétence
Clinique
Observer et synthétiser ; il y a plein plein d’infos qui
arrivent, il faut tout savoir sur tous les patients, d’emblée
analyser un comportement par exemple [491-492].
Maintenant, je repère dans l’entretien ce qui est de
Progresser dans la
compréhension,
dans la capacité
d’analyse
93
l’ordre de la méfiance, de la suspicion…[532]
Compétence
Relationnelle
Les infirmiers m’ont laissée mener plein d’entretiens
pendant tout le stage, j’ai beaucoup appris…[526-527]
Au niveau relationnel, c’était toujours mon « bon » point
[533].
Développement
de la compétence
en amont
Compétence
Ethique
/déontologie
Je réagis pas pareil maintenant quand un patient refuse
son traitement par rapport à avant ; je suis pas du genre à
sauter sur les IM24…Est-ce qu’il refuse celui-là et
qu’après il va le prendre ? Ou est-ce qu’il ne prendra pas
ce médicament-là et un autre oui ? Au tout début, quand
on connaît pas forcément, on a tendance à appliquer
strictement les règles…Par rapport au HO et HDT, je me
pose encore des questions. L’équipe dit : « vous êtes
obligé de prendre le traitement, vous êtes en HDT…. »,
ça me convient pas forcément [493-499].
Les trucs qui ont été les plus douloureux pour moi, c’est
quand on demande de faire ou de pas faire quelque chose
qui n’est pas dans ton éthique. Si c’est des collègues avec
qui je suis proche, je vais crier, si je ne suis pas proche et
que je ne suis pas d’accord, je vais me mettre en retrait
[501-504].
Là, la personne, elle réagit pas en IDE mais en humain…
je veux dire, c’est pas professionnel [515-516].
Je suis dans le vouvoiement parce que je me dis que le
patient, il va pas comprendre, si je dois lui expliquer pour
le traitement et qu’il ne veut pas le prendre…Je suis à
l’aise avec ça maintenant, si je le fais, c’est que ça a un
sens [537-540]. Ne pas être invasif, c’est plus doux, c’est
de l’ordre de la relation avec le patient, c’est de l’ordre
de rester dans le soin. Alors que quand on rentre à 4 ou à
10 en CI….[545-546] Les difficultés c’est toujours quand
tu es amené à faire des choses avec lesquelles tu n’es pas
Evolution du
positionnement
Expression des
désaccords liée à
la confiance
envers les autres
membres de
l’équipe
Moyens ≠
Finalités
Place dans
l’équipe=
possibilité
d’adopter son
propre
positionnement
éthique
24 Injections Intra-Musculaire
94
d’accord. Quand j’ai envie de faire ça, je dois y aller, il
faut que je demande. Les difficultés c’est parce que je
pense au patient, et sentir que je n’ai pas de place dans
l’équipe [571-574]
Tableau 23 : Analyse du 1er entretien avec Valérie
3.5.4 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
1 (13) 2 (10, 11) Réflexif
Expressif
1 (12) Thématique
Tableau 24 : Modalités d’intervention , 2ème entretien Valérie
Les interventions se situent essentiellement au niveau réflexif afin de « creuser » les thèmes
abordés lors de la première rencontre.
3.5.5 Analyse du contenu du deuxième entretien
Identification Quand on arrive, on est plein de théories, de trucs
scolaires, on s'appuie sur l'équipe déjà en place [591]:
Oui, pour la question de HO, HDT, la question de refuser
un traitement, les soins sous contrainte, on est plein de
trucs scolaires, on dit au patient :"vous ne pouvez pas
refuser le traitement, vous êtes en HDT…" alors que
dans l'équipe, ils pourront dire: "on reviendra le voir plus
tard" ou au contraire: "il faut absolument que le patient
prenne ce traitement, ce n'est pas le moment de
discuter"…[593-597] . Le rapport à la loi va être modulé
en fonction de l'équipe avec laquelle on travaille [601] .
Intériorisation des
normes
Identisation Exprimer un désaccord est beaucoup plus difficile quand
on n'est pas intégré. Si on ne peut pas se mettre d'accord,
il faut au moins qu'on puisse se dire les choses. Ici, je
sens qu'il y a un fonctionnement qui est établi, c'est
difficile des fois de s'interposer [605-608].
Autonomisation
difficile
95
Quand on arrive d'un autre service, on a des références;
c'est un regard nouveau qui met le doigt sur des rouages
où il n'y a plus de réflexion autour [614-616].
Ça se fera mais sans moi. J'ai refusé et je suis sortie [618]
Identisation =
distanciation
Individualisation
Socialisation On se nourrit un peu des réactions de chacun: chaque
professionnel a sa vision, nous on est les rapporteurs des
signes au médecin; l'ASH va voir d'autres choses que
nous on ne voit pas, celui qui stocke des réserves de café
ou de confiture, comment il range ses affaires…Comme
quand on fait une VAD25, on découvre l'univers du
psychotique…L'assistante sociale, elle va pouvoir nous
dire si la personne peut faire ses papiers. Ça permet de
recadrer ses projets et les projets du patient…Je vais pas
avoir envie à la place de …[623-629]
Accommodation
Compétence
Travailler en
équipe
Il y a des gens avec qui ça ne va pas aboutir sur un
conflit, d'autres ou c'est le conflit, ou tu laisses tomber.
Finalement, ils ne me connaissent pas bien, je ne les
connais pas bien. C'est au dernier arrivé de faire son
trou… Ils ont été super accueillants…[611-614].
Difficultés à
exprimer des
désaccords, à être
reconnu
Compétence
déontologie
→ éthique
Le positionnement au sein de l'équipe: C'est un des
points qui me fait culpabiliser. Si je vois que le fait de me
mettre en retrait entraîne une prise en charge néfaste pour
le patient, je ne me mettrai pas en retrait [603-605].
L'enjeu, si c'est pour moi, des fois je me dis je m'en
fiche, ça vaut pas le coup d'essayer de discuter sur des
idéaux, si c'est pour le patient, je me dis tu devrais te
battre, t'imposer [608-610].
Finalité
Liens entre
identisation et
positionnement
éthique
Tableau 25 : Analyse du 2ème entretien avec Valérie
25 Visite A Domicile
96
3.5.6 Un questionnement éthique
Valérie est diplômée depuis six ans et a eu une expérience professionnelle riche et variée.
Elle souhaite être bien intégrée dans cette équipe où elle est arrivée, il y a quatre mois :
«C'est au dernier arrivé de faire son trou…ils ont été super accueillants »[613-614). Mais
pour elle, compte tenu de son expérience antérieure et de son engagement associatif, les
mécanismes d’identisation fonctionnent à plein ; elle s’oblige parfois à se mettre en retrait
pour ne pas porter en permanence le conflit sur la façon de prendre en charge les
patients: « L'enjeu, si c'est pour moi, des fois je me dis je m'en fiche, ça vaut pas le coup
d'essayer de discuter sur des idéaux... »[608] Mais cela engendre un certain malaise, le
sentiment de ne pas faire partie du groupe : « dans des situations comme ça, je me sens pas
intégrée, pas reconnue… »[512]. Pour pouvoir exprimer des désaccords, il faut faire partie
du groupe : « exprimer un désaccord est beaucoup plus difficile quand on n’est pas
intégré »[605]. Le jeu des singularités individuelles, dans un groupe, rend difficile la création
d’un espace commun. Les conflits et les confrontations ont précisément pour enjeu la création
d’un lien social permettant l’accès à des situations suffisamment communes. Cette création
exige une reconnaissance de l’autre. Désir de reconnaissance et reconnaissance du désir sont
deux nécessités primordiales qui constituent le lien groupal (Giust-Desprairies, 2003). Pour
pouvoir dire qu’elle n’est pas d’accord, Valérie doit avoir être proche (être reconnue ?) de ses
collègues : « si c’est des collègues avec qui je suis proche, je vais crier, si je ne suis pas
proche et que je ne suis pas d’accord, je vais me mettre en retrait…»[502].
La compétence réflexive se construit surtout grâce à la confrontation à l’équipe et aux autres
professionnels pour Valérie : « On se nourrit un peu des réactions de chacun. Tiens, lui,
j’aurais pas fait comme ça, elle, ce qu ‘elle dit, ça m’intéresse… »[564], « J’essayais de voir
comment réagissaient les anciens… je me suis rendue compte que l’affect avait une place très
importante. Des anciens étaient en plein les pieds dedans autant que moi... »[566].
Valérie s’est approprié un positionnement professionnel respectueux du cadre et des directives
mais va au-delà en interrogeant en permanence les finalités de l’action : comment renouer des
liens avec ce patient si on l’a contenu bien plus que nécessaire, comment faire pour qu’il ait
confiance ensuite en ceux qui le soignent ? « Par exemple, pour aller donner un repas en
CI26
, on me dit : « appelle les renforts. Ne pas être invasif, c’est plus doux, c’est de l’ordre de
la relation avec le patient, c’est de l’ordre de rester dans le soin. Alors que quand on rentre à
4 ou à 10 en CI… »[544-546]. On peut penser que pour Valérie, l’enjeu de son
questionnement est à mettre en liens avec son militantisme associatif : elle y mène tout un
26 CI : Chambre d’Isolement
97
travail d’approche et d’apprivoisement dans la rue auprès de patients potentiels. La démarche
dans les urgences psychiatriques est quelquefois l’inverse : le rappel de la loi, du rôle
contenant de la structure peut être privilégié, dans l’immédiateté : « L’autre jour, une jeune
fille de 21 ans, un petit bout haut comme ça, ils ont appelé des renforts pour la mettre en
CI…Après le médecin m'a dit: "il fallait que ça s'arrête, fixer des limites…"[616-620].
Nous avons vu que lors de transitions, les transformations identitaires traduisent l’exigence de
la personne de se situer entre des engagements (personnels, sociaux, professionnels,
familiaux…) dont la compatibilité n’est pas donnée. Ces transformations dépendent des
significations et des valeurs que l’individu attribue à chacun de ces engagements et aux
rapports qu’ils entretiennent. Pour Valérie, l’enjeu est en termes de représentation de soi : la
difficulté du questionnement (s’intégrer ou continuer à défendre son positionnement) est
atténuée par la perspective de changer de poste dans quelque temps.
Figure 8 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences chez Valérie
Identisation : Affirmation de son
positionnement Engagement associatif
Positionnement réflexif étayé par
l’expérience, l’engagement associatif,
le vécu dans l’équipe
Compétences relationnelles
construites depuis la formation
Identification Peu d’identification à l’équipe : nombreux
questionnements sur les pratiques
Positionnement déontologique
Questionnement exacerbé par la spécificité du
service
Intégration Travail en équipe
Désir d’être intégrée Simultanément « dans et en dehors » de l’équipe
Niveau du
groupe
Niveau de
l’individu
Autrui Soi
Positionnement éthique
questionnement permanent sur le sens des
soins
98
3.6 Entretien avec Aurélie
Aurélie, 27 ans, a passé son diplôme en 2002 et n’a pas du tout apprécié la psychiatrie
pendant ses études. Après son diplôme, elle a travaillé en intérim « ce qui l’a dégoûtée des
soins techniques », elle a choisi ensuite d’aller travailler dans une clinique psychiatrique où
elle a trouvé une ambiance qui lui plaisait. En 2005, elle a été recrutée à l’hôpital en service
de psychiatrie. Elle travaille dans le même service que Coralie. Alors qu’elle « croyait tout
connaître », elle a dû apprendre « plein de choses ». Elle a été encadrée par une infirmière
« qui avait deux ou trois ans de psy » et s’est sentie rapidement intégrée. Le travail en
« binôme » l’a aidée à progresser dans la connaissance des patients, la gestion de l’agressivité,
les entretiens. Elle a fait appel quelquefois aux anciens infirmiers en psychiatrie dans l’unité à
côté.
Par la suite, elle a rencontré des difficultés surtout dans la gestion de l’agressivité et les
réponses à apporter au questionnement des familles et s’interroge sur ce qu’elle a mis en
oeuvre : est-ce que c’était les bonnes réponses?
Les internes du service lui ont beaucoup appris, en particulier à ne pas poser d’étiquettes sur
les patients, à s’en tenir aux signes cliniques. La lecture des livres, à disposition dans le
service, lui a permis de mieux comprendre les pathologies, assez différentes de celles qu’elle
avait pu rencontrer en clinique.
Concernant le rôle de « cadrage » des infirmiers, elle essaie de jouer un rôle pédagogique avec
les patients en leur expliquant la nécessité des règles et en leur demandant leur point de vue
sur la question. Comme Coralie, elle s’interroge sur la gamme d’attitudes possibles et sur la
nécessité de ne pas être psychorigide pour travailler en psychiatrie. Elle estime faire partie
d’une très bonne équipe qui s’entend très bien et accomplit un travail de qualité ; plusieurs
nouvelles infirmières sont arrivées et pour les intégrer, il faut expliquer et justifier les
différents positionnements adoptés. Cette équipe a traversé il y a quelque temps, une période
difficile avec un clivage important entre ceux qui fonctionnaient « sur protocole » et ceux qui
prenaient en compte les demandes des patients et les deux groupes ne se parlaient plus : cela
s’est terminé par une grande réunion de sortie de crise puis le départ de certains protagonistes.
Depuis l’équipe est particulièrement attentive à la nécessité de pouvoir se dire les choses sans
être jugé.
99
Aurélie a été aussi responsable des élèves et elle a pris plaisir à les aider à changer leurs
représentations au cours de leur stage : ils viennent en service « avec l’angoisse » et quand ils
repartent, tout a changé.
3.6.1 Un questionnement réflexif
Aurélie insiste sur les lacunes de sa formation et au cours de l’entretien nous interpelle à
plusieurs reprises directement : « est-ce que c’est bien ? pas bien ? était-ce la chose à faire ?»
se référant à notre situation de formateur. Alors qu’elle se présente comme doutant beaucoup
d’elle-même, son discours est réfléchi et bien argumenté démontrant les compétences
acquises au cours de son cheminement. Elle a des réticences à parler d’un conflit qui a eu lieu
dans l’équipe entre les infirmiers, limitant volontairement les explications pour préserver la
confidentialité du vécu du groupe.
3.6.2 Modalités d’intervention
Déclaratif Interrogatif Réitératif
Réflexif
2 (4, 8) Expressif
6 (1, 2, 3, 5, 6, 7) Thématique
Tableau 26 : Modalités d’intervention , 1er entretien Aurélie
3.6.3 Analyse du contenu de l’entretien
Concepts
convoqués
Extraits de l’entretien Items
Identification On fonctionne tous de la même manière, on s’accorde
avant de dire quelque chose [688].
Intériorisation des
normes
Identisation Jamais la psy, c’était pas pour moi…[641]
Je me suis dit : l’intérim, plus jamais [642]
Je m’étais dit : ça va être facile, je connais tout….[647]
Avant j’étais responsable des élèves. J’aimais
beaucoup leur montrer, c’est rare les élèves qui ne
viennent pas en stage avec l’angoisse…Mais après,
elles repartent…Tout a changé…[693-694]
Différenciation
Individualisation
affirmation
100
Si on peut parler sans avoir peur d’être jugé, si on peut
tout dire…[702-703]
Socialisation L’intégration s’est très très bien passée [647]... J’ai été
très très bien intégrée, encadrée par une infirmière qui
avait 2 ou 3 ans de psy. J’ai regretté de ne pas avoir été
encadrée par un ancien psy. Elle, c’était mon binôme,
ça s’est super bien passé…[649-651]
Identification
Compétence
Travailler en
équipe
On se relayait, on tournait à chaque fois pour rester
avec elle jusqu’à ce qu’on en puisse plus…[661-662]
Dans l’équipe, ça se passe très bien [686].
On a depuis peu des infirmières qui connaissent pas, il
faut leur expliquer pourquoi on refuse ou on accepte
quelque chose. On fonctionne tous de la même
manière, on s’accorde avant de dire quelque chose. On
en discute, on s’entend tous et toutes très bien…C’est
une entente qu’on retrouve plus en psychiatrie qu’en
soins généraux [686-690].
Ici, on a une qualité de travail, on est en nombre, on
arrive à assurer un suivi, on a un esprit d’équipe qui
fonctionne bien. Ça doit être dur de travailler quand il y
a des clivages..[690-692].
Ça marche si il y a une bonne ambiance, qu’on est
soudé, si on peut parler sans avoir peur d’être jugé, si
on peut tout dire…L’équipe fait 50 % du travail. Il
suffit qu’il y ait un maillon faible, ça peut rendre le
travail très très difficile [702-704].
Gestion collective
des difficultés
Cohésion
Intégration des
nouvelles
Cohérence de
l’expression du
groupe
Gestion des
clivages
Désir de cohésion
Expression des
points de vue
Compétence
Utiliser les
ressources
Dans l’unité à côté, il y avait des anciens infirmiers
psy, on leur demandait pas mal [651].
Mon binôme, elle m’a aidée pour les entretiens, la
gestion de l’agressivité, les patients, elle les
connaissait, elle savait s’y prendre [695-696]
S’appuyer sur les
infirmiers
expérimentés
Réflexivité Les psychoses, pour moi, ça veut rien dire…[701]
101
Compétence
Clinique
Dès qu’on les connaît, ça va beaucoup mieux…Pour
les pathologies, on apprend, on a des super internes, on
a aussi des livres dans le service pour savoir les
signes…J’ai appris beaucoup avec les internes, on pose
pas un diagnostic, une étiquette, c’est tellement
vague…On ne dit pas Mr Machin, c’est un schizo, il y
a tellement de manière différente d’être schizo, on parle
de ses signes [696-701].
Progresser dans
les capacités
d’observation et
la compréhension
Compétence
Relationnelle
Pour moi, il faut prendre sur soi et pas répondre, pas
monter dans le processus de faire monter le patient, je
sais pas si c’est ce qu’il faut faire ou pas…Rester à
l’écoute et discuter…[665-667]
Moi, j’étais pas bien capable de donner des réponses, je
les écoutais…Ce qui est important, c’est de dire qu’on
les entend, qu’ils peuvent appeler n’importe
quand…[675-677]
La première compétence qu’on développe, c’est la
sensibilité et l’écoute, la patience ensuite…Il y a plein
de choses, la tolérance…Après, ça va être dans les
entretiens…La compétence ? ça va être subjectif de
savoir si un entretien, il est bon, il est mauvais…[678]
Progresser dans
l’écoute, faire des
liens entre
attitude et
réactions du
patient
Compétence
Positionnement
déontologique
Faire respecter le cadre, il y en a un, c’est la même
chose pour tous les patients, on respecte les horaires,
c’est comme pour tout le monde…Avec les patients,
c’est on en discute, est-ce que vous êtes d’accord avec
ça ou pas ? La psychiatrie, c’est aussi être malléable :
on ne peut pas être psychorigide si on veut travailler en
psychiatrie, on ne peut pas être tout noir ou tout blanc
[681-685].
Dans une équipe, vous pouvez avoir des infirmières
qui fonctionnent sur protocole, les autres prennent en
compte les demandes des patients.
Ça donne quelque chose où ça va pas, il y a une faille.
Déontologie
Appropriation du
cadre et des
règles de
fonctionnement
Questionnement
sur l’application
stricte des
directives
102
A T., c’était toujours les mêmes personnes qui
refusaient tout aux patients , il a fallu 6 mois, 10 mois
pour en parler, il y avait des soucis de ce genre, il y
avait deux équipes dont une ne parlait quasiment pas à
l’autre…[704-709]
Tableau 27 : Analyse du 1er entretien avec Aurélie
3.6.4 Un chemin atypique
Aurélie est diplômée depuis quatre ans et demi et travaille dans ce service depuis environ un
an et demi. Son cheminement illustre les parcours « inattendus » que l’on peut rencontrer dans
les services hospitaliers. Cette approche de la construction identitaire relève d’une conception
d’une personne active dans l’accomplissement de ses insertions sociales et dans la
(re)construction des représentations de soi qu’elles suscitent. La personnalité n’est pas le
reflet des structures sociales intégrées par le sujet, dans la mesure où il peut en infléchir, voire
en combattre les influences par l’exercice d’une relative liberté de choix, c’est-à-dire par sa
capacité à arbitrer entre différentes options qui s’offrent à lui, à délibérer et à dépasser les
contradictions que suscitent ses insertions consécutives et simultanées dans des milieux de
socialisation diversifiés. La mise au jour de tels processus permet de comprendre comment
l’individu, en présence de rôles disparates, les interprète en fonction de fins qui ne sont pas
préconçues dans les structures sociales, ni d’ailleurs dans son histoire propre (Mégemont,
Baubion-Broye, 2001).
Pour Aurélie, l’identification comme pour Gaëlle, Chloé et Coralie s’est opérée
essentiellement au sein du binôme : « Mon binôme, elle m’a aidée pour les entretiens, la
gestion de l’agressivité, les patients, elle les connaissait, elle savait s’y prendre…»[695].
Le binôme est intégré dans une équipe dont le fonctionnement est satisfaisant : « Ici, on a une
qualité de travail, on est en nombre, on arrive à assurer un suivi, on a un esprit d’équipe qui
fonctionne bien. Ça doit être dur de travailler quand il y a des clivages. »[690-692].
Mais ce bon fonctionnement est aussi le résultat d’un conflit majeur qui a eu lieu au sein de
l’équipe et qui a abouti au départ de trois infirmiers. Depuis, la nécessité d’exprimer les
divergences de point de vue est ressentie par tous : « ça marche… si on peut parler sans avoir
peur d’être jugé, si on peut tout dire»[702] pour aboutir à un consensus « On fonctionne tous
de la même manière, on s’accorde avant de dire quelque chose. »[688]. L’intégration des
nouveaux infirmiers passe également par l’adoption de ce consensus : « on a depuis peu des
103
infirmières qui connaissent pas, il faut leur expliquer pourquoi on refuse ou on accepte
quelque chose »[687].
Aurélie travaille dans le même service que Coralie et sa perception est différente : à aucun
moment elle ne mentionne le dispositif de sécurité mis en place pour pallier les crises
d’agitation ou d’agressivité des patients.
L’identisation d’Aurélie s’est manifestée depuis ses études à travers des choix très tranchés
sur lesquels elle n’a pas hésité à revenir au contact de la réalité : « Je m’étais dit : jamais la
psy, c’est pas pour moi…Et puis après, je n’en pouvais plus des soins techniques… je me suis
dit : l’intérim, plus jamais »[640-642]. Dans le service, cela se manifeste par des prises de
position concernant les patients : « La psychiatrie, c’est aussi être malléable : on ne peut pas
être psychorigide si on veut travailler en psychiatrie, on ne peut pas être tout noir ou tout
blanc. »[684].
La réflexivité passe par la connaissance et la maîtrise de ses émotions : « Pour moi, il faut
prendre sur soi et pas répondre, pas monter dans le processus de faire monter le patient…
Rester à l’écoute et discuter. »[665] Cela passe aussi par une approche distanciée des
pathologies : « C’est tellement difficile à palper, ce que c’est d’être schizophrène, de
comprendre ce que c’est que le délire et les hallucinations auditives »[673], « On pose pas un
diagnostic, une étiquette, c’est tellement vague…On ne dit pas Mr Machin, c’est un schizo, il
y a tellement de manière différente d’être schizo, on parle de ses signes. Les psychoses, pour
moi, ça veut rien dire… »[699].
Elle s’est approprié un positionnement déontologique dans lequel elle intègre le patient
« Faire respecter le cadre, il y en a un, c’est la même chose pour tous les patients, on
respecte les horaires, c’est comme pour tout le monde…Avec les patients, c’est on en discute,
est-ce que vous êtes d’accord avec ça ou pas? »[681-683] mais se soucie de la prise en
compte des désirs du patient dans l’organisation : «Dans une équipe, vous pouvez avoir des
infirmières qui fonctionnent sur protocole, les autres prennent en compte les demandes des
patients. »[705]. Nous pouvons pressentir que l’articulation de son positionnement
déontologique et de la prise en compte de la singularité des patients ouvre la voie d’un
positionnement éthique.
104
Figure 9 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences chez Aurélie
4 Synthèse
4.1 Une organisation et des soignants centrés sur le traitement de la maladie aiguë
Les entretiens ont laissé transparaître à plusieurs reprises la difficulté des infirmiers à
travailler dans des services où la prise en charge est concentrée sur le traitement des états
aigus, au détriment d’autres formes d’accompagnement. Lors de la pré-enquête,
Gabriel semble réaliser, tout en l‘exprimant, que « on s’occupe surtout des patients en crise.
Si les patients ne nous sollicitent pas, on passe à côté » (annexe 2, p.11). Chloé exprime une
idée voisine : « il faut toujours pallier le plus pressé, faire pour les patients ce qui est le plus
pressé. On a fonctionné presque comme un service de post-urgences, on les gardait trois
jours et ils repartaient. Les patients tournent beaucoup, on ne les connaissait pas… » [263-
Travail en équipe Fonctionnement en binôme,
décloisonnement Désir de coopérer, de débattre
des points de vue
Identification Fonctionnement « identique »
Accord de l’équipe sur le positionnement à adopter
Positionnement déontologique Appropriation des règles et
valeurs institutionnelles Information et association des
patients aux directives
Compétence réflexive grâce à son parcours diversifié
Approche distanciée des pathologies, réflexion sur sa
pratique
Compétences relationnelles : Ecoute
gestion de situations de crise Reconnaissance de l’autre
Identisation grâce à l’expérience professionnelle
positionnement professionnel rôle pédagogique auprès des étudiants et dans l’équipe
-
Niveau du
groupe
Niveau de
l’individu
Autrui Soi
105
265]. Il n’est donc pas très surprenant que des équipes d’infirmiers nouveaux diplômés
s’approprient un modèle professionnel interventionniste ou techniciste car c’est, d’une
certaine façon, le comportement attendu dans l’organisation du dispositif de soins. Les aspects
chroniques des maladies sont traités de la même manière, comme le remarque Gaëlle : « J'ai
l'impression de ne faire qu'évaluer les traitements chimiques, c'est tout »[177]. Nous
rejoignons là l’approche du modèle biomédical de la maladie et de la santé négative (qui signe
l’absence de maladie) prévalant dans l’institution hospitalière : « modèle centré sur la maladie
qui doit être diagnostiquée et traitée par des médecins, décontextualisée à l’hôpital, dans
l’espace du vrai, où corps et psyché sont séparés » (Revillot, 2006, p.94). Nous ne pouvons
que constater l’écart avec les projets portés au préalable par ces jeunes infirmiers : Gaëlle
avait fait son mémoire sur la distance thérapeutique et s’interrogeait sur « le décryptage des
entretiens », Chloé voulait organiser des activités sociothérapeutiques pour avoir une
approche différente des patients…L’activité soignante de leur service est consacrée surtout à
la diminution de la symptomatologie clinique où les traitements chimiques constituent la
thérapeutique principale voire exclusive. Dans ce contexte, l’acquisition des compétences
professionnelles spécifiques semble d’autant plus difficile.
4.2 La crise comme événement fondateur du positionnement réflexif :
Les entretiens avec Gabriel, Fabien, et Aurélie ont mis en lumière le rôle fondateur de la crise
qui a secoué chacune de leurs équipes. Ces crises ont chaque fois interrogé le rapport à la loi
donc le positionnement déontologique au sein des équipes : dans le service de Gabriel, un
patient a été violent avec une infirmière et les médecins se sont demandés si les infirmiers
appliquaient correctement les prescriptions médicales ; dans le service de Fabien, l’équipe
s’est divisée sur la réponse à apporter à un patient dangereux qui était ivre; dans le service
d’Aurélie, l’équipe était également divisée entre infirmiers « psychorigides » et infirmiers « à
l’écoute » des patients. Dans chaque situation, la réponse a été d’ouvrir le débat sur les
comportements. Cette discussion ouverte a été quelque chose d’extrêmement précieux pour
les infirmiers qui se sont emparés de la nécessité de « tout pouvoir se dire » sans être jugés.
L’ouverture sur un positionnement réflexif a pu alors être possible. Les liens entre place dans
l’équipe et positionnement réflexif sont également mis en avant par Fabien : « Je suis très,
très bien intégré, ça m’a permis de faire un travail sur moi » [28] et par Gaëlle, de manière
négative : « Dans mon mémoire, j’ai essayé de savoir ce qui se jouait dans le rapport entre
soignant et soigné en psychiatrie…La nouvelle équipe, disons que ça n’a pas été un bain, je
106
n’ai pas été dans une ambiance qui fonctionnait… »[164-165]. Pour Gaëlle, l’équipe n’a pas
été le lieu où l’élaboration de la réflexion amorcée durant ses études a pu se poursuivre.
4.3 Le travail en équipe et la perception de soi
Au cours des entretiens, des corrélations sont apparues entre en travail en équipe et estime de
soi : ainsi Gaëlle et Chloé qui travaillent dans le même service, ont exprimé une insatisfaction
profonde sur la qualité des soins dispensés et sur leur progression professionnelle. Gaëlle a le
sentiment qu’en général, elle a eu «l'impression d'assurer le minimum qu'il fallait au
patient »[150] et Chloé « n’a pas trop eu l’impression d’avancer, de progresser » peut-être
même qu’elle « a régressé »[261-262]. Les difficultés rencontrées dans leur service font
obstacle au processus d’identisation amorcé avant leur diplôme : l’absence de fonctionnement
en équipe accentue le sentiment d’effectuer un travail dénué de sens. « Parce que la
construction du sens se fait à travers une pratique partagée qui nécessite des échanges, de la
solidarité, elle place le besoin de reconnaissance au cœur du processus » (Giust-Desprairies,
2003).
A l’inverse, Coralie apprécie beaucoup de travailler dans son équipe et se sent confortée dans
sa perception d’elle-même : « Grâce au travail d’équipe, on prend plus confiance en soi, c’est
un tout. J’ai eu de la chance de tomber sur une très très bonne équipe ».[120-121].
Fabien également décrit une « adéquation » entre sa personnalité et le terrain professionnel :
« J’ai un caractère qui me permet d’avoir le relationnel qu’il faut. J’ai très souvent le
comportement adapté à la situation. Mon caractère se colle bien avec la profession. Je suis
tombé dans une équipe avec qui ça s‘est très très bien passé »[14-15].
Ricœur (1990) relie la praxis à l’estime de soi qui tire sa première signification du
mouvement réflexif par lequel l’évaluation de certaines actions estimées bonnes se reporte sur
l’auteur de ces actions : c’est en appréciant nos actions que nous nous apprécions nous-mêmes
comme en étant l’auteur. Dans un travail incessant d’interprétation de l’action et de soi-même
se poursuit la recherche entre ce qui nous paraît le meilleur pour l’ensemble de notre vie et les
choix préférentiels qui gouvernent nos pratiques. « La souffrance n’est pas uniquement
définie par la douleur physique, ni même par la douleur mentale mais par la diminution voire
la destruction de la capacité d’agir, du pouvoir-faire ressenties comme une atteinte à
l’intégrité du soi »(ibid, p.223). Nous avons vu que pour les jeunes infirmiers le pouvoir-faire
ne peut se dissocier de l’activité collective de l’équipe et comme Mead (1963) nous l’indique,
107
la socialisation est la construction progressive de la communication du Soi comme membre
d’une communauté, participant activement à son existence et donc à son changement.
Mais Ricœur établit une distinction entre respect de soi et estime de soi. Le respect de soi est
caractérisé par ses liens avec un point de vue déontologique tandis que l’estime de soi répond
à une visée téléologique. Il semble que Coralie et Fabien se situent davantage dans une visée
déontologique car leur souci est avant tout de se conformer à l’équipe : « le respect de soi est
l’aspect que revêt l’estime de soi sous le régime de la norme » (ibid, p.201).
4.4 L’ identisation et le positionnement éthique :
Les entretiens nous ont montré des liens entre identisation et positionnement éthique : le
questionnement éthique est présent ou sous-jacent chez les infirmiers dont le processus
d’identisation est perceptible. Valérie, qui est aussi l’infirmière ayant l’expérience la plus
longue, a exprimé un positionnement déontologique articulé à un questionnement éthique
permanent sur la façon de rendre l’application des règles la moins nocive possible pour
chaque patient. Aurélie a exposé des prises de position personnelles fortes, un souci de la
prise en compte de l’individualité des patients associés à des compétences relationnelles.
Le positionnement éthique est présent également chez Chloé et Gaëlle mais ne donne pas lieu
à un débat, de même que les mécanismes d’identisation trouvent peu à s’exprimer au sein de
l’équipe ; ce positionnement individuel isolé risque alors d’apparaître comme une entorse aux
directives médicales : « Quelquefois le patient en HDT qui veut aller à la cafet boire un café,
si on n’a pas de consignes, je le laisse y aller, ça me permet de voir si il respecte les
consignes, c’est pour pas qu’il tourne en rond… »[367]. Pour Michel Vial (2005, p.7),
« Réinsérer l’éthique dans l’activité du sujet, au cœur de son métier, ce n’est pas le laisser
seul. Ce n’est pas non plus décider à sa place. Le collectif fait tiers, il ne se substitue pas. Le
collectif devrait être dans le sujet,il n’est pas au dessus, mais incarner l’institution s’apprend
et pas seul .»
� De l’affirmation de soi à la perception de l’autre
L’identisation, c’est le processus par lequel le sujet s’individualise, se spécifie, se différencie,
devient « un ensemble indissociable et original ». Mais le risque de cette « affirmation du
soi » est de laisser le champ à « l’attitude individualiste » et de réduire l’identité à ses aspects
égocentriques (Tap, 1986). Ce sentiment d’identité personnelle et d’unicité est soumis à
quatre processus différents : l’affirmation de soi, la différenciation de soi par rapport aux
108
autres, l’identification de ses similarités avec autrui, la clarification au niveau conscient de ses
caractéristiques personnelles et des événements de son vécu (Laferrière, in Tap, 1986). La
prise de conscience de l’identité personnelle nécessite la prise de conscience des points
communs et des différences avec autrui.
Pour Strawson (cité par Ricoeur, 1990), «On ne peut s’attribuer des états de conscience que si
on peut les attribuer à d’autres. On ne peut les attribuer à d’autres que si on peut identifier
d’autres sujets d’expérience. Et on ne peut identifier d’autres sujets, si on peut les identifier
uniquement comme sujets d’expérience, comme possesseurs d’états de conscience ».
La réciprocité entre soi et autrui impose de s’approprier simultanément l’idée de réflexivité et
celle d‘altérité : « il faut acquérir simultanément l’idée de réflexivité et celle d’altérité, afin
de passer d’une corrélation faible et trop facilement assumée entre quelqu’un et n’importe
qui d’autre, et la corrélation forte entre à soi, au sens de mien, ; et à autrui, au sens de tien »
(Ricoeur, 1990, p.53).
Pour Emmanuel Lévinas, le rapport à l’autre se pense comme l’infini dont le « visage » est la
trace. L’Autre n’est authentiquement autre que s’il n’est pas ce qu’il est, s’il déborde sa
définition dans l’être. La relation avec les patients souffrants de troubles psychiques tient de
cette perception de l’étrangeté infinie.
Pour reconnaître cette altérité infinie, l’estime de soi intimement liée à une spontanéité
bienveillante ne peut se penser sans la sollicitude. « La sollicitude ne s’ajoute pas du dehors à
l’estime de soi mais en déplie la dimension dialogale : l’estime de soi et la sollicitude ne
peuvent se vivre et se penser l’une sans l’autre » (ibid, p 213).
� Du positionnement déontologique au positionnement éthique
L’éthique désigne une intention, a pour visée ce que la personne estime bon de faire de ses
relations à elle-même, aux autres et aux institutions, dans ses choix entre les actions
acceptables et celles qui ne le sont pas. La morale, quand à elle, relève des obligations, des
normes, des interdictions ou des autorisations sociales. La question morale est de l’ordre de la
justice, du bien et du mal (ibid). La visée éthique intègre le « refus de l’indignité infligée à
autrui », qui peut se faire au nom de la loi. « Il faut en chaque occasion établir une priorité et
effectuer un choix » (Morin, 2004 p.59).
Le questionnement éthique met en jeu un débat de valeurs où se joue la dialectique entre
légalité et légitimité. La déontologie ne rend personne légitime, Beauvais parle de
« recherche de légitimation continue et à jamais inachevée » (2004, p.109, cité par Vial,
2005). Cette problématique est au coeur du travail infirmier, comme l’exprime Valérie :
109
« Pour un patient…, une décision de contention est prise∗…Déjà, la contention…On me
répond que c’est pour le protéger, je crois que c’est plutôt pour nous protéger… et comme il
est attaché, il se fait pipi dessus... On ne laisse pas quelqu’un dans la pisse… »[507-510].
Nous sommes dans l’éthique de la relation qui interroge le rapport à l’autre : « L’éthique est
un questionnement imprévisible qui surgit en situation quand la déontologie fait défaut ou
quand l’échelle des valeurs de l’intervenant est inadéquate à la situation sans qu’il puisse
d’emblée décider que c’est dû à cette échelle où à cette situation. L’éthique n’existe pas en
dehors d’un sujet dans ses liens avec le social» (Vial, 2005).
4.5 Nouvelle articulation des mécanismes de socialisation et des compétences
Cette approche nous permet d’établir de nouveaux liens entre les différentes compétences et
les mécanismes de socialisation : le positionnement éthique s’articule avec l’identisation (« je
me reconnais, dans mes similitudes et mes différences à autrui »), le positionnement réflexif
(« je sais dans quel but, avec quels moyens cognitifs, moteurs, émotionnels, relationnels, dans
quel contexte, j’agis »), les compétences relationnelles (« je me connais et je reconnais
l’autre dans son altérité»), le positionnement déontologique (« je suis partie prenante de
l’institution, de ses règles et de ses valeurs, je contribue à sa permanence et à son évolution »).
∗ sur prescription médicale
110
Figure 10 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences
4.6 Une interaction dont le fruit demeure une énigme :
Nous avons essayé de décrypter le produit de l’interaction (les entretiens) entre des
professionnels soignants et une « apprentie-chercheuse ». Cette déconstruction/reconstruction
des témoignages par théorisation, explicitation, reformulation (Paillé, 1996) n’est que le
prolongement du chercheur, totalement impliqué dans le processus qu’il utilise. L’autre n’est
pas ce qu’il est (dans le regard du chercheur). L’enjeu de ce travail est de préserver l’énigme
de l’autre, ne pas l’enfermer dans un caractère qualifié une fois pour toutes, ne pas mettre
d’étiquette, comprendre sa dynamique sans porter de jugement dit « de valeur », ne pas figer
la relation à l’autre …L’autre reste une énigme dont la question reste posée (Vial, 2005, p. 9).
Intégration Compétence à travailler en
équipe
L’individu dans l’institution - Positionnement déontologique - S’approprier un positionnent
déontologique en référence aux règles, aux valeurs de
l’institution
Compétence relationnelle
- Identifier l’autre, le reconnaître, l’écouter et
l’entendre
Positionnement éthique - Questionner la règle, la loi
Adapter son action à la singularité de la personne et à
l’unicité de la situation
L’individu dans le groupe
- Identification - Se conformer aux attentes, aux normes, aux valeurs de groupe
Compétence réflexive
- Réfléchir sur soi-même, sur ses pratiques, sur sa place dans le groupe et dans l’institution
Identisation Construire son positionnement
professionnel singulier Défendre son point de vue au
sein du groupe
Niveau de
l’individu
Niveau du
groupe
Autrui Soi
111
CONCLUSION
Ce travail s’est attaché à comprendre les mécanismes d’intégration en psychiatrie des
infirmiers nouveaux diplômés. Les liens établis entre modes de socialisation et émergence des
compétences ont permis de construire l’approche théorique de la recherche. Les articulations
entre niveaux individuel (le professionnel) et collectif (l’équipe), et entre l’individu
(l’infirmier) et l’autre (le patient) ont permis de décrire un grand nombre d’interactions
croisées correspondant à des positionnements sociaux et des compétences différentes.
Dans cette analyse, la notion d’équipe perdure comme élément fondateur du sens du
travail et de la perception de soi qui en dépend. Les entretiens nous ont permis de mettre en
évidence que ce n’est pas tant le « bon » fonctionnement de l’équipe que son existence qui est
en jeu dans la possibilité offerte aux infirmiers de progresser dans leur positionnement
professionnel : la plupart des équipes ont connu des crises qui ont aidé les infirmiers à
travailler leur positionnement réflexif. La transposition de modèles d’organisation issus des
soins généraux (travail en binôme) a un impact différent selon les moyens mis en œuvre pour
animer la vie du groupe : dans le service de Gaëlle et Chloé, les infirmiers se connaissent très
peu, les problèmes de communication sont ressentis à différents niveaux, l’équipe n’existe
pas vraiment ; dans le service de Coralie et Aurélie, le travail est aussi organisé en binôme et
cependant, l’une et l’autre insistent sur le désir de coopération et de cohésion qui existe dans
l’équipe.
Les grandes différences entre les personnes rencontrées nous ont permis de mettre en
perspective l’évolution des compétences des infirmiers : les diplômes s’échelonnent de
novembre 2001 (Valérie) à janvier 2006 (Fabien) ; dans le même temps, l’analyse des
mécanismes de socialisation a montré que l’infirmier opérait un décentrage progressif par
rapport au noyau protecteur de l’équipe. Le discours des infirmiers laissent également
transparaître une évolution dans la façon de parler des patients : pour les « jeunes » infirmiers,
les patients sont décrits uniquement à travers l’événement ayant posé problème, sans aucune
donnée individuelle; les infirmières plus expérimentées donnent des indications plus
spécifiques permettant de comprendre le problème et éventuellement de percevoir son
impact sur le patient.
Nous avons vu que cet élément est à relier à la difficulté, pour de jeunes infirmiers,
d’appréhender les patients « dans leur altérité infinie ».
112
La perception de l’altérité est un apprentissage qui demande du temps et de la maturité. « Il
faut qu’il y ait d’abord et fondamentalement un sujet capable de dire je pour éprouver
l’épreuve de la confrontation avec l’autre » (P. Ricœur p. 203,1996).
Quels apports sont issus de cette recherche ?
Nous avions commencé ce travail en évoquant Jean Baptiste Pussin qui dénouait les liens des
aliénés, passant ainsi du lien physique au lien symbolique. Cette recherche nous a permis une
relecture de ce que nous savions déjà : le rôle infirmier en psychiatrie consiste essentiellement
à créer des liens ou du lien. Il ne se développe qu’à travers les liens créés entre les
professionnels et entre professionnels et patients. Pour pouvoir constituer des liens avec les
patients, il faut au préalable avoir noué des liens suffisants avec ses pairs. Les compétences
que nous avons identifié à l’issue de la pré-enquête définissent toutes comment « se relier
à » ; elles évoquent aussi la notion de distance, ou de distanciation, sujet qui avait fait
longuement réfléchir Gaëlle pour son mémoire.
Simultanément, le constat « sur le terrain » de l’articulation et de l’emboîtement des
compétences a été une source de découvertes et a permis d’illustrer les apports théoriques
sur les compétences transversales et les méta-compétences.
Nous avons constaté aussi que les apprentissages collectifs effectués dans les services
relativisent la place des enseignements théoriques dispensés dans les IFSI : c’est à une
distanciation de notre rôle de formateur que nous avons procédé cette année. Par contre, la
place du travail sur le positionnement réflexif, à l’articulation de toutes les autres
compétences, a montré une nouvelle fois sa dimension essentielle.
Les entretiens, à relier à la méthode clinique, ont été la source de véritables rencontres qui se
sont prolongées bien au delà de leur durée par le travail de réflexion qu’elles ont suscité:
chaque infirmier, à sa manière, a montré sa façon tout à fait personnelle d’habiter son rôle
professionnel, déconstruisant nos représentations et reconstruisant une nouvelle vision
singulière.
Enfin, l’œuvre de Paul Ricœur nous a ouvert des perspectives fortes de réflexion personnelle
et professionnelle : son éclairage a enrichi nos travaux de manière inattendue.
« Le lien social se construit sur l’imaginaire, qui est porté par le désir.
Il faut rêver le monde pour y entrer. » Florence Giust-Desprairies
113
BIBLIOGRAPHIE
ANZIEU, D. , Le groupe et l'inconscient, Paris : Dunod ,1975.
ANZIEU, D., La dynamique des groupes restreints, Paris : PUF, 1994, 10 ème éd.
BARBIER, J.M., Signification, sens, formation, Paris : PUF, 2000
BARUS-MICHEL, J., Le sujet social, étude de psychologie sociale clinique, Paris : Dunod,
1987.
BAUBION–BROYE, A., MALRIEU., P. , Pour une étude de la structure et de la genèse du
projet , dans BRU, M., NOT, L. (sous la direction de ), Où va l’idéologie du projet ?
Toulouse : Editions Universitaires du Sud, 1987.
BAUBION–BROYE, A., LE BLANC, A., L’incertitude dans les transitions : nouvelles
approches ; présentation, L’orientation scolaire et professionnelle n°1, p. 3-8, 2001.
BAUBION–BROYE, A., (sous la direction de) Evénements de vie, transitions et construction
de la personne, Toulouse : Erès, 1998.
BLANCHARD-LAVILLE, C., Analyser les pratiques professionnelles , Paris : L'Harmattan,
2000
BLANCHET, A., & Al, L'entretien dans les sciences sociales, Paris : Dunod, 1989
BLANCHET, A., GOTMAN, A., L'enquête et ses méthodes : l'entretien, Paris : Nathan, 2001
BLIN, J-F., Représentations pratiques et identités professionnelles, Paris : L'Harmattan, 1997
BOURDIEU, P., La distinction, Paris : Editions de minuit, 1979.
BOUTINET, J.-P., Psychologie de la vie adulte, Paris : PUF, 1995.
CARRE, P., CHARBONNIER, O., Les apprentissages professionnels informels, Paris :
L'Harmattan, 2003
CASTORIADIS, C., La montée de l’insignifiance, Paris : Le Seuil, 1996.
114
CYSSAU, C. (sous la direction de), L’entretien en clinique, Paris : IN PRESS Editions, 1998
DUBAR, C., La socialisation, construction des identités sociales et professionnelles, Paris:
Colin, 1991
DUBAR, C., La crise des identités, Paris : PUF, 2000.
EYMARD-SIMONIAN, C., Initiation à la recherche en soins et santé ,Paris : Lamarre, 2003
GERARD, J.-L., Infirmiers en psychiatrie : nouvelle génération, Paris : Lamarre, 1993
GOGUELIN, P., La formation continue en société post-industrielle, Paris : PUF, 1995.
GOFFMAN, E., La mise en scène de la vie quotidienne, Paris : Editions de Minuit, 1973.
GIUST-DESPRAIRIES, F., L'imaginaire collectif, Toulouse : Eres : 2003
GRAWITZ, M., Méthodes des sciences sociales , Paris : Dalloz, 1996
JAMES, W. , Précis de psychologie, Paris : Librairie Marcel Rivière et Cie, 1946.
KASTERSZTEIN, J., Stratégies identitaires des acteurs sociaux : approche dynamique des
finalités, dans CAMILLERI, C. et al. (sous la direction de), Stratégies identitaires, Paris :
PUF, 1990.
LAGACHE D., L’unité de la psychologie, Paris : Encyclopedia Universalis, 1990.
LAING, R., Soi et les autres, Paris : Gallimard, 1971.
L’HUILLIER , B., Cliniques du travail, Toulouse: Erès , 2000
LIPIANSKY, E., M., L’identité et communication, Paris : PUF, 1992.
MEAD, G., H., L’esprit, le soi et la société, Paris : PUF, 1963.
MEGEMONT, J.- L. , BAUBION–BROYE, A. , Dynamiques identitaires et représentations
de soi dans une phase de transition professionnelle et personnelle, Connexions n°76, p15-28,
2001
115
MORIN, E., La méthode, Paris : Seuil, 2004
MUCCHIELLI, A., Dictionnaire des méthodes qualitatives en sciences humaines et sociales,
Paris : Armand Colin, 2002
NINANE, P., Du groupe et des individus. Etude du groupe comme objet de l’expérience
humaine, Connexions, n°31, Toulouse, Erès, 1980.
OSTY, F., Le désir de métier : engagement, identité et reconnaissance au travail, Rennes :
Presses Universitaires de Rennes, 2003
OURY, J., Psychiatrie et psychothérapie institutionnelle, Nîmes : Editions du Champ Social,
2001.
PALMADE, J., L’identité comme travail de l’écart, Education permanente, n°128 p.85-99,
1996.
PASTRE P., La conceptualisation dans l'action, : bilan et nouvelles perspectives, Education
Permanente n° 139, p.13-35, 1999
PERCHERON , A., L’univers politique des enfants, Paris :FNSP, Armand Colin, 1974.
REVILLOT, J.-M., La relation éducative en santé : processus d’altérité entre le soignant et le
patient hospitalisé, Thèse de doctorat, département des Sciences de l’Education, Université
d’Aix-Marseille, 2006.
REY, B., Les compétences transversales en question , Paris : ESF, 1998
RICOEUR, P., Soi-même comme un autre, Paris :Editions du Seuil, 1990.
RICOEUR, P., Réflexion faite. Autobiographie intellectuelle, Paris : Esprit, 1995
RICOEUR, P., Les paradoxes de l'identité, L'information psychiatrique n°3, p.201-206,
mars1996
SAINSAULIEU, R., L'identité au travail , Paris : Presses SCPO, 1993
SAMURCAY, R., PASTRE, P., La conceptualisation des situations de travail dans la
116
formation des compétences, Education Permanente, n° 123 p. 13-31, 1995
SAPIR, E., Anthropologie, trad., Paris : Minuit, 1967.
SCHÖN, D. A., Le praticien réflexif- A la recherche du savoir caché dans l'agir professionnel
, Montréal : Logiques, 1994
SCWARTZ, Y., Le paradigme ergologique, Toulouse :Octares, 2000.
TAP, P., Identité individuelle et personnalisation , Privat : Toulouse, 1986
TOURAINE, A., La recherche de soi : dialogue sur le sujet, Paris : Fayard, 2000.
VERMERSCH, P., L'entretien d'Explicitation , Paris : ESF, 1994
VIAL, M., De l’éthique et de la déontologie dans l’exercice professionnel, ADEPEI de Haute
Loire, Séminaire du Conseil de Direction, Le Puy-en Velay, 2005.
117
Table des tableaux et figures
Tableaux
Tableau 1 : Répartition des heures d’enseignement dans la formation des IDE
et des ISP avant la réforme de 1992……………………………………………..11
Tableau 2 : Répartition des heures d’enseignement de psychiatrie
dans la formation des IDE après 2004………………………………………………12
Tableau 3 : Evolution du nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie (1990- 2004)……..15
Tableau 4 : Progression des hospitalisations sans consentement entre 1992 et 2001………..16
Tableau 5 : Dates et durées des entretiens…………………………………………………....52
Tableau 6 : Les différents modalités de style et niveaux d’intervention………………...…..54
Tableau 7 : Répartition des différents modalités de style et niveaux d’intervention……...….55
Tableau 8 : Modalités de styles et d’intervention lors du 1er entretien avec Fabien…...……..58
Tableau 9 : Analyse du 1er entretien avec Fabien…………………………………...………..58
Tableau 10 : Modalités de styles et d’intervention lors du 2ème entretien avec Fabien……....59
Tableau 11 : Analyse du 2ème entretien avec Fabien……………………………………….....59
Tableau 12 : Modalités de styles et d’intervention lors du 1er entretien avec Gaëlle………...68
Tableau 13 : Analyse du 1er entretien avec Gaëlle…………………………………………...68
Tableau 14 : Modalités de styles et d’intervention lors du 2ème entretien avec Gaëlle……….70
Tableau 15 : Analyse du 2ème entretien avec Gaëlle ………………………………………....70
Tableau 16 : Modalités de styles et d’intervention lors du 1er entretien avec Chloé…..……..76
Tableau 17 : Analyse du 1er entretien avec Chloé…………………………………………....77
Tableau 18 : Modalités de styles et d’intervention lors du 2ème entretien avec Chloé…….…80
Tableau 19 : Analyse du 2ème entretien avec Chloé ……………………………………….…80
Tableau 20 : Modalités de styles et d’intervention lors du 1er entretien avec Coralie………..85
Tableau 21 : Analyse du 1er entretien avec Coralie…………………………………………..86
Tableau 22 : Modalités de styles et d’intervention lors du 1er entretien avec Valérie……….92
Tableau 23 : Analyse du 1er entretien avec Valérie…………………………………………..92
Tableau 24 : Modalités de styles et d’intervention lors du 2ème entretien avec Valérie………94
Tableau 25 : Analyse du 2ème entretien avec Valérie ………………………………………...95
Tableau 26 : Modalités de styles et d’intervention lors du 1er entretien avec Aurélie………100
Tableau 27 : Analyse du 1er entretien avec Aurélie…………………………………………100
118
Figures
Figure 1 : Styles de relations au travail en fonction de la perception des différences,
des sociabilités collectives et des attitudes envers l’autorité (Sainsaulieu, 1977)…44
Figure 2 : Les modèles d’identité collective au travail
selon Francfort, Osty, Sainsaulieu, Uhalde……………………………………45
Figure 3 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences………….…50
Figure 4 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences de Fabien…...65
Figure 5 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences de Gaëlle…....74
Figure 6 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences de Chloé…..…84
Figure 7 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences de Coralie……90
Figure 8 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences de Valérie……98
Figure 9 : Articulation des mécanismes de socialisation et des compétences d’Aurélie…...104
Figure 10 : Nouvelle articulation des mécanismes de socialisation et des compétences……110
119
120
121
