LIVRABLE FINAL IMAGERIE EN COUPE · 2017-03-23 · Direction générale de l’offre de soins - DGOS | Hors périmètre : les raisons de nos choix 1. Coût d’installation Ces coûts

Direction générale de l’offre de soins - DGOS |

LIVRABLE FINAL

IMAGERIE EN COUPE

0


COMPOSITION DU GROUPE

Carine LE FLOCH

CHU MONTPELLIER

Christophe BACOU

Yannick LE MANACH

CHU NIMES

Frédéric CHAPON

CH MONTELIMAR

Vincent LIPPENS

Pierre DOBBELAERE

CH VALENCIENNES

Denys-Xavier PATUREL

AP PARIS

Michel DUCH

AP MARSEILLE

Karine SQUELART

UGAP

1


Sommaire

Présentation du périmètre et de la cartographie des

dépenses

Analyse de la situation actuelle

Bonnes pratiques identifiées Synthèse des gains et matrice enjeux – efforts

2


LE PARC PUBLIC D’IMAGERIE EN COUPE

Imagerie en

coupe

540

SCANNER

328

IRM

364

Gamma Caméras

98 TEP/TDM

Sources: SNITEM /DGOS Janvier 2012

3


RÉPARTITION DU PARC PUBLIC / PRIVÉ :

0

100

200

300

400

500

600

Scanners IRMS TEP/TDM Gamma Caméras

Dans le Public

Dans le Privé

Sources : Données DGOS, SNITEM

Nombre d’équipements publics et privés pour chacune des 4 catégories d’équipement

4


PÉRIMÈTRE ÉTUDIÉ PAR LE GROUPE DE TRAVAIL

5

Hors périmètre

Périmètre retenu

• Coût d’acquisition

• Coût de maintenance

• Coût reprographie

film/papier et CD

• Coût d’installation

• Consommables associés(traceurs

produits de contraste)

• Consommations d’énergies

• Coûts de formation des utilisateurs et

biomédicaux

• Coût du support applications

cliniques en cours d’utilisation

• Coût partenariat universitaire

• Modes de financement

(leasing , location, coût à l’acte)


Périmètre retenu : les raisons de nos choix

1. Les coûts d’acquisition et les coûts de maintenance : - comme expliqué plus loin, ces deux coûts génèrent sensiblement les

mêmes dépenses chaque année et sont donc incontournables

2. Les coûts de reprographie papier et CD - Ces coûts étaient historiquement importants quand la reprographie

était uniquement faite sur films, et nous proposons de réduire encore

plus ces coûts

6


Hors périmètre : les raisons de nos choix

1. Coût d’installation

Ces coûts d’installation sont très dépendants du site : les coûts de création sont très différents des coûts de remplacement d’une salle, le périmètre est donc difficile à déterminer

Ces coûts sont a priori comptabilisés dans le périmètre du groupe « Dépenses immobilières » Recommandation : si on n’a pas de problème de calendrier, ne pas intégrer de travaux importants dans l’AO

équipements (surcoût d’environ 10 à 15 % par rapport à une consultation de travaux subséquente au choix de l’équipement)

2. Consommables associés (traceurs, produits de contraste)

Ces coûts sont a priori comptabilisés dans le périmètre du groupe « Dispositifs médicaux à usage unique » Le coût des consommables de Médecine nucléaire : Sous-segment peu pertinent du fait du faible écart de

consommation dans une gamme de produit donné à un instant t.

Par exemple, la consommation en Technétium (produit le plus utilisé en SPECT/SPECT-CT) varie très peu entre les différentes machines d’une même génération et son cout est très faible (moins de 20 € par examen)

En TEP, l’impact du conditionnement mono ou multi dose est plus significatif que l’impact de la dose nécessaire à l’acquisition dépendante de la machine avec laquelle l’examen est réalisé

Le coût des produits de contraste : L’impact du type d’injecteur (utilisation de seringues pré-remplies, utilisation directe du flacon…) est plus significatif que l’impact de la dose nécessaire à l’acquisition dépendante de la machine avec laquelle l’examen est réalisé

3. Consommations d’énergies

Ces coûts seront a priori étudiés dans la prochaine vague Armen, avec un groupe de travail prévu sur les coûts de

l’énergie Ces coûts ont été estimés relativement négligeables par rapport aux autres coûts retenus dans le périmètre (étude sur

les consommations électriques d’un scanner à Valenciennes éventuellement disponible) Recommandation 1 : le plus gros poste de dépense électrique est l’alimentation de la climatisation associée à

l’équipement, il est intéressant de prendre en compte cette donnée

Recommandation 2 : éteindre les consoles d’imagerie des équipements ou installer des écrans de veille permet une économie d’énergie non négligeable par rapport à la consommation électrique de ces équipements

7


4. Coûts de formation des utilisateurs et biomédicaux et coût du support applications cliniques en cours d’utilisation Nous avons interrogé les fournisseurs pour savoir si des demandes rationalisées (limitées) leur permettrait

de baisser leurs offres de prix de vente des équipements. Leur réponse a été unanime : ces coûts font partie de leurs coûts de structure et il faudrait un changement de pratique de l’ensemble des acheteurs sur plusieurs années avant de pouvoir répercuter cette rationalisation de nos demandes sur les prix de vente.

Cela peut toutefois évoluer, les sociétés souhaitant de plus en plus valoriser ces coûts dans leur catalogue « service »; une rationalisation de nos demandes devra alors être mise en œuvre.

Nous avons donc considéré que nous n’avions pas de levier d’action sur ces coûts pour le moment.

5. Coût partenariat universitaire Nous avons considéré que cela sortait de notre périmètre, car cela ne concernait que certaines équipes de

CHU et était donc difficilement extrapolable. Sur le fond, il faut rendre visible tout partenariat scientifique d’une part sous forme d’option (PSE) et

d’autre part en l’accompagnant d’un contrat formel entre le fournisseur et la direction de la recherche. Ce sont là deux recommandations élémentaires à retenir pour supprimer l’usage déviant de l’investissement biomédical comme source de financement"

6. Modes de financement (leasing , location, coût à l’acte) Nous avons volontairement décidé de ne pas aborder cette problématique, qui nécessite un autre groupe

de travail auquel participeraient des spécialistes et responsables financiers. Sur le fond, opposer la location à l’investissement ne draine pas intuitivement de gain sur achat. Les

radiologues libéraux ont régulièrement recours à la location, alors qu’il s’agit davantage d’opportunité pour un hôpital (financement direct difficile, durée d’usage réduite). Il nous semble que cette démarche relève davantage d’une optimisation de la recette (ex : remplacement à date de bascule sur forfait réduit), profitable au niveau de chaque établissement, mais hors périmètre, irréalisable dans le délai imparti et susceptible enfin d’être inflationniste sur les dépenses

Cette évolution ne concerne pas que l’imagerie de coupe et nécessiterait vraisemblablement une modernisation des règles financières des établissements de santé. Remarque : ces modes de financement intégrant dans le montage financier la valorisation du matériel

à l’issue du contrat, le gain est sensible. De plus le remplacement rapide des appareils réduit la tendance à la surqualité dans les spécifications.

Hors périmètre : les raisons de nos choix

8


CARTOGRAPHIE DU SEGMENT

Méthode d’élaboration de la cartographie des dépenses

La répartition du parc actuel a été obtenue en croisant deux sources :

Enquête du SNITEM sur le « Parc IRM/CT/TEP » au 1er Janvier 2012

Données de la DGOS sur notamment la répartition des équipements entre le

Public et le Privé.

Le montant des achats annuels:

ne concerne que les renouvellements de matériels qui ont été estimés en

moyennant les fréquences de renouvellement habituellement pratiquées.

du fait de l’absence de lisibilité sur les prochains SROS IV en imagerie en cours

d’élaboration, ne sont donc pas estimées les autorisations nouvelles qui seront

accordées dans les trois ans notamment en matière d’IRM supplémentaires.

Le montant des coûts de maintenance :

a été déterminé en moyennant le coût observé dans les établissements des

membres du groupe pour chacune des modalités.

Ceci est assez représentatif de la réalité car il s’avère que ces coûts ont déjà été

très optimisés (cf bonnes pratiques identifiées)

9


CARTOGRAPHIE DU SEGMENT ( les différentes sources)

Achats annuels renouvellement du parc public (en €)

Maintenance annuelle sur le parc public installé (en €)

Source Cours des comptes fin 2009

Source SNITEM fin 2011

Source DGOS fin 2011

Sources Cours des comptes fin 2009

Source SNITEM fin 2011

Source DGOS fin 2011

Scanners

49 775 000 60 950 000 47 047 000 49 775 000 60 950 000 47 047 000

IRMS

29 868 750 39 750 000 42 202 500 26 284 500 34 980 000 37 138 200

TEP/TDM

14 726 250 22 050 000 22 050 000 7 854 000 11 760 000 11 760 000

Gamma Caméras 10 110 000 14 550 000 14 550 000 8 846 250 12 731 250 12 731 250

Total 104 480 000 137 300 000 125 849 500 92 759 750 120 421 250 108 676 450

Bilan 104 480 000 131 574 750 92 759 750 114 548 850

Choix de retenir la moyenne des données DGOS et SNITEM

10


Scanners 54 M€

IRMS 41 M€

TEP/TDM 22 M€

Gamma Caméras 15 M€

TOTAL 132 M€

Scanners 41%

IRMS 31%

TEP/TDM

17%

ϒ

Caméras 11%

MONTANT DES ACHATS ANNUELS

La dépense annuelle des établissements publics de santé pour ces 4 types

d’équipement s’élève à 247 millions d’euros

Scanners 54 M€

IRMS 36 M€

TEP/TDM 12 M€

Gamma Caméras 13 M€

TOTAL 115 M€

Scanners 47%

IRMS 32%

TEP/TDM 10%

ϒ Caméras

11%

COUTS DE MAINTENANCE ANNUELS

Sources : Données DGOS, SNITEM et établissements du groupe 11


Les CH représentent le même volume d’achat que les CHU

12

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

CA par Type Etab

Source Entretiens Fournisseurs

CH 20-70 M€ CH >70 M€ CHU


2. Affinement du périmètre et de la cartographie

SOUS SEGMENT DESCRIPTION

MONTANT ANNUEL

(poids du sous-

segment en M€)

POIDS

(poids du sous-

segment en %)

Sous-segment 1 Achat des équipements

130

51.9%

Sous-segment 2 Maintenance 115 46%

Sous-segment 3 reprographie film/papier et

CD 5,4 2.1%

TOTAL 250

13 13


Acquisition 52% Maintenance

46%

Reprographie 2%

La cartographie fait apparaître une répartition égale des dépenses entre

l’acquisition des équipements et leur maintenance

Acquisition Maintenance

Approche en coût complet ACHAT + MAINTENANCE

INCONTOURNABLE

Sources : DGOS - Données SNITEM

14


Le groupe de travail représente 14% des dépenses nationales d’imagerie en coupe

Etablissements de l'échantillon

14%

Etablissements hors échantillon

86%

Représentativité de l'échantillon

Source : Parc installé dans les

établissements du groupe ramené au

parc public total

Région RS Total

Ile-de-France APHP 100 550 000 €

Languedoc-Roussillon CHU NIMES 6 950 000 €

Rhône-Alpes CH DE MONTELIMAR 5 100 000 €

Languedoc-Roussillon CHU MONTPELLIER 11 750 000 €

Nord-Pas-de-Calais CH DE VALENCIENNES 8 000 000 €

Provence-Alpes-Côte d'Azur APHM 18 600 000 €

Total échantillon 150 950 000 € 14%

Total des 1063 établissements 1 071 400 000 € 86%

15


Sommaire

Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses



16


5 fournisseurs principaux se répartissent le marché de l’imagerie en coupe

45,2%

26,2%

26,3%

2,2% 0,2%

GE

PHILIPS

SIEMENS

TOSHIBA

HITACHI

Source : données SNITEM

Répartition des dépenses d’imagerie en

coupe selon le fournisseur

17


49,4%

27,1%

21,1%

2,1% 0,4%

SCANNER

GE

PHILIPS

SIEMENS

TOSHIBA

HITACHI

39,9%

28,7%

27,6%

3,8%

IRM

GE

PHILIPS

SIEMENS

TOSHIBA

39%

37%

24%

TEP/TDM

GE

PHILIPS

SIEMENS

44,8%

19,2%

35,5%

0,5%

GAMMA CAMERAS

GE

PHILIPS

SIEMENS

TOSHIBA

Sources : Données SNITEM 2010

L’étude des parts de marché par modalité fait même apparaître un oligopole

de 3 fournisseurs

18


Leur chiffre d’affaire dans le Public

Peu de connaissance des marges de ces fournisseurs

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

GEMS PHILIPS SIEMENS TOSHIBA HITACHI

Part du Public dans le CA

Sources : Données entretiens fournisseurs

19


CONSTAT : le marché Français est « haut de gamme »

20

Le scanner le plus vendu dans le monde par SIEMENS est l’EMOTION 16 coupes

(40% des ventes ) or en France il y a plus de 64 coupes que de 16 coupes…

18% des IRMS dans le monde sont des IRM « Bas champ » dédiées, il n’y en a

quasiment aucune en France…

Ce marché haut de gamme dans le public s’explique :

par la différence de patientèle et la polyvalence des examens dans le

public

Par les contraintes de la carte sanitaire

Par nos procédures d’achat ?

Par une tendance à la surqualité dans les prescriptions de nos cahiers

des charges?

La SEGMENTATION de l’OFFRE FOURNISSEUR est devenue très

récemment très importante de « l’entrée de gamme » à la machine

« universitaire avancée » : les gammes de prix vont de 1 à 3 !..

Assiste t’on à l’émergence de la réponse des industriels à un juste

besoin dictée par les contraintes économiques ?

or

?


Le marché Public Français est « haut de gamme » : exemple

21

0

10

20

30

40

50

60

16 coupes 64 coupes

public

Privé

0

10

20

30

40

50

60

1,5 T 3T

Public

Privé So

urc

e : G

E

Répartition des modalités de scanners entre public et

privé pour la région « grand sud »

Répartition des modalités d’IRM entre public et privé

pour la région « grand sud »


Elargissement des gammes des constructeurs depuis des appareils à coût

modéré jusqu’aux machines « universitaires avancées »

22

IRM

Modèle Type Gamme de prix

P

H

I

L

I

P

S

ACHIEVA 1,5T Spécialisée 500 000 € ACHIEVA 1,5T Ø 60cm 800 000 € ACHIEVA 3T Ø 60cm 1 000 000 € INGENIA 1,5T Ø 70cm 1 000 000 € INGENIA 3T Ø 70cm 1 400 000 € PANORAMA 1T Ouvert 1 400 000 €

G

E

M

S

MR 430s 1,5T Dédié OA 650 000 € MR 355 1,5T Spécialisée 750 000 € OPTIMA MR360 1,5T Ø 60cm 850 000 €

OPTIMA MR450W 1,5T Ø 70cm 1 100 000 € MR750 W 3T Ø 70cm 1 900 000 € MR 950 7T Recherche

S

I

E

M

E

N

S

ESSENTA 1,5T OA Spécialisée 600 000 € ESSENTA 1,5T 32c Ø 60cm 800 000 € AVENTO 1,5T 66c Ø 60cm 1 100 000 € AERA 1,5T 66 à 128c Ø 70cm 1 300 000 € VERIO 3T Ø 60cm 1 800 000 € SKYRA 3T Ø 70cm 2 000 000 € New 3T entrée de gamme Ø 60cm 1 500 000 €

SCANNERS

Modele Type Gamme de prix

P

H

I

L

I

P

S

MX 800 16 c 450 000 € BRILLANCE 16 c 500 000 € BRILLANCE 64 c 600 000 € INGENUITY 64 c 680 000 € INGENUITY 128 c 750 000 € iCT 128 c 950 000 € iCT 256 c 1 200 000 €

G

E

M

S

OPTIMA 580 RT 400 000 € OPTIMA 520 16 c 400 000 €

BRIGHTSPEED 16 c 480 000 € OPTIMA 660 64 c 650 000 € OPTIMA 660 128 c 750 000 € HD 750 Spectral 64 c 1 100 000 €

S

I

E

M

E

N

S

EMOTION RT 16c 450 000 € AS 20 20 c 500 000 € AS 64 64 c 650 000 € PERSPECTIVE 64 c 700 000 € AS+ 128 c 850 000 € EDGE 128 c 1 050 000 € FLASH BI TUBE 1 300 000 €


OUVERTURE de la carte sanitaire vers des Modalités « spécialisées »

Rapport HAS - Mars 2012 Exploration ostéo-articulaire des

membres par IRM : intérêt diagnostique des équipements à

champ modéré et des équipements dédiés

Avenant N°4 de Mars 2012 à la convention nationale entre

médecins libéraux et l’assurance maladie fixant les nouveaux tarifs

des forfaits techniques des IRM

Bulletin N°35 de la SFR : le point sur les SROS IV

Documents de référence:

23


Sources : Fournisseurs + APHP


24%

25% 36%

1%

2% 5%

7%

Rachis

Ostéo

Cerveau

Seins

Cardio

Vasculaire

Tronc

+

Répartition des examens IRM au niveau mondial

Examens

transférables

sur IRM

spécialisés

Rachis

Ostéo

Elargissement de la carte sanitaire dans les SROS4 vers des IRM « efficientes »

24


Enjeux des Autorités sanitaires :

Délester les IRM corps polyvalentes pour accélérer:

• Plan cancer*

• Plan Alzheimer

• Prise en charge des AVC

• Prise en charge des obèses


Faciliter l’accès à l’IRM pour :

• les claustrophobes

• les enfants

• les fractures du scaphoïde **

• détection précoce de la polyarthrite rhumatoïde***

* 29 jours d’attente IRM en moyenne et jusqu’à plus de 2 mois (Etude BVA-DGOS/SFR/INCa, déc 2010)

** Seule l’IRM permet ce diagnostic sûr, permettant d’éviter de longs arrêts de travail injustifiés (9 patients/10)

*** une prise en charge trop tardive rend la pathologie irréversible, et augmente ses coûts de traitement

25


Enjeux des Autorités sanitaires :


Impératifs

Réduction du temps d’attente pour accéder à un examen IRM

Ouverture à plus d’équipements IRM

Contrôle du coût des dépenses

Efficience coût vs qualité

Projet CNAM 2012

Baisse des forfaits techniques de 10% --> 192,34€

FT examens OA spécialisé --> 123,60€

FT examens OA dédié --> 107,37€

26


SITUATION ACTUELLE : CONSTATS / DIFFICULTES

Pratiques existantes à consolider :

• Diminution du coût de la maintenance négocié à l’achat (marchés captifs)

• Meilleure pondération des prix dans les AO

• Extensions de garantie (comparatif entre l’extension et le forfait, à prestations

identiques)

• Mutualisations locales, intersites, régionales, nationales

• Diminution de la sur-qualité par :

• L’amélioration du dialogue prescripteur-acheteur (Ingénieur biomédical-radiologue)

• La mise en place d’achats « dynamiques » (compléments sur la durée de vie)

• La recherche du « juste besoin » ex : IRM « spécialisées ou dédiées »

Difficultés : • Peu de réussites de massification dues à la difficulté de faire accepter le même

équipement à des équipes de prescripteurs et utilisateurs différentes

• Peu de marge de négociations et de possibilité d’achats « dynamiques », dans la

contrainte du code des marchés publics.

• Marché fournisseurs jusqu’à présent peu « challengé » : en attente de nouveaux

entrants…

27


Sommaire



Bonnes pratiques identifiées et opportunités Synthèse des gains et matrice enjeux – efforts

28


Au CH de Martigues, le remplacement de l’impression film par l’impression

papier en imagerie de coupe a permis un gain de 55%

Privilégier l’impression papier au dépend de l’impression film

Des gains sur l’investissement, des gains en exploitation et en maintenance

▪ Robots graveurs avec leurs consoles et imprimantes à acquérir

(achats ou alternatives à l’achat)

▪ Achat des CD et DVD à comptabiliser

▪ Suppression quasi complète du film sur l’imagerie en coupe

Réduction du coût global

investissement puis

d’exploitation de 55%

▪ Travailler avec les radiologues sur le passage à

l’impression papier + gravage CD / DVD

▪ Des alternatives à l’achat sont souvent intéressantes

sur les imprimantes papier (location/ mise à

disposition, consommables et maintenance incluses)

▪ Bien dimensionner le nombre de graveurs (et leurs

types), ainsi que le nombre d’imprimantes papier (et

leurs formats)

29

BP 1

29


Le remplacement de l’impression film par l’impression papier en imagerie

de coupe permet des économies de l’ordre de 50%

Privilégier l’impression papier au dépend de l’impression film

Détails du plan d’actions

Des gains sur l’investissement, des gains en exploitation et en maintenance

Résultats

▪ Robots graveurs avec leurs consoles et imprimantes à acquérir (achats ou alternatives à l’achat)

▪ Achat des CD et DVD à comptabiliser ▪ Suppression quasi complète du film envisageable sur l’imagerie en coupe

Réduction du coût global investissement plus exploitation d’environ 50 %

▪ Travailler avec les radiologues sur le passage à l’impression papier + gravage CD / DVD

▪ Des alternatives à l’achat sont souvent intéressantes sur les imprimantes papier (location, consommables et maintenance incluses)

▪ Bien dimensionner le nombre de graveurs (et leurs types), ainsi que le nombre d’imprimantes papier (et leurs types)

▪ A l’APHM, le passage du film à la reprographie papier chaque fois que possible a généré 27 % d’économie ▪ Au CH de Martigues, le passage du film à la reprographie papier chaque fois que possible a généré 55 % d’économie ▪ Au CH d’Aubagne, le passage du film à la reprographie papier chaque fois que possible a généré 60 % d’économie

Synthèse

SOURCE: Exemple de l’AP-HM, entretiens avec CH Martigues et CH d’Aubagne 30

+

BP 1

30


La mise en place d’IRMS « spécialisées » ou « dédiées » permet de générer

des gains de l’ordre de 30%


Résultats

▪ Coût d’achat des IRMS « spécialisées » 30 % de moins IRMS plus « efficientes » libérant des possibilités de prises en charges supplémentaires sur les IRMS « polyvalentes »

▪ Opportunité de choisir une IRM « dédiée » type GE - Optima MR430 réservée aux examens des extrémités :

▪ 75% des examens Ostéoarticulaires et

▪ 20 % des examens totaux

▪ Opportunité d’adosser à une IRM « polyvalente » existante une IRM « spécialisée » ou « dédiée » permettant de prendre en charge les examens ostéoarticulaires ou du rachis sans injection ( près de 50% des examens)

▪ Ouvertures possibles d’autorisations dans les prochains SROS 4. ▪ Les IRMS « spécialisées » coûtent 30% moins cher et les « dédiées » jusqu’à 50% par rapport aux IRMS polyvalentes

Synthèse

SOURCE: Rapport HAS Mars 2012 + GE + DGOS + SFR 31

BP 2

▪ Etude de la répartition de l’activité Ostéoarticulaire et du rachis sans injection par rapport aux autres afin de déterminer l’intérêt d’adosser une IRM spécialisée

▪ Ou choisir une IRM « spécialisée » à savoir sur la base d’un IRM polyvalente munie des antennes, séquences et post-traitements uniquement destinés aux examens ostéoarticulaires et du rachis :

▪ 50% des examens totaux

▪ Coût d’achat des IRMS « dédiées » 50 % de moins et travaux et contraintes réduits +++

31


Source: Membres du groupe

32

L’intégration dans la configuration de base d’options qui s’avèrent inutiles

peut entrainer un surcoût allant jusqu’à 12%

Le coût du besoin non avéré:

Le groupe recense différents exemples d’achat d’options matérielles et logicielles

acquises et dont l’usage s’avèrent a posteriori « limité »…

Modalité Année Option Coût de l’option Coût du projet %

SCANNER 2011 Imagerie spectrale 150 k€ 1, 2 M€ 12

IRM 3T 2009 IRM-F activation cérébrale 78 K€

1,6 M€ 4.8

IRM 1.5T 2011 IRM fonctionnelle 50 k€ 1,4M€ 3.6

SCANNER 2002 Pack logiciel cardio 46 k€ 0.732 M€ 6.3

SCANNER 2011 Extension MR Syngo VIA 40 k€ 962 k€ 4.2

BP 3

32

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | SOURCE: Expériences de tous les membres du groupe

• Maitriser la segmentation de l’offre et le coût de chaque spécification, discriminer la routine de l’innovation, par la veille technique permanente

• Formaliser un juste besoin fonctionnel, sur la base d’une cible justifiée • Concevoir un marché dynamique sur la durée (souplesse)

Maîtriser la constitution de la configuration

Décider collectivement de la cible clinique, sur la base de critères objectifs et discriminants

Guider l’expression des besoins médicaux et techniques

Ne plus limiter le recours aux options, afin de faciliter la mesure des coûts

Synthèse


▪ Maitriser le coût et les impacts des performances nouvelles et spécifiques, décider collectivement de leur inclusion dans la configuration acquise

▪ Réduire au juste nécessaire la prise en charge des travaux associés

▪ Formaliser en clair les attentes du prescripteur en matière d'accompagnement applicatif et/ou scientifique

Eviter la sur-qualité

Résultats

• Supprimer les sur-spécifications du cahier des charges - Décider de l’accès à l’innovation, sans la subir - Répondre à un besoin fonctionnel prédéfini, cible collective

• Gagner en souplesse, - Rendre possible les compléments de performances sur la durée, pour un besoin d’évolution

technique nécessaire et médicalement justifié (confiance des utilisateurs sur notre capacité à les accompagner dans l’évolution de leurs pratiques)

33

Etre toujours en position de définir un juste besoin :

Connaitre la segmentation des équipements en structurant la veille technique

Guider la décision ( outil universel à créer)

Cibler un juste besoin

Estimation de l’ordre de 5 à 10%

BP 3

33


La mise en place d’un groupement de commande sur le territoire de santé

de Montélimar a permis un gain de 15%

Contexte

Lancement d’un appel d’offres scanners regroupant 3 établissements

Conditions de mise en œuvre :

Pilotage par un hôpital de référence

Besoins identiques ou complémentaires mais traduits dans des configurations personnalisées

Délais de livraisons proches (10 mois de délai entre le premier et le dernier)

Collaboration médicale et technique indispensable (groupe projet)

Avantages :

Des prestations économiques et techniques adaptées à

chaque site

Un gain économique partagé (investissement et maintenance)

Un parc installé permettant d’optimiser le service

Facilitation des échanges entre les équipes médicales

(serveurs de post traitement communs)

Résultats obtenus :

15% de gain sur l’acquisition

25% sur le post traitement

30% sur la maintenance

BP 4

34

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | SOURCE: Expériences AP-HP, Nîmes, APHM UGAP, Montélimar

Poursuivre les démarches de groupement des achats à l’échelle nationale (UNIHA) Initier et développer les groupements territoriaux (région, CHT)

Poursuivre les démarches de groupement des achats à l’échelle nationale (UNIHA)

Initier les regroupements territoriaux et régionaux

Synthèse


Etre en mesure de : Multiplier les opportunités de

groupements sur les besoins standards Evaluer l'opportunité de grouper les

achats de modalités spécifiques Favoriser les opportunités de traiter

conjointement les achats de modalités, en s'appuyant sur la proximité des équipes médicales et la complémentarité des besoins, à l'échelle d'une CHT ou d'un territoire (ex : CH Montélimar et partenaires)

Réduction des coûts

Résultats • Améliorer la performance économique

• Standardiser les pratiques

35

Définir les notions d’équipements standards (à massifier) vs spécifiques

Mutualisation des achats

• 7 % via UNIHA (CHRU de Lille) en 2010-2011

• 6% entre APHP et un CHU isolé 2011,

• 15% CH de Montélimar

• Massification APHM scanners: 25%

• Groupement UNIHA médecine nucléaire : 10%

Uniformiser les besoins

BP 4

35

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | SOURCE: Expériences hôpitaux, entretiens avec les fournisseurs et les brokers

Les équipements renouvelés en France intéressent d’autres pays : les sociétés d’imagerie

médicale et des brokers spécialisés en font un second marché…

Identifier spécifiquement la reprise d’un équipement d’imagerie

▪ Demander systématiquement une proposition chiffrée pour la reprise d’un équipement.

▪ La reprise de l’équipement à renouveler doit, autant que possible, être indépendante, de

l’offre faite pour l’équipement neuf.

▪ Il faut mettre en concurrence les fournisseurs d’équipements neufs et les brokers spécialisés. (A l’AP-HP la reprise d'un scanner par le fournisseur retenu était de 16 k€. Une mise en concurrence avec

des brokers a permis d'obtenir une reprise par un broker à 50 k€ !)

▪ Un renouvellement au cours de la 5ème ou 6ème année est optimal pour une bonne reprise. Au-

delà de la 7ème année, la décote est majeure.

Diminution du coût global de l’Achat

• Amélioration de la performance économique : Gain allant de 10 à 29% du prix d’acquisition.

• Contrôle complet de l’intérêt des propositions : Choix de retenir le plus offrant sur la reprise.

• Motivation des sociétés : Consolidation de la filière des équipements reconditionnés et émergence

d’un marché de seconde main en France

36

Valoriser la reprise des équipements existants peut générer une économie allant

jusqu’à 29% du prix d’acquisition

▪ A Valenciennes, une IRM de 4 ans a été reprise à 29% de sa valeur initiale.

▪ A Fribourg, un scanner de 6 ans a été repris à 20% de sa valeur initiale.

▪ A Strasbourg, un TEP de 7 ans a été repris à 10% de sa valeur initiale.

BP 5

36

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | SOURCE: Expériences hôpitaux, entretiens avec les fournisseurs et les brokers

▪ Les équipements renouvelés en France intéressent d’autres pays ; les sociétés d’imagerie médicale, et des brokers spécialisés, proposent des offres de reprise de 15 à 25 % de la valeur initiale.

▪ A Valenciennes, une IRM de 4 ans a été reprise à 29% de sa valeur initiale // A Fribourg, un scanner de 6 ans a été repris à 20% de sa valeur initiale // A Strasbourg, un TEP de 7 ans a été repris à 10% de sa valeur initiale,

Identifier spécifiquement la reprise d’un équipement d’imagerie

▪ Il faut demander systématiquement une proposition chiffrée pour la reprise d’un équipement

▪ La reprise de l’équipement à renouveler doit, autant que possible, être indépendante, de l’offre faite pour l’équipement neuf

Synthèse


▪ Un renouvellement au cours de la 5ème ou 6ème année est optimal pour une bonne reprise

▪ Au-delà de la 7ème année, la décote est majeure

Diminution du coût global de possession

Résultats

• Amélioration de la performance économique - Baisse du coût global de possession de l’équipement

• Contrôle complet de l’intérêt des propositions - Choix de retenir le plus offrant sur la reprise

• Motivation des sociétés - Consolidation de la filière des équipements reconditionnés - Emergence d’un marché de seconde main en France

• Démarche Développement Durable

37

Il faut mettre en concurrence pour les fournisseurs d’équipements neufs et des brokers spécialisés

Valoriser la reprise des équipements existants en mettant en concurrence les

repreneurs peut générer une économie de 10% sur le coût de possession

Des gains de 10 % à 25 % environ par rapport à la valeur d’achat

BP 5

37


A l’AP-HP la demande systématique d’une extension de garantie d’une

année supplémentaire en option a permis un gain de 20%

Contexte

Appel d’offres scanners à l’AP-HP

Demande en Prestation Supplémentaire Eventuelle (PSE) d’une extension de

garantie d’une année

Avantages :

Mise en évidence du gain par rapport au coût annuel du

contrat de maintenance

Liberté de retenir ou non cette PSE

Affectation possible classe 2 ou classe 6


Le fournisseur retenu a proposé une extension de

garantie 20% moins chère que l’année de contrat de

maintenance.

BP 6

38


La demande systématique d’une deuxième année de garantie permet une

économie d’environ 15 % sur la première année du contrat de maintenance

SOURCE: Expériences AP-HP, Perpignan, UGAP, entretiens avec les fournisseurs

▪ Les sociétés sont incitées à faires des remises allant de 3 à 35 % sur le coût d’une deuxième année de garantie par rapport au coût de contrat. Cette pratique peut-être étendue à une troisième année de garantie

Années de garantie supplémentaires dans le DCE des appels d’offres

▪ Il faut demander systématiquement en Prestation Supplémentaire Eventuelle obligatoire une deuxième année de garantie dans les DCE d’appels d’offres

Synthèse


▪ Il semble plus intéressant de le demander en PSE obligatoire que de base :

- choix de la prendre ou non, - choix de la prendre en Cl 2 ou

en Cl 6

Diminution du budget de maintenance lié à l’achat

Résultats

• Amélioration de la performance économique - Baisse des coûts des contrats liés à l’achat

• Contrôle complet de l’intérêt des propositions - Choix de retenir ou non l’option - Choix de l’affectation de la dépense en investissement ou en exploitation

• Motivation des sociétés - PSE obligatoire = prise en compte dans la configuration de comparaison

39

Il est également possible de demander une troisième année de garantie

Des gains de 15 % environ par rapport au coût de contrat de maintenance pour la deuxième année

BP 6

39


A l’AP-HM, une pondération identique de la valeur d’acquisition et du coût

de maintenance a permis une économie de 12%

Contexte : Comparaison des coûts de maintenance obtenus sur appel

d’offres entre APHM et APHP sur une même année et un même équipement

Méthodologie de l’AP-HM sur la notation de la valeur économique de l’offre :

Note A = Valeur de l’équipement.

Note B = Valeur de la maintenance sur 5 à 6 ans (selon durée de la garantie).

Note finale = Moyenne (Note A + Note B).

Méthodologie de l’AP-HP sur la notation de la valeur économique de l’offre:

Valeur économique de l’offre = valeur de l’équipement + coût de maintenance

sur 4 ans

Avantages :

Incitation forte auprès du fournisseur pour agir sur les coûts

d’exploitation de l’équipement (maintenance)


Une différence de 12% sur le prix du contrat pour l’AP-HM

sans préjudice sur la qualité de la prestation

BP 7

40


La pondération à 50/50 entre valeur d’acquisition et de maintenance permet

une économie d’environ 10 % sur l’année de contrat de maintenance

SOURCES : Expériences AP-HP, AP-HM

▪ Les sociétés sont incitées à faire des remises sur le coût du contrat de maintenance annuelle lors que ce coût est pondéré au moins à égalité du coût d’acquisition de l’équipement. Des gains pouvant aller jusqu’à 10 % sur le coût du coût de contrat ont été observés

Pondération 50/50 valeur d’achat – valeur de la maintenance dans les critères de choix des appels d’offres

▪ Dans le calcul de la note de la « valeur économique » il faut pondérer à équivalence la valeur d’acquisition du matériel et la valeur de la maintenance.

Synthèse


▪ Il apparait qu’un gain de 10% se dégage au niveau des propositions de contrat de maintenance lors d’une pondération équivalente achat-maintenance par rapport à une pondération supérieure sur l’achat (par exemple : 60 achat – 40 maintenance).

Diminution du budget de maintenance lié à l’achat

Résultats

• Amélioration de la performance économique : Baisse des coûts de contrats liés à l’achat

• Maîtrise du coût complet : Analyse des offres en coût complet sur la durée de vie de l’équipements (7 ans en moyenne pour l’imagerie en coupes)

• Motivation des sociétés : Critères de choix donnés dès publication de l’appel d’Offres = prise en compte dans la réponse

41

Des gains de 10 % environ par rapport au coût de contrat de maintenance annuel

▪ Le fournisseur est tenu de considérer le coût du contrat de maintenance proposé comme une OFFRE COMMERCIALE à part entière.

BP 7

41


Sommaire




42

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 43

Opportunité 1 : Le remplacement de l’impression film par l’impression papier

en imagerie de coupe permet des économies de l’ordre de 30%

CONDITIONS DE MISE EN OEUVRE

Obtenir l’adhésion des radiologues, sachant que 90 % des services

sont déjà passés à cette solution

Bien dimensionner le parc nécessaire d’imprimantes et de graveurs

Des alternatives intéressantes à l’achat existent sur les imprimantes :

mises à disposition avec paiement des consommables ou location

maintenance et consommables inclus

Les gains annoncés prennent en compte les investissements

nécessaires sur les imprimantes et graveurs

Gain retenu : 30%

Assiette retenue:

5,4M€

Opportunité de gain :

1,6 M€

Restent x M2 de films sur le marché français 7 000 000

dont 10% pour l'imagerie de coupe 10,00%

Taille des films 36x43 d’imagerie en coupe en M2 0,15

Prix du M2 en euros 1,20

Assiette d'application du gain 5 426 357

▪ A l’APHM, le passage du film à la reprographie papier a généré 27 %

d’économie

▪ Au CH de Martigues, le passage du film à la reprographie papier a

généré 55 % d’économie

▪ Au CH d’Aubagne, le passage du film à la reprographie papier a généré

60 % d’économie

43


Opportunité 2 : Les IRMS « spécialisées ou dédiées » permettent des

économies de l’ordre de 30%

Gain retenu: 30%

Assiette retenue:

77 M€


1,2M€

•30% par rapport à une IRM polyvalente

• jusqu’à 50 % pour les IRMS dédiées

• Dépenses annuelles pour les achats et la

maintenance des IRMS

• Généralisable à 5% des IRMS remplacées estimation

issue des discussions avec la SFR et les entretiens en

raison de la spécificité des hôpitaux publics par rapport

au privé ( prise en charge des urgences par exemple)

• Une opportunité de gain de 0.5% sur le total

des dépenses du segment a été identifiée sur les

trois années ( mise en œuvre des SROS 4)

44


Opportunité 3 : Favoriser l’expression du juste besoin et éviter la surqualité

permet un gain de 5%


Renforcer l’étape de veille technologique en amont

(segmentation de l’offre, connaissance des coûts, distinguer

les performances validées et nécessaires de celles

apportées par l’innovation)

Par la conception même de l’appel d’offres, obtenir des

fournisseurs le coût de chacune des performances proposées

(multiplier les PSE) et définir la cible d’achat la moins

coûteuse après analyse et argumentation (n’acquérir que

l’essentiel)

Mettre en place des acquisitions « dynamiques », sur la

durée, permettant de compléter la configuration initiale de

performances supplémentaires dès justification du besoin

(donner l’assurance au prescripteur sur la capacité de son

établissement à accompagner l’évolution de ses besoins).

Ex : marchés à bons de commande, provisions pluriannuelles

pour évolutions…

Gain retenu : 5%

Assiette retenue:

132 M€


6,6 M€

45


Opportunité 4 : L’utilisation de groupements de commandes permet un gain

moyen de 10%

Gain retenu : 10%

Assiette retenue: 61,5

M€


6,2 M€

• Groupement de commandes de Montélimar : gain 15%

• Groupement UNIHA scanners : 7%

• Massification APHP scanners : 6%

• Massification APHM scanners: 25%

• Groupement UNIHA médecine nucléaire : 10%

• Achat + Maintenance : 246 M€

• Hypothèse : objectif sur les 3 prochaines années d’un

traitement par une mutualisation de 25% des achats

(équipements de routine)

• Une opportunité de gain de 2.5% sur le total des

dépenses du segment a été identifiée

46


Opportunité 5 : Valoriser la reprise des équipements existants en mettant en concurrence

les repreneurs peut générer une économie de 10% sur le coût de possession


Demander systématiquement en Prestation Supplémentaire

Eventuelle obligatoire la reprise de l’équipement existant

Mettre en concurrence pour cette reprise les brokers et le

fournisseur retenu pour la nouvelle installation

Un renouvellement au cours de la 5ème ou 6ème année est

optimal pour une bonne reprise

Au-delà de la 7ème année, la décote est majeure

Gain retenu : 10%

Assiette retenue:

99 M€


9.9 M€

47


Opportunité 06 : Systématiser la demande d’extensions d’années de garantie

dans les DCE des équipements d’imagerie en coupe permet un gain de 12,5%

• Insertion dans le DCE

• Pondération du coût de maintenance de façon

suffisamment importante dans le critère économique de choix

• A présenter systématiquement en Prestation

Supplémentaire Eventuelle obligatoire (choix éclairé et

choix de l’imputation budgétaire)

Gain retenu : 12,5%

Assiette retenue:

20 M€


2,5 M€

• 15 % par rapport à un contrat pour la deuxième année

de garantie

• 10 % pour une troisième année de garantie

• Dépenses annuelles pour des contrats de 2ème et

3ème année .

• Généralisable à 70% des dépenses (7 établissements

du groupe sur 10 ne le font pas)

48


Opportunité 7 : Renforcer le poids de la maintenance dans le processus de

choix permet des gains de 10% sur la maintenance

• Gain de 3.3% sur l’ensemble des dépenses du segment

• Conditions de réussite :

Insertion dans le RC

Pondération équivalente du coût de la

maintenance et du coût d’achat dans le critère

valeur économique de l’offre.

Gain retenu : 10%

Assiette retenue:

80 M€


8 M€

• Gain de 12% observé à l’APHM

• L’opportunité est applicable sur l’ensemble des

dépenses annuelles de maintenance soit 115M€

• L'opportunité est applicable sur les 70% des

établissements ne pratiquant pas cette pondération. (Au

sein du groupe, 7 établissements sur 10 ne la pratiquent

pas telle quelle)

49


Synthèse des opportunités

50

Opportunité Gain

attendu Conditions de mise en œuvre

Part du

périmètre

concerné

% de

l'assiette

%

potentiel

de gains

Montant

potentiel

des gains

Substitution reprographie papier à

celle sur film 30% - 5,4 M€ - 0,7% 1,6 M€

IRM spécialisés 30%

Etre adossé à un IRM polyvalent

et décision prise suite à une

étude sur les taux d’occupation

des appareils

77,0 M€ 5% 0,5% 1,2 M€

Elimination de la surqualité-

Adaptation au juste besoin 5%

Donner au radiologue la garantie

que l’équipement pourra évoluer

avec le besoin

131,6 M€ 100% 2,7% 6,6 M€

Mutualisation des achats 10%

Mutualisation pour les CHU et

gros CH/ Mutualisation en

territoire de santé pour les autres

246,1 M€ 25% 2,5% 6,2 M€

Intégration de la reprise des anciens

équipements avec mise en

concurrence

10% Reprise fournisseur ou Brocker 131,6 M€ 75% 4,0% 9,9 M€

Extensions de garanties 15% 1

ère année 14,3 M€

70% 0,6%

2,5 M€ 10% 2

ème année 14,3 M€ 0,4%

Analyse en cout global : maintenance

même poids que l’achat 10% Pondérations critères de choix 114,5 M€ 70% 3,3% 8,0 M€

Total 14,6% 35.9 M€


Matrice Enjeux - Efforts

51

N° Opportunité

Montant

potentiel des

gains

Enjeux

Effort

en

temps

Effort en

intensité Effort

O1 Substitution reprographie papier à celle sur film 1 611 627 € 1,5 1,25 2 2,5

O2 IRM spécialisés 1 155 530 € 1,5 1,5 1,25 1,875

O3 Elimination de la surqualité

Adaptation au juste besoin 6 578 738 € 2 1,5 2 3

O4 Mutualisation des achats 6 200 000 € 4 2 2 4

O5 Intégration de la reprise des anciens

équipements avec mise en concurrence 9 868 106 € 4 1,25 1,5 1,875

O6 Extensions de garanties

2 500 000 € 1 1,5 1 1,5

O7 Analyse en cout global : maintenance même

poids que l’achat

8 018 420 € 3 1 1 1

51


Matrice Enjeux - Efforts

Effort = dépenses et temps

En

jeu

= v

ale

ur

cré

ée e

n M

€

52

1

2

6

7

3

5

6

7

Elimination de la surqualité

Adaptation au juste besoin

Analyse en cout global :

maintenance même poids que

l’achat

Mutualisation des achats

4

Intégration de la reprise des

anciens équipements avec

mise en concurrence

Extensions de garantie

4

3

5 1

2

Substitution reprographie

papier à celle sur film

IRM Spécialisés ou dédiés

10-

5 -

1 -

2-

3 -

4 -

6 -

7 -

8 -

9 -

52


ANNEXES

Recommandations issues de travaux du groupe

53


RECOMMANDATIONS supplémentaires non chiffrées issues des travaux du

groupe

Piste de bonne pratique : Risque sur l’annonce des enveloppes budgétaires dans nos consultations. Peut-on

donner le prix maximum que l’on peut consacrer à l’achat ?. Comment gérer le chiffre annoncé dans le DCE

de l’appel d’offre ? Ne faut 'il pas donner un coût d’objectif ?.

Piste de bonne pratique : Rencontrer les fournisseurs avant un appel d’offre pour faire une étude de marché

et se faire dérouler la segmentation et le prix des équipements en fonction des configurations et options

disponibles. Favoriser les échanges de prix (Parangonnage)

Piste de bonne pratique : Ne faut-il pas accélérer le remplacement du matériel ? L’amortir sur 5 ans pour le

revendre (valeur de reprise sur le marché de l’occasion) et diminuer du même coup le coût d’achat et les coûts

de maintenance.

Limiter également les risques de surqualité lors de l’expression des besoins de la part des utilisateurs.

Piste de « mauvaise » pratique : Eviter d’inclure les travaux dans l’achat du matériel. Surcoût important +++.

Par contre quid de la nécessité d’analyse en cout global Equipements + Travaux ? : Qu’elle est la solution vis-

à-vis du CMP?

54

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | SOURCE: Expériences AP-HP, Perpignan, UGAP, entretiens avec les fournisseurs

▪ Les constructeurs intègrent la contrainte de réduction des dépenses énergétiques lors de la conception de leurs équipements (Objectif 2017 : - 10%)

▪ Au quotidien, des gestes simples permettent de réduire la consommation énergétique dans les services d’imagerie (Communication RSNA 2011)

Réduction des coûts en énergie

▪ Les constructeurs intègrent la contrainte de baisse de l’empreinte énergétique

▪ Les nouveaux équipements, plus performants, sont moins énergivores : ▪ 1 scanner = 100 kWh / j ▪ 1 IRM = 220 kWh / j

Objectif 2017 : - 10%

Synthèse


▪ Il faut nécessairement aborder l’aspect Energies lors du choix d’un équipement

▪ Une station informatique (PACS / PC bureautique) non utilisée doit basculée en mode économie d’énergie et être éteint en cas de non-utilisation prolongée (nuit / WE)

Diminution du budget énergies

Résultats

• Choix d’équipements moins énergivores - Baisse des coûts d’installation des équipements (Alimentation électrique / climatisation) - Baisse des coûts d’exploitation

• Chasse aux gaspillages - Un PC, une console PACS non utilisée doit en mode économie d’énergie, voire éteint la nuit et le

week-end

55

Il est également possible au quotidien de réduire la consommation énergétique en éteignant les postes non utilisés

Développement Durable : La consommation énergétique

Des gains en consommation d’énergie (De -10 à -20%) peuvent être facilement obtenus

R 8

55

Direction générale de l’offre de soins - DGOS | SOURCE: Expériences AP-HP, Perpignan, UGAP, entretiens avec les fournisseurs

Mener la mise en concurrence des fournisseurs sous la forme la plus adaptée à l'achat de produits coûteux, dont le besoin fonctionnel et technique peut être masqué par l'intérêt et la nécessité de l'innovation, selon un montage financier incertain à la veille d’attribuer le marché (acquisition / location)

Poser la négociation en utilisant l’outil Dialogue Compétitif

Expérimenter et développer le recours au Dialogue Compétitif (vs AO ouvert ou un Accord-Cadre)

- Etre en mesure de définir un besoin fonctionnel de prise en charge médicale

- Définir une stratégie commune de négociation entre l’acheteur, le biomédical et le référent médical désigné

- Déléguer à l’acheteur et/ou l’ingénieur le rôle de rythmer l’analyse et la négociation

Synthèse


Concevoir un guide de l'achat d'équipement d'imagerie en coupes par DC permettant d'en simplifier l'usage, de réduire le risque juridique perçu, de faciliter la sélection progressive des candidats jusqu'à la négociation des conditions financières à configuration définitive. Cette forme de marché ne doit pas être exclusive des bonnes pratiques de définition d'un juste besoin (dont la réalisation d'un marché à bons de commande) et de massification

Réduire le coût

Résultats

• Définir une configuration optimale • Négocier le prix de fourniture, location et maintenance • - Sur un expérience rapportée (CHU de Nantes, GIE : gain de 15% sur le coût par rapport à l’offre

initiale, après définition précise de la configuration adaptée)

56

Vigilance à garantir la sécurité juridique de l’établissement (justifier la dérogation à l’AO, définir les règles du dialogue, tant en interne qu’avec les fournisseurs, définir la stratégie)

Favoriser les conditions de la négociation

Des gains perçus de l’ordre de 10 à 15 %

R 9

56