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Lithiases biliaires

F LabbéIFSI octobre 2015

IntroductionRappels anatomiquesRappels physiologiquesQuelques chiffresDéfinitions

Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineen hospitalisation classique

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IntroductionRappels anatomiquesRappels physiologiquesQuelques chiffres

Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

Anatomie de l’abdomen

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Récessus de la cavité abdominale

Anatomie de la voie biliaire

2 litres

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Anatomie du pancréas

IntroductionRappels anatomiquesRappels physiologiquesQuelques chiffres

Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

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Bile : composition

Absorption des lipidesHoméostasie du cholestérolElimination de produits de

dégradation

Acides biliaires produits à partir du cholestérol

Bilirubine

Produit de dégradation des hématies

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Saponification du cholestérol

Précipitation de cristaux de cholestérol

Rôle de la vésicule ?

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Définitions

- lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipita tion de cholestérol par défaut de solubilisant).

-pancréatite aigüe : inflammation du pancréas entra înant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relarg age dans la circulation sanguine d’enzymes.

- pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un m icrocalcul au travers du sphincter d’Oddi.

- cholangiographie : injection de produit de contras te radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.

Définitions

Les mots terminés en «ite» désignent l’inflammation aiguë d’un organe (angiocholite)

Le radical «cholécyst» désigne la vésicule

Le radical « angiochol » désigne la voie biliaire

Les mots terminés en «ectomie» désignent l’ablation d’un organe(cholécystectomie)

Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre e ux (anastomose cholédocoduodénale).

Fistule : communication anormale entre un organe cr eux et la peau, ou un autre organe creux (fistule bilio cutan ée, fistule cholécystoduodénale).

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Cholécystite aiguë

IntroductionRappels anatomiquesRappels physiologiquesQuelques chiffres

Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

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Quelques chiffres

1/3 des français ont un calcul après 40 ansUn nombre « X » va en souffrirParmi ceux là ¼ va faire une complication4 % va en mourir5 % de pancréatite grave (50 % de mortalité)

300000 cholécystectomie chaque années5 % de lithiase cholédocienne50 % des calculs cholédociens de moins de 3

mm s’évacuent sans complication

IntroductionRappels anatomiquesRappels physiologiquesQuelques chiffres

Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de jouraux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

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Rôle de l’IDE en hopital de jour

Accueil (souvent le matin « seule »)Dossier : anesthésique

infirmier (récupérer les bilans)chirurgical (colique hépatique, ou

complication refroidie)iconographique (TDM, écho, IRM,

echoendoscopie)administratif (famille, profession, mode de

sortie)La malade : interrogatoire (arrêt de ttt, nouveaux

symptômes, à jeun, douche)pancarte (TA, pouls, temp).soins : champ op, prémédications,

La colique hépatique

Douleur épigastriqueBrutaleIrradiant en hémiceinture vers la pointe de l’épaule droiteProvoquée par l’alimentationDurant 2 à 3 heuresTrès intense

Examen normal à distance

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Echographie

Bilan sanguin

BES, urée, créatinine, numération, TP, TCA, groupe

TGO (ASAT), TGP (ALAT), gamma GT, bilirubine, phosphatase alcaline

Lipasémie

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Champ opératoire

Laparotomie, coelioscopie

IntroductionRappels anatomiquesRappels physiologiquesQuelques chiffres

Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

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Rôle de l’IDE en urgence

Accueil (souvent patient très algique et angoissé)

La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines)

pancarte (TA, pouls, temp, poids ).

soins : même bilan, accompagnement en RX

Dossier : infirmier (récupérer les bilans)iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie)administratif (famille, profession, mode de sortie)

La colique hépatique

Douleur épigastriqueBrutaleIrradiant en hémiceinture vers la pointe de l’épaule droiteProvoquée par l’alimentationDurant 2 à 3 heuresTrès intense

Pas de fièvrePas d’ictèreConstantes normalesSigne de Murphy à la palpation

Bloc à 2 mois

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La cholécystite

Douleur de type colique hépatique depuis quelques jours

Fièvre 38°Sub ictère 24 heuresConstantes normalesDéfense en hypochondre droit

Bloc dans les 5 jours (ou à 2 mois)

AngiocholiteSéquence

Douleur (type colique hépatique)Fièvre (40 ° avec frisson)Ictère progressif et fluctuant

Ictère par obstructionJaunisse cutanéo muqueuseSelles décoloréesUrines foncées orangéesBradycardielésions de grattage

Choc septique possible

Bloc dans les 24 heures

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Diagnostic différentielictère néoplasique

Ictère progressif « nu »)Pas de douleurPas de fièvre

Amaigrissement

Pancréatite aigüe lithiasique

Douleur syncopaleBrutaleDéclenchée par un repasEpigastrique transfixiantePosition antalgique

Lipase : NX5

Bloc dans les 10 jours ou 6 mois

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Pancréatite aigüe lithiasiqueFormes cliniques

Ventre soupleConstantes normales

Formes confusionnelles

Formes comateuses

Rôle de l’IDE en urgence

Accueil (souvent patient très algique et angoissé)La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines)

pancarte (TA, pouls, temp, poids).

soins : même bilan, accompagnement en

RXDossier : infirmier (récupérer les bilans)

iconographique (TDM, écho, IRM, echoendoscopie)

administratif (famille, profession, mode de sortie)

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Rôle de l’IDE aux urgencespremiers soins

VVP, serum physiologiqueCalmer les douleurs ! (souvent la

morphine est nécessaire, mais on rajoute toujours le Perfalgan et les antispasmodiques)

PAS d’ATB en urgence

Bilan : hépatique pancréatique, groupe, coag, num BES

Rôle de l’IDE en urgence

Accueil (souvent patient très algique et angoissé)

La malade : interrogatoire (colique hépatique, ictère, selles, urines)

pancarte (TA, pouls, temp, poids).

soins : même bilan, accompagnement en RX

Dossier : infirmier (récupérer les bilans)iconographique (TDM, écho)administratif (famille, profession,

mode de sortie)

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TDM et voie biliaire

Calculs « mal vus »

Epaississement paroi « bien vue »

Echoendoscopie

Examen le plus fiable actuellement

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Bili IRM

Fiable pour les gros calculs

TDM et pancréatite

Apprécie la gravitéJamais avant 48 heures

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Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

Préparation de la salleCœlioscopie…

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…ou laparotomie ?

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Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

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Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineaux urgences

Cholécystectomies,les mêmes gestes…

Cœlioscopie Laparotomie

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…mais pas les mêmes difficultés

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Calculs du cholédoquesUne instrumentation, et des difficultés

bien différentesCœlioscopie Laparotomie

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Calculs du cholédoqueDrains biliaires

TranscystiqueD’Escat

Intracholédociende Kehr

Calculs du cholédoqueExtraction par voie

endoscopique

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Dérivation des voies biliaires

Toilette péritonéale

Vérification de l’hémostase

Drains

Compte des compresses arrêté

Changement de gant, instruments, champs

Fin d’intervention

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Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de jouren hospitalisation classique

SoinsStop toute sonde dès réveil (SNG, SU)

Antalgiques «simples» en coelio

Réalimenter J0

Stop KT dès reprise alimentaire

Sortie J0 (coelio), J5 (laparo)

Consignes

Les fils se résorbent seuls en 1 mois

Régime sans graisse cuite 15 jours

AT 15 jours (recommandation sécu)

SurveillanceSurveiller l’absence de saignementToute douleur aigue doit faire envisager une fuite de bile

Soins après cholécystectomie « simple »

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Hémorragie interne

Message

Un malade qui est pâle et a soif

saigne

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Rôle de l’IDE en préopératoire en hôpital de semaineaux urgences

Rôle de L’IBODELa salleMise en conditionPréparation à l’opérationTemps noble

Rôle de l’IDE en postopératoireen hôpital de semaineen hospitalisation classique

Soins J1 J2Complications

hémorragiefuite de bileComplications de l’anesthésie

Surveillanceconstantedouleur ++++drains

SoinsperfusionAnticoagulant, antalgique, antibiotiquettt du « terrain »stop toute sonde (SNG, SU)surveiller drainsNursing

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Aspiratif Murale (Shirley)Au bocal (Redon)

Modules de lavageDavolVan Sonnenberg, Mac Ring...«Artisanaux»

En siphonnageLame (tubulée, ondulée)Drain souple

Les drains

Un drain qui ne donne pas est un drain bouché,

c’est sûrement un malade qui saigne

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Evacuer les sécrétions

Laver

Rappliquer les décollements

Sentinelle

But des drains

Le contenuQualitéQuantité

Le contenantLa peauLe pot

Surveillance d’un drain

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Message

Vérifier la fixation des drains et sondes avant

de mobiliser vos malades

Soins J2 J5 « intervalle libre »Soins

Nursing (lever)alimentation J1 J2 sans graisse cuiteclampage Kehr J5plaie à l’air J2Stop perf J3Antalgiques per os, ATB 5 joursReprise ttt habituelsCompenser Kehr dose à dose avec du Ringer lactate

Surveillancetempdrainsparoi

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Message

Mobiliser vos malades

Complications Infection du site opératoire profond et superficiel

(péritonites, abcès, fistules)Complications nosocomiales (infection pulmonaire,

infection urinaire, constipation, phlébite, escarre)Surveillance

ParoiCourbe de températureLes drainsLes gaz

SoinsReprise alimentaire normal sans graisse cuite (15 jours)Compenser la bile avec de l’eau de Vichy dès réalim entation

Ablations des agrafes (J 10)Ablations des drains (50 cc/j si intra abdominal)Education des stomisés

Soins après J5

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Abcès de paroi

Abcès sous phrénique

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Règles communesToujours une cholangiographie avant d’enlever le drainLe drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines

Variation suivant les équipesCelles qui ne clampent pas le drain d’emblée

Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système

Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3èmesemaine)Date de l’ablation du drain (du 15ème jour à la 6ème semaine)

Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation)Vérifier que la cholangio à été faiteLaisser le malade au lit 2 à 3 heuresNe jamais tirer sur un drain qui ne vient pasParfois ATBParfois bilanParfois «à jeun»

Prise en charge des drains biliaires