Lithiases urinaires

Rénales - urétérales

vésicales

Lithiases rénalesplan

• Épidémiologie - étiologie• mode de découverte• complications - traitement des

complications• imagerie• traitements : méthodes, indications

Lithiases rénalesépidémiologie - étiologie

• Nature du calcul : concentration : cristallisation

• analyse biochimique, spectophotométrique à infrarouge

• causes associées

Lithiases rénalesépidémiologie - étiologie

– calcul d’organe (obstacle, dilatation, sédimentation)– infection :

• germes uréases + (protéus)• corraliformes• struvite, phosphato-ammoniaco-magnésien

– diurèse insuffisante, concentration U excessive• 10 % population pays riches• oxalate de Ca ++ mono ou dihydraté ,weddellite, whewellite• acide urique (catabolisme des purines)

Lithiases rénalesépidémiologie - étiologie

– maladie métabolique génétique• congénital, familial, • début précoce, bilatéral, récidivant• cystinurie, oxalose• pronostic rénal, greffe rein-foie

– lithiases médicamenteuses• rare, crixivan (indinavir)

Lithiases rénalesépidémiologie - étiologie

Lithiases d’acide urique : particularité– catabolisme des purines : • viande charcuterie ; terrain : goutte• chimiothérapie

– importance du pH : formation à pH acide ; soluble si pH alcalin

– radio-transparentes sur ASP (pas sur TDM)– traitement : alcaliniser les urines (papier pH)• vichy, jus de citron• risque infectieux au long cours

Colique néphrétique• Symptome : témoin de l’obstruction aiguë

du haut appareil avec hyperpression dans les cavités pyélocalicielles

• ne préjuge pas de la nature de l’obstacle CN calcul (fréquence)

tumoral intrinsèque (tumeur vessie ou urétérale) tumoral extrinsèque (cancer col utérin, prostate, colon), congénital (JPU, mégauretère), fibrose rétropéritonéale, traumatique, iatrogène post-op, radiqueinfectieux (tuberculose), parasitaire (bilharziose), etc

Colique Néphrétique

• Typique : douleur lombaire• unilatérale• par crise• brutale et violente• irradiation vers OGE• vomissements• « frénétique »• (BU +)

Colique néphrétique : complications

• Fébrile : surinfection urines de stase– pyélonéphrite obstructive– risque choc septique, pronostic vital

• insuffisance rénale – obstacle bilatéral, ou rein unique fonctionnel– kaliémie +++

• hyperalgique

Colique NéphrétiqueTraitement

Non compliquée : • symptomatique• antalgiques• lever l’œdème et diminuer hyperpression

dans cavités rénales : AINS (profenid)• lever le spasme : spasfon• éviter pics de diurèse

Colique Néphrétique : Traitement

Compliquée : DRAINAGE en URGENCE• endoscopique rétrograde :

• sonde urétérale (simple ou sonde JJ)• AG ou rachianesthésie • si obstacle franchissable, sous fluoroscopie

• percutané : • néphrostomie• anesthésie locale• si cavités assez dilatées, repérage écho

Lithiases rénales - urétérales : imagerie

• ASP : si radio-opaque ...• échographie :

• cavités pyélocalicielles• uretère rétro-vésical• dilatation : pas toujours (15 - 20%)• jet urétéral (doppler si vessie pleine)

• TDM sans injection• UIV ou uroTDM

Lithiases rénales - urétérales traitement : indications

• 90 % des lithiases expulsées spontanément• (cas particulier acide urique : alcalinisation) • geste pour éliminer le calcul – si persistance ou symptomatique, voire après

drainage en urgence– différentes techniques en fonction :• taille et nature du calcul• localisation et repérage possible• matériel disponible

Lithiases rénales - urétérales traitement : méthodes

• Lithotripsie extracorporelle (LEC)• urétéroscopie• néphrolithotomie per-cutanée (NLPC)• chirurgie

LEC

• ambulatoire ; neurolept-analgésie ou rien• repérage radio ou écho• ondes de choc focalisées : fragmentation • CI : ECBU+ ou hémostase anormale• 70 à 90% succès (séances itératives)– fonction localisation et taille … et type machine

• urgence possible si …– machine disponible – si ECBU stérile et créat. normale

Urétéroscopie

• Par les voies naturelles, rétrograde• uretère pelvien ou iliaque• extraction par pince ou sonde à panier • +/-lithotritie de contact• sous AG ou ALR• sonde JJ de « cicatrisation »• CI : ECBU +

NLPC

• Abord percutané avec dilatation CH 30• sous AG, décubitus ventral• extraction à la pince +/- litho de contact• drainage 48 h (néphrostomie + s. urétérale)• CI : ECBU +• pour calcul caliciel ou pyélique > 2cmsurtout si caliciel inférieur

chirurgie

• Exceptionnelle• néphrotomie bi-valve pour coralliformes• coelio ?

Traitement et après ...

• 60 % de récidive après une CN• Diurèse + + + + +• conseils diététiques en fonction nature du

calcul

Lithiase vésicale• C’est toujours chez l’adulte le témoin d’une stase

vésicale (résidu post-mictionnel)– donc le témoin d’une obstruction probable

• HBP, sténose uréthrale, vessie neuro

– dysurie, symptomes irritatifs, hématurie– ECBU souvent +, leucocyturie constante

• Chez l’enfant dans pays défavorisés : – lithiases métaboliques, régimes déséquilibrés ?

Lithiase vésicaletraitement

• Si petite : extraction endoscopique +/- lithotritie

• si grosse : chirurgie à ciel ouvert (cystotomie)• toujours associé au traitement de l’obstacle et

du résidu post-mictionnel(sténose uréthrale, HBP, vessie neuro, etc)