Livre 1 AtlasdeMedecineDentaire-Ragiologie

Examen radiologique du patientau cabinet dentaire

Stratégie d'exploration et radioprotection active

Stratégie d'exploration

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La systématisation progressive de l'examen radiologique a marqué les débuts d'une volonté consé-quente d'optimiser l'examen des patients, c'est-à-dire de perfectionner les bases solidement établiesde la planification thérapeutique et du contrôle de l'efficacité thérapeutique . Cette évolution a permisune prise de conscience progressive du rôle médical du chirurgien-dentiste, à savoir un diagnostic etun traitement les plus précoces possibles des troubles du développement . Aucun status composé declichés dentaires, aussi extensif soit-il, ne permettant de refléter parfaitement l'état global de l'appa-reil masticatoire dans toutes ses composantes et dans ses rapports avec les structures de voisinage, lecliché panoramique tend lentement à s'imposer comme l'examen fondamental, base d'une explora-tion diagnostique systématique et finalement rentable tant en termes économiques qu'en termes deradioprotection .

L'exploration radiologique (du moins l ' examen initial) doit englober non seulement l'organe dentaire,niais également les maxillaires, y compris l'angle mandibulaire et les articulations temporo-mandi-bulaires. Dans le cas contraire, l ' examen dentaire, le conseil au patient et éventuellement la thérapiedemeurent incomplets et donc erronés . L'argumentation reprochant à une telle stratégie globale uneaugmentation des coûts et de l'exposition de la population aux radiations ionisantes ne tient pas, carle diagnostic précoce de la pathologie dentaire et maxillaire permet au contraire (le réaliser uneéconomie tant financière qu'en termes de dose appliquée, sans parler des avantages pour la santépublique. L'ensemble de ces arguments plaide d'évidence en faveur (le l'utilisation (le l'orthopanto-mographie comme examen fondamental . L'orthopantomographie a d'ailleurs déjà commencé à fairereculer et à remplacer les différents status conventionnels . La réalisation de clichés rétroalvéolairesvient seulement compléter le cliché d'ensemble dans des indications particulières comme parexemple la recherche et le traitement de lésions parodontales . Les clichés conventionnels du crâne etles autres modalités radiologiques ne doivent être indiqués et venir compléter l'examen orthopanto-mographique qu'en tenant compte des nécessités de la radioprotection, de leurs potentialités diagnos-tiques et de leurs limites techniques .

Définissant lui-même le niveau d'équipement radiologique de son cabinet, le chirurgien-dentiste nepourra dans l'avenir échapper à la nécessité de réaliser un examen bucco-dentaire complet de sonpatient. Les chirurgiens-dentistes constituent de fait la seule profession médicale capable de surveillerà intervalles plus ou moins réguliers les dents, la muqueuse buccale et les maxillaires de la popula-tion dans sa quasi-totalité .

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Stratégies d'exploration

Le concept de stratégie (Fexploration recouvre, en fonction(les indications respectives, le choix rationnel de méthodesétablies d'exploration radiologique afin d'éviter toutexamen, cliché ou exposition inutile .Ainsi la réalisation d'un orthopantomogramme est-elle denos jours indispensable dans les situations suivantes

Premier examen de patients (le tout âge (notamment parexemple par l'orthodontiste ou le parodontologue)Diagnostic précoce (les anomalies (lu développement (lesarcades dentaires (recommandé particulièrement à 10, 15et 20 ans pour le contrôle Lie la denture et la détectionprécoce des kystes odontogènes et des tumeurs)Recherche étiologique en cas de dent absenteÉvaluation radiologique de dents dévitalisées (recherchede foyer)

- Suspicion d'unie atteinte odontogène des sinus maxillaires- Arthralgies temporo-mandibulaires par malocclusion

(I'orthopantomogramme étant réalisé en occlusion deconvenance)

- Asymétries chu massif facial ou des maxillaires- Tuméfactions douloureuses spontanément, à la palpation

ou asymptomatiquesRetard de cicatrisation après extraction et suspiciond'ostéomyéliteExploration de kystes non odontogènes. de lésions tumo-rales ou pseudotumoralesSuspicion de tumeurs osseuses, de processus expansifs oude illétastases

- Paresthésies du nerf mandibulaire- Expl:n -ation des maladies de système ou des syndromes

dysnlorphiqLiesFractures maxillo-faciales et suspicion de telles fracturesÉvaluation pré- et post-opératoire

Il va sans dire que la réalisation d'un orthopantomogrammechez tout nouveau patient sera systématiquement précédéepar la recherche d'éventuels anciens clichés afin (le limiteraussi bien l'exposition aux radiations ionisantes que lescoûts .Le panoramiLILie dentaire . autorisant un examen radiolo-giyue dentaire complet et détaillé, a conduit progressive-ment au développement d'une nouvelle stratégie d'explora-tion radiologique dentaire visant à réduire tant les coûts quela dose délivrée et a relégué ainsi les incidences endobuc-cales au rani„ (le clichés complémentaires .

Cette stratégie repose sur I'orthupantomogramme, clichéfondamental . sur lequel nous distinguerons les quatrerégions diagnostiques suis antes :

Région alvéolo-dentaire (fig. 1)Région maxillaire (fig. 2)Région mandibulaire (fig. 3)Région de l'articulation temporo-mandibulaireincluant les régions rétromaxillaires et cervicales (tir . 4)

Les incidences endobuccales complémentaires éventuelle-ment nécessaires seront . en fonction (les moyens techniquesdisponibles au cabinet . réalisées sur place ou confiées à uncabinet (le radiologie ou un hôpital .

Clichés spéciaux pour l'exploration de la régiondento-alvéolaire (fig . 1)En fonction des indications . les clichés complémentairessuivants pourront être réalisés :

Clichés rétrocoronaires (ou bite-irin,, ) pour le bilan radio-logique des cariesClichés rétroalvéolaires du type apical dans le bilan deslésions périapicales et des problèmes endodontiqLies

- Clichés rétroalvéolaires du type parodontal (la représenta-tion de l'apex n'étant pas toujours indispensable) dans lesindications parodontalesClichés rétroalvéolaires et éventuellement occlusaux pourla localisation anatomique (les lésions

Ces clichés sont réalisables avec un tube dentaire classique .

Clichés spéciaux pour l'explorationde la région maxillaire (fig . 2)En fonction des indications, les clichés complémentairessuivants pourront être réalisés :

Incidences ortho-occlLi sa les ou, selon l'indication, occlu-sales supérieures potin la discrimination des structurespathologiques finesTéléradiographies de profil ou de face pour une localisa-tion précise d'éventuelles lésions du maxillaireIncidences (le Rlondeau du massif facial, bouche ouverteau maximum permettant par exemple l'exploration (lessinus maxillaires clans les affections d'origine dentaireTomographies ou coupes tomodensitométriques

1U,


5

Les quatre régions diagnostiquesde l'orthopantomogramme

1 Région dento-alvéolaireLa

er

des indica-tionsIici - c .

v( , ; < o . : iras et oc-clusaux avec pos :tionnen''er.t précis dufilm complète le cliché panoramique .

2 Région maxillaireLn Li t ii _le ü : atiors, des clichés

sru .x c,i ac :- ~diographies du crâ-ne uti,isant des techniques d'imagerieconventionnelle ou moderne viennentcompléter le panoramique dentaire .

3 Région mandibulaireL'in : cerce de f~rcc basse fournit, à côtécies cli hes c r. maux, une représenta-tion précise (je la mandibule dans le planfrontal . Dans des indications particu-lières, un cliché de profil de la mandibuleou la tomodensitométrie apportent desrenseignements complémentaires .

4 Région de l'articulationtemporo-mandibulaireincluant les régions rétromaxillaireset cervicalesA•A cote des ILn" cel _aphies balayage spi-t ~ré, i'et~de deta :llée des articulationstemporomandibulaires fait actuellementessentiellement appel à la tomodensito-métrie et à l'IRM . Deux techniques inter-ventionnelles, l'arthrographie et l'arthro-scopie complètent les méthodesd'exploration .

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Les clichés occlusaux sont réalisables à l'aide de tous lestypes cfe tubes dentaires .Les téléradiographies et les clichés semi-axiaux du massiffacial ne peuvent être réalisés avec un orthopantomographeque s'il est équipé d'une option téléradiographique ad hOC .

Le cas échéant, il convient d'adresser le patient à un Institutradiologique spécialisé dont I'équipement permettra cleréduire aussi bien les coûts que la close délivrée . De plus,les techniques conventionnelles et les tomographies sontaujourd'hui largement supplantées par la tomodensitométriequi apporte une meilleure représentation .

Clichés spéciaux pour l'explorationde la région mandibulaire (fig . 3)En fonction des indications, les clichés complémentairessuivants pourront être réalisés

Clichés occlusaux de la mandibule, par exemple pourl'étude détaillée de structures pathologiques, de kystes oude fracturesCliché cle face de la mandibule, bouche ouverte aumaxinmlnr, permettant la représentation de face des articu-lations temporo-mandibulaires et des ramus ainsi que lalocalisation de clents de sagesse en situation atypique(idem pour le maxillaire)

Les clichés occlusaux sont réalisables à l'aide de tous lestypes de tubes dentaires .Le cliché de face cle la mandihule ne peut être réalisé avecun orthopantomographe que s'il est équipé d'une optiontéléradiographk1ue ad hoc.Le cas échéant, il convient comme ci-dessus, d'adresser lepatient à un Institut radiologique spécialisé . Ici aussi, lestechniques conventionnelles et les tomographies sontaujourd'hui largement supplantées par la tomodensitomé-trie, qui n'est limitée que par la présence d'implants métal-liques ou de reconstructions responsables d'artefactsmajeurs .

Région mandibulaire y compris les régionsrétromaxillaires et cervicales (fig . 4)En fonction des indications, les clichés complémentairessuivants pourront être réalisés :

L'articulation temporo-mandibulaire peut être exploréepar des techniques invasives ou non invasives . De prin-cipe l'exploration non invasirc débute par un cliché ducrâne en incidence axiale qui autorise la détermination de

l'angle d'inclinaison cle l'axe condylien par rapport auplan sagittal médianLes clichés suivants peuvent être cles incidences deSchüIIerMais peuvent aussi consister en une série de tomogra-phies de face ou de profilLe pas suivant peut comprendre une tomodensitométrieavec représentation en fenêtre « d'os » pour l'étude desmodifications de la densité osseuse et en fenêtre « detissus mous » pour I'étude cles parties molles (ménisque' .)Le cas échéant . I'inragerie par résonance magnétique(IRM) représente une modalité supplémentaire (l'explora-tion non invasive (lu ménisqueLa radiologie interventionnelle de l'articulation temporo-mandibulaire est encore représentée par l'arthrographie etl'arthroscopieL'étude des glandes salivaires fait toujours lar`genmentappel à la sialographie malgré la concurrence de la tomo-densitrmiétrie . Outre I'orthopantonlogramme, on utilisetoujours 1 incidence clu maxillaire défilé . tandis que laparotide est étudiée dans le plan frontal par un cliché dela mandihule de faceBien que la tomo(lensitométrie visualise particulièrementlien la région hyoïdienne, l'étude cle la chaîne stylohyoï-dienne et de la région hyoïdienne est encore largementréalisée sur un maxillaire défilé réalisé avec lut rayonmort

Les clichés conventionnels du crâne tels que les projectionsaxiales ou le cliché selon Schiiller peuvent être réalisés aucabinet lorsque l'on dispose d'un équipement suffisammentpuissant . Il est néanmoins préférable, pour les raisons déjàexposées ci-dessus . d'adresser ces patients à un Institutradiologique spécialisé qui sera . (le plus, à même decompléter, le cas échéant, l'examen à l'aide (les techniquesradiologiques modernes . Les arthroscopies et les arthrogra-phies complétées par des tomographies (arthrotomogra-phies) doivent être réalisées dans des conditions de stérilitéparfaite par un spécialiste qui sera de surcroît le plus apte àune interprétation fiable . II en va cle mémo pour les sialo-graphies et les clichés de l'os hyoïde qui ne serontqu'exceptionnellement réalisés au cabinet .

Un cheminement diagnostique réfléchi et planifié en fonc-tion des propositions présentées ci-dessus autorise uneapproche rationnelle à tous égards .Les explorations radiologiques indispensables étant ainsiréalisées avec une exposition minimale aux radiations ioni-santes, on peut réellement parler cle radioprotection active .

L'orthopantomographie, examen fondamentalcomplété par des clichés spéciaux

Orthopantomographie, technique radiologique

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Orthopantomographie : technique radiologique

S'il est impossible . dans le cadre de cet o uvrage. d e décrire les techniques afférentes à tous les appa-reils disponibles sur le marché, nous nous attacherons toutefois à dégager et à étudier les techniquescommunes à tous ces types d'appareils . Les photographies nécessaires à la bonne compréhension desexplications (le ces techniques ont été réalisées avec l'orthopantomogramme 10 S et l'Orthophos deSiemens .

Seule l'application rigoureuse dune technique radiologique précise permet d'obtenir des clichésparfaitement interprétables . Seule la connaissance des possibilités et des limites techniques de l'appa-reillage autorise la réalisation de clichés diagnostiques même dans des cas exceptionnels. U « essaisporadique d'idées aussi spontanées que personnelles conduit bien plus souvent à la répétition inutilede clichés qu'au succès .

Outre l'orthopantomogramme, de nombreux appareillages autorisent actuellenient la réalisation declichés conventionnels du massif facial .Ils ouvrent ainsi au spécialiste aussi bien qu'au chirurgien-dentiste intéressé, des perspectivesdiagnostiques jusqu'alors inaccessibles . L'industrie a développé des tubes radiologiques et des géné-rateurs modernes qui, combinés à de nouveaux couples film-écran et à l'utilisation de calculateurs,permettent aujourd'hui des applications impensables voici encore quelques années .

Les orthopantomographes autorisant la réalisation de divers programmes (le zonographies sur lepatient en décubitus doivent, en raison de leur encombrement et de leur complexité technique . êtreréservés aux hôpitaux (exemple : Zonarc R 1 Palomex 1) .

Une nouvelle version de I'orthopantomographe (comme le Scanora R de E . Tanim»isalo) autorise, sui'le patient assis, l'étude de l'articulation temporo-mandibulaire et de la section frontale (les maxillairesà l'aide dune variété de programmes de zonographies, mais aussi de tomographies à balayagespiralé. En raison de sa complexité, cet appareil restera probablement essentiellement réservé auxcentres hospitaliers ou à d'importants cabinets de groupe . À moyen terme, l'imagerie radiologiquenumérique devrait également réussir à s'implanter au cabinet dentaire .

Nécessairement limité à un instantané des possibilités techniques actuelles . ce chapitre s'attacheradonc essentiellement à décrire les règles techniques radiologiques générales .

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Orthopantomographie . technique radiologique

Technique de I'orthopantomographie

Les particularités de la technique du panoramique dentairedérivent du principe général de la tomographie . ont étédéveloppées par Paatero à la fin des années 1940 . La ioino-~'rulrlric classique se caractérise essentiellenient par les troispropriétés suivantes- Le type et la longueur de la trajectoire du déplacement

synchrone (en sens inverse) (le la source et (lu lïlm définis-sent le degré d'effacement des structures indésirables del'objet, Le situées en dehors du plan (le coupe sélectionné .

- L'épaisseur (le la couche (le l'objet représentée nettedépend de l'angle (le coupe .

5 Projection sur la mandibulede la position moyennedu milieu de la coupe

ae

ripe peut . s i hesoan .etre recase ii- ; pour les enfants ou aug-mentée (+) pour les adultes .

6 Épaisseur de coupe_, -~L .' ce - u), . ; .,est représentée en

;,- * ,,, sur mo,o bule gauche . Letube radiogène et le porte-cassette sedéplacent autour des centres de rota-tion .

7 Trajet du faisceau de rayons X et«colonne» des centres de rotationvus de profilEn pointillés, la colonne des centres derotation ; en rouge, la positio,i de lacoupe dans le secteur antérieur .

8 Vue dorsale du trajet du faisceaude rayons X et de la «colonne»des centres de rotation vus de profilEn pou linos, a oeicnnn aes centres l(rotaticn : en rouge . '<r ace:ion ee acoupe dans le secteur molaire intérieurdroit . On notera qu'en raison de ladirection du rayon directeur, la distancefilm-objet au niveau du maxillaire estsupérieure à celle observée au niveaude la mandibule.

- Le choix du plan de coupe se fait en déplaçant les pointsautour desquels s'effectue la rotation (lu système source-filnt .

L c~rllrc~han~nn ot,'rulrhic . dérivée (le ces principes . possèdeles particularités suivantes :

La source et le porte-cassette se déplacent dans le senshoraire autour des arcades dentaires (le forme grossière-ment elliptique . Le film dans sa cassette se déplace ensens inverse .La position et l'épaisseur de la coupe sont définis par le

Avantages de ('orthopantomographie

Examen complet et exhaustif (le l'appareil mastica-toire incluant les articulations temporo-niandibu-laires et les sinus maxillairesAnalyse d'anomalies fonctionnelles ou morpholo-giques et de leur répercussion sur l'appareil mastica-toireCliché d'ensemble autorisant la planification etl'évaluation des traitements

- Diminution de l'exposition du patient grâce at unestratégie d'exploration rationnelle

rapport des vitesses respectives du tube radiogène et de lacassette montée de manière mobile sur le porte-cassette .Une augmentation (le la vitesse de rotation entraîne uneaugmentation de l'épaisseur de coupe et un déplacementcentrifuge (le la coupe (du centre de rotation vers le film) .Une fente verticale à la sortie du tube et devant le filmpermet d'éliminer les rayons diffusés .Une coupe horizontale permet (par exemple dans le prin-cipe a trois centres (le rotation selon Paalero) de se repré-senter trois centres de rotation fictifs définis par le fais-

Limites de ('orthopantomographie

Impossibilité d'obtenir simultanén-rent une bonnereprésentation des maxillaires dans les classesd'occlusion Il et 111Variabilité des distances film-objet et source-objetpour les différentes structures, d'où des facteursd'agrandissement différents selon la localisationanatomiqueMesure précise des distances impossiblePossibilité de superpositions (le structures situéeshors coupe et de structures normales pouvantsimuler des modifications pathologiques


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ceau de rayons, vertical et épais de quelques millimètres .Ces centres (le rotation fictifs, appelés généralementfoyers fonctionnels, sont dans l'espace placés sur des« colonnes » de centres (le rotation mobiles et orientésvers le dedans (fig . 7 et 8) .Ces colonnes de centres de rotation perpendiculaires aurayon directeur se déplacent au cours de l'exposition etdéfinissent, avec l'inclinaison du tube, l'orientation duplan de coupe par rapport a la verticale .

9 Articulation temporo-mandibulaire de faceRep esentation schématique de la pos-tior dr . tube et de la cassette pour unezonograpitie frontale de l'articulationtemporo-mandibulaire droite .

10 Articulation temporo-mandibulaire de profilPunéan i tare et deli„cerne ' de 'cilsemble tube-cassette pour une zonogra-phie de profil de l'articulation temporo-mandibulaire gauche .

11 Déformation des dentsantérieuresLes dens a tor cures s tuees en a . an :de la coupe apparaissent recuites, cellessituées en arrière sont au contraireagrandies.

12 Déformation d'un objet circulaireUn collet ,crur. Ju în situe cians la cr~apusera repress is par un parc e . Situé roc:;de la coupe et pus pies ou tube, sonimage prendra un aspect agrandi et ellip-tique à grand axe horizontal . S'il est situéau contraire près du faim, il sera repré-sente reprit et elliptique grand axe ver-tical .

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Positionnement du patient dans l'appareil

Le positionnement correct du patient détermine la qualité etl'interprétabilité de l'image .Tous les éléments générateurs de densités parasites (lentillesde contact, lunettes, prothèses mobiles (p. 22), colliers,boucles d'oreilles) doivent être retirés .La position correcte du centreur lumineux sur la peau seracontrôlée directement ainsi qu'à l'aide du miroir (attentionaux patients barbus) et les positions du plan occlusal et duplan sagittal médian particulièrement surveillée .

13 Orthophos3 ,ace a sa conception technique mo-dorne, 'Or(houl es de Siemens autoriseia réalisation ce cï chés des sinus maxil-laires, des status ou des incidences desdents de sagesse, des clichés de l'arti-culation temporo-mandibulaire de faceet de profil, ainsi qu'un réglage pour desarcades dentaires particulièrement lar-ges ou étroites .

14 Patiente en placedans l'OrthophosL'appareil ;lis :i se Pure .ass L platefacilement maniable . Le centreur lumi-neux et le solide céphalostat sont bien vi-sibles .

15 Céphalostat et pièce occlusale~e cep lcstar. s adapte ar,tomat que-ment a la taille c_i cane . De ccn ;tructionparticulierement robuste, il est ia piècemaîtresse chargée d'assurer une posi-tion symétrique .

16 Partie téléradiologiqueCette parte de 'api areil autorise nonseulement b r alis< : .r nor te eradiogra-phies . mais aussi celle des principales in-cidences radiologiques conventionnellesdu crâne .

La procédure suivante est à recommander :Désinfection de l'appareil cil présence du patient .Description (le la trajectoire (le l'ensemble tube-cassette .Présentation de la pièce occlusale et mise en place de lacassette .Choix des paramètres d'exposition .Utilisation d'un tablier (le radio-protection adapté .Explication et démonstration de la position (lu menton (enprotrusion) et de la langue .Explication (le la posture à adopter dans l'appareil .

is

Modil'ications de la taise en place du patient dans desindications particulières- Chez les enfants cil denture mixte, pour la mise en

évidence des germes dentaires et (les dents sui-

nun-té-rail-es du maxillaire (p . 19)- Dans les parodontopathies (p . 18)- Dans les alTections (le l'articulation temporo-mandi-

hulaire chez les patients dentés (p . 15) et édentés

(p. 22- Dans des indications chirurgicales particulières

Alors seulement installation du patient dans l'appareil enveillant à la symétrie (le la posture .Morsure de la pièce occlusale en veillant à la symétrie dela position (le la mandibule .Positionnement du plan sagittal médian et (le la coupe auniveau des dents antérieures à l'aide du centreur lumi-neux .Positionnement provisoire du plan (le Francfort à l'aidedu centreur lumineux .

IF

Sources fréquentes de mauvaises positionsAsymétrie de la mandibule sur la pièce occlusaleAsymétrie du plan sagittal médian dans le céphalo-statMauvaise position du plan occlusal, dents anté-rieures hors du plan de coupeLangue non collée au palaisLunettes, lentilles de contact, boucles d'oreilles oucolliers non retirés


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- Contrôle, depuis l'arrière du p atient . de la position duplan sagittal médian et (les épaules .Faire montrer les dents au patient ai*irn de positionner leplan occlusal, en général orienté lc ;( èremc nt vers le hautet l'arrière .Faire placer la langue contre le palais .Demander au patient une respiration régulière et peuprofonde .Exposer le cliché .

17 Vue latérale de la positioncorrecte du patient dans l'appareil(Siemens OP 10 S)_e seeec,ntn~e :;e prep •i e u rr et pasoe s'ass .rc;r de la bonne posis,on1 du plansagittal médian, capitale pour la symétriede l'image .

18 Vue latérale de la positiondu patientLe Steltre_ir leiili yeux i?r.arpue le milles dela coupe dans la région antérieure ainsique la position du plan de Francfort surl'arête nasale .

19 Position correcte du patientLes p c,, -Js son : ointe s( . :- ',.axe central del'appare l et legere er : en avant ducentre de gravite ou corps afin d'autori-ser une lordose lombaire et une rectitudedu rachis dorsal . L'obtention de bons ré-sultats chez les patients âgés est large-ment conditionnée par un entraînementoréalable

20 Position en occlusion deconvenancepour un cliché de l'articulation tempo-romandibulaire .

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Amélioration de la qualité de l'imagepar un positionnement adapté àl'indication

Les exemples suivants illustrent des erreurs de mise enplace et proposent des remèdes destinés à améliorer la

qualité des orthopantomo~grammes .

l : utilisateur expérimenté tient compte de l'indication (lès la

mise en place et est conscient des répercussions sur laqualité de l'image d'un centrage imparfait et de I'utiiisaliun

d'incidences non adaptées au cas par cas en fonction (lesvariations anatomiques de la normale . Il saura, le cas

échéant, éviter les unes et tirer parti (les autres .

21 Centrage au centreur lumineuxLes d .ris 'nana .irs placees et , arrièredu plan I Lu_4 :u apoara Iron : ehngies,en raison ce l'augmentation de la distan-ce film-objet . Situées en dehors du plande coupe, elles seront de surcroît floues .La comparaison de l'image radiologiquedu secteur antérieur au schéma ci-des-sus montre l'effet d'une erreur de repéra-ge du plan sagittal médian (p, 18) .

22 Centrage au centreur lumineuxLes derls arte , 'eures p',ocees en avanteu pion ce scope appas: t1'om retrécies,en raison de la diminution de la distancefilm-objet . Situées en dehors du plan decoupe, elles seront de surcroît floues .Comparer l'image du secteur antérieurau schema ci-dessous_

I

Positionner le plan sagittal médian au centreur.

A l'aide du centreur . placer le plan des dents anté-

rieures en function des indications .

PositionFilm

de la coupe

FilmPositionde la coupe Résultat

Résultat

Film

Film

Positionde la coupe

Positionde la coupe


15

Résultat

LA4Il

Resultat

li

V11Awl

i

23 Centrage au centreur lumineux-- an

U, : . n i .i a s ,r pe al'aioe de la piece occlusale permet d'enobtenir une image nette et non défor-mée. Comparer le cliché au schéma ci-dessus. Les racines des dents anté-rieures seront mieux visibles si la langueplacée contre le palais pendant l'exposi-tion joue le rôle de filtre .

24 Centrage au centreur lumineuxLors(L: u'i ciic'io en relation cerlrée estndi ;tr : ; (~ r cxemp,e en cas de fracturesou de douleurs temporo-mandibulaires),les dents antérieures sont souvent par-tiellement situées en dehors du plan decoupe et donc partiellement floues .Comparer le cliché au schéma ci-des-sous. Cette technique permet d'étudierl'occlusion en relation avec la positiondes condyles .

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25 Mise en place incorrecteLes c'ichc s realises a ec une trop grandeex,ersion Jt . cran :é : ouc'ie t souventsur des résultats décevants : le palaisosseux se projette alors sur les racinesdes dents supérieures et les articulationstemporo-mandibulaires se projettenttrop latéralement . Dans cette situation, ilconvient de contrôler au centreur lumi-neux la position du plan occlusal par rap-port au plan de Francfort (faire montrerles dents !) . Si, de profil, le plan occlusaldiverge fortement en arrière et en bas duplan de Francfort, il taut corriger la miseen place pour orienter le plan occlusal lé-gèrement en haut et en arrière .Représentation schématique de la miseen place incorrecte de profil (ci-dessus)et résultat de la correction (ci-contre) .

26 Mise en place incorrecte_es clichés real ses avec une trop grandeflexion de cr<r e nebo .cheat souvent surdes résultats décevants : les prémolairessupérieures se chevauchent alors sur lecliché, tandis que les articulations tem-poromandibulaires se projettent trop enhaut . Dans cette situation, il convient decontrôler au centreur lumineux la positiondu plan occlusai par rapport au plan deFrancfort (faire montrer les dents !) . Si leplan occlusal diverge fortement en arriè-re et en haut du plan de Francfort, il fautcorriger la mise en place jusqu'à amenerle plan occlusal légèrement en haut et enarrière .Représentation schématique de la miseen place incorrecte de profil (ci-dessous)et résultat de la correction (ci-contre) . I

PositionFilm de la coupe Résultat

IIIIVIIIIIIIIIIIBIIMIM

Illlllllh,'lllli!III :'llfll ;l

Erreurs classiques de mise en place

Les deux clichés ci-dessus illustrent des alises en placeincorrectes du plain occlusal qui, méconnues . conduisent àdes résultats décevants .I ; expérience montre que même tin respect scrupuleux (le larègle de mise en place (le tonus les patients selon le plan (leFrancfort conduit souvent à des résultats décevants . En effet,les clichés téléradiologiques démontrent la significativevariabilité interindividuelle de l'anale entre le plan occlusalet le plan de Francfort . 1-'Implantation variable des dents ausein du squelette (le la face rend ainsi nécessaire une prise en

s


17

Le réglage du plan d'occlusion doit être individuel enfonction de I'indication .

compte individualisée de la position du plan d'occlusion dansle céphalostat, afin d'éviter d'avoir à répéter des clichés nonsatisfaisants .Une inspection détaillée cn on! la réalisation des clichésévite cet écueil, et nous recommanderons aux orthodontistes(le réaliser les téléradiographies nrmrt I'orthopantomo-0ramme ainsi que (le marquer le plan d'occlusion sur la jouedu patient s'ils doivent déléguer la réalisation de I'orthopan-tonlograni tlle .

27 Erreur de centrageLe c die ill~,stre es inconvénients dus àore cocci scre e ee d .i menton. Chezl'entant, une telle portion empêche la vi-sualisation des germes dentaires dumaxillaire . De plus, ni l'occlusion ni la po-sition des condyles ne sont analysables .

28 Erreur de centrageLe cliche ~lusLLe les inconvénients dus àc .ci mentor aoaissé . Chez l'enfant, cetteposition s'avère intéressante lorsqu'onsouhaite une représentation nette desgermes dentaires supérieurs en évitant lasuperposition du palais osseux . Cetteprojection ne peut pas tenir lieu de clichéfondamental dans l'analyse de lésionsparodontales, en raison de superposi-tions dans le secteur prémolaire .

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Erreurs de centrage

Il n'existe (malgré le cephalostat) malheureusement pas demoyen fiable d'éviter les déviations latérales du plan sagittalmédian et donc la représentation asymétrique du massil,facial . Il convient donc (le contrôler scrupuleusement laposition du crâne en vue postérieure .Une telle asymétrie d'origine « technique » des structuresnormales empêche souvent l'utile comparaison droite-<tauche .

29 Asymétrie d'origine techniquedu massif facial sur deuxorthopantomogrammes_e. ..ct:eree. .;i- s s .i s

ill

.1st'e les ~ffetsd'un centrage :cn sy iieHque du plansagittal médian .

En haut : asymétrie flagrante (de plus, lepatient a bougé pendant l'exposition) .

En bas : asymétrie relativement discrèteconduisant néanmoins à une représenta-tion différente des régions molaires etdes structures osseuses . Noter l'asymé-trie des cornets nasaux inférieurs et de laCorme des sinus maxillaires .

Fn vue postérieure, centrer le crâne par la palpation,contrôler et corriger .


19

Mise en place à l'âgede la denture mixteÀ l'âge de la denture mixte et en fonction des indications etdes résultats escomptés . i l faut positionner dans le plan decoupe à l'aide du centreur lumineux vertical soit les dentsprc~seittes sur I'au •cndc, soit les dents encore incluses . Pourrechercher ou analyser des dents incluses ou surnuméraires(mesiodens par ex .) au maxillaire, il convient (le mettre enplace la région des germes dentaires avec le plan occlusalfortement oblique vers l'arrière et le haut, sans tenir comptedes autres structures, comme par exemple les articulationstemporo-mandibulaires. Un examen clinique préalable à laréalisation du cliché est indispensable .

30 Représentation amélioréedes germes dentaires supérieurschez un enfant de 8 ansLe c cné ii~en'?e L .m la medarne cesncisr;es centrales supérieures quin'avaient pas pu être représentées englobalité sur un seul cliché rétroalvéolai-re .Le schéma ci-dessus montre que le cen-trage du plan de coupe au niveau desdents antérieures (ainsi que postérieuresbien évidemment) peut être réalisé enfonction de l'indication .

En denture mixte, évaluer la position des germesdentaires antérieurs et réaliser le réglage du plan decoupe en conséquence .

31 Orthopantomogrammed'une fillette de 7 ansLe c eLe_ valise u rés l' runt on dus in-cisives et avec une flexion légerementmoindre du crâne, fournit également unebonne vue d'ensemble, les structures dupalais osseux ne sont pas encore super-posées aux prémolaires supérieures .

20


Mise en place dans les parodontolyses

Avec une mise en place correcte . l'orthopantonuogranutte

fournit un bon cliché (l'ensemhle dans les pal-odontopathies.

L'effet tomographique et l'utilisation d' tin rayon directeur

orienté légèrement en haut permettent d'obtenir une imagefidèle des rebords alvéolaires . certainement supérieure acelle obtenue par des incidences endohuccales. manemultiples . De telles incidences pourront utilement compléter

I'analyse. (le dents insul'fisanuttent analysables sur I'ortho-pantonogramine. réalisant ainsi une exploration écono-

mique en temps et en close appliquée .

32 Représentation correctedu rebord alvéolairea p

c,l :ro est aniclioree enamenant le plan occlusai le plus possiblesur l'horizontale dans le céphalostat .L'exploration complète ne requiert alorsen général plus que quelques clichés ré-troalveolaires, le plus souvent dans lesecteur prémolaire supérieur. On peut enrégie générale s'affranchir du traditionnelstatus parodontal au profit d'une meilleu-re vue d'ensemble .

33 Comparaison du rayon directeurdes clichés rétroalvéolaireet orthopantomographiquedans ranalyse parodontaleLes cl'ches et r' :P.eolaii ; Ii ront uneimago oeorr - . e ce a inijin' alvéolaire(en particulier en projection apicale) . Lesparties vestibulaires sont ainsi projetéesen bas pour le maxillaire et en haut pourla mandibule . L'axe des molaires infé-rieures étant généralement à orientationlinguale (schéma ci-dessous) et celui desmolaires inférieures à orientation vestibu-laire, l'orthopantomogramme fournit uneimage plus fidèle de la perte de substan-ce osseuse .

RemarqueComme l'illustre le schéma ci-contre (lamandibule servant d'exemple), les par-ties vestibulaires et linguales des crêtesalvéolaires sont représentées différem-ment sur le cliché rétroalvéolaire (àgauche) et sur l'orthopantomogramme (àdroite) . Si l'on prend soin de considérerles variations anatomiques (inclinaisonréelle de l'axe dentaire), l'orthopantomo-gramme fournit une image plus précisede la situation .

e


21

Position de la langue

Le patient ne connaît pas le fonctionnement de I'ortho-pantomographe . Une information détaillée du patientavant la réalisation de l'examen est nécessaire afind'éviter des clichés non diagnostiques et une expositioninutile . L'explication (le la position de la langue estcertes longue, mais elle apporte une améliorationflagrante de la qualité de l'image du maxillaire .

La qualité et donc I'interprétahilité de l'image orthopanto-mographique est. en particulier au Illaxillaire, largement in-tluencée par les effets de sommation liés a l'effet de filtre de

la langue. Lorsque la langue est placée contre le plancherbuccal avec perte (le l'effet (le filtre . les racines des dentsantéro-supérieures sont le plus souvent invisibles . Elles ne

redeviennent visibles que lorsqu'intervient l'effet desommation lié a une position correcte (le la langue .

L'absence de cet effet de filtre entraîne un effet de soustrac-lion .

34 Position incorrecte de la langueLa pc rt`, ;ie n In g .e pre Id appui surles co .n er s . s r c :>i: es, n.tgn'entantainsi i espace aérique sous le palais(langue en bleu sur le schéma) . Cet es-pace aérique radiotransparent détermineune moindre atténuation du rayonne-ment incident au niveau des racines an-téro-supérieures qui seront donc surex-posées et invisibles sur le cliché .

35 Même patient : position correctede la langueLai lur ;yue ;r muco su le scier plucée a present contre 'e palais exerce uneffet de filtre en atténuant le rayonne-ment incident au niveau des racines an-téro-supérieures qui seront mieux vi-sibles .

22


Représentation des rebords maxillaires

La représentation des rebords maxillaires (souvent très fins)du patient édenté peut s'avérer délicate et ce, plus particu-lièrement au maxillaire où le rayonnement traverserad'autant plus facilement le rebord maxillaire que la languemal placée n'aura pas joué son rôle cle filtre . Contrairementà certaines habitudes . les prothèses en résine peuvent utile-nient être laissées en place : elles tiennent ainsi lieu de filtreet permettent, en relation centrée . d'analyser la position descondyles dans les cavités glénoïdes .

36 Technique radiologiqueaméliorée

am-r rri,n co Ia quahle (Os Clichéschez le patient eoenle requ ert un centra-ge et un réglage méticuleux ainsi qu'unchoix correct des paramètres d'exposi-tion . La position de la langue doit être in-culquée au patient .Le schéma ci-dessus illustre l'améliora-tion de la représentation des rebordsmaxillaires par l'utilisation des prothèsesen résine comme filtre .

37 Patient avec prothèsescomplètes

, . . . ; . . ,r _ .. c:e ce ,a~ssc>1 en o ace esprotheses . même métalliques, lorsquel'on souhaite analyser l'occlusion et laposition des condyles dans les affectionsde l'articulation temporo-mandibulaire .Les prothèses en résine tiennent lieu defiltre (surtout au maxillaire) et autorisentune meilleure visibilité du bord alvéolaire.

1 , orthopantomogramme réalisé en relation centréeconstitue la seule méthode radiologique d'analyse del'occlusion en relation avec la position condylienne .On remarquera toutefois que cette analyse peut êtrecompliquée par les variations individuelles de forme etd'orientation des articulations teniporo-mand1hu1aires .l ; utilisation d'une pièce occlusale rend bien entenduimpossible I' analyse des rapports condyle-cavitéglénoïde. Seuls des clichés en relation centrée réalisésdans des conditions de parfaite symétrie ont une valeurdiagnostique (le déhrouilla~ge .

Le « Zonarc », un appareil lourd à usage hospitalier

Les patients accidentés ainsi que certains cas particuliers nepeuvent être placés dans un orthopantomographe usuel et ne .sont donc pas examinables au cabinet dentaire .C'est à cet usage qu'a été développé un appareil permettant

la réalisation (le zonographies du massif facial sur un patienten décubitus . Le Zonarc '01U de la firme Palomex que nousprésentons ici permet la réalisation d'orthopantomo-grammes ainsi que, grâce à un ensemble (le programmes, de

zonographies représentant des coupes grossièrement cylin-driques du massif facial .

Orthopantomographie et zonographie : appareillage

I : analyse (le la représentation plane de telles coupes cylin-driques requiert une connaissance approfondie del'anatomie radiologique ainsi qu'une aptitude certaine à laperception dans l'espace . L'ail exercé du chirurgien-dentiste habitué à la lecture (les orthopantornogrammes ne

rencontrera en général pas de grande difficulté d'orientation,à la différence du radiologue généraliste .

23

38 Patient en place dans un Zonarcet trajectoire de l'ensemble source-film1 a 1 g re illustre la pos tion c' ,ne 1?a:ien-te sans tablier de protection ionc :ogra-phie en usine !j. Le déplacement syn-chrone autour de la tête de la patiente dusystème portant la source et la cassetteest figuré par un trucage.

39 Représentation simultanéedes deux articulations temporo-mandibulaires en relation centrée

er .r senfaf on rl'ILiunie des deuxd ;lus e,> . ici lido aa fasymetnio des

axes des condyles ainsi qu'à leur inclinai-son différente par rapport au plan sagittalmédian. Le condyle droit présente dessignes d'arthrose .

24

Orthopantomographie avec option téléradiologique

Clichés téléradiologiques

La téléradiologie en pratique dentaire, longtemps quasimentréservée a l'orthodontiste et au chirur fen maxillo-facial, apu être considérablement siniplifiée et élargie grâce auxnouveaux développements techniques des tubes radiogèneset (les couples film-écran . L'extension téléradiologique desorthopantomographes permet ainsi de réaliser la plupart desincidences téléradiologiqLies au cabinet dentaire avec uneexposition du patient réduite .Les orthopantomographes autorisant la réalisation de tels

40 Mise en place du patientdans l'extension téléradiologiqued'un orthopantomographe pourune téléradiographie de profilVoter la pos tics de Ia colore cenâcaleoestlnee a cuiter les suipurpesitions avec'angle de la nmand pule .

41 Mise en place du patient pourune incidence de face haute

noix o ray0'1 dlreCteL' Jtarit de projeter le rocher sur la parte in-férieure de l'orbite .

42 Incidence de BlondeauLa mise en I, ace oc code ouverte aumaxrrnvn mact , e le :rale : du rayon di-recteur et permet de dégager le sinusmaxillaire du rocher .

43 Incidence face basseL'image de droite montre la mise en pla-ce bouche c.reente au maximum. Lescondyles doivent être vus sans superpo-sition . La pièce buccale permet d'assu-rer une ouverture constante en évitant leflou cinétique.

a --par

clichés ajoutent une information diagnostique essentielle enreprésentant la troisième dimension ; ils sont indiscutable-ment supérieurs aux panoramiques dotés d'une électroniquesophistiquée . permettant la projection tomographique dedétails anatomiques, mais n'apportant pas (t'élénmentsd'information supplémentaires .La technique de la téléradiographie du crâne est égalementabordée page 109 .

La réalisation de clichés du crâne doit reposer sur desindications claires et s'effectuer selon les critères dequalité usuels en radiologie conventionnelle (p . 109 etsuivantes) .

w

Radioanatomie en orthopantomographie

OPG : radioanatomie

25

L'anatomie radiologique est la base de toute interprétation radiologique . Elle obéit à des règlespropres et sa compréhension requiert la connaissance de l'anatomie normale des structures traverséespar le rayonnement ainsi que de l'interaction entre le rayonnement et les tissus en fonction de la tech-nique radiologique utilisée .Ainsi il convient, pour chaque type de cliché, de considérer les notions fondamentales suivantes

• La loi des incidences tangentielles du rayonnement l'ait que, parmi les structures traversées par lerayonnement, ne seront visibles que celles possédant une épaisseur ou une densité importante oucelles, plus fines, qui seront, au moment de l'exposition . parallèles ou presque parallèles au rayondirecteur. Ces dernières structures apparaissent comme constituées de tissus denses d'épaisseurimportante et opaques sur le cliché radiologique . Les structures, même denses et relativementépaisses . situées perpendiculairement ou presque perpendiculairement au rayon directeur aumoment de l'exposition seront, en fonction des paramètres d'exposition, traversées par le rayonne-ment et apparaîtront donc transparentes sur l'image radiologique .

•

La loi des teines fait que, en fonction du choix des paramètres d'exposition . les structures denseset les structures molles seront plus ou moins visibles .Ainsi la projection de tissus mous sur une structure osseuse fera apparaître celle-ci localement plusdense en raison de l'atténuation locale du rayonnement . Dans le cas de la projection d'une struc-ture aérique sur une structure osseuse, le rayonnement incident non atténué « traversera » plus faci-lement la structure osseuse et effacera l'aspect trabéculé caractéristique . Le premier exempleillustre l'effet d'addition, le deuxième l'effet de soustraction . Ces effets simulent respectivementune opacité et une clarté .

L'orthopantomogramme qui réalise une tonographie d'épaisseur variable en fonction de l'épaisseurlocale des structures maxillaires (toujours supérieure à 5 mm), ne fait pas exception à ces règles . Leslois (les teintes et des incidences tangentielles définissent donc l'image des structures traversées parle rayonnement incident . Néanmoins, selon le principe de la tomographie, seules les structures situéesdans le plan de coupe seront représentées relativement nettes et légèrement agrandies, tandis que lesstructures situées hors du plan de coupe seront représentées floues et légèrement rétrécies, ou floues,élargies et agrandies selon leur position entre foyer et film ou entre plan de coupe et foyer .

J26

OPG : radioanatomie

Structures anatomiques visibles sur ('orthopantomogramme

Le trucage photographique réalisé avec un crâne dégraissé

monte les structures osseuses superficielles, à l'exception

de l'os hyoïde et du rachis cers ical .

Pour simplifier, on pourra remarquer que l'on a une vue

Irontale au centre . placée entre deux vues latérales du massif

facial . Sur le cliché radiologique, les espaces et structures

anatomiques situés en arrière de ces structures superficielles

viendront bien entendu se superposer à celles-ci . Ainsi,

44 Trucage photographiqueRepresenn :_ :

o .

,

ces osseusessuperficie es cu mc ai , f i al visibles enorthopantomographie. Manquent lesstructures osseuses situées plus basainsi que les tissus mous .

1

1

14

8

9

9

4 2

12

22 23

25

19

3

2322

20

15

1 Orbite2 Canal infra-orbitaire3 Fosse nasale4 Cloison de la cavité nasale5 Cornet nasal inférieur6 Trou incisif; au-dessus : épine nasale antérieure et canal

naso-palatin antérieur7 Sinus maxillaire8 Palais osseux et plancher de la cavité nasale9 Voile du palais

10 Tubérosité maxillaire11 Processus ptérygdide (lames latérale et médiale) ainsi

que processus pyramidal de l'os palatin12 Fosse ptérygo-palatine

selon le principe (le la tomographie . même des structures

telles que le rachis cervical ou l'angle (le la mandibule

controlatérale viendront se superposer aux structures que

l'on désire représenter et donc dégrader leur iutage .

L'ensemble (les structures potentiellement présentes n'étant

jamais représenté sur une seule image . nous les préciserons

dans ce chapitre au travers (le clichés d'ensemble ou de

détails •

'21

13 Cs .:ygornatique14 S.rr,re temporo-zygomatique15 .A'cide zygomatique, tubercule zygomatique antérieur16 P' cessus corondide17 Ca :ndyle mandibulaire18 Ciolle externe avec conduit auditif externe19 Ramis cervical20 C-e temporale de la mandibule21 . aê oblique interne22 Canal mandibulaire (canal dentaire inférieur)23 T'a.i mentonnier24 Face supérieure de la langue25 Car cale du rebord intérieur de la mandibule26

nyciide27 F o . du corps mandibulaire controlatéral

45 Représentation schématiquedes structures intéresséespar l'orthopantomogramme 18Pat i , nu .u is ; Ing • nus faisais figu-rer seas les anti . a :> U e . 11 pluseurSstructures anatomiquement très pro- 15

17ches .

Parties antérieures du squelette facial

Selon la configuration individuelle (lu squelette facial et la

mise en place dans, l'appareil . les structures (les orbites et de

la cavité nasale apparaissent ou non sur l'image . Visibles ou

invisibles, elles participent toutefois toujours à la consU-uc-

tion (le l'ima CI~e .

L'exemple du cornet nasal inférieur permet de bien se repré-

senter la construction (le l'orthopantomogramme à partir de

deux larecs vues latérales réunies par une mince vue fron-

1 Septum nasal2 Cornet nasal inférieur3 Orbite avec à droite le canal infra-orbitaire4 Limite latérobasale de la cavité nasale5 Partie horizontale du processus pyramidal de l'os palatin

Le palais osseux proprement dit est situé entre la 4 et la 5, quand il estvisible .

6 Sinus maxillaire7 Orifice nasal du canal incisif8 Trou incisif9 Épine nasale antérieure avec crête nasale du maxillaire

10 Aile du nez

OPG : radioanatornie

27

tale du squelette facial . Les structures en situation plus

médiale et plus haute sont totalement invisibles, à l'exemple

des cornets nasaux supérieurs . Les corps étrangers souvent

visibles à la partie inl'érieure (le l'orbite sont généralement

situés dans les sinus maxillaires niais sont, comme les parois

postérieures des sinus . projetés obliquement vers le haut par

la partie supérieure (Iu mince faisceau vertical (ie rayons X .

46 Structures appartenantà la cavité nasale, au plancherde la cavité nasale respectivementau palais osseux et à la partieantérieure du maxillaire

:;l_suet.

nr b:s ,r . ic m cher ale leca: .te nasale jrespect v ement du palaisosseux) dépend de l'angle d'inclinaisonverticale du crâne dans le céphalostat .

47 Mêmes structures que ci-dessusOr nntu a l'as : ect d ; cornet nas ; infé-!]eu ' . ::i,résent;? a I .a Rois de face e : enprojection latérale . On remarquera égale-ment que le canal infra-orbitaire droitn'est visible ;ti .e grace à la superpositionavec le cornet •jasa .

28

OPG : radioanatomie

Parties antérieures du squelette facial : région maxillaire

Les parties molles peuvent quelquefois être particulièrementbien visibles, illustrant ainsi la loi des teintes . L'orbite et le

sinus maxillaire ainsi que la cavité nasale et l'épipharynx

n'atténuent pas le rayonnement et entraînent un noircisse-ment du film en réalisant un diet (le soustraction, même surun fond osseux .

Bien que l'imagerie des parties molles ne constitue pasl'objectif premier de l'orthopantomographie . nous illustre-

rons les images d'addition liées atix tissus mous à Laide de

quelque, exemples. La superposition de I' image des parties

48 Effets d'additionLa sullen et on dry max alaire et des par-es clles a pue et de la mandibule,de a mandibule et du maxillaire homola-téral, ainsi que des maxillaires supérieuret inférieur et des structures rachidiennesgénère des effets d'addition . De plus, ondistingue le bouclier de la mentonnièreen plastique.

49 Effets de soustractionLette :

s .st act .on sur les rebordsoro tares Jecere oar la superpositiondu contenu aerien des sinus maxillaires .Cliché réalisé en occlusion centrée.

molles petit avoir une conséquence diagnostique . en particu-lier lorsque les paramètres d'exposition sont à la limite infé-

rieure ou en-dessous . A c-on!r(Irio, l'effet (le soustraction

s'avère surtout gênant pour I'établissenient du diagnosticlorsque les paramètres d'exposition sont à la limite supé-rieure ou au-dessus .

Les exemples illustrent clairement l'importance d'un choixprécis et d'une exécution soigneuse de la technique radiolo-0ique polir l'interprétahilité (les clichés .

44pprr;

1

'41%

5

1 Cloison de la cavité nasale et crête nasale du maxillaire2 Articulation occipito-atloidienne--3 Sillon naso-labial4 Joue5 Corps de la mandibule (partie éloignée du film)6 Mentonnière en plastique7 Sinus maxillaire (limites)8 Orbite (limites)9 Os nasal10 Épine nasale antérieure11 Lar' te latéro-basale de la cavité nasale12 Lame horizontale du palatin et dos de la langue13 F o, cinétique de l'os hyoïde14 Contenu aérien de l'épipharynx

Variantes anatomiques du sinus maxillaire

La diversité des aspects des sinus de la face en compliquel'interprétation radiologique, mneme cil ne tenant pas comptedes asymétries d'origine technique . Dans l'exemple ci-dessous. une variante anatomique du sommet du sinusmaxillaire (récessus zygomatique confirmé par la TDM)simule une zone (le transparence kystique de l'os zygoma-tique .En général, le sinus maxillaire est formé d'une seule cavité,simplement subdivisée par le septum sinusien au niveau des

5

1 Orbite2 Corps de l'os zygomatique3 Sinus maxillaire4 Fosse ptérygo-palatine5 Tubérosité maxillaire6 Palais osseux et plancher de la cavité nasale7 Cavité nasale, cornets nasaux et cloisons de la cavité nasale8 Cellules ethmoïdales9 Processus corondide

10 Condyle11 Processus ptérygdide, lames latérale et médiale12 Trou occipital

OPG : radioanatomie

29

deuxièmes prémolaires, et présente (les ébauches plus oumoins marquées d'expansions dites récessus antérieur .postérieur, zygomatique ou alvéolaire. Rarement on trou-vera (les cellules séparées par d'épais septa . Dans le cas dedents dévitalisées, ces cellules ne peuvent que difficilementêtre radiologiquement différenciées de kystes odontogènes .Si l'orthopantonto`g rani me permet une bonne évaluation durécessus alvéolaire en pathologie dentaire, il ne permettoutefois pas d'évaluer le sinus Maxillaire clans sa globalité .

50 Détaild'un orthopantomogrammeprésentant une clarté arrondied'aspect kystiqueL; .;I ; tu Jais à e - -1 cu recessus Z)1 -

simule uneesion patho,ogique .

51 Tomodensitométrie des sinusmaxillaires (crâne en extension)A g

;,- fi

.h

ei .Nette asynmtue des sinus maxillaires (3iet expansion du sinus gauche . On note-ra les artefacts caractéristiques des re-constructions métalliques .Â droite : coupe axiale avec asymétriedes sinus maxillaires . La flèche indiqueune expansion du sinus gauche .

30

OPG : radioanatomie

Espace rétromaxillaire

L'espace rétromaxillaire apparaît comme une structureanatomique complexe en raison de la superposition de Voszygomatique et du processus ptérygoïde avec ses lames laté-rale et médiale . De plus, la lame latérale présente denombreuses variations anatomiques avec des foramina etdes lacunes osseuses qui simulent des lésions kystiques duprocessus coronoïde . Au nombre de ces foramina on noterale foramen ptérygo-épineux de Civinini ainsi clue le I)orrrs

('rot(i/)hiticohctccirtcttoritrs . La face temporale de l'os zygo-

52 Représentation de l'oszygomatique et de l'arcadezygomatique_'. ,_r.c-c t mpo e-rygcn atique, consta • nn, en: cbl,que en bas et en arrière .n'est pas toujours bien visible . En (1), lerécessus zygomatique du sinus maxillai-re est vu à travers la surface du corps del'os zygomatique .

53 Représentation du processusptérygoïdeDe :ail j'en crlhopan:o nugrairrne .nuticn cie le transparence en raisond'une parodontite marginale à partir de a28 entraînant un renforcement des struc-tures rétromaxillaires .

40

uratique forme par la ligne innominée la partie postérieured'un V caractéristique, retrouvé sur les clichés rétroalvéo-laires et qui souligne le récessus zygomatique du sinusmaxillaire . Cette structure ne doit pas être confondue avec laparoi postérieure du sinus qui se continue dans le pilierpostérieur de la fosse ptérygo-palatine .La tubérosité maxillaire et les ailes du processus ptérygoïdese superposent au processus coronoïde, compliquant ainsil'analyse (le cette ré( ion .

5

1 Sinus maxillaire, récessus zygomatique2 Os zygomatique3 Suture temporo-zygomatique4 Arcade zygomatique5 Processus corondide6 Processus ptérygoïde7 Tubérosité maxillaire8 Fosse ptérygo-palatine9 Processus articulaire de la mandibule

10 Tubercule articulaire de l'os temporal11 Processus styldide12 Face interne de l'os zygomatique ligne innominée)

911

Oreille externe et région de l'articulation temporo-mandibulaire

La conque et le pore acoustique externe se projettentsouvent sur le processus articulaire de la mandibule . Laconque y induit une opacité par effet d'addition. tandis quele canal auditif réalise un effet de soustraction souventconfondu avec des signes «arthrite .I ; orthopantonu>granu»e réalisé cil urrlrrsiu~r c f nuée est leseul examen permettant d'analyser valablement l'occlusionen relation avec la position du condyle mandibulaire . Onremarquera toutefois que les variations individuelles deforme et d'orientation du condyle peuvent rendre cetteanalyse difficile .

1 Tubercule articulaire pneumatisé2 Processus corondide en superposition avec le processus ptérygoide et une

paie du palais3 Condyle4 Orifice externe du cariai auditif externe avec le pore acoustique externe5 Partes molles de l'oreille6 Lobule de l'oreille7 Processus styldide du temporal8 Les parties médianes de la fosse mandibulaire (souvent visibles sur l'ortho-

pantomogramme) sont fréquemment recouvertes par la crête tympanique(fig . 54)

OPG : radioanatomie

31

En occlusion bout-à-bout des incisives, il n'est bienentendu pas possible d'analyser la position des condylesdans la fosse mandibulaire . Des clichés symétriquesréalisés en occlusion centrée peuvent donner une indicationsur la position (les condyles lorsqu'il est possible dévaluerla distance entre le bord postérieur (le I'apophyse articu-laire (le la mandibule et la Iimite antérieure du condyle . Enrègle générale, il n'est toutefois pas possible (l'analyserprécisément la position condylienne et la forme de la fossemandibulaire .

54 Représentation particulièrementnette d'un tubercule articulaire dutemporal pneumatiséCe cli

ainsi ggL .e

u <r r ; lustreradioar, ;3'oniie; cc; a rcg on temporoman-dibulaire . On remarquera que ces clichésn'ont pas été réalisés en occlusion cen-trée.

55 Effet de soustractionDota , « L or'rcpiutr roçramme aveceffet glu scus[rac :i : r supe pose aucondyle em simuiant une ostéolyse . Laconnaissance de l'anatomie radiologiqueet des conséquences de l'effet de sous-traction permet d'éviter les erreurs d'in-terprétation .

OPG : radioanatomie

Os palatin et processus coronoïde superposés

L'hamulus (crochet) de la lame médiale du sphénoïde et leprocessus pyramidal de l'os palatin sont quelquefois visiblesà côté de la lame médiale du sphénoïde. Le processus coro-noïde et les structures iiiolles du palais se superposent à cesstructures . entraînant un effet d'addition .Il convient (le toujours garder à l'esprit que I'orthopantomo-granmre livre une vue de profil de cette région avec, enconséquence, (le nombreux et souvent surprenants effets

56 Représentation du processuspyramidal du palatin en arrièrede la tubérosité maxillaireu -,ni, l a -. e t ale nu pro essius plerygoide

bien ; ode . Détail dìn crthopanto-mogramme .

57 SuperpositionsDétail d'un orthopantomogramme . Leprocessus pyramidal est bien visible àcôté du corps de l'os zygomatique et duprocessus ptérygdide, malgré la super-position du processus corondide de lamandibule et du palais mou .

v

d'addition compliquant l'interprétation . La réalisation declichés représentant les mêmes structures sous une inci-dence à 90 , remédie à ce problème . Il convient ainsi dechercher à compléter la représentation (le profil par la réali-sation (par (les moyens conventionnels ou par la scanogra-phie) de clichés en incidences frontales ou axiales . Cesconsidérations s'appliquent également à la localisation dedents de sagesse incluses .

1 Processus pyramidal de l'os palatin2 Lame latérale du processus ptérygdide superposée au processus corondide3 Corps de l'os zygomatique4 Arcade zygomatique5 Parois du sinus maxillaire6 Fosse ptérygo-palatine7 Voile du palais8 Dos de la langue9 Face temporale de l'os zygomatique (ligne innominée)

Tubérosité maxillaire et colonne cervicale

En raison de son orientation perpendiculaire aux rayons, leforamen rand palatin n'est quasiment jamais visible sui -Zr

l'orthopantomogramme . Il est par contre fréquent de voir letrou transversaire de l'axis se projeter du côté controlatéralsous forme d'une clarté . Il n'est pas possible dans le cadre(le cet ouvrage d'envisager les différentes possibilités de

1 Processus ptérygoïde2 Processus corono de3 Sinus maxillaire (limites)4 Face temporale de l'os zygomatique (ligne innominée)5 Foramen grand palatin6 Opacité de la langue7 Opacité du voile du palais8 Épipharynx9 Tubercule antérieur de l'atlas

10 Dent de l'axis11 Trou transversaire de l'axis

OPG : radioanatomie

33

représentation de la colonne cervicale et nous renvoyons lelecteur intéressé a la littérature spécialisée .La figure 51) illustre l'effet de soustraction réalisé par lecontenu aérique de l'épipharynx sur la représentation (le lastructure osseuse (le la branche ascend nte de la m unlihulc .

58 Région de la tubérosité maxillaireavec les parties postérieuresdes sinus maxillaires et le foramengrand palatin (rarement visible)

tear .- r

iia l : , ;'n est . ïi jL .ste

59 Angle de la mandibule etcolonne cervicaleDétail . . L. •l or :

E arlon cyrar, '

„,or .trant . outre ie ramus mandibulaire et larégion angulaire, une partie de la colonnecer: ica e avec le trou transversaire deaxis

34

OPG : radioanatomie

Région mentonnière

Cette région est souvent d'interprétation difficile en raisondes effets d'addition, dus à la colonne cervicale ou à l'oshyoïde, ou de soustraction, notamment lorsque la fossettementonnière se trouve dans la coupe ou qu'un espace inter-vertébral vient s'y projeter. Des clichés nets sont le plussouvent obtenus cher. le sujet jeune, en raison (le la faibleteneur de la colonne cervicale en hvdroxyapatites, et illus-trent alors la complexité des structures symphysaires aprèsl'intégration (les ossicules mentonniers et l'éruption desincisives permanentes .

60 Région mentonnièreCe : . a-.31 d in ortnopa'itomogrammeu trc hen es die er tes origines pos-

sibles de Lésions pathologiques . On re-trouve ainsi les traces de l'ancienne sym-physe, des ossicules mentonniers et dela croissance enchondrale à partir ducartilage de Meckel .

61 Région mentonnièreCe cidtLmi c ',m orthopantomogrammemonte ; ro_rdeaL- le menton avec la for-me trianguiaire typique de la protubéran-ce mentonnière et l'opacité de l'os hyoi-de .Le trou mentonnier est à peine visible ausein de la structure osseuse raréfiée duramus .

4

I. J

14

1

1 Protubérance mentonnière2 Fossette mentonnière3 Opacité de l'os hyoide4 Corticale de la mandibule5 Tubercule mentonnier6 Fossette digastrique (partie linguale ;7 Trou mentonnier8 Épine mentonnière interne

Il n'est, dès lors, pas étonnant de retrouver dans cette région(les ostéochondromes et des fibromes ossifiants à côté desgranulomes réparateurs et des pseudokystes d'originesouvent post-traumatique .Il convient également de toujours garder en mémoire queI'orthopantomo~gramnie fournit une projection frontale (lesstructures de la région . Le cas échéant, la troisième dimen-sion sera obtenue par la tomodensitométrie ou des clichésocclusaux .

La figure 62 montre de façon particulièrement explicite quela fossette mentonnière peut simuler une ostéolyse àcontours flous lorsqu'elle est située dans l'épaisseur (lecoupe . Ce phénomène est fréquent chez les patients declasse Il ou présentant une fossette mentonnière particuliè-rement marquée. On remarquera qu'en l'absence de compo-sante inflammatoire, les pathologies kysto'r'des de cetterégion (p . 34) possèdent (les contours nets . Les tumeurs

1 Protubérance mentonnière2 Tubercule mentonnier3 Partie supérieure de la fossette mentonnière4 Parties inférieures de la fossette mentonnière entourant la protubérance

n Mentonnière5 Canal mandibulaire6 Trou mentonnier7 Corticale du bord inférieur de la mandibule

OPG : radioanatomie

35

osseuses malignes sont ici exceptionnelles en dehors der'at'es ostéoclastomes .Les espaces intervertébraux (de C1 à C-4) peuvent eux aussisimuler des opacités osseuses étroites qui peuvent, selon laposition du crâne dans le céphalostat (fig . 35 . 37, 66, 67), seprojeter également sur les dents du secteur antérieur dumaxillaire .

62 Illustration d'une zone detransparence induite par la partiesupérieure de la fossettementonnièreDota l ci an ortnopantcmogarame .L eoaisseu' ;est oulo-linguale de l'os estpartculierement réduite dans cette ré-gion, d'où la présence fréquente d'unezone de transparence bien limitée qu'ilest souvent difficile de distinguer de lé-sions pathologiques comme des pseu-dokystes post-traumatiques par exem-ple . Sclérose réactionnelle périapicale dela 44, radiologiquement vitale aprèstroubles de l'éruption .

63 Représentation nettedes parties inférieures de la fossettementonnièrebeta 1 ci an orthopantomogr rn I alosset :e mentonnière simule souvent uneclarté lorsque la mise en place et le cen-trage la situent dans l'épaisseur de lacoupe . On notera la petite ér ostose endessous de la 34 .

Région mentonnière et corps de la mandibule

Le détail d'un orthopantomogramme illustl -e ci-dessous unepossibilité supplémentaire de zone de transparence dans larégion mentonnière .Une fossette suhmandihulnire particulièrement marquée .située sous la ligne mylohvoïdienne, particulièrement bienvisible ici . peut aisément en imposer pour une zone hyper-transparente et peu trabéculée qu'il est facile de confondre

64 Fossettes digastriquesLes deux Fossettes ;i uasr pies creu-sées pour l'inse o :r s ~i~ r .so es digas-triques sont bien visioles sur ce détaild'un orthopantomogramme. Petit ostéo-me a gauche de la médiane du rebordLasilaire .

65 Ligne mylo-hyoïdienneL I re mylonymuie me est bien mar-pluee sur la mandiou e . à droite comme àgauche. La profonde fossette submandi-bulaire est bien visible sous la formed'une transparence de la mandibule .

art

It

12

avec une structure kystique sur un cliché rétu'oalvéolaire . enraison de la taille réduite du champ. Le canal mandibulaireest le plus souvent invisible (ou seulement visible par sonplancher) au sein de la partie peu trabéculée du corps de lamandibule . De plus . l a ligne mylohyoïdienne peut se super-poser au trajet du canal mandibulaire et ainsi limiter encoresa visibilité .

12

1 Corticale de la mandibule2 Protubérance mentonnière3 Fossette digastrique4 Fossette mentonnière5 Trou mentonnier6 Ligne mylohyoidienne7 Fossette submandibulaire8 Os hydide9 Base de la langue10 Conduit auditif externe et parties molles11 Petit ostéome12 Lèvres portant du rouge à lèvres

Canal mandibulaire, ramus mandibulaire et rachis cervical

En raison (le la superposition de la mandibule controlatérale,

le foramen mandibulaire est souvent peu visible . Les fora-

mina has situés (tels celui de la figure 66) et donc bien

visibles constituent des exceptions . Chez le sujet jeune . le

canal mandibulaire est en général visible, tant par son toitque par son plancher, (le son origine jusqu'au niveau (le la

deuxième molaire . Ensuite, et jusqu'au trou mentonnier, ilest vu plus rarement (et alors uniquement par la fine opacité

de son plancher) en raison de la porosité Lie ses parois, de la

faible trabéculation de la région et de la transparence de la

1

4

k

fossette suhmandihulaire . Les structures osseuses lingualesse superposent au trou mentonnier de situation vestibulaire

qui . rarement nettement visible, est néanmoins topographi-quement mieux localisé que sur les clichés rétroalvéolaires .À l'effet d'addition provoqué par la superposition (lu ramuset (le l'angle de la mandibule controlatérale s'ajoutent

volontiers des effets de soustraction par le contenu aériquede I'épipharynx . notamment en cas d'inspiration profonde

avant ou pendant l'exposition .

1 Foramen mandibulaire2 Processus corondide3 Arcade zygomatique4 Vue frontale de la colonne cervicale5 Effet de soustraction dû au contenu aérique de l'épipharynx6 Base et dos de la langue7 Trou mentonnier8 Canal mandibulaire

OPG : radioanatomie

37

66 Foramen mandibulaire- orthopantomogramr •l e montre un fora-men mandibulaire pat, :cul erement largeet bas situé, susceptible de simuler uneostéolyse sur une image un peu floue duramus . On notera la visibilité et la super-position de la colonne cervicale, riche enhydroxylapatite en raison de l'âge avan-cé du patient .

67 Trajet de la partie antérieure ducanal mandibulaire chez un patientédentéL', I u mentonnier repose sur le rebordnrindiuuiare en raison de l'atrophie descrêtes alvéolaires mandibulaires .On remarquera sur ces deux clichés leseffets de soustraction liés au contenu aé-rique de l'épipharynx .

38

OPG : radioanatomie

Canal mandibulaire et structures rétromolaires

Les structures du corps de la mandibule et de la régionrétromolaire sont le plus souvent vues avec une trop forteinclinaison caudo-crâniale sur les clichés réalisés avec untube dentaire . De plus, les racines des molaires sont orien-tées en direction linguale. I 'orthopantomographie (obtenuepour cette région avec un rayon légèrement orienté vers lehaut) fournit donc une image aloins déformée de ces struc-

tures . Les distances entre le rebord alvéolaire et le canalmandibulaire ou le trou mentonnier sont donc, lorsque cesstructures sont visibles malgré les effets d'addition, mieux

68 Situation du trou mentonnierOri novera is raison'; cue le tree menton-nier es' s tue p is bas que sur le clichérétroaiveolaire.La ligne oblique externe et la crête tem-porale forment le trigone rétromolaire .Â gauche orthopantomogramme .A droite : cliché rétroalvéolaire .

69 Anatomie radiologiquede la partie postérieure du corpsde la mandibule et transitionavec l'angle de la mandibuleCe cliche et le precec .ert mer gent que lecanal mane ibu aire n'es( s .ni : nt pas vi-sib,e sur l'ensemble de son trajet .

évaluées sut'

z_

,le . Seules des tomogra-phies de profil réalisées avec un rayon mou et une mise enplace rigoureuse du crâne amenant le canal mandibulairedans un plan parallèle au film sont susceptibles d'élmlmerl,:s effets d'addition des clichés simples et des tonographieset de permettre Èr I'implantologue des mesures plus précises .Pour l'analyse des structures rétromolaires, il convient de serappeler que la partie linguale du trigone rétromolaire seprojette vers le haut .

1 Ligne oblique externe (prolongement vers le bas et l'extérieur du rebord an-térieur du ramus)

2 Crête temporale et trigone rétromolaire3 Trou mentonnier4 Canal mandibulaire5 Corticale de la mandibule

Os hyoïde et région cervicale

Une déglutition, et donc un mouvement de l'os hyoïde aucours (le l'exposition, entraîne un (loti in -mportant de ce

dernier. qui se projette sur le corps de la mandibule . L'effetd'addition ainsi réalisé peut simuler un volumineux calculdu canal excréteur de la Yolande subniandihtd~tire et il estdonc utile de le connaître . Cet effet d'addition est particuliè-rennent Fréquent en cas de progénie avec ouverture del'angle de la mandibule .

1 Corps de l'os hydide2 Grande corne de l'os hyoïde (la petite corne n'est généralement pas visible)3 Épiglotte4 Angle de la mandibule5 Canal mandibulaire6 Colonne cervicale7 Corticale du corps de la mandibule8 Trou mentonnier

OPG : radioanatomie

39

L'épiglotte réalise quelquefois une effet d'addition sur la<2rande corne de l'os hyoïde . Un cliché du type maxillairedéfilé réalisé avec un rayon plus mou et centré plus haspermet une bonne représentai ion de l'os hyoïde (p . 40) . Lesdégénérescences post-traumatiques (le l'os hyoïde . difficilesà mettre en évidence, sont quelquefois visibles à l'examentomodensitométrique ou sur (les tomographies (le face ou deprofi I .

6

70 Effet d'addition sur le corps dela mandibuleJe:ai rfun crhooantomogramn e ns-trant l'effet d'addition induit par la super-position de l'os hydide et du corps de lamandibule . La mandibule est ici verticali-sée et située près de la colonne cervica-le . En cas de progénie marquée avecangle de la mandibule ouvert, cet effetd'addition est quasiment inévitable .

71 Superposition de l'épiglotte surla région hyoïdeL'os hr! : .le uni rcf;rost .n : .- un pcsiliunde repos et non oeforme . en raison de lamise en place de la mandibule, à la foishorizontale et éloignée de la colonne cer-vicale .On notera la corticale classiquement finede l'angle de la mandibule .

40

OPG : radioanatomie

Os hyoïde et effet de soustraction avec la base du crâne

L'orthopantomographic ne permet que très rarement de voirla petite corne (le l'os hyoïde (qui s'articule quelquefoisavec le corps) ou la fixation mobile (le l'os hyoïde auprocessus styloïde par le ligament stylo-hyoïde .Les effets d'addition sur la base du crâne sous la formed'une tone transparente circulaire à bords plus ou moins

72 Visualisation exceptionnelle dela petite corne de l'os hyoïdeLa per le - le, _;_i canis paune pseudo-ariculation, fait partie cel'appareil suspenseur rattachant l'oshydide à la base du crâne . Une lésion del'appareil ligamentaire souvent partielle-ment ou totalement calcifié pour formeralors la chaîne stylo-hydidienne peut en-traîner des douleurs à l'occlusion, diffi-ciles à attribuer .

73 Zone de transparence étendueau niveau de l'incisure semi-lunaireDetai „ r~

h ,i arror cnr :r, ir .. . _aclarté est induite par un effet d'additionntypique au niveau de la base du crâne .Rarement présents, le foramen ptérygo-épineux de Civinini et le porus crotophiti-cobucclnatorius peuvent également si-muler des opacités du ramus .

It

Figure 72

1 Corps de l'os hydide2 Grande corne3 Petite corne4 Angle de la mandibule5 Canal mandibulaire

8

nets dans la région (le l'incisure semi-lunaire sont égalementexceptionnels. Il s'agit alors de variantes anatomiques (le lanormale. telles qu'un foramen ptérygo-épineux (le Civininiou un pOrrrs rrutr~~~fritic ubac c irurlnriu .~ (p . 30), que descoupes scanographiques axiales mettront facilement enévidence sous la hase du crâne .

2

Figure 73

1 Orbite (parois)2 Sinus maxillaire (parois)5 Fosse ptérygo-palatine6 Os zygomatique7 Ligne innominée8 Arcade zygomatique9 Condyle10 Po ,e acoustique interne11 Cone iit aud tif externe12 Ciar de a rasa du crâne

Angle de la mandibule et processus styloïde

Il nest pas rare (le voir se former une tubérosité appelée

processus angulaire et située soit latéralement au niveau de

l'insertion du niasséter, soit en situation linguale à partir (le

l'insertion du muscle ptérygoïdien médial . Un ostéome péri-

phérique peut avoir cette même localisation .

Le ligament stylo-hyoïden peut s'ossifier partiellement ou

6G

6

1 Dos de la langue2 Plancher nasal, palais et voile du palais3 La superposition des sinus maxillaires et de la cavité nasale induit une zo-

ne de transparence très marquée4 Epipharynx et choanes5 Processus styloïde avec pseudo-articulation6 Opacité de la mandibule loin du film7 Ligne mylo-hydidienne8 Parois du sinus maxillaire9 Processus angulaire

10 Condyle (pôle médial)11 Condyle (pôle latéral)

OPG : radioanatomie

41

totalement pour former alors la chaîne stylo-hyoïdienne

avec souvent plusieurs liaisons pseudo-articulaires .

Des traumatismes cervicaux (coup-du-lapin suite a un acci-

dent de la voie publique par exemple) entraînent fréquem-

ment des lésions de diagnostic souvent tardif (lu ligament

stylo-hyoïden ou (le la chaîne stylo-hyoïdenne .

74 Processus angulaireDeta c: ci crt oparmen ogramme mon-an ,m processus arqu aire qui peut se

former soit latéralement à partir de l'in-sertion du masséter, soit en situation lin-guale à partir de l'insertion du muscleptérygdidien médial .

75 Processus styloïde longLe processus s :yloi :ie fc •n io: ici iiio chaî-ne stylohdoidienne prescr .e comolètejusqu'à la petite corne de l'os hyoide . Onnotera les zones de transparence duesaux espaces aériques .

42

OPG : développements dentaire et maxillaire

Examen orthopantomographique chez l'enfant et l'adolescent

Les mesures en faveur de la prophylaxie de la carie dentaireont conduit à une diminution de la pathologie dentaire . Lesclichés rétrocoronaires destinés à la recherche (le lésionscarieuses ne sont pas adaptés à l'étude (les maxillaires .L orthopantomographie constitue la technique (le choix pourla recherche d'anomalies ou de processus pathologiques (lesmaxillaires . Elle devait. à titre d'examen (le routine, êtreeffectuée au moins à 9, 15 et 20 ans environ .

76 Orthopantomogramme d'unefillette de 3 ans et demi en denturedéciduale

nr que la formation de la couronnede a molaire de 6 ans est achevée,seules les cuspides de la seconde molai-re sont visibles .

77 Orthopantomogrammed'un garçon de 5 ans en denturedécidualeAcro ;L.e la formation des racines de lamu are de 6 ans, des incisives et des ca-nines est déjà en cours, la formation de

,~la couronne de la seconde molaire n'est

+lli 1pas encore achevée . Les sinus maxil-laires sont nettement visibles .

78 Orthopantomogramme d'unefillette de 6 ans en début de denturemixteL7 rupticn des molaires Je 6 ans ainsicue, oartiellement, celle des inc si es etdes canines s'est effectuée et la forma-tion des racines est presque achevée . Leprocessus articulaire commence à s'al-longer .

En simplifiant, nous résumerons les anomalies de dévelop-pement susceptibles d'être rencontrées chez l'enfant etl'adolescent aux suivantes :- Troubles de la morphogenèse (les structures osseuses (les

maxillaires et des articulations temporo-mandibulaires aucours de la petite enfance ainsi que pendant les deuxpremières décennies, avec forination (le tumeurs ou delésions pseudotumorales .

MW

Anomalie du bourgeon dentaire au cows de la phase decroissance intensive (le l'âge de la denture mixte . avecagénésies dentaires ou dents surnuméraires ainsi queformation de kystes odontogènes et de tumeurs (surtoutau cours de la deuxième décennie de la vie) .

- Dvsinaties .- Maladies (le système .Les pathologies dentaires ou inllanunatoires des maxillaires


43

peuvent bien entendu contribuer au développement (le tellesanomalies .Un choix (I'orthopantornograni nies clic/ (les patients âgéscle 3 ans et demi à I K ans illustre le développement (lesdents et des structures maxillo-faciales chez l'enfant . Onremarquera particulièrement le développement (les sinusmaxillaires et du ramus ainsi que la formation (le l'articula-tion temporo-mandibulaire .

79 Orthopantomogramme d'unefillette de 8 ans en denture mixteL ,-, L, -,p, Ao ii L,i -

;, L ~tf1~ ci 1 : rcours d'édification . ~a forfnation des ra-cines se poursuit sur les autres dents .

80 Orthopantomogramme d'unefille de 10 ans en denture mixteL fora irr apicar .x sen : f,armes six lesmolaires de 6 ans . Les couronnes desdents de sagesse commencent à être vi-sibles .

81 Orthopantomogramme d'unefille de 12 ans en denture mixteLes ~ i lu' le;:sont rhaal,sees sous l'effet de la pous-sée des dents permanentes . Les mo-laires de 12 ans font leur éruption . Lescondyles ont perdu leur forme infantilearrondie .

44


82 Orthopantomogrammed'un garçon de 14 ans en denturedéfinitive

1

oresentes sur l'arcade onte : pour certaines également.

leurs foramina apicaux édifiés .

83 Orthopantomogramme d'unefille de 16 ans en denture définitiveLes ,'jrc:,ix

r c'if- ries derl :u pre-sentes sur 'arcade en vernier se retre-cissent dans l'ordre d'éruption, Lesdents de sagesse sont vues à différentsstaries rie leur riAvelnnnement .

84 Orthopantomogrammed'un garçon de 18 ansen fin de croissance

Schéma de la formation et de l'éruption des dents déciduales

L'éruption des dents déciduales se lait en général au cours

des périodes suivantes

Nouveau-né

e ~ ~ ~ CJ------------------------------------------------------------

v6 mois

9 99------------------------------- ------------------------

1 an (n

C1 (~)

e

W_

Représentation schématique de la denture

45

8 e U

85 Formation et éruption des dentsdéciduales supérieuresbes e .cti,rs :1

reTI-s nee s .'es sontplus ou moins synchrones .

Incisives centrales 6- 8 moisIncisives latérales 8-12, ' mois

Canines 15e'-20c mois

Première molaire déciduale 12-16 , ' moisDeuxième molaire déciduale 20c-40e mois

46

Représentation schématique de la denture

Schéma de la formation et de l'éruption des dents permanentes

L'éruption des dents permanentes se fait en général au coursdes périodes suivantes

86 Formation et éruption des dentspermanentes supérieuresLos ! !miptcns. Lus

uls ü lerie .sres sontplus ou moins synchrones .

6 ans-------------------------

9 ans

10 ans

Incisives centralesIncisives latéralesCaninesPremière prémolaireDeuxième molairePremière molaireDeuxième molaireDents de sagesse

------- -------- -- ----

---------------------

9%U

6- 8 ans6- 8 ansI0-I4 ans9- 12 ansI0-I3 ans6- 7 ansI0-I3 ansI6-30 ans

NOW94

Cliché rétrocoronaire

Cliché rétrocoronaire, technique radiologique

47

Le cliché rétrocoronaire (ou bite-wing) est probablement le cliché le plus important en complémentde l'information fondamentale livrée par l ' ol'thopantoiiiographie . Les cliches rétrocoronaires coilser-vent, malgré l'efficacité des mesures de prévention, un rôle prépondérant dans le diagnostic précocedes caries interproximales . L*expérience montre toutefois que l'examen par bite-wing ne détecte querelativement tardivement les caries des sillons et que les lésions vestibulaires . linguales ou palatinessont à peine visibles : il convient dans ces cas de privilégier l'inspection clinique . L'explication estsimple : des petites pertes de substance ne seront visibles sous forme d'une clarté que sur les surfacesabordées tangentiellement par les rayons X et auxquelles ne vient pas se superposer une épaisseurtrop importante de tissu dentaire sain et dense . Les petites lésions carieuses des surfaces perpendicu-laires aux rayons X (classe V) ou auxquelles vient se superposer toute l'épaisseur d'une couronneintacte ne seront pas visibles .Avec un centrage correct et grâce à l'effet tomographique, l'orthopantomographie permet souvent demettre en évidence ties pertes de substance dentaire de manière étonnamment précise . Ceci ne doitnéanmoins pas conduire à négliger le cliché rétrocoronaire dans la recherche ties caries .

En résumé . le cliché rétrocoronaire peut fournir les infoi'n)ations suivantes- Diagnostic précoce (les caries essentiellement interproximales .- Contrôle de l'adaptation marginale des reconstitutions coronaires et restaurations dans l'espace

interproximal .- Recherche de traitement radiculaire pour les dents du secteur latéral .- Mise en évidence du tartre interproximal dans le segment latéral .- État des crêtes alvéolaires du secteur latéral .- Recherche dans le secteur latéral tie malocclusions dues à des secteurs édentés, des antagonistes

absents ou des prématurités .

La recherche tie caries et tie malocclusions nécessite plutôt un rayon dur. tandis que les pathologiesparodontales ou du collet et l'analyse (les adaptations marginales s'étudieront au mieux avec un rayonmou . Le format du film sera choisi en fonction de l ' âge du patient . Il Convient de toujours explorerl'ensemble du secteur latéral, de la partie distale de la canine jusqu'au-delà de la seconde molaire . Lahauteur (lu film doit être exploitée au mieux afin d'analyser le rebord alvéolaire de la manière la pluscomplète possible, et il faut donc rejeter les porte-films dont l'épaisseur de languette dépasse celled'une feuille de papier. Utilisé ainsi, le cliché rétrocoronaire ne représente pas seulement le complé-ment de l'exploration fondamentale par I'orthopantomogranlnle, mais constitue la technique la pluséconomique en dose pou' l'étude régulière de l'état dentaire dans le secteur latéral .

48 Cliché rétrocoronaire, technique radiologique

87 Représentation schématique dupositionnement du film et du trajetdu rayon directeur

ado-esc :;n:s ;a :IJo, too . Lu languette ne doitpas être trop tendue . Le rayon directeurtraverse la 5 ou la 6 supérieure .

88 Résultat exemplaireOht : c .i a, : .. h: . `,In o ;v ng long deKodak (2~ x : cmi . haie Lao grandetens on sur ia :anguette entraïne la partiedistale du film vers le bas . Un positionne-ment trop antérieur du film entraîne lapartie mésiale du film vers le haut lors del'occlusion. Les deux erreurs entraînentune obliquité du film .

90 Valeur de la direction coronaledu rayon directeur par rapportà la projection apicaleLe cliJhr cis a e non:re a supérioritédu :rajet coronal du rayon directeur parrapport à la projection apicale dans ladétection des lésions carieuses dans larégion cervicale de la 46 (à gauche) .

89 Trajet correct du rayonnementde face et de profil0 • 1 recel l :i h :,a t .r Je la tête t du film .Dans ie plan vertical, le rayon directeurforme un angle de 5 à 7' avec l'horizon-tale .Dans le plan horizontal, il apparutt excen-tré en direction mésiale, mais forme enfait un angle droit avec le plan du film .


(9

91 Représentation schématiquede la position correcte du filmet du trajet du rayon directeurDOW flri i'~r nal a1i :1 o, Il erit .u'ts . I - J

guette de papier rie dot pas e :re troptendue. Le rayon directeur traverse lapremière ou la deuxième molaire .

92 Résultat exemplaire d'un clichérétrocoronaire

il r- til .,rf;arts {K :dll.,

cm;i

93 Angulateur porte-film selonKlauserII auto•5 e ur pesi:l .rmoment co'eat OJtitin f3 9 err ; au pix d'anc utilistlu .ser ;lement pec elle de a hauteo ou - Hm .

94 Vue de face du trajet correct durayon directeur chez l'enfantt r; ai ::n dir„cte_ir est oriente selon uneinclinaison d'en' ; iron 5 . On notera la oc-sition de la tète et le posiliornement dufilm .

95 Film rétrocoronairepour enfantsA la fin de l'âge de a dent_ire n- x:e . il estpossible d'utiliser un filin dentaire normal(3 x 4 cm) pour les clichés rètroalvéo-laires . Caries proximales de la 17 mésia-le (m) .16 distale (d), 25d . 26d, 37d, 37m,36m, 35m, 34d . 46m . 47m, 47o et 47d .

50


Exemples de diagnostic par clichés rétrocoronaires

Les clichés rétrocoronaires présentés sur cette page démon-

trent les avantages incontestables des films lomis de Kodak

par rapport aux films dentaires classiques cher. I'adolescent

et l'adulte . Le temps consacré a une technique rigoureuse

s'avère toujours rentable . Le cliché rétroalvéolaire idéal

devrait mesurer 3,5 x 5 cm, permettant ainsi (le représenter

des résorptions osseuses. même profondes, dans l'ensemble

du secteur exploré .

96 Potentialités diagnostiques ducliché rétroalvéolaire

mon:rent de manière caractéristique cesdébordements d'amalgames et de re-constitutions coronaires dans la régioninterproximale, des caries interproxi-males de différents degrés ainsi qu'unecarie secondaire à l'absence de point decontact entre la 47 et la 46 (cliché degauche) .

97 Potentialités diagnostiques ducliché rétroalvéolaire

i ~rtrcrit cunni de , c

ries interprox males Lie différents degrés,l'état des reconstitutions, les déborde-ments des couronnes à tenon, l'allonge-ment de la couronne clinique de la 48ainsi qu'une parodontolyse avancéeconsécutive à une parodontite marginaleévoluée . L'utilisation d'une hauteur defilm de 3 .5 cm (absente de la norme ISO)autorise une représentation idéale deslésions parodontales dans les secteurslatéraux .

98 Clichés rétroalvéolaires réalisésavec un film dentaire normalBilai radioloyiccc certaine _:'_in adultede 20 ans, 2 semaines après examen« sans particularités » à la sonde et aumiroir . I

464

Nous insisterons une nouvelle fois sur l'importance (l'un

choix correct des paramètres d'exposition à l'exemple (le la

figure 90. Un rayon dur provoque un effet de twin-nut au

niveau (les parties interproximales des collets . qui apparais-

sent ainsi légèrement rétrécis . Une exposition dure peut

ainsi simuler un débordement, renforcé encore par l'opacité

du métal et qu'il convient de contrôler cliniquement .

Techniques apicale et parodontale

Cliché rétroalvéolaire, technique radiologique

51

Nous distinguons les techniques apicale et parodontale pour les raisons suivantes

- La netteté et l'absence de distorsion maximales du cliché radiographique sont obtenues au niveaudu rayon directeur.

- Seuls les tissus exposés en fonction de leur épaisseur (ou de leur densité) sont représentés demanière optimale .

Pour des clichés apicaux ou parodontaux de grande qualité, le rayon directeur devra donc traversersoit l'apex dentaire, soit le rebord alvéolaire . Les paramètres d'exposition doivent être adaptés àl'épaisseur de l'os alvéolaire au niveau de l'apex ou permettre la représentation du rebord alvéolaire .À la limite, la représentation de la couronne et du rebord alvéolaire pour le cliché apical ou de l'apexpour le cliché parodontal devrait être sans importance .

En pratique, il est toutefois inconcevable de renoncer à la représentation simultanée de l'apex et de lacouronne dans un status long cône . L'utilisation de l'orthopantomogramme comme examen fonda-mental a néanmoins entraîné l'émergence de nouvelles conceptions pour l'utilisation ciblée du clichérétroalvéolaire . Cette stratégie moderne d'investigation ne s'étant, pour des raisons diverses, pasencore généralisée, il convient de rechercher un compromis technique équilibré au mieux pour lebilan complet (status long cône) . Ceci n'est réalisable qu'au prix d'une expérience quotidienne avecun dispositif permettant le positionnement optimal du film en bouche . Les systèmes fixés au tube etpermettant un positionnement du film perpendiculaire au rayon se sont imposés . le tâtonnementmanuel étant éliminé par l'utilisation d'un dispositif de visée . À côté de cette technique radiologiqueconventionnelle permettant d'obtenir des images de qualité avec une dose appliquée minimale appa-raissent des techniques nouvelles, telles la radiographie par soustraction ou la radiovisiographie . quidevront toutefois faire leurs preuves en utilisation de routine .

Comme nous l'avons évoqué plus haut, le choix des paramètres d'exposition doit s'effectuer en fonc-tion de l'indication . Pour des problèmes apicaux, ils seront ainsi adaptés à l'épaisseur de l'os entou-rant l'apex dentaire . Dans des indications parodontales, ils seront a contrario abaissés pour s'adapterà l'épaisseur du septum interdentaire .

52 Cliché rétroalvéolaire, technique radiologique du status

Status apical et parodontal aux différents âges de la vie

Les différents types (le status radiologiques trouvent leurapplication en fonction des indications cliniques correspon-dant souvent aux différentes phases de croissance etpériodes (le la vie . L'espace disponible pour le positionne-ment intraoral des films est fortement dépendant de l'àge, etdifférents formats de filins dentaires ont ainsi été déve-loppés. Il convient de standardiser au maximum l'utilisationde ces techniques issues de plusieurs décennies d'appl1ca-

99 Status chez le jeune enfante s : at . is est nn:en,i

'akin de deuxs retrcah :I ires utilises comme un

film occlusal, centre) et de deux petits cli-chés rétrocoronaires réalisés sur desfilms de 2 x 3 cm . Les films rétroalvéo-laires sont positionnés comme des filmsbite-wing .

100 Status à 6 ansLe stat_ s est obtenu à l'aide de films de2 x 3 c>> cher es petits enfants ou dedeux films de 2 x 3 cm et de 4 films de 3x 4 cm (en pointillés) chez l'enfant plusgrand .

101 Status à l'âge de la denturemixteLes repens rc i ee (11 c'. canines IC ;sont représentées à l'aide de trois filmspour enfants . Un film rétroalvéolaire nor-mal permet de visualiser les prémolaireset la première molaire (zone d'appui ZA) .

102 Status à la fin de la denturemixteLes 10 dicPés cue ir: technique précéden-te sont complètes par un ciiché dechaoue secteur molaire . Cette techniqueest aga eurent adéquate chez l'adulte àsecteur antérieur étroit .

103 Status classique à 14 clichéschez l'adulteSeules iiangr.ert les dents de s cessequi requièrent en générai une techniqueparticulière en raison de la variabilité deleur forme et de leur position .

104 Status parodontal réduit à14 clichés

Lit sation . par exemple. du système cepositionnement de Beycodent selonPasler permet de réduire de 4 le nombrede clichés par rapport au classique sta-tus parodontal à 18 clichés .

7,6

7,6

7,6

7,6

7,6

7,6

tion clinique . La standardisation de la technique en permetla maÎt ise, assurant Mlle grande qualité et évitant ainsi larépétition des clichés et toute exposition inutile aux radia-tions ionisantes. L'utilisation systématique (même polo - lesclichés simples) d'un porte-filin adapté permet d'éliminerles nombreuses sources d'erreur générées par le positionne-ment manuel du film et du rayon directeur .

BW

ii

ZAMax .

ZAMand .

5,4

5,4

5,4

5,4

5,4,3 ci

5,4,3 ci

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cMax .

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4,5

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6,7

6,7

6,7

CIMax .

ZAMax .

Mand .C Mand .

ZA

3 4,5 6,7

13 4,5 6,7 I

Status apical et parodontal chez l'adulte

Les, pages suivantes illustrent la réalisation d'un status à 14clichés chez l'adulte, adapté aussi bien à la techniqueapicale qu'à la technique parodontale. L'utilisation d'unangulateur permet d'éliminer les inconvénients d'un posi-tionnement manuel . A côté de l'utilisation du porte-filmsimple et éprouvé « limmenix » (le la firme Haver . nousdécrirons la réalisation correcte de clichés rétroalvéolairesen projections apicale et parodontale à l'aide d'un angula-teur autorisant, après une certaine expérience, une netteamélioration de la qualité par rapport aux techniques (lepositionnement manuel .

Cliché rétroalvéolaire, technique radiologique du status 53

Cette amélioration est obtenue grâce à un système compre-nant un porte-film interchangeable et stérilisable qui peut sefixer au cône de tout tube dentaire par l'intermédiaire d'unanneau adaptateur. Le film est ainsi toujours fixé perpendi-culairement au rayon directeur et au centre du faisceau (lerayons X, permettant un positionnement précis du tube et dufilm ainsi qu'une limitation de la dose délivrée lors dechaque cliché .Il s'agit de l'angulateur selon Paslerécommercialisé enAllemagne par Beycodent .

105 Status apical à 14 clichés chezl'adulteLu rayon d •e cteur ust sur l'apex, la re-presentation des crétes alvéolaires étantsecondaire . En l'absence d'orthopanto-mogramme, il convient de rechercher etde représenter les dents de sagesse àl'aide d'incidences de nécessité en rai-son de leur oosition très variable .

106 Status parodontal à 14 clichéschez l'adulte

I ; ; r alla ur . ns Logo rur la c étealvéolaire. ~a representation ces apexétant secondaire . Les paramètres d'ex-position ont été réduits,

54


Secteur maxillaire antérieur

107 Photographie et radiographiede ce secteurEn fonction de l' ndica : one et on 'pige JL .

patient, on choisira un film dentaire deformat 2 x 3 cm ou 3 x 4 cm utilisé dansle sens de la hauteur .

108 Porte-film pour la technique dela bissectrice modifiée selon Pasler

irJ'tc-t .,,1 .,, ;irF o te Jr arHeaL- r -o :Oi-

le e; quatre porte-films interchangeabiessentant également de dispositif de visée .Deux sont destinés aux quatre secteurslatéraux, le -, deux autres (de tailles diffé-rentes) aux secteurs antérieurs . Le filmfixé perpendiculairement au rayon direc-teur tourne librement et peut être fixédans toute position sur l'anneau de fixa-tion . La dose appliquée est minimiséepar l'utilisation d'un diaphragme deplomb.

109 Réglage pour le secteurantérieur du maxillaireVue Di notera la ,nos tion ce latête et la position symétrique du tubedentaire .

110 Réglage pour le secteurantérieure du maxillaireVue'atérale, , : Iran iü de „;au,, eillustre ut iisaticn -Li porte-film „ Em-menix » . Celle de droite, la mise en placeavec le porte-film selon Pasler . On note-ra la position de la tête pour le centragesur le maxillaire .

-a 411Ka.

ft

La préparation du patient a la réalisation d'un status oumême d'un simple cliché est psychologiquement trèsimportante. Il est bon de montrer la mise en bouche dufilm et (le laisser le patient se détendre . Les anesthé-siques (le contact seront utilisés avec précision et parci-monie. On veillera a la position correcte de la têtepour des clichés clu maxillaire, la ligne joignant lesdeux pupilles et le plan d'occlusion du maxillairedoivent être horizontaux. On centrera I' objet dans lesplans vertical et horizontal sans s'encombrer de \valeursangulaires théoriques .

11 X 1


55

aN

Région canine supérieure

111 Photographie et radiographiepour une représentation simple dela canine1 e film dentaire de format 2 x 2 cm cu 3x 4 err est L.Gise cans le sens de o hau-teUr .

112 Incidence pour unereprésentation orthoradiale de lacanine supérieure en techniqueapicale

113 Schéma du trajet du rayon dansle plan horizontalL •inaccrcc odnorac .a~e est •epresertee(trait plein) par rapport aux incidencesrnésio- et disto-excentriques (pointillés)autorisant une représentation optimaledes septa osseux interdentaires .

114 Incidences excentriques pour lacanine supérieure permettantla représentation des crêtesalvéolaires distale et mésiale

115 Radiographies et photographiesd'un réglage « parodontal » pour lacanine supérieureL

pi , -is Le I angle houzontal desea est d :tcrrrma'it .

56


Secteur prémolaire supérieur

116 Photographie et radiographiede ce secteurOn utfuerrr, : .,

d^nlnire r,r, tç gat4 cm dans le sens de la largeur .La photographie montre le secteur pré-molaire saa l'angle de la projection or-thoradiae .

117 Trajet correct (orthoradial) eterroné (mésio-excentrique) durayon directeur pour les prémolaires

.. ha:onnrt rlet s çtrn i, ; ee .: ;st proje-te sur e Film ea ortho diu et cri mesio-excentrique afin d'illustrer les effets deces projections .

118 Incidence pour le secteurprémolaire supérieurOr notera la position de la tète et du pot -

119 Erreur classique pour la régioncanine et prémolaireLa recur„ - I : etc radorgrap a ee a , ,ec inrayon directeur trop incliné vers le bas ettrop mésio-excentrique .Ce type d'erreur est également fréquentau niveau des molaires qui se projettentainsi les unes sur les autres .

120 Erreur de réglage pour lesecteur prémolaire supérieur

e t :, _ . , ace .. 't IO u ans sur lesautres en raison d'un ange horizontal er-roné.

L -11

À- À&

Le choix correct des angles hori,.orltcrl et nerliccrl estd'une importance capitale .Dans le secteur prémolaire supérieur, il convient avanttout de choisir l'angle vertical pour une pro -lectionorthoradiale afin d'éviter les incidences mésio-excen-triques. Il faut également bien choisir l'angle vertical(p. 57) afin (l'éviter les distorsions et les effets desuperposition avec d'autres structures .Un dispositif de visée facilite la concentration sur cespas essentiels .

rlw~ __


57

~\\\\\\~~~~. Q

AQI ~

Secteur molaire supérieur

121 Photographie et radiographiede ce secteurOn utilisera Lit' 1 :m dentaire de format 3 x3 cm dans le sens de la largeur.La photographie montre le secteur sousl'angle de la projection correcte tantdans le plan vertical qu'horizontai . Lesracines ne se projettent pas sur l'os zy-gomatique .

122 Réglage pour le secteur molairesupérieurCcs notüraa la position du porte-filai ainsique es angles vertical et horizontalconformes à la photographie de la figure121

123 Représentation schématique duréglage anatomiquement correctpour le secteur molaire supérieur

on ;ti . .Si n - se i rcjet'e pas Su ,

le secteur molaire supérieur .

124 Erreur d'incidence pour lesecteur molaire supérieur

n,-lintison surl'horizontale entraine la projection de l'oszygomatique sur les racines des mo-laires .

125 Schéma d'une erreurd'incidence classique_'es snumamatiqu • ;ir i~ cc; projeter sur larégion mclaire .

126 Erreur d'incidence classiquepour le secteur molaire supérieurdue à l'utilisation d'un angle verticaltrop importantLa phn ;rxl gobie ci-contre Illustre as-pect ai (:cirque en cas d'inclinaisoncranio-caudale exagérée .L'os zygomatique se projette sur les ra-cines des molaires .

Secteur antérieur inférieur

127 Photographie et radiographiede ce secteur;-Il'crçtrr ,ie l' rri cation et de l'âge deipatent, onn cno's'Oa un film dentaire deformat 2 x 3 cm ou 3 x 4 cm utilisé dansle sens de la hauteur.


128 Incidence pour le secteurantérieur inférieur sans porte-film

129 Incidence pour le secteurantérieur inférieur avec porte-film

I r ci i<< b tien ce, lutete e : a posit or syrietnque du tinedentaire .

130 Incidence pour le secteurantérieur de la mandibulesans porte-film

131 Incidence pour le secteurantérieur de la mandibuleavec porte-filmVr,e até le . Or note a pock on de 111,

tête pour le centrage sur la mandibule .Le rayon directeur peut être choisi plushorizontal grâce au porte-film qui assureau film une position parallèle à la dent .

ams

Ir

Un porte-film permet (le positionner le l'ilnl dans lesespaces disponibles sans le plier . Il faut éviter (lepresser le film sur les dents ou les arcades dentaires .Au maxillaire, le fil ni doit être placé au milieu dupalais, tandis qu'et la mandibule on le placera en posi-tion linguale . de sorte qu'il vienne se placer dans laprofondeur du plancher buccal et non â son insertion .Lorsque le patient fea -me la bouche . l a musculature duplancher buccal se relâche, facilitant le positionnementdu film . On utilisera des anesthésiques (le contact pourle maxillaire .

r

` a


Région canine inférieure

(59

132 Photographie et radiographiepour une représentation simple dela canine1 e film ,ien :aire de touuat 2 r 2 cru oux 4 cm est utilise dans le sens je, la hau-teur .

133 Incidence pour unereprésentation de la canineinférieure sans porte-film1 e filer ne pec et e r en oace plan,que s le .)arient ferme Legerement labouche afin de relàcher le plancer buc-cal .

134 Schéma des incidencesorthoradiale . mésio- et disto-excentrique pour les techniquesapicale et parodontale

135 Incidence, excentriques pour lacanine inférieure permettantla représentation des crêtesalvéolaires distale et mésiale

136 Radiographies etphotographies d'une incidencea parodontale » pour la canineinférieurees 1 , r ; ci maires c;e ormat 2 x 3 cn

--rit L .tilis :a cans le sens de la hauteur ..e rayon directeur est dirigé sur le sep-tum alvéolaire que l'on désire représen-ter . On remarquera les espaces interden-taires sur les deux photographies !

Opp


Secteur prémolaire inférieur

137 Photographie et radiographiede ce secteurOn ual~scra m fini, de'il,sru ce tur •nat3 x 4 cm dans le sens de la largeur .La photographie montre la régionprémolaire sous l'angle de la projectionqui livre une vue latérale des dents dusecteur latéral .

138 Incidence pour le secteurprémolaire inférieur~n nnuru la nn.ntinr du porto-film dansles plans verlica et horizontal . La vis defixation du porte-film autorise un posi-tionnement exact du film par rapport auplan d'occlusion .

139 Variation de l'incidence pour 4(droite) en situation fortementmésiale

;nrte-' a ar q e J~oit facilite leccs :icnnemenl ocu fin- dans le sillonalvéolo-linguai .

140 Porte-film « Emmenix »Co porte-film Oralemnt fig . 110)pemre, un bon positionnement du filmdentaire, en particulier pour la mandi-bule . En occlusion, le manche du porte-film permet une orientation utile au choixde l'angle horizontal d'incidence . Onchoisira un rayon directeur orthogonalau film (et donc au manche du porte-film) .

r

Pour la réalisation de clichés rétroalvéolaires à lamandibule, on s'attachera à

Utiliser un porte-film afin de pouvoir placer les filmsen position linguale sans les courber-Choisir un format de film adéquat afin de ne pasavoir à courber le filmFaire fermer un peu la bouche au patient au cours dupositionnement du film afin d'obtenir un relâche-nient du plancher buccalUtiliser le porte-film ccomme iseur afin de faciliterle réglage du rayon directeur

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4%0*

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5

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Caché rétroalvéolaire, technique radiologique

` 61

s

Secteur molaire inférieur

141 Photographie et radiographiede ce secteur~r _iti sea ; .r i il cent ; .,

croat3 x 4 cm dans ie sens -,ie la largeur .

142 Incidence pour le secteurmolaire inférieurO ul -.-ra h sti ,r ; ; ;r- te d a tetcpour les ci,ches a la mandibule. Leporte-filai est placé correctement dansles plans vertical et horizontal . L'illustra-tion montre l'incidence pour la 46 . Pourla 47, le rayon serait presque horizontal .

143 Incidence sans porte-filmOn notaoa la Lost on de la O:e et de lagain . t,atic •~ t ne se , a e cul,uuble demaintenir correctement le film en cas demouvements brusques de déglutition .

144 Mauvaise incidence pour lesecteur molaire inférieurLa re ;,ner: ; e :'r .re iep'ésenlaacncomplete des racines des molairesconduit souvent à utiliser un rayon tropincliné vers le haut .

145 Schéma de l'incidenceLe schen ~u nior ;n.~ cr.e la secondemolaire posséda, exemple, unelegere inclinaison linguale . Un anglevertical proche de 0' est ici adéquat .

146 Erreur d'incidence classiquepour le secteur molaire inférieur, dueà un angle vertical trop important

coeur c'irci~ierre ;_n ci -: àre in aspectraccourci des molaires ainsi qu'unagrandissement des couronnes . La lignemylo-hyoidienne est souvent nettementvisible (à gauche).

62


Dents de sagesse

147 Radiographie d'une dent desagesse supérieure couchéeIl es . souvent difficile ce 'epresenterentièrement une dent de sagesse sur unfilm dentaire en raison de l'importantevariabilité de forme et de position decelle-ci .L'orthopantomographie représente icil'examen de choix, complétée éventuel-lement par des incidences de localisa-tion .

148 Incidence pour une dentde sagesse supérieureL

ii ~ ~~ - i~ onn tr p oal :utine rio film den tare

n'est lamais responsable de la represen-tation incomplète d'une dent de sages-se . Au contraire. ce problème n'est im-putable qu'au seul rayon directeur, quidoit projeter l'objet sur le film grâce à sontrajet de l'arrière et du haut vers l'avant etle bas . Seule une maîtrise technique par-faite permet d'atteindre l'objectif d'unereprésentation totale de la dent de sa-gesse .

149 Incidence pour une dentde sagesse inférieureIci ar Ia; r l ativi inco Mâted'une dent de sagesse n'est pas impu-table à la position du film mais bien autrajet du rayon directeur . Le rayon direc-teur doit projeter l'objet sur le film selonun trajet allant légèrement de l'arrière ethaut vers l'avant et le bas . On retiendra :la dent doit être projetée sur le film par lerayon directeur . Il suffit (presque ; de sa-voir viser .

150 Radiographie d'une dent desagesse inférieure couchéeout comme au maxillaire, on ati sera

.ri Ì-- dentaire de format 3 x 4 cri -dans le sens de la largeur . La lègendcde la figure 147 s'applique d'ailleurstotalement à la dent de sagesse infé-rieure.

14

Cliché occlusal, technique radiologique

63

Clichés avec film occlusal : technique radiologique

Des l'ilms spéciaux (dits occlusaux) ou des films dentaires normaux, chez l'enfant par exemple,peuvent être utilisés aussi bien en intra- qu'en extra-oral et permettre ainsi d'inclure la troisièmedimension dans le diagnostic .

Les clichés occlusaux intraoraux fournissent (par rapport à l'axe de la dent) une projection axiale(polir la man(libule) Ou quasiment axiale (maxillaire) des maxillaires qui ne sont représentés que SOUS

des projections orthoradiales ou excentriques par les clichés rétroalvéolaires ou l'orthopantomo-granlme . Dans des indications correctes et avec une réalisation technique parfaite, l'apport diagnos-tique (le la troisième dimension est considérable . Ces techniques trouvent leur application essentiel-lement dans les problèmes de localisation, mais aussi dans les tumeurs et les fractures . Une projectionparfaitement axiale par rapport à l ' axe des dents du secteur exploré est indispensable . Des projectionsnon parfaitement axiales (comme par exemple au maxillaire) peuvent induire des erreurs diagnos-tiques, par exemple dans la localisation de dents incluses .

Chez le patient édenté, les clichés occlusaux sont essentiellement destinés à rechercher des résidusradiculaires, des dents incluses, des kystes, des tumeurs ou des lésions pseudotumorales dans les cabi-nets ne disposant pas encore d'un orthopantomographe . Chez le jeune enfant, un film dentaire pourratenir lieu de film occlusal . L'objectif essentiel étant, dans ce cas, une représentation simple des dentsantérieures (souvent après accident), la technique utilisée sera celle de la bissectrice . L'utilisationd'un porte-film angulateur autorise dans les régions antérieures un positionnement quasiment sanscontact et indolore aussi bien du film que (lu rayon directeur . Cette technique peut s'avérer psycho-logiquement utile chez des enfants craintifs ou traumatisés .

L'utilisation extraorale du film occlusal permet de répondre à divers problèmes spécifiques, aunombre desquels figurent l'analyse des os propres du nez et des parois antérieures des sinus frontauxaprès traumatisme ou pour des dents antérieures supérieures ectopiques . 1l est également possible deréaliser des clichés (le profil des lèvres . Le film occlusal peut encore permettre de dégager la régionmentonnière, en complément de l'orthopantomographie après traumatisme, par exemple . On noteraque le film occlusal, sans écran, nécessite l'utilisation de temps d'exposition relativement longs .L'utilisation de la petite cassette spécialement développée par Kodak pour cet usage (X-Ray Intra-Oral, 6 x 8 cm avec écran renforçateur « Regular ») permet de réduire ces durées . Le filin Agfa-Gevaert (Ag fa-Dentes M2 4 x 5 cm), de format très pratique, est peu connu des pédodontistes .


Vue d'ensemble du maxillaire

151 Photographie et radiographiehr .corcfàernent le Pm licrdu

`carat - .- x - ,u cir c, ëws le sels dela largeur. Cirez le p til enfant, on utili-sera un film dentaire 3 x 4 cm ou, dansdes indications particulières, le filmdentaire Agfa 4 x 5 cm .

152 Vue latérale de l'incidenceortho-occlusale supérieure correcte

n tuer : l i J ; !1r , et ladi ecuon du ra un directeur . Vue deprofil ; le rayon directeur croise la 6supérieure .

153 Erreur d'incidence vue de profilO'1 cOrlipa , era la Dust 3D ce la :B te E, .

l'orientation du -,i uc o irecto .i r .: :: lafigure 152 .

154 Vue de face de l'incidenceortho-occlusale supérieure correcteCr remarquera le pus'.rnrltri rt symé-trique du film et du rayon directeur.

155 Schéma de profil del'orientation du rayon directeur

r

Si les positions présentées de la tête et du film sontvalables (le façon générale . le trajet du rayon directeurpeut être choisi soit conlnle ci-dessus, soit strictementparallèle aux axes dentaires . Cette dernière possibiliténécessite toutefois line aug111elltatioll des paramètresd'exposition et clone (le la dose délivrée. Les incidencesincorrectes, et en particulier un trajet asynlétrillue durayon directeur, peuvent conduire à une représentationvariable des structures examinées et donc à (les erreursd'interprétation .

t


65

s

Le cliché de la mandibule (vue d'ensemble) n'est utileen tant que tel qu'avec une indication adéquate et uneexécution technique rigoureuse . Il constitue un clichéclassique (le localisation en complément des incidenceslatérales. La position de la tête conditionne la positionorthogonale du rayon directeur par rapport au film . Litréduction de moitié (le la durée d'exposition permet demettre en évidence les fines limites linguales ou vesti-bulaires de certaines lésions . La position de la dent desagesse inférieure n'est pas accessible à cette tech-nique .

Vue d'ensemble de la mandibule

156 Photographie et radiographieOn alésera ç,eneralemeiit ie 'Ihr occlusal

de format 7,11 5,5 cm dan . e sers dela largeur . Chez le petit enfant, ori utili-sera un film dentaire 3 x 4 cm ou, dansdes indications particulières, le filmdentaire Agfa 4 x 5 cm .

157 Vue latérale de l'incidenceortho-occlusale inférieure correcte

ier ar'c cera a ocsticr c-i tilm et ladirection du rayon directeur . Vue ceprofil, le rayon directeur croise la 6 infé-rieure .

158 Erreur d'incidence vue de profill a cas:ion inadequate de :a toreer poche 'aie one itat .on correcte crurayon directeur .Cette incidence permet toutefoisd'obtenir par exemple des images del'épine nasale antérieure .

159 Vue de face de l'incidenceortho-occlusale inférieure correcteC'i

uarc:_i

. a ~ti ~r ~cr c: r e dtaque du film et da rayon directeur .

160 Schéma de profil del'orientation du rayon directeur

1,66


Clichés occlusauxde l'hémi-maxillaire supérieurClichés occlusauxde l'hémi-maxillaire inférieur

161 Photographie et radiographieOr utilisera ci neraler rert C film mordede forr'at ï,5 x 5,5 cm cars le sens dela largeur. Le born du film est placéparallèlement aux couronnes du secteurlatéral .

162 Schéma et mise en place pourl'incidence occlusale de l'hémi-maxillaire inférieurCelle tennnq .e s : .r ;eet Li-:see pour laoca a(ior , :ut cordiure a des erreursd'interprétation pour des structures ensituation haute qui sont projetées endirection palatine en raison de l'obliquitédu rayon directeur . Cette techniquecomplète toutefois l'incidence orthora-diale en fournissant une projection pluscranio-caudale (p . 85) .

163 Schéma et mise en place pourl'incidence dysocclusale inférieurelatéraleCette technique est cl'ementstilisee en pathologie :it'r unisse de aglande submandibulaire . II convientdans ce cas de réduire de moitié ladurée d'exposition . On notera la posi-tion de la tête, identique à celle utiliséepour l'incidence ortho-occlusale infé-rieure . Le rayon directeur est icioblique : d'inférieur et latéral vers supé-rieur et médial .

164 Photographie et radiographied'une incidence occlusale del'hémi-maxillaire inférieurI r. ,- :rural ie montre 'r hrn~ection en1i ect ~n ax a'e ipar rapport aux axesdentaires) .

4,'''HCN111s~+

..M

∎

La dent de sagesse inférieure de position variable ne serareprésentée en incidence axiale qu'à condition de respecter

les règles suivantes :- La tête du patient est inclinée du côté sain afin de

permettre le réglage du rayon directeur .

- La représentation (les autres molaires est secondaire carcelles-ci seront projetées fortement déforniées .

Seule l'incidence de la mandibule de face (p . 117) fournit

une meilleure représentation .

T1

Cliché occlusal, roçhnique radiologique

6-7%

ani

I0

p-f

Incidences spéciales pour les dentsde sagesse inférieures et chez lejeune enfant

165 Cliché de localisation desdents de sagesse inférieuresCr ialisuri i .H3alix dans ~osens de la largeur . Le bord postérieurdu film sera en contact avec le ramus .

166 Schéma-et mise en place pourla localisation d'une dent desagesse inférieured td du uni ert est incl nbo du cote

sa n apron la ~-n se en place dcc film, a'ir,de permettre le positionnement du tube .Le rayon directeur projette la dent desagesse sur le film par son trajet vers lehaut ant depuis l'angle de laman ;liL .1

167 Mise en place pour unereprésentation des dentsantérieures chez le jeune enfantaprès un traumatismee fil

co t i re J6

rn •1 a ; 3 x 4 cms daiis i arr ersal est main-

tenu par morsure . Le réglage du rayondirecteur s'effectue selon les règles dela technique de la bissectrice.

168 Radiographie avec un filmdentaire utilisé comme film occlusal,ua tu+ hrirU~ . .U'i

t ..r dieuxcliches retrocoronaires de format 2 x 3

cm, peut servir à la réalisation d'unstatus chez le jeune enfant .

66

Utilisation extra-orale du film occlusal

L'utilisation du cliché (lu menton, souvent utile en conlplé-ntent (le I'orthopantomogramme pote' éviter lestions,

est recommandes dans les cas suivants- Mise en évidence de traits de fracture, de déplacements et

de fragments .- Contrôle après ostéosynthèse .- Étude (le l'extension de kystes, pseudokystes, tumeurs ou

pseudotumeurs (le la région mentonnière .

Une orientation du rayon directeur plus verticale qu'enfigure 170 permet I'analyse du bord inférieur de la nlandi-bule .

Clichés extraoraux avec film pourclichés occlusaux

169 Incidence pour un cliché dumentonLe raye iürec :c.u p o;eac e i ergo' ofles dents antérieures de la mandibulesur le film selon la technique de labissectrice .

170 Radiographie du mentoncliche occluse de fo •m at 5,5 cmutilise en :xtrr,, nal . C:;'fo tech i _io estties utile dans la recherche de frag-ments fracturaires au niveau du menton .

171 Incidence pour un cliché desparties molles de la lèvreSelon '1mj1 itL ; l . ! : filuni . onset die aL.

plan sagittal median, est place à hauteurdes os propres du nez ou de la lèvreinférieure .

172 Parties molles radiographiéesavec un filmpour clichés occlusauxelfe n : enc; ; est uolcntiers itilisee

pour représenter des dents antérieuresectopiques, des fractures des ospropres du nez ou rechercher des corpsétrangers. Le rayon directeur est perpen-diculaire au plan du film .

L'utilisation extraorale du film occlusal autorise la réalisa-tion d'excellents clichés de prol'il des régions antérieures etdes os propres du nez, ainsi que (les parties molles du nez etdes lèvres . Fn fonction des indications, on utilisera pour l'osdes paramètres d'exposition d'environ un tiers des valeursusuelles et (l'un dixième pour les parties molles . La régiond'intérêt sera toujours projetée orthogonalenment sur le filmet on utilisera avec profit un porte-film angulateur .Cette technique . Spécifique au dentiste, est irremplaçable .

Clichés rétroalvéolaires et occlusauxanatomie radiologique

Clichés rétroalvéolaires : radioanatomie

69

Les règles de l'anatomie radiologique décrites p . 25 pour I orthopantomographie s'appliquent à tousles clichés radiologiques dentaires, réalisés en intra- ou en extraoral .

Les lois des feintes et des incidences tangentielles jouent un rôle déterminant dans la représentationdes limites (les différentes structures et dans le rendu de la densité de ces structures dans les troisdimensions de l'espace . La troisième dimension, apparemment absente car souvent non perçue, estreprésentée pal- la superposition de structures dont la netteté et l'agrandissement sont déterminés parla géométrie de l'ensemble foyer-objet-film . Toute modification de l'incidence induit une modifica-tion des images des structures les unes par rapport aux autres . On conçoit donc aisément que l'explo-ration radiologique conventionnelle d'une structure par un seul cliché est non seulement insuffisante .mais de surcroît susceptible d'induire des erreurs d'interprétation . Les problèmes de localisation n'ensont qu'un exemple particulier . Des structures fines comme les septa interdentaires vestibulaires oulinguaux (palatins) sont ainsi invisibles lorsque des structures denses et très épaisses s'y superposent .A conlrcario, la superposition d'espaces aériques ou contenant des tissus mous à de telles structuresépaisses et denses peut simuler des clartés, à l'exemple de la projection du trou mentonnier sur lesracines d'une prémolaire .

Comme évoqué plus haut, la technique radiologique joue ici aussi un rôle essentiel . À la différencede l'orthopantomogramme, où le patient est plus ou moins maintenu par le céphalostat et le trajetconstant du rayonnement, la mise en place et les réglages manuels du film et du rayon directeur ainsique le positionnement de la tête offrent une multitude de possibilités de projection pour les clichésrétroalvéolaires . d'où une multitude d'aspects différents pour des structures identiques . C'est pour-quoi nous allons dans ce chapitre, outre les projections correctes classiques, également illustrer deserreurs fréquemment rencontrées .

L'utilisation ré gulière d'un porte-film permet de réduire la variabilité des représentations des st1 -Llc-tures anatomiques au profit d'images standardisées et donc plus aisément interprétables . Il faut toute-fois savoir que certaines incidences spéciales ne sont pas réalisables avec un porte-film, aussiuniversel soit-il, et qu'il reste donc indispensable de connaître les structures susceptibles d'apparaîtrede manière Inattendue .

70


Anatomie radiologique au cours de la croissance dentaire

173 Radiographie du crâne macéréd'un nouveau-né à l'aide d'un filmdentaireOn ,-it iettement Iii ie1Uon de las;rrpnyse mentonniere a on es ossi-cules mentonniers .

174 Eruption normalee : 351 . 35 et permanentes

a:ec touron es tctaler ent dévelop-pées. L'apex de la 36 n'est pas encoreformé.Àt droite : enfant de 9 ans après extrac-tion des 74 et 75 . La formation desracines des 34 . 35 et 37 a débuté .L'édification apicale de la 36 estachevée . Les canaux des racines decette dent sont encore larges .

175 Anomalies de l'éruptionA ge x re . il es : nessble c . r :::

'!kinemésiale vie la partie:lernen~ : rc erbéepersiste, isolée au sein de l'os aveolaire .Ceci (ainsi que d'autres anomaliesanalogues) peut conduire à des rota-tions ou des versions de la dent perma-nente sous-jacente . De telles anomaliesde position des dents permanentespeuvent également résulter d'un traite-ment radiculaire, d'une parodontiteapicale ou d'un traumatisme sur unedent déciduale .

1 Symphyse mentonnière avec les ossicules mentonniers2 Éruption normale avec début de résorption radiculaire3 Édification radiculaire non achevée4 Apex et canal de la racine de la dent encore larges5 Début de la formation des racines6 Parodontite apicale de la 85 gênant l'éruption normale7 Résorption radiculaire asymétrique sur la 75

Anatomie radiologique de régions particulières

Région antérieure supérieure

L'apparence radiologique de la région résulte des différentes

épaisseurs et densités de tissus. Uémail et l'os forment des

opacités tandis que le collet, non recouvert (I énutil, apparaîttransparent . La dentine cervicale, n'étant couverte ni par

l'émail ni par l'os alvéolaire, atténue peu les rayons X et estdonc représentée par une hypertransparence (burii-outi

2 4

9

12

3

1 Partie de l'émail mieux visiblepar effet de tangence

2 Collet entre l'émail et la partiesupérieure de l'alvéole

3 Racine4 Cariai radiculaire5 Espace desmodontal6 Mur alvéolaire (lamina dura)7 Bord vestibulaire de l'os alvéo-

laire8 Bord palatin de l'os alvéolaire9 Apex


c. ./*, (Y) . L'extrémité du nez et les orifices des narines indui-

sent également des effets de soustraction . La partie anté-

rieure du plancher de la cavité nasale et la suture inter-

maxillaire sont souvent bien visibles . Le trou incisif est

souvent peu visible car il constitue une dépression peu

profonde sur le trajet du rayon .

10

9

16

10

10 Extrzmité du nez11 Su-ure intermaxillaire12 Trou incisif13 Canai naso-palatin14 Foramen nasal du canal naso-

oalatirt15 Orifice piriforme16 Épine nasale antérieure17 Crête nasale du maxillaire18 Cartilage nasal19 Orifice de la narine

176 Radiographie d'une 22 intacteLimage i Lis .re au s bien les effetsd'addition inch. Is par la couac d émailet l'os alvéolaire que l'effet de soustrac-tion dû au desmodonte et au canal radi-culaire (ou pulpaire) de la dent .

177 Radiographie des incisivescentrales supérieures

178 Radiographie des canauxnaso-palatins dans la régionde la 11 et de la 21

179 Effets d'additionet de soustraction induitspar les parties molles du nez

71

72


Region canine supérieure

Les figures 180 à 183 illustrent des incidences excentriques incidence, ainsi qu'occasionnellement le récessus antérieur(le la région antérieure supérieure . Ainsi apparaissent l'aile du sinus ma .~illaire . Vos du maxillaire présente une struc-du lie/. (par effet d'addition) et le processus nasal du niaxil- turc typique, finement réticulée. Les couronnes des incisiveslaine. Le canal naso-palatin et le trou incisif sont souvent en rotation vues sous une incidence oblique présentent unvisibles, superposés à une incisive centrale. Les deux effet hure-oui.racines de la première prémolaire sont visibles sous cette

180 Cliché disto-excentrique centrésur la 12

181 Cliché disto-excentrique centrésur la 12 et la 11I e c ; iii : l irc: sif (u At i i antérieur) sesuoernose a la racine de la 11 .

182 Cliché disto-excentrique centrésur la 12 et la 11La 1 : , rcserte, u .rre r .n effet 'Je SOLis

traction dù au trou incisif, un effet burn-out aux parties mésiales et distales desa .co .uonre .

183 Cliché mésio-excentriquecentré sur la 13

f

1

_ .

4

4

.=4

4

t

1 Paroi latérale de la cavité nasale2 Processus frontal du maxillaire3 Orifice piriforme4 Aile du nez5 Caria[ incisif6 Trou incisif7 Effet Burn-out8 Racine palatine de la 149 Cuspide vestibulaire de la 14

10 Cuspide palatine de la 1411 Récessus antérieur du sinus maxillaire

21

11

5

6

. AIL

Région prémolaire supérieure

Les rapports des prémolaires et des molaires avec le sinus

maxillaire sont si éminemment variables qu'il n'est paspossible de les illustrer ici ira extenso . Aussi bien la forme

des racines (les prémolaires supérieures que la taille et laforme du sinus maxillaire sont cntinetmnent \ariables . On

1 Effet burn-out2 Racine palatine de la 243 Racine vestibulaire de la 244 Cuspide palatine de la 245 Cuspide vestibulaire de la 246 Desmodonte7 Lamina dura8 Racine vestibulaire coudée9 Carie interproximale10 Plancher du sinus maxillaire

111 Limite latérobasale du sinus maxillaire2 2 4 triradiculée

11

ire,

Clichés rétroalveokU eb : radioanatomie

: 73

Lardera toujours en mémoire que le film dentaire ne fournitqu'une image orthoradiale de cette région . On regarde ainsiles racines et le plancher du sinus maxillaire depuis le haut .de sorte que la limite réelle du plancher du sinus ne corres-

pond jamais à sa limite radiolo~,ique .

184 Radiographiede la région 24, 25JI indue 1 Ote ,Ji: - O it su' a cou-

de ia 24 .

185 Radiographie de la prémolairesupérieure gauche

2On noiera à formation des racines de la4 . Ca

nterproximale mal visible sur;ar etau f21 L

186 Radiographiede la région 24, 25J' n _ . ra la fo'mation don 'auinon de la2, trir.-urculee .

187 Radiographiede la région 24, 25, 26:, ,i uxcr ; I : du plancher dusinus qui doit se trouver entre les apexvestibulaire (ît palatin de la 26 .

74


Les clichés suivants titi secteur prémolaire . réalisés avec destechniques non standard et un rayon fortement incliné sur

l'horizontale, montrent de nombreux détails anatomiques .

On regarde le plancher de la cavité nasale et du sinus maxil-

laire sous une incidence oblique depuis le haut. En arrière-

plan du plancher du sinus on reconnait la projection des

188 Radiographiede la région 15, 14

189 Radiographiede la région 24, 25Après

:i

. . .re o .

l, usa .irs

molaires, le sinus maxillaire vient s'elar-gir contre le rebord alvéolaire et apparaîtdonc très • bas - sur le cliché .


;tir z; ' S)G e. 191 mont ,er1 e

septum sinusien séparant le récessusantérieur du recessus alvéolaire .


parties palatines du rebord alvéolaire titi maxillaire . Le sinusest souvent traversé par un septum se trouvant près de

l'apex de la 5 . Avec une forte inclinaison du rayon directeur

et un film ccurhé . les parois latérobasales du sinus maxil-

laire sont visibles en haut du cliché sous forme d'une

opacité linéaire plus ou moins horizontale .

2

4

10

1

k

1 Plancher de la cavité nasale2 Paroi latérobasale de la cavité nasale3 Plancher du sinus maxillaire4 Paroi latérobasale du sinus maxillaire5 Septum sinusien séparant le récessus antérieur du récessus alvéolaire .6 Effet burn-out7 Espace desmodontal8 Septum osseux interradiculaire en avant de la racine palatine de la 149 Superposition des racines de la 24 ; la racine palatine est la plus longue

10 Processus alvéolaire en arrière-plan du plancher sinusal11 Rebord alvéolaire

Région molaire supérieure

Ici aussi il faut garder à l'esprit que l'on regarde l'os zygo-matique . les molaires et la tubérosité maxillaire depuis uneposition haute et latérale . Avec un rayon très incliné et unebase apicale basse (les processus alvéolaires, l'os zygoma-tique viendra souvent se superposer aux apex des molaires .

it

Y

16

AL ANOWL.

77

1 Corps de l'os zygomatique2 Processus zygomatique du maxillaire et corps de l'os zygomatique3 Processus pyramidal du palatin4 Lame latérale du processus ptérygôide5 Hamulus (crochet) de la lane médiale du processus ptérygôide6 Plancher du sinus maxillaire7 Paroi latérobasale du sinus maxillaire8 Septum sinusien9 Tubérosité maxillaire

10 unnrd alvéolaire11 - , t ecessus corondide de la mandibule

Un rayon directeur trop incliné projettera le processus pyra-midal du palatin et le processus ptérygoïde sur le cliché . Leprocessus coronoïde peut, lui aussi, être visible en projec-tion sur la tubérosité maxillaire et simule parfois un « résiduradiculaire » .


75

73

9

192 Radiographie de la régionmolaire d'un maxillaire droitJne nnncr, ._ue bienimitée de la 15 avec sclerose réaction-nelle refoule le sinus .

193 Radiographie de la région dela tubérosité d'un maxillaire gauche

194 Radiographie de la régionmolaire et de la tubérosité d'unmaxillaire gauche

195 Radiographie de la région dela tubérosité d'un maxillaire gaucheLu 1=rcc :?ssu:; : :yc . ^lu :IL.u c .i maxillaireet le corps de l'os zygomatique seprojettent sur les apex de la 27 et sur larégion de la tubérosité maxillaire .

76


Région antérieure inférieure

Il est en général possible d'obtenir l'image des quatre inci-sives inférieures sur un seul filin dentaire . Une fossettementonnière profonde et large peut se proieter sous formed'une clarté à bord supérieur net (à hauteur des procèsalvéolaires), qui par méconnaissance (les rapports anato-

196 Radiographie normale d'unerégion antérieure inférieure

197 Radiographie d'une régionantérieure inférieure avec descanaux nourriciers

198 Radiographie d'une régionantérieure inférieure avec unefossette mentonnièreparticulièrement marquée

199 Radiographie avec un rayontrès incliné d'une région antérieureinférieure avec visualisation del'apophyse geni

3

1 Partie vestibulaire de la crête alvéolaire2 Partie linguale de la crête alvéolaire3 Apophyse geni4 Canal nourricier vu dans sa longueur5 Vue axiale d'un canal nourricier6 Fossette mentonnière7 Effet burn-out8 Opacité de la protubérance mentonnière9 Corticale osseuse

iniques . est quelquefois confondue avec une « zone de trans-parence kyst.4de » . Les canaux nourriciers forment entre lesracines des clartés linéaires bien limitées . particulièrementvisibles en cas de parodontite marginale chronique évoluée .

9

4

8 8

Région canine inférieure


77

La structure osseuse réticulée ~i larges mailles. caractéris- deux racines (l'édification apicale étant achevée) se super-tique de la mandibule. est également présente au niveau de poser totalement en projection orthoradiale et donc êtrel'os alvéolaire . En fonction de l'incidence et en raison (le la difficiles à distinguer . Il en va de même au niveau desforme uvulaire aplatie de sa racine, la canine petit présenter préniulaires . On retrouve quelquefois (les énostoses autourplusieurs espaces desmodontaux . Il n'est pas rare de voir du 1. 011 mentonnier.

200 Radiographied'une 33 et d'une 34 biradiculée

201 Radiographie des 33 et 34C reriar : ,

i

desmodon-Cux Jus _t

'

1 t vicine .

202 Radiographied'une 43 biradiculée

t

-,

yeslinguales au reoa'J

ore

203 Radiographie des 33 et 34avec des énostoses

1 Plusieurs espaces desmodontaux à la surface plate ou légèrementdéprimée de racines . Les parois alvéolaires se projettent sur les partiesa,erales de la racine

2 Effet burn-out3 Septum osseux interdentaire4 Prémolaire biradiculée5 Canine biradiculée6 Carie7 Cavité taillée et obturée avec un matériau radioclair8 Enostose9 Trou mentonnier

78


Secteur prémolaire inférieur

La structure ossCUSe réticulée à larges mailles, caractéris- entre les racines des prémolaires . En raison de la transpa-

tique de la mandibule, est présente jusqu'au niveau ties rence (le son environnera-tent et (le la présence en arrière-plan

apex . En dessous on trouve un os pauvre en travées, riche en des structures osseuses linguales il est souvent très mal

moelle osseuse, dont la transparence radiologique se trouve visible . Occasionnellement on retrouve un taurodontisme,

encore renforcée par la présence (les tassettes submandihu-

tine variante de la tortue radiculaire .

laines et sublinguales . Le trou mentonnier se trouve toujours

204 Radiographie d'une prémolairemandibulaire gauche

205 Radiographie du secteurprémolaire mandibulaire gaucheavec un taurodonte

206 Radiographie d'une 44en superpositionavec le trou mentonnier

207 Radiographiede la région 46 . 45avec une faible trabéculisation

1 Plusieurs espaces desmodontaux sur des surfaces radiculaires abordées de profil2 Trabéculisation caractéristique du rebord alvéolaire mandibulaire3 Zone peu ou pas trabéculée du corps de la mandibule4 Trou mentonnier en projection sur l'apex des prémolaires5 Trajet du canal mandibulaire non visible radiologiquement

Les clichés ci-dessous, réalisés avec une technique non stan-dard utilisant un rayon directeur très incliné sur l'horizon-tale, montrent des détails anatomiques habituellement apeine visibles . La variabilité de I' image du trou mentonnieren fonction de l'incidence est particulièrement intéressanteet monte que sa localisation est moins facile que sur


79

I'orthopantoniogramure. La superposition de l'apex radicu-laire d'une prémolaire et du trou mentonnier est ainsisusceptible de poser des problèmes diagnostiques ati non-spécialiste. La figure 211 livre les critères de la différencia-tion entre effet de soustraction et parodontite apicale chro-nique .

208 Radiographie avec un rayontrès incliné de la région 34, 35

209 Radiographie avec un rayontrès incliné de la région 54, 44

in irrrrr , r

cs al a.i f r- a e- eo .:ark :e .

210 Radiographiede la région 34, 3511i'ci :1, .,

1, . ' nt .L 1 T trap nrdnee, le ilm a

e e place bord .n'er[eur plié.

211 Radiographiede la région 34, 35cs r; :: res ,i or,,ées oro nerf que le

film a etc courbe dans sa partie infe-rieure .

1 Crête alvéolaire, partie vestibulaire2 Reste radiculaire3 Trou mentonnier, partiellement superposé aux apex des prémolaires : on

notera que l'espace desmodontal est conservé .4 Canal mandibulaire5 Lésion périapicale avec sclérose réactionnelle ; on notera la disparition de

l'espace desmodontal dans la zone d'ostéolyse .

80


Secteur molaire inférieur

Les clichés rétroalvéolaires du secteur molaire inl -érieurcomportent de nombreuses structures anatomiques souventdifficiles à appréhender . Le canal mandibulaire, lorsqu'il estidentifiable, n'est visible que par sa partie inférieure, sapartie supérieure étant poreuse . La ligne n-mylo-hyoïdienne se


213 Radiographie de la région 48apex Ie la

non , :ale se r •ojettesur e efinal r anJibuaire .

214 Radiographie de la région 46avec un rayon très inclinéSur ce ciic1I ir P .µ.e sur le sL. .an : .en raison de la forte incirnason du rayondirecteur, la ligne mylo-hyoïdienne mas-que le canal mandibulaire .

215 Radiographie de la région 37

1,10

1

2

superpose soutient au trajet du canal mandibulaire (induisantde possibles erreurs d'interprétation) et exagère la transpa-rence de la fossette submandibulaire . La ligne obliqueexterne domine limage et masque la ligne oblique interne etle trigone rétromolaire .

1 Structure de l'os alvéolaire2 Région peu trabéculée du corps de la mandibule3 Partie vestibulaire du rebord alvéolaire4 Partie linguale du rebord alvéolaire5 Ligne oblique externe (bord antérieur du ramus mandibulaire)6 Ligne oblique interne (crête temporale)7 Ligne mylo-hydidienne8 Corticale de la mandibule9 Plancher du canal mandibulaire

10 Tartre

A côté (les détails anatomiques décrits à la page précédente .

i l est important de connaître également les variantes

suivantes : cher• les patients âgés (et plus particulièrement lesfemmes) ainsi qu'après des extractions, les espaces médul-

laires de l'us et leu - contenu de moelle graisseuse s'étendent

volontiers jusqu'à la région des crêtes alvéolaires . La clarté

nettement visible et bien limitée n'est donc pas l'image

d'une lésion kvstoïde . En dessous des cavités dentaires des

molaires, on aperçoit souvent des opacités arrondies qu'il ne

faut pas confondre avec des « perles » déniai I . car elles

correspondent à un effet d - addition (les parties ra(ficulaires

proximales et disparaissent lorsque I incidence change .

216 Radiographie d'une régionmolaire avec un « îlot » de moelleosseuse

217 Radiographie d'une régionmolaire avec la fossettesubmandibulaireLe .- I :-_ .éc riée du corpsma nr aire ccxitrasie avec l'os alvéo-aire fortement trabéculé .

218 Radiographie d'une régionmolaire avec une « perle » d'émaildans la 46

r MIMIRPIPW74


81

1 lot de moelle osseuse2 Canal mandibulaire en superposition avec la fossette submandibulaire3 bgne mylo-hydidienne4 Fossette submandibulaire5 Perle d'émail ' construite (effet d'addition) par superposition des parties proximales des deux racines (fig . 218 : fig . 219

sous une autre incidence)6 Plancher du canai mandibulaire7 Ligne oblique externe8 Partie vestibulaire du rebord alvéolaire9 Partie linguale du rebord alvéolaire

219 Radiographiede la même régionavec une incidence différente„ i c i iÎ :

le

i

i ne de aoere ,l'en e I se cr o~i_ur vc ontiers

pour des incidences légèrement excen-triques .

82

Clichés occlusaux : radioanatomie

Clichés occlusaux : anatomie radiologique

Pour ties raisons anatomiques, un cliché occlusal d'ensem- pantomogramme ou un cliché rétroalvéolaire orthoradial .ble du maxillaire n'est réalisable qu'en utilisant une inci- Le cliché occlusal d'ensemble de la mandibule doit idéale-dence oblique . La cavité nasale, les sinus maxillaires et les ment Fournir une vue axiale des dents ainsi qu'une image decanaux lacrymo-nasaux y apparaissent en superposition sur la corticale et des trous mentonniers . Il est utilisable commeles rebords alvéolaires . Il ne peut servir que de façon cliché de localisation .limitée pour la localisation, en conjonction avec un ortho-

220 Cliché occlusal d'ensemble dumaxillaire

221 Cliché occlusal d'ensemblede la mandibule

1 Ep' •le nasale antérieure2 Linite de la cavité nasale3 Crête nasale du maxillaire et septum nasal4 Comets nasaux en superposition5 Os propre du nez

SOUS maxillaire7 Fosse canine et rebord orbitaire

--8 Canal lacrymo-nasal

Ù

9 Cor.icale linguale et vestibulaire10 EE. e mentonnière11 iron mentonnier

Techniques de localisation


83

Elles intéressent essentiellement des dents incluses et des résidus radiculaires ainsi que des corpsétrangers et des fractures, dont la localisation est nécessaire avant ou pendant leur traitement . Lestraitements radiculaires nécessitent également fréquemment des clichés de localisation avant et aprèsleur exécution . La localisation fait le plus souvent appel à des incidences dites excentriques, réaliséesen complément d'une incidence orthoradiale en déplaçant le rayon directeur dans le sens mésial(cliché mésio-excentrique) ou distal (cliché disto-excentrique) . La présentation in extenso des indica-tions des clichés de localisation nous entraînerait trop loin, aussi nous contenterons-nous d'enexposer le principe à l'aide de quelques exemples de dents incluses .

Il convient de respecter les règles générales suivantesl . Tout objet à localiser non directement visible doit être radiographié avec un objet de référence

visible ou une structure anatomique caractéristique . La modification de l'image de ces référencesavec les modifications de l'incidence constitue la base de la technique de localisation .

2. La distance film-objet des cieux objets contient déjà une information- La structure la plus proche du film sera plus nette et moins agrandie .- La structure la plus éloignée du film sera plus floue et agrandie .

3 . L'objet à localiser devrait, dans la mesure du possible, être représenté sur au moins deux inci-dences perpendiculaires . Cela n'est généralement réalisable qu'en utilisant des téléradiographiesdu crâne .

4 . Si la technique de localisation décrite au point 3 n'est pas réalisable, on réalisera deux clichés dansle même plan . Le premier cliché sera par exemple réalisé avec une incidence orthoradiale et lesecond après un déplacement vertical ou horizontal du rayon directeur (technique de Clark) . Ledéplacement (les objets, provoqué par le déplacement du rayon directeur, renseigne sur leur posi-tion .

5 . L'orthopantomographie complète les possibités décrites ci-dessus : les objets situés en avant de lacoupe sont flous et transversalement rétrécis, tandis que les objets en arrière de la coupe sont flouset élargis transversalement .

Lorsque la distance entre l'objet à localiser et l'objet-référence est trop faible, toutes les méthodesresteront infructueuses, apportant ainsi la preuve indirecte de la proximité (les deux objets . Lesclichés du crâne sont souvent indispensables, car ils autorisent de franches variations des incidencestout en fournissant une vue d'ensemble .

84 Techniques de localisation

222 Localisation par déplacementhorizontal du rayon directeur

-i a i es JI00co oCho ,aaialedroite) et disto-excentrique (a gauche)pour la localisation d'une 13 incluse (B) .II n'est pas nécessaire de placer le filmde manière identique pour les deux inci-dences . Seuls importent la direction durayon directeur et la représentationcomplète de la couronne de la dent àlocaliser, qui permettent de déterminersa position par rapport à l'objet de réfé-rence (A) .

223 Mises en placepour un déplacement horizontaldu rayon directeurpour la localisation d'une 13On rc?er r les positior •iements différentsl'o Pm e: le déplacement o sto-excen-trique du rayon directeur . Un porte-filmsimplifie considérablement le positionne-ment du film . Une technique identiquepeut permettre de séparer les racinesde dents multiradiculées .

224 Résultat radiographiqueA droite : cliche . rt u;rmi'al . A mioche :résultat apron dcf: acer7 en : Cis, tuoe endirection disto-excentrique .Les structures qui suivent le déplace-ment du tube sont situées dans lesplans postérieurs . La 13 est en positionpalatine .

225 Représentation schématiquedu déplacement horizontal du rayondirecteurLe rayon d nec :aur a stc- .xcen :r lae(sch(,, ma gauche) se pare les couronnesde la 13 et de la 11 .

En position vestibulaire, l'agrandisse-ment de la 13 lui ferait recouvrir large-ment la 11 .

I r

i


85r

226 Localisation par déplacementvertical du rayon directeurS nia _. _ ic rr ice 1uu , . t r . iJuile agaLIche) et ci une forte inclinaisoncranio-caudale du rayon directeur (àdroite) pour la localisation d'une 13incluse (B) . Il n'est pas nécessaire deplacer le film de manière identique pourles deux incidences. Seuls importent ladirection du rayon directeur et la repré-sentation complète de la couronne de la13 (B) et de l'apex de la 11 (A).

227 Mise en placepour un déplacement verticaldu rayon directeur pour lalocalisation d'une 13On note'a, sur l'inlaye de drC!te, ledéplacemernt vertical du rayon directeur .Un porte-film fixé au cône simplifierait laméthode .

228 Résultat radiographiqueia c1.e : cliché o thoradial realise en

;D-mer, A drc~re : résultat après dépla-cement vertical du tubeLes structures qui suivent le déplace-ment du tube sont situées dans lesplans postérieurs .La 13 est en position palatine .

229 Représentation schématique dudéplacement vertical du rayondirecteurLe uu cr o cct r .r fortement ici ne endirecticr cranio-caudale (schema dedroite) sépare la couronne de la 13 de laracine de la 11 .

En position vestibulaire, l'agrandisse-ment de la 13 lui ferait recouvrir large-ment la 11 .

86

lechniques de localisation

Localisation par l'orthopantomographie

À l'inverse des clichés rétroalvéolaires simples . l'orthopan- orientation axiale constituent une exception notable it cettetonographie autorise presque toujours la localisation d'une règle . Une `gi trade prudence s'impose alors et l'orthopanto-dent incluse dès le premier cliché . Le diagnostic doit toute- mo~grattttne sera inmpérttivement complété par des clichés du

fois être con ferlé par un cliché occlusal ou un cliché rétroal- crâne de face. (le profil ou axiaux .véolaire romplémenlaire. I .es dents incluses vues sous une

230 Orthopantomogrammemontrant une 23 en positionpalatine

t <: : : son de ta e avec r. •- objetre e e ce situe cans le plan des

arcades dentaires, à savoir la 13,montre nettement un agrandissementde la couronne et de la racine quiprouve une plus grande distance film-objet .

231 Orthopantomogrammemontrant une 13 en positionpalatine

f c_. et irrr,cC~rrt car ssen rt ;iu

a couronne oa is ' 3 ind quest q,l elleest située largement en position palatinepar rapport à la 11 et que sa racine esten situation haute et antérieure dans lafosse canine .

232 Modificationsorthopantomographiques dela forme d'une canine supérieureincluse_es dents (ie reference, a savon les inci-si :es ou la canine controlatérale norma-lement développée (0), sont représen-tées nettes et de taille normalelorsqu'elles sont situées dans l'épais-seur du plan de coupe (S) . Une dentincluse en position vestibulaire serafloue et rétrécie (1) . En position totale-ment ou partiellement palatine (2 ou 3) .elle sera floue et partiellement agrandie(car située loin du film) . F = plan du film .

F s

Problèmes particuliers de localisation

Canine inférieure incluse en situation vestibulaire

Lorsque dans des problèmes de localisation on souhaite

compléter un orthopantomogramme par des clichés occlu-

saux, il convient d'essayer de représenter le secteur intéres-

sant (le façon axiale. Si cela s'avère impossible pour desraisons anatomiques ou techniques, il faut alors compléter

LFQPG

l'orthopantomogratnme par des clichés rétroalvéolaires oudu crâne . Un résultat satisfaisant n'est souvent obtenu

qu'après plusieurs clichés, qui doivent être planifiés, puisréalisés dans l'ordre .


87

233 Détail d'unorthopantomogrammechez une fillette de 13 ansOutre r,re agen-sie tes 1r? . 1 . 2' et

e diclie martre une -*3 incluse auniveau du vestibule et masquant lesracines des 41 et 31 . Il est impossibleau vu de ce seul cliché de localiser demanière certaine la dent qui apparaîtagrandie en raison d'une rotation autourde son axe, simulant ainsi une situationlinguale (éloignée du film) .

234 Cliché occlusalnon parfaitement axial

aloe cerr . rtre neann- nits palaite-ment la situation vestibulaire de la den :incluse qui se trouve devant les apexdes 42, 41 et 31 .

235 Cliché rétroalvéolaire etschéma des projectionsROPG

rear directeur po.u 'ortho-penntomogramrne

FOPG = plan du film pour l'orthopan-tcmogramme

RO

rayon directeur pour le clichércclusal

FO

pan du film occlusalRRA

rayon directeur pour le clichéretroalveolaire

FD

ìlm dentaire

88


Incisives ectopiques

Toute dent absente (dénombrement dentaire systématique), complète et précoce permet M'éviter ultérieurement (les trai-toute version d'une couronne ou tout espace interdentaire tements lourds et des explorations radiologiques . Desaugmenté constitue une indication absolue à la réalisation clichés avec film occlusal extra-oral et des clichés du crâned'un cliché du crâne, afin d'exclure un trouble du dévelop- fteléradio( , raphies par exemple) sont particulièrement utilespeinent ou de détecter précocement d'éventuels processus au niveau du maxillaire .pathologiques des maxillaires . line exploration radiologique

236 Orthopantomogramme d'unepatiente âgée de 46 ansLu

.! .u ..ijrtrü _w :- opacit

dens;au voisinage de l'épine nasale ante-rieure .Le dénombrement dentaire systéma-tique montre l'absence de la 11 .

237 Cliché occlusalLa 11 absente présente une couronneagrandie (loin ou film) et en vue axiale,tant sur le cliché occlusal que surl'orthopantomogramme . Cela est aisé-ment compréhensible dans les deuxprojections lorsqu'on considère la posi-tion de la couronne, du film et le trajetdu rayon directeur .

238 Le cliché avec film occlusalextraoral fournit l'explicationJ

C uuLu.nicnt la CCLCCC: ie Lie : 1 1en position ectopique devant l'épinenasale antérieure augmentée devolume .

Le schéma montre le rayon directeur etla position du film (p . 68) .

1

v,

Dents de sagesse supérieures en position « haute »

Le succès de la prophylaxie de la carie et la radiophobie

font que les jeunes patients ne sont actuellement qu'occa-

sionnellement soumis à un examen par clichés rétro-coro-

naires . L'orthopantomo`graphie reste le seul moyen (le

mettre en évidence des dents de sagesse en position anor-

male, qui ne sont pas visibles sur un status, aussi parfait

.ai

soit-il . Comme le montre l'exemple suivant, elle n'est toute-fois pas capable d'affirmer seule la localisation . C'est pour-quoi il convient de toujours explorer complètement les dentsde sagesse supérieures en position haute à l'aide declichés du crîne .

Les techniques de localisation suivantes sont à conseiller en complément de l'orthopantomographie


89

101-1

239 Orthopantomogramme d'unepatiente âgée de 18 ans

HYim

mcn re Line ' en position,< naute - avec un Kyste deritigere . Cetteinterprétation ne permet toutefois pasce situer la dent dans la troisièmee -norision .

240 Cliché axial du crâne de lamême patienteCe cliva é ,sennet ,le d terminer la posi-tion réelle de la cent dans la troisièmedimension : elle est située haut, maiségalement latéralement par rapport à la17 (flèche) . Incidence décrite p. 113 .

Le seul cliché occlusal du maxillaire esten général insuffisant . Les dentsincluses en position basse au maxillaireconstituent une indication absolue àréaliser des clichés du crâne .

Région Mandibule Maxillaire

Incisives incluses - Clark, horizontale - Clark, horizontale et verticale(y compris mésiodens au maxulaire) - Comparaison des tailles - Film occlusal extraoral de profil

et de la nettetéCanines incluses Clark, horizontale - Clark, horizontale et verticale

Comparaison des tailleset de la nettetéCliché occlusal axial

Prémolaires incluses Clark, horizontale - Clark, horizontale- Cliché occlusal de l'hémimandibule

Molaires incluses - Cliché occlusal de l'hémimandibule - Clark, horizontale- Clark, horizontale

Dents de sagesse incluses - Clark, horizontale - Mandibule de face. bouche ouverte- Cliché occlusal axial au maximum- Mandibule de face, bouche ouverte - Crâne de profilau maximum - Crâne axialTomodensitométrie - Tomodensitométrie

90


Dents de sagesse supérieures en vue « axiale »

Avec les clichés axiaux et les téléradiographies de profil, le mires, tant au maxillaire qu'à la nrmdihule . Les risquescliché cle la mandibule, bouche ouverte au maximum découlant dune interprétation superficielle d~un seul cliché

(p. I I7) . constitue un cliché essentiel en complément de à deux dimensions avant une intervention chirurgicale ne

l'orthopantomogramme . Il autorise une bonne représenta- doivent eu aucun cas cine sous-estimés . La tomodensitomé-tion des dents cle sagesse incluses et cle molaires surnumé- trie s'impose en présence de kystes dentigéres volumineux .

241 Détailde l'orthopantomogrammed'une patiente âgée de 25 ans

detail rrcn' : e r. ie 1 incluse en oosi-tior. nau :c ot ef 1 ,~je ..male .Cette interprétation est tout à fait insuffi-sante, comme le montre le clichésuivant.

242 Détail du clichéde la mandibule de face,bouche ouverte au maximum

ne pat e ite . Le cliche mnei't e lasin .afion reel~e de la 18 (flech~ei . Elle estsitué transversalement, la couronneorientée en direction médiale au niveaudu plancher du récessus postérieur dusinus maxillaire droit .

Erreurs techniques

91

Erreurs techniques nuisibles à la qualité des clichés

1) V

Pou- éviter d'avoir à répéter certains clichés et donc d'augmenter la close appliquée au patient, il est

nécessaire d'apporter un soin maximal à la réalisation de chaque cliché, afin d'assurer un niveau de

qualité élevé et des clichés interprétables . Le patient a droit à l'utilisation correcte et économe en

dose d'une technique et l'on ne saurait tolérer une réalisation approximative par incompétence . La

radiographic dentaire n'est pas comparable à l'usage d'un Polaroïd : elle est exigeante et nécessite du

temps . Des clichés réalisés à la va-vite sont rarement de qualité . Les personnels chargés de réaliser

les radiographies nécessaires doivent respecter les règles de radioprotection sous la direction d'un

responsable compétent qui veillera à l'exécution précise de ses directives .

Pour I'ortlwhantoniograhhie, il s'agit essentiellement des erreurs dans la mise en place du patient

dans l'appareil ou dans le positionnement du crâne à l'aide de la pièce occlusale . Sur des appareils

plus âgés, la fixation de la cassette peut également être en cause . Les mouvements du crâne ou de la

mandibule au cours de l'exposition peuvent même induire une interprétation erronée et il est donc

nécessaire d'éduquer, puis de surveiller le patient durant l'exposition . Des corps étrangers tels que

des boucles d'oreilles ou un tablier de plomb mal placé peuvent également entraîner la répétition des

clichés ou des erreurs d'interprétation . Comme nous l'avions évoqué lors de la description technique,

un cliché de qualité du maxillaire n'est possible que si la langue est placée contre le palais pendant

la durée totale de l'exposition . Cette position est inhabituelle pour le patient qu'il faut donc entraîner

avant de le placer dans l'appareil . En fonction de l'indication, les prothèses dentaires, métalliques en

particulier, seront retirées ou au contraire gardées en bouche, en particulier dans les explorations de

douleurs articulaires temporo-mandibulaires ou post-traumati clues . Chez l'édenté, la prothèse non

métallique laissée en place permettra, en jouant un rôle de filtre, d'obtenir une meilleure représenta-

tion du rebord alvéolaire .

Pour les clichés rétrnaliréolaires, les principales sources d'erreur sont la mise en place approximative

du film (quelquefois courbé de surcroît) et un mauvais réglage du rayon directeur clans les plans

vertical et horizontal . C'est pourquoi il est vivement recommandé de s'habituer à utiliser un porte-

film adéquat, qui permet un travail plus sûr et plus confortable, pour le patient notamment .

À l'ère des posemètres automatiques, les erreurs d'exposition jouent un rôle bien moins important

qu'il n'est généralement admis .

92

Erreurs techniques

Recommandations pour la réalisationd'orthopantomogrammes de qualité

Le patient ne se trouve pas encore dans l'appareil

Expliquer les déplacements (le la cassette et de l'appareil

- Entraîner le patient a positionner sa langue .en prenant son temps .

- Laisser en place ou faire enlever les prothèses en fonctionSélectionner les paramètres d'exposition .

de l'indication .Faire enlever boucles d'oreille, colliers ou parures de - Faire mettre le tablier de protection .cheveux .

- Effectuer la désinfection devant le patient .Entraîner le patient a réaliser' l'occlusion en relationcentrée et lui présenter la pièce occlusale .

243 Erreur de mise en place parflexion exagérée de la tête

n- :,os'Ir i ; .ns la reg c, Cru-molaire supérieure . Les articulationstemporo-mandibulaires sont projetéesen haut, hors de l'image .

244 Erreur de mise en place parextension exagérée de la têteSupe'pcdt r ,Jeu Stn . :a ues m~i plotcher nasal et ou palais osseux sur lesprocès alvéolaires supérieurs . Les arti-culations temporo-mandibulaires sontprojetées latéralement, hors de l'image .

245 Appareils plus anciensSur des aup u i s plus anciens, lacassette doit être amenée dans sa posi-tion de départ avant la mise en place dupatient dans l'appareil, pour éviter despertes d'informations susceptibles denécessiter la répétition de l'examen . 1

t

Le patient se trouve dans l'appareil

Mettre en place et contrôler :- La position du corps .- La position de la tête .- Le réglage de la coupe au centreur lumincu .a .- Le plan d'occlusion (en fonction de I' indication j .

- La position du tablier de plomb (depuis l'arrive) .

- Le réglage du plan sagittal médian au centreur lumineux .- Le plan sagittal médian (depuis I arrièreL- L'occlusion .- Faire respirer avec une faible amplitu(le .- Exposer .

Erreurs techniques

93

246 Mouvements de toute la têtependant l'exposition1 i- rn -'Ilr11,e ut 1~e ira id U'.il ; son :

deforciés au méme endroit, en raisonde la collimation par fentes verticales .

247 Mouvements de la mandibulependant l'exposition

le corps de la manoibule à droite) sontlimitées à la mandibule.

248 Mouvements de la mandibulependant l'expositionCe cc.v-,glu r ;iüo t_i post-coéra-toire montre un oeplacement au niveaude la corticale gauche amincie, quiévoque une fracture spontanée .

94

Erreurs techniques

Recommandations pour la réalisationde clichés rétroalvéolaires de qualité

Avant l'exposition

- Régler les paramètres d'exposition en fonction (le I'ohjet .

Prendre le temps (le tester la réaction du patient en réali-- Se laver les mains en présence du patient ou (mieux)

saut une mise en place-test d'un film .porter (les gants .

- Utiliser éventuellement un anesthésique de contact .- Fxpliquer la procédure pendant ce temps .

- Faire respirer par le nez et avec une faible amplitude .- Faire enlever lunettes et prothèses .

249 Corps étrangerLa î--j- u vissée en place dans l'oreillec er e une opacité annulaire

floue et agrandie sur l'angle de lamandibule gauche, projetée de manière_.i';ergente vers le haut par le rayoncirecteur .

250 Corps étrangere hijc,i cii'Iue dans le lobe deoreilio drome géneere eec opacité floue,agrandie et plus haut située au niveaude la tubérosité maxillaire gauche,susceptible d'induire des erreurs d'inter-prétation.

251 Corps étranger_r tahiier de L> urne mal placé génèreu'ie opacité typicue recouvrant les apexdes incisives inferieures,

Juste avant l'exposition

- En fonction de l'indication . positionner precisénlent latête du patient .

- Placer. sans le plier, le film dans l'espace disponible .- Utiliser des rouleaux salivaires ou (encore bien mieux) un

porte-I ilm .

Erreurs techniques

95

- :\u dernier temps de la mise en place du film . Faire légè-renient fermer la bouche : le patient se relâche .Contrôler une dernière fois la position de la tête .

- À l'aide du cône . viser le filin en passant par l'objet .- Réaliser l'exposition .

252 Chaînettes porte-serviettesara ssen -if r ;,r nre gênanteTes et cicr:ert etru erevees .

Je morne, ii faut ouvrir les fermetures àglissière situées au niveau du cou .

253 Tablier de plomb mal placéC uz des

_il peu;r :.

., n e i . Lareprise brusque ou mouvement du tuberadiogène peut entraîner des artefactslinéaires (à gauche) .

254 La respiration doit être de faibleamplitude au cours de l'exposition

oe soustraction :induit au niveau cesramus par de l'air lors d'une manoeuvrede Valsalva à glotte fermée .

96

Erreurs techniques

Résumé des règles fondamentales de la réalisation de radiographiesde qualité

- Les patients sont (les êtres humains et non des sujets - Utiliser des techniques reconnues .d'expérimentation .

Ne jamais réaliser de radiographies a la va-vite .- Poser des indications claires .

Réaliser les clichés avec un ordre et un soin maximaux .

255 Double expositionn e pur ce cliché téléradiogra-

phic .c . le enable exposition résulted'une negligence, lorsque la cassetten'est pas marquée « exposée » ou lefilm développé de suite .

A noter : développer immédiatementou, mieux encore, marquer « exposé ».

256 Double exposition d'un filmdentaireJeu con uc on de films se menait facile-ment lorsque des films exposés traînent .La réglementation exige des médecins,des dentistes et de leurs personnelsd'exposer le moins possible leurs

patients aux radiations ionisantes » etdonc d'éviter de répéter les clichés .

i

Erreurs fréquentes dans la réalisationdes clichés rétroalvéolaires

Les erreurs les plus fréquentes sont un film plié ou courbé,un rayon directeur trop ou pas assez vertical et des inci-dences excentriques et non pas orthoradiales . Les filmsrétroalvéolaires sont des surfaces (le projection et ne doivent

s

donc pas être pliés ou courbés . La visée dans les plansvertical et horizontal doit être très soigneuse . Dans lamesure du possihle . i l faut utiliser des porte-1 ,1111i', adéquats .

t ~ .

Erreurs techniques

97

257 Cliché ratéLe film ete t plaqué contre le palais avece dont et eourbe . Rayon directeur trop;ert cal .

258 Cliché ratéf ni üta :t fixe a :c : e doigt et courbé .

r,c: directe it trop horizontal.

259 Cliché ratéLe film étau deutime dans le sens de laonyucur entre la 12 et la 11 .

260 Cliché ratéI iln courbe du codé mésial

261 Cliché ratédirecteur mesio-excentrique .

262 Cliché raté- ;ecticr -rcp verticale et mésio-excen-

98

Erreurs techniques

Nous continuerons sur cette page a traiter des films courbés l'index de la main droite . l'a cause la plus répandue deafin d illustrer des erreurs que l'utilisation d'un porte-film surexposition de clichés (le la légion antérieure est l'oublidu type angulateur a angle droit rend impossibles . La figure du réglage de la durée d'exposition après la réalisation (le267 montre un porte-film quelque peu suspect . Ce patient a clichés (les mol tires .visiblement été prié de maintenir le film entre le pouce et

263 Cliché ratéFila cc_ rhé sur le plancher buccal etra,cn ce.n :rb trcp bas .

264 Cliché ratéi Ii c orbe sur le plancher buccalnrcs-.cntant une structure osseuse flouecaractéristique .

265 Cliché ratéfm courbe sur le bancher buccal avecuna projection oblique trop horizontaledes 'a-ires .

266 Cliché ratéDe`crr°a:ior r ;su tant d'un film courbédu cén •a es al oar appui sur le plancherbuccal .

267 Cliché ratéErreur c:e o acemen : des doigts : on voit'extrcn te de la deuxième phalange dupouce. Le film a été placé entre lepouce et l'index de la main droite .

268 Cliché raté„liche surexposé .

Lunettes et prothèses doivent être enlevées pour la réalisa-tion de clichés rétroalvéolaires . La visibilité des volets de lafente (le collimation survient lorsque le rayonnement n'estpas du tout dirigé sur le film ou dirigé sur le film selon uneincidence tangenticile excentrique . La réalisation d'uneradiographie petit être comparée a un jeu d'on-1bres

chinoises clans lequel les ombres ne sont visibles qu'après ledéveloppement du film . Le rayonnement doit clans tous lescas « porter » l'objet sur le film . Les films positionnés al'envers seront sous-exposés et portent le motif (le la feuillede plomb . Un réglage inadéquat du temps de pose entraînedes sur- et des sous-expositions .

∎

Erreurs techniques

99

269 Cliché ratéLa proThese par: elle n'a pas été retirée .

270 Cliché ratécs lunettes a monture métallique n'ont

pas ete retirees .

271 Cliché ratéLe mauvais centrage entraîne la visibilitéc .i volet ci(, p .omb de la fente de colli-n' a : on .

272 Cliché ratércra . ncn trop norlron:ale. Les apex nesort pas reprcsentes .

273 Cliché ratéFi r p occc

'cr ;c , s . Le motif de laeaille Je piano de . ont visible .

274 Cliché ratéSous tir ;r .

100

Erreurs techniques

Le réglage du rayon directeur et le positionnement du Film courber ou( e plier les films . Le positionnement du 1 ,11111,sont d'une importance technique primordiale, le rayonne- avec ou sans porte-film, s'effectue dans l' espace disponiblement étant censé projeter l'objet sur le film . C'est pourquoi afin de ne pas courber le film . Le film est utilisé clans le sensii est essentiel de travailler avec de bons porte-films permet- de la hauteur dans les régions antérieures et dans le sens detant aussi la visée de l'objet . Il faut à tout prix éviter de

la largeur dans les régions molaires et prémolaires .

275 Cliché ratéFilm utWee dans le sens de la largeur etappliqua. avec le pouce .

276 Cliché ratéLe ma sais positionnement du film etl''ncioence top horizontale n'autorisentpas la visualisation des racines .

277 Cliché ratéCIIcl1 des moaires avec un rayon tropdcrticc .

278 Cliché ratéFilm plié avant l'exposition .

279 Cliché ratéClicné des molaires avec un rayon trophorizontal . Suspicion de kyste .

280 Cliché corrigé par rapport à lafigure 279La rhg on apicale est parlai :emcnt analy-sable . Pas de suspicion de lésionkystique .

Erreurs techniques

101

À la mandibule . e t en raison de leur position inconfortable temps d'en contrôler la position avant l'exposition . Laet instable, les films maintenus par les patients sont souvent région (le la tubérosité maxillaire est souvent vue sous unedéplacés avant l'exposition par des mouvements incontrô- incidence trop verticale parce que le filai (sans porte-film)lahles (le déglutition . Ici aussi le porte-filin permet au est placé trop horivontal . L'OS zygomatique se superposepatient de se relaxer, maintient le film en place et donne le

ainsi souvent aux n1olaires .

281 Cliché ratéoéolace au cours de l'exposition

par L,n mouvement de déglutition .

282 Cliché ratéFilr wtrocoronaire déolacé au cours deüXpositioi ~ .

283 Cliché raténcidence trop vertcale pour la régionn'oairc Supe cire .

284 Cliché raté00 LLI0 :e troc verticale pour la régionn o ,ir , s, périeu e . L'os zygomatique sesuperpose a la 18 .

285 Cliché ratérciolence trop verticale de la région dela :,il_ er os te maxillaire .

286 Cliché ratéIncidence :rep verticale . L'os zygoma-t qo .e se superpose au rebord alvéolaire .

102

Erreurs techniques

Erreurs fréquentes dans la réalisationde clichés occlusaux

Les clichés occlusaux étant rarement utilisés, il arrivesouvent qu'au mon-rent (le leur exécution . on ne sesouvienne plus de la technique à employer. Des incidencesincorrectes, souvent asymétriques, et (les mises en place dufilin non adaptées à l'indication constituent les erreurs lesplus fréquentes et conduisent trop souvent à des clichés nondiagnostiques .La réalisation technique correcte des clichés occlusauxd'ensemble ou d' hémi-maxillaires est particulièrement

287 Cliché ratéC Ch- ccclusal suaerieur réalisé avecLine incidence ascmetrique . Le film a étéuti :ise dans le sens de la longueur etnon de la largeur, d'où une perte d'in-formation supplémentaire .

288 Cliché ratéc,-ie ooch.sal inférieur réalisé avec une

rciden ;ce as~mé rique (voir le volet deplomo) . Le film a été utilisé dans le sensde la longueur et non de la largeur,n'autorisant pas la représentation del'ensemble du maxillaire .

À noter : lors de la réalisation de clichésocclusecx, il convient de distinguerentre -liches d'ensemble et clichéscentrés (hémi-maxillaire, région menton-nière) . Le film et la rayon directeurseront mis en place en fonction del'indic<;lici' .

importante au cahinet . Ces clichés constituent en effetsouvent le seul moyen de représenter et d'exploiter la troi-sième dimension . non explorable par d'autres techniques(cliché rétrocoronaire. orthopailtolog, ranlnre) .Il est très important de conserver à l'esprit (lue les clichésocclusaux supérieurs sont obtenus avec des incidencesobliques entraînant des déforniations . Une incidence axiale(par rapport à laxe de (lents) n'est possible qu'à la mandi-bule .

Erreurs techniques de traitement

103

Technique de développement et sources d'erreur

En fonction de l'équipement (lu cabinet, le développement sera manuel Ou automatique . Le dévelop-pement manuel bien conduit est indiscutablement supérieur au développement automatique . Cetteconstatation n'enlève rien au fait que le développement en chambre noire classique est aujourd'huidépassé et qu'il faut, malgré quelques limitations, privilégier l'utilisation de machines à développerautomatiques « plein jour » . Chaque méthode possède ses avantages et ses sources d'erreur . Cesdernières peuvent nécessiter la répétition des clichés mal développés entraînant une augmentation dela dose appliquée, de sorte qu'il faut exiger des machines à développer des normes de qualité sévères .Il convient de veiller aux sources d'erreur suivantes .

Il faut tout d'abord éviter que la lumière du jour ne pénètre dans la chambre noire . La chambre noireest une source potentielle d'exposition involontaire des films et il faut en particulier vérifier réguliè-rement les filtres de l'éclairage inactinique qui sont susceptibles de passer .Il faut veiller à une propreté rigoureuse : les produits chimiques et les gouttes d'eau constituent dessources d'erreur susceptibles de rendre l'image ininterprétable . Le chargement des produitschimiques doit s'effectuer avec le plus grand soin, après contrôle de la date de péremption . De même,la température des bains doit être contrôlée . Le développement ne doit être entrepris qu'une fois labonne température atteinte . Le nettoyage des cuves et les révisions de la machine doivent être effec-tués régulièrement, conformément aux instructions d'emploi . Dans le cas contraire, il convient deconclure un contrat d'entretien avec le fournisseur. Le déballage des films exposés et non exposésdoit être effectué avec précaution . Dans la mesure du possible, les films doivent être manipulés parleurs bords .

Le stockage des films revêt une grande importance : les films stockés dans de mauvaises conditionsvieillissent mal et se voilent, dégradant le contraste et la clarté de l'image . Les films devraient êtrestockés au frais, dans le sens de la hauteur et séparés des produits chimiques . Le premier film de toutnouveau paquet devrait être développé et fixé non exposé afin de déterminer le voile de base .On peut ainsi détecter des erreurs de stockage ou des pré-expositions indésirables . Pour permettreleur archivage prolongé, les films développés manuellement doivent être abondamment lavés . Lesfilms ne seront placés dans un modèle éprouvé de pochette plastique qu'après séchage complet pouréviter leur jaunissement .

L'entretien des cassettes et des écrans renforçateurs est également important et il convient de vérifierpériodiquement la tension du système de fermeture des cassettes et la pression exercée sur lecouvercle . Les écrans doivent être nettoyés avec des produits spécifiques (attention aux artefacts) etremplacés le cas échéant .

104


Recommandationspour un traitement chimique correct

- Travailler avec des mains propres a un poste de travailpropre .

- Retirer lentement les films pour écrans (OPG !) de leuremballage .Vérifier l'éclairage (le la chambre noire . Changer le l'litrepériodiquement avant qu'il ne passe ! Utiliser desampoules spéciales pour chambre noire (1 .5 watts) et nonpas de simples ampoules rouges . Vérifier l'étanchéité desportes .

289 Décharges d'électricité statique

4 'sur un orthopantomogrammeLes décharges se produisent lorsque esfilms sont retirés trop vite de leur embal-lage, surtout quand vair est sec .

290 Film souilléLa ' ni c-'l'uipartomographique a eta-manipule avec des doigts porteurs c.-révélateur . Empreintes digitales sombresdans la région 43, 44 . Des doigtsmouillés d'eau ou de fixateur laisserontdes traces claires (par inhibit cn duprocessus normal de développer- e'it

291 Gouttes d'eauTacre , au niveau de l'angle et du-a-- , u j . -es . causées par la pré-sence ce gouttes d'eau sur le film avantle développement .

Ne pas placer (le source lumineuse puissante trop près dela machine à développer automatique .Même en chambre noire, ne pas manipuler les films troplongtemps .Utiliser les produits chimiques a température adéquate etconformément à leur notice d'utilisation .Les films non exposés doivent être transparents aprèsdéveloppement correct . Vérifier périodiquement ! Res-pecter les dates (le péremption .

Recommandationspour un développement correct

Sous-développement

L'image devient claire et peu contrastée lorsque :- La durée de développement est trop courte .- Le bain de révélateur est trop froid (vérifier la tempéra-

ture de fonctionnement) .- Le révélateur est trop vieux (changer le bain au moins

toutes les 3 semaines) .

Sur-développement

L'image devient sombre et perd en contraste en se voilantlorsque- La durée de développement est trop élevée .- Le bain de révélateur est trop chaud .- Le film est trop vieux ou a été stocké au chaud .


105

292 Exposition à la lumièreUrn fermeture iusuffisa •i tc ie la cas-set'e a permis a la lamie e . . xposer lecôté gauche du maxillaire (à droite sur lefilm) après l'exposition .

293 De vieux films, un vieuxrévélateur

N'

J .-,mont trop élevée pour un temps decycle pré-défini donnent de tels clichésgris qui sont mal rendus par la repro-duction photographique .

294 Traces laisséespar des rouleaux souillésde dépôts de révélateurUne Im,' t n :ace e:aul,e,e de an, ac, ne, conformément aux recom-mandations du constructeur, est con-seillée . Avant de commencer la journée,faire passer des films tests (clichés ratésou exposés) dans la machine .

106


Recommandations pour un fixage correct

- Les filins ne doivent pas entrer en contact dans les bains Durée de traitement et température pour le

de révélateur ou de fixateur car ceux-ci ne peuvent alors manuel

pas agir !- Avec un temps de fixage trop court, l'émulsion part au A 20 °C

4111111

dans le révélateur

lavage .

15 s

dans le bain d'arrêt

- Avec un hait de fixateur trop froid, le filin perd en

10111111

fixage

contraste (contrôler la température) .

20 min

lavage final

- Un temps de fixage trop long diminue le contraste .

295 Lavage insuffisantLe clic'ie a la c r, l ar t-we brun typiqueres_l:ant d'en la,ayu insuffisant commeil n'est pas rare de les voir aprèsquelque temps de développementmanuel .

296 Film souilléaprès le développementJfl'i sure ;)u dus, ç

ections de évéla-teur après le aeve,oppement .

297 Film partiellement mal fixéDe plus, le 1 ;rn est rayé .

développement

Cliché radiologique optimal

Le cliché radiologique optimal présente un contraste radio- - Auquel s'ajoute le contraste (le l'ému/sion, défini par lagraphique maximal : courbe caractéristique du film et dépendant du développe-- Il se compose du contraste (le l'objet résultant des diffé-

ment. Le sous-développement empêche un contrasterentes d'absorption des structures traversées par le rayon-

optimal . Le sur-développement provoque un noircisse-nemcnt X .

ment et un voile .


107

298 Film mal fixé

299 Film souillé par des produitschimiquesDe p a, le ilr a etc r

oro

lerayon directeur ma centré .

300 Films collés pendant le fixageLe nain de 'fixage -ie peat pas agir surem .ilsion . Cc oration irone typique .

108


Rattrapage de clichés surdéveloppés

Une atténuation peut s'effectuer a l'aide de 1'atténuateur On réalise le mélange de 4 volumes de solution I avecFarmer constitué de solutions à conserver séparément . I volume de solution II de manière cxternporanée . Ce

mélange ne se conserve pas . Utiliser des gants de caout-chouc ! Nettoyer souvent à l'eau . Après I'atténualion . fixerle filin pendant une minute et laver consciencieusement .

301 Effet d'un révélateur trop vieuxet trop froidA droitee lu

répété et dc,dcopécorrectement.

302 Empreinte d'un doigt souilléde développeurRayure d'ongle a i ounce ce l'err-preinte .

303 Pochette mouillée par la saliveet collant au filmInconvénient des 1 is a pochette papier :qui doivent être développés immédiate-ment après exposition .

304 Empreinte d'un ongle sur la 38Le croissant en posh on distale prov .entde la manipulation toms du déballage dufilm après !'exposition .

305 Agrafe mal placéeD'autres exemples a, la référence Pasler1987 .

kV

Solution I Eau 500 mlThiosulfate (le sodium 50 ~g

Solution Il Fau 1001111Ferrocyanide de potassium 10 c

Méthodes complémentairesd'imagerie conventionnelle et moderne

La pratique de l'orthopantomographie et de ses potentialités diagnostiques va ouvrir de nouveauxhorizons et enrichir le travail du chirurgien-dentiste, tout en lui apportant une connaissance plusapprofondie des liens existant entre les différentes techniques . Il en résultera pour le praticien lanécessité impérieuse de maîtriser non seulement l'orthopantomographie et ses potentialités diagnos-tiques, mais aussi de se familiariser avec les techniques complémentaires d'imagerie, aussi bienconventionnelles que modernes . S'il est, pour- diverses raisons, exclu de voir le chirurgien-dentisteutiliser au cabinet les différentes techniques modernes, celui-ci devra, pour assurer valablement letraitement et le conseil de ses patients, connaître les différentes techniques d'exploration ainsi queleur valeur diagnostique .

Les orthopantomographes actuels, dotés d'une électronique moderne, permettent déjà de résoudrebon nombre de problèmes diagnostiques en autorisant la réalisation de multiples clichés centréscomplémentaires du cliché orthopantomographique classique . Une bonne utilisation de ces potentia-lités, par exemple pour des contrôles après traitement, peut permettre une nette réduction de la doseappliquée pour des clichés de contrôle. Il n'y a néanmoins pas d'apport supplémentaire d'informa-tion, puisque le rayon directeur n'est pas modifié pour ces clichés centrés . La transformation del'extension téléradiographique en appareil radiographique du crâne apparaît plus intéressante pour lechirurgien-dentiste car l'intégration de la troisième dimension constitue un apport fondamental à latechnique radiologique utilisée par ce praticien . Les appareils les plus récents permettent la réalisa-tion de clichés centrés et de tomographies en balayage spiralé dans la troisième dimension . Cechapitre complète les exemples de la page 24 par quelques recommandations .

Il ne fait actuellement plus aucun cloute que la connaissance des affections odontogènes des sinusmaxillaires et de la pathologie d'origine occlusale des articulations temporo-mandibulaires fait partiedes attributions du chirurgien-dentiste, qui doit l'inclure dans son processus diagnostique . C'est pour-quoi nous avons fait figurer clans ce chapitre des exemples incluant l'utilisation de la tomographieconventionnelle ou de la tomodensitométrie lorsque ceux-ci touchaient au domaine du chirurgien-dentiste. De même, celui-ci doit connaître les potentialités de l'imagerie par résonance magnétique(IRM) dans l'étude de la pathologie méniscale de l'articulation temporo-mandibulaire, bien que sonutilisation en complément de l'examen clinique soit aujourd'hui encore loin d'être systématique .

Examens radiologiques complémentaires

109

110 .


Clichés conventionnels du crâne

Première incidence standard : crâne de face

Quelle que soit la technique utilisée, toutes les incidencespeuvent fondamentalement être classifiées dans le schémades trois incidences

1 . Crâne de face2 . Crâne de profil3 . Crâne en incidence axiale

306 Toutes les incidences du crânesont dérivées des trois incidencesstandard

o

e senëma montre le plan 'opta lear sagittal médian et le plan axial (par

,Cj pnrt au plan de Francfo tl .

307 Mise en place pour la premièreincidence standard : crâne de faceen postéro-antérieurLes r

;e projeaent dans eso'D!tes .

308 Crâne de face en incidencepostéro-antérieure : cliché typiqueCe et -.ne es, utd su o . Ci F et enchirurgie maxillo-faciale, essentiellementpour la mise en évidence des asymé-tries crâniennes.

L'anatomie radiologique du crâne peutêtre consultée à la référence Pasler1987 .

i %no

J

i

Deuxième incidence standard : crâne de profil

Les conventions de la radiologie médicale veulent que ladeuxième incidence standard, le cliché de profil, soit effec-tuée l'hémicrâne droit contre la plaque (mise en place figure309). Le rayon directeur passe par la selle turcique . La télé-radiographie (le profil est un cliché partiel du crâne, le rayondirecteur traversant le pore acoustique externe . Selon lesécoles. le crâne est ahordé par la droite ou la gauche . Cecliché est surtout réalisé dans des indications ODF ou


111

chirurgicales maxillo-faciales . Il est égaleraient utilisé pourcontrôler l'esthétique et la fonction de prothèses de la régionincisive . Représentant la région incisive (le profil, ilconstitue, pour la troisième dimension, le complément idéalde 1'orthopantomogramme . Il est ainsi très utile dans lalocalisation spatiale de kystes, tumeurs ou dents incluses desrégions paramédianes .

309 Réalisationde la deuxième incidence standardle crâne de profilPositie'i classique er racic , ogie . Ladistance foyer-f, :rn class.quement égaieà 1 m, sera portée à 1,50 m pour lestéléradiographies de profil réalisées aucabinet .

310 Téléradiographie typiqueLe c iche a été réalisé j c .i e gauchecontre la plac .uc avec un 'il ;re Salumi-nium . La distance foyer-film de 1,5 ou2 m (dans les hôpitaux) et la contentioncéphalique par céphalostat autorisent lerepérage sur le film des différents pointsanatomiques et leur exploitation pourl'analyse orthodontique .

RemarqueLr; raison des distances foyer-film diffé-ertes, il ne faut pas comparer lesdistances mesurées sur des filmsréalisés au cabinet ou à l'hôpital .

112


Construction spéciale d'un appareilde téléradiographie haute performance

L'appareillage développé par l'auteur en collaboration avec quais de la distance ou de la collimation . Un appareil photo-la société Siemens-Alois (Zurich, 1975) permet de choisir graphique permet de réaliser quasi simultanément et à ladans une gamme de distances foyer-film avec des palpeurs même échelle . le cliché radiographique et une photographiede sécurité qui empêchent l'exposition lors (le choix inadé- du patient qui pourront ensuite être superposés .

311 Installation radiographiquespécialeLuu figure n cnt •c l'installation du coté ditube à rayons X avec les diaphragmeainsi que la position de l'appareil photographique.

312 Superposition des clichésradiographique et photographiqueFor , s, r: filler C ; .i,iticr e_i prof chezl'enfant ou contrôler le protü dans desindications prothétiques ou chirurgicalesmaxillo-faciales. i

∎

r

Troisième incidence standard : incidence axiale

La troisième projection standard du crâne . ou incidence de leur forme et orientation par rapport au plan sagittalHirti, s'avère utile également en pathologie dentaire et médian), des fractures des z ygomatiques . e t l'étude (lesmaxillo-faciale . Elle peut être réalisée au cabinet avec un problèmes (le localisation, par exemple pour les dents deappareillage adapté . Elle permet surtout la mise en évidence sagesse au maxillaire. La tomodensitométrie a néanmoins(les asymétries crâniennes (essentiellement des condyles . de largement supplanté l'incidence axiale .

r)S r


113

313 Réalisation de l'incidenceaxiale selon HirtzLe pler de -r ;inu;tc .*. est parallèle a laplaque et le rayon directeur est perpen-diculaire au milieu de l'arcade zygoma-tique et au plan du film .À droite, l'incidence de l'arcade zygo-matique. On notera la position du tuberadiologique .

314 Marquage des axes condylienssur une incidence axiale selon HirtzL a m s,eu

singes ainsi fTa j JOGS

: .ermet la reahsauon precise de cclicnesdes articulations temporo-mandibu-aires .

315 Incidence axiale du crâneselon Hirtz

~ :re cc: deuce sert également deI cné de débrouillage avant une inci-nce de Schüller ou des tomographiesl'articulation temporo-mandibulaire

our représenter l'articulation selon sonxe .

114


Incidence dite de maxillaire défilé

Aucune autre incidence de la mandibule n'a réussi à se peut néanmoins être difficile de la réaliser avec un cranio-maintenir avec une telle constance depuis le début du siècle . graphe, notamment chez le patient âgé . Le tube dentaire,Aujourd'hui encore, elle est quasiment indispensable mobile dans les trois dimensions, s'avère particulièrementpartout où l'on ne dispose pas d'un orthopantomographe . Il adapté et c'est pourquoi nous nous y attarderons .

316 Maxillaire défilé effectué avecun tube dentaireI e li .) brun , .;men: ce la cassette et dr.rayon directeur est vu de face et deprofil . On notera que la cassette n'estpas pressée contre la joue pour éviterles déformations . En même temps, onélève nettement le menton pourdégager l'angle de la mandibule durachis .

317 Photographie et radiographied'un « maxillaire défilé » centré surl'angle et le corps de la mandibuleLa pi, oto,arapi s l'antre clairerient quela ~, isee ci,,)t s eftecluer sur ces partiesde la mandibule pour obtenir le clichécorrespondant . L'incidence présentéeici est représentée sous le numéro 2 enfigure 318 .

Incidences spéciales « maxillaire défilé centré »

À côté de l'incidence présentée t la page précédente . i l estpossible, à l'aide d'un tube dentaire, de réaliser un certainnombre d'autres projections, notamment de la région mandi-bulaire antérieure et du ramus . Le schéma de la l'igure 3 I Sillustre la position de la cassette et le t ajet du rayon direc-teur pour ces deux incidences . Pour représenter le maxil-laire. on inclinera plus franchement le rayon directeur versle haut .


115

3

2

I 318 Incidences possibles pour lecliché du « maxillaire défilé centré »(ci-dessus)

319 Radiographie et photographie .Exemple d'incidence pour lareprésentation de la régionantérieure

;on cireclaur est con're sur ler eu d'ur' segment joignant le rachis:rvical et l'angle de la mandibule du

cüté opposé à la plaque (figure 318,position 1) .

320 Radiographie et photographie .Exemple d'incidencepour la représentation du ramusLe avor direc'.eL.r es : c ;e' :tré sorsl'angle de la maro,oule con:rota:orale e:dirigé sur le milieu du tiers supérieur duramus (figure 318, position 3) .

116


Incidence tangentielle du zygomatique (de la joue)

La recherche de corps étrangers ou de phlébolithes de la sable avec un tube dentaire et une cassette (13 x 18 cm)joue ainsi que la mise en évidence de sialolithes du conduit équipée d'un écran normal ainsi qu'avec un film pourparotidien (Sténon) reposent sur le cliché tangentiel du clichés occlusaux . Avec les machines à développer automa-zygomatique. En complément de l'orthopantomogramme tiques pour orthopantomogrammes, le développement autre-limité à une incidence de profil, cette incidence est réali- fois si difficile des films ne pose plus problème .

321 Réalisation des incidencestangentielles du zygomatique avecune table classique et de la joueavec un tube dentaireLa joue gonflée d'air ,cliché de droite)permet de bien visualiser les partiesmolles avec des paramètres d'exposi-tion minimaux.

322 Sialolithe nettement visible(flèche) dans le canal excréteur dela glande parotideEn raison du court temps d'exoos :tion,les dents e : 'os zygomatique ne sontvisibles ,lue sous forme d'une opacitétrès dens, .

323 Principe de la réalisation ducliché tangentiel du zygomatique

Ft

Les orthopantomographes dotés d'un accessoire téléra-diologique (comme le Siemens OPIO) autorisent laréalisation des clichés du crâne suivants- Téléradiographie de face et de profil- Incidence axiale et nez-menton-plaque selon

B1oadeau- Mandibule di face

Les incidences suivantes peuvent être réalisées avec untube dentaire :- Maxillaire défilé- Joue tangentielle

Incidence de la mandibule de face (front-nez-plaque)

L'incidence de la mandibule de face, bouche ouverte au sur l'orthopantonuogranurme, qu'elle complète ainsi dans lamaximum, aujourd'hui réalisable au cabinet dentaire avec troisième dimension . Elle s'avère d'une importance capitalel'accessoire téléradiologique d'un orthopantomographe, est dans la localisation de fragments osseux, tumeurs, kystes,

un des clichés du crâne les plus importants . Elle fournit une corps étrangers et, particulièrement, de (lents de sagesse

vue frontale des parties de la mandibule visibles de profil incluses en situation atypique .

i

F


117

324 Réalisation de l'incidencede la mandibule de face,bouche ouverte au maximum,avec une table classiqueLa bouchr

'n, :ritenue c,r .crie auax m .,-n . 'J un oc,ichon . Le

rayon directeur prcjette ies condyles au-cessus des sinus. Un noircissementhomogène sur l'ensemble de l'imagen'est possible qu'avec l'adjonction laté-rale de deux filtres d'aluminium (Pasler1987) .

325 Cliché typique de la mandibulede face basse, bouche ouverte aumaximumL : vue 'rota e r'ent .e es anglesmandioulaires et les branches mon-tantes avec les condyles . A travers leplancher sinusal, on aperçoit les partiespostérieures du maxillaire et de l'ospalatin .

118


Incidence semi-axialeincidence de Blondeau (nez-menton-plaque)

Cette incidence fait également partie des incidences fonda- mograni nie dans les indications concernant les sinus maxil-mentales du crâne. Elle constitue le cliché ORI, de hase laires, à type de sinusite dentogène . Elle sera, le cas échéant .pour l'exploration des cavités pneumatiques de la face complétée par des explorations radiologiques réservées au(sinus maxillaires . frontaux et cellules ethmoïdales) et . en

spécialiste .médecine dentaire et maxillo-faciale, complète l'orthopanto-

326 Réalisation de l'incidence deBlondeauPatient aceacmé ec at~p .i menton-plaque, la bouche maintenue ouvertepar un bouchon . Le rayon directeur doitaborder le bord supérieur des rochersde manière à projeter ces derniers sousle plancher des sinus maxillaires . Adroite, une vue du tube radiogène et ducentreur lumineux .

327 Radiographie (réalisée avecune collimation ad hoc)selon Blondeau . bouche ouverteau maximumCe cliche, ealise avec un rayon mou,montre le stade initial d'une sinusitemaxillaire rhinogène aiguë bilatérale (!)avec opacité des cellules ethmdidales .Même lorsque tous les signes cliniquesindiquent une sinusite aiguë, la radiogra-phie est au stade initial toujours néga-tive . Ce n'est qu'après plusieurs joursde manifestations inflammatoires que latransparence du sinus se modifie et qu'ilapparaît opacifié. Pour détecter radiolo-giquement le stade initial, il faut réaliserun cliché mou avec des paramètresd'exposition bas.La dose appliquée sera optimisée parl'utilisation d'un diaphragmage .

Explorations complémentaires des sinus maxillairesavec d'autres techniques

La suspicion clinique ou orthopantoniographique d'uneatteinte des sinus maxillaires impose la réalisationd'examens radiologiques complémentaires à l'orthopanto-mogram me. Des tomographies frontales et sagittalespermettent ici d'explorer le sinus dans sa totalité et s'ajou-tent aux autres techniques conventionnelles (lu typeBlondeau ou bilan (les cavités pneumatiques de la face . Latomodensitométrie s'est actuellement largement imposée


119

dans ce type d'indication, en autorisant l'analyse des struc-tures osseuses et (les parties nmolles, combinée aux mesuresde densité . Le dialogue avec le médecin traitant ou lespécialiste permettra d'assurer au patient une stratégied'exploration rationnelle et de limiter la dose appliquée . Ilest du devoir du chirurgien-dentiste de détecter l'originedentaire d'une affection sinusale et d'entreprendre le traite-ment dentaire adapté .

328 Tomographie frontaled'une sinusite unilatérale droite(aspergillose)i a c cne, ,ii n 1 une serre oe tomogra-ptiies en incidence frontale avechlayage spirale, illustre un cas d'asper-,se . Les masses mycotiques sontt .es se grouper autour d'un corps

langer (en général un dépassementi traitement radiculaire) . Le sinus,, :ache est bien aéré et sans particula-

329 Tomodensitométrie axiale(en fenêtre ( tissus mous »)d'une sinusite chroniqueunilatérale droite d'origine dentaire

varois si ses parrose reactionnelle . Le sinus n'estaéré. Le sinus oatiche est sans

120


Cliché centré du crâne : articulation temporo-mandibulaire modifiée selon Schüller,ouverte ou fermée

Bon nombre de problèmes temporo-mandibulaires sontaccessibles à une analyse précise (le ('orthopantomogramme(p . 117 et suivantes) . Des lésions méniscales traumatiquesdéfinitives ou une lésion dégénérative des structuresosseuses condyliennes imposent toutefois l'utilisationd'autres techniques d'exploration, qu'elles soient non inva-sives ou invasives . À côté de l'incidence axiale du crime, lestechniques non invasives font appel à l'incidence selonSchüller, aux tomographies conventionnelles . à la tonurden-sitométrie et à I' IRM, tandis que I'arthrographie et l'arthro-

330 Schéma et photographie de lamise en place pour l'incidence del'articulation temporo-mandibulairemodifiée selon SchüllerA lcirt r des donnons de 'incidence Iaxa e et hour obtenir une representationdes condyles selon leur grand axe, onpeut positionner soit le tube et le filmsoit le patient de façon adéquate .Ici, le plan sagittal médian, parallèle à lacassette dans le sens vertical, forme unangle de 10' avec la cassette dans leplan horizontal .

331 Réalisation de l'incidence selonSchüller, bouche fermée et ouverteOn notera que pour le second cliché,bouche ouverte, seule la mandibule abougé. Dans le cas contraire, l'analysedes structures ayant bougé risquerait dedifférer de celle du cliché bouchefermée .

332 Exemples typiques de cliché del'articulation temporo-mandibulairedroite modifié selon SchüllerOn ,-o - parera a ' reese des detailsanatoun quel sur ies Jeux aches . Lepore acoustique externe, les processusclindides postérieurs et zygomatiquesdu temporal sont représentés au mêmeendroit, ce qui signe une techniqueradiologique soigneuse .

∎

∎

to 400JA ry1001

scopie représentent les techniques invasives nécessitant desconditions parfaites de stérilité .Le chirurgien-dentiste a besoin de clichés parfaitementinterprétables de l'articulation temporo-mandibulaire pourle traitement des dysgnathies . (les malocclusions ou poureffectuer des restaurations coronaires . Il ne dispose malheu-reusement que de moyens très limités pour réaliser cesdocuments très précis .La collaboration avec les hôpitaux et les radiologues s'avèretoutefois difficile pour des raisons diverses .

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Techniques d'exploration de l'articulation temporo-mandibulairela tomographie

La réalisation de tomographies interprétables de l'articula-tion temporo-mandibulaire dans les plans frontal et sagittalrevêt une grande importance du fait de la présence du rocheren superposition sur l'articulation temporo-mandibulaire .Des mouvements synchrones (simples ou très complexes)du tube et du film autour du centre de la coupe choisie etdurant l'exposition font apparaître nettes les structures ausein de cette coupe et floues celles situées en dehors . Les

30' 40`

45


meilleurs résultats sont obtenus avec un balayage spiralé . Lepositionnement des structures intéressantes et donc dupatient parallèlement au plan du film est d'une importancecapitale . Les tomographies avec une épaisseur de coupe deplus de 5 mm (zonographies) sont par contre d'interpréta-tion difficile .Le ménisque peut être rendu visible par injection intra-arti-culaire de produit de contraste .

121

333 Mise en place du patientpour une tomographie de profilElle s'effectue avec la plus grande preci-sion en s'aidant d'un accessoire demaintien . Les axes condyliens sont au;natal: e déterminés à partir de clichés1Xifll1X .

334 Balayage linéaired'une articulation temporo-mandibulaire gaucheMalg la ;sonne visibilité des rapportscondy c-ca~ :e temporale, cette tech-nique s'avère insuffisante, car le rocherest effacé verticalement sur l'image .

335 Représentation schématiquedes balayages linéaires et spiralésLa sp ale a 4h permet de réaliser descoupes plus fines que la spirale à 30 oule balayage linéaire et donc d'obtenir lesmeilleurs résultats pour l'articulationtemporo-mandibulaire .

336 Articulation temporo-mandibulaire gauchebalayage spiraléi es clichés, realises avec un rayon moo,montrent l'articolaton temporo-mandi-bulaire libre de toute superposition etillustrent les avantages de cette tech-nique . L'injection de produit decontraste dans les compartiments supé-rieur et inférieur de l'articulation permetd'étudier le ménisque et son comporte-ment au cours de l'ouverture de labouche (arthrotomographie) .

1 22


Tomodensitométrie

L'invention de la tomodensitométrie (par Hounsfield en1974) a marqué l'entrée de l'exploration radiologique dumassif facial, et plus particulièrement de l'articulationtemporo-mandibulaire, dans une nouvelle ère . Par des raffi-nements constants (le la position du tube et du système dedétecteurs, les constructeurs ont ramené la durée d'acquisi-tion d'une image de 5 minutes à quelques secondes . Les

systèmes actuels, dits de quatrième génération, sont trèsfiables et font appel à 1 000 détecteurs inclinables disposésen anneau et à un seul tube mobile délivrant un rayonne-

337 Schéma de fonctionnementd'un tomodensitomètreLe tube et e s :eme Je deteuteirs sontplacés sur un anneau inclinable et ca-pable de mouvements de rotation . Pen-dant que l' ,, anneau » effectue un mou-vement de rotation autour de l'axe dupatient, un éventail de rayons X traverseune couche de 2 à 12 mm d'épaisseur etles détecteurs mesurent le rayonnementsecondaire derrière l'objet . Les différentséléments de volume de la coupe sontensuite calculés par ordinateur et visuali-sés sous forme d'images sur un moni-teur,

338 Exemple de coupe axiale d'unearticulation temporo-mandibulaireau niveau du plan des condyles

r ege ,,, o , Itre ~a ar,clte,' in condylecroc intact . Du côté gauche, importantearthrose temporo-mandibulaire et étatpost-opératoire du condyle.

Collection du Dr K. Weibel, Badei(Suisse) .

339 Exemple d'une représentationcoronale de l'articulationtemporo-mandibulaire

and seemert et t be en extensionr - ëme cas qu'en- tige e 338) . On noterala position de la tête du patient enprocubitus .

Collection du Dr K . Weibel, Baden(Suisse) .

ment en éventail . Ils permettent de diagnostiquer la présencede volumineuses masses et d'en déterminer la nature par desmesures de densité . Parmi les 2 000 niveaux (le gris qui nesont plus différenciables à l'aeil, le choix d'un intervallespécifique de niveau de gris (une « fenêtre ») permet devisualiser ceux correspondants à l'os ou aux tissus mous .Toutefois, et en raison de la confiuration des tomodensito-gmètres, la mise cil place du patient pour l'exploration (lesarticulations temporo-mandibulaires s'avère délicate .

RemarqueI -1 presence de reconstitutions métal-ques i; couronnes, bridges, etc . . .) entrai-ne très souvent de très importants arte-facts qui rendent impossible l'analyse del'image au voisinage des arcades den-taires (figure 51) .

À partir de plusieurs coupes axiales, par exemple pourl'analyse de profil d'une articulation temporo-mandibulaire,il est possible de reconstruire des coupes sagittales dans unplan paramédian . La quantité (le données étant moindre pourde telles reconstructions par ordinateur que pour une imageobtenue directement, la résolution spatiale sera moindre elleaussi . Le flou ainsi généré dans l'image reconstruite ne peutêtre corrigé qu'en augmentant le nombre de points de lamatrice-image dans les images originelles .C'est pourquoi le patient est, si possible, positionné d'une


123

manière très particuliere dans le statif incliné, le plan (para-médian) (le l'articulation temporo-mandibulaire venantcoïncider avec le plan du statif. Il en résulte une image (leprofil très nette qui permet . en utilisant une fenêtreadéquate, d'analyser le ménisque dans deux (le ses dimen-sions, ce qui constitue déjà un progrès flagrant. Denombreux accessoires supposés faciliter la mise en place dupatient sont décrits dans la littérature . Leur utilisation pourdes investigations longues s'avère en général, peu pratique,surtout pour (les patients âgés .

340 Reconstruction sagittale enfenêtre osseuse à partir de coupesaxialesLe cliche montre un détail (zoom ; d'unecoupe axiale au niveau des condyles . Laligne traversant les cellules mastdi-diennes, la partie latérale du condylemandibulaire et la partie latérale ducondyle du temporal définit le plan de lareconstruction sagittale de l'articulationternporo mandibulaire (représentée endessous .

341 Représentation directede l'articulation temporo-mandibulaire droiteen fenêtre tissus mousEn pen nor de repos. on aperçoit leménisoue perforé et déplacé versl'avant (flèche ; . Une telle coupe n'estréalisable qu'avec un patient placé dansle statif de manière à faire coïncider leplan de l'articulation temporomandibu-laire avec celui du statif .Le dessin de gauche illustre la positiondu patient dans le statif du tomodensi-tomètre . Cette position permet d'effec-tuer des coupes latérales de la régiontemporo-mandibulaire, qui vient seplacer parallèlement au plan ' axial » dustatif . Elle requiert une table d'appoint .La souplesse du rachis cervical estmalgré tout mise à rude épreuve .

124


Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une tech-nique d'imagerie ne faisant pas appel aux radiations ioni-santes . Seuls les atonies dont le noyau possède un momentmagnétique et un nombre de spin non nul (comme parexemple l'atome d'hydrogène) peuvent être visualisés . Lesnoyaux d'hydrogène (ou protons) sont présents dans quasi-ment tous les tissus et possèdent ces caractéristiques, c'est-à-dire qu'ils se comportent comme des toupies et desaimants. En présence d'un champ magnétique externe, lesmoments magnétiques des noyaux viennent s'aligner aux

342 Fonctionnement schématiquede l'imagerie par résonancemagnétique (IRM)

343 Coupe IRM sagittale bouchefermée et ouverteLes Images Illustrent des coupes sagit-tales caractéristiques . L'os compact nedonne pas de signal (i .e . il apparaît noir)tandis que la moelle osseuse donne unsignal (i .e . apparaît claire) en raison deson contenu en eau. Le ménisque arti-culaire apparaît sombre . Il est en situa-tion normale aussi bien bouche ouverteque fermée .

Collection du Prof .

Steinhâuser,Erlangen (Allemagne) .

Champ magnétique

Protons dans un

Excitationchamp magnétique deshomogène

protons

lignes de champ (fig . 342). Une impulsion électro-inagné-tique à la fréquence de résonance et perpendiculaire à ceslignes de champ fait basculer les moments magnétiques deleur position d'équilibre et leur fait émettre un signal qui esttransformé par ordinateur en une image comportant deszones (claires) d' hypersignal et (sombres) cl' hyposignal .L'utilisation d'antennes de surface est indispensable pourobtenir des images de qualité de l'articulation temporo-mandibulaire .

Principe de l'appareil

RemarqueDes parents âgés en phase dépressiveou claustrophobes ne pourront le caséchéant être examinés qu'après prémé-dication avec un anxiolytique adapté .

Attention : les patients porteurs destimulateurs cardiaques ou d'autresimplants ne doivent pas être exposés auchamp magnétique de l'appareil .

Radiologie en pathologie dentaire et maxillo-facialeexemples choisis

Anomalies du développement dentaire


127

Les troubles du développement des dents (qui s'effectue en conjonction avec leur environnement)peuvent être rapportés à des facteurs endogènes aussi bien qu'exogènes . Il est ainsi possible deregrouper dans ce chapitre un ensemble de pathologies que le chirurgien-dentiste ne rencontreraqu'exceptionnellement et incidemment dans son exercice quotidien .

Parmi ces troubles figurent l'hyperdontie, l'hypodontie et l'adonne, ainsi que la persistance et l'inclu-sion de dents déciduales, la rétention de germes de dents permanentes et les dents surnuméraires quipeuvent, comme le mésiodens, les prémolaires surnuméraires de la mandibule et les molaires surnu-méraires du maxillaire, être considérées comme apparentées à l'odontome .

S'y ajoutent les dysplasies des couronnes, comme l'invagination amélodentinaire (dens in dente), lesduplications ou gémellarités des couronnes ainsi que les malformations radiculaires comme la tauro-dontie et la concrescence. Les concrescences des molaires supérieures rappellent également les odon-tomes composés de cette région, particulièrement fréquents chez la femme .

Odontopathie ectodermale de transmission héréditaire dominante partielle et liée au sexe, l'améloge-nèse imparfaite (ou hypoplasie amélaire héréditaire) occupe une place particulière au sein des anoma-lies du développement dentaire . L'examen radiologique est essentiellement effectué pour des raisonsmédico-légales et le diagnostic n'a guère d'importance clinique .

L'ostéogenèse imparfaite, anomalie du développement ectoderme à transmission héréditaire domi-nante, se caractérise par des malformations de la dentine qui peuvent se manifester radiologiquementsous forme de racines raccourcies et de formes inhabituelles . De telles anomalies peuvent être asso-ciées à des troubles du développement du squelette et seront donc étudiées au chapitre des ostéopa-thies . Elles sont essentiellement décrites radiologiquement, la biopsie pour examen histologiquespécifique étant rarement effectuée sur le vivant .

Les syndromes s'accompagnant d'odontodysplasies sont légion . Leur détection au cours d'un examenradiologique devrait en conséquence toujours donner lieu à un bilan soigneux, et les différentesformes seront le cas échéant recherchées dans la littérature spécialisée .

Ces malformations ne peuvent être valablement explorées qu'avec un bilan radiologique dentairecomplet. L'orthopantomogramme sera le cas échéant complété par des clichés spéciaux avec desfilms haute résolution sans écran .

128


Agénésies, persistances et inclusions

Nous retiendrons trois exemples parmi la foule des ano- retenues au niveau du plan occlusal (les dents déciduales .malles de nombre : l'agénésie relativement fréquente des On noiera qu'il faut suivre l'évolution des molaires déci-deuxièmes prémolaires qui entraîne la persistance (les deux duales et des germes inclus par l'orlhopantomographiemolaires déciduales . l a version (les dents de 6 ans et des lorsque le traitement chirurgical n'intervient pas imnmédiate-autres molaires ainsi que l'inclusion des molaires déciduales ment .

344 Hypodontie chez une fillettede 7 ansAgéncsie .Jes germes ties deuxièmesprémolaires et éruption retardée dansles régions antérieures supérieure etinférieure .

345 Inclusion d'une 75 persistanteAgenes,e ce a 35 et version des 34, 36 .3i et 38 contre la riolare décidualed'une patiente âgée de 23 ans. Lalangue s'est placée entre les arcadesdentaires et a créé une béance latérale .

346 Inclusion d'une 75I a mesioversion de 'a 36 a entraîné uneintrusion de la 75 déca incluse et a ainsiprovoqué la rétention de la 35, gênéedans son évolution .

r 4

Rétention, malocclusion et résorption

La rétention précoce pouvant entraîner une malocclusion et

des arthralgies temporo-mandibulaires, on n'insistera jamais

assez sur la nécessité d'un dénombrement dentaire systéma-tique lors (le chaque examen . Ce sont souvent les dentsincluses découvertes incidemment grâce It I'orthopantonur-


129

graphie qui étaient at l'origine (le douleurs inexpliquées

depuis de longues années . La réalisation d'un bilan systé-

matique permet d'éviter les mauvaises surprises et une pertede confiance inutile du patient .

347 Rétention de la 37 par versioncoronaire de la 38 chez unepatiente âgée de 28 ansOn renrarquera le moment du dévelop-pement de ia racine mésiale de la 37 etl'élargissement de l'espace interdentaireentre la 26 et la 27, en raison d'uneprématurité entre la 36 et la 27.

348 Rétention de la 44 chez unefemme de 74 ansi-Fi

de la den*, retenue est enposition vestibulaire .

349 Rétention de la 43 chez unefemme de 53 ansjr. ~' iL;nra a per :u uu sac I& cu-laire qui indique toujours un début derésorption coronaire ou la formationd'une ankylose .

130


Rétention de dents surnuméraires,résorption de dents incluses

La détection de molaires surnuméraires supérieures (com-me une 9 ou une IO) est quasiment impossible sur unstatus conventionnel Ces dents peuvent entraîner la forma-tion de kystes dentigères se développant vers les sinus etdoivent donc être extraites . La dysostose clé idocrânienneassocie des anomalies du développement du squelette et

350 Rétention de la 18 chez unepatiente âgée de 48 ansSbï posüor extreme (rleche prouve quede telles dents qui nouisent souvent desdouleurs d'étiologie non précisée peu-vent ne pas être visibles sans orthopan-tomogramme. On remarquera la scléro-se réactionnelle du plancher sinusal !La localisation précise n'est toutefoispas encore établie (p . 89 et suivantes) .

351 Duplication dentaire jusqu'à larégion prémolaireElle signe les s mptcmes d'une d ;splu-sie cléido-crânienne (Pierre Marie etSainton 1897) avec agénésie des clavi-cules, anomalies du squelette, kystesdentigères sur dents incluses et hypo-dontie . Garçon de 13 ans sans clavicule .

352 Rétention de la 18 avecrésorption coronaire avancéeDouleurs tempo , o r andib , aires denosdes années chez une patiente àgée de83 ans.

une hyperodontie caractéristique et doit donc être évoquéeici .Les couronnes partiellement résorbées de dents inclusessont souvent. pendant (le longues années, à l'origine dedouleurs. Fréquemment, elles ne sont visibles que surl'orthopantomogramme .

Dents retenues en position particulière

Les prémolaires inférieures surnuméraires ont généralement

leurs couronnes orientées en position linguale, comme le

mettent facilement cri évidence des clichés occlusaux de

l'hémi-mandibule . Il est rare de voir des molaires infé-

rieures retenues en position aussi extrême qu'en figure 354 .

et celles-ci ne sont généralement vues que sur l'orthopanto-

mogramme. Des 9 ou des 10 surnuméraires rudimentaires se

superposent souvent de manière très surprenante aux

molaires supérieures normales et sont ainsi très difficilement

détectables, même sur des incidences spéciales .

IV


131

353 Prémolaire surnuméraire chezune patiente âgée de 16 ansLes cc .rorre ;; : r . ;e t r 1d1 , entalresde teres prémolaires sont presquetoujours orientées en direction linguale .Un cliché occlusal de l'hémimandibuleest alors indiqué .

354 Rétention de la 48 chez unhomme de 57 ansLa papa: on oennet Lop de determinerla position de ia 48 . Risque de fracturespontanée en cas de manipulation tropbrutale .La tomodensitométrie est indiquée pourles grands kystes dentigères .

355 Rétention de plusieursmolaires supérieuressurnuméraires rudimentairesCo t_ araison de l'orthchan±oromra -me et do, cliché retroa .'.eclaire . La Jes .cnévoque un odontome composé . La dentmésiale à la 28 et en position palatinepeut être manquée sans l'apport du cli-ché rétroalvéolaire . Au moindre doute, ilconvient donc de compléter l'ortho-aan: rn, r:-lame par des clichés rétro-Ak1 .1 ;11u'C

132


Dents retenues et ankylosées

Nous présentons le cas d'une rétention en position inhabi- souvent en rétention . Des dents en rétention ne disposantluelle et responsable de douleurs inexpliquées au long cours . plus d'un sac folliculaire et donc susceptibles de s'« ossi-On parle d'ankylose lorsque la racine et l'os alvéolaire sont fier » avec leur environnement seront également rangéessi fortement liés que l'on ne distingue plus radiologique- sous l'appellation d'ankylodontie .ment d'espace desmodontal . De telles dents sont donc

356 Rétention (!) de la 45 chezune patiente âgée de 74 ansLa ccu o'~ne de celte dent enlierementrecouverte par ïa muqueuse était sur letrou mentonnier . Aucune symptomato-logie clinique .

357 25 ankylosée au niveau duplancher du sinus maxillaire aprèspersistance de la 65 chez unepatiente âgée de 25 ansOn remarquera la version des dentsvoisines .

358 46 incluse et ankylosée chezun patient âgé de 36 ansOn remarquera l'ahcer re d'ospacedesmodontal (difficilement reproductibleau tirage sur papier) . 1 W'.

r

Mesiodens, gémellarité,taurodontie et dens in dente

Relativement fréquente, l'incisive centrale surnuméraire areçu le nom de mesiodens. Le mesiodens résulte d'uneanomalie caractéristique du développement au niveau de lasuture intermaxillaire . La dent surnuméraire, souvent trèsmal développée, ne devrait pas être localisée à l'aide de


133

clichés occlusaux, mais par la technique de localisation deClark (p. 84) . La gémellarité, bien plus rare, survientpresqu'exclusivement aux molaires inférieures . La tauro-dontie et l'invagination amélo-dentinaire (dens in dente)sont autant d'autres malformations typiques .

359 Cliché occlusal d'unmesiodens chez une patienteâgée de 44 ans.es mesiodentes doivent être recher-chés à l'aide de a technique de locali-sation horizontale (p . 85 et suivantes) .Le cliché occlusal est utilisé pour la miseen évidence et non pas pour la localisa-tion .

360 Gémellarité de 48 et 47Duplication a partir d'un sac péricoro-naire conimuin .

Collection du Dr H . Aronis, Bruxelles .

361 TaurodonteLa 37 présente une cavité dentaireallongée caractéristique et des racinescourtes et déformées .

362 Dens in denteCas particulièrement frappant d'invagi-nation amélodentinaire montrant lanécrose pulpaire systématique et lalésion périapicale correspondante .

134


Hypercémentose et perles d'émail

Les cémentites hypertrophiantes ou hypercémentoses sont l'homme âgé . La mise en évidence radiologique de perlesrelativement fréquentes sur les dents non vitales . Elles d'émail n'est possible que lorsque celles-ci empiètent surconstituent une réaction de défense de l'organisme contre l'espace interproximal . Un effet d'addition de la partieune infection chronique . La survenue d'une hypercénientose proximale des racines peut parfois simuler une perlesur (les dents vitales doit faire évoquer une ostéopathie,

d'énn,iil .comme par exemple la maladie de Paget survenant chez

363 Hypercémentosecomparaisonorthopantomogramme-cliché rétroalvéolaireJeu hypertrc:uhie cémentaire chezI homme pigé clod faim évoquer lamalaoie de Paget .

364 HypercémentoseElle se nianifes :e essentiellement surces derom nor : males e ; constitue uneréaction de l'organisme face à uneinfection chronique . Sur des dentsvitales, elle est idiopathique ou se mani-feste dans le cadre d'une ostéopathie .

365 Perle d'émailEn temps cu'hamartome, elle fait partiedes cdon:orîes . Elle est volontiers loca-lisée a la jonction amélo-cémentaire(18 m) .

366 Perle d'émailElle peut étre simulée par 'un effetu'addit .on ce la partie proximale desracines (i .e . à des bi- ou trifurcations) . Àdroite, une perle d'émail qui n'est plusvisible sur l'incidence orthopantomogra-phique à gauche.

t,

r-

Amélogenèse imparfaite

L'amélogenèse imparfaite ou hypoplasie amélaire hérédi-taire est une odontopathie d'origine ectodermale de trans-mission héréditaire dominante partielle et liée au sexe .Cliniquement, la dent apparaît brunâtre . Sa surface est rela-tivement lisse avec une couche d'émail très mince cherl'homme, tandis que cher la femme l'émail est irrégulier et


135

la dent présente un aspect en bulbe . I : exemple de l'hypo-plasie amélaire, dont l'exploration radiologique n'est pasindispensable, montre que les indications des examensradiologiques ne sont pas seulement cliniques, mais aussid'ordre médico-légal .

367 Amélogenèse imparfaitecomparaison del'orthopantomogramme et declichés rétrocoronaireschez un même patient''. r1 rr.l

-:,Inn l

le a runtr est couverte ace oe tres peu a errai .(forme masculine) .

368 Extraits du status dans uncas d'amélogenèse imparfaiteLmail relat ;errent epa s et ce t eibuioe (forme to minet .

136


Dentinogenèse imparfaite

La dentinogenèse imparfaite est une malformation d'origine Une fine couche d'émail recouvre une dentine malformée etnlésodernlale à transmission dominante avec troubles de la totalement insensible . Les cavités dentaires . initialement

dentinogenèse . Elle peut être combinée à l'ostéogenèse

larges. rétrécissent rapidement jusqu'à l'oblitération qui

imparfaite . En raison des raClnes raccourcies et conif01mes, survient généralement au dernier stade .

les couronnes apparaissent grandes et de formes grossières .

369 Dentinogenèse imparfaitechez une patiente âgée de 38 ansJas rF,s'e forme pe .i ma q .n rive rieracines g rêles . l i s'agit aune ma,forma-tion à transmission dominante . L'émail,fin et parcouru de fissures, ainsi que ladentine s'usent peu à peu .

370 Dentinogenèse imparfaitechez une fille de 11 ansDispr : . :ft r :: iractvr st q~re entecouronnes et racines . Les patientspeuvent éventuellement présenter lessignes d'une ostéogenèse imparfaite .On notera que l'oblitération des cavitésdentaires et des canaux des racines desdents est déjà effectuée .

371 Dentinogenèse imparfaitechez une patiente âgée de 19 ansOn obse , ir: ici chis I d ; itC:rat anprécoce des cavrtes dentaires larges austade de début . Les racines sontcourtes et de formes grossières .

des odontodysplasies localisées dont l étiologie n'est pasdentaires et ses troubles de l'éruption, est due à un trouble clairement élucidée . La dent « en coquillage » constitue unefonctionnel des odontoblasles, souvent combiné à un Donc- Dorme particulière d'odontodysplasic, caractérisée par unetionnement anormal des ostéoblastes appelé ostéogenèse couche d'émail très fine, une cavité dentaire extrêmementimparfaite . À côté des formes complètes, il existe également grande et une agénésie radiculaire .


137

372 Odontogenèse imparfaitees tail des cavvv:tes ce•i tai'es diffè-_c t . Tres s u :+cnl, l'éruhtien des centsmalformées ne se fait pas et la malfor-mation affecte l'ensemble de la dent .Cette malformation est souvent asso-ciée à l'ostéogenèse imparfaite .

373 Odontodysplasie localisée àla mandibule droite avecmalformation de la totalité de ladent et tendance à la rétentionOn nniit O'e h ;,potd àse 1',ine ccrcjine

cade clie .jars la net tea it.anc :, ewectrouble vocal de la fonction des ooonto-blastes.

374 Dent « en coquillage »:erre e de centincnonc_e imparfaitecars laque,le les racines ne sont pasformees et ies cavités dentaires restentparticulièrement volumineuses .

Autres odontodysplasies

L'odonto(,enèse inrparftrite . avec ses malformations

138


Macroglossie avec béance latéraleet résorption radiculaire idiopathique

Bien qu'elles n'entrent pa` à proprement parler dans le faites. Les nwdifications de forme des racines molaires danscadre de ce chapitre . nous présenterons néanmoins ici ces le premier cas et la résorption radiculaire dans le second casdeux affections, afin de permettre la comparaison avec les illustrent licitement les différences avec les cas précédents .cas précédents de dentino`genèrsc et d'odonto~genesc iitipar-

375 Béance latérale dans un casde macroglossie avec rétentionsmultiples

376 Résorption radiculaireidiopathique

:1lvca er ; i .x cas

ecece

ir_1

aentinogenese imparfaite . Dans ce cas,antécédents de deux accidents dans lapetite enfance, de sorte que l'étiologietraumatique paraît établie . En haut,partie gauche, et en bas partie, droitechez la même patiente .

Collection du Dr Ledermann, Herzo-nanhi inhcaa

Calculs, calcifications, ossifications

Calculs, calcifications, ossifications

(eC&~~, -,\

Off.

1 3 9

Le regroupement de ces sujets permet de discuter un ensemble de structures radio-opaques qui nesont pas toujours rencontrées en dehors des maxillaires et qui peuvent y être facilement reconnues .Les incidences utilisées pour l'orthopantomographie ou les clichés rétroalvéolaires les projettentsouvent sur les dents et les maxillaires . Ne disposant que d'une image bidimensionnelle où la troi-sième dimension semble manquer, on tend à interpréter les structures se trouvant dans les différentsplans non pas comme des effets de sommation, mais bien comme des anomalies réelles de la struc-ture des maxillaires . De plus, les structures radio-opaques situées en dehors (les maxillaires apparais-sent, par effet d'addition avec les structures maxillaires, encore plus denses qu'elles ne pourraientl'être sans ces superpositions . Les effets de sommation sont également présents sur ('orthopantomo-gramme, car l'orthopantomographie fait partie des zonographies (épaisseur de coupe de plus de5 mm) et non pas des tomographies (moins de 5 mm) . La simple évocation de toutes ces considéra-tions montrent bien que seule une grande vigilance permet d'éviter les erreurs d'interprétation . Leseffets de sommation doivent être reconnus et les possibles erreurs d'interprétation écartées parl'exploration de la troisième dimension avec une technique adaptée et maîtrisée .

Les superpositions les plus importantes- Le tartre supra- ou sous-gingival, visible seulement au niveau de l'espace interproximal ou alors

superposé uniquement aux racines .- Les sialolithes submandibulaires situés dans le conduit submandibulaire (Wharton) se projettent

sur l'angle de la mandibule et le secteur molaire et rétromolaire de la mandibule .- Les sialolithes de la glande sublinguale sont généralement trop petits pour provoquer des effets

d'addition dans le secteur antérieur de la mandibule .- Sur l'orthopantomogramme, les sialolithes du lobe antérieur de la parotide se projettent sur le

ramus, ceux situés dans le conduit parotidien sur les molaires supérieures .- Les ostéomes multiples et les lésions cutanées acnéiques calcifiées des joues .- Les lymphatiques calcifiés, qui peuvent se projeter Sur la mandibule .- Les ossifications de la myosite ossifiante .- Les ossifications du ligament stylo-hyoïdien .- La projection de l'os hyoïde sur le corps de la mandibule en raison de mouvements de déglutition

au cours de la réalisation d'un orthopantomogramme .

1 40

Calculs, calcifications

377 Tartre supragingivalCliche mou (ie la r ( ;yior n c a re de amandibae .aauch~ .

378 Tartre supragingival chez unepatiente âgée de 78 ans

! . t ;,

L i

oitl • ; u'rrr .c~,rc~rammemontre uri depot massif de tartre supra-gingival .

379 Ganglions lymphatiquescervicaux calcifiéschez un patient âgé de 79 ans

a: ~h r

nt hatiorjea Calcifies,,,url treq,.erts ,mycobaCte-rium bovis dans le lait de vache) et serencontrent encore parfois chez despatients âgés.

380 Ganglions lymphatiquescervicaux calcifiéschez un patient âgé de 59 ans

t

Pl


141

381 Calcifications de la glandeparotide après parotidite chez unhomme de 54 ans

t . ;_ire . h .', i„- : 5 ; :i après une sialo-ünlinic, montre [aspect orthopantomo-graphique de la parotide .

382 Sialographie de la parotidechez un patient âgé de 47 ansFos t, : .n rr,hc,i iafo »ique ire a glandeet du conduit parotidien sur l'orthopan-tomogramme . Le bilan radiologique dela parotide fait toutefois aussi appel auxclichés conventionnels de face ou à latomodensitométrie .

383 Sialolithe dans le conduitparotidien chez une patiente âgéede 74 ansD'au;i{ ;s calci'

i : isbolithes ou des ostéomes ULI prccessusptérygoïde peuvent se projeter à cetendroit . Un cliché tangentiel de l'oszygomatique (pour les phlébolithes) ouun cliché axial du crâne ou la tomoden-sitométrie (ostéomes du processusptérygoïde) permettent d'affirmer lediagnostic .

1 42


384 Petit sialolithe (flèche) de laglande sous-linguale chez unepatiente âgée de 70 ans

ürnr a a o ., e :e nr-lL, n en oar- t

385 Sialolithe du conduitsubmandibulaired'une patiente de 56 ans

- ,le ~)rtrcoantomo-;r ;ni nc, et Ji .i et che occ~usal techni-quement mal réalisé est riche en ensei-gnements : le calcul antérieur, bienvisible sur le cliché occlusal, se projettesur l'orthopantomogramme (flèche) surla région radiculaire des 44 et 43 . Lecalcul postérieur (flèche), visible surl'orthopantomogramme sous la racinede la 46 (« comme un résidu radicu-laire ») n'est quasiment pas visible sur lecliché occlusal mal réalisé (flèche) .

386 Sialographiesous-mandibulairechez un patient âgé de 55 ans

' ~,, 9 ;ar acto' sa :li,e cli, canal exrreleurs .c l'oral o~anlcmoyranune . Le corpsde l'os hyoïde se superpose à la partieinférieure de la glande et simule unecalcification .

At

Calot ii : , calcification,,;

I

143

387 Volumineux sialolithe stratifiésitué dans la coudure du canalexcréteur chez un patient âgé de62 ans : orthopantomogrammeC Clic ' - r ;

exceJ r'ui en slitie calcul et

I, - . s,aion .

388 Sialolithe dans la partieantérieure du conduitsubmandibulaire gauchechez un patient âgé de 53 ans

sal .rlho-

pan orlogrannrnc illustre Iu ocalsationcaractéristique d'un tel calcul sur lestrois clichés fondamentaux de la radio-logie dentaire, ainsi que les possibleserreurs d'interprétation des clichésrétroalvéolaire et orthopantomogra-phique (extrait de Pasler F .A . : Manuelde radiologie dentaire et maxillo-faciale,Payot (Lausanne), Doin Éditeurs (Paris)1987) .

1 44


389 Petit sialolithe au niveau ducoude du conduit submandibulairechez une patiente âgée de 41 ansBer que cerrecterient réahsü, e clicha;occlusal ien haut1 ne morue le calculque üe justesse.Le détail de (orthopantomogramme dela même patiente montre la localisationdu calcul dans la coudure du canal deWharton (en bas) .

390 Volumineux sialolithedans la coudure du conduitsubmandibulairechez un patient âgé de 64 ansLe hr, nioo l'inc .ir~a :een --t lacalci icatcmr :'r. ie :gare du ccrl _ rie laglande .

391 Sialolithe dans le conduitsubmandibulaire gauchechez une patiente âgée de 48 anspanoramique dentaire agrandiOn consl . :

qel

ert la oresenced',rm, rpleso- fi : r . .isr peni<rpicalejcémentomel a oitterents stades surplusieurs dents .


1 45

392 Phlébolithe dans la joue d'unepatiente âgée de 45 ans

hhi Clitl

: J' tllrc aliJlf1 ies comme il peut s'en former parexemple dans des hémangiomes . Inci-dence tangentielle de la joue .

393 Phlébolithedans la joue gauched'une patiente âgée de 65 ansDétail ;1'_ :n rl et-error ogram e . Laforme o .ulaire a prune axe verticalprouve qu'il se situe prés du film .

394 Rhinolithe dans le sinusmaxillaireI cxl rrt d'nn crlnopantomogramrncmo'iLe le hinolit ae ifléche) prés ce laparoi postérieure du sinus maxillairedroit .

395 Rhinolithedans le sinus maxillaire droit

c icnce de Blondeau r unt'u lemérne calcul qu'en figure 394 . Or,comparera l'aspect du sinus maxillairesur les deux clichés : seule l'incidencede Blondeau met en évidence une sinu-site chronique .

1 46

Ossifications

396 Myosite ossifiante chez unepatiente âgée de 36 ansDe telles os .. t cat „rs sofli dent - airesuite a un traumatisme ou à des infec-tions répétées . L'ossification dumasséter entraînait ici une limitation del'ouverture de la bouche . Le cliché duhaut est un détail d'un orthopantomo-gramme, tandis que celui du basmontre l'ossification massive (flèche) surune incidence tangentielle du zygoma-tique .

397 Ossification du ligamentstylo-hyoïdien

ossificat s'étend parfois usqu'à lapetite corne de D'os hyoïde, formant lachaîne stylo-hyoidienne qui peut com-porter des parties non ossifiées, voiremême des petites articulations . De telleslongues structures ossifiées peuvent en-traîner des douleurs < d'étiologie incon-nue » dans la région rétromaxillaire .

Pathologie régressive

147

Pathologie régressive des dents et des maxillaires

De manière générale, on comprend sous l'appellation de pathologie régressive les abrasions, atro-phies, dégénérations, nécroses ou résorptions .

Les abrasions, dont le diagnostic purement clinique ne fait pas appel à la radiologie, peuvent provenird ' une usure physiologique ou non physiologique. Pour des raisons médico-légales, on peut être amenéà documenter de tels cas non seulement par des photographies, mais également par (les radiographieset nous en présenterons cieux exemples . Des lacunes cunéiformes sont ainsi particulièrement bienaccessibles à l'exploration radiologique lorsqu'elles s'étendent jusqu'à l'espace interproximal .

A contraria, les résorptions coronaire de dents retenues ou radiculaire de dents Vitales ou non, nepeuvent être diagnostiquées que par l'examen radiographique. Nous ferons à nouveau expressémentremarquer que toute anomalie du passage à la denture permanente ou toute dent permanente absenteimplique la réalisation systématique d'une exploration radiologique adaptée (orthopantomo-gramme !) .

Des cavités dentaires larges signent chez l'adulte une formation insuffisante de dentine secondaire .Une diminution de la radiotransparence des cavités dentaires est due à des denticules libres Ou adhé-rents, sans qu'il soit possible de différencier radiologiquement les deux types puisque . selon l'inci-dence utilisée, les denticules situés sur la paroi de la cavité dentaire peuvent apparaître libres et viceversa . On remarquera également que, sur le cliché rétroalvéolaire, la partie vestibulaire du mur alvéo-laire se projette sur la cavité dentaire et est donc susceptible d'en diminuer la transparence .

La résorption radiculaire idiopathique peut être centrale ou périphérique . La forme centrale, appeléeégalement granulome interne, fait essentiellement Suite à des traumatismes pulpaires (par exemplepréparation canalaire pour traitement radiculaire), tandis que la forme périphérique est généralementconsécutive à des lésions cfesmodontales, par exemple traumatiques, ou consécutives à des tentativesde réimplantation. On notera qu'une résorption périphérique en position strictement vestibulaire oupalatine (respectivement linguale à la mandibule) peut simuler radiologiquement une résorptioncentrale . Un cliché alvéolaire excentrique par déplacement horizontal du rayon incident permettra leplus souvent de préciser la localisation exacte . La poussée de dents retenues, une mobilité dentaireanormale ou un traitement orthodontique trop rapidement conduit peuvent entraîner une résorptionradiculaire sur (les dents vitales .

Nous ferons entrer l'atrophie sénile clans le chapitre de la pathologie régressive, bien que certainsauteurs l'intègrent plutôt aux ostéopathies. Cette « pathologie » du vieillissement sera explorée aumieux en relation centrée et en laissant les prothèses en place pour utiliser leur effet de filtre . Leprocessus geai est dans ces cas le plus souvent augmenté de volume en direction linguale et sera, lecas échéant, analysé et documenté par des clichés occlusaux .

148


398 Abrasion généraliséeA gauche : détail de l'orthopantomo-gramme d'un patient âgé de 54 ans .A droite : cliché rétrocoronaire d'ur,autre cas montrant une abrasion inhabi-tuelle .

399 Rhizalyse d'une dentdéciduale (75) chez un garçonde 12 ans-a 'ésorption po-i, Lice est per-t :ueee par le tr.-temen : ravi cu aire anté-rieur .

400 Résorption coronairedébutante chez une patienteâgée de 44 anse dotai diol cr:hnnar:cmcurar:a

montre la résorption coronaire cebu-tante de la 75 incluse qui a chassé le35 de sa position d'éruption naturelle .

401 Résorption coronaire de la 43retenue chez un patient âgé de42 ansLe germ,re a été ceptiicé de sa ;positiond'éruption normale au cours de la petiteenfance (suite à un traumatisme ?) .Détail d'un orthopantomogramme . Ladent retenue est agrandie, donc loin dufilm, i .e . en situation linguale.

b


149

402 Rhizalyse de la 75 et de la 85chez une fille de 14 ans

403 Rhizalyse de la 75 et de la 85chez une patiente âgée de 22 ans

' 1 rem :c cera le Kyste n'en, tror Sir

18 .

404 Denticule_a adiographie montre des opacitésJans les cavl :es dentaires molaires . Iln'est toutefois pas possible de distin-guer entre denticules libre et adhérent .

405 Atrophie sénile des crêtesalvéolaires supérieureset inférieures chez une patienteâgée de 77 ansOn rem_Zrc,iero dUS le ner` oe,itaire ietcrieur sen , h c I . : ; . ;, uer une tranchée .Le rebord aveolare surtout supérieur)est mieux mis en évidence lorsque lesprothèses (en résine) sont laissées enplace .

150


406 Résorption idiopathique dutype central d'une 37 ankyloséechez un patient âgé de 25 ans

e rest rl .t n a :arcf : e . tellesUni un cle, lerrienl Ires 'a,l .gicla tes etsont alors appelées ghost teeth

407 Résorption idiopathiquedu type central après préparationtraumatisante de la dent pourbridge et carie secondaire de la 13chez une patiente âgée de 47 ans

b.:'no marre .

408 Résorptions idiopathiquedans les secteurs antérieurssupérieur et inférieure . .'n' uln ne i-ite're se rencontre

sc .ent cans e secieu antérieur surdes dents possédant une trop grandemobilité ou dans les suites d'une prépa-ration canalaire traumatisante . Le clichéde gauche montre un granulome internevestibulaire se projetant sur la régioncentrale .

409 Rhizalyse de la 53et résorption radiculaire de la 124 qau_:~ e : la 'escrption déclenchée parla croissance de la 13 retenue et de sonsac folliculaire .

Collection du Dr Risk, Genève .

A droite : résorption radiculaire réaction-nelle à la nécrose pulpaire de la 12 .

Pathologie inflammatoire des maxillaires

151

Pathologie inflammatoire et ostéoradionécrosedes maxillaires

L'anatomie et la structure de 1 unité fonctionnelle formée par les maxillaires, les alvéoles et les dentsoffrent une multitude de possibilités de survenue et d'extension d'une infection . La structure trabé-culaire osseuse différente (pour des raisons biomécaniques) des maxillaires supérieur et inférieur yajoute encore des variantes supplémentaires . Les manifestations cliniques des atteintes inflamma-toires sont elles aussi variées, indépendamment de la cause et du site de l'atteinte initiale . On attendde l'examen radiologique une information très complète dans cette pathologic qui s'étend de labanale infection d'origine dentaire à l'ostéomyélite et l'ostéoradionécrose . Celui-ci n'offre toutefois,en général, qu'une documentation de l'état des tissus (tilt moment de la réalisation dit cliché) nepermettant pas d'interprétation spéculative ; il est même fréquemment en désaccord avec la sympto-matologie clinique . Les signes radiologiques, tardifs, sont néanmoins superposables aux lésions tissu-laires et ce, indépendamment de toute classification étiologique . C'est pourquoi le regroupement ausein d'un même chapitre nous est apparu justifiable .

La pathologie inflammatoire des maxillaires et sa séméiologie radiologique peuvent se résumer auxinflammations chroniques et aiguës et dépendent du germe responsable et de la localisation initiale .Dans les atteintes in%laminatoires aiguës, l'expression radiologique est décalée de plusieurs jours parrapport aux manifestations cliniques car l'imbibition séreuse, l'oedème, la déminéralisation débutanteet la nécrose du stade final mettent du temps à induire des modifications visibles radiologiquement etdonc à se traduire par des signes radiologiques . Ceux-ci consistent en des clartés floues et mal limi-tées . Dans les atteintes injiarrnnatoires chroniques, les ostéolyses sont associées à une sclérose réac-tionnelle dans une proportion variable et dépendant de l'état immunitaire, de la virulence du germe etde la durée de l'atteinte . Une surinfection ou une poussée aiguë peuvent toutefois modifier ce tableau .Il faut absolument éviter de confondre les signes radiologiques d'une atteinte inflammatoire chro-nique avec des formations cicatricielles osseuses ou conjonctives, voire même avec des effets desoustraction . L'interprétation de l'image radiologique hors de son contexte clinique ne permet querarement la certitude diagnostique et conduit à des spéculations de l'ordre du probable ou du possible .

Grâce à l'antibiothérapie précoce et systématique . les formes autrefois fréquentes d'ostéomyéliteaiguë ou secondaire chronique sont aujourd'hui rares . La forme d'emblée chronique, souvent long-temps cliniquement silencieuse, est devenue la plus fréquente .

L'ostéoradionécrose, quelquefois également appelée ostéomyélite radique, se développe sur deslésions osseuses latentes et tend toujours à la séquestration .

1 52


Parodontite apicale aiguë et chronique

Même en présence de signes cliniques, la radiographie nepourra montrer de réaction qu'après l'apparition des modifi-cations périapicales . Les manifestations inflammatoiresaiguës s'étendant au-delà de l'apex entraînent un élau -psse-ment des espaces desniodontaux et des clartés périapicalesdiffuses . La parodontite apicale chronique . dont l'évolutionest généralement émaillée de poussées aiguës, se caractérisesouvent par (les clartés bien limitées par des zones de sclé-rose réactionnelle .Le compte rendu de la recherche radiologique d'un lover

410 PulpiteLes lés ans I;eriapicales de la 22Irepa •i ée sont peine visibles.

411 Abcès sous-périostéC a •i é oeriap cale r dise nu . niveau de la122 .

412 Parodontite périapicalechronique_ .i Lav u .'I lui'; .'élargit Dans a ccç; onpe, apicale pros dune clarté mai lin-Ate .

413 Parodontite périapicalechroniqueOsteol so ner.apicaic o, t liscm opaque .Granulome encapsulé au niveau de la22 .

414 Parodontite périapicalechroniqueAvec sclérose rcactornelle a la ran remésiale et poussée aiguë à la racinedistale de la 36 .

R

415 Granulome sur corps étrangeréaction antan i'un V este d'amalgame

dans l'avec, e n es'a de la 46 api esextraction . On remarquera la scléroseréactionnelle.

dentaire en cas de suspicion clinique de foyers dentogènes àdistance doit être extrêmement prudent

T . image radiologique lie permet pas d'affirmer la vitalitéd'une dent (eu dehors de la présence de signes de traite-ments radiculaires) .

- L'expression radiologique (le l'inflammation évolutive esttardive, puisque liée à l'apparition de la réaction osseuse .

- Les lésions radiologiques périapicales ne devront. aumieux, être qualifiées que de loyers possible oupi -ob(rhles .

Ostéomyélite sclérosante diffuse sur parodontite apicaleet marginale chronique

Chez le sujet jeune en hon état immunitaire, les infections it devient-il particulièrement visible en raison de son contenugermes relativement peu virulents (les parodontites chro- radiotransparent et surtout de la sclérose des parois cana-niques apicale et marginale conduisent souvent a une forme laines. Cette forme d'ostéomyélite peut également separticulière d'ostéomyélite, avec des opacités diffuses de rencontrer dans les suites d«extractions dentaires avec retardl'os environnant . Ainsi, par exemple, le canal mandibulaire (le cicatrisation .


1 53

416 Ostéomyélite sclérosantediffuse de l'hémimandibulegauche chez une patiente âgéede 22 ans après nécrose pulpaireet ostéolyse interradiculaireau niveau de la 36Gn con,i~umr<a

~ unnoensat :on agauche I ;ar spoon au côté droit sain .

417 Parodontite apicale chroniqueaprès préparation traumatisante dela dent et nécrose pulpaire de la 36Cornh r iscn entre err, , ho r frnnl éola reet ortncpan'o rogramme .Le cliché rétroalvéolaire fournit uneimage de sommation de l'ensemble deslésions . En raison de l'effet de somma-tion, une sous-exposition fera apparaîtrela lésion moins étendue .

418 Parodontite marginale de la37 au stade final

cnt •c clci - c retr a reolaireet orthopantomogramme . La compa-raison des deux côtés montre lamassive réaction osseuse qui s'étendjusqu'à l'os compact .

1 54


Ostéomyélite sclérosante diffuseet énostoses réactionnelles inflammatoires

Une ostéomyélite d'emblée chronique, localisée ou diffuse, osseuse en réaction à une infection osseuse bactérienne peu

mais aussi une sclérose exubérante réactionnelle ou cicatri- marquée. De telles condensations d'os néoformé, non résor-

cielle peuvent se rencontrer après une parodontite chro- hables par I' organisme, persistent longtemps sur le cliché

nique, marginale ou apicale, après extraction ou retard de radiologique .

cicatrisation qui ont en con-in-iun de stimuler la néogenèse

419 Ostéomyélite focale d'embléechroniqueAptes extractmn et retard de cicaUisa-lion, 4 mois apres la mise en place dub , idge 35 à 37 . On notera la sclérosen~muc :iannelle autour du canal mind bu-laüu ut le flou des rebords alvéolaires .

420 Ostéite sclérosantedans l'ex-alvéole de la 46Parodon : te marginale de Ina 4 au stade'irai avec parodontite apicale chroniquea la racine distale . Espaces desmodon-taux élargis signant la mobilité de la 45par contrainte excessive .

421 Enostose réactionnelleprenant la place de l'alvéoled'une 46 extraite

I •stologiquemen : . C, n retro, cm clans cescas de l'os compact sans espacesmédullaires. On notera, en compa-raison, la parodontite apicale chroniquede la 35 avec sclérose réactionnelleétendue .

I

Ostéomyélites du nourrisson et de l'enfant

I ;ostéomyélite petit menacer le pronostic vital chef le nain-- Les enfants d'âge préscolaire développent le plus souvent

risson et le jeune enfant . Le tableau clinique débute par une une ostéomyélite sur une nécrose pulpaire (les molaires

fièvre élevée, suivie par une tuméfaction faciale rapidement déciduales de la mandibule, qui petit aller (le pair avec la

croissante. Le stade chronique secondaire est caractérisé par disparition des germes des prémolaires définitives .

une ostéonécrose et la séquestration de germes dentaires .

4


155

422 Ostéomyélitechez un nourrisson de 5 moisLa flèche

; u L,t sequestration -i'uî

molaire deciduale inférieure telle qu'elleapparaît volontiers à un stade plus tardifde l'évolution .

423 Caries profondes de la 85L'examen clirii,pu

, <J'ail une nécrosepulpaire oe l ; ; s Li 84 avec ostéo-lyse interrad+cuiaire et abcès périradicu-laire (84) . Signes radiologiques d'uneostéomyélite focale de la région 83-85 .

1 56


Ostéomyélite aiguë

Les signes radioloòiques sont initialement absents alors que cardinaux, alors que l'image radiologique ne mettra enla clinique est impressionnante : altération de l'état général, évidence des clartés bien limitées, prémices de la démarca-troubles de la sensibilité et douleurs typiquement pulsatiles . tion de territoires nécrotiques localisés . qu'après une à deuxUne mobilité dentaire croissante et un bruit mat à la percus-siondes (lents atteintes constituent autant d'autres signes

424 Ostéomyélite aiguë à un stadeprécoce après extraction de la 46Les preirerce . la-tes oies limitées sontdéjà vis b es a côte des lésions apicaleset parodontales préexistantes .

425 Ostéomyélite aiguë du ramusaprès extraction de la 46 etesquilles fracturaires (flèches)Cavntes ue ., s irl ;lion ar, . st : C eS nâalet Je coni once entourant . me zonesclérosée au stade de la démarcation .

Signes radiologiques de l'ostéomyélite

Ostéomyélite aiguë : les signes radiologiquesn'apparaissent que lorsque des modifications structu-rales osseuses sont présentesOstéomyélite chronique secondaire : essentiellementnécrose extensive (suppuration), une à deux semai-nes après le début de l'affection . On note une déniar-cation des lésions et une réaction périostéeNorme d'emblée chronique de I' ostéomyélite : lacoexistence de clartés (résorption osseuse) etd'opacités (ostéogenèse) donne un aspect floconneuxde configuration variable

Ostéomyélite chronique secondaire

Lorsque la guérison de l'ostéomyélite aiguë suppurativeéchoue, on assiste à la formation, après environ deuxsemaines, d'une forme chronique secondaire dont la synmp-tomatolo<gie dépend de sa localisation et du degré d'effica-cité du traitement . Radiologiquement, on assiste à la

lip


1 57

confluence des foyers de résorption osseuse et à la démarca-tion des tissus osseux nécrotiques . Sous traitement inadapté,il n'est pas rare de voir des fractures spontanées . Cetteforme d'ostéomyélite est devenue rare depuis l'avènementde l'antibiothérapie moderne .

1 426 Ostéomyélite chroniquesecondaire après extractionde la 37 et retard de cicatrisationÀ côté des demamcat airs et Jes sé-questres, on rete dei; cades con-fluentes et mal lin~rtée.c rares sondant àdes zones de nécrose

427 Ostéomyélite chroniquesecondaire avec zones de nécroseet séquestration_e cercueil entourant le séquestreest tien cemarq,ue au bore inferieuv del'image .

428 Cliché rétroalvéolairedu même casLe et ,;l e nor re bier a quel point lasymptomatologie radiologique peut êtrepauvre lorsque l'œdème des tissusnmoos empêche le positionnementcorrect du film .

1 58

Pathologie inflammatoire des maxillaires, ostéoradionécrose

Ostéomyélite chronique d'emblée, ostéoradionécrose

Les formes d'emblée chroniques sont actuellement les plus remaniements structuraux (le l'os puissent s'exprimer parfréquentes. La symptomatologie radiologique est dominée- (les tableaux radiologiques variables, la juxtaposition enpar un début à bas bruit et (les processus (le remanieraient proportions variables (le renes de destruction et de recons-osseux massif qui peuvent s'accompagner d'une soufflure traction osseuses d'aspect floconneux reste prédominante .de l'os, conséquence des lésions vasculaires . Bien que les

429 Ostéomyélite chroniqued'emblée après extractionde la 38 et retard de cicatrisationcomparaison droite-gaucheCar

e

lensee,ouar ,. Ir: l ; - : ; c:e 'aslx:ct anato-mique normal du canal mandibulaire etl'on comparera avec le ramus saincontrolatéral . On note souvent desparesthésies et une augmentation devolume de l'os atteint .

Collection du Dr Ledermann, Herzcgen-buclhsee .

430 0stéoradionécroseavec séquestrationet fracture spontanéeL'aspect rnxliologique ,ies ostéoradione-croses s'apparente habituellement àcelui des ostéomyélites chroniquessecondaires, à la différence que leslésions vasculaires de l'os et surtout dupérioste empêchent tout processusrégénératif . L'absence de réaction péri-ostée est donc un signe caractéristique .

Pathologie odontogène des sinus


159

Les affections des cavités pneumatiques de la face sont rhinogènes à 90 p . 100 et ne relèvent donc pasdu domaine de compétence du Chirurgien-dentiste. Les sinus maxillaires constituent néanmoins uneexception, puisque jouxtant notre domaine de travail . Les problèmes odontologiques quotidiens, àtype de lésions parodontales ou périapicales aiguës ou chroniques du maxillaire, peuvent induire desinflammations périostales ou un épaississement de la muqueuse sinusale . Une réaction sur corpsétrangers après traitement radiculaire et des inflammations des sinus maxillaires sur des kystes odon-togènes, des tumeurs ou des fractures du maxillaire sont toujours possibles . S'il est incontestable quele traitement des affections sinusales doit être confié au spécialiste, le chirurgien-dentiste n'enpossède pas moins, de par ses connaissances spécifiques, des avantages certains dans l'évaluation dela pathologie odontogène des sinus maxillaires .Inversement, on constate souvent clue les patients consultent en priorité leur dentiste pour desatteintes sinusales maxillaires inflammatoires non odontogènes, aiguës ou chroniques, en raison dedouleurs masticatoires ainsi induites au niveau des prémolaires et molaires supérieures . Une fortesensibilité à la percussion et une réaction diminuée au test de vitalité sont susceptibles de poser desproblèmes diagnostiques au chirurgien-dentiste au stade initial lorsqu'une seule dent, vitale et traitée,est impliquée . Lorsque plusieurs dents en rapport anatomique étroit avec le plancher sinusal sontimpliquées et que d'autres signes classiques sont présents, le diagnostic sera porté cliniquement alorsque la radiographie est encore négative, en particulier dans les cas aigus au stade de début .

Le diagnostic radiologique dans cette région n'est accessible au chirurgien-dentiste que depuisquelques années . En effet les clichés rétroalvéolaires, de format limité et avec un rayon directeur nonadapté, ne permettent guère que la visualisation du plancher sinusal et ce, sous une incidence oblique .Pour éviter les erreurs d'interprétation, on n'utilisera pas le cliché rétroalvéolaire pour l'analyse dusinus maxillaire. L'orthopantomographie nous a ouvert une voie nouvelle en autorisant une représen-tation correcte du récessus alvéolaire du sinus maxillaire pour la recherche d'une origine dentogène .venant ainsi compléter l'examen clinique .

En raison de l'évolution des techniques radiologiques au cours des dernières années, les examensradiologiques complémentaires ne seront accessibles qu'au chirurgien-dentiste exerçant en milieuhospitalier. La classique incidence de Blondeau est de plus en plus supplantée par la tomodensitomé-trie qui permet, grâce à l'utilisation de fenêtres osseuses et pour tissus mous, d'analyser parfaitementles processus inflammatoires et réactionnels . Le chirurgien-dentiste se doit néanmoins de connaîtreles possibilités et les limites des examens radiologiques modernes afin de pouvoir correctementorienter ses patients .

160


Orthopantomographie de la pathologie odontogènedes sinusLes inflammations nées à partir de lésions périapicalesinduisent, outre une périostite et des modifications poly-poïdes de la muqueuse sinusale. des ostéomyélites focalesdu maxillaire et donc (les inflammations sinusales aiguës etchroniques . La règle qui veut que les affections sinusalesodoiitogènes soient unilatérales, par opposition aux afhec-tions rhinogènes plutôt bilatérales. souffre comme toutes lesrègles, quelques exceptions .Les inflammations d'origine parodontale entraînent égale-

431 Polypose odontogèneunilatéralede la muqueuse sinusalea les on s'edend partir ie a parodon-

tite rung ra'e profen ;ie de la 28(flèches) .

432 Atteinte sinusale odontogènebilatéraleLa lésion s'étend a :part r des lesionsparodontales de la 27, avec des lésionsmuqueuses polypeuses mais sans sinu-site, ainsi qu'à partir des lésions paro-dontales de la 17 non vitale, avec opaci-fication complète du sinus, au sensd'une sinusite odontogène unilatérale .

433 Erreurs dans la mise en placedu patientE os . ::u r, o par exemple si an or uneooacificaticn bilatérale des sinus maxil-laires lorsque le menton est trop hautplacé, entraînant ainsi une erreurdiagnostique .

ment une périostite . des polypes muqueux ettions aiguës et chroniques du sinus maxillaire .Outre les affections rhinogènes que nous n'aborderons pasici, une opacification du sinus maxillaire peut égalementêtre provoquée par une mise cil place incorrecte, susceptibled'en imposer pour une sinusite au praticien inexpérimenté .Après un bilan dentaire soigneux, les cas radiologiquementdouteux seront adressés au spécialiste .

r

des intlamma-

Si une participation dentaire est douteuse, on préfèrera uneattitude prudemment attentiste à une dévitalisation préci-pitée .

Dans le compte rendu on veillera à- Mentionner que seul le récessus alvéolaire du sinus

maxillaire est accessible (et donc analysahle) à larecherche d'une éventuelle étiolol , ie dentoeène .C

Z7


161

- Respecter une grande prudence dans l'analyse des autresparties du sinus maxillaire .

- La mise en place correcte (lu patient .- Adresser le patient au sp<( icrlist( ('OIFIpéleRI en présence

d'une ('llologle ROR OdOlltOgèIle .

434 Polypose odontogène de lamuqueuse du sinus maxillairee,

1 2 . et

eudalis_.cs sen, ë,

'origine d'une ostéomyélite périapicalefocale entraînant elle-même un épaissis-sement polypoïde bilatéral de lamuqueuse . Au-dessus des « coussins »muqueux, les sinus sont bien aérés etsont sans particularité .

435 Sinusite maxillaire aiguëunilatérale odontogèneUn reste radiculaire de 26 est a l'originede la sinusite odontcgéne unilatérale .On notera en comparaison l'aspect dusinus droit . sain et aéré .

436 Sinusite maxillaire chroniqueunilatérale odontogèneLa G .,dorti1e nica'o c. ; •~ iquc on 2 ;es à l'orgine dune ostéomyélite focaleavec perte des limites du sinus etopacité massive du sinus gauche .

162


Autres signes de l'infection odontogène

La comparaison pratique des clichés rétroalvéolaires et des Frire, bien que suspecte, ne doit pas conduire au-delà duorthopantomogrammes permet de constater que seuls ces diagnostic de suspicion . Même I'orthopantorrmographie nederniers permettent de visualiser correctement tous les types permet pas toujours un diagnostic certain, de sorte qu'en cas(le réactions muqueuses, comme par exemple des muco- de doute diagnostique on fera toujours appel a (les tech-cèles . Une transparence diminuée sur le cliché rétroalvéo- niques complémentaires .

437 Clichés rétroalvéolaires desrégions pré-molaire et molaireTraiter- ent

tic il iin _ , r e

et e 25et carie interproximaie profonde de la 16et de la 26d . Le plancher dei sinusmaxillaire n'est pas transparent . Uneinterprétation sans cliché d'ensemblen'est néanmoins pas possible .

438 Orthopantornogrammedu même patient

r ine a s c :oa . :ds arrond,es(tiecnesi oans les deux sinus correspon-dant à des mucocèles (kystes rétention-nels muqueux) . Sur le cliché rétroalvéo-laire, seul le plancher sinusal était voilé .

439 Formation d'une mucocèleau-dessus des racines de la 26non vitale, avec nécrose pulpaireaprès préparation traumatisantede la dentCee ç ere sen entregramme

(()èches) et le cliche rétroalvéo •faire d'un même patient .

__J, Am, .,,A kil . _.,AMA&

Diagnostic fortuit et place de l'incidence de Blondeau

L'analyse attentive de clichés de routine (clichés rétroalvéo- l'exploration de la pathologie sinusale. et ce malgré la tonmo-laires ou rétrocoronaires) fait souvent suspecter des lésions graphie et la tomodensitométrie . Il faut toutefois noter quequ'il convient alors de préciser a l'aide d'orthopantomo- la partie postérieure du sinus, surplonmbant les molaires .grammes et éventuellement de clichés selon Blondeau . n'est pas parfaitement analysable, d'où une source poten-i .'incidence (le Blondeau reste l'incidence (le choix pour

tielle d'erreurs d'interprétation .


163

440 Résidus radiculaires d'une55 : cliché rétrocoronaireL examen attentt J_i

..nié 'eirocore¶aire met en evidence un diastémeentre la 16 et la 15 .Le cliché rétroalvéolaire de la région 16,15 montre un résidu radiculaire de la 55au sein d'un sinus voilé (flèche) .On comparera les deux clichés rétroal-véolaires . Seul un orthopantomo-gramme permettrait d'avancer vers lediagnostic .

441 Ostéomyélite du planchersinusal sans sinusited'accompagnementLe c chi; rétroalvéo are net en évidencedes opacités périapicales autour de la26 et des destructions correspondant àune ostéomyélite focale . L'incidence deBlondeau réalisée en complément,montre l'inflammation localisée (flèche)sans participation du sinus qui estnormalement aéré . La région 26, 27n'est pas correctement analysable .

164


Sinusite odontogène aiguë unilatérale

La cont •rontation des deux clichés illustre bien les possibi-

limite à la partie postérieure (lu sinus, l'incidence delités et les limites de l'orthopantoniographie, ainsi que les Blondeau montre, grâce au trajet postéro-antérieur du rayon,potentialités diagnostiques complémentaires ollertes par la pleine mesure de l'inilani nation aiguë, notamment enl'incidence (le Blondeau dans les sinusites odontogènes comparaison avec le côté gauche sain et aéré .aiguës . Tandis que sur l'orthopantoniograni ne le voile se

442 Orthopantomogramme d'unesinusite odontogène aiguëunilatéralePcasse~ ague aune parodontiteap ca'e de 17 . Les parties antérieuresdu sinus apparaissent d'une transpa-rence normale. Cliniquement, stadeinitial d'une sinusite aiguë .

443 Incidence de Blondeau dansun cas de sinusite odontogèneaiguë unilatérale1 - ;na* ert qu'en figure 442 . Le sinus

aaert est hornogenement vo ~e et sesparois sont encore bien visibles .L'image de ces parois peut disparaîtreavec l'accroissement de l'inflammation .Des inflammations purulentes se carac-térisent par la présence d'un niveauhydro-aérique horizontal . Dans lesatteintes chroniques, une sclérose réac-tionnelle entraîne un épaississementplus ou moins marqué des parois sinu-sales et plus particulièrement au niveaude la crête zyqomatico-alvéolaire.

Représentation schématique des affections sinusalessur l'incidence de Blondeau

En pratique, l'analyse radiologique des sinus maxillairess'avère aussi complexe que celle (le toute autre région (lucorps humain . Nous rappellerons expressément que lediagnostic radiologique des affections du sinus maxillaireest du ressort du spécialiste et nous n'aborderons donc pasce sujet. Afin de faciliter au chirurgien-dentiste la compré-hension des signes radiologiques des affections sinusalesodontogènes, nous tenterons néanmoins une schématisation

Pathologie odontogène des sinus 165

sans caractère exhaustif. On remarquera en particulier que lamultitude des Dormes mixtes (le réactions muqueuses etosseuses d'expression radiologique est difficile a représenterschématiquement .Les figures sont censées représenter les modifications (lessinus maxillaires telles qu'elles apparaissent sur l'incidencede Blondeau .

444 Infection odontogèneunilatéraleFhaississer er : nlLuq_uuL.x polypeuxdans la parie alvéolaire du sinus maxil-laire . Le reste du sinus est aéré et doncsans particularité .

445 Mucocèle (kyste de rétentionmuqueuse)b o l r rd apparc cc .i'~,ne darse ausein d'un sinus infecte ou d'une opacitéarrondie de taille souvent considérabledans un sinus normalement aéré . Ellepeut apparaître en réaction à une irrita-tion muqueuse chronique ou après uneopération radicale (Caldwell-Luc) .

446 Réaction sur corps étrangerautour d'un fragment de pâteradiculaire ou de tout autrecorps étrangerLe reste du s •p us demeure acre jusqu'àl'aoparitor L'une sinusite d'accompa-gnement .

166


447 Sinusite odontogène aiguë(généralement) unilatéraleLa traduction race l . n .i : os : 'mani-feste qu'après quelques jours . Le sinusest homogènement voilé, les paroissinusales sont bien ou faiblementvisibles, mais d'épaisseur normale .

448 Sinusite rhinogène aiguë(généralement) bilatéraleluléme ex ;imu en rel .nn ~eo quo cl-dessus, mais atteinte bilatérale . Le voilehomogène est dû à l'épaississementmuqueux et à un transsudat .

449 Sinusite maxillaire chroniquebilatérale en poussée aiguë(à gauche)Hypcth,se : sinusite maxillaire chro-nique rninogene avec infection odonto-gène surajoutée à gauche .Séméiologie : épaississement muqueuxemplissant le sinus à l'exception de lapartie centrale contenant encore de l'air .Sclérose réactionnelle de la crête zygo-matico-alvéolaire . Du côté gauche,contenu liquidien (par ex. empyème) .

450 Niveau hydro-aériqueunilatéralSuros clichés réalises 4r_itient a lis . unempyème du sinus maxillaire se mani-feste par un niveau hydro-aérique . Unhématosinus après fracture du maxillairedonne souvent le même signe radiolo-gique .

Sinusites maxillaires aiguë et chronique

Une sinusite au stade initial ne se manifeste tadiolotique-nient que sur une incidence de Rlondeau réalisée avec unrayon mou . La confusion ente une infection odontogène etune sinusite rhino~eèn eeène bilatérale qui débute souvent unilaté-ralement est donc facile, surtout en présence de dents non


167

vitales . Une sinusite chronique odontogène peut se déve-lopper non seulement à partir des prémolaires et desmolaires . niais également (les dents antérieures. L'explora-tion radiologique complémentaire fait appel aux tomogra-phies ou à la tomodensitométrie .

451 Sinusite rhinogène bilatéraledébutante. clic é. mcu r~,onirc a sr usl :e maxl-la re ri inogéne a début unilatéral . Letrou grand rond constitue la seule clartéau sein du sinus droit encore faiblementvoilé,

452 Sinusite maxillaire chroniqueodontogène unilatérale

F i ., i :- : : ;r : .- •i ( r ' ; L.lier JC, lamuqueuse sinusale est oien visible ainsique le centre aéré et la sclérose de lacrête zygomatico-alvéolaire . Les inci-sives supérieures, seules dents nonvitales au m axillaire . ne présentaient pasde réaction depuis des années aprèsrésection apicale .

168


La tomodensitométrie en tant qu'examen complémentaire

Indéper.(launment de son origine, une sinusite maxillairechronique plus ou moins asymptomatiquee n'est générale-nient pas vue en première analyse sur l'orthopantomo-~oramune et ce . d'autant moins que celui-ci est réalisé dansune autre indication . Une anamnèse et un examen cliniquesoigneux feront suspecter la sinusite, qui indiquera alors la

453 Sinusite chroniqueodontogèneLe cliché

t la conpa ,aisnr desparties alveojaires du sinus et des struc-tures osseuses droites et gauches . Agauche, on note le sinus légèrementvoilé et une sclérose des crêtes alvéo-laires .

Collection du Priv .-Doz . Dr J . Samson,Genève

454 Aspect scanographique d'unesinusite chronique odontogèneCie- ie rn r i :: patte t, Lmétrie

axiale montre en tenètre tissusmous » un comblement presque com-plet du sinus par la muqueuse épaissie .La sclérose réactive des parois sinu-sales est nette .

5

réalisation d*exanmens radiologiques conmplénmentaires . Acôté de l'incidence de E3londeau, la tomodensitométrieoccupe actuellement une très large place . Elle permet unereprésentation axiale du sinus maxillaire, dégagé (les super-positions gênantes . tout en autorisant la comparaison desdeux côtés .

Potentialités de la tomographie et de la

tomodensitométrie dans l'étude des sinus

Tomographie- Coupes sagittales et surtout frontales pour la locali-

sation (le fragments fracturaires et de corps étran-gers . Représentation conventionnelle des modifica-tions (les parties molles

Tomodensitométrie- Essentiellement coupes axiales permettant la compa-

raison (les deux côtés en fenêtres osseuse et « tissusmous » avec mesures de densité


169

455 Aspergillose du sinusmaxillaireLe détail o io orlncpa ttc uyrammemontre dans le sinus les restes opaquesd'un dépassement de l'obturation radi-culaire sur la 25 . Le sinus ne sembleoas voilr ; .

456 Tomodensitométrie axiale enfenêtre « tissus mous

censtomeirique montre le comblementpresque total du sinus maxillaire gauchepar des structures isodenses aux tissusmous . Le reste de pâte radiculaire setrouve au centre . La paroi médiale dusinus présente une sclérose réaction-na.lla,

457 Incidence de Blondeau dumême patientI

.o.na' :e

t s.us 11 , 0-S

formee par un reseau mycosiqueconcentrique entoure la pâte radiculaireradio-opaque . Le patient présentaitdepuis des années des sinusites unilaté-rales récidivantes dues à cette aspergil-lose .

Dllection du Dr H . Beck-Managetta,indeskrankenhaus, Salzbourg

170


Corps étrangers, résidus radiculaires et défects opératoires

Les corps étrangers ainsi clue les restes de pâte radiculaire laires . de sorte que les clichés de localisation peuventn'induisent souvent aucune réaction du sinus . On observe souvent être évités . La fistule oro-sinusale est égalementquelquefois Lies cas d'aspergillose induisant une sinusite bien documentée par l'orthopantomogtammei en raison dechronique .

l'opacité de la partie alvéolaire du sinus et de la disparitionLes résidus radiculaires ònt généralement bien mieux vus progressive des limites sinusales .sur l'orthopantomogramme que sur les clichés rétroalvéo-

458 Dépassement (provenant de la25) en situation haute et postérieuredans le sinus maxillaire gaucheOr r .. ., ._ ~e cst surcr;hcpartc ograr n , e de st!ucturessinusales et orbitales (p . 25 etsuivantes) . Détail d'un orthopantomo-gramme,

459 Résidu radiculaire de 26 dansle sinus maxiliairees: a .j dus-, U ., 1' : .-a- .I--„ apax Cl

ne presente pas d'espace desmodontal.Le sinus semble voilé .

460 Fistule oro-sinusienneà gaucheLa par-; . :i~, recess . .s ai .eoa:,e dU s u .sgauche legerement voilé n'est pasvisible au niveau de la 26 .

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

171


L'utilisation de ce terme très large permet de regrouper un ensemble d'aspects radiologiques anormaux de l'articulation temporo-mandibulaire . Les possibilités d'atteinte fonctionnelle des articu-lations temporo-mandibulaires et de troubles pathologiques sont nombreuses .

Elles comprennent- Les troubles du développement .

- Les néoplasies .- Les traumatismes de la petite enfance .

- Les accidents .- Les atteintes inflammatoires chroniques .

- Les troubles de l'occlusion .- Les maladies de systèmes.

Chacune de ces causes peut à son tolu - entraîner des troubles fonctionnels de l'articulation temporo-mandibulaire et induire ainsi une pathologie articulaire dégénérative .

Si le chirurgien-dentiste ne disposait autrefois d'aucune technique permettant l'étude simultanée desdents, des maxillaires et des articulations temporo-mandibulaires, l'orthopantomogramme,aujourd'hui réalisé en routine, permet la représentation de l'ensemble de l'appareil masticatoire etune analyse, au moins grossière, de l'ensemble de ses composantes . Sachant que les maxillairesforment avec les articulations temporo-mandibulaires, les dents et les muscles masticatoires unensemble fonctionnel, l'appareil masticatoire ne devrait être analysé et traité que dans sa globalité .On sait de plus, par exemple, que des troubles occlusaux, même mineurs, retentissent sur le tonusmusculaire et la position des condyles. Si ces considérations sont naturellement intégrées au déroule-ment de l'examen clinique, nous ne disposons pas à l'heure actuelle d'une technique d'imageriesusceptible de représenter l'appareil masticatoire en tant qu'unité fonctionnelle . Seul I'orthopanto-mogramme est capable, en fonction des indications et des techniques utilisées, de montrer les struc-tures et la position des condyles avec une qualité autorisant généralement une analyse complète . Cecimontre toutefois aussi que de nombreux cas nécessiteront le recours à des investigations radiolo-giques complémentaires .

La clinique et l'image radiologique étant difficilement corrélables, l'analyse des images de l'articula-tion temporo-mandibulaire n'est en général pas simple . Les signes cliniques ne trouvent de corréla-tion radiologique qu'après un certain délai suivant l'installation des processus destructifs ou néopla-siques osseux, et un effet de sommation peut venir compliquer l'analyse radiologique . C'est pourquoiles investigations radiologiques complémentaires se limiteront essentiellement à des tomographies àbalayage spiralé, des arthrotomographies ou des coupes tomodensitométriques dans des positionsparticulières, ainsi qu'à l' IRM .

172

Examen orthopantomographique de l'appareil masticatoire

Pour représenter simultanément I'articadc et la hosuion des

(condyles, il est nécessaire de réaliser I'orthopantomo-

gramme en occlusion de repos . Le positionnement du

patient requiert un soin maximal (p. 13 et suivantes). Le

réglage du plan sagittal médian sur la partie postérieure du

crâne sera contrôlé avec précision pour éviter une represen-

tation asymétrique et donc une erreur d'interprétation .

L'étude (le la fnriire et de la structure des condyles se fera

sur un patient placé de manière usuelle et en utilisant une

pièce occlusale. En procédant ainsi, les condyles sont géné-

461 Etude de l'articulé en relationavec la position condylienne chezle patient non édentéest reccmirarr ce rcz ; : US cliche

Jo . L' r age illr,sire le cas c L I patientprésentant des douleurs temporo-mandibulaires droites par malocclusion .On notera la différence de position descondyles par rapport aux condylestemporaux .

462 Etude de l'articulé en relationavec la position condylienne chezle patient édenté porteur d'uneprothèse

s: necessalre. dans ces cas, cea sser 'a crcthèse en place . Le cliché.lustre le cas d'un patient souffrant dedouleurs temporo-mandibulaires droitespar contact occlusal insuffisant àgauche. On notera la différence deposition des condyles mandibulaires parrapport aux condyles temporaux .

463 Etude des condylesen position normaleavec pièce occlusaleLa l ér.er or.verture de la oc,ec e f,o 1~etgéne alement de dégager es concylesdes superpositions . Le condyle droit decette patiente âgée de 18 ans porte uneexostose ostéochondrale à forte compo-sante cartilagineuse . Attention à l'avan-cée asymétrique de la mandibule lors dupositionnement,


ec ion du Dr H .R. Rahm, Schaf-tLa j s -n

ralement bien vus sur une Tonographie d'environ 20 mm

d'épaisseur (OPG) . Une analyse idéale n'est possible que si

la protrusion (le la mandibule est symétrique lors de la mise

en place. Avant d'effectuer (les examens radiologiques

complémentaires relativeinent complexes . on s'efforcera

(l'utiliser au mieux les données (le l'examen c linique . de

l'analyse céphalométrique et (le I'orthopantomogramme .

Cette information est habituellement suffisante pour corriger

une malocclusion .

Douleurs temporo-mandibulaires par malocclusion

La poussée mal dirigée exercée par une dent retenue enposition couchée suffit à induire des troubles fonctionnelspar malocclusion et donc des douleurs temporo-mandibu-laires. Une édentation partielle avec (les molaires en mésio-version ainsi que les plans obliques (le certaines reconstitu-tions, couronnes ou bridges, favorisent le développement de


troubles fonctionnels . Ceux-ci peuvent être très graves encas de modifications pathologiques des condyles .Les jeunes patients souffrant de tels troubles fonctionnels neprésentent généralement pas de signes radiologiques . e t ilest donc inutile de réaliser des investigations radiologiquescomplémentaires .

464 Douleurs temporo-mandibulaires après pertede la 28 et sous l'influenced'une malposition de la 38partiellement retenue

nan :r.ien „ malccc'_isior Je lae: de la 3 7, qu a induit un trouble fonc-tionnel douloureux de l'articulationtemporo-mandibulaire gauche chez cepatient âgé de 23 ans .

465 Douleurs temporo-mandibulaires après perte des 17,18, 28, 36, 38 et 46 avecmesioversion des 47, 48 et 37On remarquera le pian d'occlusion loca-lement Incl ne au niveau de la 47couronnée chez cette patiente âgée de47 ans .

466 Douleurs temporo-mandibulaires par articulé croiséà droiteJn nc tera l'engrénement ci`fe-ent dess_i aces tir. cuiaires à droite et a gauchechez ce patient âgé de 16 ans, le dias-tème 11, 21 et l'asymétrie de la positiondes condyles en relation centrée .

173

174


Tomographie de l'articulationtemporo-mandibulaire

Provenant d'habitudes masticatoires individuelles, dereconstitutions inadéquates et de l'usure de celles-ci, lesmaloceIusiuns etitraîffent des troubles fonctionnels, d'où destroubles dégénératifs d'origine traumatique des articulationstemporo-mandibulaires . Au cours de la phase terminale del'occlusion . la mandibule dans son entier effectue une rota-tion autour d'une seule articulation . d'où des malpositionsantérieures, postérieures, latérales et médiales des condylesavec lésions discales associées conduisant à une arthrose,

467 Représentation schématiquedes mouvements de rotation ou detranslation latérale de la mandibuleau cours de la phase terminale del'occlusion

468 Douleurs temporo-mandibulaires gauchesL orthopantomogramme de ceae plitente âgée de 43 ans montre une asy-métrie de position des condyles en rela-tion centrée avec suspicion d'arthrose agauche . Les déplacements postérieur ducondyle droit et antérieur du condylegauche sont bien détectés sur l'OPG .

469 Cliché axial du même patientJeplacerien :s posteriei,r ou condylecroit et anteneur du condyle gauche ausens d'une rotation autour d'un centresitué au niveau du condyle droit .La mesure des angles d'inclinaison desaxes condyliens sur le plan sagittalmédian (en noir) et sur le plan frontal (enblanc) au moyen du cliché axial permetle repérage précis de l'axe pour la réali-sation correcte d'une tomographiespiralée qui fournit d'excellents résultatset peut même quelquefois permettre devisualiser le ménisaue.

470 Tomographieà balayage spiralé

Ic:J'ë

I

S . : .,conoyle oroit . Deplacement anteneurflagrant à gauche et arthrose évoluéeavec perforation du ménisque.

I

«e

I


175

471 Malocclusion et lésionméniscale après bridges completsLe cliché initial en relation centréemontre une béance latérale à gauche etune position asymétrique des condylesavec déplacement antérieur duménisque gauche calcifié .

472 Tomographies à balayagespiralé en relation centréeLe mén sq, : ya .ache est en positonantérieure (f :echos), le condyle étantsitué bas dans la fosse mandibulaire . enposition de <, compression », et présen-tant des signes d'arthrose . Le condyledroit est de configuration normale,déplacé en <, traction », c'est-à-dire endirection médiale. Le ménisque est ensituation normale (flèches) .

473 Même patient : cliché decontrôle avec gouttière occlusaleOn rer ar ;lucra h hr,s tlcn c,cs cendylcs .Après 9 mois de port aune gouttéreocclusale et fixation du nouvel articulé àl'aide de ponts provisoires en résine, etmalgré la présence des lésions irréver-sibles d'arthrose, le patient était débar-rassé de ses douleurs .

474 Même patient : tomographiesde contrôle après correction de lamalocclusion

176


Tomodensitométrie de profilde l'articulation temporo-mandibulaire

Les reconstructions tonuxlensiton)étrigties sagittales à partir temporo-mandibulaire . L'utilisation (1' une fenêtre « tissusde coupes axiales (le l'articulation temporo-man(lihulaire ne mous » permet souvent d'obtenir une représentation bidi-pern)ettent pas de représenter les détails osseux ou du n)ensionnelle de la structure tridimensionnelle du ménisqueménisque. Seule une mise en place spéciale permet de t différents degrés (I 'ouverture .réaliser directement des coupes sagittales de l'articulation

475 Ménisque fixé en positionantérieure et perforé vu directementde profil en fenêtre tissus mous »en occlusion de convenance

476 Même patient bouche ouverteau maximumLe condyle est a a hauteur du coneglc•du temporal et le ménisque bloqué enposition d'ouverture (flèches) .

4

r

lirm

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Le

,, ., ~ -le me ~ u .ie f'

e'ür, arterieure

(flèches; . F*3t !*,

Imagerie par résonance magnétiquede l'articulation temporo-mandibulaire

I ; IRM se pose aujourd'hui en rivale des techniques radiolo-eiques conventionnelles (p . 124) .Bien que la représentation de l'os n'atteigne pas la qualitéofferte par les tomodensitontetres de dernière génération, lareprésentation (les parties molles en contraste avec (les

Avantages de I'IRM- Pas de radiations ionisantes- Contraste important (tissus mous ! )- Représentation hidimcnsionnelle- du ménisque

Limitations de l'IRM


La pathologie osseuse est mieux appréciée en tomo-densitométrieDurée d'examen longueLes patients claustrophobes et porteurs de stimula-teurs cardiaques ou d'implants I-erromagnétiques nepeuvent être examinés

177

structures ne donnant pas de signal (le ménisque parexemple) s'avère d'une grande utilité diagnostique grâce àl'utilisation d'antennes (le surface spéciales . Les développe-ments techniques futurs de cette méthode non invasive nepeuvent que retenir l'attention .

477 Coupe IRM sagittale réaliséeavec une antenne de surfacedédiée à l'articulation temporo-mandibulaire et montrant unménisque fixé en position antérieure

est ~isilee11 sous larme c'une ausence ce signal

(noir) . Le tubercule articulaire, la fossemandibulaire et une partie du rochersont vus de la même façon (2) . Le poreacoustique externe est lui aussi vu ennoir (3) . En occlusion de convenance, leménisque, qui lui non plus ne donne pasde signal, est vu fixé en position anté-rieure, en avant du condyle (4) .

Collection du Prof . Dr Dr E . Steinhéuseret du PD . Dr W.J . Spitzer, Erlangen

178


Hypoplasies et exostoses des condyles

Les hypoplasies condyliennes unilatérales ou bilatérales

s'observent surtout dans le sexe féminin . Elles peuvent être

d'origine congénitale (par exemple la dysostose oto-mandi-bulaire), s'observer dans les suites de traumatismes de la

petite enfance ou par extension d'une infection de voisinage(pur rxc~nplc après une otite moyenne) . De tels troubles du

478 Hypoplasie du condylegauche chez une patienteâgée de 57 ans se plaignantde douleurs de l'articulationtemporo-mandibulaireLc: pol .sic_ -ice conc'ilcs n :souvent de decou ..erte tortue etn'entraînent pas nécessairement dedouleurs temporo-mandibulaires . Untraitement orthodontique trop rapide,des pertes de dents ou des reconstitu-tions prothétiques peuvent induire desréactions articulaires.

479 Hypoplasie bilatéraledes condyles chez une patienteâgée de 34 ans présentant desdouleurs temporo-mandibulaires'c rotera es epercL .ssiors c:es pertesJe cents sur le plan o cclr.s e . .

480 Hypertrophie condylienneunilatérale dans un cas d'hémi-hypertrophie de la mandibulei a anté- cure de s, rOc~c articu-aire ou conoyle gauche présente unépaississement osseux . Il s'agit ici d'uneexostose ostéochondrale et non pasdes lésions d'arthrose .

développement et des exostoses ostéochondrales descondyles, sont, en fonction (le leur localisation, susceptibles

d'entraîner (les troubles fonctionnels de la mécanique masti-catoire et (les irritations des muscles masticatoires. quipeuvent eux-mcmes induire des troubles compensatoires de

la croissance (les maxillaires .

Hyperplasies et exostoses ostéochondrales

La fermeture prématurée et unilatérale des sutures condyles chez l'enfant . Leur effet irritant et traumatisant sur

crâniennes peut être l'une des causes d'une hyperactivité l'articulation et la musculature en fait une autre cause de

musculaire et donc d'une croissance asymétrique des niaxil- croissance asymétrique . Il n'est pas rare d'observer une

laires. Les ostéochondromes ou exostoses ostéochondrales urave limitation de la fonction articulaire par des lésions

ne sont pas rares au niveau des surfaces articulaires des dégénératives débutantes .


179

481 Ostéochondrome du condylegauche chez une patiente âgée de31 ans : mandibule de face0n

duou,eror: Je la niardbule lors de

l'ouverture de la bouche . l'articulationtemporo-mandibulaire gauche étant endécharge en position postérieure .

482 Même patient : tomographielinéaire de l'articulation temporo-mandibulaire gauche en relationcentréeOn disc •ague l'ostecchord once entourefane sclerose réactionnelle signantl'artnrite (floches) . Les lésions d'arthroses'étendant jusqu'à la fosse mandibulairesont ici particulièrement remarquables .

483 Ostéochondrome du condyledroit chez une patiente âgée de30 ans présentant des douleurs del'articulation temporo-mandibulaireLes - exostoses >> do la paOtic >r,, curede la surface a iculai e sur ; bienvisibles . Les cartes correspondent àdes zones riches en tissu cartilagineuxqui tendent à former des géodesd'hyperpression .

Collection du Dr L .Gàumann, Burgdorf

180


Pathologie inflammatoire et dégénérative

L'arthrite temporo-mandibulaire apparaît souvent par exten- puis à la néoformation d'un os incompétent conduisant à des

sion d'une inllanunation Lie voisinage . La lésion primitive lésions d'arthrose . I .es sollicitations fonctionnelles condui-siege toujours au niveau du condyle avec déminéralisation sent it un élargissement des surfaces articulaires par apposi-et sclérose réactionnelle au sens d'une atteinte ostéomyéli- tion ostéophytaite . d'où un aspect irrégulier (les berges arli-tique. Secondairement. On assiste à une destruction osseuse cuiaires avec des encoches périchondrales .

484 Polyarthrite rhumatismalebilatérale

poussee infiamrnatoire ague et sont eiposition de décharge typique. On noirles signes typiques de l'ostéomyélitravec destruction osseuse, sclérosrréactionnelle et perte de la confiquratioi

485 Remaniement arthrosiquee p'es1 rte ces signes

l, : tf .-c: arr ; une t'~rcture articulairecondylienne . Le pincement de l'inter-ligne et l'élargissement des surfacesarticulaires sont bien mis en évidence .

486 Ostéophytose marginaleI inc deuce de Sci, ;iller et la tomogra-phie à balayage linéaire du mèmepatient montrent l'image typique d'uneostéophytose marginale . Les remanie-ments arthrosiques confèrent un aspectgrossier aux contours du processuscorondide et de la cavité glénoïde .

Kystes et pseudokystes

Kystes et pseudokystes

1 81

Histologiquement, les kystes sont des cavités tapissées d'un épithélium alors que les pseudokystes nepossèdent pas un tel épithélium . Radiologiquement, les kystes et pseudokystes ont un aspect caracté-ristique . avec des limites nettes qui disparaissent en cas d'inflammation . Leur croissance est lente etrefoule les éléments de voisinage en fonction de la résistance qu'ils sont susceptibles d'exercer . Ondistingue les kystes odontogènes et non odontogènes . Certains kystes également tapissés d'un épithé-lium et situés dans les tissus mous ne sont, à l'exemple du kyste naso-labial (naso-alvéolaire), visiblesqu'après injection de produit de contraste . Nous ne les aborderons donc pas ici . D'autres kystes destissus mous, comme par exemple une mucocèle du sinus maxillaire, peuvent être radiologiquementvisibles et seront abordés ici . Parmi les pseudokystes (ne possédant pas d'épithélium) on compte, àcôté des kystes osseux solitaires et des kystes anévrismaux, d'autres structures cavitaires radioclairescomme Ici lacune osseuse (le la mandibule (Stafne) .Les kystes radiculaires apicaux ou latéraux naissent des débris épithéliaux de Malassez provenant dela gaine épithéliale de Hertwig . Ceux-ci prolifèrent sur des inflammations, toujours nées à partir dedents nécrosées . Des troubles trophiques et une nécrose de la couche épithéliale interne conduisent àla formation d'une cavité et à la croissance d'un kyste . Les kystes parodontaux se forment sur lemême mode, mais naissent à partir d'une poche osseuse, et la dent impliquée n'est donc pas néces-sairement avitale .Les kystes dentigères qui se forment avant la substance dure de la dent sont des kystes primordiauxou des kératokystes et résultent d'un trouble du développement du bourgeon dentaire . Ils se formentà la place d ' une dent normale ou surnuméraire et sont quelquefois associés à une ncevomatose baso-cellulaire . L'épitlhiélium des kératokystes se kératinisé .Les kystes dentigères formés après les substances dures de la dent forment leur épithélium à partirdes épithéliums amélaires interne et externe de l'ébauche. Ils font suite à des traumatismes ou à desfacteurs encore largement non identifiés . Les kystes résiduels odontogènes naissent partout où desparties du follicule ont été laissées après extraction dentaire .Selon leur localisation, les kystes non odontogènes, tapissés d'épithélium, proviennent de restesépithéliaux de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter), du tractus naso-palatin ou de la suturepalatine. On les rencontre rarement en tant que kystes odontogènes et ils peuvent alors créer dessuperpositions et poser des problèmes diagnostiques et donc thérapeutiques .Les pseudokystes. sans épithélium, font suite à des traumatismes, des hémorragies de la moelleosseuse, des troubles de la résorption, des troubles osmotiques, circulatoires ou du développement .On les considère également comme des processus réparateurs après des tumeurs osseuses .

1 82

Kystes odontogènes

Classification simple des kystes importants en pathologie dentaire

1 . Kystes udowoghiws (tapissés par un épithélium)

I . Kystes radiculaires- kystes apicaux- kystes latéraux

2. Kystes parodontaux

3 . Kystes dentigèresa) avant développement des substances dures

- kyste primordial- kératokyste

b) après développenment des substances dures- kyste d'éruption- kyste coronodentaire- kyste latéral- kyste avec rudiment dentaire

4 . Kystes résiduels quelle du'en soit l'origine

II . Kystes non odonioghnes (tapissés par un épithélium)

I . Kystes du canal naso-palatin

2 . Kystes médians (fissuraires)- kyste alvéolaire médian- kyste médian antérieur du maxillaire

3 . Kystes latéraux (fissuraires)- kyste naso-labial- kyste globulo-maxillaire

4. Kyste mandibulaire médian

5 . Kystes résiduels quelle qu'en soit l'origine

Ill. Pseudokystes (non tapissés d'épithélium)

I . Kyste solitaire2. Kyste anévrismal3 . Lacune osseuse de Stafne

Kystes odontogènes

Kystes radiculaires

Les kystes radiculaires se développent autour de l'apexd'une dent malade (kyste radiculaire apical) ou autour d'unorifice latéral d'un canal de la racine de la dent (kyste radi-culaire latéral, 487) . La racine se trouve clans la cavitékystique . Fn phase de quiescence clinique, le kyste estlimité par un liseré radio-opaque nettement visible etrepousse les structures voisines . Fn phase inflammatoireaiguë, le liseré périphérique n'est pas visible .

Caractéristiques radiologiquesdes kystes radiculaires

- Clarté arrondie avec liseré opaque- Apex au sein de la clarté- Refoulement (les dents et structures environnantes

Kyste infecté- Cavité a limites floues- Les structures en arrière-plan, deviennent invisibles,

le défaut semble « tunnelliforme »- Élargissement de l'espace desmodontal de la dent

impliquée

Kystes odontogènes

183

487 Représentation schématiquedu kyste radiculaire apical, latéralet résiduel

488 Petit kyste radiculairecliniquement quiescent avecson liseré radio-opaque typiqueLa distinction avec un granulome estdifficile en raison de sa petite taille .

489 Petit kyste radiculairecliniquement quiescents'appuyant contre le plancherdu sinus maxillaireOn ne distingue pis l'espace desmo-dontal .

490 Kyste radiculaire infectéLe kyste a perdu les signes radiolo-giques carat etisticues en raiser del'imbibition séreuse des structures envi-ronnantes et ne présente plus son liserépériphérique .

491 Kyste radiculaire infectéde 25, refoulant le plancherdu sinus maxillaireL'esoa .;e desi odc tai élargi marquel' ,, elongaton et la mobilité de la dent .L'espace desmodontal n'est plus visibleautour de la partie de la racine située ausein du kyste .

1 84

Kystes odontogènes

Kystes radiculaires mandibulaires

A côté des cas cliniquement silencieux présentant les carac- Les détails d'orthopantomogrammes ci-dessous montrenttéristiques radiologiques typiques des kystes radiculaires . on une nouvelle fois a quel point cette technique vientrencontre occasionnellement des kystes infectés dont le aujourd'hui enrichir I'information radiologique .diagnostic est conforté par l'examen clinique . Il existeégalement des Dormes atypiques de kystes qui peuventévoquer d'autres lésions .

492 Forme typiqued'un kyste radiculairee, k ,e tc noo r d'un res de radicula re de

,a 34. Cas sans expression clinique dedécouverte fortuite, L'extraction derésidus radiculaires ne devrait se fairequ'après contrôle radiologique . Lesrestes du follicule donnent systémati-quement naissance à un kyste résiduel .

493 Kyste radiculaire infectéLe kyste naît de la 35 dort la racine (sansespace desn,cnontal't se trouve au seinde la cavité . Limites floues : diagnosticradiologique non évident en l'absence dedonnées cliniques .

494 Kyste radiculaire de formeatypiqueLe kyste naît She roe du radiculaire cela 32 . L'image fait évoquer la présencede septa au sein de la lésion . Dans cettelocalisation, il pourrait tout aussi biens'agir d'un améloblastome, d'un granu-lome à cellules géantes ou d'un kérato-kyste .

Collection du Dr K . Weibel, Baden

Kystes résiduels radiculaires mandibulaires

Une dent non vitale avec une racine située au sein d'uneclarté bien limitée constitue un signe radiologique puissanten laveur d'un kyste radiculaire . Les kystes radiculairesrésiduels ne présentent pas ce signe et c'est donc l'absence(le la dent qui viendra étayer le diagnostic de suspicion . Unkyste résiduel pouvant également naître d'une dent retenueporteuse d'un kyste dentigère . le diagnostic radiologique nepourra pas s'orienter de manière certaine à la localisation dela clarté arrondie au sein de la mandibule . Une zone de

Kystes odontogènes

1 85

transparence radiologique interprétée comme un kyste radi-culaire résiduel peut toutefois se rapporta r à la présenced'une autre lésion, odontogène ou non . On pensera en parti-culier à un améloblastome, qui peut se développer très tardi-ventent (plusieurs années) sur le site d'avulsion et quiconstitue probablement la cause la plus fréquente desaméloblastomes apparaissant après 30 ans . Il est donc abso-lument indispensable de soumettre toutes les lésionskystiques à un examen histologique après leur exérèse .

495 Kyste radiculaire résiduel néde la 35 absenteU •

m -laid i '. r ,, 'sl lout é faitpossible dans cette localisation .Ce cas est destiné à illustrer la difficultépratique du diagnostic différentiel etdonc la nécessité d'un examen histolo-gique systématique sur la pièced'exérèse d'une lésion kystique .

496 Kyste radiculaire résiduel néde la 46Jn reside ad c lieue est •n fc,iie car lacroissance du kyste.

497 Fibrome ossifiant simulant unkyste radiculaire résiduel chez unpatient âgé de 57 ansJr rcmarouera le refoulement du canalmand~oulare et, au sein de la linite peri-phérique opaque, une légère opacité quipeut orienter le diagnostic vers unfibrome non ossifiant .

1 86

Kystes odontogènes

Kystes radiculaires maxillaires

Les kystes radiculaires sont statistiquement plus fréquents de leur extension dans la troisième dimension requiertau maxillaire . Ils croissent souvent en direction (lu sinus

l'utilisation de clichés complémentaires . tels les clichésmaxillaire et peuvent ainsi atteindre une taille considérable, occlusaux . La réalisation de coupes tomodensitométriquesen raison de la faible résistance rencontrée et (le l'espace ou tomographiques frontales est indiquée dans le cas (ledisponible . Bien que leur dimension cranio-caudale soit très volumineux kystes maxillaires .bien évaluable sur 1'orthopantomogranune, la détermination

498 Kyste radiculaire maxillaire,né de 21 et 22 : cliché occlusalL'extensicn ca Icv ..>:. J rns

clan - cri-zon :al es: bien ana ,see .

499 Cliché rétroalvéolaire dumême casLe clic'né retroa'rvéoiaire ne perme : pasd'étudier l'extension du kyste .

500 Détaild'un orthopantomogrammedu même patientLe, u'etail rcn :re, sur vie vue de pofil,('extension en hauteur ou kyste quioccupe la majeure partie du sinus maxil-laire gauche . On notera la fine limiteradio-opaque qui persiste même au seindu sinus . L'extension dans le planfrontal pourra être analysée sur un clichéocclusal, voire éventuellement par destomographies ou la tomodensitométrie .

501 Kyste résiduel radiculaire aumaxillaire, développé à partir dusite d'avulsion de la 16on noted ici nouveau la fine I miteopaque que le k, ste refoule devant luiau cours de sa croissance et quiprotège longtemps le sinus maxillaire del'infection et de la sinusite d'accompa-gnement .

Kystes dentigères

En cas de troubles (lu développement du bourgeon dentaire,la formation des substances dures de la dent est précédée parcelle de kystes ne contenant pas de dent (fig . 502) . Le kysteprimordial apparaît donc a la place de germes de dentspermallentes ou su rnunléra1res, plus volontiers au niveau del'angle de la mandibule (fig . 502, cliché de (Yauche) .L'épithélium actif peut se kératiniser et former ainsi unkératokyste . Celui-ci développe des satellites qui ne sont pasradiologiquement visibles au stade initial . Il apparaît sou-vent dans le cadre (lu syndrome de Gorlin-Goltz .

Kystes odontogènes

1 87

502 Schéma des kystesprimordiaux et kératokystes

503 Petit kyste primordialKyste la place du germe de la 38 chezur patient 5g de 15 ans .

504 Kératokyste typique : détaild'un orthopantomogrammeLe kyste simu I existence de . lusie . scav tés .

505 Kératokyste multicavitaire aumaxillaire (mésial de la 13)Les locaRsatiors préférer. Telles sertdans la région des canines inférieures etsupérieures et dans la région molairemandibulaire .

506 Localisations les plusimportantes des kératokygterri

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Collection du Prof. Dr J. Pingborg,Copenhague

1 88

Kystes odontogènes

Après la formation des tissus durs de la dent, des kystescontenant une dent peuvent se développer à partir del'épithélium amélaire (fig . 507). On en distingue différentstypes : kystes d'éruption qui se développent au cours del'éruption des dents de sagesse et kystes dentigères (corono-dentaires) qui enveloppent les couronnes des dents touchées .On peut voir quelquefois une dent rudimentaire au sein d'unkyste . L'examen radiologique montre également que lekyste se développe à la jonction amélo-cémentaire . Cecritère n'est toutefois pas toujours évident pour (les kystesvolumineux ou lorsque l'incidence utilisée enfile la dentdans son axe .

507 Représentation schématiquedes kystes dentigères

508 Kyste d'éruption sur les 18 et48 en cours d'éruption

notera le peint Je Jecart do kys :c auniveau de la onction ame,o-cementaire .

509 Kyste d'éruption sur la 18cliché rétroalvéolaire

510 Kyste dentigère coronaire surune 48 totalement retenueOn remarquera la parodontite epicalechronique de ia 46 et l'élongation de lacouronne clinique de la 28 avec unecarie mésiale.

511 Kyste dentigère latéral surune 38 totalement retenueLes kystes dent geres Iateraux pe~r :entnaître à partir d'une pocne sur desdents de sagesse partiellement retenueset seront cliniquement confondus avecdes kystes parodontaux .On remarquera l'ostéolyse péricoro-naire, la carie profonde et la parodontiteapicale de la 48, qui a conduit à uneostéomyélite d'emblée chronique auniveau de l'angle de la mandibule .

Kystes odontogènes

1 89

512 48 retenue chez un patientâgé de 52 ansDétail u'c . ui ; cpanto rayrurria mon-trant un sac folliculaire nettement mar-qué. Découverte fortuite après implantselon Linkow et reconstitutions prothé-tiques à la mandibule .

513 Même cas 5 ans plus tardC.niqueme r., paru e ce la region angu-a~re croi :e . Radic .og quement, kystedentigére coronaire de la taille d'unecerise au niveau de la branche ascen-dante de la mandibule .On remarquera le point de départ typi-que du kyste dentigère au niveau de lajonction amélo-cémentaire . La limite dukyste est devenue floue .

514 Même cas sur un détail d'uncliché de la mandibule de face

développe en direction inguale .Le cliché de la mandibule de face,bouche ouverte au maximum, suffitgénéralement pour analyser l'extensiondu kyste dans le plan frontal dans le casde dents de sagesse retenues dans leramus de la mandibule (p. 117) .La localisation préopératoire de volum-neux kystes du corps de la mandibuledoit impérativement s'appuyer sur descoupes tomodensitométriques axiales .

1 90

Kystes odontogènes

Kystes dentigères de localisation atypique

Les pages précédentes ainsi que la page présente illustrentdes kystes folliculaires de localisation atypique . qui ne pour-ront être identifiés et localisés qu'en faisant appel .I I'ortho-

pantomogranune et a des examens supplémentaires particu-

liers . En pratique . des clichés occlusaux Kien réaliséss'avèrent d'un grand apport pour l'analyse clans la troisièmedimension . L'utilisation de clichés téléradiologiques de face

515 Kyste dentigère coronaire dela 22 avec déplacement de la 23 etde la 63 persistante chez unepatiente âgée de 17 ans

o lovent agrandie et s .irexposeetien Ires palatine, alors que la

23 est Largement déplacée en directionvestibulaire (flèches) .

516 Téléradiographie de profil dumême patientPositcr

x, tc et Jeu Jen's s .. t. eincidence de profil tfleches) .

517 Cliché occlusal du mêmepatientLe cliché occlusal donne une bonne vued'ensemble dans la troisième dimen-sion, bien que, par rapport à la réalité,les 22 et 23 (flèche) soient projetéesobliquement en amère .

ou de profil peut s'avérer utile et l'incidence (le la mandi-bule de face, bouche ouverte au maxi niunt, est également àrecommander. De plus . e t surtout pour (les lésions kystiquesmaxillaires volumineuses, on adressera le patient à uncahinet ou un service de radiologie pour la réalisation (lecoupes tainographiques ou toniodensitonlctriques .

Kystes non odontogènes

Ils proviennent (le résidus épithéliaux du tractus naso-palatin, de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter) etdes sutures de la face . En fonction de la localisation et del'extension, des kystes du canal incisif et des kystes ducanal naso-palatin peuvent se développer au sein du canalincisif et même être localisés entre les incisives cent ales .Le septum nasal et l'épine nasale antérieure sont respon-sables de la forme typique en coeur de carte à jouer . Aumilieu du palais osseux, on peut trouver le kyste médianantérieur du maxillaire, situé au niveau de la suture et né desrestes (les processus palatins embryonnaires (fig . 518) .


191

518 Localisation du kyste du canalnaso-palatin (A) et du kyste médianantérieur du maxillaire (B) : schémaet cliché radiographique

519 Kyste du canal incisifLe kys :e se projette su, l'apex de la 21et sim e ainsi o.re es on penapicale(test de vitalité t) .

520 Kyste du canal naso-palatin àun stade précoceLe k,,

se Je ,: elcppe aire jas àcinesde a ' 1 et Je à 2' en les écartant .

521 Kyste du canal naso-palatinLe kss :e s'est développé dans a partienasale, du canal, en posit on palatine parrapport aux dents antérieures et n'adonc pas pu en refouler les racines .

I

192


À côté des kystes du canal naso-palatin, relativementfréquents, on décrit également (les kystes non odontogènesde la papille palatine . Ils sont situés dans les parties molleset donc non accessibles au diagnostic radiologique . Entre lesracines des incisives centrales supérieures on retrouve lekyste alvéolaire médian, qui provient probablement del'épithélium du bourgeon dentaire . Les kystes médians quipeuvent provenir de parties dispersées de la suture inter-maxillaire ainsi que les kystes provenant de la suture pala-tine transversale sont rares . On rapporte quelquefois l'exis-tence d'un kyste médian au niveau mandibulaire (schémafig. 522) .

522 Représentation schématiquedu kyste mandibulaire médian

523 Orthopantomogrammed'un kyste du canal naso-palatino me ,pft :'uu un cm .i r yin n ;~u .louer .

Pas de refoulement oes racines de la 11et de la 21 (flèches) . Ceci signe le déve-loppement du kyste en position palatinedes incisives centrales .

524 Kyste médian (fissuraire)Le kyste induit une , .n.ssure du plan-cher de a .,w. te nasale . L'cp!ne nasaleantérieure, la crète nasale du`maxillaireet le vomer (formant ensemble leseptum nasal osseux) ne sont pasdéplacés .

525 Cliché occlusal d'un kystemédian (fissuraire)La suture intermaxillaire n'est plus visb edans sa totalité (flèche), les parties infé-rieures du septum nasal osseux ayantété résorbées sous l'effet de la crois-sance du kyste dans la région de lacrête nasale .

Deux kystes se développent a partir de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter) . L'un d'entre eux . le kyste naso-labial, se localise dans la région de la fente naso-labiale, enposition sons-périostée, et n'est mis radiologiquement enévidence qu'après remplissage avec du produit de contraste(fig . 526 a). L'autre, le kyste globulo-maxillaire, se trouveentre les racines des incisives latérales et des canines (quirestent vitales) (fig . 526 h) et se présente sous l'aspect d'unepoire inversée .

- Améloblastome

Quelques étiologies possibles d'unerégion canine du maxillaire

Kyste radiculaire apical- Kyste parodontal- Kyste globullo-maxillaire- Kératokyste- Tumeur odontogène adénomatoïde- Ostéoblastome

clarté dans la


193

526 Kystes naso-labialet globulomaxillaire : représentationschématique

527 Kyste médian antérieur dumaxillaireCliché oano amciuo o_i ruoxillaire .

528 Kyste globulo-maxillairebilatéral. o ~ys :e (flechesi repousse l'iaclsi :elateralg lia canine, formant une cavitéqui prend l'aspect d'une pore inversée .De tels kystes sont également consi-dérés comme des formes abortives dela fente intermaxillaire .

1 94

Pseudokystes

Pseudokystes

On entend par pseudokystes des cavités non tapissées par unépithélium et partageant l'aspect radiologique des kystes . Enl'onction de leur origine et de leur contenu, on distingue leskystes solitaires (fig . 529) des kystes anévrismaux osseux(fig . 533). On retrouve un traumatisme dans l'anamnèsed'une grande partie des kystes solitaires . qui prennent alorsl'appelation de « kystes traumatiques » (lï`g . 529 a gauche).L'exploration opératoire prouve l'absence de contenu deskystes solitaires .

529 Kyste solitaireà la mandibulereprésentation schématique

,i<ius

., u sat un

l,uoique deskystes ;raLrnatiques .

530 Kyste solitaire de la partiegauche du corps de la mandibulechez une fillette de 9 ansLa voussure et l ~,r incissement de lacorticale sont autant de signes caracté-ristiques des pseudokystes dans cettelocalisation .

tion du Dr G . Naoer . Friboura

531 Détaild'un orthopantomogrammede la même patienteOn notera ia c~arte au _sen de laquelleon aperçoit encore quelques travéesosseuses ainsi que la corticale amincieet refoulée . Le nerf mandibulairetraverse la cavité vide au niveau dusecteur molaire.

532 Kyste solitaireOrthopantomogramme postopératoirede la même patiente . On remarqueral'aspect de fracture au niveau du foyeropératoire . La patiente a bougé aucours de l'exposition .

Histologiquement, les kystes anévrismaux se présententcomme des cavités kystiques à croissance rapide, rempliesde cavernes tapissées d'un endothélium, d'un réseau fibri-neux et de substances ostéoïdes calcifiées . Pour cette raison,le « kyste » prend radiologiquement l'aspect d'un kyste soli-taire . Le diagnostic différentiel radiologique n'est donc paspossible .On le retrouve préférentiellement au niveau du corps de lamandibule chez le garçon de I I à 15 ans . L utilisation (leparamètres d'exposition has améliore la représentation decette lésion fortement radiotransparente (fig . 533) .

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4 imA`

Pseudokystes

1 95

533 Kyste anévrismal :représentation schématique

534 Kyste osseux traumatiquedans la région des incisivesinférieures chez un patientâgé de 18 ansComparaison et ohé retroai éc aire-n :hepantomogramme. Radiologique-ment . est difficile de faire la distinctionavec un granulome à cellules géantesde siteutcri centrale .

535 Localisation rare d'un kystesolitaire chez une fillette de 7 ans

Collection du Prof . M. Perko, Zurich

536 Localisation typiquedes kystes solitairese kvse scli :aire se rencontre surto_r au

cours des deux premières décennies dela vie . Le kyste anévrismal est fréquem-ment retrouvé au niveau du corps de lamandibule vers l'âge de 10-15 ans .

1 96

Pseudokystes

La lacune de Stafne est souvent classée parmi les pseudo-kystes, bien que l'impression de la corticale linguale auniveau de la fossette submandihulaire (plus rarement àl'angle mandibulaire) n'ait rien d'un kyste . La dénominationprovient de l'aspect radiologique de la lésion . Selon la tech-nique et l'incidence utilisées, I' impression paraîtra posséderune corticale (par effet de tangence) ou au contraire êtreouverte vers le bas (fig . 537). Son étiologie reste discutée .

537 Lacune de Stafne sousl'incidence d'un clichérétroalvéolaire et d'unorthopantomogrammereprésentation schématique .G : gencive

538 Cliché rétroalvéolaire d'unelacune de Stafne ouverte vers lebasOr notera la corticalisation de Iprofonoc impression ouverte vers le befin FR7 al

539 Orthopantomogramme d'unelacune de Stafne du même typeOn no : ::ra l', :p iss e on c t de la corti-cale au voisinage rie la lésion . II est inté-ressant de constater qu'un fibromeossifiant, un processus angulaire ou unostéome périphérique pourraient pren-dre la même localisation .

540 Lacune de Stafne du typeferméOn notera l'epa ssisseme t de la corti-cale autour de la lésion qui se localisetypiquement sous le canal mandibulaireet généralement au niveau de l'anglemandibulaire (fig . 537 b) .

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0

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Tumeurs odontogènes et pseudotumeurs

Les tumeurs odontogènes et les pseudotumeurs sont des néoplasies trouvant leur origine au niveaude la lame dentaire . Si elles sont généralement bénignes, certaines d'entre elles peuvent toutefoisdégénérer. En raison de leur croissance lente, asymptomatique et sans répercussion sur lamuqueuse, leur diagnostic n'est souvent porté que tardivement, souvent fortuitement ou aprèsl'apparition d'une déformation ou d'une asymétrie du squelette facial . La croissance de certaineslésions, comme par exemple l'améloblastome, peut être infiltrante et rendre ainsi leur exérèsecomplète délicate . D'autres lésions au contraire (l'odontome par exemple) seront facilement résé-cables chirurgicalement . Les lésions cémentogènes n'appellent que rarement un traitement . Unesurveillance radiologique au cours des seconde et troisième décennies peut permettre d'en limiterles conséquences pour le patient .

Améloblastome . Selon les données de la littérature,l'amélohlastome . tumeur maxillaire la plus fréquente, appa-raît tardivement, au cours de la quatrième décennie . Ce délaiest probablement trompeur car la tumeur. de croissancelente et indolore, n'induit pas de modifications muqueusesni de déformation maxillaire au stade initial et n'était doncdétectée que tardivement avant l'apparition de I'orthopanto-mographie. La tumeur récidive volontiers et dégénère dans2 p. 100 des cas . Elle touche les deux sexes de manièreégale, et montre une forte tendance à récidiver .

Localisation : environ 80 p . 100 des améloblastomes sontlocalisés à la mandibule . Là, 70 p . 100 se développent dansle secteur molaire et à l'angle mandibulaire et 25 p . 100dans le secteur prémolaire, le reste se retrouvant dans lesecteur antérieur .

cliniques J'cxhlorationorthopantonmographie aux stades tardifs, avec des para-mètres d'exposition réduits :mandibule de face avec des paramètres d'expositionréduits :cliché rétroalvéolaire centré au stade initial :clichés occlusaux de l'hémi-mandihulc avec (les para-mètres d'exposition réduits ;tomodensitométrie au maxillaire et pour les stades tardifs .

Signes radiologiques : les améloblastomes peuvent êtreuniloculaires (avec éventuellement des expansions lobu-laires périphériques) ou multiloculaires . Les formes multilo-culaires se présentent soit sous l'aspect de multiples grandesbulles de savon » avec de fins septa et une corticale

amincie (aux stades tardifs), soit sous la forme denombreuses petites bulles comme des « rayons de miel »avec des septa épais . Il n'est pas rare (le trouver la dent ausein la lésion .

Diagnostic di%%érewielmyxome odontogène, en particulier au niveau de l'angleniandihulaire :granulome central à cellules géantes, en particulier clansle secteur prémolaire de la mandibule :kystes coronodentaires aux stades tardifs ;tumeurs odontogènes adénomatoïdes, uniloculaires etsituées dans la région canine du maxillaire ;fibrome amélohlastique au stade tardif .

Le fibrome améloblastique, tumeur mixte, apparaît au coursde la seconde et de la troisième décennie, particulièrementdans le secteur molaire de la mandibule et peut (rarement)dégénérer en sarcome . Le fibrome cnnéloblastiyrre appartientau groupe des odonto nes .


197

198


.\Iyaome odontogène . Il touche les deux sexes de manièreégale . Sous la forme Llu fibromyxome, tumeur mésenchyma-teuse bénigne avec une faible tendance à la récidive, il peutse localiser à toutes les parties du squelette à partir d'îlotsectopiques (le tissu conjonctif mucosécrétant . Le myxomeodontogène, né de la papille dentaire, touche l*adole. cent etle jeune adulte au cours des seconde et troisième décennieset récidive très volontiers à la mandibule comme au maxil-laire .

Localisation : le myxome odontogène touche essentielle-ment la mandibule, et plus particulièrement le secteurmolaire et l'angle . Il est rare au maxillaire .

Techniques cl'cahloratiorlorthopantomographie aux stades tardifs, avec des para-mètres d'exposition réduits ;mandibule de face avec des paramètres d'expositionréduits ;clichés occlusaux de I' hémi-mandibule avec des para-mètres d'exposition réduits :tomodensitométrie au maxillaire et pour les stades tardifs .

Signes radiologiques : l'aspect en bulles de savon dumyxome odontogène ressemble fortement à celui del'améloblastome . L'analyse de la structure fine peut montrerdes fines travées d'aspect rectiligne et comme « déchiré » .Au stade tardif, la corticale est amincie et déformée . Lalésion peut refouler des dents et ainsi provoquer des inclu-sions .

Diagnostic di/jéreiltlel- améloblastome au niveau de l'angle mandibulaire ;- granulome à cellules géantes, en particulier dans le

secteur prémolaire de la mandibule ;- kystes anévrismaux de la région prémolaire de la mandi-

bule .

Cénientome . Ce terme rassemble actuellement un ensemblede lésions cémentogènes dont seule une partie appartient augroupe des tumeurs odontogènes, tandis que d'autres sontd'origine mésenchymateuse, voire même réactionnelles . Ladysplasie cémentaire périapicale, qu'il n'est pas rare Lietrouver chez la femme d'âge moyen . fait partie de cettedernière catégorie . Nous en décrirons les signes radiolo-

Biques avec ceux du cémentoblastome et du fibrome cémen-togène. Des formes de passage ou mixtes ne permettent pasde définir une classification radiologique univoque de cesentités qui ne sont précisément définies que par l'examenhistologique . Les cas douteux faisant généralement l'objetd'un examen anatomo-pathologique ~et d'un traitementadapté . on peut en pratique se limiter à la description descaractéristiques radiologiques élémentaires de telles lésions .

Dysplasie cémentaire périapicale . Les cémentomes appar-tenant aux dysplasies périapicales touchent majoritairementles femmes d'âge moyen et se localisent surtout au secteurantérieur de la mandibule, bien que les incisives supérieurespuissent également être atteintes, particulièrement chezl'individu jeune. Les lésions sont généralement multiples etprésentent schématiquement trois stades évolutifs . Ellespeuvent se combiner à (les cémentoblastome~ dans les,secteurs prémolaires et molaires de la mandibule, surtoutchez le patient de race noire .

Localisation : secteur antérieur de la mandibule, quelquefoisen combinaison avec (les lésions isolées de (lents du secteurantérieur du maxillaire ou avec (les cémentoblastomes dansle secteur latéral de la mandibule .

T('c•lurigttes d 'e.r/)loration- orthopantomographic :- clichés rétroalvéolaires centrés .

Si,;nes radiologiques : clartés ou opacités périapicales pastoujours bien limitées . En simplifiant, on distingue troisstades évolutifs :- stade de la fibrose avec (les clartés périapicales bien limi-

tées ;- stade de la calcification débutante avec des opacités

floconneuses ;- stade final avec opacité homogène .La lésion présente un contact radiculaire caractéristique .

Diagnostic différentielparodontite apicale chronique (test de vitalité !) ;

- hyperparathyroïdie ;- dans le cas d'une opacité, infarctus osseux ;- en fonction de l'âge et du sexe, maladie (le Paget .

Cémentoblastome . Les cémentomes de la lignée descémentoblastomes apparaissent surtout au cours desdeuxième et troisième décennies, avec une légère prédomi-nance masculine .

Localisation : les cémentoblastomes se localisent pres-qu'exclusivement aux secteurs prémolaires et molaires de lamandibule . On en observe très rarement dans le secteurlatéral du maxillaire .

7èclulique5 d'e.q)lorcrtiort- orthopantomographie :- clichés rétroalvéolaires complémentaires centrés .

.Signes radiologiques : opacités souvent à peine visibles .mais bien limitées . L'opacité uniforme ou tachetée des diffé-rents grades évoque les différents stades d'une calcificationprogressive .

Diagnostic diIThelitie!- lésions périapicales et cicatrices osseuses ;- infarctus osseux :

en fonction de l'âge et du sexe, maladie de Paget :ostéoblastome, pas de contact radiculaire ;fibrome ossifiant, pas de contact radiculaire .

Fibrome cémentogène. L'aspect radiologique des cémen-tomes de la lignée des fibromes cémentogènes est proche deceux de certaines formes de cémentoblastomes et desfibromes ossifiants, de sorte qu'il n'est guère possible de lesdifférencier radiologiquement . Ils présentent, généralementaux stades évolués, des signes d'expansion typiques avecimpression et amincissement (le la corticale . Ils sontretrouvés surtout chez la femme d'âge moyen . mais occa-sionnellement aussi chez l'homme jeune, où ils peuvent, enraison de leur localisation, être confondus avec un kystesolitaire .

Odontome . On les considère actuellement plus commerésultant d'une anomalie du développement que comme devéritables tumeurs, bien que le fibro-odontome améloblas-tique puisse aussi bien être considéré comme une tumeurmixte. En fonction de la maturité de la lésion . on peut

distinguer deux formes fondamentales qui peuventprésenter radiologiquement toutes les formes intermé-diaires, de la masse amorphe à la dent bien différenciée . Lapremière forme se présente toujours comme un conglo-mérat très opaque et hétérogène d'éléments dentaires(émail, dentine, cément et tissu conjonctif) et est appeléeodontome conrpleve . Si l'odontome comporte une ouplusieurs dents rudimentaires ou évoluées, on parle d'odon-tonre compose .

Les germes dentaires surnuméraires étant apparemmentcapables, selon leur localisation, (le déployer une activitésouvent i llimitée . i l faudrait en réalité considérer commedes odontomes tous les stades d'un développement dentaireanormal (du germe non calcifié . radiologiquement à peinevisible, à la dent surnuméraire complètement achevée) .

Localisation : l'odontome complexe et ses variantes seretrouvent surtout au niveau des dents de sagesse chezl'homme et dans la région de la tubérosité maxillaire chezla femme. Les odontomes composés se localisent presqueexclusivement aux secteurs aIntérieurs .

Ïcchniques d'c_rplnration- orthopantomographie ;- clichés rétroalvéolaires centrés ;

TDM de la région angulaire mandibulaire (nerf mandibu-laire) ;

- TDM de la région de la tubérosité maxillaire (sinusmaxillaire) .

Signes radiologiques : I'odontome complexe se présentesoit comme une opacité amorphe et homogène bien limitéeet entourée d'un liseré clair, soit comme une structure trèsopaque avec des irrégularités périphériques formées par del'émail mieux différencié . Il n'est pas rare de trouver desdents voisines incluses . L'odontome composé présente desdents rudimentaires ou complètement différenciées qui sontfréquemment entourées d'un liseré clair .

Dia,~~rrostie diJJércutiel : aucun dans une localisationtypique .

Fibro-odontome améloblastique . Cet odontome particulieret rare est trouvé essentiellement chez les adolescents desdeux sexes .


199

200


Améloblastome

Dans toutes ses formes, l'améloblastome se présente radio-logiquement bien limité, alors que la lésion présente unetendance très forte à I' infiltration des tissus avoisinants . Lesclartés prennent généralement la forme d'alvéoles ou debulles (le savon . Les dents voisines ou incluses sont souvent

refoulées et les racines résorbées . La corticale est extrême-ment amincie, mais lamais rompue . Limage des récidivesressemble souvent fortement à celle des myxomes odonto-gènes . L'origine prédominante semble être les kystes

541 Améloblastome de la régionde l'angle de la mandibule chez unpatient âgé de 48 ansGranit; o ;Ho p , esortant des clartéso,alaires et :ra°rersee par de fins septa.La fine coque osseuse généralementconservée n'est pas visible ici malgré lechoix d'un rayon mou. Forme tardiveavec. c'niquement, fluctuance et tumé-ICti :. •r .

542542 Améloblastome en bulle desavon de la région molaire (femmede 35 ans)F,xne récidivante . Or notera, outrel'aspect multiloculaire en bulles desavon, que le canal mandibulaire n'estplus visible et que la structure osseusede l'angle mandibulaire présente unesclérose réactionnelle .

543 Améloblastome évoquantfortement un kératokyste chez unpatient âgé de 28 ans=cane relyti :e»ert orectic avec desprc .ongenerts lobuanres de la clartéuniloculaire .


primordiaux ou folliculaires chez le patient jeune et lesrestes épithéliaux chez le patient âgé, souvent des annéesaprès une avulsion . Il convient donc de soumettre toutes lespièces d'exérèse (le lésions kystiques à un examen histolo-gique .À la mandibule. et en particulier dans la région des dents desagesse . les améloblastomes ne seront radiologiquementvisibles au sein de la structure osseuse (effet (le sommation)qu'à partir d'une certaine taille .

MWI MW /I

Tumeurs odontogénes et pseudotumeurs

201

544 Localisations pràfàrentiellesde l'amàloblastome

nail essertieller ennt d: ns !es ,Jeux .àn .~uet troisiéme dàcennies, de sorte quechez le jeune indemne de carie on nepeut donc pas se contenter d'uncontrôle des maxillaires û l'aide desseuls clichàs ràtrocoronaires . L'amàlo-blastorne est localisà û la mandibuledans 80 p . 100 des cas contre seule-ment 20 p . 100 au maxillaire .

545 Petit amàloblastome en rayonde miel chez une patiente ègàe de19 ans . clichà ràtroalvàolaire=orr

r _

Les p sites bullesbcrdeus d'un lis eIe.ornent largesimulent des r c : ' uns radiculaires pareffet de cousu . . u i .

546 Grand amàloblastome enbulles de savon : localisationtypique dans le secteur molaire dela mandibule ainsi qu'û l'angle etdans le ramus mandibulaire=err e : ; ue, Soure' une dent desagesse ou, une deuxiéme molaire sontincluses dans la làsion . On remarqueral'amincissement et la dàformation de lacorticale, qui n'est plus visible sur leclichà de face qu'en utilisant un rayonmou ou, mieux encore, û la tomodensi-tomàtrie .

547 Ràcidive d'un amàloblastomedu ramus mandibulaire droitRadic~ogiLiucnneni, ;3sl-xuct ccn oarabieû celui d'un myxome . Le condyle n'estque trés rarement atteint, mâme dans lecas de làsions aussi volumineuses. Desfractures spontanàes sont toutefoispossibles .

202

Tumeurs e iontogent ;s et pse itlotumetlrs

Fibrome amàloblastique

Le fibrome amàloblastique est certainement la tumeur repose initialement sur la face occlusale de la dent û laamàloblastique mixte la plus fràquente . Il naêt û la fin (le la maniére d'un É chapeau „ . La disparition (le ce signe avec lapremiére dàcennie et seule la forme initiale est radiologi- croissance de la làsion peut rendre impossible le diagnosticquement identifiable avec certitude . Tandis que le kyste diffàrentiel radiologique avec le kyste folliculaire oufolliculaire a typiquement son point de dàpart û la jonctionamàlo-càmentaire, on voit que le fibrome amàloblastique

548 Fibrome amàloblastiquechez un garüon de 8 ansJn ;cit nette ,nnnl sur ci: àtâte ainsique sur le suivant le fibrome amàloblas-tique reposer sur la face occlusale de ladeuxiéme mola re . Les kystes follicu-laires ont ieur point de dàpart û la jonc-tion amàlo-càmentaire .

549 Fibrome amàloblastiquechez une fillette de 8 ansCe cas iecemrimnt plus cr ;ohie montreque l'ouverture du sac folliculaire vientfaire disparaêtre le signe radiologiqueinitialement net . On notera le refoule-ment de la 48 vers le ramus .

Recommandations techniques pour la ràalisationcorrecte de clichàs de volumineuses làsions kystiques,tumorales ou pseudotumorales :

La corticale osseuse, gànàralement trés amincie maisnon rompue, doit âtre visualisàe û l'aide (le projec-tions classiques adaptàes en utilisant des paramétresd'exposition bas . La repràsentation pràcise deslimites et des structures fines est souvent dàtermi-nante pour le diagnostic diffàrentiel, en particulieravec les mineurs malignes

Myxome odontogéne

Cette tumeur bànigne niucogéne nàe de la papille dentairetouche les deux sexes de maniére àgale . Elle croêt lente-ment et . au stade tardif, conduit û une aLlgmentation devolume die la mandibule et û un amincissement (le la corti-cale . ,• la niandihule, on a radiologiquement un aspect en

filet de pâcheur dàchirà „ . avec une structure allant des


203

bulles de savon û un aspect plus linàaire . en méches. Aumaxillaire, on ne distingue guére de structures et les signesradiologiques àvoquent un amàloblastome ou un kyste -folliculaire. La tumeur pràsente une forte tendance û larccidlive .

550 Myxome odontogénede l'angle mandibulaire gauche

CH 1lh .e m k, , clss :1ce in il-traave qui fait disoaraiire la structure aucanal mandibulaire . La 38 incluse appa-raêt refoulàe .

Collection du PD Dr R . Drommer,Gdltingen

551 Ràcidive d'un myxomeodontogéneL'a_l,ec : r ;roq~,~, un ameloi,astomcmultiloculaire avec des structures enbulles de savon .

552 Myxome odontogéneau maxillaireSeule 'le Iii : iI1ute CaraCtens-l .que d'un idys,,e folliculaire permetvaguement d'àvoquer la nature de cetteclartà . Radiologiquement, elle est im-possible û diffàrencier d'un kyste follicu-laire ou d'un amàloblastome .

204


553 Myxome odontogéne û lamandibule : clichà occlusalLe diagno nt-c .li n ,i te radiolo~i ;.lue ala mandibule entre myxome et amelo-blastome est quelquefois facilità par unclichà occlusal de l'hàmimandibuleràalisà avec un rayon mou . Commedans le cas pràsent, ce clichà montremieux que les autres techniques lastructure typique d'un myxome au stadeàvoluà, avec augmentation de volume,amincissement de la corticale et travàesosseuses en méches .

554 Myxome du processusarticulaire

r' J c r

Je

Ju aT

montre ia structure en fines bulles desavon de ce myxome non odontogéne .Ce type de myxome est cliniquementmoins agressif et ràcidive moinsfràquemment que le myxome odonto-géne. On peut le trouver àgalement surle reste du suuelette .

555 Mâme patient : incidence dela mandibule de faceLe clichà permet l'analyse du rames etmontre bien l'àtendue de la làsion dansla troiseme dimension qui manque parexemple dans l'orthopantomogramme,si l'on considére celui-ci comme unexamen de dàbrouillage .

Collection du PD Dr R . Drommer,Gbttingen

Càmentome

Dysplasie càmentaire pàriapicale

Ce type de Càmentome atteint surtout les lemmes d'ège tions multiples û la mandibule peuvent û l'occasion

moyen . Le stade É fibreux „ initial peut âtre confondu avec s'accompagner (le làsions solitaires au maxillaire ou se

un granulome (test (le vitalità !) . Il est suivi de stades carac- conthincr û des càmentohlastonmes (les secteurs pràmolaires

tàrisàs par des inclusions (le densità calcaire . Les manifesta- et moloirc' de la mandibule .

Tumours odontogdnes et pseudotumeurs

205

556 Dysplasie càmentairepàriapicaleLe c'~c r utr- ,

. .1ust'e unstade initial . .fibreux

Il faut systemat-quement contrôler la vitalità des dentsnl ;l cuee .

557 Dysplasie càmentairepàriapicalef

i' rter . ref tion typique (voir iess thàrapeutiques sur la 31 et la

32f . Les 41 et 42 illustrent le deuxiémestade des inclusions de densità calcaire .

558 Dysplasie càmentairepàriapicalee .~ .x c sien e aes ês

depôts cementaires sur deux cficnàsextrais d'un mâme status . L'àvolutiontotale s'etena environ sur 4 û 6 ans . Lesdents atteintes conservent leur vitalità .

559 Dysplasie càmentairepàriapicale

secte ' ' aila ire anteneur ainsi que des secteurspràmolaires et molaires de la mandibule .Toutes les dents de la mandibulepràsentaient un test de vitalità au C0 2positif.

206


Certains cas pràsentent, outre la localisation classique au souvent ràduit t s'aider du seul signe radiologique du point

secteur mandihulaire antàrieur, une atteinte (les dents antà- (le contact radiculaire. Les dents restant vitales dans les

heures du maxillaire . Il faut toutefois se rappeler que deux pathologies . on ne traitera que les cas cliniquement

Vostàoblastome par exemple pràsente fràquenunent les parlants .

mâmes caractàristiques, de sorte que le radiologue en est

560 Dysplasie càmentairepàriapicale chez une patienteègàe de 50 ans

m og amine e : les troisr s e :r al,eoa~res ci-dessous mon-

trent le deuxieme stade de la càmento-genése aux 33 et 43 ainsi qu'aux 21 et22. Les làsions sont confluentes dans lesecteur mandibulaire antàrieur, les apexradiculaires des dents atteintes pràsen-tant le contact radiculaire typique ainsique des inclusions de densità calcaire .

561 Dysplasie càmentairepàriapicalecr,-ot :antomograrrme et e clichà

ret ,oal ;eolaire montrent l'atteinte isolàede la 43 avec l'opacità compléte carac-tàristique d'un troisiéme stade et unliserà radioclair .

Càmentoblastome

Tumeurs odontogénes et pseudottnrieurs

207

Cette tumeur particuliérement fràquente Chez la jeune sous la forme d'une opacità homogéne peu nuur(Iuàe qui

fenuue noire se localise essentiellement dans les secteurs petit mâme . au milieu des structures voisines . en imposer

pràmolaires et molaires de la mandibule . Flle peut âtre pour une clartà . Le diagnostic diffàrentiel avec le fibrome

isolàe ou multiple et se pràsente souvent radiologiquement ossiliant peut s'avàrer dàlicat .

562 Càmentoblastomes entourantla racine de la dent de 6 ans û lamandibule

t' .-uu hes au niveau de la 36 unete homogéne avec un liserà

peripherique opaque. Idem pendant auniveau de la 46 aprés une thàrapeutiqueinappropriàe entraênant une sclàroseràactionnelle de l'os environnant .

563 Càmentoblastome- :I Ic .;icn *a :i nu n ;opaque et entouràeri ri here Gotique (fléches) est aucontact de la lamina dura et de la racinede la 45 .

564 CàmentoblastomeL_u: a,' l ; esentc un c :ementoblastomeentoununni es ue,ix «a c»'es, Aprés avul-sion de la dent, de tels càmentoblas-tomes restent souvent au sein de lamandibule, oï ils vont se dàmarquer etformer un sàquestre,

208


Une autre forme de càmentohlastome se pràsente le plus atteint une taille importante et est fortement radio-opaque .souvent isolàe û la premiére molaire infàrieure et atteint Des clartàs se superposent souvent aux racines des dentssouvent l'homn-ie jeune . Elle pràsente une structure gros- atteintes et peuvent en imposer pour une ràsorption radicu-siére aux stades initiaux, avec des clartàs en taches ou

laine .rubanàes provenant du tissu conjonctif. • maturità elle

565 Càmentoblastome sur une 36On econri ii : _n stade initial a la struc-ti.rre mo . et, e des inclssic s decàment de densità calcaire et û la forteparticipation fibreuse .

Collection du Dr Ph. Zimmerli, Cernier

566 CàmentoblastomeL îs,

conque die la ILs on arrivàeaà est ento_s c o' en large liserà

clair et recouvre presque totalement lesapex radiculaires de la 36.


567 CàmentoblastomeLa ranche den arcatior du cementomeautour cue la rac ne de la 44 est proba-biemen; due a la parodontite apicalechronique de la 46 . On notera que celle-ci a induit une ostàomyàlite d'emblàechronique dans cette ràgion de lamandibule .

Càmentoblastome, fibrome càmentogéne

Tandis que de nombreux càmentohlastomes restent clinique- inflammation de voisinage . I :n fonction (le l'orientation dement silencieux pendant des annàes, d'autres peuvent se la coupe, la diffàrenciation entre ostàomyàlite, fibrome ossi-dàmarquer et former des sàquestres en raison de I insuffi- fiant et Càmentoblastome peut s'avàrer difficile, mâme poursauce de leur vascularisation, d'un traumatisme ou d'une I'anatomo-pathologiste .

11


209

568 CàmentoblastomeLes ce men,oa astoires laissàs en placeors d _rie ,: ;uls on peuvent resteramorphes ;comme ici clans la ràgion dela 36 d'une patiente ègàe de 21 ans) oualors ràagir par la formation desàquestres û des inflammations devoisinage û partir de parodontitesapicale ou marginale . Les clartàs autourdes apex radiculaires de la 35 et de la33 montrent la pràsence d'autrescàmentoblastomes au stade de lafibrose .

569 Càmentoblastome dàmarquàLe :oisnage oie cc ;clr,r eux aemen-tohlastocr(, Jans a cosy e d'a e,lsicn deia 46 c'un patient ègà de 40 anspràsente des signes d'inflammationchronique avec une sclàrose ràactive etse trouve au stade de la sàquestration .La cause en est la parodontite margi-nale chronique de la 47 . On notera ladysplasie càmentaire pàriapicale de la44 .

570 Fibrome càmentogéneI e clichà ace .osa ncni-mana ouleLclortaHement p'àsei te dons l'orienta-tion ci-dessous) montre ia structure fined'un fibrome càmentogéne chez unpatient ège de 19 ans . La làsion est bienlimitàe et on voit bien le refoulement etl'amincissement de la corticale, ainsique les inclusions de càment d'unedensità calcaire .

210


Odontomes

Odontome complexe

Dans sa 1-orme amorphe, cet odontome se rencontre surtout clichà mou . Une forme plus diffàrenciàe et fortement radio-chez l'homme jeune dans la ràgion des dents de sagesse de opaque se rencontre surtout chez z la femme et pràsente filesla mandibule (en violet en figure 574) et tend a l'àruption . bords crànelàs . Nile se localise a la mandibule et au maxil-La masse faiblement radio-opaque sera mieux vue sur un laine (en violet clair en figure 574) .

571 Odontome complexeLe cliche per ne : de reconnaêtre lesmasses s :mlifiees compcsant l'odon-tome qui a refoulà la 38 et se trouvaitcliniquement en pleine àruption . Levoisinage pràsente une sclàrose ràac-tionnelle û une inflammation chronique .Patient ègà de 25 ans .

572 Odontome complexec»à et o ; ; :claire montre la locali-

sa:on cc l'o icrtcire en coL ; «s d'àrup-torn chez le màrre patient .

573 Odontome composàEr cempara son . c cho d' . in odontomecoc pose .

574 Localisations des odontomesLocaiisations ore errraiel os chez

I .emnie i,io'et1 et la fen

t~ ` : i : u : clair) .

Formes intermàdiaires

Si cher l'homme l' odontome complexe n'atteint pas de sagesse de la mandibule . Outre son caractére franche-

toujours une taille entraênant une symptomatologie, il tend ment opaque, il se caractàrise volontiers par un bord crànelà

chez la femme û donner le plus souvent une tumeur de formà par des àlàments dentaires composites et mieux dilfà-

grande taille, qui se localise essentiellement dans la ràgion

renciàs .

de la tubàrosità maxillaire, mais aussi au niveau (les dents


211

575 Odontome complexe û l'anglemandibulaireLe

da Lir - lis rà cairentourant odontome signe une formeintermàdiaire . Patiente ègàe de 25 ans .

Hôpital cantonal de Fribourg, service deradiologie

576 Odontome complexe de latubàrosità maxillaireI 'ol;

L; taille, e corto~.r cràro e «local salien et ie sexe signent une formeintermàdiaire entre les odontomescomplexes et composàs. Patiente ègàede 21 ans .

Collection du Dr J .-P .Bernard . Genéve

577 Odontome composà de latubàrosità maxillaireRadiologiquement, cdcrtcme composàchez une patiente ègàe de 19 ans quis'avàra cliniquement âtre un odontomemixte . Dans cette localisation, denombreuses variantes sont possibles,jusqu'û la 9 ou la 10 surnumàraire .

212


Odontome composà et fibro-odontome

L'accumulation (le dents complétement foi-niàes, de tailles et refoule (les dents . entraêne des diastémes ou empâcheformes diverses et entouràes d'un liserà radioclair est Calac- l'àruption normale des dents ràguliéres . Le 1 -ihro-odontometàristiyue . Cette forme (1'odontome est le plus souvent loco- amàlohlastique constitue une forme particuliére rare (lelisàe ati secteur antàrieur du maxillaire ou de la mandibule

I'odontontc,ou it la ràgion de la tubàrosità maxillaire. l ; odontome

578 Àvolution d'un odontomecomposàLe p nnu r aie e !a gaun e pest- :r~u-matique, montre outre des signes deluxation de la 11 une clartà presquetotalement transparente qui s'est dàve-loppàe en un odontome composà enl'espace de deux ans et demi (aucentre). On notera le diastéme entre la12 et la 11 .

Collection du Dr W . Brise . Woroswede

579 Odontome composàentre la 72 et la 32Le clic) ç r : :n :. ,h; : Pt re (L: orotic correspond a l'orthopantomogramme de lafigure 580 .

580 Odontome composàentre la 72 et la 32L'cr:hcpantomog-amrne permet d'oote'Ir une :ue c'ensembie de la situation

581 Fibro-odontomeamàloblastiqueJux :, oosi :io ! d'une optic le amorphe e1ce structures dentaires mal dàfinieschez un patient ègà de 20 ans . Limitesmal dàfinies .

Collectior du Dr Ph . Ledermann,Herzogenbuchsee

Làsions bànignes

Nous avons choisi les termes ci-dessus dans un souci de simplification, afin de pouvoir regrouper ausein de ce chapitre les caractàristiques radiologiques des tumeurs bànignes et malignes les plusfràquentes, des granulomatoses et des làsions ostàofibreuses des maxillaires. Comme au cours duchapitre pràcàdent, nous souhaitons montrer û quel point le ràsultat de l'investigation dàpend del'expàrience du radiologue, lequel ne peut fondamentalement pas livrer de diagnostic histologique .L'ège et le sexe du patient constituent avec les renseignements cliniques indispensables des informa-tions importantes . L'expàrience peut malgrà tout âtre prise en dàfaut par les rares manifestations depathologies exceptionnelles imitant de maniére trompeuse des signes radiologiques apparemmentunivoques . Nous mettons donc en garde contre un diagnostic d'espéce trop rapide .

Granulome ràparateur central û cellules gàantes. Cegranulome il croissance Intraosseuse expansive se retrouveplus fràquemment chez la femme de moins de 25 ans quechez l'homme . Il est caractàrisà par une tumàfaction asymp-tomatique du maxillaire atteint, entraênant gànàralement uneasymàtrie faciale .

Localisation : le granulome ràparateur central û cellulesgàantes touche surtout la mandibule et plus particuliérementla ràgion pràmolaire . On le trouve trois Lois moins fràquem-ment au maxillaire .

ù('chnigites d'e.tploralionorthopantomographie ;mandibule de face, bouche ouverte au maximum ;clichà occlusal de l'liàmi-mandibule avec temps d'exposi-tion ràduit ;tomodensitomàtrie pour les stades àvoluàs et les localisa-tions au maxillaire .

Signes radiologiques : les zones radiotransparentes isolàesou multiloculaires sont bien limitàes et pràsentent une struc-ture en bulles de savon avec des contours lobulàs .Soufflement de l'os et amincissement de la corticale dansles cas àvoluàs . Distinction difficile avec l'amàlohlastome .

Diagnostir cli//ei ;,tiel- amàlohlastomc :

Tumeurs et làsions pseudotumorales des maxillaires

213

Tumeurs non odontogenes et pseudotumeurs

- granulome àosinophile :- kystes odontogénes ;- kystes solitaire ou anàvrismal .

Granulome ràparateur pàriphàrique û cellules gàantes . IIsiége essentiellenment au niveau de la gencive chez la femmejeune . Cliniquement, on observe line tumeur ressemblant ûdu tissu gingival ou ci' une coloration brunètre û bleuètre .d'une consistance ferme ou molle et (I 'un volume limità(jusqu'û 2 cm de diamétre) qui peut goder I*os alvàolaire .

Localisatioii . essentiellement les ràgions antàrieures de lamandibule et, moins fràquemment, de la mandibule . Lalàsion fait typiquement saillie le Tong de l'espace desmo-clontal

s

ierhiiigucs cl'e.rplc~raliun- orthopantomographie ;- clichàs ràtroalvàolaires centràs avec un temps d'exposi-

tion court pour bien montrer la ràgion du collet .

Signes radiologiques : àlargissement cunàiforme de l'espacedesn-modontal û l'entràe (le l'alvàole . Plus tardivement,lacune en trou de serrure .

Dia,,nostic dlJJ(I -entiel :- parodontite marginale .

214


Histiocytose X . On inclut sous ce ternie trois pathologies signes radiologiques : clartàs bien limitàes au niveau dud'àvolution diffàrente, histologiquement caractàrisàes par condyle ou zones radiotransparentes bien limitàes compor-une prolifàration histiocytaire et des inclusions lipidiques . tant des calcifications en tâte d'àpingle au niveau des maxil-On distingue une forme làtale de l'enfant (Abt-Letterer-

laires .Siwe), une forme d'àvolution chronique diffuse touchantles enfants d'ège scolaire (Hand-Sch»ller-Christian) et une Diaiiwstic dif/ei'entiel :forme focale touchant le jeune . niais aussi l'adulte ègà, le - ostàochondrome :granulome àosinophile . Celui-ci entraêne une disparition de - tumeur osseuse primitive .l a structure osseuse et des mobilitàs dentaires, surtout û lamandibule . Les extractions cicatrisent particuliérement mal. Ostàochondrome . 1 ostàochondrome est une tumeur carti-

lagineuse gànàralement bànigne . àgalement appelàe exos-tose.- les làsions intàressant le chirurgien-dentiste tose par certains auteurs . Les parties de Li tumeur riches en

se localisent essentiellement û la mandibule . On peut os spongieux peuvent radiologiquement simuler un ostàometrouver des lacunes û l'emporte-piéce au niveau de la calotte trabàculà . La croissance de la làsion s'arrâte gànàralement ûcrènienne . la pubertà. Les formes qui continuent û croêtre chez le

Techniques

patient plus ègà sont suspectes de mali~enit àenità dans certainesd'erploratioir :

localisations (maxillaire!) .- orthopantomographic :- clichàs centràs avec des filas ràtroalvàolaires .

Localisation : au niveau des surfaces articulaires temporo-Signes radiologiques : la forme pseudoparodontale dàbute mandibulaires, au dàbut (le la deuxiéme dàcennie ; plus rare-par une clartà bien limitàe dans la profondeur des septa ment au niveau de la suture interm axiIlaire et de la ràgioninterradiculaires . La disparition de la structure osseuse,

pràmolaire de la mandibule .fràquente dans le secteur molaire de la mandibule, conduit ûla perte de la lamina dura, forme des ostàolyses confluantes Techniques d'c .~ploratiorr

avec souvent des contours guirlandil renes et donne au stade - orthopantomographie en position de repos (visualisationfinal l'image typique de la dent suspendue dans la clartà .

du condyle) ;- clichà tàlàradiographique de la mandibule de profil ;

Diagnostic di/j rentiel :

- clichà occlusal d'ensemble du maxillaire :- parodontite marginale :

- tomographie û balayage spiralà de face et de profil au- granulome ràparateur central û cellules gàantes ;

maxillaire :- chàruhisme .

- tonxndensitonràti'ie .

Chondrome . Cette tumeur bànigne et chondrogéne est zeta- SYnes radiolotivement fràquente au niveau du squelette, niais plutôt rare

,,~drrcs : clartàs bien limitàes avec ou sans1

1

I

petites opacitàs, àventuellement pràdominantes. Dans lesau niveau des maxrlltUres et des articulations temporo- localisations maxillaires . I oI'lholantoiiiogramnic montre unmandibulaires . Llle atteint uniformàment les patients (les

1àpaississement et une condensation des structures entourantdeux sexes et de tous ages . Le chon(lrornne . le chondroblas- l'àpine nasale antàrieure .tome et l'ostàochon(h«o me semblent toutefois âtre plusfràquents au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire Diagnostic diffçretrtic'l :de l'adolescent .

'- arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire pour les

Localisation : les ràgions les plus souvent atteintes sont les

petites làsions :ràgions antàrieures (màdianes) du maxillaire . le secteur - torus palatin :pràmolaire de la mandibule (àgalement siége du torus - ostàonie trabàculaire .mandibulaire) et le voisinage des surfaces articulaires ducondyle .

Fibrome non odontogéne (desmobllastique) . Tumeurbànigne conjonctive gànàralement bien encapsulàe, non

Techniques d'exploration :

calcifiàe, qui peut âtre trouvàe dans le squelette et rarement- orthopantomographie :

dans les maxillaires de jeunes patients des deux sexes ainsi- tàlàradiographie de profil

que chez le patient plus ègà .- tomographies de face et de profil au maxillaire :- tomodensitomàtrie dans les làsions importantes (mesures l.ocalis(ilion : le secteur molaire de la mandibule est atteint

de densità) .

plus souvent que celui du maxillaire .

Techniyucs (I c.vploration- orthopantomographie ;- mandihule de face. bouche ouverte au maximum ;- tomographie û balayage spiralà de profil ;- tomodensitomàtrie pour les localisations maxillaires .

Signes rudiolo,~~iyae .c : clartà bien limitàe non calcifiàe,moyennement transparente (paramétres d'exposition!) isolàeou quelquefois multiloculaire . La corticale est soufflàe etamincie, voire rompue dans les làsions àvoluàes . On peutobserver des ràsorptions radiculaires .

Diagnostic diff'rc11Iiel- granulome ràparateur central û cellules gàantes ;- kàratokyste ;- kyste ràsiduel chez le patient àdentà .

Fibrome ossifiant . Il touche les enfants et les adolescentsde moins de I5 ans sous la forme du fibrome ossifiant juvà-nile . Cette tumeur compte parmi les plus fràquentes auxmaxillaires et touche les adultes cfe tous èges, plus particu-liérement toutefois au cours cles troisiéme et quatriémedàcennies. Il touche surtout les femmes et est bien limitàeavec cles calcifications et des ossifications de diffàrentsgrades .

Localisation : le fibrome ossifiant juvànile est nettementplus fràquent au maxillaire . Le fibrome ossifiant de I'adultesiége avec pràdilection û la mandibule .

Techniques et 'evploralion- orthopantomwgraphie ;- tomodensitomàtrie pou' les localisations maxillaires .

Signes rwliolo,üiques : la croissance de la forme juvànile .bien limitàe, refoule les structures maxillaires et le sinusmaxillaire . Le fibrome :ossifiant doit âtre suspectà radiologi-quement en pràsence d'une opacità en verre dàpoli associàeû des calcifications et cles ossifications .

Diagnostic (h//eiCnti l- dysplasie fibreuse (moins bien limitàe) ;- ostàoblastome àvoluà ;- ostàome .

I)ysplasie fibreuse . Initialement . l'os est douloureux etaugmentà de volume. L'os spongieux est remplacà par dutissu conjonctif, la moelle osseuse se fibrose et de l'osfibreux se ferme en quantità variable . La pathologie toucheessentiellement dos enfants et adolescents entre 5 et 15 ans .


21 5

Elle est mono- ou polyostotique et se pràsente sous desaspects radiologiques trés variàs . Le chàrubisme enconstitue une forme particuliére .

Localisation : outre les côtes, le fàmur et le tibia, le crène etsurtout le maxillaire, la mandibule ou les deux simultanà-ment peuvent âtre atteints . Les sutures ne sont pas franchiesau maxillaire .

iéchniync.s a''Cxhlorcaion- orthopantomographie ;- clichàs occlusaux permettant I'analyse des structures de

la làsion ;- tomodensitomàtrie .

Signes radiologiyncs : les clartàs ovalaires du stade initialcédent la place û une opacità en verre dàpoli et en peaud'orange mouchetàe au sein d'un os soufflà avec une corti-cale amincie . • la mandibule, on observe le plus souventune juxtaposition de transparences kystoîdes et d'opacitàshomogénes . Des zones trés opaques ou de structure anor-male viennent dominer le tableau aprés le remplacement par(le l'os fibreux . • la mandibule, les contours (le la làsiondisparaissent avec la souillure cle l'os et l'amincissement clela corticale .

Diagnostic diflérc'nliel- ostàomyàlite chronique ràcidivante ;

fibrome ossifiant ;osteone ;maladie de Paget .

pou' ne citer que quelques possibilitàs .

Ostàome ostàoîde et ostàoblastome . Ces tumeurs bànignesostào-formatrices sont relativement rares et se retrouventsurtout soit chez la femme de moins cle 25 ans (ostàomeostàoîde) . soit chez l'adulte de plus cle 40 ans comme formemature d'un ostàoblastome . Les stades initiaux sont radiolo-giquement peu parlants en raison des effets (le sommation,mais entraênent selon leu' localisation des douleurs focalesOu diffuses .

Ostàome ostàoîdeLocalisation : la làsion siége plus souvent sur la mandibuleque sur le maxillaire .

Tcclntiques cl'C.rhloraIiorr- orthopantomographie ;- tomographies û balayagge spiralà .

216 Tumeurs et làsions pseudotumorales des maxillaires

Signes radiolo,,iqu .~ : le É nidus „ est visible au sein del'image claire, ovalaire et pas toujours bien limitàe de lalàsion, sous la forme d'une ostàocondensation trés dense .d'un diamétre allant jusqu'û 1 cnl . On note parfois une sclà-rose ràactionnelle trés marquàe au sein du voisinage .

Uiw no.cli( di%/eretttiel :- cànientome :- ostcollle .

OstàoblastomeLocalisation : la tumeur siége a la mandibule et au maxil-laire cher l'adulte de tout ège .

ùCcltlliyues (I (.r111oration- orthopantomographie :- tonlodensitonlàtrie, surtout au maxillaire .

Signes radiologiques : au dàbut, zone radiotransparentediffuse de contours mal dàfinis . Au cours de l'àvolution,taille supàrieure û 2 cnl, densità croissante et contours biendàfinis avec un lisàrà radiotransparent . La làsion refoule lesdents voisines et entraêne des ràsorptions radiculaires .

L)ia llostir (Gffercentielcà filentohlasto file,odontome complexe :

- fibrome ossil'iant .

Ostàome . Il constitue une entità dilSicile û distinguer radio-logiquement d'autres làsions trés denses (ossifications) .C'est pourquoi nous discuterons ensuite les exostoses, lesostàosclàroses et les làsions proches . L'ostàochondrome etcertaines formes de la dysplasie fibreuse peuvent àgalemententrer dans le diagnostic diffàrentiel . Les ostàomes peuventapparaêtre û tout ège, mais sont plus fràquents chez lepatient ègà . La symptomatologie clinique est gànàralementsecondaire au refoulement du voisinage .

Localisation : les ostàomes pàriphàriques peuvent siàgerisolàs dans le sinus frontal. le sinus maxillaire ou au niveaude la corticale, surtout mandibulaire . Les ostàomes centrauxdes maxillaires peuvent âtre isolàs ou multiples . comme parexemple dans le cadre d'un syndrome de Gardner ou d'unemaladie de Paget .

Terhlliynes d'exploration- orthopantomographie :.- tomographies û balayage spiralà, de face et de profil ;

tomodensitomàtrie au maxillaire et pour dàlimiter leslàsions volumineuses .

Signes radiologique : làsion gànàralement bien limitàe etextrâmement dense (ostàome compact) . On dàcrit àgalementtine forme trabàculàe sidàrant avec pràdilection û la corti-cale de la nruldihule .

L)iaglloslic dif/CI'P111ielànostoses ;cànlentome ;odontome complexe:dent incluse ou ràsidu radiculaire cri projection axiale ;dysplasie fibreuse :ostàochondrome ;fibrome ossifiant ;svndronie de Gardner ;maladie (le Pagel .

Exostoses et ànostoses . Selon leur forme et leur localisa-tion . les exostoses sont àgalement appelàes ostàomes .hyperplasies ou tori . Les effets de sommation peuventsimuler Lies ànostoses et celles-ci peuvent âtre observàessous la forme d'êlots condensants osseux, d'àtiologieinconnue ou inflammatoire . Lors (le l'analyse d'un ortho-pantomogramme, on gardera û l'esprit que toutes les struc-tures situàes hors des maxillaires dans la troisiéme dimen-sion peuvent nàanmoins se projeter sur ceux-ci . On penseraen particulier û l'existence possible de sialolithes . (le phlà-bolithes ou de Ivnlphatiques calcifiàs . (lui pourront ensuiteâtre co rectcmenl identifiàs sur (les clichàs oeelusauv .

(Hyperostoses et hypertrophies . On les observe àgalementaux maxillaires . Leur àtiologie n'est pas complétementàlucidàe .

Ostàoporose . La diminution (le la densità entraêne uneaugmentation caractàristique de la radiotransparenceosseuse . L'ostàoporose est bien analysable sur un orthopan-ton-togranune non surexposà . surtout û la mandibule .Toutefois. l'image radiologique I'ournit au plus une indica-tion et ne saurait remplacer les investigations biologiques etradiologiques complàmentaires et indispensables .

Atrophie sànile . Elle va gànàralement de pair avec l'ostào-porose sànile qui atteint les femmes environ 5 ans avant leshommes . Les causes sont endocrines, màtaboliques et fonc-tionnelles . L'os ràsiduel û la mandibule est menacà de frac-1 tn'e .

Les êlots màdullaires et les effets de sommation en toutgenre sont sources (le nombreuses possibilitàs d'erreursd'interpràtation. en particulier sur l'orthopantomogramme .nlai', aussi sur leg clichàs ràtroalvàolaires .

Ostàogenése imparfaite et ostàopàtrose . L'ostàogenéseimparfaite et I'ostàopàt'ose proviennent d'une anomalie del'actività ostàoblastique ou d'une insuffisance des ostào-clastes .L'ostàogenése imparfaite est fràquemment corràlàe û untrouble de la fonction odontohlastique et se manifeste soitpràcocement ( forme congànitale), soit tardivement par (lesfractures spontanàes. Le chirurgien-dentiste ne voit que lesformes peu marquàes . car les enfants meurent soit in utero.soit au cours du premier mois . L'os des nlaxillaires ràagitvolontiers aux infections dentaires par une forme progres-sive d'ostàomyàlite rappelant l'àvolution de l'ostàoradionà-crose .L'ostàopàtrose ou maladie des os (le marbre (maladied'Albers-Schonberp), de transmission autosomale ràcessive,pràsente une opacità de l'os sans structure interne, avecdàplàtion de la moelle osseuse et dentition retardàe . Lesenfants nàs vivants meurent gànàralement dans les premiersmois .

Maladie de Paget (ostàite dàformante) . La maladie dePaget est une maladie rare de l'os, d'àtiologie inconnue .Elle touche surtout des hommes clans leur sixiéme ouseptiéme dàcennie . Monostotique ou polyostotique . elle selocalise pràfàrentiellement û la calotte crènienne, au rocheret û l'os zygomatique, mais aussi aux nnaxillaires (surtoutsupàrieur) . Outre les hypercà nientoses, on distingue troisstades àvolutifs caractàrisàs par des zones (le radiotranspa-rence diffuse comportant des opacitàs mouchetàes etconfluentes avec des opacitàs plus cotonneuses dans lesràgions apicales . Le maxillaire atteint est anormalementaugmentà de volume et les infections dentaires peuvententraêner une ostàomyàlite rapidement diffusante .

Localisation : plus fràquente û la calotte crènienne, aurocher et û l'os zygomatique qu'aux maxillaires . Le maxil-laire peut âtre atteint isolàment . É Macrocrènie „,É Leontiasis ossea „ .

Techniques d'exlrloratioit- orthopantomographie :- clichàs centràs sur filin ràtroalvàolaire :


21 7

crène de profil (la tàlàradiographie ne permet pas l'explo-ration ( 'ensemble) ;crène de face (la tàlàradiographie ne permet pas l'explo-ration d'ensemble) :toillodeilsitolllàti'le .

Signes rudiulugiyucs .- hypercàmentose au niveau des dents .opacitàs en verre dàpoli . zones de transparence dillbse auniveau des apex . La lamina dura n'est plus visible . Opacitàscotonneuses avec tendance û la confluence au cours del'àvolution . Augmentation disproportionnàe de l'opacità etdu volume de l'os atteint en cas d'anomalie de l'articulà enrelation centràe .

Diagnostic

re'utielostàomyàlite chronique ràcidivante :càmentomes multiples :dysplasie càmentaire pàriapicale :ostàosclàroses .

Hàmangiome . l:hàmangiome est une tumeur vasculaire quipeut poser d'importants problémes de diagnostic radiolo-gique dans sa forme intaosseuse . II est rare et gànàralementseulement diagnostiquà û l'ège adulte (plus fràquemmentchez la femme) . Son apparence dans les maxillaires estextrâmement variable et peut imiter de nombreuses autrespathologies .

Localisation : plus fràquente û la mandibule qu'au maxil-laire.

Teclvtiques d'e.r)lorutiott- orthopantomographic ;- tomodensitomàtrie aprés injection de produit de contraste

(antàcàdents allergiques :) .

Signes radiologiques : toutes les apparences sont possibles,de l'ostàolyse û contours flous û des formes en tailles desavon ou en hètons de roue. Les làsions de petite taillepeuvent ressembler û la forme en rayon de nid des amàlo-blastomes, tandis que les l'ormes plus volumineuses souf-flent l'os dont la corticale est amincie, plais jamais rompue .On peut trouver des phlàbolithes clans des formes trésanciennes .

Diagnostic di%/çrentiel-granulome central û cellules gàantes :- amàloblastone :- kystes anàvrismal ou solitaire :- chondromatoses .

218

Làsions malignes

Sarcome. En fonction (le leur structure histologique, ondistingue des sarcomes ostàohlastiqLies . fihrohlastique,chondroblastiques ou autres . I, es cellules tumorales dusarconie n.cle n,~>c nique (de trés haute malignità) produisent(le la substance osseuse fondamentale . qui ne sera mise enàvidence û la radiographie qu'une lois calcifiàe . A côtà (lescalcifications (formant des zones de É sclàrose „), il estfràquent (le trouver une participation de tissus cartilagineuxou conjonctif qui contribuent û l'aspect global des formesmixtes sous la forme d'É ostàolyses „ . Le sarcome constituela tumeur maligne mandibulaire la plus fràquente ets'observe avec pràdilection chez l'homme au cours (les troi-siéme et quatriéme dàcennies, avec un pic au cours de ladeuxiéme dàcennie . La dissàmination màtastatique se faitpar voie hàmatogéne . e t chez l'adolescent, il semblerait quele sarcome puisse naêtre sur un traumatisme du type fractureou avulsion . Les signes cliniques les plus fràquents sont (lesmobilitàs dentaires anormales, (les hàmorragies sur desplaies mal cicatrisàes . (les tumàfactions des parties molles etLies paresthàsies .

Localisation : essentiellement aux secteurs pràmolaire etmolaire de la mandibule . plus rarement û d'autres ràgionsdes maxillaires .

Techniques d'e.rplorationorthopantomographie ;- clichàs centràs sur film ràtroalvàolaire . tomographie :

tomodensitomàtrie afin de dàlimiter la tumeur (mais ellene permet jamnais (le dàlimiter l'extension dans la moelleosseuse) .

Signc .s radiologiques : initialement, on peut observer unàlargissement de l'espace desmodontal . Les formescentrales se manifestent relativement pràcocement par ladestruction des structures anatomiques normales (canalmandibulaire), des contours flous, une condensation mou-chetàe et (le ostàolyses . Elles franchissent la corticale etinduisent une ostàogenése au sein (les parties molles, avecdes spicules (aspect en feu d'herbes) qui ne seront visiblesque sur des clichàs nous .

Diagnostic diij rende! :- autres tumeurs osseuses primitives ;- ostàomyàlite (clinique !) :- tumeurs odontogénes non infectàes et kystes û contours

null limitàs .

Sarcome d'Eww «ing. Nous mentionnerons le sarcome myàlo-géne d' Ewing de l'entant, extrâmement malin, mais rare aux


maxillaires, et qui, û la diffàrence des autres tumeursmalignes. est û l'origine de signes gànàraux trés marquàsavec douleurs, tumàfaction (les tissus Mous . torte fiévre .augmentation (le la VS et leucocytose . Il touche pràfàren-tiellement le sexe masculin au cous des trois premiéresdàcennies. avec un maximum entre IO et 20 ans .

Localisation : essentiel lenient la mandibule .

7cchnidues d'e.rl)lOratinnorthopantomographie :tomodensitomàtrie (lorsquCelle est techniquenment ràali-sahlc) .

Signes radiolo,i,'iyues : zone de destruction osseuse mallimitàe, d'aspect mità avec (les zones d'ostàolyse (l'aletaille de l'ordre du millimétre . Le tableau typique comprendune ràaction pàriostàe spiculifortne . (le calcifications sous-pàriostàes en bulbe Moignon et un envahissement desparties molles .

Diagnostic di//e,entiel- ostàomyàlite aiguàs :- sarconle ostàogàniques .

Carcinomes (le la muqueuse buccale . Si l'àpithàlionlapavimenteux primitivement intraosseux (probablementdàveloppà û partir de restes (le l'àpithàlium odontogéne) estextrâmement rare au niveau des maxillaires, I' analyse radio-logique de son inl'iltration osseuse n'en revât pas moins unecertaine importance pour la thàrapie et ce. Kien que l'onsache que l'infiltration (les parties linguales (le Vos alvà)-laire n'est mise en àvidence que trés tardivement û l'aide (leclichàs conventionnels .

Localisation : le carcinome (le la muqueuse buccale peutinfiltrer aussi hier le palais osseux que les rebords alvào-laires .

Techniques et 'c .rplorationorthopantoMographie . Le làsions situàes dans la troi-sielnK L mnl(,nslon ne sont pas visibles initialement ! :clichàs complàmentaire sur filin ràtroalvàolaire (lorsquele rebord maxillaire est atteint) :clichà occlusal :tomodensitomàtrie .

Sim-adialagiques : ostàolyses diffuses û contours maldàfinis laissant souvent (les pans osseux intacts . tents nonrefoulàes É suspendues „ au sein de la zone transparente .

Diagnostic cli//c rcntiel- aucun lorsqu'on a connaissance (lu tableau clinique .

Tumeur muco-àpidermoîde . Cette tumeur intrinséquement

bànigne. û croissance invasive et infiltrante, peut envahir

l'os oï elle pràsentera toutes les caractàristiques radiolo-giques d'une tumeur maligne . En tant que tumeur salivaire

parotidienne . des glandes palatines, suhnlandihulaires ousublinguales . elle touche plus fràquemment le maxillaire

que la nrunlibule . Flle privilàgie le sexe masculin et les troi-siéme et quatriéme dàcennies . I)' aspect radiologique trés

variable. elle peut simuler des kystes odontogénes et destumeurs màsenchymateuses . tandis que les formes malignes

peuvent màtastaser.

Ce type de cas montre Kien qu'il n'est pas possible

d'attendre de la radiologie et du radiologue un diagnostichistologique .

Localisation : plus fràquemment û la mandibule qu'au

maxillaire .

Tc'chnigue .~ (l'exploration- orthopantomographie :

- tlllllodl'llslt(lllll'Irle avec Illl'Xllfes de densità .

Signes radiologiques : on petit observer une juxtaposition de

zones transparentes multikystiques, en bulles de savon û

contours festonnàs et de zones de destruction osseuse .

Diagnostic (hfflf rP11Iiel- kystes et tumeurs odontogénes :

- tumeurs nlàsenrhymateuses bànignes et malignes .

Màtastases . La màtastase constitue un satellite d'une

tumeur primitive et en posséde les caractàristiques histolo-giques en une localisation diffàrente .

Tumeurs et làsions pseudotumorales des maxillaires 219

En cas (le dissàmination hàmatogéne. la mandibule esttouchàe quatre fois plus fràquemment que le maxillaire .l'atteinte portant surtout sur la moelle osseuse active ducorps . de l'angle et du ramus mandibulaire . La localisationprimitive est essentiellement bronchique ou prostatique chez

l'homme, luminaire chez la femme . Avant l'avénement dela tomographie, les màtastases n'àtaient souvent dàcou-

vertcs qu'û l'occasion de la survenue dune fracture spon-tanàe, en raison de leur croissance lente et gànàralementindolore. On peut nàanmoins observer des douleurs et desparesthàsies orientant le diagnostic .

Localisation : la mandibule est plus fràquemment atteinte

que le maxillaire .

Techniques J'exhkornuon- orthopantomographie :

scintigraphie (5 p. 100 de faux positifs) :

tomodensitomàtrie en cas de doute diagnostique, surtoutau maxillaire .

Si,t'lles rudiulu,>~iques : le plus souvent, ostàolyse nullcirconscrite, occasionnellenient làsions condensantes (àpi-

thàlioma du sein) ou sclàrosantes (cancer prostatique) . Onpeut àgalement rencontrer des petites zones de transparence .millimàtriques, donnant un aspect alità . Le diagnostic dil'lÉà-rentiel avec un êlot de moelle osseuse au niveau des pràmo-

laires de la mandibule petit s'avàrer dàlicat .

Diagnostic diffàrentiel- êlot de moelle osseuse :

- tumeurs osseuses primitives :- ostàonlvàlite .

220

Granulomatoses

Granulome ràparateur central û cellules gàantes

Survenant essentielleillent .l la mandibule chez la femme dàfinis, en bulles de savon . avec un amincissement cortical,jeune. le granulome û cellules gàantes touche surtout la et n'est que trés difficilement diffàrenciable d'un amàloblas-ràgion pràmolaire . mais peut àgalement se localiser au tome (qui toucherait toutefois plutôt les ràgions molaire etsecteur antàrieur . • un stade àvoluà, la làsion prend l'aspect

angulaire) ou d'un kyste solitaire .radiologique d'une zone (le transparence û contours bien

583 Granulome centralû cellules gàantes

oil : I : ir t m-,hu nr ie (a gauche!montre bien la structure en bulles desavon qui peut faire àvoquer un amàlo-blastome . Le clichà ràtroalvàolaire (ûdroite) ne permet pas d'obtenir uneimage d'ensemble .

584 Granulome centralû cellules gàantesLa 43 nc .i se et in cvlosee ainsi que lerefoulement des dents pourraient faireàvoquer un kyste folliculaire, tandis quele fin septum et les contours bulleuxferaient plutôt penser û un amàloblas-tome .


585 Granulome centralû cellules gàantesLe clichà occlusal (û gauche), et mieuxencore le clichà ràtroalvàolaire, montrentle caractere rr;, ltiloculaire et bulleux dela làsion . On notera l'amincissement dela corticale et la soufflure de l'os .

Granulome ràparateur pàriphàrique û cellules gàantes

Survenant surtout chez l'adulte ,jeune de sexe fàminin, le le long de l'espace desmodontal û partir (le l'orifice alvào-granulonle ràparateur pàriphàrique û cellules gàantes induit laine, induit des lacunes en forme d'àcuelle et ràcidiveau niveau (le la gencive des tumeurs d'un diamétre allant volontiers en cas d'exàrése incompléte . Une analyse super-jusqu'û 2 cm et se traduit radiologiquement par des lacunes ficielle de l'image peut le haire confondre avec une làsionosseuses dans les secteurs antàrieurs des maxillaires . Il croêt

parodontale .

Granulomatoses

221

586 Granulome pàriphàriqueû cellules gàantesL'orthopantomogrammc nt,mlre un gra-nulome pàriphàrique a celluies gàantesse manifestant sous la forme d'unelacune en forme d'àcuelle dans la ràgionde la 12 chez une patiente ègàe de38 ans .

587 Granulome pàriphàriqueû cellules gàantesLe dcln ;,e de I'orthopan ;o-mcgramme ci-dessus et le clichà retroalvàolaire (û gauche) permettent uneanalyse fine . On remarquera que laesion se faufile le long de l'espacedesmodontal et la voussure en virole auniveau de l'orifice alvàolaire .

588 Localisations les plusimportantes des granulomes ûcellules gàantes . pàriphàrique (enfoncà) et central (en clair)

222

Granulornatoses

Histiocytose X

La prolifàration histiocytaire constitue le facteur communaux pathologies regroupàes sous ce ternie . On distingue leoranulome àosinophile (ainsi nommà en raison d'une impor-tante infiltration de polynuclàaires àosinophiles au sein de laprolifàration histiocytaire), la maladie de Iland-Schiiller-('hristian et la maladie de t\ht-Letterer-Siwe . Le granulomeeàosinophile pràsentà ici se rencontre û tous les èges au-delû(le la deuxiéme dàcennie et se localise, isolà ou nutltiple . a univeau des maxillaires .

589 Granulome àosinophileCe deiail d'un orthopantomogrammenu.a, tre le molare hat d'uneadolescente de 17 ans .On remarquera la zone de transparencediffuse trés pràcocement marquàe . Lesparois osseuses sont en partie conser-vàes et masquent encore quelque peul'image classique de la É dent sus-pendue W .

590 Mâme cas, 2 ans plus tardL aspect r, : .I .log que class,lje est ûpresent retrouve . Les zones transpa-rentes circulaires ont confluà . donnantune aspect festonnà aux contours etillustrant bien le signe de la ., dentsuspendue . . Les sites d'avulsion nesont pas cicatrisàs, le granulome croit .

591 Granulome àosinophile~,-

' rfrar- mo 'i_if, t,,a e', : ègà

.Jf' aPse' . J'to ' .e'sionmesiale des dents ràsiduelles sousl'effet de la pression masticatoire . Onnotera les contours festonnàs û bordsopaques .

Collection du Prof. Dr H . Matras,Salzbourg

L'image radiologique de dents suspendues au sein d'unezone de transparence û contours festonnàs et làgérementsclàrosàs est pathognomonique. Sur des clichàs ràtroalvào-laires

-la làsion peut ainsi simuler un stade àvoluà d'une

parodontite marginale . Il convient toutefois de noter que lamobilità dentaire anormale pràcéde dans ce cas les àven-tuelles modifications marginales, et non l'inverse . Unetendance û une mauvaise cicatrisation des plaies d'avulsionconstitue un signe clinique supplàmentaire important .

Chondrome

Les chondromes peuvent se localiser partout oï se trouvent spongieux peuvent compliquer l'analyse en confàrant t la

(lu tissu cartilagineux ou des restes embryonnaires de tissu

làsion un aspect opaque . Le chondrome et I'ostàochon(h -omccartilagineux, et donc en particulier û la partie antàrieure du

qui lui est apparentà peuvent dàgànàrer (en particulier au

maxillaire, û la ràgion du cartilage de Meckel et aux

maxillaire et chef I'hontnte ègà) .

condyles. Ides inclusions calcaires ou une nàoformation d'os

Chondrome

223

592 Chondrome de la partieantàrieure du maxillaireEn ah :.nC, .1tii ns Uuhr ede 'enchondrome, .'orlnoparnomo-gramme ne montre qu'une opacità floueet il faut donc dans ces cas ràaliser encomplàment des clichàs occiusaux ettàlàradiographiques .

593 Mâme cas : clichà occlusal:gin ~ :sliinne a

_s rl : cr H trinspa-rnflc, ., nones denecrose, mais aussi des calcificationsmouchetàes . La suture intermaxillairereste visible entre les incisives centrales .

594 Chondrome condylienLa r i r r. p neo ic cogne pres dela so rt ace aricu'ûro. L ôsteochoncromese forme au môme endroit et n'est pasrare . En fonction des proportions dessubstances osseuse et cartilagineuse, latumeur apparaêtra opaque ou au con-traire transparente . Une atteinte aucours de la deuxiéme dàcennie (ortho-dontie) n'est pas rare .

224

Ostàochondrome

Ostàochondrome

Eu temps qu'É exostose ostàochondrale „ . l'ostàochon-dronte fait partie des tumeurs osseuses hàni ,, nes les plusfràquentes chez l'adolescent . En particulier . i l repràsenteavec l'ostàome (probablement une forme trés ossifiàe) et lechondrome (prohablentent une Dorme plus cartilagineuse)l'une des tumeurs bànignes les plus fràquentes du condyle .

595 Ostàochondrome du condyledroit chez un garüon de 12 ansL1,: t_nmei,r, t ,;uI ;' ,s :ul_r :1 :r s IE; caspresent, s est developpee a partir de lapartie antàrieure de la surface articulaire .II est frappant de voir des limites encorefloues avec une structure d'os spon-gieux .

Collection du Prof . J .P. Joho, Genéve

596 Scintigraphie du mâmepatientFixat!cn f c trf'1eflt iriamei e lu ii .e l idu condyle sur les champs ce face etde profil (scintigraphie au technàtium) .

597 Exostose ostàochondrale auniveau du condyle chez un patientègà de 67 ansOn re rucr.ie

lue les oecs de perro-quet peuvent souvent simuler uneÂ arthrose Â et que de petites exostosespeuvent se transformer en corps intra-articulaires libres sous l'effet descontraintes fonctionnelles permanentes .

L' ostàochondrome peut clone prendre radiologiquementl'aspect dune opacità de densità osseuse . d'une zone trans-parente comprenant des opacitàs de densità osseuse oud'une transparence bien limitàe que le chirurgien-dentiste nepeul dàtecter au cabinet clue depuis I' introduction de I'ortho-pantottxigraphie .

r

P CI

On observe, essentiellement chef. la femme. l a formation au toujours aplatie du condyle du temporal semble prouver queniveau du condyle d'ostàochondromes particuliérement la tumeur apparaêt vers la IÈ annàe . De petits ostàochon-volumineux . situàs en avant (le la surface articulaire propre- dromes sont fràquents au niveau du condyle et induisent tôtment dite et qui peuvent entraêner des asymàtries nions- ou tard des làsions traumatiques du mànisque et une patho-trueuses (le la face. La surface articulaire postàrieure

logic articulaire .

Ostàochondrome

225

598 Ostàochondrome' ir t r .i

ccrl-r,i . r)iun dàfinisI-;res :r~u au .'orles die, 1r risparencedans ses parties cnondrales . Patienteègàe de 34 ans pràsentant une impor-tante asymàtrie de la face .Le schàma (û gauche) montre les deuxconformations possibles d'un ostào-chondrome sous l'incidence latàrale de!'orthopantomographie .

Collection du Prof . J .M . Chausse,Genéve

599 Ostàochondrome du condylegaucheL s e : r,re taille ex : ; ; eiorre e etfrancne asymàtrie des maxillaires, illus-trant l'extraordinaire capacità com-pensatoire de la musculature et desstructures portantes de l'appareil masti-catoire . On comparera avec des formesde l'hàmi-hypertrophie faciale .

600 Petit ostàochondromer dis u :ii .' . - i, r-

1, , , ho c ome.,sle u .,mandibulaires

au niveau de la surfacearticulaire antàrieure du condyle gauche(hypoplasique) . Patient ègà de 28 ans .

226

Fibromes

Fibrome desinoblastique

Les fibromes (les moblastiqLies ou les fibromes non ossi- expansions lobulaire . Tardivement, ils peuvent rompre la

fiants (au moment (le l'examen) contiennent du tissu corticale amincie . Le fihron-me ossifiant pràsente un aspect

conjonctif ou du tissu ostàoîde encore non calcifià, et leur radiologique trés si niilaire, avec un os trés faiblement

diagnostic radiologique pose donc des problémes non nàgli- calcifià, et le diagnostic diffàrentiel reste donc du ressort de

~ , eahles . IIs surviennent isolàs ou multiloculaires . Leurs

l'anatomo-pathologie .

contours gànàralement bien dàfinis peuvent pràsenter des

601 Fibrome non ossifiant chez unpatient ègà de 52 ansnor I :;on `ris h' orimite de la làsion transparente kystdlde,dont la localisation et la configurationfont àtonnamment penser û un kysteràsiduel apical .

602 Ràcidive d'un fibrome nonossifiant chez un patient ègà de46 ansCr octuor s perte de la ràgularità et leflou (Jas contours, qui àvoquent unelàsion maligne de l'os . L'aspect multi-lobà encore bien visible est caractàris-tique d'un fibrome desmoblastique .


603 Cas rare d'un fibrome nonossifiant du condyle de lamandibuleOr r' ofera 'aspect bulleux -1,j, clanscette localisation . àvoque un. granulomeû cellules gàantes ou un myxome .

Collection du PD Dr M . Makek, Zurich

It

I#

Fibromes ossifiants

En raison de leur croissance lente, les fibromes ossifiants cavità nasale et le sinus maxillaire et rester ainsi longtempspeuvent atteindre des tailles considàrables cherz le patient màconnu . Les formes trés ossifiàes peuvent simuler unàdentà . en ne Causant clue des troubles occasionnels aux ostàome sessile au sein du sinus maxillaire t l'orthopanto-patients appareillàs . Le fibrome ossiliant du maxillaire, qui

mograunme .touche essentiellement des adolescents, peut refouler la

Fibromes

227

604 Fibrome ossifiant chez unepatiente ègàe de 63 ansI : - I

e ati

J t=Heti leS1"rns (t .j'ile'ircemento ene ou cssifiantel pose àgale-ment des problémes û l'anatomo-pathologiste.

605 Fibrome ossifiantde la mandibule"Jk f1'~~ 'v5

du -e-11e'un acne transparente ties nettementdàlimitàe.

606 Fibrome ossifiantdu maxillaire chez une patienteègàe de 40 ans

nr ue ton c ens tometnquc ax aie entel àt'e tissus mous montre la taille etles contours bien dàfinis de la làsionrefoulant le sinus et la cavità nasale . Ondistingue trés bien des foyers plus calci-fiàs . Les ràcidives ont une tendance ûdàgànàrer.


228

Dysplasie fibreuse

Dysplasie fibreuse

La maladie dàbute entre 5 et 15 ansa touche deux fois plus lafemme que l'homme, àvolue par poussàes . mâme longtempsaprés la pubertà . e t provient d'un trouble (le la diffàrencia-tion osseuse . l'os spongieux àtant initialement remplacà parde la substance fondamentale fibreuse . avec ensuite forma-tion d'un os fibreux . Une guàrison spontanàe et un arrât dela progression des làsions peuvent survenir û la pubertà . Lamaladie affecte un ou plusieurs os . le maxillaire àtant plustouchà que la mandibule . Les sutures osseuses sont respec-

607 Dysplasie fibreuse 'le Vde la mandibule chez un patientègà de 28 ans

. -

1 _

,-eme t soufflào,

ûû :

ira ab e gaucre . onnote àgalement une opacità en verredàpoli, avec des zones de transparenceen rayons de miel . L'aspect est souventdifficile û distinguer radiologiquement decelui d'une ostàomyàlite chronique .

608 Dysplasie fibreusedu maxillaire chez une patienteègàe de 57 ans

g : , t . tassa.; J~ i es'o' .cs sari se *at progress :eurent . La

soufflure est localisàe et pràsente unestructure irràguliére d'os spongieux .

609 Clichà occlusal du mâme casa so_ tflure de l'os . la structure diffe-

root0 os spongieux dans la zonepathologique ainsi que le refoulementvestibulaire de la 13 sont bien vus .

t àes . l a corticale est soufflàe. surtout au niveau du maxil-laire, ce qui peut entraêner des asymàtries massives de laface, entravant la vie relationnelle . • la mandibule . onobserve essentiellement une juxtaposition de zones transpa-rentes É kvstoîdes „ mal dàfinies et d'opacitàs (le densitàsvariables, àvoquant ainsi une forme ràcidivante d'ostàomyà-lite chronique . Vos fibreux nàoformà peut pràsenter . outredes structures spongieuses . des zones fortement radio-opaques .

Dysplasie fibreuse

229

610 Dysplasie fibreusechez une fillette de 6 ans :aspect orthopantomographique

hr, .n.ii i 'cl'tr0nt nearloo ns cond tedo too Lu 'he - i, -r axillaire ga rche . Le dà-placement des germes et des dents in-dique l'existence d'un effet de niasse .Sur un orthopantomogramme./4nfibro-me ossifiant peut entraêner une opacitàcomparable du sinus maxillaire . maisn'apparaêt qu'û l'ège de la pubertà .

611 Incidence de Blondeau de lamâme patiente

c J ,o '11axillairc ci r' . ;o 'c",zygomal que a refoule vers l'avarnt iesinus maxillaire et la crâte zygomatico-alvàolaire, sans toutefois franchir le plansagittal màdian . Les changementssurvenus au niveau de la moelleosseuse conférent aux anciennes struc-tures osseuses un aspect en verredàpoli .

612 Clichà occlusal de la mâmepatiente

c'dtrü_ie netteme il la so .i fire dLomaxillaire et le refoulement des germesdentaires, ainsi que la structure caractà-ristique en verre dàpoli (en peaud'orange) . On notera que la suture inter-maxillaire est intacte .

230

Dysplasie fibreuse

Dysplasie fibreuse et chàrubisme

Un fonction de l'ège (les patients . la dysplasie fibreuse prend conlparahle û de la pierre ponce . L'atteinte bilatàrale des

des aspects radiologiques variàs aux maxillaires et cause maxillaires constitue une forme particuliàre, avec une souf-

ainsi des difficultàs diagnostiques majeures . Des zones de flore polykystique informe, surtout au niveau de l'angle

transparence null limitàes et localisàes a un hàmi-maxillaire nlandlhulaire et du maxillaire : cette I*orme est appelàe

alternent avec des opacitàs en verre dàpoli d'aspect gaufrà chàruhisme .

613 Dysplasie fibreuse touchantl'hàmi-maxillaire droit d'unepatiente ègàe de 56 anso,

gnUche) et, l_I ,

,,,, sa

J: Ln e! Les clichàsillustrent la soufflure massive de l'os, lerefoulement du sinus maxillaire, leslimites floues et l'aspect typiquementhomogéne de l'opacità induite par l'osfibreux .

614 Chàrubisme : crène de profilare or a,u les exemples'ret en c . : .,' C la s,r,;cture

polykystique ne respectant pas leslimites osseuses et telle qu'on la trouvehabituellement seulement au reste dusquelette, et en particulier aux côtes .L'àpaississement de la base du crèneest frappant . Des anomalies position-nelles et des ràtentions des deuxiémeset troisiémes molaires sont fràquentes.La maladie se manifeste gànàralementau cours de la premiére dàcennie .

Ostàome ostàoîde, ostàoblastome

L'ostàome ostàoîde est trés rare et touche surtout la rmlandi-bule et la femme jeune . Radiologiquement . on distingue L III

no~'aLI opaque au sein d une zone tl'ansparellte ovalaireappelàe nidus . 1,11 taille de la làsion est toujours infàrieure û1 cnl et le voisinage pràsente fràquemment une importantesclàrose ràactionnelle . Àgalement rare, I ostàoblastome

produit de la substance ostàoîde et se localise volontiers auxmaxillaires chez l'adulte . lnitialenlent la làsion se pràsentesous l'aspect d'une transparence diffuse, et û la fin (le samaturation elle prend ànàralement l'aspect d'une opacitàde densità calcaire de 'plus de 2 cm de diamétre. avec unliserà pàriphàrique .

Ostàopathies

231

615 Ostàome ostàoîdede la mandibuleOn ren' .c1r : .:r r rais avec un centrecalcifie eta zone encore targe formàepar la substance ostàôide . Patienteègàe de 29 ans .

616 Ostàome ostàoîdede la mandibuleLe ise e masgae presq_ie lenidus caractàristique avec son liseràclair . Le diamétre de la làsion dàpasserarement 1 cm . Patient ègà de 43 ans .

617 Ostàoblastome du maxillaireOn remargl .iera a h sic;r icst-c, delradotransparecto d',n dnnm ;tne dr: 1,5cm dans la ràgion de :a 14 et ce la 13(fléches), chez une patiente ègàe de23 ans . Cliniquement : douleurs !

Collection du PD J . Samson, Genéve

232

Ostàopathies

Ostàome

L'ostàome peut âtre pàriphàrique ou central . Il n'est pas celui d'une opacità trés dense et bien limitàe (ostàometoujours possible de le distinguer radiologiquement d'autres compact), soit celui d'une structure osseuse trabàculairelàsions fortement ossifiantes et calcifiantes . Bien que raràfiàe (forme spongieuse) . Les ostàomes (lu type compacttouchant toutes les classes d'èges, la tumeur atteint toutefois sont fràquents aux sinus frontal et maxillaire . plus rares auplutôt les personnes ègàes . Son aspect radiologique est soit

sein de la corticale de l'angle mandibulaire .

618 Ostàome centralOn note 'ràa .iemn,e t des ostàomesosteoides et des ostàomes (fléches) auniveau de la protubàrance mentonniére .Patient ègà de 32 ans .

619 Ostàomes centrauxLes ;ceux estonien (ii, . hype compactsont stuns ic cc a t in ,sdu radicu-laire de la 37 .

620 Ostàomes multiplesChef les patients oor :eLns d'ostàomesr'-cult;, es surtc .ut s ils sont de racenoire), il convient d'àvoquer un syn-drome de Gardner comportant unepolypose colique qui dàgànére fràquem-ment. La maladie est û transmissionautosomale dominante .

(]Stb0pôthi8S

233

621 Ostàome pàriphàriqueSi i uc au ~m (Je û p a , ~i mecw*UuSinus nnax illa im J1 oK .

622 Ostàome pàriphàriqueEn v,m 5 nn 0 CO da ufoum*s duuq Mo t uû SmHmèem au sinusmoxiJai x Dam 1 ms present,!'oniàomo prend son crigie dans leràcessus postàrieur.

623 OstàomeLes ostoonies de recesses KtobWe dusinus nxxi bie sort Un mm enàvidence par I'orthopantornographie .

624 Ostàome pàriphàrique de[ongle mandsuWmdmit,U on tecmu nexoomq .a c~ syc ,etmmàcumim repose

la nkcae etn'est pas radiologiquentent diffàren-ciable d'une adànopathie calcifiàe .

234

Ostàopathies

Exostoses et ànostoses

Une protubàrance mentonniére anormalement dàveloppàe faire . Les ànostoses peuvent envahir l'os spongieux a partirainsi que le processus angulaire de la mandibule peuvent de la corticale et sont volontiers radiologiquement dànom-ct-c comptàs au nombre des exostoses . Il est intàressant (le oràes êlots condensants osseux . Elles sont d'origine pusl-noter que des fibromes ossifiants, (les ostàomes pàri plià- traumatique ou inflammatoire ou se projettent dans le maxil-riques ou l'entità dite pseudokyste latent se retrouvent

luire It partir des structures de voisinage (Iig . 63()) .volontiers au niveau (le la localisation du processus an2u-

625 Exostose de la protubàrancementonniéreIl est r ,, . . . uc .yole ce ccrsa:er cu eel'ostàome osteoide et l'ostàome peu-vent occuper cette mâme localisation .

626 Exostoses vestibulairesmultiplesLues sort ,ol . noirs cn sit_ia5cn .esabu-laire par rapport aux molaires supà-rieures et aux incisives infàrieures. Enraison de leur structure gànàralementraràfiàe . elles prennent plutôt l'aspectde zones transparentes que d'opacitàssur des clichàs en incidence orthora-diale (orthopantomogramme) .

627 Exostose de l'anglemandibulaire

a base d'i r : ian :aticn angenaêt des parties antàrieures oe l'insertiondu massàter, tout comme l'ostàomepàriphàrique ou le processus angulaire .

Les tori du maxillaire et (le la mandibule font àgalement rarement ties exostoses vestibulaires, souvent multiples etpartie (les exostoses . Les plus connus sont certainement le qui prennent plutôt un aspect radio-t ansparent . Par ossifica-torus mandihulaire, qui sera analysà au mieux sur un clichà tion hàtàrotopique des insertions musculaires, le processusocclusal . e t le torus palatin, qui sera bien vu sur l'orthopan- geni peut atteindre une taille significative et gâner la misetomooramnle s'il a une taille suffisante . On rencontre plus en place de prothéses .

628 Torus mandibulaireMemo les clichas ascii i a .ix ne permet-:er : pas toujoc, s l'are ys de petitesexostoses qui siégent souvent au niveaude la partie vestibulaire des ràgionspràmolaires . Elles peuvent simuler desopacitàs intra-osseuses dans la ràgionpràmolaire sur les clichàs ràtroalvào-laires et l'orthopantomogramme .

629 Ossification des insertionsmusculaires sur le processus geni

n ..r(rÂi

1 :, n us

;r yl . s~s

et genion; oio en sur le processus gerepeuvent s'ossifier et former des struc-tures gânant la mise en place desprothéses. Il s'agit probablement d'unesous-forme de la myosite ossifianted'àtiologie inconnue qui donne descalcifications hàtàrotopes des insertionstendineuses au niveau du squelette .

630 Enostose d'àtiologiepost-traumatique et inflammatoireIci, d evidence, aprés avulsion into -pléte de ja 36 . De telles ànostoses sepràsentent comme des opacitàs trésdenses û contours crànelàs . De telleslàsions sclàrosàes peuvent surveniraprés des problémes de dentition etsait cc .elquefois dàcrites comme desrfarctus osseux .

Ostàopathies

235

236

Ostàopathies

Hyperostoses et hypertrophies

Les hyperostoses se trouvent occasionnellement clans le du processus articulaire s'accompagnant d'un gigantisme dusecteur molaire chez le patient àdentà . L'àtiologie des ramus et du corps de la mandibule, avec une bàance latàraleàhypertrophies, et en particulier celle (le l'hypertrophie

Elle entraêne une asymàtrie faciale et doit probablement âtre

progressive de I'hàmiface reste inconnue . On observe quel- rattachàe a des troubles (le la croissance du condyle .

quelois une hypertrophie isolàe du processus coronoîde ou

631 Hyperostose mandibulairesymàtrique de la ràgionràtromolaireetic oq , oS seae aion,a ie chez ce

caaerd use de 73 ans demeure incon-nue . Il est toutefois probable que le portprolongà de prothéses complétes aitinduit un processus d'adaptation màca-nique.

632 Hypertrophie bilatàraledu processus coronoîdeLes tr . . .iF.dn, ; elo :., ccclr.sicn ontprobablement entraîne une hyperactivitàdu muscle temporal et ainsi un allonge-ment anormal du processus coronoîde .Patiente ègàe de 44 ans .

633 Hypertrophie du condyle3u côte gnuchc . 1,,irigemenl d .o ramuse : epa ssisseirent d .i corps de lamanoibule avec oeance latàrale unilatà-rale. Hàmi-hypertrophie de la faced'àtiologie inconnue .Exostose ostàochondrale pendant l'en-fance ?

Ostàoporose et atrophies

Outre sa fonction màcanique, l'os joue un rôle de ràservoir,û minàraux et constitue avec la ràsorption et l'excràtionrànale et intestinale un systéme de ràgulation (les metaho-lismes phosphocalcique et du magnàsium . Le dàficit de cetàquilibre nlàtaholigrre avec l'ège est appelà ostàoporose

Ostàopathies

237

sànile . En conjonction avec l'atrophie par diminution del'actività, l'ostàoporose sànile entraêne des problémes fonc-tionnels qui constituent un dàfi au savoir-faire du chirur-gien-dentiste et û la capacità d'adaptation du patient .

634 Ostàoporose sànile chez unepatiente ègàe de 93 ans

il h1cn 1'a .igmc raton cela raa,otransparence et l'arr:incissementcortical des maxillaires . La É ligne obli-que É (formàe ici par la crâte temporale)apparaêt dominante .

635 Ostàoporose sànile trésmarquàe avec atrophie sànile

op inion o ar n a ale ce patientûge de 79 ans ne montre plus qu'un finarc mandibulaire . Le ramus pràsenteune ostàoporose en taches ainsi qu'unamincissement de la corticale . La ligneoblique reste toujours bien visible .

636 Mâme cas en incidence axiale(clichà occlusal)

ye,r 1e l'arc osse .x . si »n sal'orthopantomcgramme, est oien visua-lisàe et constitue le Ésupport„ d'uneprothése compléte . L'ossification desinsertions musculaires transforme leprocessus geni en exostose qui peutdàvelopper des petits àperons.

238

Ostàopathies

Îlots de moelle osseuse et erreurs d'interpràtation

Le secteur pràmolaire et Tangle (le la mandibule pràsentent (màtastases) . Des effets d'addition induits par la hase de lasouvent des zones de tan spare lice mal limitàes et pauvres langue et le palais mou vànérent des clartàs É d'origine tech-en travàes d'os spongieux, surtout chez les femnies de plus nique „ au niveau de l'angle mandibulaire . Des lacunesde 40 ans . Ces êlots spongieux pauvres en travàes osseuses opàratoires et des dàpressions au sein (le I'os peuventpeuvent poser des problémes de diagnostic diffàrentiel

entraêner (les clartàs et ainsi (les erreurs d'interpràtation .

637 flot de moelle osseusea r o le -le de tr ;eos d'os

spongieux c mu ic la ihilite du toit ducanal mandibulaire. La Â lacune „augmente souvent de taille aprés uneextractici

638 Îlot de moelle osseuse, . :.hà àtrc, :v, . . . . aire aires extrac:iorde la 1c e: de û 4

vruite?

639 Îlot de moelle osseuse del'angle mandibulaireLa zone ira ishan :, cala e a l'anglemand hala re pràsente une structuretrabàculaire raràfiàe et est limitàe parune corticale amincie .

640 Lacune tunnellisante aprésintervention opàratoire au voisinagede la 12Des lac,ri oostopera:cres aprésràsection apicale peu' ont entraêner deserreurs d'interpràtation (clichà de droite) .Ici, comparaison directe avec leràcessus alvàolaire du sinus maxillaireau-dessus de la pràmolaire rudimen-taire .

641 Effet d'addition de partiesmolles simulant une clartà del'angle mandibulaireLa base c la laoi .l_ie et le oalais mouimi :erl

dodo d'ongire :echnicue.

642 Clartà kystoîdeLa dàpression de a fossette menton-niére provoque Lit, e'-cl ce soustractionet donc une zone ce transparence(clichà de droite) .

rI

Ostàogenése imparfaite et ostàopàtrose

Une dysfonction congànitale de la synthése osseuse parinsuffisance fonctionnelle des ostàoblastes et (les odonto-blastes donne le tableau clinique de I' ostàogenése impar-faite, qui est souvent associàe û l'odontogenése imparfaite .Elle va de pair avec la survenue anormale de fractures aucours de l'enfance. Un trouble congànital du dàveloppement

Osteopathies

239

squelettique induit une ostàosclàrose (ostàopàtrose) parinsuffisance ostàoclastique . Selon les cas et de faüongraduelle, on peut avoir une stàrilisation (le la moelleosseuse et donc une anàmie, ainsi qu'une augmentation dela fràquence de survenue d'une ostàomyàlite .

643 Ostàogenése imparfaite etodontogenése imparfaiteF 'cruor :: c :e r ires nu .ilt e es et ci:dite-ation des cavitàs dentaires .

644 Ostàogenése imparfaite etodontogenése imparfaite

crit st- :ns fus chin .rcpatiente agee oe ' 4 ans, documentàessur un status 6 clichàs selon R. Hotz .Multiples fractures du squelette .

.,c lection du Prof . P . Stôckli, Zurich

645 Ostàopàtrose ou maladie desos de marbre (maladie d'Albers-Schonberg)es ic i r _ l' _ r usui :

pre,.o<:e decotte path icy~e noted taue a trans-mission autosomique dominante semanifestent aux maxillaires par unecondensation trés dense de l'os avecstàrilisation de la moelle osseuse, dispa-rition de la corticale et troubles de lacroissance dentaire . Garüon ègà d' l an .

Clichà technique : mandibule dàfilàe .

240

Ostàopathies

Maladie de Paget (ostàite dàformante)

D'àtiologie inconnue et survenant essentiellement chez des ostàolyses diffuses . Rapidement s'instaurent des phases

l'homme au cours (les sixiéme et septiéme dàcennies . cette ostàoblastiques avec des zones d'ostàocondensation d'as-

ostàopathie est gànàralcment dissàminàe et atteint piàfà- pect cotonneux qui tendent << confluer. I)ans les formes peu

reliticllenient le rachis . le fàmur et la calotte crènienne . marquàes, les dents peuvent simplement pràsenter tille

moins souvent la hase du c rène . e t les maxillaires dans h\percàmnentose .

sen lement 2( ) p . I ( )() des cas . \u stackseulement 2(p . 100 des rai .

initial on observe

646 Maladie de Pagetd . - lires extraits d'un

typique d'os-:eoccnuensat cns co,unneuses autourdes dents, avec des zones irràguliéresde transparence (ostàoporose circum-scripta) . Dans un deuxiéme temps, onobserve des zones d'ostàocondensa-tion en taches rondes lentementconfluantes : 1 p . 100 des cas dàgàné-rent en ostàosarcome .

647 Maladie de PagetLe c'ucr ~ a- bref . ; .i crène montre unaspexct typqL .e Turc eeoaississement del'ensemble de la vo»te du crène et de labase du crène .

Collection des Prof . Dr M. Galanski etProf . Dr P.E . Peters, Institut fur klinischeRadiologie der Universitèt M»nster

1

Angiome des os

L'angiome central (les maxillaires est relativement rare . Il se zones d'ostàolyse . des opacitàs radiaires et une structure

localise plus lràqueniirient au maxillaire qu'û la mandibule osseuse anormale avec dàformation de la corticale . Les

et se retrouve surtout chez la femme . Radiologiquement, il limites sont toujours mal dàfinies et on rencontre occasion-

peut prendre des aspects extraordinairement variàs . On peut nellement des phlàbolithes . Le diagnostic est confortà par

ainsi observer des bulles de savon, (les calcifications, des

l'angiographie .

Angiome des os

241

648 Angiome centralde la mandibule droite

ar i :rn .

,' terra 1e , !, 1 , c surelunaire a la region de ia 43 . ori compa-rera la structure osseuse cannelàe ûcelle du côtà sain et on notera lesnombreux phlàbolithes en dessous del'angle mandibulaire (fléche) .

Collection du Prof . Dr Dr E. Steinhèuser,Erlangen

649 Angiome central de la ràgionde la 45 avec ostàolyse et limitesflouesCstec vn :

et mitàe . Ràaction pàri-cs : e lanmellaire de la corticale .

Collection du Prof . Dr Dr E . Steinhèuser.Erlangen

650 Petit angiome centralLe -, - , ie en lastructure en petites i,ulles entre la 24 etla 25, àvoquant un peu l'aspect enrayons de miel de l'amàloblastome .L'àlargissement de l'espace desmo-dontal correspond dans ces cas û lamobilità dentaire clinique . Patiente ègàede 21 ans .

242

Tumeurs malignes

Sarcome

La tumeur qui touche deux fois plus I' homme que la fentnte le canal mandibulaire . Radiologiquenient, on voit unese localise surtout a la mandibule dams une forme mixte destruction osseuse . une nàoformation osseuse, des ostào-ostàoblastique-ostàolytique du sarcome ostàogànidue . Le

lyses. une destruction et une rupture de la corticale avec destableau clinique comprend des paresthàsies, car le sarcopte .

spicules rayonnants û la Irontiére avec les tissus pinus .tout coniine l'epithàlionta infiltrant et I'ostàomyàlite, dàtruit

651 Ostàosarcomeni

es 7Q « es Irràguliéresi'ostec ;se et la rà . tornation ostào-blastque a contours crànelàs au niveaudu site d'avulsion de la 46 . Patient ègàde 50 ans .

652 OstàosarcomeJ e forme n ,ie ale l'ostàosarcome;'e o : t,c ., sur le >ite d'avulsionde la 3î . Les osteoyses cohabitentavec des nàoformations osseuses irrà-guliéres et mouchetàes dàpassant lerebord alvàolaire. Patiente ègàe de 38ans .

653 Ostàosarcome= ortie rrix :e . OL're une nào-ostàoge-nesa, een ensu e des csteoiyses et unedestruct on de la corticale . Formation despicules (fléches) . Fracture spontanàe(fléche) .

Collection du Dr K . Weibel . Baden

La tumeur maligne est gànàralement isolàe et màtastase verte sur l'orthopantornoggramme d'opacitàs dans la ràgionsurtout dans les poumons . Elle peut àgalement se dàve- de l'àpine nasale antàrieure doit clone toujours indiquer lalopper secondairement par dàgànàrescence de tumeurs ràalisation de clichàs occlusaux et d'une tàlàradiographiebànignes. L'ostàosarcome pràsentà sut' cette page s'est complàmentaires . afin d'exclure des modifications (le struc-probablement dàveloppà sur un ostàochondrome . La dàcou- turc et une croissance tumorale maligne .

Ir 1

Tumeurs malignes

243

654 Ostàosarcome de la ràgionmaxillaire antàrieureS i .iee dans la mime rcgior gL.'unosteochonorome, la tumeur se pràsentesimplement sous l'aspect d'une opacitàdans la ràgion de l'àpine nasale antà-rieure chez une patiente ègàe de40 ans .

655 Ostàosarcome.Clichà occlusal du mâme casL ;-

c n ILI-rl

Her la

o ssa icetumorale detru saut l'ensemble desstructures anatomiques voisines etcaractàrisàe par une structure d'aspectmità .

656 Ostàosarcome du maxillaire .Mâme cas

ored~ gree n r ce :pro rà :àle laforme sphàrique de l'opacità de struc-ture irràguliére et û contours mal dàfinis .

244

Tumeurs malignes

Infiltration tumorale

A l'inverse des làsions bànignes, les tumeurs malignes ne de l'os est remplacàe typiquement par (les lacunes et desrefoulent pas les dents en raison (le leu - croissance rapide et ostàolyses irràguliéares confàrant a l'os un aspect mità . Oninvasive . La perte (le la lamina dura et l'àlargissement de distingue nettement la destruction du canal mandibulaire etl'espace desniodontal sont les signes les plus pràcoces de la du trou mentonnier (paresthàsies !) .crois~anc~' tumorale autour de la dent . La structure normale

657 Àpithàlioma infiltrant de lamuqueuse du plancher buccal

GUflt,

cSSCUSO

a'deÂ

ostecl'yse~o_ichetee dans a region des 34, 35 et36 du corps de la mandibule . Uneanalyse superficielle du clichà et l'igno-rance du tableau clinique peuvent dansun tel cas conduire û diagnostiquer uneparodontite marginale trés àvoluàe .

658 Dàtailde l'orthopantomogrammedu mâme patient

ch r n e , des :r cct on cu canalr- aidihclaire e: du trou men :cnner .Destruction d'aspect cannelàe de lacorticale sans ràaction osseuse . Aspectmità au-delû de la 33 .


659 Epithàlioma infiltrant de lamuqueuse palatine : clichà occlusalLa tumeJir a dàtruit l'essentiel des struc-:uros osseuses de la partie antàrieuredu maxillaire . Les dents semblentsuspendues au sein de l'ostàolyse . Lesdents restent en place dans le cas detumeurs û croissance rapide et infil-trante, alors qu'elles sont lentementdàplacàes par la croissance destumeurs bànignes (û l'exception dugranulome àosinophile) .

Tumeur muco-àpidermoîde

Bien clue cette tumeur n~appartienne ni au groupe destumeurs odontogenes, ni û celui des tumeurs màsenchvma-teuses, notes la pràsenterons ici algin d'illustrer une possibi-lità supplàmentaire d'invasion tumorale par des structurestissulaires pàrimaxillaires . La tumeur peut infiltrer lesmaxillaires û partir des glandes salivaires majeures ou

I

Tumeur muco-àpidermôide

245

accessoires et y pràsenter les caractàristiques d'une crois-sance hànigne ou maligne . Elle simule radiologiquementles tumeurs et les kystes les plus variàs et illust r hier lesdifficultàs d'une caractàrisation tumorale radiologiquepràcise .

660 Tumeur muco-àpidermoîded'aspect radiologiquement bàninContours )LL.Ie

. .- L, Ie,,, ,Je ,. .,~~1 ,

imitant un amelcb!astome ou un granu-lome û cellules gàantes

661 Tumeur muco-àpidermoîde :tomodensitomàtrie axiale en fenâtreosseuse

r ,= nu la

remplieJdl da t S A Insu .

Hôpital cantonal de Lausanne

662 Tumeur muco-àpidermoîded'aspect cliniquementet radiologiquement bàninLes

Ln-j~, 'cell woqueru n yxa ;,p Liu', avec to.utefos iciune croissance nfiltrante de caractéremalin.

246

Màtastases

Màtastases

Dàfinition : une màtastase est un satellite d'une tumeur l'occasion d'une fracture spontanàe. I .cs signes radiolo-primitive dont elle posséde les caractàristiques histologiques Biques typiques comprennent des ostàolyses d'aspect mitàmalgrà sa localisation anatomique diffàrente . Les màtastases ou mouchetà û contours mal dàfinis . On rencontre aussi de"restant longtemps cliniquement muettes, elles peuvent calcifications permettant d'àvoquer un diagnostic . l'aatteindre une taille considàrable et n'àtaient avant l'aréne-

mandibule est quatre fois plus touchàe que le maxillaire .ment de l'orthopantomographie souvent dàcouvertes qu'û

663 Màtastase d'un àpithàliomadu sein.~rcu ss,u «cu ?nossale entrain ,nt laaestruct on des murs alvàolaires et uneostàolyse àtendue û contours maldàfinis . Les calcifications en plage(fléches) sont pathognomoniques del'àpithàlioma du sein .

664 Màtastase d'un àpithàliomabronchique avec fracturepathologiqueLa destruc : o r osseuse s'àtenc du troumenton( « er incisure sen,(- .unaire . Lecanal mandibulaire est ainsi totalementdàtruit . Fracture spontanàe (fléches) .

665 Màtastase d'un àpithàliomabronchique avec fracturepathologiqueJn vreri= lai, cs:àolvses en tâtedfcpnnjle cauterant û os un aspectmità sur ce clichà centrà en incidence

maxillaire dàfilà Fracture spontanàe(fléches) .

Traumatologie

Traumatologie

247

Le clichà radiologique tient une place particuliére en traumatologie, car il ne sert pas seulement ûàtablir le diagnostic. i l est aussi un document de ràfàrence pour le patient, le màdecin et les assu-rances . L'indication màdico-làgale vient s'ajouter û l'indication strictement màdicale .

En art dentaire . ce rôle est valable mâme pour des traumatismes minimes, car les accidents les plusbànins peuvent avoir des suites tardives inattendues, entraênant un rapport û la compagnie d ' assu-rances concernàe . On gardera en màmoire qu'un trait de fracture, quelle qu'en soit la localisation, nepeut âtre radiologiquement affirmà avec certitude que lorsque le rayon directeur est paralléle au traitde fracture ou qu'un dàplacement est nettement mis en àvidence .

L'absence de preuve radiologique de trait de fracture ne permet pas d'exclure une fracture . Pour desraisons màdico-làgales, le chirurgien-dentiste se doit de ràaliser un orthopantomogramme, mâmeclans les cas apparemment les plus anodins d'accidents chez l'enfant, afin de rechercher et de docu-menter les fractures du col et les fractures cri bois vert de diagnostic clinique trés difficile . On àviteraainsi des erreurs d'interpràtation susceptible, d'entraêner ultàrieurement des pertes dentaires et destroubles de croissance . En cas de suspicion de fracture, l'orthopantomogramme peut gànàralementâtre ràalisà en position de repos û la recherche de fractures dentaires ou du condyle, mais en cas dedàplacement osseux il est conseillà de ràaliser un orthopantomogramme en relation centràe . Lesdàplacements sont fràquents (particuliérement û la mandibule), causàs tant par le traumatisme initialque par la traction musculaire secondaire, mais ils ne sont pas toujours visibles sur I'orthopantomo-gramme en raison de superpositions dans la troisiéme dimension . La ràalisation d'incidences complà-mentaires est ainsi trés souvent indispensable . Les àclats de verre seront toujours recherchàs avec desclichàs mous (p . 68 et 88) . La vitalità des dents làsàes sera obligatoirement testàe au cours des 6 moissuivant l'accident, afin de dàceler des suites tardives .

Les accidents de la voie publique, aujourd'hui si fràquents . provoquent souvent des làsions multiples .En raison de problémes de mise en place, les patients polytraumatisàs ou comateux ne peuventsouvent âtre examinàs initialement û l'aide des techniques conventionnelles, et l'examen diagnos-tique doit alors âtre complàtà secondairement . La tomodensitomàtrie et le Zonarc (p . 23) ont ouvertde nouvelles possibilitàs en autorisant surtout la mise en àvidence de làsions profondes du massiffacial .

Une connaissance approfondie de l'anatomie et des techniques d'exploration constitue un pràrequisindispensable û une bonne efficacità clans le diagnostic des fractures .

248

Traumatologie

666 Repràsentation schàmatiquede la sàmiologie radiologique de lasubluxationtexte; p . 24J'

667 Subluxation de la 11avec fracture radiculaire

668 Luxation centrale de la 21avec fracture coronaire

669 Subluxation de la 11et luxation compléte de la 21

670 Fracture coronaire de la 11 etde la 21 avec exposition de la pulpe

671 Fracture radiculaire guàrie surune 21 dont la vitalità estconservàe

672 Suite tardive d'une fractureradiculaire transversale avecoblitàration de la cavità dentaire

673 Suites tardives d'une fractureradiculaire transversale màconnuede la 47

674 Fracture radiculairelongitudinale aprés mise en placeforcàe d'un pivot

ALl

Signes radiologiques de la subluxation

La fig . 666 montre schàmatiquement les diffàrentessubluxations des incisives supàrieures, le rayon directeur ûemployer et les ràsultats radiologiques . Les subluxations ûla mandibule seront interpràtàes en fonction du contexte .

- • gauche : lorsque le traumatisme vient luxer la couronneen direction vestibulaire, la racine viendra se dàplacer endirection palatine . L'utilisation du rayon directeur clas-sique lie montrera pas (le subluxation ou une subluxationsous-àvaluàe par rapport û la clinique .

qmlpw

Au c«eutre : lorsque le traumatisme vient luxer la couronneen direction palatine, la racine viendra se dàplacer endirection vestibulaire . L'utilisation du rayon directeurclassique montrera pràcisàment la subluxation .• droite : lorsque le traumatisme enfonce une dent dansson alvàole, son apex radiculaire sera situà au-dessus dela ligne des apex radiculaires (les dents voisines . On nedistingue alors plus l'alvàole avec son espace desmo-dontal et sa lamina dura .

Traumatologie

249

675 Fractures coronaires des 15 .26, 34 et 46 avec fracture haute ducol (fléche)Get eseieple

ire p .f or pe,c trouverJf racl .ir . c,i : :cr :J le assocee û des

ores .ue'itaires oanales. La cavitàtcL. aire J c te est vide .

676 Fracture longitudinale de la32 avec fracture transversale de lamandibule (fléche) et fracture ducondyle û gaucheLe ttz:mi' :-utisr e a 'encu la 32 (cl cabarea co'aircl ;I causà une fracturetransversale oblique de la 45 jusqu'û laparoi alvàolaire distale de la 31, ainsiqu'une fracture du col û gauche (ortho-pantomogramme) .

677 Fracture basse du col ûgaucheL -e cmc ;le «:'est fa ce e : .: idistingue nettement un oeplacement auniveau du bord postàrieur du ramus(fléche) . Une augmentation de volumepost-traumatique des parties molles etl'opacità ràsultante peuvent compliquerle diagnostic des fractures du col .

250

Traumatologie

678 Repràsentation schàmatiquedes signes radiologiquesde fracture dentaire

L

1

679 Fracture transversale de lamandibuleDepl i :'nor- :: des fragments de f aclur,~dans la region antàrieure de la mandi-bule chez une fillette de 5 ans .

680 Examen d'un garüon de 6 ansaprés un traumatisme minimees t

r e : 4

n: , ,,l rc enteen endouble, indiquant que l'image enmarche d'escalier au niveau de la corti-cale est un artefact ràsultant de mouve-ments du patient au cours de l'exposi-tion et non d'une fracture de lamandibule (fléche) .

681 Fracture du col û droite(fléche)Dc ; lac .nient d'un petit fragment endirection latàrale et antàrieure . Onnotera que le condyle et le col n'appa-raissent pas àlargis . Garüon de 7 ans .

11h

ar

Li

4èp"111111111111 IP'

1i1 Lu

Sàmàiologie radiologique des fractures dentaires

La figure 6178 illustre schàmatiquement trois des fracturesradiculaires les plus fràquentes au niveau des incisives supà-rieures, ainsi que le ràsultat de l'examen radiologique utili-sant les incidences habituelles (de gauc'/ W û (lmife) .- Le trait de fracture n'est vu nettement que lorsque le

rayon directeur se trouve âtre directement centrà sur lui .- Lorsque le rayon directeur n'est pas centrà sur le trait de

fracture, on peut observer plusieurs É lignes de fracturesimulant une fracture É complexe „ .

- Les fractures û trait oblique du type fracture par cisaille-

ment ne donnent souvent quasiment aucun signe radiolo-gique de fracture . Il est fràquent de ne voir qu'û la loupe(le petits dàplacements en marche d'escalier le lone (lessurfaces radiculaires màdiales ou distales et/ou un làgereffet d'addition induit par le chevauchement des frag-ments radiculaires . Ces régles s'appliquent àgalement auxfractures longitudinales : la fracture n'est visible quelorsque le trait (le fracture se trouve âtre perpendiculaireau rayon directeur .

Traumatologie

251

682 Fracture transversale de lamandibule avec fracture du colF : .; ;LpUr''! ruui' :

ic.

LIS CLrs traits detracture (apparemment fracture par arra-chement) et fracture du col û droite(avec effet d'addition par chevauche-ment de fragments de fracture, fléches) .

683 Fracture de l'anglemandibulaire et fracture du colû gauche (fléches)Jst on y ite ;1'emnblÀe ciron que duar u c uz u . a co «nparer aces le côtàsain. La recherche d'un dàplacements'effectuera ici û l'aide d'un clichà de lamandibule de face, bouche ouverte aumaximum .

684 Fracture spontanàe de lamandibule û droiteAtrophie sànile trés marq~uee chez -cipatient ègà de 68 ans.

252

T- aumatoiogie

Sàmiologie radiologique des fracturesde la mandibuleLe trajet du trait de fracture, le dàplacement (les fragments et ladirection du rayon directeur conditionnent I'aspect radiolo-gique. Les trois parties du corps (la, Ila) et du ramus (Illa)repràsentàes schàmatiquement pràsentent fràquemment les troistraits (le fracture sur IÉorthopantomogramme (en gris) . Dans lecas (le figure la on est cliniquement en pràsence d'une fracturestrictement transversale (lb) ou d'une fracture dàplacàe dans latroisicnie dimension (le) . Dans le cas de figure Ila on est elini-queinent en pràsence d'une fracture ia trait oblique (11b) oudune fracture avec dàplacement (comme ci-dessus, lle)) . Dansle cas de figure IIIc il peut s'agir d'un dàplacement aussi bienlatàral (111b) que màdial (111e) du petit fragment (fig . 685)

685 Sàmiologie radiologique desfactures de la mandibule : schàmate ce r -cie ., .isLe contrôle oes traits de tracture dans latroisiéme dimension est indispensable .

686 Fracture de l'os zygomatiquepar impact direct avec fracturecomminutive de l'orbite droite(fléches)_e , c le de s rus maxil .air,cce miles e`hrroidales a dada- ,i~ ; , . ,'exstence d'un hàmatosinu .

687 Tomographie frontalecomplàmentaire du mâme patientVisualisatcn ces tin;its de frnclnre del'orbite droite (fleci es) .

688 Classification des fracturesselon Le Fort (1869-1951, Paris)

sique . Les variantes resulteni desdiverses combinaisons possibles .I û gauche : fracture du rebord alvào-laire

û droite : Le Fort III : Le Fort Il1!1 : Le Fort III .

II

III

a

a [--- - T I-

-

b c

i

.01

t +Nûolb"ia~~1111111n

e'ÎI~~I ~I~Mr

Traumatologie 253

689 Fracture de l'os et de l'arcadezygomatique û droite (fléches)Le patient devait pràsenter secondaire-nient une limitation de l'ouverture de labouche, indiquant la ràalisation d'unexamen tomodensitomàtrique .

690 Coupe tomodensitomàtriquedu mâme patient

tique (fléche) et limitation de I, .niplituoedes mouvements du processus coro-noide par des fragments de l'arcadezygomatique (fléche) .

691 Coupe tomodensitomàtriquedu mâme patient

l'arcade zygem:atique (flecne) . L'ouver-ture simultanàe de la bouche montre lecondyle droit en position bloquàe .

Collection de l'Hôpital cantonal de\'\ iterthur

254

Traumatologie

Fractures de la mandibuleen denture mixte

La recrudescence des accidents de la voie publique aentraênà l'accroissement des fractures û l'ège de la denturemixte . Les maxillaires sont particuliérement fragiles lors decette pàriode particuliére . Les espaces desmodontaux (les~ocrmes dentaires et (les dents dàciduales sont trés prochesles uns (les autres et affaiblissent la structure des maxillairesen cràant des Tones pràfàrentielles (le fracture (fig . 692). Laràgion canine. l'anole mandibulaire et le col sont particulié-rcment menaces .

692 Repràsentation schàmatiquedes possibilitàs de fracturemandibulaire û l'ègede la denture mixte

693 Orthopantomogrammepost-traumatiqueon ' . :'c : h c n ent du cond y legauche (flàcnnes), un fin trait de fractureau niveau de l'angle mandibulaire droitet une opacità franche du sinus maxil-laire droit (fléchei .

694 Mandibule de face chez lemâme patientLe o iJ ; cac e c . ;e aumaximum met en evidence ie dàplace-ment du condyle gauche (fléches), letrait de fracture au niveau de l'anglemandibulaire droit et un niveau lià û unhàmatosinus maxillaire droit (fléche) parfracture maxillaire associàe .

IA

k1k

LjITri

Î

Corps àtrangers et aspects postopàratoiresCorps àtrangers et aspects postopàratoires

255

Au cours d'accidents ou d'interventions thàrapeutiques, des corps àtrangers peuvent âtre dàposàsdans le squelette ou les tissus mous de la face et venir se superposer aux maxillaires sur les clichàsradiologiques . De mâme peut-on considàrer ici l'ensemble des corps àtrangers laissàs en place sur lepatient par nàgligence lors de la pràparation û des clichàs radiologiques de la tâte et du cou (p . 91 etsuivantes : erreurs techniques nuisibles û la qualità des clichàs) . Certains actes thàrapeutiques peuventàgalement laisser des traces, mâme tardives . L'ensemble de ces images doit âtre intàgrà clans l'inter-pràtation des clichàs, avec des implications fràquentes dans le domaine particulier de l'expertisedentaire màdico-làgale . Le patient n'àtant trés souvent plus accessible û l'expert pour un examenclinique complàmentaire, nous pràsenterons ici quelques exemples caractàristiques .

Des corps àtrangers peuvent âtre dàposàs dans les maxillaires ou les tissus mous au cours d'accidentsdu travail, de la voie publique, sportifs ou de chasse . Les àquipements de xàrographie àtant trés peuràpandus, la recherche d'àclats de verre dans les parties molles se fera û l'aide de clichàs moustangentiels, avec des paramétres d'exposition extrâmement bas . Les substances biocompatibles utili-sàes lors d'interventions û visàe esthàtique peuvent àgalement âtre occasionnellement visibles sur desorthopantomogrammes ràalisàs avec un rayon mou et induire des effets d'addition .

L'àventail des substances dàposàes au cours d'actes thàrapeutiques est àgalement trés large : onretrouve ainsi fràquemment des matàriaux d'obturation de tous types sur des clichàs de contrôle apréstraitement au long cours sous anesthàsie locale . De mâme retrouve-t-on quelquefois des restesd'instruments dentaires (limes, racleurs . . .) . Des aiguilles creuses de curiethàrapie û l'iridium et aucàsium peuvent occasionnellement se retrouver sur un orthopantomogramme . L'analyse de la positiond'implants ou de matàriel d'ostàosynthése ainsi que des àventuelles ràactions de voisinage (gànàrale-ment inflammatoires chroniques avec perte de substance) û ce type de corps àtrangers prend uneimportance croissante. Nous ne pourrons pas dàtailler ici les diffàrents systémes utilisàs .

La recherche de ràsidus radiculaires au sein des maxillaires ou des sinus, de mâme que l'analyse dela position de fragments fracturaires et de sàquestres aprés des avulsions compliquàes, constitueàgalement une indication radiologique . Nous àvoquerons enfin la cicatrisation lacunaire aprés ràsec-tion apicale et d'autres gestes chirurgicaux, afin de proposer au lecteur non-chirurgien-dentiste desindications pour l'analyse radiologique de telles situations .

256

Corps àtrangers et aspects postopàratoires

Aspect radiologique de divers matàriels thàrapeutiques

Les matàriaux d'obturation canalaire peuvent û l'occasion radiculaire d'une dent de sagesse infàrieure . Les matàriauxse trouver clans le voisinage d'une dent par perforation de la de comblement lors d'opàrations û visàe cosmàtique ott lescavità dentaire ou par l'apex . Il n'est pas rare de voir de la aiguilles de curiethàrapie peuvent se voir sur un orthopanto-pète radiculaire dans le canal rrmandibulairc aprés traitement mograrnrnc et poser des problémes diagnostiques .

695 Perforation de la bifurcationradiculaire et dàpôt de matàriaud'obturation canalaire

696 Dàpassement radiculaire(racine màsiale) de la 48et dàpôt de matàriau d'obturationcanalaire au niveau du toitdu canal mandibulaire

697 Dàpôt de matàriaude remplissage aprés interventioncosmàtique sur la jouee a : ri .tu a'asn et aI1uI ë un

phiebolithe qui eut se trouver danscette localisation .

698 Aiguille creuse decuriethàrapie (tumeur parotidienne)

aix nc t rac,th êu~ a :'oigL.e n :erstitieltait appel a des aiguilles creusesremplies de càsium ou d'iridium .

Accidents, matàriel d'ostàosynthése et implants

Aprés des accidents on retrouve fràquemment en projection mentent bas . La projection de matàriel d'ostàosynthése oudes maxillaires (les àclats màtalliques dont la localisation d'implants sur le maxillaire controlatàral peut gànàrer unes'effectue a [aide de plusieurs incidences . Les àclats de opacità gânant l'analyse exhaustive des structures repràsen-verre sont visibles en xàrographie ou sut- des clichàs des tàes . Ces matàriels sont àgalement source d'artàfacts entissus tuons ràalisàs avec des paramétres d'exposition extrc- tomodensitomàtrie .

699 Accident de chassec ~luo ' .a nuatic~. de t grande,

le-, plcn∎bs ruinent ,tàre al+-men : au seindes parties molles et se projettent surles maxillaires . Les yeux sont lesorganes les plus menacàs .

700 Matàriel d'ostàosynthésecerce s de tenus get-U-àrent

me c~ ac te nan :e _iu nr : ,u du siteopàratoire et souvent àgalement ducôtà opposà .

N


257

701 Implant sous-pàriostà : clichàde contrôleL'' nplu it est m etc 34 an :; er place e : aservi deux fo :s de pilier de bridge .

258


Dàpôts de matàriaux d'obturation

Qu'il nous soit permis de mettre en garde contre la ràalisa-tion d'obturations et cl' extractions au cours d'une màmesàance et au cours de la nleme anesthàsie . car les matàriauxde reconstitution vont volontiers se dàposer au fond desalvàoles vides . Un dàpassement de matàriau Sobturationcanalaire peut rest s en position ànossale au maxillaire ou

702 Dàpôts de matàriaud'obturation dans le vestibule(au niveau de la 35) et dans l'alvàolevide de la 38On notera le flot dos limites des paresal ; ;o a es et a seerose ràactionnelle del'os env.ronnant, signant un processusde cicatrisation anormal .

703 Dàpôt de matàriaud'obturation canalairedans le sinus aprés traitementradiculaire de la 23Le depassemennt de male , au c'obtL.ra-t na canalaire s'es : deja àloignà deD'apex.

704 Aspergillose du sinus surdàpassement radiculaireJn rerlarc:uoi,, a!ie lassesmycot'ques entourant le matàriaud'obturation canalaire dans le sinusdroit .

wwll~ If I

âtre libre ou en position sous-muqueuse au sein du sinusmaxillaire. Initialement au contact (le la dent traitàe, la pateradiculaire va progressivement sen àloigner et peut quel-quefois Ne le point de dàpart d'une aspergillose, pathologiemycosique facilement dàtectàe sur I'orthopantoinogramme(p. 169 et suivantes) .

Ràsidu radiculaire : signes radiologiques

Intra-alvàolaire

- Ràsidu radiculaire en situation nornrde par rapport û laligne apicale des dents voisines (exception : ràsidu radi-culaire de dents incluses ou retenues) .

- Espace desniodontal et lancina dura conservàs (excep-tion : parodontite apicale chronique) .

- Canal de la racine de la dent le plus souvent visible(exception : ràsidus radiculaires (le dents û canal obturà) .


259

Extra-alvàolaire

- Ràsidu radiculaire en situation anormale par rapport û laligne apicale des dents voisines (exception : ràsidu radi-culaire de dents incluses ou retenues)-

- Espace desniodontal et lancina dura i'<wwr visibles .- Canal de la racine de la dent le , us souvent visible

(exception : ràsidus radiculaires de dents û canal obturà) .

705 Ràsidus radiculaires de la 75de part et d'autre de la 35 chez unpatient ègà de 26 ans

706 Ràsidu radiculaire de la 38I c-r :mic gin:, in la vn,a n ' .1 . .oisi-

Cl.

707 Ràsidus radiculaires de la 16dans le sinus

aesss ce la ligne apicale et nepràsente pas de lamina dura . On noteune fistule oro-sinusale . Le sinus estvoilà par la congestion de la muqueusequi explique àgalement l'opacità ducanal de la racine de la dent du ràsiduradiculaire .

260


Avulsion dentaire et ràsidus radiculaires

L'intàgrità de la paroi alvàolaire dense et abordàe tangen-tiellement par le rayonnement incident, dite lamina dura .constitue un signe diagnostique important de la santà d'unedent et de son environnement . Aprés une avulsion, l'àtat dela lamina dura et de l'alvàole constitue un indicateur de lacicatrisation, d'une àventuelle alvàolite ou d'une anomalie

708 Alvàole vide d'aspect normalaprés avulsion de la 36Cir rel' :cin_li_r: is Pa bll' ~a dura Il tac :e e'en .imitàe .

709 Alvàolite séche : aspect del'alvàole et de la lamina duraOn r m ;rq ie t' aspect flou des paroisal àola res et ,a sclàrose ràactionnelle devoisinage .

710 Ràossification exubàrante del'alvàole de la 24a consor,aticn partiale de la lamina

aura signe un trouble du processuscicatriciel .

711 Ràsidu radiculaire de la 15Alvàolite séche ares reactcn inflamma-toire de

nage .

712 Ràsidu radiculaire É guàri „(11)O rer, arcuer que la an, l'a dura es:tctalement intacte .

du processus de cicatrisation et peut donc indiquer uneàventuelle ràvision chirurgicale avec ràsection d'um ràsiduradiculaire. Une ràaction osseuse exubàrante au sein d'unealvàole peut simuler un ràsidu radiculaire longtemps aprés.l'avulsion . Des ràsidus radiculaires peuvent àgalement âtremasquàs par une sclàrose de voisina`_e .

1

Fractures iatrogénes et sàquestres

Les t -ra~turrs i,itrc~Tcnes ne mint p,É rare . filles "Lu-\lennent triciel du t\pe al\àc~lite ,éche . ('e, fragment, ne sunt pas

essentiellement au cours d'extractions diftîciles . Le septum radiologiquement mis en àvidence au cour, des premiersinterradiculaire et la paroi alvàolaire sont menacàs dans les jours, en raison de superpositions, et ne sont gànàralementextractions par levier. Le fragment fracturà reste en place, diagnostiquàs que secondairement, une fois dàmarquàs .farine un sàquestre et induit des troubles du processus cica-


261

713 Esquille fracturaire du septuminterradiculaire aprés extraction dela 46

714 Esquille fracturaire du bordalvàolaire aprés extraction des 37et 38

715 Esquille fracturaire au coursd'une tentative chirurgicaled'extraction de la 38 (fléches)0

r'a'q

c h. : u

'i ,Li .;craraflcOJa'e.

262


Succés et àchecs de la ràsection apicale

II n'est pas toujours possible de juger radiologiquement dàfini d'une àpaisseur millimàtrique (É cicatrice conjonc-avec certitude de l'àchec ou du succés d'une ràsection midi- Live „) .

culaire apicale . Les critéres de guàrison sont la pràsence La mise en àvidence radiologique d'un àpais lisàrà clair oud'une ràossification compléte . d'une lacune en tunnel avec d'une zone de transparence niai limitàe ou entouràe de sclà-une structure pàriphàrique radiaire et d'un lisàrà clair hier

rose ràactionnelle signe en gànàral l'àchec du traitement .

716 Succés et àchecde la ràsection apicaleL ortl'cpa«l t ir~~rtâp l e '7u :r7a nu nvaguement yes . ~ Ti es floues et la lacuneen tunnel au niveau de la 12, ainsiqu'une zone transparente au niveau dela 22 . indication de clichàs ràtroalvào-laires complàmentaires .

717 Àchec d'une ràsection apicaleRàsection iru,on p a :c de l'apex rac cu-laire . La zone de :ransuarence et la sc e-rose rnactlnnned signent l'inflammationchroncie,

718 Succés d'une ràsectionapicaleRàoss ficatio'i conpuete et petre cica-trice É conjonctive

Bibliographie

A

Adler, C.-P . : Kuochenkrankheiten . Thieme, Stuttgart 1983v . Albertini, A ., Roulet, F. C . : Histologische Geschwulstdiagnostik .Thieme, Stuttgart 197/1

B

Becker, R ., Morgenroth, K. : Pathologie der Mundhôhle, 2 . Aufl . Thieme .Stuttgart 1986Bergerhoff, W. : Atlas nomialer Rôntgenbilder des Schèdels. Springer,Bertin 1961Bergerhoff, W . : Allas anatonrischer Varian:en des Schèdels imRôntgenbild . Spi nger, Berlin 1991Beyer, D ., Herzog, M ., Zanella, F. E ., Bohndorf, K., Walter, E .,Huls, A . : Rantyerdi<r<pu slik cm lahn- und Kie erer -: r,hun ten . Span9er,Berlin 1987

D

Dixter, Ch ., Langlais, R. P ., Lichty, G . C . : Intraorale Rôntgendiagnostik III .Thieme, Shdtgarl ' , utDoerr, W., Uehlinger, E . : Spezielle t,athologische Anatomie . Springer,Berlin 1966

E

Eder, M ., Gedigk P . : I ehrbuch der allgemeinen Pathologie and der patho-ogischon Anatomie . Springer, Berlin 1975Etter, L . E . : Alas of Roentgen Anatomy of the Skull . Thomas, Springfield III .19Eversole, L .R . : Clinical Outline of Oral Pathology . Lea & Febiger,Phiiadelohr3 1984

F

Felix, R ., Ramm, B. : Das Rôntgenbild einschlief3lich Computer-tomographie . Nuklearmedizin, Ultraschall, MRT, Thermographie, DigitaleRadiographie . Slrahlenbiologie, Strahlenschutz, Noue RôV, 3 . Aufl . Thieme .Stuttgart 1988Freyschmidt, J . : Knochenerkrankungen im Erwachsenenalter . Springer,Berlin 1986

G

Gerhardt, P ., Frommhold, W.: At as of Anatomic Correlations in CT andhARI . THie~ne . S :L«ttgarl '988Goaz, P. W., White, S . C . : Oral Radiology . Mosby, St . Louis 1982Greulich, W . W . : Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Handane !"vast . Stanford University Press, Stanford/Ca . 1950

H

K

Katzberg, R. W., Schenck, J ., Roberts, D ., Tallents, R . H ., Manzione,J. V., Hart, H. R., Foster, Th ., Wayne, W. S ., Bessette, R . W . : Ma .;neticresonance

.ii-,agingof the temporomandibular joint r roicocos. Orai Surg .

59:332. 1985

L

Langlais, R . P ., Kasle, M . J . : Intraorèln iPantgend,agnostik . Thieme,Stuttgart 1989Langland, A. E ., Langlais, R. P ., Morris, Ch . R . : Principles and Practiceof IAinorarrun Raciolorl,,a . Saunde's, Ilrlacialpnia 1982Laudenbach, P., Bonneau, E ., Korach, G . : Radiographie panoramiquedeulaire et nawlo-f ;cia c . Masson, paris 1977Lauenberger, Th . : Le tfaden dei mediz:nisclier) Rôntgentechnik . DeutscherAzte-Vorlag, Kale 1977Lorenz, R . : Rôntgendiagnostik des Schèdels, 2 . Aufl . Thieme, Stuttgart1971

M

263

Huts, A., Walter, E ., Schulte, W ., SOB, Ch . : Zur Darstellung des Discusurtcr.laris im Compulertomogramn « . Stool « . zahnèrztl . Z . 40:326, 1985

Makek, M . : Clinical Pathology of Fibro-Osteo-Cemental Lesions in theCranio-Facial and Ja ,,,., Bones. Karger, Basel 1983Marsland, E. A., Browne, R. M . : Atlas der oralen Histopathologie . Urban &Scln a zenbe a, Mcmchen 1976Mittermayer, C . : Oralpathologie, 2 . Aufl . Schattauer, Stuttgart 1984

264

Bibliographie

P

Pasler, F . A . : Manuel de radiologie dentaire et maxillo-faciale . PayotLnusnrne), Doin Editeurs (Paris), 1987Pasler, F. A. : Z~ :lrnoirzt fiche Radiologie, 2 . Aufl . Thieme, Stuttgart 1989Pindborg, J . J ., Hjorting-Hansen, E . : Atlas of Diseases of the Jaws .Munksgaard . C op nha ;Fm 1974Potter, G . D . : Sec:icnal Anatomy ane, Tomography of the Head . Grune &S: noon . New York 19/1Poyton, G . : Oral Radiology . Williams & Wilkins, Baltimore 1982Prein, J., Remagen, W., Spiessi, B ., Uehlinger, E. : Atlas der Tumorendes Ces cl itsschèdels . Springer, Berlin 1985Psenner, L . B . : Differentialdiagnose der Erkrankungen des Schèdelskeletts .Thieme, Stuttgart 1973

i

Reisner, K., Gosepath, J . : Schèdeltomographie . Thieme, Stuttgart 1973

S

Schroeder, H.E . : Pathobiologie oraler Strukturen . Karger, Basel 1983Sicher, H ., Tandler, J . : Anatomie f»r Zahnarzte . Springer, Berlin 1928Stafne, E. C . : Rdntgendiagnostik des Mundes und der Z hne. Medica,Stuttgart 19/7Steinhardt, G . : Untersuchungen Ober Beanspruchung der Kiefergelenkeund ihre geweblichen Folgen . Dtsch . Zahnheilkd . 91 :1, 1934

T

Taybi, H . : Radiologie der Syndrome. Thieme, Stuttgart 1981Trapnell, D. H., Bowerman, J . E . : Dental Manifestations of SystemicDisease Butterworth, London 1973

Index des matiéresLes nombres cr gras font ràfàrence û des numàros de l~iLrure .

Anatomievoir Radioanatomie

Angiomevoir Hàmangiome

Anomalies du dàveloppement,127- agànàsie, 128, 344- dens in dente, 133, 362- gàmellarità, 133, 360- inclusion, ràtention, 128,

346-360- mesiodens, 133, 359- perle d'àmail, 134, 366- persistance, 128, 345- taurodonte, 133, 361

Aspergillose, 169, 455-457Atrophie sànile, 216, 237, 634-636

Attànuationvoir Dàveloppement

B

C

Calcifications, 139, 377-397Calculs, 139, 377-397Carcinome

voir ÀpithàliomaCàmentoblastome, 198, 207,562-569

Càmentome, 198, 205, 556-569

Chàrubisme, 215. 230, 614Chondrome, 214, 223, 592-594Clark

voir LocalisationCorps àtranger, 255, 695-704

328, 329, 333-336

Dens in dente, 133, 362Denticule, 149, 404Dentinogenese imparfaite . 136,

369-371, 374Dàveloppement, 103 . 289-305

attànuation, 108conseils, 104dentaire, ankylodontie, 132,357, 358- anomalies, 127erreurs . 103 . 289-305solution de Farmer, 108

D

Dysplasie fibreuse, 215, 228,607-614- pàriapicale càmentaire, 198 .

205 . 556-561

Enostoses . 216, 234, 630

Farmer, solution, 108Fibrome

- amàloblastique, 197, 202 .548, 549

- càmentogéne, 199, 209, 570

G

Gàmellarità, 133, 360Granulomatoses, 213, 220, 583-591

Granulome,- û cellules gàantes

- central, 213, 220, 583-595

- pàriphàrique, 213, 221,586-587

àosinophile, 214, 222, 589-591interne, 150, 406-408

H

Hàmangiome, central, 217, 241,

K

Kystes, 181 . 487-540

- non odontogénes, 191, 518-528

- odontogénes, 183, 487-517

L

Localisation,- Clark, 84, 222-229- clichàs du crène, 88, 236-

242- orthopantomographie, 86,

230-232- techniques, 83, 222-242

Lymphatiques, calcifiàs . 140,379, 380

M

Maladie de Pagetvoir Paget

Maladie des os de marbre, 217,239 . 645

Marbrevoir Maladie des os de marbre

Mesiodens, 133 . 359Màtastases, 219, 246 . 663-665Muco-àpidermoîde . tumeur, 219,

245, 660-662Myosite ossifiante, 146, 396Myxome. odontogéne, 197, 203,550-555

265

161, 162, 167Odontome, 199, 210, 571-581

- complexe, 199, 210, 571-576

- composà. 199, 21 1, 577-580

ACrène

- radiographie convention-- desmoblastique non odonto-

géne, 214, 226, 601-603nelle, 109, 309-327,330-332 - ossifiant, 215, 227 . 604-606

Amàloblastome, 197, 200, 541-- tàlàradiographie, 24,111,40-

43,310-312Fibro-odontome . amàloblastique,

199, 212, 581547 - tomodensitomàtrie, 122, Fractures, 247, 666-694

Amàlogenése imparfaite, 135, 337-341 - dentaires . 250367, 368 - tomographie, 109, 1 19, 121 ,

Àosinophile, granulomevoir Granulome, àosinophile

Àpithàlioma, 218, 244, 657-659I

Exostoses . 178 . 216. 234, 625- o629 Imagerie par ràsonance magnà-

tiquevoir IRM

Inflammations, 151 . 410-429IRM, 124, 342, 343

Occlusal, clichà, 63, 151-168- extraoral, 68, 169-172F- mandibule, 65, 163-168- maxillaire, 64, 66 . 151-155,

618-650Histiocytose X, 214, 222, 589-

Bite-wing 591voir Ràtrocoronaire, clichà

Àmail, hypoplasie hàràditaire,135, 367, 368

Hypercàmentose, 134 . 363, 364Hyperostoses, 216, 236, 631Hypertrophie, 216, 236, 632, 633

- perle . 134 . 365, 366

266

Index des matiéres

Orthopantomographie . 9 . 5-39- asymàtrie, 18, 29- avantages. 10- centre de rotation, 10, 7, 8

conseils techniques, 92- dàformation, 11, 11, 12- foyer fonctionnel, 11

inconvànients, 11indications, 4, 1-4localisation, 86 . 230-232mise en place, 12, 17-37- erreurs, 13, 16, 25-29

- - modifiàe, 19, 30-37principes, 10, 5-12

- Zonarc, 9, 23, 38, 39Ossifications, 139, 377-397Ostàite dàformante

voir PagetOstàoblastome, 215, 231, 617Ostàochondrome, 179, 214, 224,

481-483, 595-600Ostàogenése imparfaite . 137,

217, 239 . 372, 373, 643, 644Ostàome- central. 216, 232, 618-620- pàriphàrique, 216, 233 . 621-

624Ostàome ostàoîde, 215, 231,615,616

Ostàomyàlite, 153, 416-429- signes radiologiques, 156

Ostàopàtrose, 217, 239, 645Ostàoporose, 216, 237, 634-636Ostào radionàcrose, 151, 158,430

P

Paget, maladie de, 217, 240,646,647

Parodontite, apicale, 152, 410-414- marginale, 151, 418, 420,

424Phlàbolithe, 145 . 392, 393Porte-film . 51, 69Post-opàratoires, aspects, 255,259, 705-718

Pseudokystes, 181, 194, 529-540

Pseudotumeurs- non odontogénes, 213- odontogénes, 197

R

Radioanatomie,- clichà occlusal, 69, 220, 221- clichà ràtroalvàolaire, 69,

42,44-84

Radioprotection, 3Ràgressive, pathologie, 147,398-409

Ràsorption. 148, 399-409- radiculaire, 150, 406-409- - idiopathique, 138, 376

Ràtroalvàolaire, clichà apical, 51,99-150

clichà parodontal . 50, 97,99-150conseils techniques, 94dents de sagesse . 62, 147-150incidences, 56mandibule, 58 . 127-146maxillaire, 54, 107-126porte-film, 51 . 58, 69, 99-

150- position du film, 58- pràparation du patient, 54

Ràtrocoronaire, clichà, 47, 88-98Rhinolithe . 145 . 394, 395

Status, indication, 52, 99-104

1111prinià ci] fàvrier 1994 .Suulissc et Casscgrain . imprimeurs . (n'' 3144) .

I lammarion et (' . àditeur, Or' 10087) .Dàpôt làgal : \tars 1994 .

Imprimà en France .

s

Stratàgie d'investigation, 3- indications, 4, 47, 1-4

Stylo-hyoîde, chaêne, 146, 397Subluxation, signes radiolo-

giques, 248

T

Tartre . 140, 377, 378Taurodonte, 133, 361Techniques d'imagerie, 109Techniques de localisation

voir LocalisationTechnique radiologique, erreur,243-288

Technique radiologique- clichà ràtroalvàolairevoir Ràtroalvàolaire- orthopantomographievoir Orthopantomographie

Tomographie, principes, 10, 25Traumatologie, 247 . 666-694Tumeurs

- non odontogénes, 213, 583-

Zonographie, 23, 25, 119, 121

173-219 665- effet d'addition, 25- effet de sommation, 25, 69- effet de soustraction, 25

Sarcomevoir Àpithàlioma

Sialographie, 141, 383, 386

- odontogénes, 197 . 541-581

- effet de tangence, 25, 69- àruption. ège, 45- orthopantomographie, 25 .

Sialolithe, 141 . 381-391Sinus, affections dentogénes . z

159, 434-460

in

Sommaire

E amen radiologi ue du atient au cabinet dentaire

3 Strat gie d'e loration et radio rotection acti e4 Strat gies d'e loration

L'ortho antomogra hie, e amen fondamentalcom l t ar des clich s s ciau

# 9 Ortho antomogra hie : techni ue radiologi ue À 47 Clich r trocoronaire10 Techni ue de 'orthoantomograhie 50 E em les (le diagnostic ar clich s r trocoronaires12 Positionnement du atient dans l'a areil14 Am lioration de la ualit de l'image 51 Techni ues a icale et arodontale

ar un ositionnement ada t l'indication 52 Status a ical e : arodontal au diff rents ges de la ie17 Erreurs classi ues de mise en lace 53 Status a ical et arodontal che l'adulte18 Erreurs de centrage 54 Ma illaire19 Mise en lace l' ge de la denture mi te 58 Mandibule20 Mise en lace dans les arodontolyses 62 Dents de sagesse21 Position de la langue22 Re r sentation des rebords ma illaires af- 63 Clich s a ec film occlusal : techni ue radiologi ue23 Le îZonarc À, un a areil lourd usage hos italier ` 64 Utilisation intra-orale24 Clich s t l radiologi ues 68 Utilisation e tra-orale

25 Radioanatomie en ortho antomogra hie 69 Clich s r troal olaires et occlusau26 Structures anatomi ues isibles sur l'ortho antomogramme27 Parties ant rieures du s uelette facial

anatomie radiologi ue70 Anatomie radiologi ue28 Parties ant rieures du s uelette facial : r gion ma illaire

29 Variantes anatomi ues du sinus ma illaire au cours de la croissance dentaire71 Anatomie radiologi ue de r gions articuli res

30 Es ace r troma illaire71 R gion ant rieure su rieure

31 Oreille e terne et r gion de l'articulation72 R gion canine su rieuretem oro-mandibulaire73 R gion r molaire su rieure32 Os alatin et rocessus corondide su er os s75 R gion molaire su rieure33 Tub rosit ma illaire et colonne cer icale

34 R gion mentonni re 76 R gion ant rieure inf rieure

36 R gion mentonni re et cor s de la mandibule 77 R gion canine inf rieure

37 Canal mandibulaire, ramus mandibulaire et rachis cer ical 78 Secteur r molaire inf rieur

38 Canal mandibulaire et structures r tromolaires 80 Secteur molaire inf rieur

39 Os hyoùde et r gion cer icale 82 Clich s occlusau : anatomie radiologi ue

40 Os hyoùde et effets de soustraction a ec la base du cr ne41 Angle de la mandibule et rocessus styldide 83 Techni ues de localisation42 E amen ortho antomogra hi ue che l'enfant et 86 Localisation ar l'ortho antomogra hie

l'adolescent 87 Problemes articuliers de localisation45 Sch ma de la formation et de l' ru tion 87 Canine inf rieure incluse en situation estibulaire

des dents d ciduales 88 Incisi es ecto i ues46 Sch ma de la formation et de l' ru tion 89 Dents de sagesse su rieures en osition î haute À

des dents ermanentes 90 Dents de sagesse su rieures en ue î a iale À

Radiologie en athologie dentaire et ma illo-faciale : e em les choisis

127 Anomalies du d elo ement dentaire 153 O om li e cl ro an e diffu e ur arodon i e a icale128 Ag n sies, ersistances et inclusions e marginale chroni ue129 R tention, malocclusion et r sor tion 154 O om li e cl ro an e diffu e e130 R tention de dents surnum raires, eno o e r ac ionnelle inflamma oire

r sor tion de dents incluses 155 O om li e du nourri on e de l'enfan131 Dents retenues en osition articuli re 156 O om li e aigu132 Dents retenues et ankylos es 157 O om li e chroni ue econdaire133 Mesiodens, g mellarit , taurodontie et dens in dente 158 O om li e chroni ue d'embl e. o oradion cro e134 Hy erc mentose et erles d' mail135 Am logen se im arfaite 159 Pa hologie odon og ne de inu136 Dentinogen se im arfaite 160 Or ho an omogra hie de la a hologie odon og ne137 Autres odontodys lasies de inu138 Macroglossie a ec b ance lat rale 162 Au re igne de l'infec ion odon og ne

et r sor tion radiculaire idio athi ue 163 Diagno ic for ui e lace de l'incidence de Blondeau164 Sinu i e odon og ne aigu unila rale

139 Calculs, calcifications, ossifications 165 Re r en a ion ch ma i ue de affec ion inu ale ur

147 Pathologie r gressi e des dents et des ma illaires 167l'incidence de BlondeauSinu i e ma illaire aigu e chroni ue

168 La omoden i om rie en an u'e amen com l men aire

151 Pathologie inflammatoire 170 Cor ranger , r idu radiculaire e d fec o ra oire

152et ost oradion crose des ma illairesParodontite a icale aiguÈ e chroni ue 171 Pa hologie de l'aricula ion em oro-mandibulaire

172 E amen or ho an omogra hi ue de l'a areil ma ica oire173 Douleur em oro-mandibulaire ar malocclu ion174 Tomogra hie de l'ar icula ion em oro-mandibulaire

Sommaire

IX

91 Erreurs techni ues nuisibles la ualit des clich s 109 M thodes com l mentaires92 Recornrnandations our la r alisation d'imagerie con entionnelle et moderne

-fortho anlomogrammes de ualit 110 Clich s con entionnels du cr ne94 Recommandations our la r alisation 110 Premi re incidence standard : cr ne de face

de clich s r troal olaires de ualit 111 Deu i me incidence standard : cr ne de rofil96 R sum des r gles fondamentales de la r alisation

de radiogra hies de ualit112 Construction s ciale d'un a areil

de t l radiogra hie haute erformance97 I-rreurs fr uentes dans la r alisation 113 Troisi me incidence standard : incidence a iale

des clich s r troal olaires 114 Incidence dite de ma illaire d fil102 I-rreurs fr uentes dans la r alisation 115 Incidences s ciales î ma illaire d fil centr À

de clich s occlusau 116 Incidence tangentielle du ygomati ue (de la joue)117 Incidence de la mandibule de face (front-ne - la ue)

103 Techni ue de d elo ement et sources d'erreur 118 Incidence semi-a iale : incidence de Blondeau104 Recommandations our un traitement chimi ue correct (ne -menton- la ue)105 Iiecomn andations our un d elo ement correct 119 E lorations com l mentaires des sinus ma illaires106 Recommandations our un fi age correct a ec d'autres techni ues107 Clich radiologi ue o timal 120 Clich centr du cr ne : articulation tem oro-mandibulaire108 Rattra age de clich s surd elo s modifi e selon Sch ller, bouche ou erte ou ferm e

121 Techni ues d'e lorationde l'articulation tem oro-mandibulaire

121 - tomogra hies 122 - tomodensitom trie

, . 124 - imagerie ar r sonance magn ti ue

X Sommaire

176 Tomoden i om rie de rofil 223 Chondrornede l'ar icula ion em oro-mandibulaire 224 O ochondrome

177 Imagerie ar r onance magn i ue 226 Fibrome de mobla i uede l'ar icula ion em oro-mandibulaire 227 Fibrome o ifian

178 H o la ie e e o o e de cond le d 228 D la ie fibreu e179 H er la ie e e o o e o ochondrale 230 D la ie fibreu e e ch rubi me180 Pa hologie inflamma oire e d g n ra i e 231 O ome o dide, o obla ome

232 O ome181 K e e eudok e 234 E o o e e no o e182 Cla ifica ion 236 H ero o e e h er ro hie183 K e odon og ne 237 O o oro e e a ro hie183 K e radiculaire 238 Îlo de moelle o eu e e erreur d'in er r a ion184 K e radiculaire mandibulaire 239 O ogen e im arfai e e o o ro e185 K e r iduel radiculaire mandibulaire 240 Maladie de Page (o i e d forman e)186 K e radiculaire ma illaire 241 Angiome de o187 K e den ig re 242 Sarcome190 K e den ig re de locali a ion a i ue 244 Infil ra ion umorale191 K e non odon og ne 245 Tumeur muco- idermdide194 P eudok e 246 M a a e

197 Tumeur odon og ne e eudo umeur 247 Trauma ologie200 Am lobla ome 249 Signe radiologi ue de la ublu a ion202 Fibrome am lobla i ue 251 S m iologie radiologi ue de frac ure den aire203 M ome odon og ne 252 S m iologie radiologi ue de frac ure de la mandibule205 C men ome 254 i-Fac ure de la mandibule en den ure mi e205 D la ie c men aire ria icale207 C men obla ome209 C men obla ome, fibrome c men og ne 255 Cor ranger e a ec o o ra oire

210 Odon ome 256 A ec radiologi ue de di er ma riel h ra eu i ue

210 Odon ome com le e 257 Acciden , ma riel d'o o n h e e im lan

211 Forme in erm diaire 258 D de ma riau d'ob ura ion

212 Odon ome com o e fibro-odon ome 259 R idu radiculaire : igne radiologi ue260 A ul ion den aire e r idu radiculaire

213 Tumeur non odon og ne e eudo umeur 261 Frac ure ia rog ne e ue re

213 L ion b nigne 262 Succ e chec de la r ec ion a icale-218 L ion maligne220 Granulome r ara eur cen ral cellule g an e 263 Bibliogra hie221 Granulome r ara eur ri h ri ue cellule g an e222 I li ioc o e X 265 Inde de ma i re

Atlas de médecine dentaire(Collection dirigée par K . H . Rateitschak)

RadiologieFriedrich A. Pasler

Traduit de l'allemand par Philippe Vinée

Docteur en m&Iecinc . Docteur às sciences

718 illustrations

Médecine-SciencesFlammarion

4. rue C asnnir-I)clavienc . 75OOô Pari,

IV

Auteur

Prof. Dr n)ed. Friedrich A. PaslerFachal r.t fûr ZahnheilkundeProl~esseur Honoraire de l'Universitéde GencveAncien Professeur Ordinaire è la Facultéde MédecineWangw eg 4C11-3855 Bricni

('II'-'I iIctaul'nalunc dcr I)culschcn Itihliothck

l'arbatlanten der Zatuunedizin /1li,c . : Klan . II . R ;dcituhak . Stuttgart; New York : Thieme .\I . : Ratcitschak . Klaus It. IHr,,_ .I

ltd . S . RadIi kwi / I ~i,,ln, li A . Paster . I %rirhn . : Joachim Hormannl .

1991

\l': : Puslcr . 11i( 11I li \iu n

Illust ations : .loachim I lurmnnn . Stuttgartl

Certains noms de produits . d e brevets et de modàles sont en fait desmarques dÉpos„es ou des noms de propriüt• industrielle m«me s'iln'en est pas fait mention dans le texte . Par cons quent, leur utilisationdans le texte ne peut amener les consid rer comme des marquesI ihrcs .

Tous droits de traduction ï d'ada tation et de re roduction ar tousroc d s r ser s our tous ays. La loi n'auto isant, d'une art . ue

les î co ies ou re roductions strictement r ser es l'usage ri duco iste et non destin es une utilisation collecti

C'e li re est une traduction autoris e de l' dition allemande ubli e en1991 . 'liar (le l' dition allemande originale : Radiologie . (t) 1991Georg Thieme Verlag . Riidigersualte I4 . D-7000 Stun,art 30 .Gcrman .

four /'(clition )runt/ n srIS13N : 2-257-15522-\C> 1994 by Flanunarion

Directeur de la collection

Prof. I)r Klaus H . RateituhakDirecteur du département (le Parodontologieet de Dentisterie Restauratrice(le l'institut Dentaire de BâlePetersplatr 14. CH-4O5I Bâle

Remar ue int ortuiu(' . l .a m decine est une science en constanteolution . La recherche et l'e rience clini ue largissent notte

connaissance . en articulier dans le domaine de Ia th ra euti ue . I :nce ui concerne les dosages et les diff rents roduits ro os s danscet atlas . le lecteur doit sa oir ue les auteurs et les diteurs ont tentd' tre les lus com lets ossible. a l in de donner l'ou rage unegrande rigueur scientifi ue et techni ue. Ce endant. ils d clinenttoute res onsabilit uant au entuels mau ais dosages, ou au non-res ect des contre-indications ainsi u'au utilisations ne corres on-dant as celles ro os es dans ce li re . Nous conseillons donc auraticien de lire attenta' etuent les notices accom agnant les diff rentsroduits utilis s, car seule sa res onsabilit sera engag e face auentuels incidents d'utilisation . Ceci eoncrrne. cn articulier, les

roduits d'indication rare, les nou eau mat riau en ente sur lemarch ui ont reÀu l'a al du n)inist re allemand (le la Sant (I3G :\) .Les utilisateurs trangers doi ent se conformer la l gislation eni4,ueur dans leur ays .

I)eja arus :

K .I I . & LM . Rateitschak . H.F . \VoltParodontologie

.\ .I1 . (ieerin, . \1 . KundertProth se adjointe totale et com osite

G . (iraherI'roth se artielle

l' . RiethePro hyla ie et traitement conser ateur (les caries dentaires

T . Rakosi . I . JonasOrtho die dentofaciale - Diagnostic

Ddi a ec reconnaissanceau sou enir de tiles arentset a la com r hension de mon ouse Margrit

V

VI

A ant- ro os

L' olution (le l'art dentaire et des techni ues roth ti uesrau-del de la r alisation techni ue des soins des athologiesdentaires ac uises et de leurs cons uences. a rogressi e-ment conduit au cours (les derni res d cennies au d elo -ement d'une m decine dentaire globale et As diff renci e_

destin e de enir demain une ritable m decine de labouche. Les a es essentiels sont aujourd'hui de lus en lusorient s ers la ro hyla ie et le diagnostic r coce et donc,au sens le lus large, ers un traitement r coce de l'en-semble des malformations, des troubles fonctionnels et desathologies de l'a areil masticateur.

L' largissement et le raffinement ainsi n cessaire des tech-ni ues d'e loration ont galement donn un soufflenou eau la radiologie dentaire . Celle-ci n'est r sentlus seulement une e loration com l mentairee mais faitleinement artie d'une strat gie d'e loration cr ati eisant oser un diagnostic si ossible arfait et tablir unlan de traitement oral global tout en maintenant une radio-rotection raisonnable .

Cette hiloso hie g n re tout naturellement une aluationnou elle des techni ues radiologi ues dis onibles : l'e lo-ration radiologi ue initiale l'aide d'un status r alis a ec(les films dentaires ju ta os s, si elle a u ersister jus u'nos jours, n'est lus ada t e au e igences modernes et doittre rem lac e ( uel ue soit l' ge du atient) ar un clich

d'ensemble offrant au dentiste un degr de s curit diagnos-ti ue le au ri d'une e osition minimale . En tantu'e amen de base de toute strat gie d'e loration res on-

sable, l'ortho antomogra hie est ainsi de enue le com l -ment d'une ro hyla ie is e rati ue .

En raison de la ra idit du d elo ement de l' lectroni uemoderne, l'industrie est aujourd'hui m me de fournir auchirurgien-dentiste, outre le tube dentaire bien connu . desa areils autorisant, c t de la classi ue ortho antornogra-hie et (le la t l radiogra hie entuellement cou l es. un

ensemble (le clich s con entionnels du cr ne et de cou esonogra hi ues centr es. Le chirurgien-dentiste moderne se

doit galement de connaçtre (au moins dans leurs basesth ori ues) les techni ues d'e loration radiologi uescom l mentaires ue le radiologue s cialement ui serasusce tible d'utiliser clans des indications ro res notre

domaine de tra ail . Il re ient r sent au chirurgien-dentiste d'e loiter de faÀon o timale cet arsenal (le ossibi-lit s, c'est- -dire de faÀon syst mati ue, dans le cadre (le sone ercice et en res ectant les r gles (le la radio rotection .L'ada tation n cessaire une strat gie d'e loration radiolo-gi ue efficace et rofessionnelle modifie la lace occu ear la radiologie dans l' entail de la rati ue dentaire,

g n rale ou s cialis e, et e ige de la aint du chirurgien-dentiste un a rofondissement de ses connaissances s ci-fi ues . Le conce t de strat gie d'e loration com rend l'uti-lisation r cise et cibl e dans un ordre logi ue et rationnelde m thodes radiologi ues d'in estigation rou es dansun but d'o timisation diagnosti ue tout en itant les e o-sitions inutiles .

Les th mes de ce li re tir s d'un e ercice ersonnel et riche-ment illustr s se ra ortent essentiellement au besoins duraticien et eu ent galement a orter une information au

radiologue, afin d'am liorer la communication interdisci li-naire dans des indications dentaires s cifi ues. Cet ou rageoffre galement un a erÀu (le l'utilisation correcte (lestechni ues radiologi ues modernes rou es .

Outre la r sentation d'une utilisation o timale des tech-ni ues d'e osition et de traitement clans la rati ue . l'iden-tification certaine des structures normales et leur diff ren-ciation (le signes athologi ues au sein (le la r gion rojet econstituent des th mes essentiels (l'une im ortance fonda-mentale our l'inter r tation : ils ont donc t trait s (lefaÀon e hausti e . Dans un souci de clart . l a artie diagnos-ti ue regrou e les as ects ty i ues de athologiesfr uentes. Une re r sentation com l te de tous les as ectsossibles d'une l sion s'a re en effet uasi im ossible . une

r gle fondamentale oulant ue l'as ect radiologi ue d'uneseule et m me l sion uisse tr s largement arier en fonc-tion de l' ge. du se e et du degr (l' olution de la l sion aumoment de l'e amen .

Les illustrations ro iennent our l'essentiel de clich sr alis s en routine et des archi es du Ser ice de Radiologiede la section de M decine Dentaire . Facult (le M decine del'Uni ersit de Gen e, afin de mettre en idence lesrobl mes rencontr s cri rati ue uotidienne et leursossibles solutions .

L'e istence de l'ou rage de oche Mcutoel (le rcrcliologiedenloire et nur .rillo-/Locicrle, du m me auteur . aru chePayot/Lausanne et Foin/Paris, 19 7, a ermis de ond rer lechoi des th mes en fonction des r les res ectifs de cesou rages et d'olirir une iconogra hie lus riche .

Nion tra ail n'aurait u se faire sans la atience et la com r -hension du res onsable d' dition et de l' diteur, sans l'aide etles conseils judicieu cl e Messieurs le Dr Bremkam , le Prof .Dr K. Rateitschak et le Dr Il . 'Volf, sans le soutien g n reude Messieurs H . Falk et W. Kra de la maison Siemens AGErlangen . de Messieurs ICA . Herbst et A'i . Nl ther de la

maison Siemens AG Bensheim et de Monsieur .I . I .anghartde la maison Kodak SA it Lausanne .

La collaboration a ec le ersonnel du Georg Thieme Verlaga galement t une e rience ersonnelle agr able . Jeremercie surtout Messieurs K .-H . Fleischmann et R . Ze fainsi ue Madame Go elsri cler et Madame R. Stock-inger .ainsi ue Monsieur W. Stalt (le Re roanstalt Stuttgart uis'est articuli rement in esti lors de la roduction, laconce tion gra hi ue, la mise en ages et l'e cellente re ro-duction des clich s radiogra hi ues de cet atlas .

A ant- ro os

VII

Je tiens remercier galement de leur soutien et de leurcom r hension les Doyens de la Facult de M decine del'Uni ersit (le Gen e, Messieurs le Prof . Dr med . A .('ruch,iu1l ci le Prof . Dr med . A . ('ucndct .

Je dois galement des remerciements tous mes coll guesdes diff rentes s cialit s ui ont soutenu mon tra ail arl'a ort de mat riel iconogra hi ue .

Mes remerciements articuliers ont aussi enfin toutesmes collaboratrices et tous mes collaborateurs du Ser ice deRadiologie du Zaluliir tliches Institut et l' ui e deshotogra hes du Dokumentations entruni de l'H ital

cantonal de Gen e ui ont sou ent r alis l'e traordinairedans les conditions les lus difficiles .

Et our terminer, _l'aimerais e rimer ma reconnaissancetoute l' ui e du ser ice ditorial (le la maison Flanunarion .mais en articulier au Dr Pli . Vin e, our l'e cellente traduc-tion de l'ou rage .

Hrienr., automne 1993

F.A. Parler

Documents

Livre 1 AtlasdeMedecineDentaire-Ragiologie