Université de Strasbourg

Faculté de médecine

Ecole d’orthophonie de Strasbourg

Mémoire présenté en vue de l’obtention du

Certificat de Capacité d’Orthophoniste (CCO)

L’intérêt de la prise en charge des troubles de la

pragmatique et de la communication chez le

sujet cérébrolésé

Année universitaire 2014/2015

Joanna Muller

Président du jury : Docteur F. Sellal, neurologue

Directeur de mémoire : Mme M. Moris, orthophoniste

Rapporteur : Mme G. Stein, orthophoniste

2

3

Remerciements

Je tiens tout d’abord à remercier sincèrement ma directrice de mémoire, Madame Moris, de

m’avoir guidée et soutenue tout au long de cette année de travail.

Je remercie également le docteur Sellal de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider ce jury.

Un grand merci à Madame Stein pour ses relectures attentives.

Je remercie chaleureusement Lucie Berutto de m’avoir si bien transmis son travail, et Anna

Jung pour son aide précieuse. Merci à Mathilde et Adeline pour leurs conseils avisés et leur

amitié.

Merci à tous les patients pour leur participation à cette étude.

Je remercie enfin ma famille, Simon et mes proches pour leur inébranlable soutien, leur patience

et leurs encouragements.

4

Table des matières

Remerciements ......................................................................................................................... 3

Introduction .............................................................................................................................. 7

PARTIE 1 : ASSISES THEORIQUES................................................................................... 8

I) La pragmatique : un enjeu orthophonique ....................................................................... 9

A) Concepts-clés de la théorie pragmatique ..................................................................... 9

1. De l’étude du code linguistique à celle de la communication ................................. 9

2. Les actes de langage et les aspects sociaux de la communication ......................... 11

3. La pragmatique dans la communication conversationnelle ................................... 12

B) Les apports des neurosciences ................................................................................... 14

1. Le rôle du cerveau droit dans la communication ................................................... 14

2. Le rôle du lobe frontal et des fonctions exécutives ................................................ 15

3. Les conséquences d’une lésion cérébrale sur la communication ........................... 17

C) La nécessité d’une prise en charge spécifique en orthophonie .................................. 18

1. L’impact des difficultés pragmatiques au quotidien .............................................. 18

2. L’optimisation de la récupération neurologique .................................................... 19

3. De l’évaluation des troubles pragmatiques au projet de rééducation .................... 20

II) La réhabilitation orthophonique de la communication .............................................. 23

A) Les différents courants rééducatifs ............................................................................ 23

1. L’approche cognitive ............................................................................................. 23

2. L’approche fonctionnelle ....................................................................................... 25

3. L’approche holistique ............................................................................................ 26

B) Les outils de rééducation ........................................................................................... 27

1. Le réentraînement des habiletés pragmatiques ...................................................... 27

2. La méthode PACE ................................................................................................. 30

3. L’intervention écologique ...................................................................................... 32

5

C) Le travail des troubles associés ................................................................................. 33

1. La levée de l’anosognosie ...................................................................................... 33

2. La rééducation des troubles de la mémoire et de l’attention ................................. 34

3. La remédiation des fonctions exécutives ............................................................... 37

PARTIE 2 : MISE EN PRATIQUE...................................................................................... 38

Problématique et hypothèse .................................................................................................. 39

I) Problématique ................................................................................................................ 39

II) Hypothèse .................................................................................................................. 40

Expérimentation et aspects cliniques .................................................................................... 40

I) Méthodologie ................................................................................................................ 40

A) Population .................................................................................................................. 40

1. Critères d’inclusion ................................................................................................... 40

2. Critères d’exclusion ................................................................................................... 41

3. Présentation des patients ........................................................................................... 41

B) Matériel et protocole expérimental ............................................................................ 44

1. Présentation des bilans .............................................................................................. 45

2. Trame générale de la rééducation .............................................................................. 46

3. Supports de la rééducation ........................................................................................ 47

II) Présentation des résultats ........................................................................................... 49

A) Patient M.L ................................................................................................................ 49

1. Evaluations initiales ............................................................................................... 49

2. Déroulement des séances ....................................................................................... 51

3. Evaluations finales ................................................................................................. 51

B) Patient Y.M ................................................................................................................ 52

1. Evaluations initiales ............................................................................................... 52

2. Déroulement des séances ....................................................................................... 54

3. Evaluations finales ................................................................................................. 55

6

C) Patient M.S ................................................................................................................ 56

1. Evaluations initiales ............................................................................................... 56

2. Déroulement des séances ....................................................................................... 57

3. Evaluations finales ................................................................................................. 57

D) Patient J.Q .................................................................................................................. 58

1. Evaluations initiales ............................................................................................... 58

2. Déroulement des séances ....................................................................................... 60

3. Evaluations finales ................................................................................................. 60

III) Analyse des résultats ................................................................................................. 61

A) Comparaison des résultats aux deux évaluations ...................................................... 61

1. Patient M.L ............................................................................................................ 62

2. Patient Y.M ............................................................................................................ 63

3. Patient M.S ............................................................................................................. 64

4. Patient J.Q .............................................................................................................. 65

B) Validité de l’hypothèse .............................................................................................. 66

Discussion ................................................................................................................................ 67

I) Limites de l’étude .......................................................................................................... 67

II) Intérêts ....................................................................................................................... 68

III) Perspectives ............................................................................................................... 68

Conclusion ............................................................................................................................... 70

Bibliographie ........................................................................................................................... 71

Annexes ................................................................................................................................... 75

7

Introduction

La communication permet aux locuteurs de se transmettre des messages, de s’exprimer

et plus encore de maintenir un lien social entre eux. Elle passe bien entendu par l’utilisation

d’une langue, d’un code linguistique commun, mais aussi par des règles de fonctionnement en

contexte. Les habiletés qui sous-tendent la pragmatique du langage sont nombreuses,

complexes et fortement intriquées entre elles et aux autres capacités cognitives. L’altération,

par une lésion cérébrale, des zones neurologiques qui sous-tendent ces habiletés aboutit à des

troubles de la communication. Bien que ces troubles soient fins, ils gênent considérablement la

vie sociale des patients qui en sont atteints.

Après avoir longtemps été ignorés, ces troubles et leurs répercussions font aujourd’hui

l’objet d’un nombre croissant d’études. Leur prise en charge en orthophonie est donc un sujet

d’actualité et répond à un véritable problème de santé publique, à savoir la réinsertion sociale

des personnes cérébrolésées.

Notre étude s’inscrit dans la continuité du travail effectué par Lucie Berutto, qui expose

la nécessité d’une évaluation et d’une prise en charge spécifique des incompétences

pragmatiques chez les sujets cérébrolésés. L’objectif de ce mémoire consiste donc à explorer

plus avant quels sont les moyens permettant de réhabiliter les capacités de communication des

patients, et de déterminer l’efficacité d’une telle rééducation.

Pour y parvenir, nous aborderons d’abord, d’un point de vue théorique, les notions

fondamentales du courant pragmatique, les conséquences d’une lésion cérébrale sur les

capacités des patients et le caractère nécessaire d’une prise en charge orthophonique ciblée.

Nous détaillerons alors quels sont les outils et les approches rééducatifs existants. Dans la

seconde partie de ce travail, expérimentale, nous présenterons la méthodologie mise en place

pour mener notre étude. Nous en présenterons et analyserons ensuite les résultats. Enfin, une

discussion sur la pertinence de cette recherche clôturera notre mémoire.

8

PARTIE 1 :

ASSISES

THEORIQUES

9

I) La pragmatique : un enjeu orthophonique

Si la nécessité de la rééducation des troubles linguistiques consécutifs à une lésion cérébrale

est désormais évidente en orthophonie, la prise en charge des difficultés d’ordre pragmatique

demeure peu courante. Pourtant, l’utilisation du langage en situation est au cœur de la

communication, et relève donc indiscutablement du champ de compétences de l’orthophoniste.

En effet, la part du message verbal dans la communication ne représente que 7% du contenu

total, alors que les aspects para-verbaux (la prosodie, les intonations, l’intensité de la voix) et

non-verbaux (les gestes, la posture, les expressions faciales et le regard) en composent

respectivement 38% et 55%1. De ce fait, la réhabilitation des capacités de communication d’un

patient cérébrolésé ne peut se limiter aux aspects purement formels du langage, mais doit

également intégrer la complexité des règles d’usage qui sous-tendent ce langage. Les apports

de la linguistique et des neurosciences ont permis au courant pragmatique de se développer, et

d’aborder différemment les enjeux de la réhabilitation du langage.

A) Concepts-clés de la théorie pragmatique

1. De l’étude du code linguistique à celle de la communication

La mécanique de l’outil si spécifique que constitue le langage humain a très tôt dans

l’histoire soulevé de nombreuses interrogations et réflexions auprès de ses usagers. Ainsi, les

prémices des sciences du langage remontent à vingt-cinq siècles déjà. En effet, le grammairien

Panini (560-480 avant J-C) jette les bases de la linguistique en Inde, décrivant avec précision

le fonctionnement du sanskrit et formalisant ses règles de construction. L’Antiquité grecque

puis romaine ont ensuite fortement contribué à l’avènement des sciences du langage, puisque

des philosophes tels que Platon (avec Cratyle), Aristote (De l’interprétation) ou Varron (De

lingua latina) se sont penchés à leur tour sur la nature du langage. Par la suite, les sciences du

langage ont développé des théories grammairiennes, jusqu’à Humboldt (1767-1835) et

Saussure2 (1857-1913) qui ont apporté à la discipline ses lettres de noblesse. Saussure, en

1 Lissandre J.P. et al, 2000, « Les thérapies pragmatiques », Aphasie 2000 : Rééducation des aphasie vasculaires,

Masso, Paris, pp 141-148 2 De Saussure F., Cours de linguistique générale (1916), 1995, Payot, Lausanne

10

particulier, introduit notamment des concepts clés comme ceux de dyade du signe (le signifié

et le signifiant), et d’axes syntaxique et paradigmatique. D’autres auteurs ont enrichi l’étude

formelle du langage, explorant les domaines de la phonétique, de la morphologie, de la syntaxe

et de la sémantique.

Cependant, ces siècles de théorisation ont très largement occulté celui qui se trouve à

l’origine du système de signes linguistiques, à savoir le locuteur. Il faut attendre 1938 pour que

l’américain Morris3, à la suite de la philosophie de Peirce (fin du XIXème siècle), replace le

locuteur au centre du langage. Il met en exergue l’importance de la relation entre les signes

linguistiques et les interprètes. C’est cette relation particulière qu’il définit comme étant la

pragmatique et qui constitue selon lui, avec la syntaxe et la sémantique, l’un des trois niveaux

du langage.

Au début des années 1960, Jakobson introduit de nouvelles notions qui seront ensuite

reprises et développées dans la théorie pragmatique. Il distingue en effet ce qu’il nomme les

différentes fonctions du langage : référentielle, expressive, conative, phatique, métalinguistique

et poétique. Ces fonctions sont au service de la transmission d’un message, qui se déroule de la

manière suivante :

3 Morris C. W., Foundations of the Theory of Signs (1938). Tr. fr. partielle : « Fondements de la théorie des

signes », Langages, vol. 35 (1974), p. 15-21, Paris, Larousse

11

Il apparaît alors que le but réel du langage est la communication. Brin et al4 définissent la

communication comme « tout moyen verbal ou non verbal utilisé par un individu pour échanger

des idées, des connaissances, des sentiments, avec un autre individu ».

Dès lors, la linguistique connaît un grand changement et intègre cette nouvelle donnée

qu’est la pragmatique dans ses réflexions. Le langage n’est alors plus considéré comme séparé

de son locuteur, mais comme un moyen propre à chacun de communiquer.

2. Les actes de langage et les aspects sociaux de la communication

Le courant pragmatique prend ensuite réellement son essor suite à la théorie des actes de

langage, développée en 1962 par un philosophe anglais, J.L Austin5. Dans son œuvre, il

explique que le langage est avant tout un moyen d’agir sur autrui, plus qu’un outil de

transmission d’informations sur l’état des choses du monde. Il met en lumière la dimension

performative de tout énoncé, qu’elle soit explicite ou implicite. Austin distingue trois types

d’actes de langage :

· l’acte locutoire, qui est le fait d’utiliser la langue (par exemple dire « il fait froid ici »)

· l’acte illocutoire, qui correspond à la charge pragmatique, à la valeur sociale de

l’énoncé (la demande implicite de fermer la fenêtre ; mais la demande aurait également

pu être directe)

· l’acte perlocutoire, qui recouvre l’effet que l’acte locutoire aura produit sur le

destinataire (dans cet exemple, le fait que l’autre aille effectivement fermer la fenêtre)

Searle6 et Vanderveken7 ont par la suite approfondi ces notions, proposant une classification

des actes de langage. Pour reconnaître et produire ces actes de paroles, Searle détaille qu’il est

nécessaire que les interlocuteurs se réfèrent à divers paramètres comme les conventions

sociales, les règles de politesse et la situation de communication (le lieu et le moment, les

personnes en présence). Toutefois, Bernicot (1992) souligne que puisque les actes de langage

sont sous-tendus par des actes sociaux, il est probable que l’environnement socio-culturel influe

4 Brin F., Courrier C., Lederle E., Masy V. (2004). Dictionnaire d'Orthophonie. Isbergues : Ortho Edition 5 Austin, J.L, How to do things with words (1962). Trad française, Quand dire c’est faire, 1970, Seuil, Paris 6 Searle, John R., Speech Acts : An Essay in the Philosophy of Language, Cambridge University Press, 1969 7 Vanderveken D, Les actes de discours : Essai de philosophie du langage et de l'esprit sur la signification des

énonciations, Liège et Bruxelles, Pierre Mardaga, 1988

12

sur ces actes de langage. Il serait donc nécessaire de mener des études interculturelles afin de

mieux comprendre les différents modes de réalisation des actes de langage selon les cultures.

Ainsi, l’aspect hautement social de la communication interindividuelle est bien mis en

évidence. Mais l’intérêt des conceptions pragmatiques ne se limite pas à l’échelle de l’individu.

En effet, des auteurs comme Habermas8 soulignent l’impact plus large de la communication sur

l’institution de la société.

3. La pragmatique dans la communication conversationnelle

H.P Grice (1975) a lui aussi contribué à enrichir la théorie pragmatique en développant le

thème du partenariat entre les interlocuteurs. En effet, il considère que pour échanger au cours

d’une conversation, les participants s’engagent à respecter des règles tacites qui sont nécessaires

à la poursuite et à la réussite de leur échange. C’est ce qu’il appelle de principe général de

coopération : « chaque participant reconnaît dans ces échanges (toujours jusqu’à un certain

point) un but commun, ou un ensemble de buts9 ». Ce principe renvoie lui-même à 4 règles ou

maximes dites conversationnelles :

· la règle de quantité, c’est-à-dire la nécessité de ne donner ni trop ni trop peu

d’informations à son interlocuteur

· la règle de qualité ou de sincérité, qui implique que ce que disent les participants doit

être vrai ou supposé être vrai

· la règle de relation ou de pertinence, qui correspond au fait que les informations doivent

être en rapport avec le sujet de conversation initialement abordé

· la règle de manière ou de modalité, qui précise que les énoncés doivent être clairs et

non ambigus

Il peut arriver au locuteur d’enfreindre une de ces règles au cours de la conversation sans pour

autant qu’il y ait échec dans la communication : l’auditeur peut en effet parfois se référer à la

situation réelle pour inférer le sens de l’énoncé.

8 Habermas J., 1998, On the Pragmatics of Communication, The MIT Press, Cambridge (Massaschusetts) : pour

cet auteur, la communication structure notre quotidien. Elle permet les échanges et la représentation

symbolique du monde nécessaires au lien social. 9 Grice, H.P, 1979, « Logique et conversation », Communications, 30, p.60

13

Grice précise aussi que chacune de ces règles sont relatives, puisqu’elles sont dépendantes des

conventions culturelles de chaque société.

Pour parvenir à respecter ces règles de conversation, et plus généralement à communiquer

efficacement, la maîtrise de certaines habiletés est indispensable.

D’une part, Estienne et Piérart10 soulignent que des habiletés pragmatiques sont essentielles à

une bonne compétence communicative, telles que :

· l’intention communicative, et la possibilité de recourir aux différents actes de langage

· l’équilibre conversationnel, qui permet à chaque interlocuteur de participer pareillement

à la conversation

· la gestion du thème conversationnel, son introduction, son maintien ou sa clôture

· les réparations conversationnelles, auxquelles le locuteur a recours si l’échange

rencontre des difficultés

· la gestion des tours de parole

· la maîtrise des outils de cohésion, comme l’utilisation adéquate des pronoms personnels

et anaphoriques, indispensable à l’organisation du discours

· le calcul d’inférences, qui recoupe la capacité à saisir le sens non littéral des énoncés

Gibbs11 définit la pragmatique en référence à ces habiletés langagières fines et complexes, qui

rendent possible le traitement (l’expression et la compréhension) des intentions de

communication en fonction d’un contexte donné.

Ces habiletés résultent de divers processus d’acquisition, concomitants à l’émergence puis au

perfectionnement du langage. Selon les auteurs du courant interactionniste, l’enfant ne peut en

effet acquérir le langage que dans l’interaction avec autrui12. Il utilise alors le langage en

situation, ce qui lui permet de développer des capacités pragmatiques en parallèle. C’est ce que

les travaux de Bruner13 ont mis en évidence : « l’enfant n’apprend pas seulement ce qu’il faut

dire, mais aussi comment, où, à qui et dans quelles circonstances ». Le développement précis

des habiletés pragmatiques fait encore aujourd’hui l’objet de recherches.

10 Estienne F., Piérart B., 2006, Les bilans de langage et de voix : fondements théoriques et pratiques, Elsevier

Masson 11 Gibbs, R.W; Jr, 1991, “Interpreting what speakers say and implicate”, Brain and language, 68, 466-485 12 Vygotski, L.S., 1962, Thought and Language, Cambridge, Mass, MIT Press 13 Bruner, J.S., 1991, Car la culture donne forme à l’esprit : de la révolution cognitive à la psychologie

culturelle, Paris, ESCHEL, pp. 82-83

14

D’autre part, des habiletés cognitives plus générales sont nécessaires à la

communication. L’attention, la mémoire, les fonctions exécutives sont autant d’instruments

indispensables pour que le locuteur parvienne à utiliser le langage en contexte. Ces capacités

cognitives et leur rôle dans le langage seront détaillés ultérieurement.

La linguistique a ainsi connu une importante révolution grâce à l’élaboration des théories

pragmatiques. Ce nouveau courant a par ailleurs influencé de manière significative les

recherches en matière de neurolinguistique.

B) Les apports des neurosciences

1. Le rôle du cerveau droit dans la communication

Dans le domaine de la neuropsychologie, qui a pour objectif l’étude des interactions entre

les structures cérébrales et les comportements humains, l’étude des bases neurales du langage

tient une place prépondérante. Elle remonte au début XIXème siècle. Dax, médecin de l’armée

de Napoléon, observe en effet qu’une blessure du côté gauche du crâne entraîne parfois la perte

de la parole14. Cinquante ans plus tard, en 1861, Paul Broca15 localise dans la troisième

circonvolution du lobe frontal gauche l’aire cérébrale impliquée dans la production de la parole.

Pour ce faire, il s’est basé sur la corrélation anatomo-clinique des troubles phasiques de son

patient, Mr Leborgne, victime d’une lésion cérébrale. En 1874, les travaux de Carl Wernicke

permettent l’identification de la région cérébrale responsable de la compréhension du langage,

dans le lobe temporal gauche. Dès lors, l’hémisphère gauche est considéré, chez les droitiers et

chez la plupart des gauchers, comme l’hémisphère dominant dans les activités linguistiques. Il

gère les composantes structurales du langage comme la phonétique, la phonologie, la

morphologie, la syntaxe, le lexique. Les progrès très importants des techniques d’imagerie

cérébrale au cours du XXème siècle ont ensuite confirmé et affiné les connaissances des

relations asymétriques entre le cerveau et le traitement formel du langage.

14 Joanette Y, 1985, « Hémisphère droit et langage : la quatrième dimension », Annales de la fondation Fyssen

n°1, 25-32 15 Broca P, Bulletin de la société française d'anthropologie. Texte n°1 : séance du 18 avril 1861, tome 2, p. 235-

238

15

Toutefois, Joannette souligne qu’à partir des années 1970, la recherche en neurosciences

cognitives du langage et en neurolinguistique intègre la pragmatique à son cadre théorique16.

Les scientifiques élargissent leur champ d’études aux troubles de la communication des patients

non aphasiques porteurs de lésions droites. Il apparaît alors que l’hémisphère droit, si longtemps

négligé, participe également à l’activité langagière17. En effet, il conditionne les aspects

affectifs de la communication tels que la prosodie. Celle-ci correspond aux intonations et aux

accentuations qui servent à moduler le discours, et qui ajoutent une valeur sémantique aux

énoncés. Par exemple, la même phrase « mon frère arrive demain » ne recouvre pas le même

sens si le locuteur adopte un ton enjoué que si la prosodie traduit de l’anxiété. L’hémisphère dit

mineur permet aussi la compréhension des expressions faciales. Il est également mis en jeu dans

d'autres aspects plus généraux comme la compréhension abstraite et figurative du langage. Les

expressions imagées comme « tourner autour du pot » ou « il pleut des cordes » sont par

exemple comprises grâce à l'activité du cerveau droit. Toutes ces capacités, dites para-verbales

ou non-verbales, sont indispensables à la communication, puisqu’elles permettent de saisir et

d’utiliser le langage en situation.

2. Le rôle du lobe frontal et des fonctions exécutives

Situés entre les scissures de Rolando et de Sylvius, les lobes frontaux représentent un tiers

du volume total du cerveau humain. Ils sont les plus récents du point de vue de l’évolution, et

ils sont considérés comme étant le siège des activités humaines les plus sophistiquées18. L’aire

de Broca, l’aire motrice supplémentaire ainsi que le cortex moteur, qui permettent la production

de la parole, se trouvent dans les lobes frontaux. Par ailleurs, ces derniers participent à la

régulation et au contrôle de nos comportements. En effet, la partie frontale du cerveau constitue

le substrat anatomique des fonctions exécutives. Ces fonctions sont un ensemble de processus

cognitifs qui garantissent l’adaptation du sujet aux situations nouvelles et/ou complexes. Elles

permettent de réaliser des tâches en décomposant les étapes pour y parvenir :

· définir un but et des objectifs à atteindre

· élaborer une stratégie pour y parvenir

16 Joanette Y and others, 2008, « Communication, langage et cerveau : du passé antérieur au futur proche »,

Revue neurologique 164, S83-S90 17 Carota A. and others, 2005, « Syndromes majeurs de l’hémisphère mineur », Neurologie, 17-022-E-10 18 Derouesné C., Bakchine S., 2000, « Syndrome frontal », Neurologie, 17-035-B-10

16

· contrôler la mise en œuvre et le résultat des actions.

Ce fonctionnement exécutif résulte de l’articulation de diverses composantes telles que la

planification, la flexibilité mentale, l’inhibition ou encore la déduction de règles. La littérature

classe aussi les processus de mise à jour (mémoire de travail) et de mise en mémoire (mémoire

épisodique) dans les fonctions exécutives. Les différents types d’attention (soutenue, focale,

divisée et alternée) sont également très étroitement liées à ces fonctions exécutives.

Celles-ci recouvrent un caractère supramodal, du fait qu’elles supervisent les fonctions dites

instrumentales telles que les gnosies ou le langage. En effet, les fonctions exécutives, si elles

n’interviennent pas dans l’aspect formel du langage, semblent jouer un rôle prépondérant dans

l’emploi du langage en situation. Elles participent au choix et au maintien des thèmes de

conversation, et contrôlent la posture et le comportement social du locuteur. De plus, les

capacités d’organisation du discours et de contrôle de la parole dépendent du cortex préfrontal.

L’intégrité des fonctions exécutives apparaît de ce fait indispensable à l’usage du langage en

situation.

Enfin, les capacités d’application de la théorie de l’esprit sont sous-tendues par un large réseau

impliquant les structures frontales et temporales19. Récemment, Bernicot affirme dans un

rapport de recherches que les études tendent à démontrer que le lobe frontal constituerait

effectivement les bases neurales de la cognition sociale, composante indispensable aux

capacités pragmatiques, mais aussi celles et de la métapragmatique20.

Tout ceci conduit à penser que le traitement pragmatique du langage est très largement

dépendant des aires cérébrales droites et frontales. Aussi, toute lésion de ces aires ou de leurs

aires associées peut conduire à des perturbations de la communication.

19 Laisney M., Desgranges B., 2014, « Évaluation de la théorie de l’esprit et traumatisme crânio-cérébral »,

Journal de réadaptation médicale, Vol. 34 - N° 3, p. 130-138

20 Bernicot J., 2005, Langage et cognition sociale : approche théorique et bases neurales de la pragmatique du

langage. Etude des perturbations chez des patients avec lésion cérébrale, Rapport de fin de recherches,

Université de Poitiers

17

3. Les conséquences d’une lésion cérébrale sur la communication

Les lésions cérébrales acquises peuvent relever de diverses étiologies. Chez l’adulte, elles

surviennent d’une part notamment suite à un accident vasculaire cérébral ou à un traumatisme

crânien. Elles peuvent d’autre part être d’origine tumorale ou infectieuse. Enfin, les pathologies

neurodégénératives sont parfois la cause de telles lésions. Outres les conséquences motrices et

neurovisuelles qui résultent potentiellement de ces atteintes cérébrales, des perturbations

linguistiques sont souvent observables. Les lésions de l’hémisphère gauche qui touchent les

aires de Broca, de Wernicke ou leurs aires associées aboutissent à divers tableaux d’aphasies.

La compréhension et/ou l’expression du langage est/sont dans ce cas altérée(s). Contrairement

à ces lésions gauches, les atteintes des lobes frontaux et de l’hémisphère droit préservent les

aspects productifs et réceptifs du langage. Pourtant, des altérations du langage élaboré, du

discours et de la communication peuvent apparaître, ainsi que l’affirment Aubert et al. : « les

capacités verbales structurelles relativement épargnées en dehors des troubles aphasiques, avec

une habileté cognitive affaiblie, permettent souvent aux traumatisés crâniens de s’exprimer

apparemment mieux qu’ils ne communiquent fonctionnellement dans les situations réelles de

la vie ».21

Il est possible de relever dans la littérature des troubles de différentes natures qui entravent la

qualité de l’usage du langage des personnes cérébrolésées non aphasiques :

· des troubles de la communication verbale, sur le plan :

- expressif, avec une expression orale vague et hésitante, avec beaucoup de lieux

communs et de formules « toutes faites », un bavardage excessif, un non-respect des

tours de parole, des digressions, des détails superflus, un discours tangentiel, une

difficulté à trouver des thèmes et des arguments pour initier ou relancer la conversation,

une difficulté à organiser le discours de façon logique et cohérente, une réduction de la

prosodie dans les énoncés interrogatifs ou à caractère émotionnel, une dysphonie voire

une dysarthrie gênant l’intelligibilité.

- réceptif, avec des difficultés à suivre une conversation à plusieurs et dans une ambiance

bruyante, des difficultés à traiter les actes de discours indirects et des difficultés à

comprendre l’humour, le sarcasme, l’implicite et les métaphores22.

21 Aubert S. and others, 2004, « Compétences de communication non verbale des traumatisés crâniens graves »,

Annales de réadaptation et de médecine physique 47, 135-141 22 Dardier V., 2004, Pragmatique et pathologie, éditions Bréal

18

· des troubles de la communication non verbale, avec une réduction des expressions

faciales et des gestes qui servent à supporter l’échange, et la forte diminution des regards

servant à réguler l’interaction23.

Par ailleurs, des déficits cognitifs autres que langagiers peuvent affecter plus ou moins

directement les capacités discursives des patients, comme des troubles de la mémoire, de

l’attention ou encore des fonctions exécutives. Parfois des changements comportementaux

surviennent à la suite des lésions notamment frontales, et l’anosognosie est alors fréquente. Il

existe une très grande variété de tableaux cliniques, aucune atteinte cérébrale ne ressemblant à

une autre.

Tous ces troubles de la communication ne paraissent pas, du fait de leur finesse, au premier

plan par rapport aux troubles instrumentaux. Ils ne sont cependant pas sans effet sur le quotidien

des personnes qui en sont atteintes, d’où la nécessité pour l’orthophoniste d’intervenir sur ces

troubles.

C) La nécessité d’une prise en charge spécifique en orthophonie

1. L’impact des difficultés pragmatiques au quotidien

En 1987, Kozloff affirme que « le problème psychosocial le plus courant après une lésion

cérébrale est, à long terme, l’isolement social24 ». Les capacités pragmatiques sont, nous l’avons

vu, au cœur de la communication entre les humains. Aussi, l’altération de ces capacités perturbe

fortement les relations entre le sujet cérébrolésé et son entourage. L’échange avec les membres

de sa famille devient compliqué, si bien qu’il n’est pas rare que le patient se retrouve en rupture

familiale. Ceci peut entraîner une souffrance psychique importante, et le suivi psychologique

de ce type de patients est souhaitable. De plus, le changement parfois radical du comportement

de la personne dû aux atteintes frontales est difficile à comprendre et à accepter par les proches.

Les troubles pragmatiques se répercutent aussi sur la vie professionnelle du patient, puisque les

interactions avec la hiérarchie et les collègues de travail sont fortement dégradées.

23 Ibid 24 Kazloff, cité par Prigatano, 1999, Principles of neuropsychological rehabilitation, Oxford University Press

19

On comprend alors aisément que ces troubles, pourtant subtils, représentent un réel handicap

dans la vie du patient. La réinsertion socio-professionnelle des personnes présentant des

difficultés de communication constitue donc un enjeu considérable, et il apparaît primordial

que ces difficultés fassent l’objet d’une prise en charge spécifique en orthophonie.

2. L’optimisation de la récupération neurologique

L’intérêt principal de mettre en place une rééducation orthophonique réside dans le fait

qu’elle optimiserait les capacités de récupération cérébrale.

A la suite d’une lésion cérébrale, différents mécanismes physiologiques entrent en jeu et

permettent un certain degré de récupération. Actuellement, il est largement admis que le

substrat neurobiologique qui sous-tend la récupération de l’aphasie dépend étroitement de la

plasticité cérébrale. La plasticité cérébrale est « la propriété du système nerveux à modifier des

réseaux fonctionnels afin d’optimiser la performance25». Cette plasticité se manifeste aussi bien

au cours du développement normal de l’individu, que suite à une atteinte neurologique. Dans

ce dernier cas, la plasticité cérébrale permet :

- soit la réactivation fonctionnelle des aires atteintes, grâce au bourgeonnement synaptique et

à la régression du phénomène pathologique lui-même (par exemple la diminution de l’œdème

précoce entourant la lésion vasculaire) et la réduction du phénomène de diaschisis (qui

correspond à l’inhibition des régions cérébrales situées à distance de la zone lésée mais

possédant avec elle des liens anatomiques et physiologiques)

- soit la réorganisation fonctionnelle de ces aires grâce à l’utilisation des réseaux alternatifs

efficaces préexistants.

On distingue généralement 3 phases lors de la récupération cérébrale : une phase aiguë

immédiatement après l’atteinte, une phase de plusieurs mois caractérisée, entre autres, par la

régression du phénomène de diaschisis et la réactivation spontanée des fonctions qui y sont

25 Kahlaoui K., Ansaldo A.I., 2009, « Récupération de l’aphasie d’origine vasculaire : facteurs de pronostic et

apport de la neuro-imagerie fonctionnelle », Revue Neurologique, vol 165, n°3, pp 233-242

20

rattachées26, et une phase dite chronique s’étalant dans le temps. C’est au cours des deux

dernières phases que la thérapie orthophonique est généralement mise en place. Selon Basso27,

la période chronique jouerait un rôle primordial dans l’optimisation des chances de récupération

du langage.

Peu d’études ont aujourd’hui prouvé l’efficacité de l’intervention orthophonique dans

l’amélioration des troubles du langage. Il est effectivement difficile de déterminer quelle part

joue la récupération neurologique et quelle est celle qui revient à la rééducation. Cependant, la

plupart des études de cas que l’on rencontre dans la littérature tendent à démontrer qu’une telle

rééducation, quand elle est précoce, participerait effectivement à l’amélioration des troubles et

favoriserait à moyen terme un meilleur pronostic fonctionnel28. La rééducation orthophonique

a donc toute sa place dans la prise en charge des troubles du langage consécutifs à une lésion

cérébrale, puisqu’elle permettrait d’optimiser et de renforcer les phénomènes de récupération.

Par conséquent, la rééducation des difficultés pragmatiques acquises paraît tout à fait légitime.

3. De l’évaluation des troubles pragmatiques au projet de rééducation

Avant de démarrer toute prise en charge, il est indispensable que l’orthophoniste procède à

une évaluation spécifique des difficultés communicationnelles. En effet, seul un bilan

approfondi permettra d’établir un profil de communication et de construire, en collaboration

étroite avec le patient, un projet de rééducation. Les différentes stratégies d’investigation et

l’étude des tests spécifiques existants ont été développées dans le travail de Berutto29, que le

présent mémoire propose de poursuivre. Elle précise que trois épreuves constituent

principalement l’évaluation des troubles pragmatiques :

· Le recueil et l’analyse d’un discours de type narratif

26 Cappa S.F., Perani D., Grassi F., et al., 1997, “A PET follow-up study of recovery after stroke in acute

aphasics” Brain Lang ; 56 : 55-67 27 Basso A., 2003, Aphasia and its therapy, Oxford University Press 28 Oujamaa L. et al, 2012, « Intérêt d’une rééducation précoce pour les patients neurologiques », Annales

françaises d’anesthésie e de réanimation, vol 31 n°10, p. 253-263 29 Berutto L., 2013, Troubles de la pragmatique chez le sujet cérébrolésé : spécificités de l’évaluation et

proposition de prise en charge, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg

21

· La production d’un discours de type procédural, c’est-à-dire l’explication d’une tâche

que le patient connaît parfaitement bien (par exemple aller à la boulangerie)

· L’étude d’un échantillon de conversation.

Ces procédés font appel à des compétences variées. Si la passation des épreuves peut se révéler

plutôt rapide et aisée, la cotation est par contre longue et exigeante pour l’examinateur.

Le nombre de tests permettant l’analyse des troubles de la communication est relativement

restreint. Berutto en recense quatre principaux :

· Le Profile of functional impairment in communication (PFIC) de Lindscott, Knight

et Godfrey (1986). Il s’agit d’une échelle comprenant 84 items, basée sur les règles de

Grice, et qui permet de dresser un profil des déficits fonctionnels de la communication

du sujet. Il s’agit de filmer une conversation libre d’une quinzaine de minutes entre le

patient et un interlocuteur. Le PFIC s’adresse en premier lieu aux traumatisés crâniens.

Cependant, il ne possède pas d’item pour apprécier la communication non-verbale.

· Le Protocole pragmatique de Prutting et Kirchner (1983, 1987) évalue les aspects

verbaux (actes de langage produits, maintien du thème, tour de rôle, lexique, style),

paraverbaux (intelligibilité, prosodie, intensité vocale…) et non verbaux (gestes

effectués, regard, posture dans l’interaction…) de l’échange. Trente paramètres sont

donc à observer et à évaluer au cours d’une conversation libre entre le patient et un

examinateur. Plusieurs visionnages sont ensuite nécessaires au thérapeute pour qualifier

les comportements observés, selon la dichotomie adapté/inadapté. Une analyse fine de

la conversation est donc possible. Ce protocole s’appuie sur une base théorique fournie

et argumentée.

· Le Test lillois de communication (2000) a été élaboré pour évaluer les compétences

communicationnelles du patient à travers trois épreuves : un entretien dirigé basé sur

sept questions, une conversation autour d’un sujet polémique et une épreuve inspirée de

la PACE. Un questionnaire aux proches est également proposé. Les différentes

situations donnent lieu à une analyse qualitative, à l’aide de trois grilles de cotation. La

première évalue l’attention et la motivation du patient, la seconde la communication

verbale et la dernière la communication non-verbale

22

· Le Protocole Montreal d’Evaluation de la Communication (MEC) de Joanette, Ska

et Côté (2004). Conçu initialement pour des patients cérébrolésés droits, il est également

propice, selon ses auteurs, à l’évaluation des troubles des patients cérébrolésés en

général. Les compétences et les déficits sont analysés à travers 14 épreuves. Ces

dernières regroupent :

- l’évaluation de la prosodie avec des tâches de compréhension, de répétition et de

production de prosodie linguistique (affirmation, ordre, interrogation) et émotionnelle

(tristesse, joie, colère).

- l’évaluation lexico-sémantique avec des tâches d’évocation (libre, avec critère

sémantique, avec critère orthographique), de jugement sémantique (lien conceptuel

entre les mots) et d’interprétation de métaphores.

- l’évaluation des capacités discursives lors du discours conversationnel et du discours

narratif (rappel d’histoire et questions de compréhension).

- l’évaluation des habiletés pragmatiques lors du discours conversationnel, des épreuves

d’interprétation de métaphores et d’interprétation d’actes de langage indirects.

Lorsque l’orthophoniste a déterminé quelles sont les difficultés pragmatiques rencontrées par

le patient, il peut définir un projet thérapeutique précis. Celui-ci doit « tenir compte de

l'ensemble des troubles cliniques, sensitivomoteurs et cognitifs, des possibilités respectées, de

la personnalité antérieure du patient et des caractéristiques de l'entourage familial et social »30.

Il s'agit de proposer au patient, ainsi qu’à sa famille, un ensemble d'objectifs concrets aussi

adaptés que possible à la réalité clinique du patient et au contexte en général. L'objectif est alors

la récupération de la meilleure autonomie possible, dans ces différents aspects.

30 Boisson D. et al, 1995, « Rééducation des traumatisés crâniens » Kinésithérapie-Médecine physique-

Réadaptation [26-461-A-10]

23

En conclusion, la dimension pragmatique du langage fait aujourd’hui partie

intégrante des recherches en neurolinguistique. Il est désormais admis qu’une lésion

cérébrale entraînant des troubles de la communication a des conséquences dramatiques

sur l’insertion sociale du patient qui en est atteint. Le besoin d’une prise en charge

spécifique et adaptée à la finesse de ces troubles apparaît donc, puisqu’elle permet d’en

améliorer la récupération fonctionnelle. Pour mener à bien ce projet rééducatif,

l’orthophoniste et les autres professionnels auxquels il s’associe disposent de divers outils

de réhabilitation des capacités pragmatiques, qui s’inscrivent dans un ou plusieurs

courants théoriques.

II) La réhabilitation orthophonique de la communication

A la suite d’une atteinte cérébrale, quelle qu’en soit l’origine, les paramètres vitaux du

patient font en priorité l’objet des soins médicaux. Par la suite, l’objectif devient la rééducation

fonctionnelle des différentes séquelles présentes. Ce travail rééducatif est effectué dans des

centres spécialisés par des équipes pluridisciplinaires : médecins, kinésithérapeutes,

ergothérapeutes, neuropsychologues, orthophonistes, psychologues. La coopération entre les

professionnels et la transdisciplinarité sont des notions essentielles à l’efficacité de la prise en

charge. La pragmatique et la communication étant constamment à l’œuvre, la rééducation de

leurs troubles fait naturellement partie elle aussi du travail pluridisciplinaire. La prise en charge

des troubles neuropsychologiques associés, que nous allons développer, nécessite en particulier

l’intervention coordonnée de l’orthophoniste, de l’ergothérapeute et du neuropsychologue.

A) Les différents courants rééducatifs

1. L’approche cognitive

La réhabilitation cognitive s’adresse aux patients qui présentent des déficits cognitifs

identifiés et spécifiques, relativement modérés. La démarche vise à repérer en premier lieu

24

quelles sont les fonctions supérieures affectées par les lésions cérébrales du patient. Il faut donc

analyser précisément et séparément chacune de ces fonctions (l’attention, la mémoire, le

langage, les fonctions exécutives par exemple). Les niveaux de traitement psycholinguistique

perturbés ainsi repérés sont ensuite confrontés aux modèles neuropsychologiques du langage

du sujet sain31. Le projet de rééducation se construit alors autour de l’hypothèse émise sur le

mécanisme du trouble. Ce projet s’articule principalement autour de deux axes, de réparation

et de compensation32.

· L'approche réparatrice a pour objectif le renforcement et la restauration des fonctions

partiellement préservées. Elle se compose alors d'exercices sur ordinateur ou papier-

crayon entraînant de manière spécifique et isolée les composantes des troubles de la

cognition. On choisit des tâches de rééducation recoupant le ou les niveaux de

représentation altéré(s). Par exemple, dans les troubles de type sémantique, on propose

des tâches de classement ou de définitions de mots, et dans les troubles de type lexical

(manque du mot), des exercices de dénomination d'images ou de définition par l'usage.

· L'approche compensatoire se concentre sur l'éducation du patient et l’apprentissage

de stratégies lui permettant de contourner ses déficits. Elle est davantage axée sur les

activités de la vie quotidienne. Ces techniques compensatoires peuvent inclure des

dispositifs « d'aide-mémoire » comme la mise en place de carnets mémoire, d'alarmes

ou de calendriers pour se repérer dans le temps etc...

L’approche cognitive est historiquement la plus commune en matière de réhabilitation

neuropsychologique. En effet, Gianutsos33 explique que ce sont les déficits cognitifs qui sont

alors considérés comme responsables des dysfonctionnements, tandis que le trouble fonctionnel

ne serait que la conséquence de ces déficits. La réhabilitation des fonctions cognitives devrait

donc automatiquement améliorer le comportement fonctionnel. L’approche cognitive est

encore aujourd’hui largement utilisée.

31 Mazaux J.M., Delair M-F., 2014, Rééducation cognitive et du langage chez l’adulte, EMC Traité de Médecine

Akos, vol 9 n°2 32 Bony C., Jounault S., 2012, La communication des traumatisés crâniens : programme d’intervention

écologique d’éducation et de réhabilitation, Mémoire d’orthophonie, Lille 33 Gianutsos, 1980, What is cognitive rehabilitation ?, Journal of rehabilitation 46, pp 36-40

25

2. L’approche fonctionnelle

L’approche dite fonctionnelle se veut être plus écologique et plus pratique que la

réhabilitation cognitive pure. Elle se concentre surtout sur les limitations d’activités des

patients. On évalue quelles activités de la vie quotidienne le patient est encore capable

d'exécuter avec ou sans aide, et comment l'aider à les accomplir. Ce qui compte alors est d’offrir

au patient le moyen d’être le plus autonome possible. Les actes de la vie sociale sont pris en

compte, notamment la conduite automobile, la gestion du budget, celle des papiers et des

documents administratifs, l'usage des transports en commun, la communication par téléphone

et internet, la participation à des activités de loisirs et communautaires. La reprise d'activité

professionnelle fait l'objet de programmes spécifiques.34

Des exercices de remédiation cognitive peuvent pour cela être proposés au patient. La

différence tiendra au fait que les exercices analytiques seront intégrés à des mises en situation.

Le thérapeute peut par exemple mettre en place des jeux de rôle ou imposer un cadre, un

contexte à un exercice (comme élaborer une liste de courses pour un anniversaire avec 12

invités ; l’exercice met en jeu des processus cognitifs d’évocation et de planification qui doivent

répondre à une situation précise).

L’intervention fonctionnelle peut être illustrée par l’approche R.E.A.L. (Rehabilitation for

Everyday Adaptive Living)35 . Développée à Melbourne par l’équipe australienne de Ponsford,

elle propose un programme de réadaptation des patients ayant subi un traumatisme crânien. Les

notions de transdisciplinarité, de rééducation quotidienne, de capacités d’adaptation et de

reconstruction psychique sont au cœur de ce programme. Les situations de communication sont

travaillées de manière fonctionnelle, en individuel et en groupe.

34 Mazaux J.M., Delair M-F., 2014, Rééducation cognitive et du langage chez l’adulte, EMC Traité de Médecine

Akos, vol 9 n°2 35 Ponsford J., 1995, Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptive Living. Hove: Psychology

Press

26

3. L’approche holistique

L'approche holistique a été développée aux Etats-Unis au cours des années 1980,

principalement par Diller, Ben-Yishay36 et Prigatano. Ces derniers ont basé leur réflexion sur

les conceptions théoriques de Goldstein37. Lors de la Seconde Guerre mondiale, ce dernier

étudie la psychodynamique de sujets traumatisés crâniens en récupération et établit des

recommandations, toujours d’actualité, pour une prise en charge globale des patients.

Les approches dites holistiques sont centrées sur la personne : son identité, ses attentes, ses

besoins et ceux de son entourage. Elles intègrent les méthodes plus « traditionnelles » de

remédiation cognitive et fonctionnelle. Leur orchestration comporte l’interaction permanente

de trois approches : l’approche cognitive, l’approche psychothérapique et les activités de groupe

des patients, de telle sorte que les effets de l’une renforcent les autres en vue d’ajuster au mieux

le comportement du blessé, et de reconstruire sa personnalité38.

Plusieurs programmes intensifs de prise en charge holistique des patients traumatisés crâniens

ont été mis en place aux Etats-Unis mais aussi en Europe : à Copenhague par Christensen, à

Munich par Von Cramon, et à Mulhouse par North.

Ces différents programmes s’articulent tous autour de principes généraux :

- la nécessité de développer chez les traumatisés crâniens la conscience de soi et des troubles,

l'estime et la confiance en soi

- une prise en charge spécifique et systématique de toutes les fonctions cognitives, celles qui

sont altérées ainsi que celles restées intègres, afin de stimuler au maximum le fonctionnement

cognitif

- le rôle de la dynamique de groupe (« Milieu-Oriented Rehabilitation ») et de la « communauté

thérapeutique »

36 Ben-Yishay Y, Daniels -Zide E., 2000, “Examined lives: outcomes after holistic rehabilitation”, Diller

Lecture, Rehabilitation Psychology 45, 2: 112-129 37 Goldstein K., 1942 After effects of brain injuries in war: their evaluation and treatment, Grune & Stratton,

New York 38 Mazaux et al, 2006, « L’approche holistique dans la prise en charge des syndromes dysexécutifs », Journal de

réadaptation médicale, Vol 26, N° 1-2, pp. 29-33

27

- la participation active du sujet et de son entourage

- l'information du patient et de sa famille sur la nature des déficits et leurs impacts sur la vie

quotidienne

- l'auto-évaluation quotidienne et comparative

- l'orientation pragmatique précoce de la réhabilitation vers l'autonomie sociale et la reprise du

travail.

Réhabilitation cognitive, psychothérapie et activités de groupe sont toujours menées en

parallèle, se renforçant mutuellement pour ajuster au mieux le comportement du patient et

l’aider à reconstruire son identité.

Les programmes holistiques ont par ailleurs été les premiers à prouver leur efficacité,

notamment sur la détresse émotionnelle, le devenir social, la productivité et l'activité

professionnelle. La dimension humaine individuelle, psychologique et sociale dans la

réhabilitation des patients présentant des troubles neuropsychologiques post-traumatiques

semble donc avoir un rôle au moins aussi important, sinon plus, que la dimension purement

cognitive39.

L’orientation résolument pragmatique de cette approche paraît donc tout à fait indiquée dans la

prise en charge de troubles de la communication chez des personnes cérébrolésées.

B) Les outils de rééducation

1. Le réentraînement des habiletés pragmatiques

Pour aider le patient cérébrolésé à retrouver une communication efficiente, il est possible de

lui proposer, en orthophonie, des exercices ciblés qui permettent d’isoler et de renforcer les

39 Bony C., Jounault S., 2012, La communication des traumatisés crâniens : programme d’intervention

écologique d’éducation et de réhabilitation, Mémoire d’orthophonie, Lille

28

différentes habiletés qui sous-tendent la pragmatique. Ces exercices se présentent sous la forme

de tâches spécifiques ou d’activités plus fonctionnelles comme des jeux. Les possibilités sont

alors multiples et les supports variés : matériel spécialisé, supports du quotidien comme les

journaux, ou encore exercices papier-crayon. Dans le cadre de son mémoire de fin d’études,

Thollot40 a recensé quelques propositions de prise en charge en fonction des habiletés à

travailler. Elle évoque, entre autres, les activités suivantes :

- Réaliser un travail métalinguistique et métapragmatique en utilisant, par exemple, le

matériel Mais qu'est-ce qu'ils disent?41 . Il s’agit d’un livret constitué de planches

représentant des scènes de la vie courante (dans la rue, dans l’avion, à la poste, lors d’un

incendie…) qui mettent en scène des personnages en situation de parole. Chaque

planche est associée à une fiche où sont écrites les paroles des personnages. Ce matériel

riche peut être exploité de différentes façons. Il peut être demandé au patient de

retrouver sur l’image le ou les locuteurs susceptibles de prononcer chaque phrase et de

justifier son choix. Les illustrations peuvent être utilisées seules et le patient doit

imaginer ce que les personnages pourraient dire, ce qui permet de travailler la théorie

de l’esprit. Pour travailler la prosodie en contexte, le patient doit dire chaque phrase

avec une intonation appropriée.

- Travailler spécifiquement la prosodie linguistique (question, affirmation, exclamation)

et émotionnelle (émotions de base : joie, tristesse, colère, dégoût, peur, surprise ;

émotions plus complexes : impatience etc.) de façon ludique et décalée. Chaque

« joueur » pioche chacun à son tour une phrase et une « intonation ». Par exemple, s’il

pioche « Marc regarde la télé. » et « dégoût ». Il doit produire cette phrase avec une

intonation (et une expression faciale) de dégoût. Les autres joueurs doivent alors deviner

quelle intonation il exprime. Ainsi le travail de la prosodie s’effectue en expression et

en compréhension.

- Mettre en place des jeux de rôle : imaginer à deux une situation de communication puis

la « jouer », la simuler à partir d’une image ou d’une situation écrite. Il s’agit alors de

prendre en compte la situation proposée, l’état mental, les intentions d’autrui et

d’adapter en conséquence son comportement. Les jeux de rôle présentent également

40 Thollot S., 2012, « Les troubles des fonctions exécutives : quelle prise en charge orthophonique ?», Prise en

charge des déficits exécutifs chez les patients cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg 41 Références du matériel en annexe 1

29

l’intérêt de faciliter un travail de métacognition de la communication grâce à

l’utilisation d’une grille de lecture.

- Proposer d’autres exercices comme les mimes pour améliorer les gestes, les attitudes et

faire prendre conscience de l’importance du non-verbal.

- Proposer un débat « pour ou contre » sur un thème (les expériences médicales sur les

animaux, l’argent de poche…). Cet exercice permet de travailler les capacités

discursives (argumentation et organisation du discours) mais aussi la flexibilité mentale

car il s’agit de trouver des idées, des arguments. Il nécessite également une décentration

et des compétences en théorie de l’esprit lorsque les patients ne sont pas d’accord avec

le point de vue qu’ils doivent soutenir.

- Travailler la compréhension de l’implicite : exercices de La gestion de l’implicite42. A

partir d’un court texte, le patient doit comprendre ce qui n’est pas dit explicitement, ce

qui est sous-entendu. Plusieurs interprétations sont possibles et il doit argumenter de

façon cohérente sa réponse.

Dans leur mémoire d’orthophonie, Ardisson et Besnardeau43 proposent elles aussi toute une

série d’exercices très pertinents qui travaillent le maintien du sujet de conversation, la gestion

du savoir partagé et le tour de rôle.

En outre, l’orthophoniste peut recourir à des mises en situation inspirées d’une méthode

spécifique : la PACE.

42 Références du matériel en annexe 1 43 Ardisson J., Besnardeau J., 2007, Contribution à l’élaboration d’un matériel d’intervention orthophonique

visant la réhabilitation des troubles pragmatiques expressifs d’adultes cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Lyon

30

2. La méthode PACE

La Promoting Aphasia Communication Effectiveness (PACE) est une méthode de

rééducation orthophonique élaborée en 1981 par Davis et Wilcox44. Cette méthode est avant

tout être une thérapie basée sur l’échange avec le thérapeute, et ce en ayant recours à tous les

canaux permettant la communication. Aussi, tous les moyens d’expression sont permis : parole,

dessin, mimes, onomatopées. Le but est que l’échange soit le plus fonctionnel et le plus naturel

possible, afin d’optimiser les capacités de communication du patient. Quatre principes ont été

retenus par les auteurs américains :

· Les interlocuteurs échangent sans cesse des informations nouvelles

· Thérapeute et patient respectent un tour de rôle, de sorte que chacun est successivement

émetteur puis récepteur de l’information

· Le patient choisit son mode de communication, qu’elle soit verbale ou non-verbale

· La réussite de l’échange se manifeste par la bonne compréhension du message et non

par la qualité linguistique.

La thérapie se déroule comme un jeu de devinettes. L’intérêt réside alors dans le fait que le

thérapeute n’a pas accès au mot qui est recherché, contrairement aux situations de rééducation

traditionnelles comme des tâches de dénomination. Orthophoniste et patient se trouvent ainsi

sur un pied d’égalité, et l’échange devient plus naturel.

Le matériel P.A.C.E. se compose d’images sous forme de cartes-images ou photos,

uniques ou doubles. Il fait appel à des thèmes divers et se veut adaptable au patient. Dans leur

mémoire d’orthophonie, Renard et Rousseau45 proposent plusieurs séries de 6 à 12 images :

actions, événements, émotions, paysages, mots écrits… Il est primordial d’avoir à sa disposition

de nombreuses séries de cartes, afin de préserver la « naïveté » de l’orthophoniste. Pour pouvoir

adapter la difficulté de l’exercice aux capacités du patient, il est également conseillé d’avoir des

séries plus ou moins faciles, avec des référents de plus en plus semblables et donc plus

complexes à décrire.

Un lutrin, qui sert à la fois de cache et de support aux images, est également nécessaire.

44 Davis G.A., Wilcow M.J., 1985, Adult aphasia rehabilitation: Applied pragmatics, College-Hill Press

45 Renard A., Rouseau N., 2009, Elaboration d’un matériel de rééducation en situation PACE, Mémoire

d’orthophonie, Lyon

31

A partir de ce principe, il est possible de proposer au patient diverses situations.

· Une situation de dictée : le patient et le thérapeute produisent chacun un dessin pour

« l’expliquer » ensuite à l’autre, afin que ce dernier puisse reproduire le dessin le plus

fidèlement possible.

· Deux situations avec des cartes uniques : une situation reprend celle initialement

prévue par Davis et Wilcox avec des cartes uniques en « explication », où chaque acteur

décrit simplement sa carte. Une autre introduit une consigne nouvelle : elle s’effectue

avec des cartes uniques en « devinette ». Ainsi, l’interlocuteur doit deviner le plus

précisément possible le contenu de la carte, en posant des questions à celui qui la

possède.

· Deux situations avec des cartes doubles : patient et orthophoniste possèdent, chacun,

un jeu de cartes identiques (six à dix) caché derrière un pupitre en bois. Dans la situation

« explication », celui qui décrit une image s’arrête lorsque l’autre trouve la même dans

son jeu. Dans la situation de devinette, l’interlocuteur doit chercher à identifier une

image en posant des questions sur son contenu.

Le thérapeute analyse ensuite les réussites et les échecs du patient. Il modèle alors la

communication en proposant les canaux de communication les plus efficaces.

De nombreuses autres activités peuvent être inspirées de la méthode PACE. Une variante

plus simple consiste par exemple à utiliser des cubes de couleur au lieu des images. Le jeu se

déroule comme suit :

· Répartir toutes les pièces de façon à avoir chacun le même nombre pour chaque type de

pièce. La couleur des pièces n’a pas d’importance. Les pièces qui ne peuvent être

réparties équitablement sont rangées dans la boîte

· On dispose un cache sur la table entre les deux joueurs (un grand carton peut tout à fait

convenir)

32

· L’un des joueurs réalise une construction. Puis il doit expliquer à l’autre joueur

comment réaliser celle-ci. Le but du jeu est de fournir les meilleures indications

possibles afin d’obtenir des constructions identiques. Les rôles sont ensuite intervertis.

La surprise et le décalage sont souvent sources d’un dialogue intéressant sur le plan de

l’approche pragmatique et communicationnelle ainsi que des stratégies à mettre en œuvre pour

parvenir au résultat attendu. Selon certaines variantes, le deuxième joueur qui écoute les

instructions pour réaliser la copie peut avoir une limitation de ses possibilités d’interaction, par

exemple : ne pouvoir s’exprimer que par oui ou non.

Ardisson et Besnardeau46 ont créé dans le cadre de leur mémoire d’orthophonie une tâche

similaire à partir de tangrams, ainsi qu’un autre avec des gommettes, que les deux joueurs

doivent répartir de façon identique. Il est aussi possible de proposer des dictées de dessins à

partir de cartes sur lesquelles figurent des éléments simples à reproduire.

3. L’intervention écologique

Les exercices de remédiation cognitifs ou fonctionnels peuvent être complétés par d’autres

mises en situation plus concrètes. Les techniques de jeux de rôles (par exemple le commerçant

et le client), de travail de groupe, de conversations à plusieurs s’avèrent particulièrement

intéressantes. Une étude menée par Godet et al.47 a montré que la création d’un groupe de

rééducation utilisant des méthodes d’art dramatique avait un impact positif sur les habiletés

pragmatiques.

L‘introduction de l’Analyse de Conversation (AC) présente également un intérêt dans la

prise en charge des difficultés de communication48. L’AC s’effectue à partir de corpus de

communication enregistrés en vidéo. Il s’agit de conversations filmées au domicile du patient

46 Ardisson J., Besnardeau J., 2007, Contribution à l’élaboration d’un matériel d’intervention orthophonique

visant la réhabilitation des troubles pragmatiques expressifs d’adultes cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Lyon 47 Godet N. et al, 2012, « Les troubles de la communication du patient cérébrolésé droit : intérêts du groupe de

rééducation pluridisciplinaire s’inspirant du théâtre d’improvisation », Annals of physical and Réhabilitation

Medicine, vol 55, numéro S1, p. 214 48 Booth S., Perkins L., 1999, “Individualized advice and evaluating change in aphasia”, Aphasiology, 13,

4/5, 283-303

33

avec ses interlocuteurs habituels. L’analyse des conversations permet d’évaluer les

conséquences des troubles sur les interactions naturelles entre la personne et son entourage.

L’AC prend notamment en compte des éléments tels que le nombre et la durée des tours de

parole, la gestion des thèmes abordés et le type des réparations qui participent à la clarification

de l’échange. Cet outil s’avère particulièrement utile pour l’orthophoniste, puisqu’il donne des

informations précieuses sur les capacités de conversation du patient « in situ ». Il aide également

les proches à comprendre les difficultés que rencontre la personne, et donc à s’adapter en

conséquence. Les techniques d’AC ont par ailleurs démontré leur pertinence, et elles

amélioreraient significativement l’efficacité de la communication.

D’autres types d’interventions écologiques comme des débats en groupe, suivis d’un feed-

back vidéo, des jeux de rôles instaurant des mises en situations variées ou encore des sorties

(aller faire des courses, demander un renseignement à un guichet…) sont encore envisageables.

C) Le travail des troubles associés

1. La levée de l’anosognosie

La non-conscience des troubles constitue parfois un réel obstacle à la rééducation du patient

cérébrolésé. La levée de l’anosognosie s’avère donc primordiale pour que la suite de la

rééducation puisse être efficace. Chez le patient traumatisé crânien, l'anosognosie est souvent

la conséquence de lésions bilatérales ou diffuses touchant les régions frontales. Dans ce cadre,

l'anosognosie n'est pas forcément constante mais souvent fluctuante, elle évolue dans le temps

et peut parfois être « contagieuse » pour les proches à l'étape initiale de la prise en charge.

L'évaluation n'est pas aisée. Dans les échelles comparatives, le principe est de mesurer la

différence entre l'auto-évaluation par le patient et une hétéroévaluation. L'échelle la plus utilisée

est la Patient Competency Rating Scale (PCRS). Des entretiens comme le Self-Awareness of

Deficits Interview (SADI) peuvent être utilisés49.

49 Euverte L., Duclercq S., Faye-Guillot T., Lebaron N., Luauté J., 2014, « Rééducation du patient traumatisé

cranioencéphalique », Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation [56695]

34

La confrontation du patient avec ses déficits lors des différents bilans neuropsychologiques peut

éventuellement favoriser une première prise de conscience de ses difficultés. Si l’anosognosie

persiste, il est possible de proposer un feed-back verbal ou vidéo au patient afin que celui-ci

puisse analyser son comportement avec plus de recul. Par la suite, lorsque le patient retourne à

son domicile, il se retrouve confronté aux activités du quotidien qui le mettent en échec. Il

mesure alors l’étendue de ses troubles. Cependant, cette prise de conscience peut être parfois

brutale et difficile pour le patient, et un accompagnement psychologique s’avère de ce fait

indispensable.

2. La rééducation des troubles de la mémoire et de l’attention

Les troubles de la mémoire interfèrent avec le discours du patient, qui a alors tendance à

perdre le fil de son propos et celui de la conversation avec autrui. Il est donc essentiel que ces

troubles fassent l’objet d’une prise en charge spécifique afin d’améliorer les capacités

discursives du patient. Pour cela, une évaluation précise des différentes composantes de la

mémoire est d’abord nécessaire pour déterminer celles qui sont altérées et celles qui sont

préservées. Des tests neuropsychologiques permettent l’investigation des mémoires épisodique,

sémantique, perceptive, procédurale et de travail50. Le courant pragmatique fait évoluer ces

méthodes d’évaluation en introduisant des évaluations à visée fonctionnelle : questionnaires de

vie quotidienne, mesures de l’autonomie, de la qualité de vie, auto-évaluation de la mémoire et

de l’attention de Van der Linden. Cette complémentarité des approches débouche sur une

véritable ergonomie neuropsychologique51. A partir de ces diverses explorations et de la

délimitation des difficultés, la rééducation peut débuter. Les procédés mnémotechniques sur

lesquels baser la remédiation sont nombreux52 :

· La méthode des loci, qui consiste à utiliser un lieu familier comportant de nombreuses

« étapes » (pièces de la maison, boutique d'une rue) que l'on numérote et parcourt

toujours dans le même ordre. Des éléments devant être mémorisés sont « placés »

mentalement à chacune de ces étapes. Cette technique comporte un effet d'interférence

important entre listes et n'est guère utilisable dans la vie quotidienne.

50 Manning L., 2012, La neuropsychologie clinique : approche cognitive,p. 70-82, Armand Colin, Paris 51 Seron X. et al, 2008, « La rééducation cognitive », Revue Neurologique, Volume 164, numéro S3, p. 154-163 52 Deschamps R. et al, 2011, « Mémoire et ses troubles », Neurologie, [17-035-B-20]

35

· La méthode des mots-crochets, qui consiste à associer deux mots en une même image

mentale pour mieux les retenir. Par exemple, pour se souvenir des mots « car » et

« gare », on peut imaginer un car stationné devant une gare. L’image mentale ainsi créer

permettra par la suite de retrouver plus facilement ces deux mots.

· La méthode des tables de rappel, qui fonctionne avec l’apprentissage de deux types

de codes. Le code phonologique permet de retenir une liste de mots en les associant à

des chiffres qui riment : 1-main, 2-nœud, 3-toit etc. Le code morphologique permet de

retenir une série de nombres en associant chaque chiffre à un mot dont le signifié a une

forme voisine. Par exemple le chiffre 1 peut être associé à un poteau, ou le 2 à un cygne.

Ce code permet aussi de retenir des dates clés, par exemple pour se souvenir de la date

du décès de Saint-Exupéry (1944), on peut imaginer un avion avec deux sièges à

l’intérieur qui correspondrait à 44.

· La méthode des initiales, dont le but est de former une phrase avec les initiales des

mots à retenir, voire les mots entiers. Par exemple, pour retenir le nom des planètes de

notre système solaire, plusieurs phrases comportant leurs initiales existent, comme « Me

Voici Tout Mouillé, J’ai Suivi Un Nuage » (Mercure, Vénus, Terre, Mars, Jupiter,

Saturne, Uranus, Neptune).

· L’imagerie visuelle, dont l’emploi a été théorisé récemment et est surtout appliqué à la

mémorisation des noms et des visages, par la transformation du nom en image concrète

et son association à un trait dominant du visage.

· Les aides externes, qui sont plus fréquemment employées que les méthodes

précédentes. On recense ainsi celles qui enregistrent des informations dans des systèmes

extérieurs (listes, agendas, carnets de mots, objets, papiers placés à un endroit précis).

Les autres permettent d'accéder à des informations stockées en mémoire : nœud au

mouchoir, minuterie, bip de montre.

· La méthode PQRST (Preview, Question, Reed, State, Test), qui se déroule en plusieurs

étapes. En premier lieu, il s’agit de survoler un texte pour en extraire le sens général

(Preview). Il faut ensuite se poser des questions concernant le contenu (Question) et lire

le texte de façon active dans la perspective de répondre à ces questions (Reed), avant de

36

se répéter ces informations pour les consolider (State). Le patient termine par un test en

répondant aux questions. Cette technique d’élaboration sémantique permet d'améliorer

le rappel d'informations didactiques par un travail d'organisation pendant l'encodage. Le

support utilisé peut être soit un texte écrit à lire, soit un texte lu à écouter.

· Le réentraînement de la mémoire de travail, notamment de l’administrateur central

et de la boucle phonologique, avec des exercices comme ceux qui sont proposés dans le

matériel Attention et mémoire de Boutard et Bouchet. Une étude de cas proposée par

Séron et al53 a montré l’efficacité de ce type d’intervention neuropsychologique.

Selon Deschamps et al54, les stratégies verbales de mémorisation seraient plus efficaces en cas

de lésion cérébrale droite, alors que les stratégies visuelles seraient plus indiquées chez les

patients cérébrolésés gauches. Il précise toutefois que la généralisation de ces stratégies au

quotidien reste difficile, d’où l’importance de créer un contexte thérapeutique aussi proche que

possible des situations réelles.

Les troubles de l’attention sont également fréquents en cas de lésion cérébrale. La

distractibilité est plus ou moins importante et peut gêner le patient dans son quotidien. Ces

troubles affectent en effet la capacité d’encoder et donc de mémoriser certains éléments, ainsi

que de se concentrer au cours de l’échange verbal. Jusqu'à ces dernières années, la rééducation

de l'attention était conçue de façon globale. Mais des travaux récents suggèrent que si cette

rééducation s'adresse plus spécifiquement à une des composantes de l’attention déficitaire, elle

peut se révéler plus efficace. Selon le modèle de Van Zomeren et Brouwer (1994), l’attention

se divise en effet en deux branches principales :

- L’intensité, qui comprend l’alerte, la vigilance et l’attention soutenue

- La sélectivité, qui comprend l’attention focalisée sur un seul stimulus et l’attention

divisée

Comme tout travail de réentraînement, il doit s'associer à un rétrocontrôle sur les compétences

et sur le transfert en vie quotidienne55.

53 Séron X. et al, 2008, « La rééducation cognitive », Revue Neurologique, Volume 164, numéro S3, p. 154-163

54 Deschamps R. et al, 2011, « Mémoire et ses troubles », Neurologie, [17-035-B-20] 55 Euverte L., Duclercq S., Faye-Guillot T., Lebaron N., Luauté J., 2014, « Rééducation du patient traumatisé

cranioencéphalique », Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation [56695]

37

3. La remédiation des fonctions exécutives

Afin de diminuer l’impact du syndrome dysexécutif sur la communication du patient, le

thérapeute dispose de diverses techniques pour réhabiliter les fonctions exécutives. Parmi

celles-ci, Thollot56 cite la médiation verbale, l’utilisation puis l’estompage d’indices,

l’entraînement à la résolution de problèmes, et le Goal Management Training (GMT). Le GMT

propose plusieurs étapes successives pour aider le patient à réaliser une tâche orientée vers un

but :

1. Evaluation de la situation et définition d’un but ;

2. Définition des étapes intermédiaires (ou sous-buts) ;

3. Mémorisation de ces sous-buts ;

4. Réalisation et contrôle, a posteriori, de l’adéquation entre le résultat et les objectifs

initiaux.

En cas de troubles de la pragmatique, il est particulièrement intéressant de rééduquer les

processus d’inhibitions verbale et comportementale, de flexibilité verbale (par exemple en

exerçant les fluences phonémique et sémantique) et de raisonnement (notamment la gestion des

implicites). Cela améliorerait l’efficience et l’adaptation du discours du patient aux situations

de communication, ainsi que sa compréhension fine des propos de l’interlocuteur.

Face aux troubles de la communication, l’orthophoniste et les autres thérapeutes

qui l’entourent peuvent recourir à diverses méthodes. Celles-ci sont de plus en plus

nombreuses et des recherches visant à en vérifier l’efficacité sont encore à mener. La prise

en compte de la personne dans sa globalité et l’adaptation du matériel de rééducation sont

essentiels pour fournir une réponse adéquate aux besoins du patient cérébolésé.

56 Thollot S., 2012, « Les troubles des fonctions exécutives : quelle prise en charge orthophonique ?», Prise en

charge des déficits exécutifs chez les patients cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg

38

PARTIE 2 :

MISE EN

PRATIQUE

39

Problématique et hypothèse

I) Problématique

A travers la partie théorique, nous avons exposé les grands principes issus des théories

pragmatiques. Ces notions nous ont éclairée sur la nature des difficultés de communication

rencontrées par les patients cérébrolésés. En effet, les capacités d’utilisation du langage en

situation d’interaction verbale peuvent être altérées et donc être à l’origine d’un réel handicap

social. Comme le soulignent Brook et al, cités par Snow et Douglas57, ces troubles restreignent

les possibilités de retour à l’emploi et perturbent la création ou le maintien de relations sociales.

De là, il paraît primordial de proposer une réponse rééducative adaptée aux difficultés

pragmatiques. L’objectif d’une telle rééducation consiste alors à viser la réinsertion sociale des

patients. L’enjeu consiste aussi à favoriser la reprise d’une activité professionnelle, surtout pour

les personnes cérébrolésées les plus jeunes, qui représentent une grande proportion des victimes

de traumatismes crâniens58. Si depuis quelques années différents tests et protocoles standardisés

apparaissent, une telle rééducation reste encore peu courante. Il semble donc pertinent de

développer les interventions ciblant ces déficits des compétences communicationnelles.

Des pistes de prise en charge spécifique ont été évoquées dans la revue des différents

axes de rééducation. L’importance d’une approche écologique, cohérente et concrète a été

soulignée. Dès lors, nous pouvons nous demander quelles sont, en pratique, les activités que

nous pouvons aborder en orthophonie pour améliorer les performances pragmatiques de nos

patients.

57 Snow P., Douglas J., 1991, ‘Discourse Rehabilitation Following Traumatic Brain injury’, Communication

disorders following brain injury, pp. 271-320 58 Mathé J.-F., Richard I., Rome J., 2005, « Santé publique et traumatismes crâniens graves. Aspects

épidémiologiques et financiers, structures et filières de soins », Annales françaises d'anesthésie et de

réanimation, Volume 24, n° 6, p. 688-694

40

II) Hypothèse

A la suite de ces réflexions, nous proposons d’orienter notre étude sur les éventuels

bénéfices que pourrait apporter une prise en charge orthophonique spécialisée des troubles

de la pragmatique des patients cérébrolésés. Nous émettons l’hypothèse que cette dernière

permettrait d’améliorer leurs capacités de communication.

Expérimentation et aspects cliniques

I) Méthodologie

A) Population

1. Critères d’inclusion

Dans le cadre de notre étude, nous avons sélectionné quatre patients, rencontrés à

l’Institut Universitaire de Réadaptation Clémenceau (IURC), situé à Illkirch. Pour constituer

cette population, nous avons retenu les critères suivants :

- sujet francophone

- sujet présentant des lésions cérébrales diffuses, pouvant toucher les aires sous-

corticales, frontales et/ou droites du cerveau

- lésion ne remontant pas à plus de 15 mois au moment du début de la prise en charge

- sujet intelligible

- sujet présentant des troubles de la pragmatique et de la communication.

41

2. Critères d’exclusion

Les patients présentant les caractéristiques suivantes ont cependant été écartés de l’étude :

- tableau aphasique trop sévère

- syndrome frontal prédominant entravant toute évaluation des compétences

communicationnelles

- troubles majeurs du comportement et de la personnalité.

3. Présentation des patients

Nous avons proposé un bilan de communication à plusieurs patients hospitalisés à l’IURC

entre août et octobre 2014. Un de ces patients présentait un syndrome frontal trop important, et

nous avons estimé que les résultats de son évaluation étaient de ce fait inexploitables. Deux

autres patients ont également été exclus de l’étude au regard de leurs troubles psychiatriques

trop sévères. Au final, nous avons retenu quatre patients qui remplissaient nos critères et

semblaient être en mesure de suivre une rééducation.

· Patient M.L

M.L est un homme de 50 ans. Il vit seul dans un appartement au centre-ville de

Strasbourg. Il est commercial, et ses loisirs sont la lecture, le cinéma, la télévision et le

sport.

Le patient est épileptique depuis l’exérèse d’un neurocytome frontal gauche le 14.01.14.

Cette épilepsie était traitée par Keppra et Vimpat. En raison d’un malentendu concernant

le maintien à vie de ce traitement, le patient arrête son traitement. Il fait alors une crise

d’épilepsie le 05.07.14 lors d’une consultation chez un ophtalmologue, compliquée par

une chute de sa hauteur entraînant un traumatisme crânien grave.

Le scanner cérébral réalisé en urgence met en évidence : à gauche, une hémorragie sous-

arachnoïdienne des sillons corticaux frontaux et temporaux, un hématome sous-dural

aigu temporo-pariétal et de la faux du cerveau, ainsi qu’un hématome parenchymateux

temporal avec œdème périphérique. A droite, on retrouve une hémorragie sous-

arachnoïdienne pariétale, un hématome extra-dural aigu temporo-pariétal avec

42

pneumencéphalie et une fracture temporo-pariétale droite avec suspicion de fracture du

rocher.

Plusieurs opérations neurochirurgicales sont nécessaires pour évacuer les hématomes et

réduire l’œdème (craniectomie puis cranioplastie). M.L est ensuite transféré à l’unité

d’éveil de neurochirurgie du 07.08.14 au 16.09.14.

L’examen clinique d’admission souligne notamment une surdité et un syndrome

vestibulaire à droite, une paralysie du nerf III et de l’hémivoile du palais droit entraînant

une voix nasonnée, un syndrome dysexécutif ainsi qu’une aphasie avec manque du mot

et paraphasies.

Le bilan d’aphasie de Ducarne montre des résultats hétérogènes. La compréhension de

M. L est plutôt bonne. Pourtant, on observe des difficultés pour la logique, le

raisonnement et pour les items plus complexes. Au niveau de l’expression orale, le

système phonologique est préservé, la répétition est bonne mais on constate un manque

du mot, des paraphasies sémantiques et un discours parfois dyssyntaxique.

L’orthophoniste évoque un tableau clinique comportant une aphasie sensorielle avec un

fort manque du mot et des paraphasies sémantiques. On notera également un

nasonnement très prononcé chez le patient, ainsi qu’une micrographie.

· Patient Y.M

Y.M est un homme de 55 ans, cadre à La Poste depuis plusieurs années. Il est marié et

a deux grands enfants.

Le patient a présenté une hémorragie méningée sur anévrisme géant du tronc basilaire,

rompu le 07/12/12. Il a alors bénéficié d’une embolisation artérielle menée par voie

fémorale. Il a par la suite été transféré à l’institut universitaire Clémenceau, où il a été

pris en charge en hospitalisation complète puis de jour. Le 19/07/13, une deuxième

embolisation est réalisée avec pose de deux stents au niveau de l’anévrisme du tronc

basilaire. Suite à cette intervention, on repère des lésions ischémiques thalamiques à

gauche. A son réveil, Y.M présente une hémiplégie droite ainsi que d’importants

troubles cognitifs et comportementaux : labilité émotionnelle forte, aphasie à jargon

sémantique et extravagant. Des troubles visuels sont également relevés en raison d’une

divergence des yeux.

Un bilan d’aphasie de Ducarne est mené, mettant effectivement en lumière un jargon

sémantique et extravagant. Par exemple, à la question « quelle est votre profession ? »,

Y.M répond : « diverses. Ça va du papillon sauvage au papillon plus imagé si j’ose,

43

ouais, off, je verrai ça une autre fois ». La répétition et les automatismes langagiers sont

préservés. Cependant le patient digresse beaucoup et ses réponses spontanées sont peu

adaptées. La différence entre le niveau de langage oral et écrit d’Y.M a contribué à

rendre le diagnostic difficile entre aphasie sous-corticale, sensorielle ou confusion.

Par ailleurs, des troubles associés sont relevés, notamment des difficultés

attentionnelles, en mémoire de travail, une héminégligence à droite ainsi qu’une

anosognosie.

· Patient M.S

M.S, âgé de 71 ans, est un ancien dermatologue aujourd’hui retraité. Il est marié, a deux

grands enfants et deux petits-enfants. Il aime la marche nordique, la lecture et le vélo.

Il est victime d’un AVC hémorragique capsulo-lenticulaire avec inondation

ventriculaire et hydrocéphalie le 15/01/2014. La mise en place d’une dérivation

ventriculaire a été compliquée par une ventriculite à klebsielle nécessitant un traitement

antibiotique.

A l’examen clinque d’admission, on retrouve un syndrome frontal avec mâchonnement,

écholalie, apraxie et hémiasomatognosie avec troubles du schéma corporel. Un

syndrome dysexécutif est également mis en lumière. Le patient est par ailleurs confus.

M.S est entré à l’IURC le 06/05/2014.

Un bilan d’aphasie (Boston Diagnostic Aphasia Examination) est effectué à son

admission. L’orthophoniste conclut à une aphasie sous-corticale avec un jargon

sémantique, un langage désorganisé, un manque du mot et de nombreuses

persévérations. Le patient se rend compte de ses difficultés de langage et en est très

affecté.

Des troubles cognitifs associés sont retrouvés, notamment attentionnels et visuo-

constructifs.

· Patient J.Q

J.Q est un homme âgé de 19 ans. Il a effectué sa scolarité jusqu’à la fin du collège avant

de poursuivre une formation de cuisinier et une maîtrise secondaire en pâtisserie. Il vit

avec son père, sa belle-mère et l’un de ses deux demi-frères. Sa mère est décédée en

2014. Le patient a aussi une sœur aînée de 23 ans et une demi-sœur de 21 ans. Ses loisirs

sont surtout les jeux vidéo et les sorties en voiture.

44

Le patient est pris en charge après un traumatisme crânien grave, survenu lors d’un

accident de la voie publique le 20/06/2014. Il s’agissait d’un AVP à haute cinétique. Le

score Glaslow était alors à E1V2M459.

Sur le plan cérébral, les examens initiaux révèlent : une hypodensité fronto-temporale

gauche en rapport avec un AVC sylvien superficiel gauche ischémique semi -récent, et

une petite hypodensité cortico-sous corticale frontale postérieure droite, également

suspecte d’une lésion ischémique semi-récente, sans signe de remaniement

hémorragique.

A l’IRM cérébrale du 03/07/2014, on retrouve des contusions corticales hémorragiques

fronto-temporales gauches et du splénium du corps calleux, des hématomes sous-duraux

fronto-occipitaux gauches et de la tente du cervelet, ainsi que des lésions axonales bi-

frontales diffuses.

Dans le service d’éveil, après un moment de quasi mutisme akinétique, J.Q montre des

signes d’éveil de plus en plus francs. Il présente une aphasie sévère, avec beaucoup

d’automatismes verbaux mais on entend de plus en plus de fragments de phrases qui

font sens entre les automatismes. Le patient est logorrhéique, mais J.Q semble bien

comprendre ce qui se passe. Il est en interaction et ses expressions sont de plus en plus

adaptées.

J.Q est entré à l’IURC le 17/09/2014 dans le service des Traumatisés Crâniens et suivis

d’affections neurochirurgicales.

Un bilan d’aphasie (BDAE) est effectué à son admission. L’orthophoniste met alors en

évidence une aphasie de type transcorticale sensorielle, avec des paraphasies

sémantiques. Elle note aussi une confusion chez le patient.

B) Matériel et protocole expérimental

Pour mener à bien notre étude, nous avons suivi trois étapes successives : un bilan initial

des compétences de communication des patients, des séances de rééducation visant

spécifiquement la pragmatique, puis un bilan final.

59 E = eye response (ouverture des yeux), V= verbal response (réponse verbale), M = motor response (réponse

motrice). Plus le score Glasgow est faible, plus le niveau de conscience du patient est altéré.

45

1. Présentation des bilans

Parmi les différents outils d’évaluation des troubles de la communication présentés dans

la partie théorique de ce mémoire, nous avons porté notre choix sur deux d’entre eux.

· Le protocole MEC

Le protocole MEC60 a d’abord retenu notre attention. Comme le précisent les auteurs

dans le livret introductif de la batterie, ce protocole est particulièrement adapté aux patients

victimes de lésions cérébrales droites, mais aussi plus largement aux traumatisés crâniens et

aux personnes souffrant de maladies neurodégénératives. Ce test offre la possibilité d’explorer

un grand nombre d’habiletés impliquées dans la communication de manière isolée, et ainsi de

juger du fonctionnement de l’ensemble de ces habiletés.

Nous avons donc présenté aux patients de notre étude toutes les épreuves testant la prosodie

linguistique et émotionnelle, l’interprétation de métaphores et d’actes de langage indirects, le

jugement sémantique, le discours narratif et l’évocation. Les résultats obtenus à ces différentes

épreuves ont permis le recueil de données quantitatives pouvant ensuite être comparées à des

normes établies avec une population orthonormée en fonction des âges et des niveaux scolaires.

Les observations et les commentaires de l’examinateur constituent des éléments plus

qualitatifs.

Par ailleurs, le protocole MEC comporte un questionnaire sur la conscience des troubles que

nous n’avons pas utilisé. Les questions nous ont en effet paru peu pertinentes. Le protocole

propose aussi à l’examinateur une grille d’analyse du discours conversationnel que nous

n’avons pas non plus choisi d’exploiter.

60 Voir les références en annexe 1

46

· Le protocole Prutting et Kirchner

Il nous a semblé toutefois nécessaire d’observer les patients en situation plus écologique de

communication. Pour cela nous nous sommes servie de la grille élaborée par Prutting et

Kirchner pour analyser le discours des patients. Cette grille a remporté notre adhésion à

plusieurs titres.

Tout d’abord, elle nous a paru plus pertinente à utiliser que celle du protocole MEC car les

items examinés se révèlent plus nombreux (au nombre de 30 contre 17) et plus précis.

De plus, le protocole Prutting et Kirchner repose sur des fondements théoriques solides et a fait

l’objet d’une étude qui a permis de valider sa fiabilité61. Il est depuis un outil largement répandu

dans les études portant sur la pragmatique.

Dans son mémoire d’orthophonie, Berutto62 confirme la fidélité interjuge de cette grille

d’observation et démontre que son utilisation est complémentaire à la passation du protocole

MEC.

Enfin, le protocole Prutting et Kirchner nous a semblé être un outil rapide et facile d’utilisation.

Il nous a permis de recueillir des données qualitatives, puisque les comportements de

communications sont jugés adéquats ou non. En convertissant les données en pourcentages,

nous obtenons aisément des indications quantitatives.

2. Trame générale de la rééducation

La prise en charge orthophonique des troubles de la communication a duré entre 1 et 6 mois

selon les patients. La durée et la fréquence des séances de rééducation ont été établies en

fonction de la disponibilité des patients et de leur fatigabilité. Les exercices ont été

spécifiquement choisis en fonction des déficits mis en lumière par les bilans d’investigation

61 Prutting C.A, Kirchner D.M, 1987, “A clinical appraisal of the pragmatic aspects of language”, Journal of

Speech and Hearing Disorders, vol. 52, p. 105-119

62 Berutto L., 2013, Troubles de la pragmatique chez le sujet cérébrolésé : spécificités de l’évaluation et

proposition de prise en charge, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg

47

initiaux. Nous avons principalement proposé des activités cognitives et fonctionnelles pour

remédier à ces déficits, à raison d’une à deux séances d’une ou deux heures par semaine, en

rééducation individuelle. Les éventuels troubles associés, comme les altérations attentionnelles,

mnésiques et exécutives, ont également fait l’objet d’exercices. Parallèlement, des situations

plus écologiques comme des sorties, des temps de conversation ou des mises en situation ont

pu être mises en place. Nous détaillerons plus exhaustivement par la suite les activités abordées

avec les patients.

Cependant, l’utilisation de la vidéo n’a été réalisable qu’avec un seul des quatre patients de

l’étude. Nous n’avons pas non plus eu l’occasion d’organiser des séances de groupe en raison

des profils trop hétérogènes des patients et de contraintes pratiques (écart trop important entre

les différents âges, diversité des centres d’intérêts et des natures des troubles, disponibilité des

patients).

En revanche, nous avons participé avec trois des patients à un certain nombre de séances de

groupe, menées par l’orthophoniste du service. Bien que ces séances n’aient pas spécifiquement

eu pour objectif la remédiation des troubles pragmatiques, elles nous semblent avoir apporté à

ces patients un cadre verbalement stimulant, via des jeux de langage, des échanges avec les

autres patients et avec le thérapeute. Ces situations variées ont donc contribué à solliciter les

capacités de communication des patients.

3. Supports de la rééducation

Lors des séances de rééducation que nous avons menées, nous avons, entre autres, eu

recours à du matériel déjà existant, dont les références exactes sont reportées en annexe63.

· Matériel visant l’entraînement des habiletés pragmatique

Nous avons tiré un certain nombre d’activités du mémoire d’orthophonie d’Ardisson et

Besnardeau64. Les auteurs proposent dans leur travail une progression d’exercices sur le

63 Cf annexe 1 64 Ardisson J., Besnardeau J., 2007, Contribution à l’élaboration d’un matériel d’intervention orthophonique

visant la réhabilitation des troubles pragmatiques expressifs d’adultes cérébrolésés, Mémoire d’orthophonie, Lyon

48

maintien du sujet, la prise en compte du savoir partagé et de l’interlocuteur et le tour de

parole. Nous avons choisi de suivre cette progression en l’adaptant aux besoins des patients.

Pour travailler la prise en compte du contexte et de l’implicite, nous avons eu recours au

matériel Mais qu’est-ce qu’ils disent ? et aux exercices de Gestion de l’implicite.

La pertinence de l’information a également fait l’objet d’un travail spécifique à travers des

exercices issus du mémoire d’Ardisson et Besnardeau65, mais aussi des activités inspirées de la

PACE (devinettes, demandes de cartes, dictées de dessins) et des jeux de devinettes (trouver

quel pays, personnage ou film l’autre a choisi parmi une liste d’items). Les activités PACE et

les devinettes ont été proposées à la fois en réception et en production, ce qui permettait de

travailler de manière fonctionnelle le tour de rôle. Ces activités de devinettes présentaient

également l’avantage de solliciter les capacités de décentration et la théorie de l’esprit des

patients.

Pour exercer l’élaboration du discours, nous avons utilisé les exercices de quantité

d’informations à nouveau extraits du mémoire d’Ardisson et Besnardeau66. Des exercices

d’évocation et d’explication d’expressions courantes ont également été abordés.

Enfin, nous avons entrainé les compétences paraverbales de communication.

D’une part, nous avons travaillé la prosodie avec des jeux de devinettes : chacun des acteurs

pioche à tour de rôle un mot-étiquette (« chocolat », « travail », « vacances », « mathématiques »

etc…) et le lit à voix haute. En se basant sur l’intonation du joueur, l’autre doit deviner si le

mot est apprécié ou non du premier joueur. Nous avons aussi travaillé la prosodie avec la lecture

à voix haute de dialogues du livret 200 sketchs pour développer la compréhension du langage

oral ou écrit.

D’autre part, nous avons proposé des jeux de mimes pour développer les capacités de

reconnaissance des émotions et des expressions faciales.

· Activités écologiques

Les discussions que nous avons pu mener avec les patients ont constitué un élément central

de la rééducation. En effet, elles ont été le moyen d’amener les patients à converser de la façon

65 Ibid 66 Ibid

49

la plus naturelle possible. Les thèmes pouvaient être libres ou introduits par l’expérimentatrice.

Dans tous les cas, le thérapeute renvoyait un feed-back verbal sur la qualité de la conversation.

Cela permettait de sensibiliser le patient à divers aspects de la communication, comme le tour

de parole ou le maintien du sujet.

Par ailleurs, les quatre patients de notre étude ont participé en décembre 2014 à une sortie au

marché de Noël avec l’équipe de l’institut Clémenceau. Cette sortie a permis de générer des

situations de conversation spontanée avec de nombreux interlocuteurs, dont d’autres patients,

des thérapeutes et des commerçants. Nous avons donc pu observer le comportement des patients

et leur venir en aide le cas échéant. Par la suite, nous nous sommes entretenue avec chacun

d’entre eux pour revenir sur leurs éventuelles difficultés de communication et leur ressenti.

Il a été possible pour le patient J.Q de filmer cette sortie au marché de Noël, ainsi que certains

exercices en séances individuelles. Nous avons aussi eu l’opportunité de le filmer dans une série

de mises en situations au sein de l’institut Clémenceau. Ces vidéos ont ensuite été visionnées

et commentées avec le patient.

· Matériel de rééducation des troubles associés

Ainsi que nous l’avons précisé dans la partie théorique de ce mémoire, l’atteinte des

fonctions supérieures telles que l’attention, la mémoire et les fonctions exécutives, en

particulier dans leur modalité verbale, affecte la qualité de communication des patients. C’est

pourquoi nous avons intégré à notre protocole de rééducation de la pragmatique des exercices

visant la réhabilitation de ces fonctions. Nous avons alors utilisé les ouvrages Attention et

mémoire, Réveil’Méninges et Activation des fonctions cognitives.

II) Présentation des résultats

A) Patient M.L

1. Evaluations initiales

Le tableau suivant présente les résultats obtenus par le patient au protocole MEC :

50

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

4/40

15/20

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

23/24

3/12

Actes de langage indirects

- Explications

- Choix de réponses

25/40

15/20

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

3/12

12/12

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

9/12

8/12

11/18

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

4/17

0/13

1/12

non

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

23

13

6

42

Les résultats en vert correspondent aux scores supérieurs ou égaux à la moyenne attendue

pour l’âge et le niveau scolaire du patient (valable pour tous les tableaux).

Nous observons surtout au cours du bilan un important manque du mot, des difficultés à

organiser le discours et à comprendre le langage imagé et indirect. Le patient a tendance à

comprendre les métaphores au sens littéral. Par exemple, lors de la première épreuve, pour

expliquer la phrase « ils ont enterré la hache de guerre », il nous répond « ils avaient une guerre

et ils ont enterré le truc qui les poussait à faire ça ».

Les compétences prosodiques s’avèrent également altérées.

51

Au protocole Prutting et Kirchner, le patient obtient un pourcentage de comportements

jugés adéquats d’environ 33.3 % par rapport au nombre total des comportements observés.

56.6% des comportements sont cotés comme inadéquats, et 10% d’entre eux n’ont pas été

observés. La grille d’analyse complète est disponible en annexe67. L’analyse des actes de

langage, la continuité des tours de parole, le maintien du sujet, les aspects paraverbaux et non

verbaux posent particulièrement problème au patient.

2. Déroulement des séances

En partant des résultats obtenus à ces deux bilans, nous proposons au patient des séances de

rééducation pour travailler : le maintien du sujet de conversation, la prosodie, les expressions

faciales, le tour de rôle, la pertinence de l’information et la compréhension des expressions

courantes. Pour cela, nous avons mené 7 séances de rééducation individuelle, à raison de deux

heures par semaine, durant un mois (de mi-novembre à mi-décembre 2014). Des activités

fonctionnelles spécifiques ont alors été abordées. Le patient a également pris part à la sortie au

marché de Noël. L’utilisation de la vidéo ne nous a pas semblé pertinente, dans la mesure où le

patient était tout à fait conscient de ses difficultés. Nous nous sommes donc appuyée sur des

feed-back verbaux pour aider le patient à modifier ses comportements. Un descriptif détaillé

des séances se trouve en annexe68. Nous aurions souhaité poursuivre la rééducation de ce patient

sur une durée plus étendue, mais il a rejoint un centre de rééducation plus proche du domicile

de ses parents en janvier 2015.

3. Evaluations finales

Le patient obtient les résultats suivants au protocole MEC à l’issue des séances :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

7/40 +

17/20 +

Jugement sémantique

67 Cf annexe 2 68 Cf annexe 3

52

- Jugement

- Explications

24/24 +

3/12

Actes de langage indirects

- Explications

- Choix de réponses

34/40 +

16/20 +

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

7/12 +

12/12

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

9/12

12/12 +

18/18 +

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

9/17 +

9/13 +

8/12 +

oui +

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

26 +

19 +

6

51 +

Les résultats suivis d’un + sont supérieurs à ceux obtenus au premier bilan (valable pour

tous les tableaux d’évaluation finale).

Au protocole Prutting et Kirchner, le patient obtient 83.3% de comportements

appropriés, 6.6% de comportements jugés inappropriés et 10% des items n’ont pas été observés.

La grille complète se trouve en annexe 4.

B) Patient Y.M

1. Evaluations initiales

La passation du protocole MEC aboutit aux résultats suivants :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

30/40

53

- Choix de réponses 15/20

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

20/24

5/12

Actes de langage indirects

- Explications

- Choix de réponses

21/40

15/40

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

9/12

11/12

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

6/12

6/12

12/18

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

5/17

2/13

7/12

non

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

19

7

4

30

Au cours du bilan, nous notons que le patient présente des difficultés à se décentrer, lors de

l’épreuve d’interprétation d’actes de langage indirects notamment. Il a également tendance à

digresser et à ne pas pouvoir inhiber ses commentaires. Nous relevons par exemple les réponses

suivantes :

- Item 5.d « M. Lavoie est au salon lorsque le téléphone se met à sonner. Il dit à sa femme :

« Je le prends ». D’après vous, que veut dire M. Lavoie ? »

Réponse : « J’ai du mal à vous dire, parce que c’est ma femme qui répond au téléphone,

même avant mon accident. Maintenant que je suis blessé, je réponds pas. »

- Item 10.i « Louise regarde sa voiture stationnée dans la rue et dit à son mari : « Chéri,

l’auto est sale. » D’après vous, que veut dire Louise ? »

Réponse : « Purement et simplement que la voiture a besoin d’être nettoyée. Après qu’il

la lave ou qu’il la lave pas… Moi j’en connais une elle peut tousser. Ça fait deux ans

qu’elle tousse… »

54

Au protocole Prutting et Kirchner, environ 70% des comportements sont considérés

comme appropriés. 26.36% des comportements sont notés comme inappropriés et 3.3% n’ont

pas été observés. La grille d’analyse correspondant à cette évaluation est reportée en annexe 5.

Par ailleurs, nous lisons dans le dossier médical que l’équipe soignante considère les

performances du patient comme très fluctuantes. Le manque d’inhibition verbale ainsi que les

digressions sont plus présentes lorsque le patient est fatigué.

2. Déroulement des séances

Au vu des résultats obtenus aux bilans, nous effectuons avec ce patient une rééducation des

troubles pragmatiques entre octobre 2014 et mars 2015, à raison de deux séances d’une demi-

heure par semaine. Le travail a surtout porté sur l’entraînement des fonctions mnésiques et

attentionnelles verbales, du maintien du sujet, du tour de parole, de la gestion du savoir partagé,

de la gestion du contexte et de la théorie de l’esprit69. Lors des séances de rééducation, nous

retrouvons le caractère très fluctuant des performances du patient. En effet, les altérations de

son discours sont nettement plus prégnantes les jours où il se dit fatigué.

Le patient a également participé à la sortie au marché de Noël.

En raison des troubles visuels de ce patient, nous avons adapté nos supports de rééducation

(impression en grands caractères et utilisation de couleurs contrastées). Nous avons aussi

privilégié les activités orales. De plus, il nous a été impossible de traiter des vidéos avec Y.M,

puisqu’il ne pouvait pas bien percevoir les détails et les mouvements des films. Les feed-back

verbaux ont donc été le meilleur moyen d’ajuster les comportements de communication du

patient.

69 Cf annexe 6 pour le détail des séances de rééducation

55

3. Evaluations finales

La passation du protocole MEC à l’issue des 6 mois de prise en charge permet d’obtenir

les résultats suivants :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

30/40

18/20 +

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

22/24 +

10/12 +

Actes de langage indirects

- Explications

- Choix de réponses

28/40 +

18/20 +

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

11/12 +

12/12 +

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

12/12 +

12/12 +

15/18 +

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

10/17 +

9/13 +

12/12 +

oui +

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

19

9 +

11 +

39 +

Le protocole Prutting et Kirchner final montre que 93.3% des comportements sont

désormais jugés appropriés, contre 6.6% de comportements inappropriés70.

70 Cf la grille complète en annexe 7

56

C) Patient M.S

1. Evaluations initiales

Les premiers résultats que le patient obtient au protocole MEC sont les suivants :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

5/40

14/20

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

18/24

5/12

Actes de langage indirects

- Explications

- Choix de réponses

17/40

11/20

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

8/12

11/12

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

6/12

8/12

1/18

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

6/17

2/13

4/12

non

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

7

8

10

25

Le patient passe l’ensemble des épreuves avec lenteur. Nous notons en particulier les difficultés

du patient à interpréter le langage implicite et les métaphores, à organiser le discours et à se

décentrer.

- Exemple d’interprétation littérale à l’épreuve d’explication de métaphores : à l’item

« les ouvriers sont des abeilles », le patient nous répond « la fin de ce questionnaire me

gêne. Les ouvriers ne sont pas des abeilles ! »

57

- Exemple de difficulté de décentration : à l’item « mon travail est une prison », le patient

répond « mon travail n’est pas une prison ! ».

Au protocole Prutting et Kirchner, nous observons que 50% des comportements sont

appropriés. Les 50% restants sont notés inappropriés, notamment les items concernant le thème

de conversation et le tour de parole71.

2. Déroulement des séances

Nous décidons de travailler avec le patient ses difficultés pragmatiques entre octobre 2014

et mars 2015. Deux séances hebdomadaires de rééducation individuelle, d’une durée d’une

demi-heure à une heure, ont été mises en place. Les séances ont surtout porté sur le maintien

du sujet de conversation, la pertinence de l’information, la prise en compte du contexte et de

l’interlocuteur et la gestion des implicites72.

Le patient a participé à la sortie au marché de Noël.

En parallèle de cette rééducation, le patient a bénéficié d’une autre prise en charge

orthophonique à l’IURC ayant pour objectif l’amélioration de ses compétences logiques.

3. Evaluations finales

Au terme de la rééducation, les résultats obtenus au protocole MEC sont les suivants :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

23/40 +

20/20 +

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

24/24 +

9/12 +

Actes de langage indirects

71 Cf la grille complète en annexe 8 72 Cf le descriptif des séances en annexe 9

58

- Explications

- Choix de réponses

30/40 +

18/20 +

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

11/12 +

11/12

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

11/12 +

11/12 +

14/18 +

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

6/17

9/13 +

8/12 +

oui +

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

21 +

15 +

14 +

50 +

Le protocole Prutting et Kirchner met en lumière que 90% des comportements de

communication du patient sont désormais appropriés. Environ 6.6% d’entre eux sont jugés

inappropriés et 3.3% ne sont pas observés73.

D) Patient J.Q

1. Evaluations initiales

Le patient obtient les résultats suivants à la première passation du protocole MEC :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

1/40

8/20

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

21/24

7/12

Actes de langage indirects

73 Cf la grille complète en annexe 10

59

- Explications

- Choix de réponses

2/40

12/20

Prosodie linguistique

- Compréhension

- Répétition

4/12

0/12

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

10/12

1/12

2/18

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

1/17

1/13

0/12

non

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

17

6

4

27

L’ensemble des épreuves est très échoué par le patient. Nous relevons en particulier

d’importantes difficultés à interpréter les métaphores ainsi que les actes de langage indirects.

Exemples d’interprétation littérale à l’épreuve d’explication de métaphores :

- Item « les ouvriers sont des abeilles. »

Réponse : « je vois pas ce que ça veut dire… les ouvriers sont tout jaune et noir

normalement. »

- Item « l’homme jette son argent par la fenêtre. »

Réponse : « il jette son argent parce qu’il a trop d’argent, au lieu de donner à ses

enfants. Ça veut dire quoi ? L’homme il a trop d’argent, ça va. »

- Item « j’ai du pain sur la planche. »

Réponse : « il doit le couper. Il a du pain sur la planche et il doit le couper. »

- Item « il a mis de l’eau dans son vin. »

Réponse : « le vin avec de l’eau il est pas aussi bon. »

60

Au protocole Prutting et Kirchner, le patient obtient environ 43.3% de comportements

appropriés contre 56.6% de comportements jugés inappropriés74. De nombreux paramètres

linguistiques, paralinguistiques et non verbaux sont altérés.

2. Déroulement des séances

La prise en charge de ce patient s’est étendue entre octobre 2014 et mars 2015. Deux puis

une séance d’une heure hebdomadaire de rééducation individuelle ont été insaturées. Durant

cette période, nous avons proposé des exercices fonctionnels de réentraînement des différentes

habiletés pragmatiques75. Nous avons par ailleurs jugé pertinent de recourir de façon récurrente

à la vidéo pour aider le patient à prendre conscience de ses difficultés de communication et à

ajuster ses comportements. Nous avons ainsi filmé la sortie au marché de Noël, une série de

mises en situations écologiques au sein de l’institut Clémenceau, ainsi que certains exercices

de prosodie et d’expressions faciales. Ces vidéos ont ensuite été analysées avec le patient.

Comme le patient M.S, J.Q a également suivi une autre rééducation orthophonique à l’IURC

portant sur les compétences logiques.

3. Evaluations finales

A l’issue de la seconde passation du protocole MEC, le patient obtient les résultats

suivants :

Epreuve Résultat

Interprétation de métaphores

- Explications

- Choix de réponses

20/40 +

18/20 +

Jugement sémantique

- Jugement

- Explications

24/24 +

11/12 +

Actes de langage indirects

- Explications

- Choix de réponses

29/40 +

18/20 +

Prosodie linguistique

74 Cf la grille complète en annexe 11 75 Voir le descriptif des séances en annexe 12

61

- Compréhension

- Répétition

11/12 +

12/12 +

Prosodie émotionnelle

- Compréhension

- Répétition

- Production

12/12 +

10/12 +

17/18 +

Discours narratif

- Rappels partiels

- Rappel entier

- Questionnaire

- Inférence

5/17 +

2/13 +

7/12 +

oui +

Evocation

- Libre

- Orthographique

- Sémantique

- Total

30 +

9 +

13 +

52 +

Au protocole Prutting et Kirchner, 96.6% des comportements sont désormais jugés

appropriés. Seule l’intelligibilité est encore cotée comme inappropriée, ce qui correspond à

3.3% des paramètres étudiés76.

III) Analyse des résultats

A) Comparaison des résultats aux deux évaluations

Afin de mieux visualiser l’évolution des patients, les résultats obtenus aux protocoles MEC

et Prutting et Kirchner (abrégé PK) sont convertis en pourcentages de réussite. Les graphiques

suivants illustrent ces pourcentages pour chacun des patients et permettent d’en apprécier la

progression. Seuls les résultats exprimés sur une note totale ont été inclus dans les calculs. Les

autres font l’objet d’une analyse à part.

76 Cf la grille complète en annexe 13

62

1. Patient M.L

Protocole MEC :

Le pourcentage de réussite global au test est plus élevé en fin de prise en charge. Les

scores obtenus aux épreuves d’évocation ont augmenté de 21.5% environ entre la première et

la deuxième évaluation. L’inférence de l’épreuve du discours narratif est bien réalisée lors du

bilan final, ce qui témoigne d’une meilleure compréhension des inférences. Les épreuves

d’explication de métaphore et d’explication de jugement sémantique restent très chutées par le

patient, et le traitement de la prosodie lui pose encore problème.

Au niveau qualitatif, on note que le patient est plus concis et efficace dans ses réponses.

Protocole Prutting et Kirchner :

Le patient a fortement progressé en situation de conversation. Son discours est plus organisé

et cohérent lors du bilan final. Ses réponses sont plus appropriées et pertinentes, bien qu’un

manque du mot entrave encore la communication. L’analyse des actes de langage et les

paramètres du tour de parole ont notamment bien progressé. Le patient regarde également

davantage son interlocuteur.

Bilan initial

Bilan final

0

20

40

60

80

100

Protocole MEC Protocole PK

50,38

33,3

70,07

83,3

Résultats du patient M.L

Bilan initial Bilan final

63

2. Patient Y.M

Protocole MEC :

Le patient a globalement bien évolué. L’évocation a progressé de 30% et l’inférence

est bien effectuée à la seconde évaluation. Lors de la seconde passation, les digressions du

patient sont beaucoup moins nombreuses et les réponses ont gagné en concision et en précision.

Protocole Prutting et Kirchner :

Les réponses du patient sont plus adéquates lors de l’évaluation finale. La cohésion globale

de son discours s’est améliorée, l’expression du patient est moins figée et la prosodie est plus

modulée. Cependant, nous notons qu’Y.M nous tutoie au cours de l’échange, ce qu’il ne faisait

pas au premier bilan. Le patient passait du tutoiement au vouvoiement pendant la rééducation

de manière fluctuante.

Bilan initial

Bilan final

0

20

40

60

80

100

Protocole MEC Protocole PK

62,1270

82,9593,3

Résultats du patient Y.M

Bilan initial Bilan final

64

3. Patient M.S

Protocole MEC :

Nous observons une nette progression du patient de manière générale. Les capacités

d’évocation de M.S ont augmenté de 100%. La gestion de l’implicite est meilleure puisque

l’inférence est réalisée lors du second bilan. Pendant la passation, le patient se montre plus

rapide et précis dans ses réponses. Il accepte également plus facilement de se soumettre à

l’épreuve de production de prosodie émotionnelle.

Protocole Prutting et Kirchner :

Le discours du patient est beaucoup plus cohérent et fluide au terme de la rééducation. Les

réponses sont plus adaptées, quoique parfois partielles. Les thèmes de conversation sont

maintenus et le patient peut en changer de manière appropriée. Certains temps de pause sont

toutefois encore trop longs.

Bilan initial

Bilan final

0

20

40

60

80

100

Protocole MEC Protocole PK

43,9450

77,65

90

Résultats du patient M.S

Bilan initial Bilan final

65

4. Patient J.Q

Protocole MEC :

Les capacités du patient ont très fortement augmenté. L’évocation a progressé de 92.5%

environ. L’inférence est effectuée lors du bilan final. Qualitativement, on observe une

meilleure concision et précision des réponses. Les commentaires et digressions ont totalement

disparu.

Protocole Prutting et Kirchner :

L’ensemble des paramètres évalués a nettement progressé, et la communication verbale et

non verbale du patient est de bien meilleure qualité. L’intelligibilité ne s’est en revanche pas

améliorée, car le patient souffre encore d’une dysarthrie associée.

Bilan intial

Bilan final

0

20

40

60

80

100

Protocole MEC Protocole Pk

26,51

43,3

74,24

96,6

Résultats du patient J.Q

Bilan intial Bilan final

66

B) Validité de l’hypothèse

Les quatre patients de notre étude obtiennent de meilleurs résultats après la prise en charge.

Ils ont progressé à la fois au protocole MEC et au protocole Prutting et Kirchner. Leurs

compétences pragmatiques sont sensiblement meilleures, qu’elles soient considérées de

manière isolée ou en parole spontanée. La rééducation semble donc avoir amélioré les

performances des patients, ce qui nous permet de valider notre hypothèse.

Dans la littérature, nous trouvons d’autres études qui abondent dans le sens d’une efficacité de

la rééducation de la pragmatique. Ainsi, Berutto77 et Maurer78 concluent dans leur mémoire

qu’une telle rééducation impacte positivement les troubles de la communication des patients.

En revanche, chaque patient ayant progressé différemment sur les plans quantitatif et

qualitatif, nous ne pouvons pas dégager de progression type. Cela nous conduit à penser que la

récupération des capacités pragmatiques est tributaire des caractéristiques personnelles et

médicales de chaque patient.

77 Berutto L., 2013, Troubles de la pragmatique chez le sujet cérébrolésé : spécificités de l’évaluation et

proposition de prise en charge, Mémoire d’orthophonie, Strasbourg 78 Maurer C., 2014, Les troubles de la pragmatique du langage et de la théorie de l’esprit chez les traumatisés

crâniens : impacts du jeu de société en rééducation individuelle et en ateliers de groupe, Mémoire

d’orthophonie, Nice

67

Discussion

I) Limites de l’étude

La première limite à laquelle se confronte la présente étude réside dans le fait qu’il s’avère

relativement difficile d’évaluer avec précision et objectivité les troubles de la pragmatique du

langage. Le protocole MEC tente bien de gommer la subjectivité de l’examinateur et d’instaurer

des normes, mais il est peu écologique. Le protocole Prutting et Kirchner vise l’appréhension

de la communication du patient en situation plus spontanée, mais les critères de cotation ne sont

pas toujours précis, donc peu objectifs. Par ailleurs, la notation binaire approprié/inapproprié

manque de nuance. Cela rend le test peu sensible aux progrès des patients.

Une autre limite est le nombre restreint de patients ayant participé à l’étude. Des contraintes

temporelles et matérielles ont empêché le recrutement d’une population plus large. Il ne nous

est donc pas possible de généraliser nos résultats.

Ensuite, certains facteurs comme l’effet de la récupération spontanée ou l’influence de l’âge du

patient n’ont pas pu être contrôlés. Il aurait fallu pour cela constituer un groupe de patients

cérébrolésés témoin, d’âge homogène, ne bénéficiant pas de rééducation de la pragmatique, et

comparer leurs résultats à ceux des patients pris en charge. L’impact des rééducations

neuropsychologique et ergothérapique menées en parallèle par l’équipe de l’IURC n’a pas non

plus été mesuré. Nous nous posons également la question de l’influence de la rééducation

orthophonique logico-mathématique que les patients M.S et J.Q ont suivie sur l’amélioration

de certaines compétences pragmatiques. En effet certaines de ces compétences nous semblent

faire appel au raisonnement logique, notamment la gestion des implicites et des inférences, ainsi

que la pertinence de l’information.

Enfin, nous n’avons pas eu l’occasion de vérifier le maintien des acquis dans le temps, ce qui

aurait pu se faire avec une évaluation à distance de la rééducation.

68

II) Intérêts

Les troubles de la pragmatique du langage sont fins et complexes, et il n’apparait pas

toujours évident de proposer aux patients qui en souffrent des exercices orthophoniques

répondant à ces troubles. Cette étude a permis de mettre en évidence comment les troubles de

la pragmatique peuvent faire l’objet d’une rééducation spécifique. Pour cela, nous avons

développé des pistes de rééducation nombreuses et variées. Les difficultés des patients ont été

travaillées à travers des exercices fonctionnels (comme ceux, par exemple, inspirés de la PACE

ou les jeux de devinettes) et des mises en situation plus écologiques. Cela nous a permis de

prendre en considération les fonctions de la communication de façon isolée et particulière d’une

part, et de façon synergique et globale d’autre part. Nous avons adapté chaque progression aux

particularités et aux besoins de nos patients, dans le but de leur offrir des situations de

remédiation aussi adéquates que possible.

Les résultats qui ont découlé de cette rééducation sont très probants. Les troubles de la

pragmatique génèrent un réel handicap dans l’insertion sociale et professionnelle des patients,

mais sont encore rarement pris en charge en orthophonie. L’amélioration des performances des

patients de cette étude permet donc de légitimer ce type de rééducation auprès des thérapeutes

et d’encourager cette pratique.

III) Perspectives

A la suite de ce travail, de nombreuses perspectives de recherches s’ouvrent.

Il serait tout d’abord intéressant de vérifier l’efficacité de la prise en charge des troubles de

la pragmatique avec une expérience de plus grande ampleur, comportant un plus grand nombre

de patients et un groupe témoin. Une méthodologie plus rigoureuse permettrait aussi d’éliminer

les facteurs extérieurs que nous avons précédemment cités comme biais de notre étude,

notamment l’interaction avec les autres types de rééducation neuropsychologique et

ergothérapique. Par ailleurs, l’étude de l’existence et de la nature d’un lien entre le raisonnement

logico-mathématique et la pragmatique pourrait s’avérer utile et judicieuse. Les patients de

notre étude ayant bénéficié d’une rééducation logique ont en effet plus progressé que les deux

autres patients.

69

Ensuite, l’exploration du travail de la pragmatique en séances de groupe paraîtrait

pertinente, dans la mesure où le groupe représente un cadre naturel et social de communication.

Des jeux de rôle, des mises en situation inspirés du théâtre ou d’autres activités ciblant les

habiletés pragmatiques pourraient être instaurés au sein d’un groupe de patients. Des séances

filmées permettraient ensuite d’analyser les différents échanges de manière collective et

dynamique.

Enfin, pour que le patient retrouve plus aisément ses repères dans son environnement

familial, l’accompagnement des proches et leur implication dans la rééducation sembleraient

congrus. L’orthophoniste pourrait informer les familles sur les difficultés de communication du

patient, et leur proposer des conseils. L’utilisation de questionnaires destinés aux proches

constituerait également un moyen d’évaluer écologiquement les troubles du patient et d’adapter

au mieux la prise en charge de ceux-ci.

70

Conclusion

Ce mémoire avait pour objectif d’explorer les possibilités de prise en charge des

difficultés pragmatiques des cérébrolésés, et d’en mesurer l’efficacité.

Nous avons pour cela suivi quatre patients atteints de lésions cérébrales et souffrant de troubles

de la communication. Nous avons mis ces troubles en évidence à l’aide du protocole Prutting

et Kirchner, permettant d’apprécier les capacités conversationnelles de ces patients lors d’un

échange spontané. Nous avons également eu recours au protocole MEC, qui offrait la possibilité

d’isoler et d’évaluer chacune des habiletés pragmatiques et donc de mettre en lumière la nature

de leurs troubles.

Par la suite, nous avons proposé à ces patients une rééducation spécifique visant à réhabiliter

leurs compétences communicationnelles de manière globale. Au terme de la prise en charge,

nous avons réévalué chacun des patients et nous avons observé une amélioration générale de

leurs performances aux deux tests utilisés.

Ces résultats nous ont confortée dans l’idée que la rééducation des troubles de la

pragmatique du langage présentait un réel intérêt. Il nous paraît ainsi naturel que les

orthophonistes, thérapeutes du langage et de la communication, s’attachent à prendre en charge

ces troubles particuliers que rencontrent leurs patients.

71

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Vygotski, L.S., 1962, Thought and Language, Cambridge, Mass, MIT Press

75

Annexes

76

Annexe 1 Références du matériel utilisé en rééducation

- Activation des fonctions cognitives, Cornu-Leyrit A., Milord M., Ortho Edition, 2005

- Attention et mémoire, Boutard C., Bouchet M., Ortho Edition, 2007

- Contribution à l’élaboration d’un matériel d’intervention orthophonique visant la

réhabilitation des troubles pragmatiques expressifs d’adultes cérébrolésés, Ardisson

J., Besnardeau J., Mémoire d’orthophonie (Université C. Bernard Lyon 1), 2007

- La gestion de l’implicite, Duchene May Carle A., Ortho Edition, 2003

- Mais qu’est-ce qu’ils disent ?, Bouhours L., Poudret H., Ortho Edition, 2007

- Protocole Montréal d’Evaluation de la comunication, Côté H., Joannette Y., Ska B.,

Ortho Edition, 2004

- Réveil’Méninges, Tosi S., Nadolski C., Ortho Edition, 2014

- 200 sketchs pour développer la compréhension du langage oral ou écrit, Célérier P.,

Ortho Edition, 2005

77

Annexe 2 Protocole Prutting et Kirchner initial du patient M.L (conversation

de 11 min. sur les études et le travail du patient)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

78

Annexe 3 Descriptif des séances de rééducation du patient M.L

Séance 1 : Exercice de sensibilisation au maintien du sujet

Avantages et inconvénients

Imitation d’expressions faciales et reconnaissance des émotions

Prosodie : exercice « j’aime / je n’aime pas »

Explication d’expressions

Séance 2 : Maintien du sujet : « le discours du présentateur météo » et « le TV achat »

Controverses

Quantité d’informations : tangrams roses, violets, oranges et bleus

Séance 3 : Pertinence de l’information : les gommettes

Explication d’expressions

Séance 4 : Explication d’expressions

Mais qu’est-ce qu’ils disent ? « les pyramides »

Séance 5 : Appariement expressions / définitions

Séance 6 : Appariement expressions / définitions

Quantité d’informations : tangrams rouges

Séance 7 : Sortie au marché de Noël

Séance 8 : Discussion autour de la sortie au marché de Noël

79

Annexe 4 Protocole Prutting et Kirchner final du patient M.L (conversation

de 5 min. 26 sec. sur le retour à domicile du patient)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

80

Annexe 5 Protocole Prutting et Kirchner initial du patient Y.M (conversation

de 14 min. 10 sec. sur l’AVC du patient et son travail)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

81

Annexe 6 Descriptif des séances de rééducation du patient Y.M

Séance 1 : Attention et mémoire : « inhiber la bonne couleur »

Exercice de sensibilisation au maintien du sujet

Séance 2 : Maintien du sujet : avantages et inconvénients

Attention et mémoire : « mots en désordre »

Séance 3 : Maintien su sujet : controverses

Attention et mémoire : suite des « mots en désordre »

Séance 4 : Exercice de sensibilisation à la quantité d’information

Attention et mémoire : « autre mot », « les contraires » et les animaux « du plus

petit au plus grand »

Séance 5 : PACE : devinettes avec des cartes « actions »

Attention et mémoire : « le mot manquant »

Séance 6 : Quantité d’information : explication des règles du handball

Séance 7 : Attention et mémoire : séries automatiques « dans le désordre »

Explication d’expressions

Séance 8 : Pertinence de l’information : les gommettes

Séance 9 : Travail de l’évocation

Attention et mémoire : « le mot manquant »

Explication d’expressions

Séance 10 : Travail de l’évocation

Pertinence de l’information : « entrevue médicale » et « commande de pizza »

Séance 11 : Explication d’expressions

Attention et mémoire : attention auditive

Séance 12 : Quantité d’informations : tangrams roses et violets

Conversation

Séance 13 : Sortie au marché de Noël

Séance 14 : Discussion autour de la sortie au marché de Noël

Séance 15 : Explication d’expressions

Séance 16 : Travail de l’évocation

Séance 17 : Réveil’Méninges : évocation

82

Séance 18 : Réveil’Méninges : « habit-udes »

Séance 19 : Réveil’Méninges : « situamots »

Discussion suite à une situation écologique : le patient tente d’intégrer l’orthophoniste du service à notre conversation alors qu’elle est occupée à son

poste informatique. Elle lui fait remarquer qu’elle a du travail, mais le patient insiste. L’orthophoniste finit par quitter la pièce. Nous discutons donc afin de sensibiliser le patient au décalage qui existait entre ses intentions à lui et celles

de l’orthophoniste.

Séance 20 : Jeu de devinettes

Séance 21 : Jeu de devinettes : les villes

Séance 22 : Jeu de devinettes : personnages historiques

Séance 23 : Appariement expressions / définitions

Séance 24 : Dictées de dessins en situation PACE

Séance 25 : Suite des dictées de dessins en situation PACE

83

Annexe 7 Protocole Prutting et Kirchner final du patient Y.M (conversation

de 10 min. sur la famille du patient)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

84

Annexe 8 Protocole Prutting et Kirchner initial du patient M.S (conversation

de 6 min. 38 sec. sur les études et le travail du patient)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

85

Annexe 9 Descriptif des séances de rééducation du patient M.S

Séance 1 : Attention et mémoire : phrases « dans le désordre »

Séance 2 : Exercice de sensibilisation au maintien du sujet

Avantages et inconvénients

Attention et mémoire : animaux « du plus petit au plus grand »

Séance 3 : Maintien du sujet : « discours du présentateur météo » et « TV achat »

Controverses

Séance 4 : Exercice de sensibilisation à la quantité d’informations

Séance 5 : Quantité d’informations : tangrams

Séance 6 : PACE : devinettes avec des cartes « actions »

Séance 7 : Exercice de sensibilisation à la pertinence de l’inforamtion

« Entrevue médicale » et « commande de pizza »

Séance 8 : Mais qu’est-ce qu’ils disent ? « la pharmacie »

Séance 9 : Suite Mais qu’est-ce qu’ils disent ?

Pertinence de l’information : les gommettes

Séance 10 : Travail de l’évocation

Exercice de sensibilisation au tour de rôle

Séance 11 : Explication d’expressions à tour de rôle

Pertinence de l’information : les gommettes

Séance 12 : Pertinence de l’information : les gommettes

Séance 13 : Pertinence de l’information : les gommettes

Séance 14 : Sortie au marché de Noël

Séance 15 : Discussion autour de la sortie au marché de Noël

Mais qu’est-ce qu’ils disent ? « le ski »

Attention et mémoire : « le mot manquant » et « du plus petit au plus grand »

Séance 16 : Activation des fonctions cognitives : « trouver une ou plusieurs causes »

Séance 17 : Mais qu’est-ce qu’ils disent ? « le marchand de journaux »

Pertinence de l’information : les gommettes

Séance 18 : Pertinence de l’information : les gommettes

Gestion de l’implicite : exercices

86

Séance 19 : Gestion de l’implicite : suite des exercices

PACE : les paires avec des cartes « actions »

Séance 20 : Suite du jeu des paires en PACE

Réveil’Méninges : « exprimots »

Séance 21 : Jeu de devinettes

Séance 22 : Jeu de devinettes : les personnages historiques

Travail de l’évocation

Séance 23 : Jeu de devinettes : les villes

Travail de l’évocation

Séance 24 : Définition d’expressions, appariement entre expressions et définitions

Réveil’Méninges : « exprimots »

Séance 25 : Dictées de dessins en situation PACE

Séance 26 : Suite des dictées de dessins en situation PACE

87

Annexe 10 Protocole Prutting et Kirchner final du patient M.S (conversation

de 10 min. sur les voyages)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

88

Annexe 11 Protocole Prutting et Kirchner initial du patient J.Q (conversation

de 10 min. sur l’accident et la famille du patient)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

89

Annexe 12 Descriptif des séances de rééducation du patient J.Q

Séance 1 : Exercice de sensibilisation au maintien du sujet

Avantages et inconvénients

Attention et mémoire : « inhiber la bonne couleur », « inhiber la lecture »

Séance 2 : Maintien du sujet : « le discours du présentateur météo » et « le TV achat »

Controverses

Attention et mémoire : mots « dans le désordre »

Séance 3 : Exercice de sensibilisation à la quantité d’informations

Attention et mémoire : « mots dans le désordre »

Travail de la prosodie : exercice « j’aime / je n’aime pas »

Séance 4 : Quantité d’informations : les tangrams

Travail de la prosodie : exercice « j’aime / je n’aime pas »

Séance 5 : Quantité d’informations : les tangrams

Travail de l’évocation

Séance 6 : Quantité d’informations : explication de recettes de cuisine

Explication d’expressions

Séance 7 : Explication d’expressions

Imitation d’expressions faciales et reconnaissance d’émotions

Séance 8 : Imitation d’expressions faciales et reconnaissance d’émotions

Travail de la prosodie : exercice « j’aime / je n’aime pas »

Explication d’expressions

Exercice de sensibilisation à la pertinence de l’information et début de l’exercice des gommettes

Séance 9 : Mais qu’est-ce qu’ils disent ? « l’avion »

Séance 10 : Pertinence de l’information : les gommettes

Reconnaissance des émotions

Séance 11 : Travail de la prosodie : faire deviner une émotion à travers l’intonation ;

l’exercice est filmé afin d’apporter au patient un feed-back vidéo que nous

analysons ensemble

Travail de l’évocation à l’écrit

Séance 12 : Attention et mémoire : attention auditive et inhibition de phrases ; nous

demandons au patient d’être attentif à la modulation de sa voix et nous utilisons à nouveau la vidéo

Explication d’expressions

Séance 13 : Sortie au marché de Noël ; utilisation de la vidéo

90

Séance 14 : Discussion autour de la sortie au marché de Noël et analyse des vidéos dans le

but d’observer avec le patient son comportement en situations de communication

Conversation au sujet de la gestion du budget du patient

Séance 15 : Conversation filmée autour des vacances et des fêtes de fin d’année puis analyse de la vidéo

Exercices de Gestion de l’implicite

Travail de la prosodie : lecture de sketchs dans 200 sketchs pour développer la

compréhension du langage oral et écrit

Séance 16 : Suite de l’analyse des différentes vidéos

Travail du tour de rôle et de la prise en compte de l’interlocuteur : lecture de

textes issus de 200 sketchs voix dans la voix et à tour de rôle

Activation des fonctions cognitives : « outils et objets »

Séance 17 : Explication d’expressions

Explication de recettes de cuisine

Préparation d’une mise en situation écologique

Séance 18 : Discussion autour des troubles de l’humeur du patient Réveil’Méninges : « exprimots » et « habit-udes »

Séance 19 : Réveil’Méninges : « exprimots »

Travail de l’évocation

Séance 20 : Jeu de devinettes

Appariement expressions / définitions

Travail de l’évocation

Séance 21 : Dictées de dessins en situation PACE

Séance 22 : Mise en situation écologique filmée (le patient avait une liste de tâches à

effectuer au sein de l’établissement, ce qui engendra diverses situations de communication)

Analyse des vidéos, repérage des difficultés de communication et de

planification, élaboration de stratégies permettant de résoudre les problèmes

rencontrés

Séance 23 : Dictées de dessins en situation PACE

Travail de l’évocation

Réveil’Méninges : « situamots » et « à l’envers »

91

Annexe 13 Protocole Prutting et Kirchner final du patient J.Q (conversation de

14 min 35 sec. Sur le week-end pascal et les loisirs du patient)

Acte de communication Approprié Inapproprié Non-observé

Aspects verbaux

A. Actes de langage

1. Analyse des actes de langage X

2. Variété des actes de langage X

B. Thème

3. Sélection X

4. Introduction X

5. Maintien X

6. Changement X

C. Tour de parole

7. Initiation X

8. Réponse X

9. Réparation/ révision X

10. Pause X

11. Interruption/ recouvrement X

12. Feed-back à l’interlocuteur X

13. Adjacence X

14. Contingence X

15. Quantité/ concision X

D. Utilisation/ sélection lexicale

16. Spécificité/ exactitude X

17. Cohésion X

E. Variations stylistiques

18. Variété des styles de communication X

Aspects paralinguistiques

F. Intelligibilité/ prosodie

19. Intelligibilité X

20. Intensité vocale X

21. Qualité vocale X

22. Prosodie X

23. Fluence X

Aspects non verbaux

G. Proxémie/ kinésie

24. Proximité physique X

25. Contact physique X

26. Posture corporelle X

27. Mouvements des mains et des pieds X

28. Gestes X

29. Expression faciale X

30. Direction du regard X

92

Résumé

A la suite de lésions cérébrales, certains patients peuvent présenter des troubles de la

pragmatique. Ils éprouvent alors des difficultés à interpréter le langage implicite et élaboré, à

tenir compte de leur interlocuteur, ou encore à suivre une conversation sans digresser. Ces

altérations entravent fortement les capacités de communication de ces patients, et engendrent

un réel handicap dans leur quotidien. La prise en charge en orthophonie de ce type de troubles

reste aujourd’hui peu développée. L’objectif de ce mémoire a donc été d’explorer les moyens

permettant de remédier aux incompétences pragmatiques et d’en vérifier l’efficacité. Nous

avons proposé aux quatre patients de notre étude une rééducation spécifique de leurs troubles

de la communication et mesuré leur progression à l’aide des protocoles MEC et Prutting et

Kirchner. Nous avons observé une amélioration de leurs performances pour chacun des

patients.

Mots-clés : pragmatique – communication – cérébrolésés – prise en charge – rééducation

Abstract

After brain injuries, some patients have pragmatic disabilities. They can therefore have

difficulties to understand implied or complex language, to consider their interlocutor, or to

follow a conversation without digressing. These deficits deeply affect the patients’

communication and have a great impact on their everyday life. The rehabilitation of this type

of disabilities in speech therapy is not much developed today. The purpose of this study is to

explore the ways to rehabilitate pragmatic impairments and to give evidence of its efficiency.

The four patients of our study have followed a specific reeducation and their progresses have

been assessed with the MEC and Prutting and Kirchner protocols. Results have shown

improved performances for all the patients.

Key words : pragmatic – communication – brain injuries – rehabilitation

Nombre total de pages : 92 Nombre de références bibliographiques : 50