Livre des Abstracts - jbhsante.com · Livre des Abstracts J.R.O. - février 2013 3 Les 13 èmes Journées de Réflexions Ophtalmologiques Jeudi 21, Vendredi 22 et Samedi 23 février

JBH Santé • 53, rue de Turbigo 75003 Paris

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JBHsanté

Livre des Abstracts

ISSN : 1274-5243

Jeudi 21, Vendredi 22 et Samedi 23 Février 2013Paris (Porte de Pantin) - La Grande Halle

Coordination scientifique : Christophe Baudouin (Paris) et Pierre-Yves Santiago (Nantes)

Les 13èmes Journées deRéflexionsOphtalmologiques

3Livre des Abstracts J.R.O. - février 2013

Les 13èmes Journées de Réflexions Ophtalmologiques

Jeudi 21, Vendredi 22 et Samedi 23 février 2013Paris (Porte de Pantin) - La Grande Halle

Sommaire

Chirurgie en direct - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9

Symposium Franco-Maghrébin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 10

Séminaire Déficience Visuelle - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14

Plénières - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 17

Sessions Contactologie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 21

Sessions Imagerie 2013 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 25

Sessions Glaucome - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 35

Sessions Ophtalmo-pédiatrie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 40

Sessions Cataracte - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44

Sessions Chirurgie Réfractive - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 49

Sessions Rétine - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

Sessions Divers - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 61

Sessions Inflammation - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 69

Sessions Médecine interne - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 74

Symposia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 78

Ateliers - TP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 83

Journée Orthoptistes - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 85

Les 14èmes JRO (Jeudi 20, vendredi 21 et samedi 22 Mars 2014) - - - - - - - 87

4 Livre des Abstracts J.R.O. - février 2013

Les 13èmes Journées de


Réflexions Ophtalmologiques

FACULTÉ

Abenhaïm Alain (Paris)Adam Raphaël (Paris)Adenis Jean-Paul (Limoges)Albou-Ganem Cati (Paris)Allieu Sandrine (Montpellier)Ameline Barbara (Paris)Amzallag Thierry (Somain)Aptel Florent (Paris)Assouline Michaël (Paris)Auclin François (Paris)Audren François (Paris)Baillif Stéphanie (Nice)Barale Pierre-Olivier (Paris)Barjol Amandine (Paris)Bastelica Antoine (Toulouse)de Bats Florence (Lyon)Baudouin Christophe (Paris)Bayle Anne-Charlotte (Paris)Becquet Frank (Nantes)Benbouzid Fathalah (Lyon)Benhamou Nathanaël (Nice)Berges Olivier (Paris)Berrod Jean-Paul (Nancy)Blain Pierre (Nantes)Blanco Rocio (Créteil)Bloise Louisette (St Laurent du Var)Bodaghi Bahram (Paris)Bokobza Yves (Paris)Bosc Jean-Michel (Nantes)

Bour Thierry (Metz)Boureau Catherine (Paris)Bourges Jean-Louis (Paris)Brasnu de Cenival Emmanuelle (Paris)Brémond-Gignac Dominique (Amiens)Bresson-Dumont Hélène (Nantes)Brézin Antoine (Paris)Bron Alain (Dijon)Burtin Thierry (Paris)Bury Thierry (Paris)Cassoux Nathalie (Paris)Caujolle Jean-Pierre (Nice)Champion Emmanuelle (Chatillon)Chassain Christophe (Montpellier)Chevalier Jean-Paul (Toulouse)Chiambaretta Frédéric (Clermont-Ferrand)Chong Sit Didier (Paris)Cochener Béatrice (Brest)Cochereau Isabelle (Paris)Cohen Salomon-Yves (Paris)Colin Joseph (Bordeaux)Colliot Jean-Philippe (Chantilly)Corbe Christian (Paris)Coscas Florence (Paris)Coscas Gabriel (Paris) Coullet Julien (Montpellier)Creuzot Catherine (Dijon)Crozafon Philippe (Nice)Danan Arié (Paris)

Darugar Adil (Paris)Dauxerre Catherine (Paris)Delage Stéphane (Lyon)Delfour-Malecaze Marie (Toulouse)Dendale Rémy (Paris)Denis Danielle (Marseille)Denis Philippe (Lyon)Denoyer Alexandre (Paris)Desjardins Laurence (Paris)Devin François (Marseille)Doan Serge (Paris)Dodé Emmanuel (Paris)Dot Corinne (Lyon)Ducasse Alain (Reims)Ducros Anne (Paris)Dufier Jean-Louis (Paris)Dupas Bénédicte (Paris)Dupeyron Gérard (Nîmes)Dureau Pascal (Paris)Duret Marie-Hélène (Lille)El Maftouhi Adil (Lyon)Errais Khalil (Tunis)Escalas Pierre (NantesFardeau Christine (Paris)Fourmaux Eric (Bordeaux)Fournié Pierre (Toulouse)Français Catherine (Paris)Funalot Benoît (Limoges).../...


Coordination scientifique : Christophe Baudouin (Paris) et Pierre-Yves Santiago (Nantes)


FACULTÉ

.../...Gastaud Pierre (Nice)Gaucher David (Strasbourg)Gauthier-Fournet Laurent (St Jean de Luz)Giraud Jean-Marie (Paris)Gualino Vincent (Paris)Guedj Toni (Paris)Guigou Sébastien (Créteil)Guillevin Loïc (Paris)Hagège Alain (Paris)Hamard Pascale (Paris)Kamami-Lévy Cynthia (Paris)Keller Pierre (Paris)Kodjikian Laurent (Lyon)Korobelnik Jean-François (Bordeaux)Krivosic Valérie (Paris)Labetoulle Marc (Le Kremlin Bicêtre)Lachkar Yves (Paris)Lagier Jacques (Nice)Laloum Jacques (Paris) Laloum Laurent (Paris)Laplace Olivier (Paris)Lazreg Sihem (Alger)Le Bail Béatrice (St Maur des Fossés)Le Blond Evelyne (Grenoble)Le Hoang Phuc (Paris)Le Mer Yannick (Paris)Lebuisson Dan-Alexandre (Paris)Lesueur Laurence (Toulouse)Leveziel Nicolas (Poitiers)Lévy Christine (Paris)Lévy Pierre (Montpellier)Lorenceau Jean (Paris)Macaes Fanny (Nîmes)Malecaze François (Toulouse)Malet Florence (Bordeaux)Mane Valérie (Blagnac)Mansouri Kaweh (Lausanne)Mashhour Babak (Paris)Massin Pascale (Paris)Massiou Hélène (Antony)Matonti Frédéric (Marseille)May Franck (Paris)

Merce Emilie (Montpellier)Milleret Chantal (Paris)Mohand-Saïd Saddek (Paris)Monnet Dominique (Paris)Monroy Joël (Bordeaux)Morel Christophe (Marseille)Mortemousque Bruno (Rennes)Muraine Marc (Rouen)Nghiem-Buffet Sylvia (Bobigny)de Nicola Raphaël (Orléans)Nordmann Jean-Philippe (Paris)Orssaud Christophe (Paris)Pagot Roland (Strasbourg) Pagot-Mathis Véronique (Toulouse)Paques Michel (Paris)Péchereau Alain (Nantes)Perrenoud François (Paris)Piaton Jean-Marie (Paris)Piétrini Dominique (Paris)Piot Maudy (Paris)Pisella Pierre-Jean (Tours) Priel Ethan (Israël)Prisant Olivier (Paris)Puche Nathalie (Créteil)Puech Michel (Paris)Puechal Xavier (Paris)Quaranta-El Maftouhi Maddaléna (Lyon)Quéant Astrid (Paris)Querques Giuseppe (Créteil)Razavi Sam (Tours)Régent Alexis (Paris)Renard Jean-Paul (Paris)Rigal Sastourné Charlotte (Paris)Rigal Sastourné Jean-Paul (Paris)Robert Pierre-Yves (Limoges)Robin Hervé (Bayonne)Roche Olivier (Paris)Rodallec Thibaut (Paris)Roman Stanislas (Paris)Romanet Jean-Paul (Grenoble)Roquet Wilfried (Créteil)Rottier Jean-Bernard (Le Mans)Rouland Jean-François (Lille)

Rousseau Antoine (Le Kremlin Bicêtre)Rozot Pascal (Marseille)Ruban Jean-Marc (Lyon)Safran Avinoam (Genève)Sahel José-Alain (Paris)Santiago Pierre-Yves (Nantes)Saragoussi Jean-Jacques (Paris)Sauer Arnaud (Strasbourg)Schweitzer Cédric (Bordeaux)Sellam Mickaël (Paris)Sellem Eric (Lyon)Semoun Oudy (Créteil)Smadja David (Bordeaux)Smaili Amar (Alger)Soler Vincent (Toulouse)Sonigo Bertrand (Paris)Souied Eric (Créteil)Speeg-Schatz Claude (Strasbourg)Streho Maté (Paris) Tadayoni Ramin (Paris)Tahri Hicham (Fes, Maroc)Tazartes Michel (Paris)Tennsted Dominique (Bruxelles)Terrada Céline (Créteil)Titah Chérif (Paris)Touboul David (Bordeaux)Travade Isabelle (Limoges)Trinh Liem (Paris)Valtot Françoise (Paris)Vayr Frédéric (Paris)Vignal-Clermont Catherine (Saint-Denis)Vis Katherine (Roquebrune Cap Martin)Vital-Durand François (Lyon)Vo Tan Patrice (Paris)Wannebroucq Sébastien (Biarritz)Waton Julie (Nancy)Weber Michel (Nantes)Weiser Marc (Paris)Wolff Benjamin (Paris)Zanin Emilie (Marseille)Zanlonghi Xavier (Nantes)Zeghidi Hatem (Nanterre)Zerbib Jennifer (Créteil)


Nous tenons tout particulièrement à remercier les différents Laboratoires pharmaceutiques et Fabricants de matériel pour leur présence active au sein des

13èmes Journées de Réflexions Ophtalmologiques, notamment à travers un Stand, le parrainage d’uneSession ou d’un Symposium, la participation au Cours de chirurgie en direct ou à un Atelier.


Jeudi 21, Vendredi 22 et Samedi 23 Février 2013

Paris (Porte de Pantin) - La Grande Halle

Exposants

ABIOZ TECHNOLOGIES

ACCOMED

ALCON

ALLERGAN

AMO FRANCE

ANTEIS

ASSOCIATION DMLA

BAUSCH+LOMB

BAYER

CARL ZEISS MEDITEC

COOPERVISION

CRISTALENS

CROMA

DORC FRANCE

EASY-VERRES.COM

EDC LAMY

EMETROP

EYETECHCARE

GLAUKOS

HAAG STREIT FRANCE

HORUS PHARMA

HOYA

JOHNSON&JOHNSON VISION CARE

KRYS GROUP

LABORATOIRES DOLIAGE

LA MEDICALE

LCS

LIBRAIRIE MEDISCIENCES

LUNEAU

MARK ‘ENNOVY PERSONALISED CARE

MEDEURONET

MEDICALENS/HANITA

MEDICONTUR

MSD FRANCE

NIDEK

NOVACEL

NOVARTIS

OPHTA FRANCE/EBC EUROPE

OPHTALMIC COMPAGNIE

OPHTA POINT VISION

ORIENT VISION - UNE FILIALE ACCOMED

PHYSIOL FRANCE

PRODIS

QUANTEL MEDICAL

QUELLE BELLE EXPO !

SANOTEK

SYNERGETICS FRANCE

TEARSCIENCES

THEA

TOPCON

TRB CHEMEDICA

YBO




Programme scientifiqueCoordination scientifique : Christophe Baudouin (Paris) et Pierre-Yves Santiago (Nantes)

C H I R U R G I E E N D I R E C T

Chirurgie en Direct

Chirurgie Cours de chirurgie en direct Jeudi 21 février 2013 - 14h à 18h45

Modérateurs : PY. Santiago, C. Albou-Ganem, P. Hamard, P. Rozot et L. Trinh Grand Amphithéâtre Coordinateurs : F. Auclin et Ch. Baudouin

Chirurgiens : R. Adam, B. Ameline, F. Auclin, P.O. Barale, Ch. Baudouin, C. Boureau, D. Chong Sit, A. Denoyer, L. Gauthier, P. Keller, O. Laplace, D. Monnet, JM. Piaton, JP. Rigal-Sastourné, Th. Rodallec, S. Roman, PY. Santiago, M. Tazartes, L. Trinh, M. Weiser

Par satellite en direct de 6 blocs des XV-XX (Paris)

Interventions et commentaires de 26 actes chirurgicaux en direct : lasers femto seconde cataracte, nouveaux implants, nouvelles techniques de cataracte par micro-incision, bi-manuelle,

combinée cataracte + glaucome, glaucome par sclérectomie profonde non perforante, chirurgie de la rétine, chirurgie des voies lacrymales, PKR topoguidé avec cross-linking, chirurgie du ptosis, presbylasik.

Au total, 26 actes chirurgicaux en direct !

Major sponsor : ALCON

et avec les parrainages de :

AMO France, ANTEIS, BAUSCH + LOMB, CARL ZEISS MEDITEC, CRISTALENS, EMETROP,

GLAUKOS, OPHTA FRANCE, PHYSIOL, SYNERGETICS, THÉA ET TOPCON


S Y M P O S I U M

N Symposium International Franco-Maghrébin

avec le soutien institutionneldes Laboratoires THÉA ET DE ORIENT VISION - UNE FILIALE ACCOMED

La cataracte de part et d’autre de la Méditerranée Jeudi 21 février 2013 - 12h15 à 13h45

Présidents : Dr S. Lazreg (Alger) et Dr P.Y. Santiago (Nantes) Grand Amphithéâtre

Cataractes dures Dr Christophe Chassain (Montpellier)

Cataracte et syndrome pseudo exfoliatif Dr Hicham Tahri (Fes, Maroc)

Actualités dans les implants Dr Pascal Rozot (Marseille)

Cataracte de l'enfant Dr Amar Smaili (Alger, Algérie)

Cataracte et uvéites Pr Khalil Errais (Tunis, Tunisie)

Gestion des complications de la chirurgie de la cataracte Dr Stanislas Roman (Paris)

Les cataractes dures (indurées) sont des cataractes comme lesautres mais avec certains pièges souvent associés : visibilité

mauvaise, cracking difficile, myosis serré, laxité capsulo-zonulaire…Si le chirurgien est mal équipé ou mal formé la situation peut devenirdélicate. La technique du Chop est particulièrement bien adaptéeaux noyaux durs mais elle nécessite un instrument spécifique et uneutilisation de routine par le praticien.

L’auteur décrit une technique dite « de la pyramide » qui permet derendre reproductible le premier cracking d’une nucléo-fracture, eninsistant sur certaines particularités dans ce contexte dans laréalisation du rhexis, de l’hydrodissection, et du lavage des masses(technique dite « du couteau suisse »). Sont abordées les relationsavec anesthésiste et rétinologue dans la stratégie chirurgicale.

Ch. Chassain

Cataractes dures

u Introduction Le Syndrome pseudo-exfoliatif (SPE) se définit comme une fibril-lopathie dégénérative généralisée liée à l’âge et dont l’éthiopathogéniereste encore inconnue. Les données épidémiologiques concernantla prévalence du SPE dans les populations africaines sont rares etaucune n’a été réalisée au Maroc ce qui a motivé d’entreprendre cetravail afin de déterminer la prévalence de ce syndrome chez despatients marocains programmés pour chirurgie de cataracte, touten analysant la pression intra-oculaire, le type anatomo-cliniquede la cataracte, ainsi que les difficultés opératoires de celle-ci.

u Matériel et méthodeA partir d’une étude rétrospective, nous rapportons 210 cas de SPEsur les 2160 patients programmés pour chirurgie de cataracte sénilesur une période de 9 mois.

u RésultatsLe SPE a été détecté chez 210 patients soit une prévalence de 9,72%.L’âge moyen est de 71,2 ans avec une légère prédominance du sexemasculin. La prévalence du SPE augmente avec l’âge (p =0.02). Lespatients porteurs d’une cataracte hypermature présentaient plussouvent un SPE (p <0.001). La pression intra-oculaire moyenne est

Syndrome de pseudo-exfoliation capsulaire et cataracte


S Y M P O S I U M

u Introduction :La prise en charge de la cataracte de l’enfant soulève aujourd’huiencore beaucoup de questions.

u Matériel et méthodes :158 yeux de 105 enfants âgés de 15 mois à 14 ans, ont été opérés deDécembre 2006 jusqu’à Octobre 2012. Tous les enfants ont bénéficié:• D’une phako-aspiration (2/2 bimanuelle).• D’un rhexis postérieur de 4 millimètres avec vitrectomie antérieurelarge pour les enfants âgés entre 15 mois et 8 ans.• D’une implantation intra-capsulaire d’un implant acryliquehydrophobe.

u Suivi :Le suivi de ces enfants était de 8 jours à 3 ans avec une moyenne de4 mois.

u Conclusion :Si la chirurgie de la cataracte de l’enfant a beaucoup évolué ces 10dernières années, avec un résultat anatomique très satisfaisant, lerésultat fonctionnel l ’est beaucoup moins et cela est dû à denombreuses causes. Eventuellement la création de Centres régionauxspécialisés dans la rééducation fonctionnelle et la lutte contrel’amblyopie permettraient peut-être l’amélioration du pronosticfonctionnel chez ces enfants.

A. Smaili

Cataracte de l'enfant

significativement plus élevée dans les yeux avec SPE (17.8± 6.76mmHg) que dans ceux sans SPE (14.3 ± 2.9 mmHg) (p <0.001). Leglaucome est significativement plus fréquent chez le groupe avecSPE que celui sans SPE. Les difficultés opératoires liées à la mauvaisedilatation pupillaire, l’instabilité du sac capsulaire, la fragilité zonulairesont rencontrées respectivement dans 82%, 17% et 12% des cas.

u DiscussionL’étude montre que ce syndrome est une affection fréquente parmiles patients programmés pour chirurgie de cataracte avec uneprévalence de 9,72 %, et touche essentiellement les sujets âgés. Saprésence constitue un important facteur de risque de glaucome

primitif à angle ouvert, et expose plus aux complications peropé-ratoires lors de la chirurgie de cataracte parfois difficiles à gérer.

u ConclusionLes moyens chirurgicaux actuels permettent de mieux prendre encharge ces patients porteurs de SPE et cataracte. Par ailleurs, il existeune grande variabilité dans la prédominance du SPE en fonctiondes pays, bien que de nombreux biais interfèrent dans l’analysecomparative des résultats, d’où l’intérêt de réaliser d’autres étudesépidémiologiques complémentaires.

H. Tahri

>>> Implants monofocaux

Les nouveautés concernant les implants monofocaux tout d’abord,concernent les matériaux qui ont évolué depuis une dizaine d’années:on assiste à l’abandon progressif des matériaux en acryliquehydrophile, pour voir une prééminence des implants à matériauacrylique hydrophobe, non vacuolisants, qui assurent la meilleurequalité de transmission optique. Les designs des implants comportent tous des bords carrés sur 360°avec , à fort grossissement, un bord très aigu qui augmente l’effi-cacité de prévention d’opacification capsulaire postérieure. On note de gros progrès en matière d’insertion des implants acryliqueshydrophobes, désormais possibles souvent par injecteurs préchargéspar des incisions de l’ordre de 2 mm. Les implants monofocaux sontdésormais pour certains déclinés en différentes asphéricités, defaçon à compenser les aberrations cornéennes sphériques, et ce

après évaluation de celles-ci par les moyens adéquats, ce qui permetsoit de favoriser la vision mésopique de loin en les corrigeanttotalement, soit d’augmenter la qualité optique tout en laissant unecertaine profondeur de champ, en laissant une partie pour cesaberrations sphériques.

>>> Implants Premium

Tous les grands Laboratoires proposent désormais des implantstoriques, compensant entre 0,7 et jusqu’à 8 dioptries d’astigma-tisme cornéen. Les calculateurs en ligne permettent d’optimiser leschoix ; le repérage de l’axe d’astigmatisme sera prochainementfacilité par des solutions automatisées déjà en évaluation.Il existe désormais une large gamme d’implants multifocaux avec uneprééminence en 2013 des implants diffractifs et tendance à réduction

Implants intraoculaires : actualité 2013


S Y M P O S I U M

u But Etudier les résultats anatomiques et fonctionnels de la chirurgie descataractes uvéitiques.

u Matériel et méthodesIl s’agit d’une étude prospective portant sur 71 yeux de 56 patientsuvéitiques opérés entre 2001 et 2011 pour cataracte par phaco-émulsification et implantation intraoculaire. Une période d’accalmiede 6 mois avant la chirurgie était exigée. Des boli de méthylpred-nisolone péri-opératoires ont été administrés systématiquementaux patients à haut risque inflammatoire. Un protocole de surveillance particulièrement renforcé au coursdes 3 premiers mois a été établi. Une étude statistique descriptivedes caractéristiques pré, per, et postopératoires a été réalisée, ainsiqu’une étude analytique des facteurs de risque des complicationspost-opératoires selon l’étiologie de l’uvéite.

u RésultatsL’étiologie de l’uvéite la plus fréquente était la maladie de Behçet(28%). En pré-opératoire nous avons noté des synéchies irido-cristalliniennes dans 47,9% des cas, une secclusion pupillaire dans25,3% des cas, et une cataracte blanche totale dans 40,8 % des cas.Un bolus de méthylprednisolone a été indiqué dans 67,4 % des cas.Les principales complications per-opératoires étaient : les ruptures

capsulaires (2,8%) et les désinsertions zonulaires (1,4%). En postopé-ratoire nous avons noté des réactions inflammatoires accrues (32,4%) ;des opacifications capsulaires postérieures (35,2%); des récidivesinflammatoires à long terme (29,6%) ; des œdèmes maculairescystoïdes (7%) et des capsulophimosis (2,8%).

Après un recul moyen de 27 mois, l’acuité visuelle moyenne estpassée de 1/50 en préopératoire à 5/10 en post-opératoire (p=0,035).Le recours à des manœuvres de dilatation pupillaire instrumentalesn’était pas statistiquement lié aux complications inflammatoirespost-opératoires (p=0,6). L’acuité visuelle finale était significati-vement moindre dans le groupe maladie de Behçet (p=0,03), enrapport avec l’atteinte fréquente du pôle postérieur. Le taux deréactions inflammatoires dans ce groupe n’était pas significati-vement élevé par rapport aux résultats globaux (p=0,71).

u Conclusion Actuellement, les méthodes modernes de phacoémulsificationpermettent d’obtenir dans la cataracte uvéitique des résultats serapprochant de ceux de la cataracte non-uvéitique à condition deprendre en charge de façon spécifique les problèmes inhérents àl’uvéite et ceci en pré, en per et en post-opératoire.

K. Errais

Cataracte et uvéites

de la puissance d’addition pour favoriser la vision intermédiaire, aumoins sur l’un des deux implants. Sont apparus dans ce cadreégalement des implants tri-focaux (Fine Vision, AT-Lisa Tri-focal),qui présentent une polyvalence d’utilisation en vision de loin, inter-médiaire et de près. Les indications de telles lentilles doiventcependant être extrêmement précises. Le chef de file des implants réfractifs est le MPlus, avec une moindrepuissance en vision de près, mais globalement des effets photiquesmoins nombreux ; enfin, apparaissent des implants à profondeurde champ, tel que le HOYA EDF, en évaluation prochaine, ainsi quel’implant MPlus Comfort.

Les implants accommodatifs sont représentés par le CRISTALENS,dont la dernière version permet une accommodation ou une pseudo-accommodation d’environ une dioptrie ; en évaluation est l’implantSYNCHRONY VU, qui lui apporte, au moins théoriquement, au

moins 2,2 dioptries d’accommodation. D’autres lentilles sont enévaluation comme le NULENS.

Enfin, est à citer l’implant photo-ajustable, qui permet une custo-misation de la réfraction, modulable a posteriori, après chirurgie,ce qui évite d’éventuelles réintervention sur des yeux biométri-quement difficiles; récemment, cependant, quelques cas dephoto-toxicité rétinienne ont été décrits.

Au total, les aspects réfractifs des implants ont largement gagné enprécision au cours des dernières années et dans une clientèlehabituelle, les PREMIUM peuvent représenter 30 à 40 % sur desyeux normaux, avec un choix personnalisé, alors que l’avenir devraitvoir se confirmer l’efficacité des implants accommodatifs.

P. Rozot


Insistons tout d’abord sur la prévention : l’examen préopératoiredoit déceler une mauvaise dilatation, une pseudo-exfoliation

(zonule fragile), une dystrophie cornéenne débutante, une rupturezonulaire préexistante etc... Le chirurgien connaîtra parfaitement les paramètres utilisés sur sonappareil de phacoémulsification et il s’assurera de disposer d’unbloc opératoire équipé (anse, ciseaux de chambre antérieure, anneaucapsulaire, implants de chambre antérieure ou iris Claw, écarteursà iris jetables, colorant bleu) Chaque étape chirurgicale est potentiellement source de compli-cations. Anesthésie : les complications liées à l’anesthésie ne seront pasétudiées.Incision : trop antérieure ou trop postérieure. Capsulorhexis : Lorsqu’un capsulorhexis « file », il faut éviter, ententant de le récupérer à tout prix, de provoquer un trait de refendqui s’étende à l’équateur puis à la capsule postérieure. Il vaut mieuxle couper avec des ciseaux de chambre antérieure ou reprendre lecapsulorhexis dans la direction opposée. La phacoémulsificationsera ensuite poursuivie avec beaucoup de précautions. On éviteratoute pression inutile sur les zonules et les capsules. La techniquedu phacochop est particulièrement indiquée car elle sollicite moinsles zonules et la capsule postérieure que le classique « divide andconquer ». En cas de cracking, on évitera de le faire dans le même axeque le trait de refend. L’implantation dans le sac avec les anses placéesperpendiculairement au trait de refend sera le plus souvent possibleen prenant soin de ne pas agrandir ce dernier. Si on hésite à implanterdans le sac, l’implant sera placé dans le sulcus en orientant leshaptiques à 90 ° du trait de refend.Hydrodissection : en cas d’hydrodissection trop violente le liquidepeut brutalement mettre en tension la capsule postérieure et larompre ou provoquer une hernie irienne. Rupture capsulaire postérieure durant la phacoémulsificationdu noyau. Lorsqu’elle survient en début d’opération, il faut arrêter immédia-tement la phaco et, après injection de viscoélastique, extrairerapidement le noyau restant, à l’aide d’une anse (ou tout autreinstrument disponible permettant ce geste), en agrandissantlargement l’incision. Si la chute est déjà en cours on embrochera lenoyau ou on le soutiendra par l’arrière à l’aide d’une ou deux aiguillesà sous conjonctivale plantées à travers la sclère en pars plana (3 mmdu limbe). Le morceau sera alors extrait à l’anse. Si la rupture survient en fin de phacoémulsification du noyau, onpeut, après avoir injecté du produit visqueux, soit évacuer le derniermorceau par la cicatrice soit le phacoémulsifier. Dans ce cas, onprendra soin de baisser la hauteur de la bouteille d’infusion ou detravailler « à sec » c’est à dire utiliser la sonde d’ultrasons sansirrigation en compensant le volume aspiré par du viscoélastiqueinjecté par la contre incision. En effet, l’excès d’irrigation augmentela taille de la rupture capsulaire, l’importance de l’issue de vitré etrepousse les fragments nucléaires dans le vitré.Si tous les fragments nucléaires ont pu être retirés, la situation estensuite gérée comme pour une rupture capsulaire survenant pendantl’aspiration des masses (voir plus loin). En cas de chute de fragments nucléaires dans le vitré on pratiqueral’évacuation des fragments restants à l’anse, à l’aiguille ou avec lasonde d’ultrasons (sans infusion) avant de débuter la vitrectomie.Il ne faut pas essayer de récupérer les fragments déjà « au fond ».

L’intervention sera terminée par un nettoyage minutieux de lachambre antérieure (voir plus loin). Le patient sera adressérapidement à un chirurgien rétino-vitréen. Rupture capsulaire durant l’aspiration du cortex ou des masses.Le produit viscoélastique servira à tamponner la déhiscence et levitré. L’aspiration du cortex et des masses sera effectuée « à sec »en utilisant suivant les cas une canule d’aspiration, la sonde I/A sansinfusion ou le vitréotome sans infusion. Les objectifs sont d’éviterles tractions vitréennes, de retirer tout le matériel cristallinien restantsans en « projeter » dans le vitré, de nettoyer le segment antérieuravec obtention d’une pupille ronde et absence de brides vitréenneset de respecter la capsule antérieure. Les masses se situant en regarddu site de l’incision sont les plus difficiles à atteindre au risque deléser la capsule antérieure. Il est intéressant de pratiquer uneparacentèse à 180° du site d’incision pour introduire le vitréotomeen direction des masses restantes en passant sous la capsuleantérieure. Heureusement les chutes de masses dans le vitré en faiblequantité sont souvent bien tolérées et résorbées rapidement.Lésions zonulaires : en cas de lésions zonulaires limitées (qu’ellessoient préexistantes ou consécutives au geste chirurgical), on peuttout de même effectuer une phacoémulsification en prenant soinde ne pas aggraver les lésions, le risque étant la chute de tout lecristallin dans le vitré. La mise en place d’un anneau de tensioncapsulaire permet de retendre le sac et facilite la chirurgie. Brûlure cornéenne : le « burn » cornéen entraîne une rétractionau niveau des berges et peut diminuer l’irrigation en chambreantérieure. Il faut chercher l’origine de ce « burn » avant de poursuivre.La pose d’un point de suture en fin d’intervention est souventnécessaire. Un astigmatisme important postopératoire est fréquenten cas de « burn » sévère. Il régressera avec le temps (plus ou moinslentement). Décollement de la membrane de Descemet. Lorsque qu’il n’estpas trop important on peut injecter une bulle d’air ou de gaz (SF6)en chambre antérieure. Si le décollement est plus important il estégalement possible de suturer la membrane de Descemet à l’aide depoints de nylon 10-0 intracornéens. Pression vitréenne positive excessive. La « poussée » du vitrérend tous les gestes plus difficiles avec une chambre antérieureétroite, une expulsion du produit viscoélastique, un iris qui a tendanceà s’extérioriser, un capsulorhexis difficile à effectuer, une capsulepostérieure convexe. Le chirurgien doit en identifier la cause etprendre les mesures adaptées : changement de blépharostat, perfusionde mannitol, diminution du débit et du vacuum, hauteur de perfusionà régler, changement de viscoélastique, complément par uneanesthésie sous ténonienne en cas d’anesthésie topique mal supportée,injection intra veineuse d’antalgiques ou de sédatifs par l’anesthé-siste. En cas d’impossibilité d’amélioration, certains proposent lapratique d’une vitrectomie en pars plana a minima pour décom-presser le globe.

En conclusion, tout chirurgien est régulièrement confronté à descomplications. Il doit être capable d’y faire face au mieux et prendreles décisions adaptées ce qui n’est pas toujours facile dans le contextede l’urgence. La complication elle même est souvent considéréecomme aléa thérapeutique et non condamnable juridiquement alorsque la mauvaise gestion de la complication est souvent condamnée.

S. Roman

Gestion des complications de la phacoémulsification

S Y M P O S I U M


Séminaire Déficience Visuelle

Prise en charge de la déficience visuelle, depuis le cabinet au domicile Jeudi 21 février 2013 - 14h30 à 17h30

Coordination scientifique : Pr P.Y. Robert (Limoges) Mezzanine 6

Les voies d’acquisition sensorielle Ch. Milleret (Collège de France)

Mise en place de la vision chez l’enfant F. Vital-Durand (ARiBa)

La déficience au service de la performance visuelle Ch. Corbe

La déchirure du « perdant la vue » M. Piot

Bilan d’un déficit visuel, Micropérimétrie, CV au sol P-Y. Robert (ARiBa)

Aptitude au travail des déficients visuels X. Zanlonghi

Prise en charge génétique B. Funalot

Quand rééduquer une DMLA ? R. Tadayoni/M. Streho

Prise en charge pratique et sociale d’un déficient visuel B. Le Bail (ARiBa)

La rééducation Multidisciplinaire G. Dupeyron

La vision artificielle F. Matonti

Projet de labellisation ARIBa B. Le Bail (ARiBa)

avec le soutien Institutionnel de KRYS GROUP

S E M I N A I R E D É F I C I E N C E V I S U E L L E

Jeudi 21 février 2013 - 16h

Atelier : Technique de guide (16h et 16h45) Studio 5A Fanny Macaes, Isabelle Travade

Atelier : Aides optiques et prise en charge Basse Vision (16h) Studio 5B Opticiens


S E M I N A I R E D É F I C I E N C E V I S U E L L E

De nos jours la prise en charge sociale du handicap visuel estprésente dans nos institutions. En pratique, elle conditionne le

plus souvent l’accessibilité aux techniques de compensation duhandicap visuel. Elle est efficace grâce à de nombreux dispositifsmême si ceux-ci sont complexes, lourds sur le plan administratif etmarqués par des inégalités relevant principalement de l’âge despatients et des localisations géographiques des structures.

Instaurée par la lo i du 11 févr ier 2005, la MDPH (MaisonDépartementale des Personnes Handicapées) est le dispositif clef,interlocuteur unique vers qui se tournent toutes les personnesconfrontées au handicap. Toute demande d’ouverture de droit, deprestation ou d’orientation pour un suivi par un service ou unétablissement spécialisé, doit être déposée auprès de la MDPH affiliéeà son lieu de résidence.

Chez les enfants, l’obligation scolaire s’imposant à tous jusqu’à 16ans, les modalités de suivi et les structures de prises en charge pourles jeunes déficients visuels existent sur pratiquement tout notreterritoire. Deux domaines se côtoient : celui de la santé et celui del’éducation scolaire. Les aides relevant du ministère de la santé et dessolidarités comprennent, outre les structures médicales et hospi-talières, des structures non spécifiques au déficit visuel : CAMSP(centre d’action médico sociale précoce), PMI (protection maternelleet infantile)... capables de détecter et de prendre en charge certainshandicaps. Les suivis spécialisés en compensation du handicap visuelsont assurés par les SESSAD (service éducation spécialisée et desoins à domicile) : SAFEP de 0 à 3 ans (service d’accompagnementfamilial et d’éducation précoce) et SAAAS de 3 à 20 ans (serviced’aide à l’acquisition autonomie scolaire). A côté de ces services, 43établissements sont susceptibles d’accueillir des jeunes porteurs dehandicap visuel. La scolarisation de ces enfants se fait par différentsdispositifs. En milieu ordinaire il s’agit d’intégration individuelleou collective en CLIS (classe inclusion scolaire) pour le premierdegré et ULIS (unité locale d’inclusion scolaire) pour le seconddegré. En milieu spécialisé, il existe des modalités de coopération entre

les établissements scolaires et les établissements médico sociaux.Pour les patients adultes et les personnes âgées l’accès aux différentsdispositifs est beaucoup plus complexe ! Il existe des critèresmédicaux et des critères sociaux d’attribution, les deux devant êtrerespectés. Sous certaines conditions, des prestations de ressourcespeuvent être accordées : AAH (allocation adulte handicapé, >20ans)et AEH (<20ans) . E l les se juxtaposent aux Prestat ions deCompensation du Handicap : PCH qu’il convient de bien apprécierpour les personnes âgées de plus de 60 ans, la question de l’attri-bution de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie) se posantalors.

L’accès au monde du travail est rendu possible grâce aux adaptationsde poste, éventuellement financés par différents organismes(AGEFIPH dans le privé, FIPHFP dans le secteur public) à conditionque le sujet ait fait reconnaitre son handicap (attribution de la RQTH,reconnaissance qualité travailleur handicapé).

Les structures de prise en charge en compensation de handicappour les adultes relèvent de nombreux statuts, et il est parfois difficilede s’y retrouver :• Services basse vision hospitaliers• Réseaux informels des 3 O (ophtalmologiste, opticien, orthoptiste)ou structurés multi disciplinaires• Etablissements ou services spécialisés : Service de Soins deR é a d a p t i o n s p o u r D é f i c i e n t s V i s u e l s ( S S R D V ) , S e r v i c ed’Accompagnement Médico Social pour Adulte Handicapé(SAMSAH), Service d’Accompagnement à la Vie Sociale(SAVS)…• Secteur associatif : Association Valentin Haüy, Fédération desAveugles de France, Rétina France, France DMLA…. Devant ce maquis administratif, il est indispensable que chaqueophtalmologiste ait quelques repères simples afin de pouvoir aideret orienter au mieux ses patients.

B. Le Bail

Prise en charge pratique et sociale d’un déficient visuel


Plénière 1 Innovations Technologiques et Thérapeutiques Vendredi 22 février 2013 - 11h à 12h30

Présidents : Pr M. Muraine et Pr J.A. Sahel Grand AmphithéâtreModérateurs : Pr Ch. Baudouin et Dr P-Y. Santiago

OCT-Analyse du complexe cellulaire ganglionnaire maculaire dans le glaucome : indications, limites Pr Jean-Paul Renard

Greffe endothéliale : quelle technique choisir ? Pr Marc Muraine

Restitution visuelle: le rôle, les limites et les inconvénients de la plasticité cérébrale Pr Avinoam Safran

Actualités sur la Vision Artificielle Pr José-Alain Sahel

IVT : antibiotiques ou pas ? Pr Catherine Creuzot

Séances plénières

P L É N I È R E 1

La plus grande capacité de résolution axiale des OCT Spectral-Domain (SD OCT), permet, avec une plus fine segmentation

intra rétinienne, une évaluation séparée des différentes couches dela rétine, et ainsi la mesure de l’épaisseur du complexe maculairecellulaire ganglionnaire (GCC), défini par l’ensemble représenté auniveau de la région maculaire par la couche des fibres nerveusesrétiniennes, la couche des cellules ganglionnaires et la coucheplexiforme interne. La possibilité d’analyse de ces couches internesde la rétine présente ainsi un intérêt potentiel d’une meilleurecapacité de détection lésionnelle du site structural de la neuropathieoptique glaucomateuse, par rapport à l’étude de l’épaisseur totale dela rétine.

Les nouveaux programmes d’analyse du complexe maculaire cellulaireganglionnaire (GCC, GCA) en SD OCT, permettent une détectionprécoce des pertes cellulaires ganglionnaires maculaires. Lesdifférentes techniques d’acquisitions utilisées par les différentslogiciels ainsi que leur fiabilité et la reproductibilité des mesuresdoivent être connus.

Les résultats rapportent des capacités diagnostiques actuelles duglaucome, similaires à celles de l’étude de la couche des FibresNerveuses Rétiniennes (FNR) à condition d’une bonne interpré-tation des relevés, adaptée en fonction du contexte clinique.Leurs limites ainsi que les artéfacts et les pièges dans l’interpré-tation des résultats doivent être pris en compte. L’intérêt des cartes de significativité et surtout celui des indicescomplémentaires d’analyses (FLV, GLV, GCIPL minimum..) doitêtre souligné.Les renseignements fournis dans certaines formes cliniques(dysversion papillaire, atrophie péri papillaire, grand et petit disqueoptique, myopie forte..); et les résultats prometteurs des analysesde progression sont autant d’arguments qui positionnent l’analysedu complexe GCC comme moyen d’évaluation de l ’atteintestructurale, complémentaire de l’analyse des FNR.

La précision diagnostique et la meilleure reproductibilité desnouveaux logiciels ouvrent de nouvelles perspectives dans lediagnostic et le suivi de la progression aux différents stades de laprise en charge de la neuropathie optique glaucomateuse.

J-P Renard

OCT - Analyse du Complexe Cellulaire Ganglionnaire maculaire (GCC) dans le Glaucome. Indications Limites


P L É N I È R E 1

La vision artificielle a pour objet de rendre une vision utile à despatients devenus aveugles ou très malvoyants par l’utilisation

d’un dispositif électronique. Le principe consiste à réintroduire desinformations visuelles dans le circuit visuel par l’intermédiaire d’uneinterface électronique plus ou moins intégré. Des essais cliniques ontrécemment eu lieu sur des patients atteints de rétinopathies pigmen-taires, qui ont donc perdu leurs photorécepteurs. Dans ce cas, ledispositif électronique est placé au contact de la rétine, le dispositifcomplet pouvant également comporter des composants extraocu-laires comme des lunettes. Dans ce cas, les lunettes incluent unecaméra associée à un système de codage des informations visuelles.Ces essais cliniques montrent que les patients peuvent retrouverdes performances visuelles pour leur orientation dans l’espace, lareconnaissance d’objets voire la lecture de mots sur ordinateur. Cesrésultats prouvent que la rétine résiduelle de ces patients peut encorecommuniquer un message cohérent au cerveau malgré son

remodelage et la dégénérescence partielle des cellules ganglion-naires de la rétine. Un dispositif a maintenant obtenu le marquageCE.

Ces résultats impressionnants obtenus avec un dispositif comportant60 électrodes motivent la recherche pour augmenter le nombred’électrodes et ainsi augmenter le nombre de pixels afin d’améliorerl’acuité visuelle des patients. Une recherche est développée dans cesens à l’Institut de la Vision sur la structure de l’interface tissu/implant,les matériaux innovants comme le diamant, mais aussi le codagedes informations visuelles par une approche biomimétique originale.La présentation fera le point sur ces nouvelles avancées technolo-giques pour la vision artificielle de demain.

J-A. Sahel

Actualités sur la Vision artificielle

Des essais thérapeutiques prometteurs ont été conduits pouroptimiser chez les handicapés visuels l'usage la fonction

sensorielle épargnée, parfois restituer la fonction perdue, ou luisubstituer celle d'une autre modalité sensorielle. Leur succès exigeune réorganisation des mécanismes cérébraux du traitement del'image, notamment lorsque l'information visuelle apportée estprésentée dans un format nouveau, non physiologique. Les obser-vations d'apprentissage chez le malvoyant ou l'aveugle révèlent

l'étendue de la réorganisation cérébrale opérée et ses effets bénéfiques,mais aussi les limites physiologiques de la plasticité, ainsi que lasurvenue occasionnelle d'effets indésirables sur certains mécanismesd'intégration. Diverses stratégies sont élaborées pour lever les freinsphysiologiques aux capacités cérébrales de réorganisation.

A. Safran

Restitution visuelle: le rôle, les limites et les inconvénients de la plasticité cérébrale

IVT : antibiotiques ou pas ?

L’utilisation d’une antibioprophylaxie lors des injections intra-vitréennes (IVT) soulève un problème d’écologie bactérienne

et de résistances au niveau d’un pays. Nous rapportons les effetsobservés après arrêt de l’antibioprophylaxie et remplacement par unantiseptique dans notre pratique des IVT. Cette série rétrospectivene permet pas de conclure sur la nécessité ou pas de poursuivre une

antibioprophylaxie lors des IVT mais souligne la nécessité d’uneétude randomisée multicentrqiue pour définir des recommanda-tions argumentées.

C. Creuzot


P L É N I È R E 2

Plénière 2 Innovations Technologiques et Thérapeutiques Samedi 23 février 2013 - 11h à 12h30

Présidents : Pr JF. Korobelnik et Pr PJ. Pisella Grand AmphithéâtreModérateurs : Pr Ch. Baudouin et Dr P-Y. Santiago

Glaucome par fermeture de l'angle : un diagnostic simple en 2013 ? Pr Philippe Denis

Le bon implant pour le bon patient : savoir évaluer, connaître et choisir Pr Pierre-Jean Pisella

Anti-VEGF dans le traitement de la DMLA exsudative : 10 ans déjà ! Pr Jean-François Korobelnik

Où en sommes-nous dans la cataracte au laser femto seconde ? Pr Christophe Baudouin

“EN FACE “ OCT : une nouvelle séméiologie Pr Gabriel Coscas, Dr Florence Coscas

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle (ou glaucome primitifpar fermeture de l’angle) représente environ un tiers des cas de

glaucome dans le monde. Cette forme, plus sévère que le glaucomeà angle ouvert, aboutit plus fréquemment et plus précocement à laperte de la vision et entraîne une cécité bilatérale chez 20 à 25 % despatients atteints. Certaines caractéristiques anatomiques de l’œil (chambre antérieureétroite, faible longueur axiale, épaisseur importante du cristallin)ont longtemps été considérées comme étant les principales respon-sables de la survenue d ’un blocage pupi l la ire . Des étudeslongitudinales ou épidémiologiques ont cependant montré que laplupart des yeux présentant une chambre antérieure étroite nedéveloppent pas obligatoirement un glaucome par fermeture del’angle, aigu ou chronique, et que certaines ethnies chinoises ouinuits qui présentent 5 à 10 fois plus de glaucomes par fermeturede l’angle que les populations caucasiennes ou africaines n’ont pasdes caractéristiques biométriques très différentes des autrespopulations. L’anatomie statique de l’œil n’explique donc pas seulela survenue d’une fermeture. Les techniques d’examen récentes (UBM et OCT) ont permis demieux comprendre les mécanismes multiples et complexes duglaucome par fermeture de l’angle en analysant plus objectivementla dynamique de l’iris, l’anatomie fine de la région angulaire, à la foisde l’angle irido-cornéen, mais également de la jonction irido-ciliaire

et des procès ciliaires. Si le traitement premier du glaucome aigu par fermeture de l’angleest toujours chirurgical, les modalités thérapeutiques sont maintenantmultiples. En cas d’hypertonie oculaire résiduelle malgré untraitement médical bien conduit, une chirurgie filtrante par trabé-culectomie doit être considérée. L’extraction du cristallin est aussiune alternative séduisante à la chirurgie filtrante. Les patientsporteurs d’une fermeture de l’angle ont souvent des opacités cristal-liniennes associées, à un degré plus ou moins accentué. L’extractiondu cristallin n’agit pas uniquement par le volume libéré par sonablation mais rétablit une configuration plus normale du segmentantérieur. Elle s’oppose à la rotation antérieure des procès ciliairesen augmentant significativement la distance trabéculo-ciliaire.

Les questions à propos du glaucome par fermeture de l’angle nemanquent pas : comment décider d’une iridotomie prophylactiqueen cas d’angle étroit ? Peut-on se passer de l’imagerie pour en fairele diagnostic ? A quoi sert l’iridoplastie ? Quand réaliser une extractionpremière du cristallin ? Cette mise au point a pour objectif de répondreà ces interrogations du médecin face à un glaucome dont l’évolutionest parfois difficile à maîtriser.

Ph. Denis

Glaucome par fermeture de l'angle : un diagnostic simple en 2013 ?

La chirurgie de la cataracte a connu une succession de révolutionsavec les développements technologiques de la phakoémulsifi-

cation, les implants souples, les corrections optiques de plus en plussophistiquées. Le taux de complications peropératoires est très bas mais pas nul,et le manque de reproductibilité de certains gestes peut poser certainsproblèmes de stabilité ou de centrage d’implants dont les qualitésoptiques sont de plus en plus exigeantes d’une perfection chirur-gicale. L’avènement de nouvelles techniques de laser femtoseconde

pour la chirurgie de la cataracte peut résoudre certains de cesproblèmes, en fournissant des découpes parfaitement standardiséesdes incisions cornéennes, de la capsule antérieure et une préfrag-mentation du cristallin. Cependant ces nouvelles procédures doiventrépondre à certaines contraintes techniques et organisationnellesqui doivent encore être optimisées et validées, avant de deveniréventuellement le gold standard de la chirurgie de la cataracte.

Ch. Baudouin

La chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde: évolution ou révolution ?


P L É N I È R E 2

Les progrès de l’imagerie amènent à concevoir et à utiliser uneimagerie multimodale pour un maximum d’informations

obtenues et le minimum de difficultés pour nos Patients. Unenouvelle approche d’imagerie, dite « En face OCT » permetd’associer des coupes «transverses ou frontales » (C-scans) d’OCT,à un cliché de référence, en SLO cconfocal, (monochromatique ouangiographie à la fluorescéine ou en ICG). La technique d’OCT En face s’effectue en 1 à 2 minutes, sur unvolume ajustable de 97 B-Scan,- sur 20°x15°- avec 30 µm d’intervalle,avec amélioration par sommation de 9 images en ART et en EDI(meilleure visualisation de la choroïde). Cette technique d’« En face » OCT permet d’obtenir simulta-nément des images transverses (C-scans) de la région maculaire etles images classiques longitudinales (B-scans) correspondantes, enEDI-OCT. La représentation actuelle comporte une image vidéoen face et deux images en B scan (sur les axes horizontal et vertical),sur lesquelles se déplacent des lignes de repères correspondant audéroulement de la vidéo.Des images des «segmentations», d’épaisseur ajustable, peuventainsi être obtenues et analysées, en prenant pour repère l’EP “mis àplat” (Spectralis*) (ou, éventuellement, l’interface rétino-vitréen).Elles permettent de suivre, simultanément en C-Scan et en B-Scantoutes les couches du FO, soit en Vidéo, soit en images gelées, etceci, dans les divers plans de la rétine, de la choroïde et des NVCainsi que celles des altérations en avant de l’EP et sous-EP, dans laDMLA.

Nous avons analysé les OCT En face d’une série de 80 patientsconsécutifs présentant une DMLA à différents stades évolutifs quiest sans doute l’une des affections qui a le plus bénéficié de cesprogrès pour en définir les aspects cliniques, les modalités évolutiveset les traitements.Le diagnostic a été porté grâce à l’angiographie à la fluorescéine(AF), confirmée en ICG et en OCT, avec Eye Tracking* (Spectralis-HRA-OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Allemagne).

Les coupes frontales vont comporter, tout autour d’une lésionsaillante (DEP, DSR, Fibrose, etc…) la section de chacune des couchesde la rétine de voisinage. Ces couches vont apparaître sous forme debandes concentriques hypo- ou hyper réflectives et facilementreconnaissables (couche hypo- de la nucléaire externe ; couchehyper- de la plexiforme externe ; couche hypo- de la nucléaire interne,couche hyper- de la plexiforme interne, couche hyper- des fibresoptiques).L’interprétation des coupes frontales de la rétine a pour butd’analyser ces bandes concentriques hypo- ou hyper réflectives.Cette interprétation qualitative facilite la localisation de la lésion,grâce à la mise en évidence des zones de voisinage des lésions : pointshyper réflectifs, suggérant une réaction inflammatoire ou d’autresstructures hyper réflectives (dues au pigment, fibrose, exsudats,matériel…) ainsi que les altérations de l’EP, de l’Interface, de laLimitante externe (irrégularités et fragmentations) et même une

approche de plus en plus précise des diverses couches de la chorio-capillaire et de la choroïde .Une série d’exemples cliniques permet d’illustrer l’apport del’OCT En face aussi bien au stade de MLA et des différentsprécurseurs (pour rechercher les signes de risque ou de compli-cation), qu’au stade de DMLA atrophique ou exsudative (pourreconnaître les phases les plus précoces ou pour préciser le diagnostic,les causes d’erreur) et pour les indications thérapeutiques, initialeset au cours du suivi prolongé. En outre, dans notre série (dans 31 cas sur 40), l’OCT En face peutmontrer des signes directs de néovascularisation choroïdienne ausein du DEP-FV et le trajet hyper réflectif des néo vaisseaux devientvisible avec troncs et ramifications vasculaires, pour la premièrefois en OCT, et sans injection de colorant. Plus en profondeur, les coupes successives permettent d’indivi-dualiser la cavité du DEP, l’EP, puis les diverses couches de lachoriocapillaire et de la choroïde.

Au total, cette nouvelle technologie d’OCT En face permet d’analyserune nouvelle séméiologie, obtenue grâce à ce mode frontal en face,avec une étude dynamique, coupe par coupe, non seulement descontours et formes des lésions, mais matérialisant de plus un éventuelréseau néovasculaire, sans injection de colorant, ainsi que lesaltérations et les interactions de voisinage, au niveau de chaquecouche rétinienne et non plus seulement la « réaction exsudative».L’OCT est donc précieux pour les indications des thérapeutiquesmodernes par injections intra vitréennes et, plus encore, pour lesuivi post-thérapeutique, parallèlement à l’évaluation fonction-nelle.

>>> Références1. Gass JD, Norton EW, Justice J Jr. Serous detachment of the retinal pigment epithelium.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngology, 1966; 70: 990-1 015.2. Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS. Indocyanine Green Angiography. St Louis, 1997:Mosby: 2-17.4. Spaide RF. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of retinal pigmentepithelial detachment in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol, 2009; 147:644-652.5. Coscas F, Coscas G, Souied E et al. Optical coherence tomography identification ofoccult choroidal neovascularization in age related macular degeneration. Am J Ophthalmol,2007; 144: 592-599.6. Podoleanu AG, Dobree GM, Cucu RC et al. Combined multiplanar optical coherencetomography and confocal scanning ophthalmoscopy. J Biomed Opt, 2004; 9: 86-93.7. Rosen RB , Hathaway M, Rogers J et al. Simultaneous OCT/SLO/ICG imaging. InvestOphthalmol Vis Sci, 2009; 50: 851-860.8. Lumbroso B, Savastano MC, Rispoli M et al. Morphologic differences, according toetiology, in pigment epithelial detachments by means of en face optical coherencetomography. Retina, 2011; 31: 553-558.9. Wane k J, Zelkha R, Lim JI et al. Feasibility of a method for en face imaging of photore-ceptor cell integrity. Am J Ophthalmol, 2011; 152: 807-811.10. Coscas F, Coscas G, Querques G et al. En face enhanced depth imaging opticalcoherence tomography of fibrovascular pigment epithelium detachment. Invest OphthalmolVis Sci, 2012 ; 53.

G. Coscas, F. Coscas

“En face” Optical Coherence Tomographie dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge...une nouvelle séméiologie…


S E S S I O N S C O N T A C T O L O G I E

Contactologie Pratique

Contactologie 4 Cours de “Contactologie pratique” Jeudi 21 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : F. Malet Amphithéâtre Boris Vian

Avec L. Bloise, J-Ph Colliot, E. Le Blond, F. Malet, E. Merce, J. Monroy, R.Pagot et K. Vis

L’étui des lentilles : la source des contaminations ? L. Bloise

Les matériaux en silicone-hydrogels : tous identiques ? K. Vis

Symposium satellite de contactologie avec le soutien de OPHTALMIC COMPAGNIE J-Ph Colliot, E. Merce et R.PagotComment adapter les astigmates presbytes en lentilles souples à renouvellement fréquent ?

Une lentille jumelée (souple-rigide) pour astigmatismes F. Malet

Controverse : Lentilles jetables journalières pour tous les porteurs : pour ou contre ? E. Le Blond et J. Monroy

N Sessions Contactologie

La contamination des étuis de lentilles peut contribuer de façonsignificative au développement de la kératite microbienne chez

les porteurs de lentilles de contact. En effet, des nombreuses étudessur les étuis ont montré que plus de 51% des étuis sont contaminés(ce taux peut atteindre 81% dans certaines études, (Velasco, 1996))même chez des porteurs asymptomatiques (Gray, 1995).Alors que la contamination des lentilles est essentiellementbactérienne, celle des étuis est mixte : bactérienne, fungique etamibienne.

Les étuis doivent être :• nettoyés et décontaminés tous les jours avec la solution d’entretien(jamais de rinçage avec l’eau du robinet même chaude), • remplis quotidiennement de la solution d’entretien neuveentièrement renouvelée. Il faut être attentif à la façon et à l’endroit de leur stockage lorsqueles lentilles sont portées.Les étuis des lentilles de contact font partie intégrante de l’entretienet ils ne doivent pas être négligés.

L. Bloise

L’étui des lentilles : source des contaminations ?



En 1999 est apparue une révolution concernant les matériaux deslentilles de contact avec l’avènement du matériau silicone

hydrogel. Le matériau hydrogel avait montré ses limites quant àl’oxygénation cornéo- limbique surtout en fin de journée ou lors deport prolongé. L’anoxie induite entraînait une rougeur oculairevoire des néo vaisseaux cornéens, un inconfort, une sécheresse oudes troubles visuels dans des proportions variables selon les patients. Le but fut de pallier ces inconvénients en adjoignant à l’hydrogeldu siloxane, à très forte perméabilité à l’O2 (Dk) afin de réduirel’hypoxie. L’hydrophobie du silicone a été contrecarrée par diversmoyens (traitements de surface, agents mouillants ou matériaunaturellement mouillable).Les 2 premiers matériaux parus sur le marché en 1999 avaient desDk très élevés, et une teneur en eau faible. Ainsi les problèmesd’hypoxie furent résolus mais il a bien fallu se rendre à l’évidenceque d’autres effets indésirables jusqu’alors inconnus, firent leurapparition: modifications de la réfraction, lésions épithélialesarciformes supérieures (SEAL), billes de mucine et conjonctivitesgiganto papillaires d’origine mécanique, synonymes d’inconfort dufait d’un module d’élasticité de Young élevé du matériau. Ainsi pour remédier à ces effets secondaires, furent mis sur le marchéà partir de 2004, des matériaux avec un Dk et un module plus faiblesmais une teneur en eau plus élevée (mais toujours inférieure à 50%).Parallèlement, une classe de lentilles a fait son apparition avec uneteneur moindre de silicone ayant donc une teneur en eau supérieure

à 50% mais un Dk plus faible. Il faut se rappeler que pour faire du portprolongé, une transmissibilité à l’O2 (Dk/e) supérieure à 125 estnécessaire et donc peu de lentilles ont les critères requis pour leport nocturne.Les lentilles en silicone hydrogel sont les lentilles souples à adapteren première intention. Le choix est actuellement vaste et doitrépondre à des besoins précis en fonction de différents critères quiseront étudiés en détail : • Les modalités de port et de renouvellement (journalier, prolongé,occasionnel) • Les besoins visuels (possibilité de paramètres extrêmes)• Les besoins de confort (mouillabilité, friction, teneur en eau)• La résistance aux dépôts• La compatibilité avec les solutions d’entretien.Même en étant le plus rigoureux possible dans l’adaptation, il y alieu de garder à l’esprit que les complications infectieuses n’ont pasdisparu et que les infiltrats cornéens sont fréquents surtout lors duport prolongé. L’entretien des lentilles conserve une place primordialeet les matériaux ne sont pas tous identiques concernant la compa-tibilité avec les solutions d’entretien. La connaissance des différents matériaux à notre disposition permetde gérer une adaptation rigoureuse, gage de confort et sécurité.

K. Vis

Les matériaux en silicone-hydrogel : tous identiques ?

Le taux d’équipement des porteurs de lentilles en jetables journa-lières reste malgré une progression en France, un des plus bas

d’Europe. Les fabricants proposent aujourd’hui un choix plus complet delentilles jetables journalières aussi bien dans les matériaux que lesparamètres mais certains freins limitent les adaptations, ces freinssont aussi bien dans l’esprit des prescripteurs que des porteurs.

Nous allons à travers ce cours vous fournir tous les argumentspositifs et négatifs pour vous permettre d’opter en toute connais-sance de cause pour ou contre l’adaptation des porteurs en lentillesjetables journalières.

E. Le Blond et J. Monroy

Controverse : intérêt des lentilles jetables journalières

Pourquoi le taux de pénétration des lentilles jetables journalièresest-il plus faible en France ?

Réflexe de méfiance ou principe de précaution ?

Méfiance justifiée à l’égard de ces lentilles parce que la fréquence deremplacement n’est pas tout, les modalités de port et l’observanceréelle sont aussi importantes.

Les risques sont-ils aussi faibles que l’on veut bien le dire et à quelprix ?

Cette présentation doit permettre de nuancer l’image rassurantedes lentilles jetables journalières sans les rejeter.

J. Monroy

Controverse : lentilles jetables journalières pour tous les porteurs : contre


Contactologie Pourquoi faire de la contactologie en 2013 ? Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Directrices de cours : E. Le Blond et M. Malecaze


u Améliorer la qualité de vie des porteursLes amétropes ont actuellement des solutions alternatives au portde lunettes.La chirurgie réfractive, est d’actualité mais ne peut répondre à toutesles demandes.Il existe des contre indications et des précautions freinant la pratiquede cette chirurgie :• Cornées fines • Amétropies fortes • Pathologies cornéennes (kératocône)• Maladies auto-immunes• Monophtalmies• Amblyopie unilatéraleLe patient peut ne pas avoir envie de se faire opérer et pourtant ilpeut être désireux de ne plus porter de lunettes. Il doit avoir le choix de porter les lentilles pendant la journée ou lanuit grâce à l’orthokératologie. L’amélioration de qualité de vie pour le patient est comparable àla chirurgie réfractive.

u Maintenir une contactologie médicaleIl est indispensable que la contactologie reste aux mains des ophtal-mologistes et ne soit pas déléguée entièrement aux orthoptistes ,opticiens et optométristes.La contactologie est un acte médical comme la chirurgie réfractive,Les chirurgiens ne vont pas laisser faire la chirurgie réfractive pardes optométristes !!L’adaptation doit se faire dans un « esprit médical » en considérantavant tout la « santé oculaire » du patient à équiper et non uniquementson confort de port, cet esprit intervient dans le choix du matériaudes lentilles , du type de renouvellement, des modalités et du choixdes solutions d’entretien.L’ophtalmologiste garde une totale liberté intellectuelle dans lechoix de sa prescription sans aucune pollution liée à un intérêtvendeur.Les lentilles ne sont pas des chaussettes, chaque œil, chaque porteurest différent.Les possibilités d’adaptation ne cessent de croître avec un choix delentille de plus en plus étendu nous pouvons réaliser une contac-tologie sur mesure pour les cas complexes.les amétropies fortes, les astigmatismes compliqués, les pathologies(kératocône, post greffe de cornée, post chirurgie réfractive).

Pour l’ophtalmo c’est un challenge intellectuel de trouver la meilleuresolution possible pour notre porteur.• Cas d’une patiente de 48 ans myope forte portant des lentillessouples depuis de très longues années avec une acuité médiocre.Grâce à un rééquipement en lentilles rigides elle revit, voit mieux quejamais.• Autre exemple une patiente très astigmate, super heureuse enlentilles rigides Toriques internes.• La demande est en augmentation chez les enfants et il est importantque l’ophtalmologiste gère de A à Z ce type d’adaptation même s’ilpeut déléguer certains gestes au sein de son cabinet, le choix et lecontrôle de l’adaptation doit rester sa responsabilité.• Un des exemples le plus flagrant de l’intérêt d’une contactologiemédicale est celui de l’adaptation des presbytes.La presbytie va toucher un français sur 2, il est important de répondreà la demande.Or la France est le pays ayant les meilleurs résultats dans l’équi-pement des presbytes ; si les Docteurs Peyre et Brodaty ne sont pasétrangères à ce succès c’est parce qu’elles ont développé des règlesd’adaptation influencées par un abord optique médicalisé !

u Prévention des complicationsOn sait que le port de lentille peut entraîner des complications enl’absence de respect des consignes et l’étude du Professeur Bourciera montré que l’absence de suivi médical chez un porteur de lentillesaugmente le risque de complications. La vente de lentilles coloréesnon correctrices, en grande surface, sans ordonnance, augmentece risque infectieux (étude du Pr Bourcier) : les porteurs de ce typede lentilles échappent au suivi médical.

u Education des porteursLes porteurs ne respectent pas les consignes données pour le renou-vellement et l’entretien des lentilles, les opticiens ne délivrent pasles consignes, elles sont données par les ophtalmologistes, respectéesau début, les porteurs les oublient vite et s’exposent alors incons-c iemment aux r i sques de compl icat ions in fect ieuses . Cecomportement est aggravé par une banalisation du port de lentilles.Le médecin est-il encore écouté ? Nous allons vous présenter lesrésultats d’une étude sur l’observance faite en cabinet médical.Cette éducation nécessaire et répétée nous orientera dans le choixdu type de port de lentille et les lentilles jetables journalières serontpréférées chez les porteurs peu sérieux.

Pourquoi faire de la contactologie en 2013



u Adaptation facile La contactologie a beaucoup progressé, il y a 30 ans nous possédionsdes boîtes d’essai de lentilles traditionnelles à entretenir. Maintenantnous disposons de multiples boîtes d’essai, le patient peut repartiravec les lentilles à sa vue. Le réassort peut se faire par internet etainsi nous avons à notre disposition toutes les lentilles que noussouhaitons.

u Motivation organisationLa contactologie ne doit pas être chronophage et on peut gagnerénormément de temps en gérant la prise des RDV au niveau dusecrétariat, des plages horaires adaptées dans l’agenda et en évoluantvers le travail aidé. Les formations diverses en contactologieorganisées par les SFOALC régionales et nationale, les cours decontactologie lors des congrès, le DU, les articles de la presse médicalesont des excellents outils de motivation.

u Intérêt de séparer la prescription de la vente et liberté tarifaireSi les opticiens adaptent, vont-ils être non influencés par la vente ouvont-ils adapter les lentilles qui leur feront gagner le plus d’argent?On le constate actuellement pour la vente des solutions d’entretienqui sont souvent switchées pour une solution qu’ils ont en stocksans se préoccuper de sa tolérance oculaire. L’adaptation médicalereste une protection du patient. Elle reste également le dernierespace de liberté tarifaire pour le médecin !

u Avenir de la contactologieQuel est son avenir dans les prochaines années ?Le rôle de la formation des internes est un point clé.Dans les villes ou les internes ont été formés, ils sont très désireuxde faire de la contactologieIl est préférable que les jeunes ophtalmologistes installés se fassentassister pour la contactologie au sein du cabinet.

E. Le Blond et M. Malecaze


S E S S I O N S I M A G E R I E 2 0 1 3

N Imagerie 2013Avec le soutien institutionnel de NOVARTIS

Imagerie 2013 Imagerie du glaucome Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : A. Bron et JP. Renard

Avec F. Aptel

GDx F. Aptel

HRT A. Bron

OCT JP. Renard

L’évaluation des atteintes de la structure a longtemps été limitéeà l’examen clinique de la tête du nerf optique et de la couche des

fibres optiques. Les nouvelles méthodes d’imagerie introduites assezrécemment, telles que la polarimétrie par balayage laser, lamicroscopie confocale à balayage laser et la tomographie parcohérence optique permettent maintenant une analyse objective,précise et reproductible de l’épaisseur de la couche des fibresnerveuses réiniennes et de l’anatomie de la tête du nerf optique.Florent Aptel (Grenoble), Jean-Paul Renard (Paris) et Alain Bron(Dijon) vous présenteront un aspect très pratique et vivant de cestrois techniques qu’ils utilisent au quotidien.

>>> Le GDx par Florent AptelLa polarimétrie par balayage laser (GDx) mesure le retard de phased’une lumière polarisée après sa propagation au travers des micro-tubules de la couche des fibres optiques, aux propriétés debiréfringence, puis convertit ce retard de phase en épaisseur. Lapolarimétrie, notamment la dernière génération (GDx ECC) quiaméliore la compensation de la biréfringence du segment antérieur,semble de ce fait avoir une aptitude diagnostique élevée, et constitueun examen de choix pour le diagnostic et le suivi des glaucomes pré-périmétriques et débutants. L’augmentation de la précision del’estimation de l’épaisseur de la couche des fibres optiques permetégalement d’obtenir une estimation des atteintes de la structuremieux corrélée aux atteintes de la fonction.

>>> Le HRT par Alain BronLe HRT pour Heidelberg Retinal Tomograph est un ophtalmoscopeà balayage laser qui autorise par le principe de la confocalité lareconstitution d’images sur des plans différents. Les images obtenuesbasées sur la réflectance des structures balayées par le faisceau lasersont alignées et recombinées automatiquement pour donner une

image moyenne qui sera analysée ensuite. Les possibilités d’analysesont nombreuses et il est possible d’afficher sur le compte rendu denombreux paramètres quantitatifs sur la papille optique. C’est à lafois un instrument de diagnostic en one-shot mais il est surtout trèsutile pour mettre en évidence une progression de la structure. Sesnouveaux développements de représentation simultanée de lastructure et de la fonction seront également développés.

>>> L’OCT par Jean Paul RenardLa tomographie à cohérence optique ou OCT pourOptical CoherenceTomography utilise un principe basé sur les franges d’interféro-métrie souvent comparé aux ultrasons employés pour l’échographie.Depuis plus de deux décennies, la technique OCT a considéra-blement évolué. De nombreuses informations quantitativesconcernant les fibres nerveuses rétiniennes ainsi que la papille avecles nouveaux OCT, sont disponibles. Elles apportent différentesdonnées dont il est nécessaire de préciser l’intérêt pour le diagnostic,le suivi et l’évaluation de la progression de la structure dans le temps.Plusieurs machines sont disponibles sur le marché et des évolutionsrécentes autorisent l’étude détaillée de la zone maculaire et l’analysedu complexe ganglionnaire. Les possibilités d’associer simulta-nément l’étude la structure et de la fonction notamment par lamicropérimétrie seront détaillés.Les buts de cet atelier sont les suivants• Présentation des différents appareils• Avantages et inconvénients de chaque technique• Les limites et les pièges• Les indications pour le diagnostic et le suivi• L’articulation avec l’examen clinique et les tests de la fonction• Mieux interpréter les relevés imprimés par ces machines• Le tout avec le souci de la pratique et du bon sens médical

F. Aptel, A. Bron et JP. Renard

Imagerie actuelle des Fibres Nerveuses Rétiniennes et de la papille


Imagerie 2013 Festival d’imagerie commentée de la macula Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : E. Souied et SY. Cohen

Modératrice : P. Massin

Avec F. de Baets, N. Benhamou, C. Français, D. Gaucher, L. Kodjikian, N. Leveziel, M. Quaranta El Maftouhi, S. Razavi, D. Sayag, C. Terrada et J. Zerbib

Abstracts non communiqués




Imagerie 2013 Imagerie du segment antérieur Samedi 23 février 2013 - 8h45

Directeur de Cours : M. Assouline

Avec O. Berges, Th. Burtin, E. Brasnu de Cenival, C. Ganem, T. Guedj, J. Laloum, PJ. Pisella, M. Puech et A. Quéant

Interférométrie lacrymale C. Ganem

Topographie cornéenne, caméra Scheimpflug et aberrométrie, photographie au biomicroscope, photo-vidéographie opératoire M. Assouline

Microscopie confocale et spéculaire E. Brasnu de Cenival

Tyndallométrie et imagerie dans l’inflammation, angiographie A. Quéant

Photographie du segment antérieur PJ. Pisella

Photographie avec un boitier numérique du commerce Th. Burtin

Photographie de l’angle irido-cornéen J. Laloum

Echo, UBM et OCT antérieur M. Puech

Echo, UBM O. Berges

Cas cliniques multi-imageries T. Guedj

L’étude des tumeurs de l’iris et du corps ciliaire bénéficie de l’écho-graphie de très haute fréquence depuis les travaux de Charles

Pavlin (UBM – 1992) et la production de nouveaux échographesdisposant de sondes de 50 (ETHF)et de 25 (EHF) MHz.

Devant un bombement irien localisé, l’échographie permet de diffé-rencier une lésion kystique d’une lésion solide, et éventuellementde rattacher un kyste symptomatique à une dysplasie polykystiqueirido-ciliaire.

Les tumeurs solides sont essentiellement des tumeurs pigmentées,mais parfois des angiomes, des tumeurs secondaires ou des lésionslymphoïdes ou histiocytaires. Elles peuvent enfin s’associer à d’autresanomalies de l’iris (ICE Syndrome).Les naevus de l’iris, sont parfois très peu épais et hyperéchogènes.Plus épais un bon signe de bénignité est fourni par une plaque desurface hypoéchogène, doublant l’épithélium antérieur de l’iris defaçon plus ou moins étendue. Les mélanomes sont plus volumineux,ont volontiers : une échostructure hétérogène, des polylobulationset des minikystes. L’atténuation importante est différente d’uneatteinte de l’épithélium de l’iris avec hyporéflectivité et déformationpostérieure. L’écho-Doppler couleur est peu utile, car il n’apported’élément décisionnel que si l’épaisseur est supérieure à 2 mm, cequi est rarement le cas.

Du fait de l’atténuation, les masses du corps ciliaire ne peuvent êtreétudiées avec une sonde de 50 MHz que si leur épaisseur est inférieureà 4 mm. Au-delà, il faut utiliser une sonde de 25 MHz, et parfoismême, une sonde de fréquence encore plus basse, proche de 10MHz. Mais une sonde de fréquence élevée est toujours utile pourmesurer l’épaisseur de la sclère (éliminer une scléromalacie) et ladistance de la masse à l’éperon scléral. Les petites tumeurs dontl’épaisseur est voisine de 3 mm n’évoluent classiquement pas(Weisbrod et Pavlin 2010). En écho-Doppler couleur on retrouvedes flux, faibles dans 30% des cas et bien pulsés dans 60% des cas. Avecles réglages habituels, les artères sont souvent codées en bleu enmode couleur, car elles proviennent du cercle artériel de l’iris.L’absence de flux est certes possible en cas de mélanome (10%), maisest plus volontiers synonyme de tumeur bénigne (adénome, mélano-cytome…) ou de mélanome après traitement conservateur. Chezl’enfant, derrière un hyphéma (récidivant), une ETHF peut découvritun naevo-xantho-endothéliome. Associée à une IRM, une ETHFpermet la prise en charge d’un médullo-épithéliome.

O. Berges

Echographies et tumeurs du segment antérieur


>>> Objectifs pédagogiques du cours :

• Qu’apporte l’imagerie du film lacrymal pour le traitement dessécheresses oculaires ?• Quand et comment utiliser la photographie du segment antérieur?A titre diagnostique, médico-légal, pédagogique… • Comment s'équiper pour la photographie du segment antérieur?Comment débuter? Comment progresser ?• Faut-il faire une microscopie spéculaire avant cataracte en casd'endothélium cornéen douteux ou de pachymétrie élevée ?• Indications cliniques actuelles de la microscopie confocale (horsrecherche & développement)• Indications d'imagerie pour un angle cliniquement étroit ? Quelletechnique retenir ? • Apport de l'OCT cornéen et antérieur pour le clinicien ? Comments'équiper ?• Quelles approches pour le dépistage préopératoire du kératocôneavant Lasik ?• Quels examens pour l’indication et la surveillance des implantsphakes ?• Peut-on et doit-on quantifier objectivement une cataracte ?• Indications et suivi des greffes de la cornée : quels examens ?• Quelle imagerie pour l'analyse quantitative de la qualité de vision(diagnostic, expertise) ?• Quelle imagerie pour le diagnostic des tumeurs du segmentantérieur? Quels sont les aspects à ne pas méconnaître ?• Comment utiliser la codification CCAM pour l’imagerie du segmentantérieur ?

>>> Plan du cours

u Imagerie Clinique: Photographie du Segment Antérieura) Principes techniques : • Matériels : les principaux matériels disponibles seront décrits enfonction de leurs caractéristiques de performances, de prix, et defacilité d’emploi• Réglages : une revue des conseils pratiques et astuces des panelistespour la photographie du segments antérieur avec ou sans diffuseur,avec ou sans source lumineuse d’appoint, en fente fine, en rétro-illumination etc.., sera proposée.b) Les 10 meilleurs clichés sélectionnés par l'équipe du coursseront présentés et commentés.

u Imagerie Histo-Pathologique: Microscopie Spéculaire etConfocale, Interférométrie.a) Les principes techniques de l’imagerie cornéenne serontrevus :• pour introduire les principes de l’interférométrie pour l’imageriedu film lacrymal• pour préciser les avantage théoriques et les limites de la microscopieconfocale par rapport à la microscopie spéculaire. b) Les indications et corrélations anatomo-cliniques de cesméthodes en pratique clinique seront discutées.

u Imagerie Anatomique: Tomographie du segment antérieur:Scheimpflug, OCT antérieur et UBMa) Principes• Description comparative des techniques• Avantages et limites de chaque méthodeb) Indications et analyse clinique: complémentarité ouconcurrence ?• analyse de l’angle et du risque de GFA• indication et surveillance des implants phakes antérieurs oupostérieurs

u Imagerie optique fonctionnelle: Topographie cornéenne,polarimétrie et Aberrométriea) Principes et comparatif technique• topographie de courbure vs topographie d’élévation• polarimétrie • aberrométrie b) Applications cliniques illustrées en pratique• qualité optique de l’œil• analyse quantitative de la qualité de vision (cataracte, kératocône,chirurgie réfractive, implant multifocaux)

u Perspectives et autres techniques de pointe

M. Assouline

Imagerie du segment antérieur




Imagerie 2013 Techniques d’échographie actuelles et futures Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeur de Cours : M. Puech

Avec O. Berges, F. Perrenoud, M. Sellam et M. Streho

Les bases de l’échographie : quelle sonde pour quelle exploration ? Comment conduire un examen ultrasonore ? M. Puech

Exploration du segment postérieur en sonde 10 Mhz F. Perrenoud

UBM et segment antérieur : Glaucome, réfractive, tumeurs irido-ciliaires M. Streho

Echographie et tumeurs du segment postérieur O. Berges

Bilan échographie en trauma oculaire M. Sellam

Les innovations en échographie M. Puech

L’ utilisation de l’échographie occulaire en mode B de 10 MHzen ophtalmologie permet d’explorer la globalité du globe oculaire,

de la cornée à la partie rétro-oculaire de l’orbite. La définition axiale, de l’ ordre de 0,1mm, est suffisante :• pour reconnaitre de très nombreuses pathologies ophtalmologiques • pour faire des mesures précises des différentes structures oculaireset de certains processus pathologiques • pour la biométrie oculaire en vue du calcul du cristallin artificiel,ou en cas de traumatisme, toujours possible même en cas de milieuxopaques.Les indications de l’échographie oculaires 10 MHz sont essentiel-lement consacrées à l’analyse du segment postérieur : En cas de milieux clairs : Analyse fine de l’état du vitré et des rapports vitréo-rétiniens.Analyse de la paroi oculaire. Processus dégénératifs inflammatoiresou tumoraux.Recherche de corps étranger intra-oculaire, intra-pariétal ou orbitaire.analyse de pathologies au sein de la portion antérieure et intermé-diaire de l’orbite.

En cas de milieux opaques, seule l’échographie peut préciser l’étatdu segment antérieur ( cornée opaque), l’état et la position ducristallin et faire un bilan du segment postérieur : hémorragievitréenne et cause de celle-ci, décollement de rétine, bilan d’ untraumatisme etc …Par sa grande polyvalence, l’utilisation du mode B de 10 MHz estl ’examen échographique de première intention permettantd’expliquer de nombreuses situations pathologiques qui pourront,le cas échéant, bénéficier d’une exploration échographique complé-mentaire avec des sondes de fréquences plus élevées qui donnerontdes images de meilleure définition.

F. Perrenoud

Echographie oculaire en mode B de 10Mhz


L’UBM ou « Ultrasound BioMicroscopy » est une techniqued’échographie oculaire décrite pour la première fois par Charles

PAVLIN dans les années 90. Il s’agit d’une échographie de très hautefréquence, initialement à 50 MHz, de focale courte, permettant uneexcellente visualisation des différentes structures de la chambreantérieure (cornée, angle irido-cornéen, iris) mais également de lachambre postérieure (cristallin, corps ciliaires, zonule). [Figure 1]Sa réalisation nécessite une anesthésie de contact et une acquisitionen immersion ou « pseudo-immersion » permettant le passage desultrasons. Le champ des indications inclut toute la pathologie du segmentantérieur, allant de la cornée au cristallin. Il s’agit d’un outil indis-pensable dans le domaine du glaucome pour l’analyse de l’angleirido-cornéen, notamment pour le dépistage des angles « à risque»de glaucome par fermeture de l’angle ou encore pour la compré-hension de différents mécanismes tels que le glaucome pigmentaireou iris plateau. L’UBM permet par ailleurs, une biométrie précise dusegment antérieur, telle que les mesures de la profondeur de chambreantérieure, la flèche cristallinienne, l’ouverture de l’angle irido-cornéen, la distance « angle à angle », l’épaisseur cristallinienne…

Ces mesures sont indispensables en bilan pré-opératoire de chirurgieréfractive, notamment pour les implants phaques de chambreantérieure ou postérieure. Pour les tumeurs du segment antérieur,l’UBM permet une analyse de la structure ainsi qu’une mesure précisedans les trois plans de l’espace pour le suivi. Devant une voussureirienne, l’UBM permettra de dire s’il s’agit d’une tumeur liquidienne,kystique comme un simple kyste irido-ciliaire ou une tumeur solide,tissulaire avec possiblement des signes échographiques de malignitécomme un mélanome du corps ciliaire. L’UBM peut s’avérer utile

en post-opératoire de cataracte pour analyser la position et le centragede l’implant de chambre postérieure. Ou encore en post-opératoirede chirurgie du glaucome pour analyser le site de filtration.

Finalement, l’UBM est un examen, basé sur l’échographie de hautefréquence permettant une parfaite visualisation de toutes lesstructures du segment antérieur. De plus, elle permet un examendynamique pouvant être réalisé dans des conditions photopiqueset/ou scotopiques.

M. Streho

UBM et segment antérieur : Glaucome, réfractive, tumeurs irido-ciliaires

Figure 1 : Illustration d’une coupe d’UBM de l’angle irido-cornéen



Chez l’enfant, le problème diagnostique est celui d’une leucocorie,pouvant être à rapporter à une simple cataracte congénitale, à

un rétinoblastome (avec un risque visuel et létal) ou encore à despseudorétinoblastomes (avec un risque visuel, mais sans risquelétal), les plus fréquents étant la maladie de Coats et différentesformes de Persistance de la Vascularisation Fœtale.L’échographie joue un rôle initial essentiel : il élimine ou confirmeun rétinoblastome en montrant une masse oculaire calcifiée (unscanner est inutile, et même contre-indiqué vu le risque tératogènepour rechercher des calcifications) et vascularisée. L’échographieest également essentielle pour le diagnostic différentiel. Mais lebilan d’extension d’un rétinoblastome est du domaine de l’IRM.Eventuellement associée à l’IRM, l’échographie est utile au diagnosticet à la prise en charge des autres tumeurs oculaires de l’enfant,angiomes, médulloépithéliome, xanthogranulome juvénile …

Chez l’adulte, la tumeur la plus fréquemment symptomatique estle mélanome de l’uvée. Les autres masses oculaires sont les tumeurssecondaires, les angiomes, les naevus (bénins) et des pseudotumeurs(hématomes et granulomes).

L’échographie des tumeurs oculaires est au premier plan des examenscomplémentaires après l’analyse du fond d’œil. Parfois cependanton peut avoir besoin d’informations complémentaires (IRM), etparfois même, d’un suivi clinico-échographique évolutif itératif.

Actuellement, depuis les années 1995, la sémiologie associe le modeB et l’écho-Doppler couleur (EDC), tout en intégrant le mode AStandardisé maîtrisé.L’échographie a un rôle pour :1- La détection (L’épaisseur minimum pour détecter une lésion enéchographie est 0,2mm, cependant, il n’y a pas de place pour unscreening en routine des tumeurs oculaires par une techniqued’imagerie en coupe. Cependant, on ne doit pas passer à côté d’unepetite tumeur, si l’indication de l’examen est autre - opacité desmilieux).2- L’étude morphométrique (les mélanomes ont de façon caracté-ristique, un aspect en dôme / en champignon ou en bouton de col)et les mesures (selon 3 plans orthogonaux de l’espace. 3- L’orientation étiologique (se fondant essentiellement sur descritères fournis par le mode A Standardisé – hyporéflectivité etatténuation, mais aussi par le mode B -excavation choroïdienne,bombement scléral- et l’écho-Doppler couleur –tumeur richementvascularisée avec 4 types de vascularisation à rapporter à la PIO-).Ces critères diagnostiques (mode A Standardisé et EDC) serventaussi pour différencier des petits mélanomes de naevus suspects.4- L’extension (il peut être utile de compléter le bilan par une IRM), 5- Le suivi après traitement conservateur.

O. Berges

Echographie et tumeurs du segment postérieur

Les traumatismes oculaires sont vus en urgence avec, souvent,une prise en charge hospitalière, parfois même multidiscipli-

naire. Le premier point à évaluer dans ce cas est l'état des lésions oculaires,or, lorque la visibilité à la lampe à fente n'est pas possible (troubledes milieux, œdème des paupières...) l'imagerie devient indispensable.Lors de traumas oculaires, l'échographie présente 2 intérêts majeurscomparés notamment aux techniques d'imagerie habituelles (scanneret IRM) : • tout d'abord, la résolution de l'image est meilleure en ultrasons àconditions bien sûr de choisir la bonne sonde d'exploration et nousverrons comment procéder ; • ensuite, l'œil est en mouvement permanent et contrairement auscanner ou à l'IRM, l'étude dynamique est utile au diagnostic et nousverrons donc dans cet exposé de nombreux exemples vidéo d'hémor-

ragies du segment antérieur/postérieur, de corps étranger intra-oculaire, de décollements des différentes couches postérieures duglobe,...Mais les traumatismes oculaires ne sont pas rencontrés uniquementaux urgences, et nous verrons quelques exemples de « trauma-tismes» iatrogènes, c'est-à-dire chirurgicaux, et l'intérêt là aussi desultrasons pour comprendre les mécanismes à l'origine des anomaliesrencontrées en cas de chirurgie filtrante, de chirurgie du cristallin/deproblèmes d'implants et de chirurgie vitréo-rétinienne.A travers cet exposé, nous montrerons que le principe même del'échographie est parfaitement bien adapté à l'étude de l'œil et permetde faire un bilan lésionnel précis afin d' évaluer la sévérité des lésionset de guider la ligne thérapeutique.

M. Sellam

Les traumatismes oculaires en échographie




Imagerie 2013 Le cabinet médical de 2015 Samedi 23 février 2013 - 16h30

Directeurs de Cours : JP. Chevalier et T. Bour

Avec A. Bastelica, S. Delage et F. Vayr

Introduction : La place croissante de l'imagerie en cabinet : volumes et cotations T. Bour

Imagerie pour l'évaluation de la cornée et du segment antérieur :quels sont les examens et appareils nécessaires aujourd'hui en chirurgieréfractive cornéenne et cristalllinienne ? F. Vayr

Imagerie du segment postérieur :quels sont les examens et appareils nécessaires aujourd'hui pourl'évaluation et le traitement des pathologies de la rétine et du vitré ? S. Delage

Imagerie du nerf optique :quels sont les examens et appareils nécessaires aujourd'hui pour l'évaluation et le traitement des pathologies du nerf optique et glaucomateuses ? A. Bastelica

Conclusion :Modèles actuel et prospectif de l'organisation de l'imagerie en ophtalmologie JP. Chevalier

L’ophtalmologie est une spécialité qui a la particularité de couvrirà la fois les champs médicaux et chirurgicaux. Mais les ophtal-

mologistes ont aussi une autre caractéristique remarquable, qui estde réaliser eux-mêmes la grande majorité des explorations fonction-nelles. A ce titre, l’imagerie prend de plus en plus de place au seinde la pratique quotidienne. L’innovation technique, par la diversitéet la qualité des appareils qui sont mis progressivement à notredisposition, joue un rôle majeur dans cette évolution pour le plusgrand bénéfice de nos patients ; l’exercice majoritaire en cabinet degroupe ou autour de plateaux techniques est un autre moteur parla mutualisation des moyens. L’imagerie n’est déjà plus et sera demoins en moins l’affaire de spécialistes, même si l’évolution vers lasurspécialisation est une réalité. Les chiffres sont éloquents.

Parmi les 40 actes les plus utilisés, 12 sont des actes d’imagerie et troisle sont parmi les dix premiers. L’OCT joue le rôle de locomotiveavec une progression de 310% en libéral entre 2007 et 2011.L’ensemble de l’imagerie a progressé de près de 200% en cinq ans.L’imagerie représentait, en 2001, 19% des actes techniques contre14% en 2007 ! L’imagerie n’est donc plus un luxe pour un ophtal-mologiste, même généraliste. Ce cours a pour objectif d’indiquer lesappareils et les examens les plus utiles en fonction de l’orientationde chacun et ainsi de se préparer à l’avenir, tout en remplissant sonobligation de moyens.

T. Bour

Introduction : la place croissante de l'imagerie en cabinet : volumes et cotations


La prise en charge des patients glaucomateux occupe une placeimportante dans la pratique quotidienne des ophtalmologistes.

Même si imagerie médicale moderne occupe actuellement une placeimportante dans le diagnostic et le suivi de cette maladie, lestechniques d'examen plus traditionnelles que sont l'examen stéréo-

scopique de la tête du nerf optique et la périmétrie automatiquesont toujours les techniques de référence dans l'évaluation despatients glaucomateux. Nous décrivons ici notre la prise en chargedu glaucome au sein de notre cabinet.

A. Bastelica

Imagerie du nerf optique


La chirurgie réfractive poursuit son expansion!

Plus de moyens et plus de rigueur scientifique, plus d’indications etmieux précisées, plus de demandes et toujours plus d’exigencesquant au résultat (quantitatif et qualitatif).La « chasse » à la cornée atypique s’ouvre dès la première consul-tation de chirurgie réfractive. Ses principaux outils en sont latopographie cornéenne et l’aberrométrie.

L’analyse topographique de la cornée est incontournable.Qu’elle soit spéculaire ou d’élévation, elle permet de trier les candidatsen trois groupes :• non opérable,• opérables sous conditions,• opérables sans restrictions particulières.

L’analyse aberrométrique préopératoire est d’un apport substantielen chirurgie réfractive.Elle participe au dépistage des formes frustes de kératocône, concourtà l’optimisation des indications, aide au choix du meilleur profild’ablation au cas par cas et ouvre la possibilité de traitements person-nalisés (aberrolink).

Il est souhaitable, si ce n’est indispensable, de l’inclure au bilanpréopératoire.

L'imagerie dans le domaine de la cataracte s'est imposée ces dernièresannées, avec• l'utilisation de lampes à fente numériques permettant de dephotographier le cristallin, de préciser le type de cataracte dupatient, de communiquer aussi bien avec le patient que son médecinréférent, ainsi que de pouvoir garder une trace dans le dossier médical;• la vérification de l'état maculaire par l'OCT, éventuellementpar rétinographie si la transparence des milieux le permet ;• le développement de la topographie et également de l'aber-rométrie deviennent quasiment obligatoires pour l'utilisation desimplants toriques mono comme muftifocaux ;• le comptage cellulaire sera fait en cas de d'anomalies endothé-liales même minimes, voire de façon systématique.

Indispensables aujourd'hui avec les implants Premium, cesévaluations seront très probablement réalisées de routine dansles années à venir pour toute chirurgie de cristallin.

F. Vayr, J-P. Chevalier

Imagerie pour l'évaluation de la cornée et du segment antérieur : quels sont les examens et appareils nécessairesaujourd'hui en chirurgie réfractive cornéenne (F. Vayr) et cristalllinienne (J-P. Chevalier) ?

En 2013, l’examen en SD-OCT est devenu incontournable dansl’exploration des pathologies rétiniennes médicales et chirur-

gicales, notamment maculaires.Il a le grand intérêt de ne pas nécessiter d’injection de produit decontraste (et donc de ne pas exposer le patient à un risque d’allergie)et de pouvoir être délégué quant à sa réalisation, son interprétationrestant du domaine exclusif de l’ophtalmologiste.Sa part croissante et ses évolutions actuelles (EDI-OCT, OCT Enface) et futures proches (Swept-source,….) ne doivent pas faireoublier que de nombreux diagnostics peuvent être évoqués, voireposés, dès l’examen du FO (avec interposition d’une lentille adaptée)et sur les rétino-photos couleurs, avec l’aide précieuse des clichésen auto-fluorescence.

A contrario, il ne faudra pas se contenter de l’OCT dans les cas lesplus difficiles et savoir associer utilement l’angiographie à la fluores-céine et en ICG (au mieux au SLO, parfois en grand champ), cettedernière étant également à privilégier en cas de terrain atopique.A l’aide de plusieurs exemples, nous montrerons comment le choixraisonné des différents examens à notre disposition permet d’orienterefficacement le diagnostic.

Enfin, nous évoquerons les traitements actuels en remettant enperspective la PDT à la vertéporfine dans certaines indications, àl’ère des anti-VEGF.

S. Delage

Imagerie du segment postérieur : quels sont les examens et appareils nécessaires aujourd’hui pour l’évaluationet le traitement des pathologies de la rétine et du vitré ?



La multiplication des examens complémentaires par l'imagerieen ophtalmologie, l'amélioration continue de leur qualité en

font un élément incontournable de la pratique de l'ophtalmologieactuelle. Cette multiplicité pose cependant différents problèmes, d'acces-sibilité, de transmission, et du rôle que nous voulons lui donnerdans notre pratique médicale .

Concernant l'accès aux examens , il est rendu plus complexe du faitque nombre d'entre eux sont des examens dynamiques où la qualitéde l'interprétation nécessite de pouvoir consulter l'ensemble dela procédure, ou encore différentes présentations comme parexemple lors d'examens topographiques ou aberrométriques.

En outre les appareils permettant ces différents examens sontfréquemment de marques différentes, qui utilisent donc des logicielsd'exploitation différents et non compatibles entre eux.Il est donc essentiel d'utiliser les possibilités informatiques deprise de contrôle à distance de ces différents appareils afin depouvoir centraliser sur le ou les postes de consultation ces différentesdonnées et pouvoir les exploiter en temps réel.

De même si l'utilisation du support papier reste incontournabledans le dossier médical, l'organisation du cabinet doit pouvoirpermettre l'échange et la transmission de ces données parInternet, selon leur pertinence au confrère ophtalmologiste oud'autre spécialité, diabétologue neurologue, médecin généralisteou autre.

Enfin ces données d'imagerie ont un rôle iconographique permettantde s'intégrer dans une perspective d'enseignement , de publication,mais peuvent également par leur caractéristique très visuelle sortirdu domaine strictement médical pour permettre un échange avecnos patients pour leur expliquer leur propre situation, les choixconcernant d'éventuels traitements ou encore visualiser uneévolution.

il y a donc dans l'organisation du cabinet médical actuel et à venirà intégrer :

• la prise en compte logistique de l'organisation de l'accès et dela centralisation informatique des différents logiciels sur les postesde consultation, avec plusieurs écrans de visualisation pour permettrel'utilisation facile de ces différentes données ;

• une réflexion sur l'organisation du secrétariat concernant latransmission sécurisée et le partage des données numériquesd'imagerie ;

• notre relation avec nos patients, le plus souvent très positifscar l'image et le fait que ce soit leur image permet outre une compré-hension très intuitive un échange direct et un intérêt souventsurprenant.

Une vidéo présentera l'organisation de mon propre cabinet.

JP. Chevalier

Modèles actuel et prospectif de l'organisation de l'imagerie dans le cabinet d'ophtalmologie de 2015


Que faire quand un glaucomeGlaucome échappe au traitement ? Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Directeurs de Cours : Y. Lachkar et Ph. Denis

N Glaucome

Glaucome Champ visuel en 2013 Vendredi 22 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : F. May et J.Ph. Nordmann

Abstracts non communiqués

S E S S I O N S G L A U C O M E

Le glaucome est une neuropathie optique progressive, chroniqueet représente la seconde cause de cécité en Europe.

La prévalence du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) estestimée à 2,4% chez les patients de plus de 40 ans et devrait augmentersubstantiellement dans les années à venir. Un grand nombre depatients souffrant d’un handicap visuel lié au glaucome n’ont qu’uneatteinte minime au moment du diagnostic et le risque de progressiondoit être toujours à l’esprit, inéluctable pour certains. Le risque decécité bilatérale lié au glaucome durant la vie approche les 6%, maisatteint 13% si l’on ne considère que l’atteinte d’un seul œil. Les traitements anti-glaucomateux permettent de diminuer le risqueet le taux de progression de la maladie, y compris chez les patientsdont la pression intra-oculaire (PIO) demeure dans les limites statis-tiques de la normale. A tous les stades du glaucome, la réduction dela PIO freine l’évolution de la maladie. Cependant, un certain nombrede patients voient irrémédiablement leur champ visuel se dégradermalgré une thérapeutique bien conduite et a priori adaptée.

Le but de cette session interactive est d’aborder toutes les questionsque se pose l’ophtalmologiste face à un patient dont le glaucomeéchappe au traitement :• Le glaucome s’aggrave t’il vraiment ? S’agit-il d’une véritableévolution du glaucome ?• Peut-on toujours se fier à un OCT de la papille ou à une périmétriepour affirmer la progression ?• Comment peut-on dépister une mauvaise observance thérapeu-tique ?• La pression est-elle suffisamment abaissée ? Y a-t-il des facteursaggravants ?• Que proposer quand la pression est vraiment normale ?• Quand et comment doit-on envisager un laser ? une chirurgie ?• Après une chirurgie filtrante, que faire quand le glaucome continued’évoluer ?

Y. Lachkar et Ph. Denis

Que faire quand un glaucome échappe au traitement ?


Glaucome Le traitement médical du glaucome en 2013 Samedi 23 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : JP. Romanet et E. Sellem

Avec F. Aptel

Stratégie du traitement : réduire la pression intraoculaire F. Aptel, JP. Romanet et E. Sellem

Traitement médical du glaucome F. Aptel, JP. Romanet et E. Sellem


Le glaucome est une neuropathie optique d’évolution progressiveconstituée par une apoptose accélérée des cellules constituant

le nerf optique, les cellules ganglionnaires rétiniennes, se traduisantstructurellement par une excavation pathologique de la papilleoptique et fonctionnellement par une altération du champ visuelpouvant aboutir, à un stade tardif, à la cécité (1). Il existe de nombreuses classifications des différentes formes deglaucomes, en fonction de l’état anatomique de l’angle irido-cornéen(glaucome à angle ouvert lorsque l’angle formé par l’iris et la cornéeest large et permet facilement l’accès de l’humeur aqueuse autrabéculum, ou glaucome à angle fermé lorsque l’iris à tendance às’apposer contre le trabéculum et la cornée, et à empêcher l’accèsde l’humeur aqueuse au trabéculum), de l’étiologie du glaucome(glaucome primitif, ou secondaire à une autre pathologie oculaireou générale), etc. Le glaucome primitif à angle ouvert est la formela plus fréquente des glaucomes en Occident et en Afrique (2).

Les mécanismes physiopathologiques de la neuropathie optique nesont pas encore parfaitement connus, cependant de nombreuxfacteurs associés à un risque élevé d’apparition ou d’aggravationd’un glaucome ont été clairement identifiés. Le facteur de risque leplus fréquemment retrouvé et le plus accessible à un traitement estl’élévation de la pression intraoculaire (hypertonie intraoculaire).

D’autres facteurs tels l’âge, le caractère mélanoderme, les antécédentsfamiliaux, la myopie et une fine épaisseur cornéenne sont bien carac-térisés mais moins facilement voire non accessibles à une interventionthérapeutique. Le traitement actuel du glaucome, quelle que soit laméthode, consiste donc largement en un abaissement de la pressionintraoculaire (3). La pression qui règne à l’intérieur de l’œil est, en l’absence deglaucome, statistiquement souvent comprise entre 10 et 20 mm Hg(95% de la population environ). Une élévation au-dessus de sesvaleurs accroît le risque de développement d’un glaucome. Plus lapression intraoculaire est élevée, plus la probabilité statistiqued’apparition d’un glaucome ou d’aggravation d’un glaucome avéréest grande. Des études ont ainsi montré que, chez un patient glauco-mateux, chaque mm de Hg d’élévation de la pression augmentait lerisque d’aggravation du champ visuel de 10 % (4).

>>> Références1- Weinreb et al., 20042- Quigley et al. 1996 ; Resnikoff 20043- Kass et al. 2002 ; Leske et al. 20034- Leske et al., 2003

F. Aptel, JP. Romanet et E. Sellem

Stratégie du traitement : réduire la pression intraoculaire



Le traitement de première ligne est un traitement médical (pharma-cologique). Il existe environ 5 à 6 classes thérapeutiques aux

modes d’actions variés, et administrées généralement par voietopique (collyre) (EGS 2003, AAO 2010). Les classes les plus utilisées sont les bêta-bloquants et les analoguesdes prostaglandines. On peut, en fonction de la sévérité et de laprogression de la maladie, utiliser ce traitement médical en mono,bi- ou trithérapie (CLCG 1999). Lorsque ce traitement n’est passuffisant pour stabiliser la maladie, il est nécessaire d’envisager untraitement laser ou un traitement chirurgical (EGS 2003, AAO 2010).Des études estiment que 30 à 50 % des patients ne répondent passuffisamment aux traitements médicaux. Le recours à d’autresméthodes que le traitement médical est donc fréquent (par exemple,plus de 12 000 procédures chirurgicales par an en France) (PMSI2005).

Les analogues des prostaglandines (PGs) représentent une optionthérapeutique recommandée en première intention du fait de leurefficacité pressionnelle, de leur posologie simplifiée et de leur profilde tolérance systémique favorable. Les PGs ont souvent remplacéles bêta-bloquants dans le choix des ophtalmologistes pour cesraisons, même si les bêta-bloquants sont encore largement prescritset qu’ils sont à la base de la plupart des combinaisons fixes.

Si le traitement anti-glaucomateux débute généralement par unemonothérapie, un grand nombre de patients ne demeurent pascontrôlés après plusieurs années d’évolution par un seul traitement.Dans l’étude «Ocular Hypertension Treatment Study», environ 40%des patients nécessitaient au moins deux collyres pour suivre l’objectifd’une baisse – pourtant modeste – de 20% de la PIO initiale (Kassret coll. 2002). De nombreuses études confirment que la monothérapie est souventinsuffisante, obligeant à des changements ou des ajouts de collyres.Schémat iquement , une assoc ia t ion médicamenteuse es trecommandée par l’European Glaucoma Society si la PIO-ciblen’est pas atteinte par un seul traitement. Le choix peut se porter surune association non fixe, mais la tendance actuelle du marché est deprivilégier les combinaisons fixes, du fait de leurs avantages potentiels:simplification du traitement, absence du phénomène de «wash-out», diminution de l’apport en conservateurs, par la diminutiondu nombre des instillations. Bien que les preuves irréfutablesmanquent, il est vraisemblable que les combinaisons fixes favorisentl’observance et l’adhérence thérapeutique, même si cette hypothèsen’a pas été spécifiquement démontrée.Actuellement, toutes les associations fixes disponibles en Europecombinent un bêta-bloquant et une seconde molécule, prosta-glandine, inhibiteur de l’anhydrase carbonique ou un agoniste

alpha2-adrénergique. Etant donné que les PGs sont indiquées enpremière intention, il n’est pas surprenant qu’elles soient égalementtrès prescrites en seconde intention dans les combinaisons fixes.La plupart des études indiquent que les combinaisons fixes à basede PGs sont plus efficaces que les PGs elles-mêmes. Les différencesentre les combinaisons fixes et les PGs peuvent être faibles à certainesheures de la journée, voire non significatives, du fait des variationsnycthémérales de la PIO. Pour certains, les combinaisons fixes dePGs pourraient aboutir à un sous-dosage du timolol chez certainspatients, du fait de la mono-instillation. En pratique, près de deux tiers des ophtalmologistes estiment queles combinaisons fixes sont un peu moins efficaces que les traitementsdissociés.

Depuis plus de dix ans, l’industrie pharmaceutique a mis au pointdes médicaments très efficaces sur la PIO, qui permettent de mettreen pratique les recommandations énoncées dans les études cliniques.Le choix d’un traitement anti-glaucomateux doit répondre à desexigences d’efficacité et de tolérance visant à stabiliser la maladie,tout en respectant la qualité de vie. Sur le plan tonométrique, il estnécessaire que le médicament abaisse efficacement et durablementla PIO. Il faut évidemment que le collyre soit instillé de façon régulière,ce qui implique la notion d’observance sur le long terme.

Le but de cette session interactive est de stratifier le choix théra-peutique en fonction du stade du glaucome et de répondre auxproblèmes thérapeutiques que se pose tout ophtalmologiste : • « Dois-je débuter systématiquement le traitement par une prosta-glandine ? », • «… par un bêta-bloquant ? », • « Les prostaglandines peuvent-elles être prescrites dans tous lesglaucomes, y compris lorsque l’angle est fermé ou l’œil inflamma-toire ? », • «Quelle est la meilleure thérapeutique en cas de glaucome àpression normale ?», • « Quelles sont les associations médicamenteuses les plus efficaces?», • « Comment expliquer les effets indésirables des collyres auxpatients?», • « Le traitement chirurgical est-il plus efficace que les collyres ? »,…

Cette session sera illustrée par des cas pratiques.

F. Aptel, JP. Romanet et E. Sellem

Traitement médical du glaucome


Glaucome Chirurgie du glaucome et correspondants “médicaux” Samedi 23 février 2013 - 16h30

Directeurs de Cours : P. Hamard et PY. Santiago

Avec A. Bastelica et H. Bresson-Dumont

Indication et suivi des iridotomies et iridoplasties H. Bresson-Dumont

Trabéculoplastie : pour qui, pourquoi, qu'en attendre, quand retraiter ? A. Bastelica

Angle étroit, hypertonie, glaucome: indications de l'extraction du cristallin et particularités du suivi PY. Santiago

Chirurgie filtrante: préparation et suivi: deux clés du succès P. Hamard


>>> Iridotomie Laser

Pour éviter d’être obligé de réaliser une iridotomie périphérique(IP) au laser en urgence lors d’une crise aiguë de blocage pupillaire,il est préférable de reconnaître les angles à risque, lors d’une consul-tation de routine. Pour cela il faut reconnaître : • Les personnes à risque de développer une fermeture de l’anglequi nécessitent une surveillance (car en l’état, il existe 10% de risquede développer un blocage de l’angle) : le trabéculum pigmenté estvisible sur moins de 180° à la gonioscopie ; la structure et la fonctionétant préservées.• Les fermetures de l’angle objectives, qui nécessitent impérati-vement la réalisation d’une IP. Ce sont les patients précédents maisqui présentent des signes témoignant de crises de fermeture del’angle spontanément résolutives et passées inaperçues :

- Opacités cristalliniennes- Glaucoma flecken- Pigments en mottes irrégulières surtout en inférieur- Synéchie antérieure périphérique- Distorsion des plis radiaires de l’iris- PIO>21mmhg

Par contre les glaucomes par fermeture de l’angle, avec atteintedéfinitive de l’angle (synéchies, accolements définitifs) avec atteintede la structure et/ou de la fonction, ne relèvent plus de l’IP maisd’une chirurgie hypotonisante perforante. En consultation courante la recherche systématique du signe dulimbe, simple et rapide, permet de dépister les cas les plus évidentsd’angle étroit et incite à pratiquer une gonioscopie qui permettrade classifier les patients en patient à risque ou non. Après la réalisation de l’iridotomie périphérique au laser YAG,éventuellement associé au laser Argon pour diminuer les risquesde saignement, il faut impérativement prévenir les inflammationset les pics tensionnels par un traitement local d’une huitaine dejours. Il faudra vérifier à la gonioscopie la réouverture de l’angle carla recherche d’une transillumination ne suffit pas.

Si l’angle est rouvert, une surveillance gonioscopique annuelle estnécessaire car l’angle est une structure dynamique dans le temps età tendance à se fermer au fur et à mesure que le cristallin grossit.Les patients qui ont bénéficié d’une IP ont souvent besoin d’uneextraction cristallinienne relativement précoce. Autre indication : le glaucome pigmentaireL'IP peut être intéressante pour diminuer le blocage pupillaireinverse, c'est-à-dire la concavité irienne qui entraîne un frottementde l'iris sur la zonule et le cristallin, et donc la dispersion pigmentaire.Ce geste n'est utile qu'au stade tout à fait débutant de la maladie -HTO avec dispersion pigmentaire ou glaucome tout à fait débutant.Il est inutile de faire une IP si le glaucome est avéré. Dans ce derniercas il faut d'emblée recourir à la chirurgie classique filtrante.

>>> Iridoplastie Laser

L’iridoplastie est destinée à modifier la forme de l’iris en le rétractantgrâce au laser Argon (on utilise des temps longs d’impacts). Elle estpratiquée dans les iris plateaux, en cas de synéchies dans une trappede trabéculectomie en association au laser Yag, et en en cas de gonio-punctures après chirurgie non perforante pour éviter le risquesd’incarcération secondaire.L’iris plateauL’iridoplastie est réalisée après une IP, dans les iris plateaux ou leskystes iriens.Par définition, l’IP n’a pas suffisamment rouvert l’angle et la racinede l’iris reste convexe. La gonioscopie dynamique permet de mettreen évidence l’accolement en dilatation (lors des variations de lumière)et élimine les synéchies angulaires définitives qui contre-indiquentla plastie. Si cela est possible, Il est intéressant de pratiquer uneéchographie UBM pour affiner le diagnostic de blocage angulaire.On recherche alors un bloc non antérieur, il s’agit alors un obstacled’origine postérieur, derrière l’iris. L’épreuve en obscurité de l’UBM met en évidence un accolementantérieur de l’iris en dilatation et l’iridoplastie est destinée à rétracter

Iridotomie, iridoplastie : quand poser l'indication ? Que vérifier dans les suites ?


La trabéculoplastie est un des moyens de traitement du glaucomeà angle ouvert. Utilisée depuis plus de 30 ans elle a présenté

un regain d'intérêt au début des années 2000 avec la mise au pointde la trabéculoplastie sélective.Nous précisons ici les principes et les indications de ce traitement.

A. Bastelica

Trabéculoplastie : pour qui, pourquoi, qu'en attendre, quand retraiter ?

L’ indication d’une chirurgie combinée cataracte – glaucomedoit être portée avec précision. La tendance actuelle est plutôt

de séparer les 2 interventions car les résultats semblent meilleurs.Les quelques cas où la chirurgie combinée est indiquée sontexposés ainsi que la technique opératoire utilisée..

PY. Santiago

Chirurgie du glaucome pour le correspondant médical

Le pronostic de la chirurgie filtrante du glaucome est dépendanteen grande partie des capacités de cicatrisation tissulaires qui

varient en fonction du terrain et du type de glaucome. Une cicatrisation défectueuse compromettant le succès de la chirurgieintéresse un patient sur quatre mais ne doit pas être considéréecomme une fatalité. Le pronostic fonctionnel de la chirurgie filtrantepeut être optimisé grâce à une préparation des tissus avant l’acteopératoire et grâce à une prise en charge adaptée à la réactiontissulaire dans les suites opératoires. Ces cicatrisations anormales surviennent lors d’étapes clé de laréparation tissulaire et ont des caractéristiques cliniques qu’il fautconnaître afin de les dépister et de les traiter spécifiquement. .

En cas de chirurgie non perforante, une remontée tensionnelle peutégalement traduire un obstacle interne à la filtration qui ne peutêtre levé qu’au laser, geste non dénué de risque, d’où l’importancede bien savoir différencier dans les suites opératoires le siège précisde l’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse (interne ou externe)afin de proposer le traitement qui aura le plus de chance de rendrepérenne la filtration. Ce cours se propose d’illustrer de façon pratique ces différentesétapes de la prise en charge d’un patient opéré de glaucome, aussibien avant qu’après l’intervention.

P. Hamard

Chirurgie filtrante: préparation et suivi: deux clés du succès

la base de l’iris pour éviter l’accolement. L’iris est aminci par le laser,rigidifié, et ne bougera plus à la dilatation. L’effet de la plastie est toutefois temporaire, et il est parfois nécessairede la refaire. La surveillance régulière de la gonioscopie est indispensable, d’autantque l’angle évolue en fonction des modifications physiologiques ducristallin.

Une inflammation torpide temporaire est possible après la plastieet il faut instiller des anti-inflammatoires locaux pendant une dizainede jours. En cas de kystes importants, l’iridoplastie n’est pas suffisammentefficace et il faut avoir recours à l’extraction du cristallin ou la trabé-culectomie perforante, surtout si une hypertonie oculaire, voire desaltérations anatomiques ou fonctionnelles, apparaissent.

H. Bresson-Dumont



S E S S I O N S O P H T A L M O - P É D I A T R I E

N Ophtalmo-pédiatrie

Pathologie générale pédiatrique, Ophtalmo-pédiatrie médicale et chirurgicale Vendredi 22 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : JL. Dufier et P. Dureau

Avec S. Doan, Ch. Orssaud et O. Roche

Pathologies du segment antérieur responsables de baisse d'acuité visuelle O. Roche

Anomalies des pupilles chez l'enfant Ch. Orssaud

Pathologies du segment postérieur responsables de baisse d'acuité visuelle P. Dureau

Oeil rouge chez l'enfant: attitude pratique S. Doan

Devant un œil rouge chez l’enfant, en l’absence de contexte évident,on peut évoquer :

u Atteinte aiguë : • Une conjonctivite infectieuse, qui peut être aussi bien virale quebactérienne• Une conjonctivite allergique saisonnière• Un corps étranger, une traumatisme oculaire• Une kératite herpétique, ou varicelleuse

u Atteinte chronique : • Une allergie perannuelle, ou plus rarement une kératoconjonc-tivite vernale. Cette dernière se manifeste chez le jeune garçon pardes crises estivales de conjonctivite allergique accompagnées depapilles conjonctivales géantes palpébrales ou d’une limbite, et

souvent d’une kératite pouvant aller jusqu’à l’ulcère ou la plaquevernale. Une prise en charge spécifique est nécessaire, basée sur lesantiallergiques, les lavages, les corticoïdes et la ciclosporine locale.• Une rosacée de l’enfant. Ce diagnostic différentiel majeur del’allergie est très trompeur, se manifestant initialement par deschalazions récidivants, puis rougeur oculaire avec photophobie. Al’examen, il existe une blépharite mixte, une kératoconjonctivitephlycténulaire souvent unilatérale avec infiltrats cornéens et néovais-seaux parfois menaçants. Un diagnostic précoce et une prise encharge spécifique sont indispensables pour éviter les complicationsvisuelles.• Un molluscum contagiosum• Une conjonctivite à Chlamydia trachomatis, rare mais piégeuse.

S. Doan

Œil rouge chez l'enfant



Ophtalmo-pédiatrie Amblyopie et strabologie courante Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : A. Péchereau et C. Speeg Schatz

Avec A. Barjol, F. Audren, A. Sauer et E. Zanin

Actualités des ésotropies A. Barjol

Actualités des exotropies A. Sauer

Traitement médical du strabisme E. Zanin

Amblyopie et PEDIG F. Audren

La communication intitulée « Traitement médical du strabisme» abordera dans un premier temps les différents traitements

médicaux du strabisme en fonction de ses formes (intérêts de lacorrection optique et de l’injection musculaire de toxine botulique).Dans un deuxième temps, elle traitera des mesures associées, àprendre chez l’enfant en ce qui concerne la prévention et le traitement

de l’amblyopie secondaire au strabisme (méthodes d’occlusion etde pénalisation). Enfin, elle fera un point sur les méthodes nonrecommandées ou à indication limitée tels que les secteurs, prismes,verres bifocaux ou la rééducation orthoptique.

E. Zanin

Traitement médical du strabisme

L e Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) est unréseau de praticiens (ophtalmologistes hospitaliers et libéraux)

basé en Amérique du Nord. Depuis 2001, ce groupe a réalisé demultiples études contrôlées multicentriques concernant le traitementde l’amblyopie fonctionnelle : comparaison de différents régimesd’occlusion, de différentes posologies d’atropine, de l’occlusion etde l’atropine, évaluation de l’effet de la correction optique, desactivités de près, etc.Les résultats de ces études sont parfois surprenants, semblant enparticulier suggérer que l’occlusion et la cycloplégie par atropine

ont la même efficacité dans le traitement de l’amblyopie, ou que desrégimes d’occlusion différents sont équivalents.Les études du PEDIG, pourtant en apparence rigoureuses, ne sontpas exemptes de faiblesses, tant en ce qui concerne leurs objectifsque leur méthodologie. Nous discutons et critiquons ces résultatset réfléchissons à ce qu’ils peuvent modifier dans notre pratiqueclinique.

F. Audren

Amblyopie et PEDIG

Introduction : Les ésotropies touchent 2% des enfants de moins de6 ans et représentent 60% des strabismes de l’enfant. Seulement untiers d’entre elles sont accommodatives pures, toutes les autresnécessitant un traitement conjoint à la correction optique totale.Leur prise en charge chirurgicale est encore assez hétérogène depar le monde, tant en terme d’âge de la chirurgie que de techniqueet stratégie du plan opératoire.

Matériel et méthodes : Revue de la littérature parue en 2012 (sourcepubmed) et des principaux congrès (European StrabismusAssociation ESA 2012 et American Association of PediatricOphthalmology and Strabismus AAPOS 2012).

Discussion : La chirurgie ultra-précoce prônée par les USA exposeà un risque de réinterventions élevé alors que la toxine botulique,préférée en Europe, diminue le taux de chirurgie à 4 ans. Le gestechirurgical est à doser en fonction de la position des yeux sousanesthésie générale et selon le test d’élongation musculaire afind’éviter les strabismes consécutifs.

Conclusion : Avant 2 ans, la toxine botulique occupe une place dechoix dans l’arsenal thérapeutique de l’ésotropie précoce. La chirurgiesera différée entre 3 et 6 ans. La prise en charge médicale (correctionoptique totale sous cycloplégie et lutte contre la dominance) doit êtreinstaurée tôt et prolongée.

A. Barjol

Actualités dans les ésotropies



Le glaucome de l’enfant : de la naissance à 16 ans. Ophtalmo-pédiatrie Conduite à tenir pratique Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : D. Denis et JF. Rouland

u Objectifs : La session a pour objectif d’aborder la prise en charge diagnostiqueet thérapeutique du glaucome chez l’enfant.A partir de cas cliniques réels nous aborderons les différents typesde glaucome selon l’âge et la présentation clinique : glaucome congénital, glaucome juvénile ou infantile, glaucomesimple ou associé etc.

Les attitudes diagnostiques et thérapeutiques adaptées aux différentstableaux cliniques seront illustrées par des situations cliniques réelles.

La session sera pratique et interactive.

Le glaucome de l’enfant : de la naissance à 16 ans. Conduite à tenir pratique


N Cataracte

Cataracte Vidéos Cataracte Best ’ OPH Vendredi 22 février 2013 - 8h30

Directeurs de Cours : Th. Amzallag, C. Boureau et P. Vo Tan

Avec JM. Bosc, Ch. Chassain, P. Crozafon, P. Lévy, B. Mashhour, D. Monnet, B. Mortemousque, M. Muraine, S. Roman, P. Rozot et M. Weiser

Basiques

• Capsulorhexis dans la zonule : prévenir et guérir Ch. Chassain

• Savoir explanter M. Weiser

• Sutures iriennes M. Muraine

• Implanter sans support capsulaire JM. Bosc et M. Muraine

• Dilatation mécanique des petites pupilles Th. Amzallag

• Vitrectomiser par voie antérieure S. Roman

• Extraction extra capsulaire manuelle : quand et comment ? Th. Amzallag

Situations à risques

• Subluxation et luxation P. Rozot

• Les noyaux très durs C. Boureau

• Gérer les ruptures capsulaires précoces S. Roman

• Rupture du capsulorhexis, drapeau argentin P. Vo Tan

• Cataracte et uvéite D. Monnet

• Cataracte et glaucome P. Rozot

Situations exceptionnelles

• Cataractes congénitales B. Mortemousque

• Gestion chirurgicale des complications des LIO toriques P. Lévy

• Pathologies cornéennes associées M. Muraine

• Noyau dans le vitré : que faire ou ne pas faire ? B. Mashhour

• Les situations délicates avec le laser femto seconde P. Crozafon

• Best of du Best’OPH (tous)

S E S S I O N S C A T A R A C T E



Si la cataracte est complètement du domaine du chirurgienrétinologue, la subluxation zonulaire est habituellement du

domaine du segmentiste antérieur. Il est important de reconnaîtreune rupture zonulaire devant une anomalie du contour de l’équateurdu cristallin, devant un phacodonésis même modéré, ou un légerdécentrement du noyau cristallinien, bien visible par le siège dessutures cristalliniennes. De même une asymétrie d’ouvertureangulaire peut être évocatrice.

La phacoémulsification demande une adaptation avec tout d’abordl’incision placée de préférence à 90° ou à l’opposé de la dysversionzonulaire, l’usage de visco-élastique de type dispersif plutôt quecohésif. Le capsulorrhexis est difficile à centrer du fait du caractèreexcentré du cristallin ; l’hydrodissection doit être parfaite pourpermettre une rotation sans résistance du noyau. Il est nécessairede diminuer les paramètres d’irrigation-aspiration, au besoind’augmenter les ultra-sons en évitant l’occlusion. L’usage d’anneaude tension capsulaire est fréquemment nécessaire soit avant la phaseultra-sonique et d’hydrodissection, soit pendant ou après la phaseultra-sonique. Le maintien du sac en place se fait par des crochets

à iris, placés sous le bord du capsulorrhexis. Il est souvent nécessairede pratiquer une vitrectomie antérieure qui selon les cas, va sepratiquer avant, pendant ou après la phase ultrasonique ; l’irrigationdoit être en position basse. L’ irrigation-aspiration des massescorticales est délicate et un peu allongée dans le temps, s’il existeun anneau placé dans le sac. Enfin, la pose d’un implant doit fairepréférer la pose d’un implant à faible contrainte mécanique, pour nepas aggraver la désinsertion. Si le choix est celui d’un implant dansle sulcus, il est préférable de placer un implant de grand diamètre.

Au total, le chirurgien doit avoir le souci de préserver la stabilité dusac au maximum, d’évaluer en permanence l’importance du hiatus :en général, si le hiatus zonulaire est inférieur à 30 % de la circonfé-rence on peut être conservateur ; s’il dépasse 50 %, il est souventnécessaire de sacrifier le sac pour placer alors préférentiellementun implant clippé à la face postérieure de l’iris.

P. Rozot

Cataracte et insuffisance zonulaire

La chirurgie combinée de cataracte et de glaucome associe laphacoémulsification à une chirurgie fistulisante, qui peut être

de type perforante (trabéculectomie) ou non-perforante (sclérec-tomie profonde).

La technique de choix est habituellement la phacosclérectomie pardeux voies séparées. La technique présentée ici comporte deuxtemps successifs, tout d’abord la phacoémulsification avec posed’implant et remise en pression du globe par visco-élastique, avantd’effectuer une sclérectomie profonde « à sec », ce qui permet lepelage optimal du trabéculum, sans être gêné par une issue constanted’humeur aqueuse. Il est présenté un cas de vidéo où la dissectiondu volet profond se fait au-dessus du toit du canal Duchêne, d’où la

nécessité d’une nouvelle dissection pour aborder le canal. En ce quiconcerne les phacotrabéculectomies, celles-ci s’adressent essen-tiellement aux patients chez qui on suspecte des goniosynéchieset/ou un trabéculum totalement afonctionnel, où une sclérectomieprofonde est vouée à l’échec.

Il est également présenté un cas de cataracte associée à un glaucomeaigu, où à la phacotrabéculectomie est associée la pose d’un implanttorique ainsi qu’une iridoplastie, en raison d’une mydriase réfractaire.

P. Rozot

Cataracte et glaucome


Cataracte Approche réfractive dans la chirurgie de la cataracte Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : P. Lévy et P. Rozot

Avec A. Abenhaïm, A. Danan, C. Albou Ganem, L. Lesueur et P. Vo Tan

Les implants toriques monofocaux et multifocaux P. Lévy

Les implants trifocaux C. Albou Ganem

Les implants ADD-ON P. Vo Tan

Multifocaux et cataracte congénitale L. Lesueur

L'implant M Plus Comfort A. Abenhaïm

L'implant Hoya à aberrations positives EDF P. Rozot

IOLs accommodatifs : résultats, perspectives en 2013 A. Danan


La chirurgie de la cataracte est devenue réfractive grâce à l’amé-lioration de la qualité de l’optique des dernières générations

d’implants multifocaux, de l’affinement de la technique chirur-gicale et de la précision du calcul. Les implants multifocaux sont mis en place aussi bien dans le cadred’une chirurgie réfractive de la cataracte que dans le cadre d’uneablation du cristallin à visée réfractive. Ils permettent de remplacerle cristallin qui n’accommode plus par une optique permettant unepseudo-accommodation. Les implants multifocaux partagent la lumière incidente en plusieursfoyers. Les implants diffractifs reposent sur la déviation de la lumière

à la traversée de milieux d’indices réfractifs différents. Les implantsdiffractifs trifocaux offrent la possibilité d’avoir 3 foyers distincts :vision de loin, intermédiaire et de près. 2 implants de ce type sont actuellement disponibles : le Fine Visionde Physiol et l’ AcriLISA Tri 839 MP de Zeiss Ces implants associentla juxtaposition de 2 réseaux diffractifs sur la même optique : bifocalloin /près + bifocal loin /intermédiaire . Il existe donc un foyer dédiéà la vision intermédiaire tout en préservant une bonne vision deloin et de près.

C. Albou Ganem

Les implants trifocaux

La chirurgie phaco-réfractive permet d’améliorer la qualité devie de nos patients et leur procure un meilleur confort de vision

et une plus grande indépendance au port d’une correction optiqueen post opératoire.Nous envisageons dans cette présentation :• Les différents implants toriques du marché

• Les différents implants multifocaux toriques • L’organisation du cabinet permettant d’optimiser l’utilisation desimplants « premiums »• Les solutions d’optimisation des résultats au cours de la chirurgie• Les possibilités de retouche en cas de résultat non optimal.

P. Lévy

Les implants toriques monofocaux et multifocaux

Les implants accommodatifs constituent l’une des voies possiblede la suppression des lunettes au décours de la chirurgie du

cristallin, clair ou cataracté. Des résultats convaincants pourraienten faire une technique de l’arsenal chirurgical dans la presbytie.Dans ce domaines, les idées ont été et sont encore nombreuses maisun certain nombre de concepts ne confirment pas, en clinique, les

espoirs qu’ils ont suscités, et certains modèles ne dépassent pas lestade du prototype expérimental.Nous ferons une revue des principaux modèles d’implants accom-modatifs, en insistant plus particulièrement sur ceux pour lesquelsdes publications récentes ont permis de faire état de résultats encou-rageants. A. Danan

Implants accommodatifs


Prévention et gestion des complications Cataracte de la chirurgie de la cataracte Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : I. Cochereau et S. Roman

Avec P-J. Pisella et H. Robin

Des questions d’actualité seront proposées et discutées de façon interactive.

Complications pré-opératoires H. Robin

Complications per-opératoires en vidéo S. Roman

Complications inflammatoires et infectieuses I. Cochereau

Complications post-opératoires P-J. Pisella


La chirurgie de la cataracte peut être aussi une source potentiellede complications administratives, médico-légales, anesthé-

siques, liées aux implants (puissance, matériaux, filtres). Sanspouvoir apporter des réponses pertinentes à toutes les questions,nous aborderons les questions à se poser régulièrement et lesarguments qui permettent de prendre des décisions raisonnées.• Complications médico-légales

- Pièces obligatoires du dossier médical- Le consentement, les explications- L’aide opératoire, la structure chirurgicale

• Anesthésie- Consultation pré-anesthésique ou consultation médicale pré-

opératoire- Choix du mode d’anesthésie en fonction du patient

• Les pièges de la biométrie• Faut-il mettre le même implant (marque) dans les 2 yeux ?• Filtres jaunes pour tous les patients ?• Les pathologies associées

- maculopathies- diabète H. Robin

Complications pré-opératoires

• Modifications de la surface oculaire en post-opératoire• Gestion des erreurs de sphéricité et d’asphéricité; optimisationde la customisation• Le multifocal pas content ; erreur de sélection du patient, erreurde calcul• Dysphotopsies négatives

P-J. Pisella

Complications post-opératoires

u InflammationAINS et/ou corticoïdes topiques ? Combien de temps ?OMC et chirurgie de la cataracteInflammation post-opératoire, TASS ou endophtalmie ?Peut-on opérer un patient avec uvéite ?

u InfectionEndophtalmie : Quelle prévention ? Prélèvement ou pas ?Comment ? Traitement systémique ou pas ?

I. Cochereau

Complications inflammatoires et infectieuses

Chaque étape de la phacoémulsification peut être source decomplications per-opératoires. Ces complications seront

analysées et discutées à l’aide de vidéos.

Seront abordés successivement :• Les problèmes de capsulorrhexis • Les problèmes zonulaires• Les ruptures capsulaires• Les problèmes survenant lors de l’implantation• Les brûlures cornéennes, les myosis …

S. Roman

Complications per-opératoires en vidéo


Laser femtoseconde dans la chirurgie de la cataracte :Cataracte gadget ou nécessité en 2013 ? Samedi 23 février 2013 - 16h30

Directeurs de Cours : F. Auclin et C. Schweitzer

Avec A. Denoyer et DA. Lebuisson

Femtolaser dans la chirurgie de la cataracte: une nouvelle technique chirurgicale F. Auclin

Etat du marché: les différentes machines C. Schweitzer

Femtolaser en 2013 : gadget A. Denoyer

Femtolaser en 2013 : nécessité DA. Lebuisson


Ace jour 4 machines sont commercialisées, elles ont obtenu lemarquage CE pour l’ensemble des étapes nécessaires à la bonne

réalisation de la chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde.

Il s’agit des lasers Catalys®(Optimedica, USA), Lensar® (lensar,USA), LensX® (Alcon, USA) et Victus® (Technolas, Bausch et Lomb,Germany).

Tout d’abord l’interface œil-machine ou « docking », qui permetl’immobilisation de l’œil pendant toute la procédure. Actuellementil existe deux types d’interface, l’une par un système d’applanationdirecte au niveau de la cornée (lensX® et Victus®) et l’autre par unsystème d’interface liquidienne en utilisant un anneau de succionlimbique (Catalys®, Lensar).

Ensuite le système d’imagerie de haute résolution couplé au faisceaulaser doit permettre de visualiser de façon fiable et reproductiblel’ensemble des structures du segment antérieur afin de localiser leszones à traiter et définir des zones de sécurité pour les structures

tissulaires environnantes. 3 machines (Catalys®, LensX®, Victus®)utilisent la technologie par tomographie à cohérence optique(Spectral-domain OCT), le laser Lensar® utilisant une technologieinnovante à partir d’une caméra Scheimpflug permettant de visualiserle tilt cristallinien et d’en reconstruire une image en 3 dimensions.

Enfin le faisceau laser qui doit permettre de réaliser de manièrecomplète l’ensemble des incisions cornéennes, capsulaires ainsi quela phacofragmentation de la cataracte en libérant le moins de bullesde cavitations possibles. Les machines disponibles proposent desparamètres différents en termes d’ouverture numérique ou de duréed’impulsion du faisceau laser mais aussi en terme de schéma dedécoupe du cristallin en fonction de la densité de la cataracte. Lemeilleur compromis technologique de ces 3 étapes de la procédureau laser femtoseconde permettra certainement l’essor d’une nouvelleère pour la chirurgie de la cataracte.

C. Schweitzer

Etat du marché : les différentes machines


S E S S I O N S C H I R U R G I E R E F R A C T I V E

N Chirurgie réfractive

Comprendre l’évaluation d’un patient candidat Chirurgie réfractive à la chirurgie réfractive Vendredi 22 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : B. Cochener et JJ. Saragoussi

Avec A. Danan et DA. Lebuisson

Réfraction juste : conseils pratiques A. Danan

Dépister les cornées à risques (interprétation interactive de topographies) JJ. Saragoussi

Explorations complémentaires : lesquelles et pourquoi ? B. Cochener

Communication et information préopératoire DA. Lebuisson

S’investir dans la chirurgie réfractive suppose non seulement unemaîtrise des diverses techniques mais avant tout impose un niveau

d’information exhaustif et une grande précaution de sélection despatients.

• Le choix des indications doit résulter de l’analyse et de la sommationdes facteurs issus de l’interrogatoire enquêtant sur les motivationset les attentes, les antécédents et le décor de vie du patient désireuxde vivre sans équipement optique. Il sera en particulier importantde rechercher la notion d’un astigmatisme évolutif, d’un terrainfamilial de kératocône, d’un syndrome sec, d’une allergie oculaire ;de même que les conditions professionnelles ou sportives pourrontconditionner la stratégie à adopter. La recherche d’une perfectionpourra inviter à la prudence et dans tous les cas, il sera recommandéde lister (par oral et par écrit) les avantages et risques de chaqueméthode. Dan Lebuisson évoquera combien la communication médecinpatient est fondamentale et la qualité de l’information préopéra-toire juste cruciale à un niveau pouvant devenir médico-légal.

• A l’échelle de l’examen médical, la mesure précise de la réfractionreprésente bien sur la première étape. Elle passera systématiquementpar une évaluation sous cycloplégie puis une mesure de la réfractionmanifeste. La mise en évidence d’un astigmatisme même minime

méritera sa correction. Un soin particulier sera à apporter à l’éva-luation de l’hypermétropie qui fluctue avec l’accommodation.Aujourd’hui la connexion des lasers aux aberromètres offre lapossibilité d’une mesure additionnelle et objective de la réfractiond’une exactitude démontrée. Il sera important dès à partir de laquarantaine de dépister une prespbytie débutante, d’en expliquer lesconséquences et de l’intégrer dans la décision chirurgicale. AriéDanan apportera des conseils pratiques permettant de garantir lamesure juste de l’erreur réfractive.

• La topographie est sans nul doute la clé de voute de la chirurgieréfractive, à laquelle elle est indispensable pour le dépistage descontre-indications (cornée fine, asymétrique, irrégulière) et pourle suivi de l’évolution postopératoire (qualité du centrage, astig-matisme induit, ectasie secondaire…). Une interprétationinteractive de l’analyse topographique sera proposée par Jean-Jacques Saragoussi (cf abstract). A souligner cependant, qu’iln’existe hélas à cette heure aucun indice absolu capable d’affirmerune situation à risque tant en topographie de placido qu’entopographie d’élévation.

• Dans un souci d’étoffer l’analyse de la cornée en matière de photoa-blation mais aussi d’apporter des informations sur les autres structuresintra-oculaires en particulier en vue d’une implantation, d’autres

Comprendre l’évaluation d’un patient candidat à la chirurgie réfractive



explorations pourront compléter la plateforme d’examens requispour optimiser la sécurité et la précision de la chirurgie réfractive.Béatrice Cochener abordera ce chapitre incluant l’intégration duprofil pachymétrique, de l’analyse de la viscoélaticité cornéenne etde la mesure de la déformation cornéenne. Il sera dans tous les cascrucial d’évaluer la qualité de la surface oculaire dont l’intégrité estrequise avant toute opération. La qualité de vision, au delà duquestionnaire de vie, pourra être objectivement mesurée par laquantification des aberrations, de la diffusion de la lumière (scatter),et de la sensibilité des contrastes. La mise en pace d’un implant

phaque nécessitera d’abord la vérification de l’intégrité endothé-liale par microscopie spéculaire, puis un dimensionnementpersonnalisé sur les diamètres et volumes intraoculaires par recoursà un outil d’imagerie de type OCT, Scheimplflug et/ou échographiehaute fréquence . L’implantation pseudophaque multifocale nepourra de son côté être envisagée que si sont vérifiées les normalitésde la fonction binoculaire et rétinienne.

B. Cochener, JJ. Saragoussi, A. Danan, DA. Lebuisson

Les cornées dites à risques en chirurgie réfractive présentent descaractéristiques anatomiques et biomécaniques qui les prédis-

posent à la survenue d’une complication postopératoire redoutée,l’ectasie cornéenne secondaire.

Cette complication survient essentiellement après Lasik et excep-tionnellement après photoablation de surface. Elle s’apparente aukératocône qu’elle peut révéler. Son traitement à visée palliative etson pronostic visuel toujours réservé, soulignent l’importance dela prévention. Cette prévention passe par l’exclusion des indicationsopératoires les candidats à cette chirurgie présentant des facteursde risques, en particulier les kératocônes frustes ou suspects. Ledépistage se fait principalement par la topographie cornéenne quiest obligatoire sur le plan médicolégal avant toute chirurgie réfractive,mais aussi sur la pachymétrie. L’aberrométrie et l’étude de la biomé-canique apportent des données complémentaires parfois utiles. Lesparamètres suivants isolés ou associés, caractérisent les cornées àrisques : kératométrie forte, asymétrie de puissance dioptrique ou

d’axe d’astigmatisme, astigmatismes inverses, pachymétrie fine,décentrement de l’apex antérieur et postérieur sur les cartesd’élévation, décentrement du point le plus fin sur les cartes depachymétrie optiques, augmentation des aberrations de coma, faiblesvaleurs des indices CH et CRF évaluant la résistance mécanique dela cornée. La répétition immédiate et dans le temps des examens, surle même appareil et l’utilisation de différents appareils de mesuresquand elle est possible, permettent le plus souvent de déjouer lespièges de la topographie (fiabilité des prises de mesures ou desappareils, empreintes des lentilles de contacts, qualité du filmlacrymal…).

La présentation de cas cliniques avec interprétation interactive del’auditoire de topographies cornéennes démonstratives a pourobjectif pédagogique d’aider chacun à aborder au mieux avec méthodeet logique le dépistage des cornées à risques en pratique cliniquequotidienne.

JJ. Saragoussi

Dépister les cornées à risques



Traitement chirurgical de la presbytieChirurgie réfractive de l’emmétrope Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : DA. Lebuisson et L. Gauthier-Fournet

Avec D. Piétrini et O. Prisant

Choix des implants multifocaux pour les emmétropes O. Prisant

Le Supracor chez l'emmétrope D. Piétrini

La multifocalité unilatérale L. Gauthier-Fournet

La monovision DA. Lebuisson

L'introduction de la multifocalité au niveau du plan cristalliniensous forme d'implants multifocaux (MF) chez des patients opérés

du cristallin est une solution chirurgicale de plus en plus satisfaisanteet demandée dans le cadre d'une chirurgie de la presbytie.L'amélioration des optiques multifocales permet de gagner enautonomie en vision de loin, intermédiaire et de près sans trop altérerla qualité de vision.L'essentiel de la satisfaction des patients repose sur l'obtention d'uneemmétropie postopératoire parfaite et donc sur un calcul d'implantle plus juste possible et l'utilisation éventuelle d'implants multifocauxtoriques chez les patients astigmates.Le patient presbyte emmétrope sera plus difficile à satisfaire cardéjà porteur d'une excellente vision de loin sans correction. Nousdiscuterons dans cette présentation des options permettant desatisfaire à l'exigence très particulière de ces patients :• Optimisation de la précision du calcul de l'implant (formules,constantes...).

• Savoir réaliser l'ajustement d'une petite amétropie résiduellepostopératoire au laser Excimer.• Limiter les indications d'implants MF chez les emmétropespresbytes précédemment opérés au laser excimer.• Savoir choisir des implants MF privilégiant une bonne qualité devision de loin plutôt qu'une forte autonomie de près et savoir posersur l'oeil directeur un implant MF de faible addition en utilisantparfois le concept Mix and Match.• Comme toujours pour les implants MF, mais encore plus chezl'emmétrope presbyte, savoir prendre le temps de bien expliquerau patient les principes et conséquences de cette opération.

O. Prisant

Implants multifocaux chez le patient presbyte emmétrope


L’optimisation des résultats Chirurgie réfractive en pratique réfractive Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Directrice de Cours : C. Albou-Ganem

Avec M. Assouline, P. Lévy et M. Puech

Biométrie et calcul d'implant: Cherchez l'erreur? M. Puech

Optimisation de la chirurgie de la cataracte réfractive C. Albou-Ganem

Correction des erreurs réfractives P. Lévy

Optimisation de la Qualité de vision selon les Profils de photoablation M. Assouline


Nous présentons l’optimisation des résultats secondaires à uneerreur ou à une imprécision initiale du résultat réfractif après

chirurgie par laser Excimer et après chirurgie réfractive du cristallinConcernant la prise en charge d’une imprécision après laser Excimernous présenterons les différentes solutions possibles et la program-mation idéale par rapport à l’erreur initiale ainsi que le délai optimalentre la chirurgie initiale et la reprise. Nous présenterons des caspratiques d’optimisation de résultats non optimaux.

Concernant la prise en charge d’une imprécision après chirurgieréfractive du cristallin nous présenterons les différentes solutionsde prévention de ces erreurs et les différentes techniques d’opti-misation (repositionnement d’implant torique , Piggy Back et FemtoLasik), chaque technique étant illustrée par des cas pratiques.

P. Lévy

Correction des erreurs réfractives

La chirurgie moderne de la cataracte est améliorée par l’imagerieet toutes les techniques d’imagerie de la chirurgie réfractive sont

utilisées pour la chirurgie de la cataracte.L’imagerie permet :• Un positionnement précis des lentilles toriques . La neutralité surla plan cylindrique est le premier but de la chirurgie moderne de lacataracte. Il est inutile de mettre un Iol asphérique qui améliore lesHOA s’il existe un astigmatisme résiduel très délétère sur la qualitéde la vision par les aberrations de bas degré qu’il induit. Les techniquesde positionnement seront développées.• Le Calcul per-opératoire de la puissance de la lentille est maintenantpossible grâce Système Orange® qui permet de calculer la puissancede la lentille à insérer en calculant la réfraction per-opératoire.

Ce système augmente donc la précision du calcul de l’implant dansla chirurgie de la cataracte classique, mais aussi après chirurgieréfractive cornéenne. La précision moyenne après calcul standartest de ∏ D dans 76% des cas et passe à près de 90% avec le systèmeOrange.• Ce système permet en outre de cibler l’ asphéricité. • Enfin la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtosecondeoptimise la qualité et la précision du capsulorhexis ( taille, centrage,forme) et de l’incision réduisant le risque d’astigmatisme induit , dedécentrement ou tilt de l’implant.

C. Albou-Ganem

Optimisation de la chirurgie de la cataracte réfractive


Chirurgie réfractive Vidéos Chirurgie réfractive Samedi 23 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : Y. Bokobza et D. Piétrini

Avec Y. Bokobza, J. Coullet, A. Hagège, D. Piétrini

Complications du flap au microkératome. Prévention A. Hagège

Trucs et astuces pour réussir un Flap au laser Femtoseconde J. Coullet

Panorama et traitement des complications du Flap en Intralase Y. Bokobza

Chirurgie intra stromale au laser Femto seconde et traitement des complications.Traitement de l'invasion épithéliale par amputation du Flap D. Piétrini


Le SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) est une techniquede chirurgie laser tout femtoseconde sans volet cornéen.

Le laser femtoseconde crée un lenticule intrastromal qui est extraitpar une micro-incision de 3 millimètres. Cette nouvelle technique nécessite un apprentissage et confrontele chirurgien à de nouveaux aléas qui sont passés en revue.

Nous envisagerons égalemnt le traitement des invasions épithé-liales sévères multirécidivantes par ablation du volet cornéen dansles cas les plus graves.

D. Piétrini

Chirurgie intra-stromale au laser Femto seconde et traitement des complications.Traitement de l'invasion épithéliale par amputation du Flap

Cette présentation permet de cibler les paramètres clés pour bienréussir la réalisation d’un capot cornéen en LASIK, en utilisant

une découpe assistée par laser Femtoseconde.La découpe par laser Femtoseconde est devenue aujourd’hui uneréférence incontournable de la chirurgie réfractive.Sur le marché, 2 catégories de laser Femtoseconde sont actuellementdisponibles : les lasers avec succion conjonctivo-sclérale (SCS) etavec succion cornéenne (SC).Les lasers Femtosecondes SCS et SC diffèrent dans leur utilisationpratique et obéissent ainsi à une manipulation propre à chaque typede succion.

Le but de cet exposé est donc de présenter des astuces chirurgi-cales communes à tout laser, pour réussir sans problème un capotcornéen, tout en tenant compte des particularités de chaque typede succion.Nous insisterons sur les paramètres suivants : positionnement etconditionnement du patient, centrage de la procédure, réalisationdu docking et contrôle de la succion, monitorage de la découpe.

J. Coullet

Trucs et astuces pour réussir un capot cornéen avec un laser Femtoseconde

Gestion et prévention des complications de l'Hansatome.Blocages de l'Hansatome par blépharostat et par stéristrips.Blocages entrainant des "button hole", plis du volet et perte de succion.

A. Hagège

Complications du flap au microkératome. Prévention



Débuter et maîtriser l’utilisation Chirurgie réfractive du laser femto seconde pour le LASIK Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : P. Blain et D. Touboul

Avec C. Albou-Ganem et M.H. Duret

Bases physiques à maîtriser pour comprendre le femtoLASIK D. Touboul

Cas pratiques (vidéos) : Plateforme AMO P. Blain

Cas pratiques (vidéos) : Plateforme Zeiss C. Albou-Ganem

Cas pratiques (vidéos) : Plateforme Ziemer M.H. Duret

Synthèse

En introduction, un exposé théorique sur les lasers femtosecondepermettra de mieux comprendre leur principe d’action et leurs

limites physiques, ainsi que les solutions proposées par les différentsmodèles du marché.La prise en charge d’un patient opéré par femtoLASIK sera expliquéede façon pratique, étape par étape.

Enfin, plusieurs plateformes seront présentées par un utilisateurexpérimenté qui expliquera ses caractéristiques, avantages et incon-vénients, les recommandations d’utilisation (paramètres, différentstemps de l’intervention), la prévention et la gestion d’évènementsindésirables éventuels.

C. Albou-Ganem, P. Blain, M.H. Duret et D. Touboul

Débuter et maîtriser l’utilisation du laser femtoseconde pour le LASIK.

L'apprentissage et la maîtrise de la technique LASIK a été biensimplifiée par la mise à disposition dans la plupart des centres

de chirurgie réfractive d'un LASER FEMTOSECONDE permettantpour les novices une découpe avec plus de sécurité et moins de stress,après une courbe d'apprentissage simple et rapide.

Pour optimiser vos premières procédures, il me paraît indispen-sable de:• respecter strictement les contre-indications habituelles• bien connaître les paramètres techniques de la machine• travailler avec une équipe (accueil, rentrée des données, réglage,assistanat...) parfaitement rodée ;• au mieux se faire assister au début par un confrère ;• enfin ne pas hésiter à utiliser un contact téléphonique avec lafirme si souci technique.

Fort du respect de ces exigences, l'intervention doit être adaptéeaux paramètres anatomiques et biométriques du patient ; en effet,le LASER FEMTOSECONDE permet une intervention fluide etrapide dans la grande majorité des cas ET présente le grand avantagesur les techniques habituelles de réaliser une prédécoupe, ce quiautorise, tant que le soulevement du capot n'est pas amorcé destopper la procédure tout en conservent l'intégrité cornéenne.

Les cas de soucis du capot sont analysés.

Dans certains cas, il est préférable de stopper et reporter, il fautsavoir en profiter .

M.H. Duret

Cas pratiques (vidéos) : Plateforme Ziemer


S E S S I O N S R É T I N E

N Sessions RétineAvec le soutien institutionnel de NOVARTIS

Rétine DMLAs : du dépistage aux traitements Vendredi 22 février 2013 - 8h45

Directeur de Cours : E. Souied

Avec C. Creuzot, F. Devin, L. Kodjikian, N. Puche et W. Roquet

Dépistage en centre de soins L. Kodjikian

Anti-VEGF : le point sur les études cliniques C. Creuzot

L'examen initial d'un patient DMLA N. Puche

Organisation d'un centre d'IVT F. Devin

Suivi de patients en Cas cliniques W. Roquet

Imagerie multimodale et DMLA, synthèse E. Souied

Table ronde orateurs : questions réponses

Les études cliniques récentes consacrées aux anti-VEGF dans laDMLA visent avant tout à mieux définir :

• les schémas thérapeutiques visant à maintenir au mieux l’acuitévisuelle • les différences entre les différents anti-VEGF, qu’ils soient dansou hors AMM

• les particularités liées à certaines formes cliniques qui devraientalors inciter à mieux « personnaliser » les traitement pour optimiserles résultats fonctionnels.

C. Creuzot

Anti-VEGF : le point sur les études cliniques

Le suivi de nos patients atteints de DMLA sera différent qu’ils’agisse d’une maculopathie liée à l’âge associée ou non à des

neovaisseaux sur le 1er œil, d’une DMLA néovasculaire en cours detraitement ou d’une DMLA atrophique lentement évolutive.En cas de MLA, l’examen nécessite un examen simple non invasifbasé sur l’association rétinographie couleur / OCT, dont le rythmede surveillance est à adapter en fonction du risque potentiel deprésenter des neovaisseaux. Il faut d’autre part, avertir le patient dece risque potentiel pour qu’il consulte en urgence en cas d’appari-tions de signes indirects de néovaisseaux.

Dans la DMLA néovasculaire en cours de traitement par Anti-Angiogéniques, la surveillance est basée essentiellement surl’association rétinographie couleur / OCT, et son rythme est fonctiondu type de prise en charge décidée au début du traitement : PRN,« inject and extend», ou plus personnalisé.Enfin dans le forme atrophique, ce suivi sera basé essentiellementsur les clichés en Autofluorescence complétés par l’OCT en cas dedoute sur l’apparition de néovaisseaux .

W. Roquet

Suivi de patients en Cas cliniques



Rétine Chirurgie de la rétine Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Directeurs de Cours : JF. Korobelnik et Ch. Morel

Avec F. Becquet, C. Creuzot, JP. Berrod, Y. Le Mer, V. Pagot-Mathis et R. Tadayoni

L’apprentissage en chirurgie rétino-vitréenne C. Creuzot

L’effet « bleb » après la chirurgie du décollement de la rétine, pourquoi et que faire ? V. Pagot-Mathis

Cas cliniques chirurgicaux pédiatriques F. Becquet

Les trous maculaires du myope fort (DR exclus) JP. Berrod

Implantation dans le sulcus sans capsule ni sutures Y. Le Mer

Images et vidéo R. Tadayoni

Décision opératoire dans les membranes épi maculaires Ch. Morel

Vidéos commentées JF. Korobelnik

La récupération fonctionnelle après chirurgie du décollement dela rétine rhegmatogène avec macula-off est parfois décevante

malgré un succès anatomique. Les facteurs pronostiques pré-opératoires de mauvaise récupérationvisuelle sont essentiellement une mauvaise acuité visuelle pré-opératoire, la durée du soulèvement maculaire et plus récemmentla hauteur à l’OCT du soulèvement maculaire. Les facteurs post-opératoires responsables d’une mauvaise récupération fonctionnellesont l’apparition d’un trou maculaire, d’une membrane épi-maculaire,d’un œdème maculaire cystoïde ou d’un pli rétinien. Récemment l’OCT a mis en évidence la persistance de liquide sous-rétinien résiduel ou effet “bleb” comme facteur de ralentissement dela récupération de l’acuité visuelle après chirurgie du décollement

de la rétine avec macula-off. Il se définit par un examen cliniquenormal montrant une rétine à plat et l’accumulation de liquide sous-rétinien dans les 1000 microns de la fovéa à l’OCT. Il semble êtreplus fréquent après une chirurgie par voie externe. Mais il nemodifierait pas l’acuité visuelle finale. Il ralentit la récupérationfonctionnelle dans les 24 mois post-opératoire. Si l’acuité visuellesemble s’améliorer au cours des 3 premiers mois, un traitement nese justifie pas. Par contre, si l’acuité visuelle stagne et que le patientest demandeur, un traitement par simple injection de SF6 paraîtefficace.

V. Pagot-Mathis

Effet “bleb” dans la chirurgie du décollement de la rétine

L’apprentissage en chirurgie rétino-vitréenne

Les chirurgiens rétinovitréens bénéficient en France d’uneformation qui débutent généralement lors du DES. Dans les

objectifs pratiques recommandés par le Collège des Universitaires,les gestes vitréo-rétiniens ne sont abordés que très partiellement. Lamajeure partie de l’apprentissage se fait donc au niveau de post-internat. Différentes approches sont alors envisageables pour essayer,comme pour la chirurgie de la cataracte, d’effectuer cet appren-tissage de façon plus précoce. Les simulateurs et le travail en wetlab

constituent des outils qui deviendront probablement incontour-nables dans l’apprentissage chirurgical de demain. Par ailleurs, lesmodifications des techniques chirurgicales, favorisant d’avantage lavitrectomie ont probablement raccourci la durée de l’acquisitionde la maîtrise des gestes en chirurgie rétino-vitréenne.

C. Creuzot



Les chirurgiens vitréo-rétiniens sont régulièrement confrontésau traitement de l’aphaquie d’un patient ne possédant plus de

restes de capsule cristallinienne : luxation d’un cristallin, phakophagienécessaire pour l’accès à l’ora serrata en cas de décollement de rétineavec PVR antérieure sévère, traumatisme, récupération d’implantluxé avec sa capsule en cas de pseudoexfoliation capsulaire.Le choix habituel se porte entre soit les implants cristalliniens àsuture ciliaire soit l’implantation en segment antérieur, qui peutêtre elle-même soit en chambre antérieure avec appui angulaire ouavec fixation irienne soit en chambre postérieure avec un implantà fixation irienne.L’inconvénient de la suture ciliaire est sa complexité et le devenir àlong terme des sutures de fixation.L’inconvénient des implants à fixation angulaire est le risque dedécompensation endothéliale à moyen ou long terme. La fixation

irienne antérieure peut devenir problématique en cas de problèmerétinien nécessitant un tamponnement postérieur de longue duréeavec des risques d’athalamie prolongée et la fixation iriennepostérieure peut poser des problèmes de stabilité ou de dilatationpupillaire.Une alternative est de faire une fixation transclérale sans suture surœil vitrectomisé de façon simple. On doit utiliser des implants troispièces, les haptiques étant passés par des sclérotomies de 23 ou 25gauges réalisées de façon diamétralement opposée, guidant l’extrémitédes haptiques dans des gouttières sclérales.Nous présentons la technique utilisée et les premiers résultats.

Y. Le Mer

Implantation secondaire dans le sulcus simplifiée

u But de l'étude : Évaluer les résultats de la chirurgie du troumaculaire (TM) chez les patients myopes forts et les comparer àceux d’une population de patients témoins non myopes.

u Patients et méthodes : Étude rétrospective, cas-témoins, portantsur 94 yeux opérés consécutivement d’un TM entre 2002 et 2010.47 yeux ont été inclus dans le groupe des patients myopes forts etont été comparés à 47 yeux témoins appariés suivant la taille du TMet la durée d’évolution avant chirurgie.

u Résultats : La longueur axiale moyenne était de 28,5 +/- 2,2 mmdans le groupe des yeux myopes forts et de 23,3 +/- 1,1 mm dans legroupe témoin. L’acuité visuelle initiale moyenne, la durée dessymptômes et la taille du TM étaient identiques entre les deuxgroupes. Une fermeture du TM a été obtenue chez 39 (83%) des 47yeux myopes forts et chez 45 (95,7%) des 47 yeux non myopes

(p=0,045). L’acuité visuelle s’est améliorée significativement de 0,93+/- 0,31 logMar à 0,52 +/- 0,43 logMar dans le groupe d’étude et de0,98 +/- 0,36 logMar à 0,3 +/- 0,2 logMar dans le groupe témoin.Cependant, la récupération fonctionnelle était moins favorable chezles yeux myopes forts (p<0,001). Le taux de succès anatomiquetendait à diminuer avec l’importance de la longueur axiale (oddratio, 0,83 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,68-1,01 ; p=0,066).

u Conclusion : La chirurgie du TM chez les patients myopes fortsoffre des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants.Toutefois, le taux de fermeture et le gain d’acuité visuelle étaientin fér ieurs à ceux obtenus chez l es pat ients non myopes .L’augmentation de la longueur axiale semble augmenter le risqued’échec.

JP. Berrod, JC. Conart

Chirurgie du trou maculaire chez les patients myopes forts sans décollement de rétine


Rétine OVR Samedi 23 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : L. Kodjikian et M. Paques

Avec V. Krivosic

Physiopathologie M. Paques

Diagnostic

• Les formes "classiques" L. Kodjikian

• Les formes atypiques: oedème papillaire, blanc périveinulaire, macroanévrysmes M. Paques- Indications des anti-VEGF et des stéroïdes L. Kodjikian- Indications du laser V. Krivosic- Indications de la chirurgie M. Paques et V. Krivosic- CAT devant un glaucome néovasculaire L. Kodjikian

Discussion

Le traitement par photocoagulation laser va être proposé dansles occlusions veineuses rétiniennes (OVR), d’une part pour

prévenir les conséquences de l’ischémie rétinienne, d’autre part,pour traiter un œdème maculaire dans les occlusions de brancheveineuse rétinienne (OBVR).

Dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR), le risquelié à une ischémie rétinienne étendue est la survenue d’une rubéoseirienne (RI) et d’un glaucome néovasculaire (GNV). La CRVO studya clairement démontré l’intérêt de la photocoagulation panréti-nienne (PPR) dans les formes à risque de GNV, ou déjà compliquéesde RI +/- GNV. Il y a, par ailleurs, intérêt à associer à cette PPR uneinjection intravitréenne d’anti VEGF, qui permettra de ralentir leprocessus de néovascularisation de l’angle iridocornéen. Cetraitement doit être réalisé le plus précocement possible, dès l’appa-rition de la RI, qui survient le plus souvent au cours des 3 premiersmois d’évolution.

Dans les OBVR, le risque de néovascularisation est limité au dévelop-pement d’un voile néovasculaire prérétinien ou prépapillaire, encas de territoire de non perfusion ≥ ¼ de la surface de la rétine totale.Il y a moins de caractère d’urgence à traiter cette néovascularisationque dans les OVCR. La complication principale est l’hémorragie duvitré. La BVRO study a démontré l’intérêt de la photocoagulation desterritoires ischémiques dans la prévention de la survenue de néovais-seaux prépapillaires ou prérétiniens.

Enfin, le laser a une place dans le traitement des OM secondairesaux OBVR entraînant une baisse d’acuité visuelle < 5/10. La BVOstudy a en effet démontré l’intérêt de la photocoagulation enquinconce de la surface de rétine maculaire épaissie. Ce laser doitêtre réalisé une fois que les hémorragies rétiniennes se sont résorbées.Les traitements par IVT de corticoïdes ou d’anti VEGF peuvent êtreproposés en attendant cette résorption.

V. Krivosic

OVR, Indications du laser



Rétine La rétine du myope Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : P. Gastaud et V. Pagot Mathis

Avec S. Baillif, D. Gaucher, N. Levéziel, V. Soler et M. Weber

Définition et épidémiologie de la myopie forte V. Soler

Particularités de la prise en charge du décollement de la rétine du myope fort V. Pagot-Mathis

Le fovéoschisis D. Gaucher

A propos des trous maculaires du myope S. Baillif et P. Gastaud

La choroïde du myope M. Weber

Les néovaisseaux du fort myope N. Levéziel

La myopie forte se définit par une longueur axiale supérieure à26 mm.

Il faut distinguer la myopie forte de - 6 à -10 dioptries et la myopieforte dégénérative au delà de -10 dioptries qui s’accompagne d’unétirement scléral et d’importantes modifications hémodynamiques.Les particularités de la prise en charge du décollement de la rétinedu myope fort sont liées d’une part aux types de déhiscences (largesdéchirures, déchirures géantes, sans oublier les trous atrophiques),d’autre part à la localisation des lésions équatoriales, para-vasculaires

et postérieures. Il existe également des particularités techniques liées au risquehémorragique majoré per et postopératoire, ainsi qu’au risque deperforation sclérale peropératoire. La technique opératoire fait appel le plus souvent à un abord interneavec utilisation de tamponnements internes, parmi lesquels l’huilede silicone occupe une place privilégiée.

V. Pagot-Mathis

Particularités de la prise en charge du décollement de la rétine du myope fort

Le rétinoschisis du myope fort a été découvert en 1999. Depuis,cette entité est mieux connue. Seul l'OCT permet d'en faire le

diagnostic grâce à des critères précis. Le pronostic du rétinoschisisdu myope fort dépend de son évolution. Cette dernière reste difficileà prévoir même si certains aspects en OCT, comme un soulèvementmaculaire ou la présence de tractions visibles, permettent d'en avoirune idée. Le traitement du rétinoschisis est chirurgical. L'indicationest posée en fonction de la gène visuelle et de l'évolutivité du

rétinoschis. Il est aujourd'hui admis que le rétinoschisis du myopefort est dû à des tractions sur la rétine, favorisées par la présenced'un staphylome postérieur. Plusieurs techniques sont proposéesmais la vitrectomie est celle de première intention et permet d'obtenirune amélioration visuelle dans plus de la moitié des cas.

D. Gaucher

Le fovéoschisis

La myopie est le trouble réfractif le plus fréquent dans le monde.La myopie forte, définie par une réfraction en deçà de -5 dioptries

et une longueur axiale supérieure à 26mm, affecte environ 4,5% dela population aux Etats-Unis et en Europe de l’Ouest, et jusqu’à 10%dans certains pays asiatiques. Le déterminisme de la myopie forteest complexe, impliquant l’intervention de facteurs environne-mentaux, parmi lesquels l’expérience visuelle, ainsi que des facteurs

génétiques, avec à ce jour, plus d’une trentaine de gènes décritscomme étant susceptibles d’intervenir dans le phénotype. Unemeilleure connaissance de la physiopathologie de la myopie fortepermettrait d’entrevoir un traitement spécifique préventif vis-à-visde ses complications chorio-rétiniennes cécitantes.

V. Soler

Définition et épidémiologie de la myopie forte



N Divers

Divers Kératocône , actualités 2013 Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Directeurs de Cours : J. Colin et F. Malecaze

Avec P. Fournié, P.Y. Santiago, D. Smadja et D. Touboul

Les nouveautés diagnostiques du Kératocône en 2013... D. Smadja

Les vraies indications du cross-linking pour Kératocône... F. Malecaze

Les traitements combinés : Anneaux, CXL, PRK... D. Touboul

Les greffes lamellaires : le nouveau gold standard... P. Fournié

Présentation de cas cliniques (dont celui de P.Y. Santiago) : les avis de la salle : l'arbre décisionnel... J. Colin

S E S S I O N S D I V E R S

Le kératocône dans sa forme infraclinique constitue le facteur derisque majeur de l’ectasie cornéenne iatrogène et de ce fait est

une contre-indication formelle au LASIK. Avec l’émergence des nouveaux systèmes d’imagerie et l’étenduedes données cornéennes analysées par ces nouvelles machines, denombreux efforts ont été déployés pour développer de nouveauxindices encore plus sensibles qui permettraient de faciliter l’iden-tification du kératocône infraclinique. Les technologies d’imagerie topo-tomographiques ont permis l’étudede caractéristiques architecturales de la cornée telles que sa facepostérieure, son profil pachymétrique ou encore son profil aberro-métrique contribuant ainsi à l’élaboration de nouveaux programmesde détection du KC infraclinique.

La combinaison de différents indices cornéens recueillis par cessystèmes d’imagerie a permis de significativement améliorer lasensibilité du dépistage des formes précoces de KC au travers deprogrammes d’intelligence artificielles récemment implémentés ouen voie d’implémentation dans la plupart de ces systèmes. Par ailleurs, de nouvelles pistes aussi larges que l’étude de la biomé-canique cornéenne, l’analyse de l’épithélium cornéen, ou encorel’étude de marqueurs génétiques sont en cours d’exploration pourtenter d’affiner et d’améliorer la sensibilité du dépistage des formesles plus précoces de KC.

D. Smadja

Les nouveautés diagnostiques du Kératocône en 2013



Les greffes de cornée lamellaires antérieures conservent les couchesprofondes endothélio-descemétiques dans le kératocône.

Leur essor se confirme depuis 10 ans et l’introduction de techniquesde dissection profonde, dont la plus répandue est la « big-bubble ».Des études multicentriques récentes, des études comparatives etdes méta-analyses renseignent sur les avantages attendus de cettetechnique : la moindre perte cellulaire endothéliale, le taux de rejetinférieur et la bonne récupération visuelle. Si l’acuité visuelle apparaît identique à celle obtenue après greffetransfixiante, l’astigmatisme post-opératoire n’est par contre pasmeilleur après lamellaire comme cela avait pu être avancé. La difficultéchirurgicale en limite encore la diffusion et nécessite une phased’apprentissage. Les principales complications sont : la perforation per-opératoirede la membrane de Descemet pouvant nécessiter une conversionper-opératoire en greffe transfixiante, une double chambre antérieurepost-opératoire et une réaction cicatricielle de l’interface pouvant

limiter la récupération visuelle et nécessiter une conversionsecondaire en greffe transfixiante. Il semble à cet égard être importantde favoriser les techniques chirurgicales qui permettent de mettreà nu la membrane de Descemet par rapport aux techniques quiconservent une lamelle stromale postérieure aussi fine soit-elle.Dans ce dernier cas, les remaniements cicatriciels de l’interfacesemblent limiter l’acuité visuelle. L’avantage par contre de conserverl’endothélium cornéen chez ces patients kératocôniques souventjeunes, justifie toute l’attention portée à ces techniques de greffeslamellaires, devenues le gold standard dans cette indication. La greffe transfixiante garde cependant des indications, en conversionen cas de complications des techniques lamellaires, ou en casd’atteinte des couches profondes comme dans l’hydrops cornéen,en phase aiguë ou surtout cicatricielle.

P. Fournié

Les greffes lamellaires : le nouveau gold standard ....

La présentation de 2 cas cliniques de kératocônes évolutifs permetd’illustrer d’une part la stabilisation et même l’amélioration

modérée de la kératométrie max et moyenne sur un premier cas( traité par cross linking à la riboflavine classique ) et la poursuitede l’évolution du kératocône dans un autre cas traité par un protocolede riboflavine transépithélial.

Un 3ème cas permet d’illustrer l’effet du port de lentilles sur latopographie d’élévation et confirme la nécessité d’ôter 24 à 48 heuresavant l’analyse topographique, pour obtenir une comparaison fiable.

P.Y. Santiago

Cas cliniques


Divers Tumeurs conjonctivales Samedi 23 février 2013 - 8h45

Directrices de Cours : L. Desjardins et N. Cassoux

Avec JP. Caujolle, R. Dendale et Ch. Lévy

Aspects cliniques et diagnostic des tumeurs conjonctivales achromes N. Cassoux

Aspect clinique et diagnostic des tumeurs pigmentées L. Desjardins

Chirurgie des tumeurs conjonctivales Ch. Lévy

Traitement radiothérapique des tumeurs conjonctivales R. Dendale

Utilisation des collyres antimitotiques JP. Caujolle


Les tumeurs pigmentées de la conjonctive sont essentiellementles naevi conjonctivaux et les mélanomes. Les mélanomes peuvent

survenir de novo, par dégénérescence d’un naevus ou en raison del’existence d’une mélanose primitive acquise. Certaines tumeursépithéliales peuvent aussi être pigmentées chez des patients mélano-dermes.Le diagnostic repose sur l’histoire clinique, l’aspect en lampe à fenteet éventuellement dans certains cas sur l’examen anatomopatho-logique.Les naevi bénins apparaissent souvent dans l’enfance et sont peuou pas évolutifs. L’importance de la pigmentation est variable etpeut augmenter au moment de la puberté. Certains naevi se localisentau niveau du limbe et comportent des kystes de l’épithélium desurface réalisant l’aspect de naevus kystique bénin ou dermoépi-théliome de Parinaud.

Les mélanomes apparaissent typiquement chez l’adulte à la cinquan-taine, réalisant une masse plus ou moins pigmentée, nettement enrelief avec souvent une réaction inflammatoire. Une pigmentation plane plus ou moins diffuse mais augmentantdans le temps précède parfois l’apparition d’un mélanome nodulaire( mélanose primitive acquise associée).En cas de lésion maligne un bilan complet doit être réalisé à larecherche d’adénopathies métastatiques ou de métastase et le patientdoit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire.Dans tous les cas des photos cliniques sont indispensables poursuivre l’évolution et en préopératoire.

L. Desjardins

Aspect clinique et diagnostic des tumeurs pigmentées

Les tumeurs achromes de la surface oculaires sont représentéespar des lésions épithéliales bénignes (papillome), précancéreuse

et cancéreuses (carcinome conjonctival in situ ou invasif), des lésionsmélaniques qui peuvent être achromes (nævus, mélanome), destumeurs lymphoïdes (lymphome de différent grade de malignité),et plus rares des angiomes, choristome, histiocytose, tumeurneurogène…Le problème le plus fréquent est de distinguer unelésion bénigne d’une lésion précancéreuse ou maligne. L’examenclinique même par un ophtalmologiste exercé à ce type de pathologiepeut être mis en défaut. Il faut donc avoir des réflexes et une conduiteà tenir très rigoureuse car une mauvaise prise en charge peut êtrelourde de conséquences pour le patient comme nous le verrons dans

cette session. Parmi ces réflexes, il faut toujours considérer si onsuspecte une lésion maligne en particulier un mélanome, que lapremière chirurgie doit être faite de façon rigoureuse avec photopréop, anesthésie générale, et compte rendu récupéré dans le moisafin d’adapter le traitement complémentaire aux résultats histolo-giques. Aucune lésion conjonctivale ne doit être retirée sans que lalésion soit analysée en histologie même si on est sûr qu’il s’agit d’unptérygion, certains carcinomes conjonctivaux pouvant ressemblerà un ptérygion.

N. Cassoux

Aspect clinique et diagnostique des tumeurs conjonctivales achromes



La prise en charge thérapeutique des tumeurs conjonctivales estdifférente selon la nature histologique de la tumeur et il est

nécessaire d’avoir identifié la lésion sur son histoire et son aspectclinique avant tout geste chirurgical.Si l ’aspect cl inique évoque un mélanome ou un carcinomeépidermoïde, on réalisera juste avant la chirurgie des photos cliniqueset des mesures tumorales précises (indispensables en cas d’irra-diation complémentaire). L’exérèse chirurgicale sera la plus complète possible et réalisée sousanesthésie générale : exérèse en bloc de la lésion avec marges latéralesde tissu sain de 2 à 4 mm, selon la «notouch technique » de Shields,avec changement d’instruments pour la phase de reconstruction(par glissement conjonctival ou greffe de membrane amniotique).Le patient devra être revu ensuite rapidement en consultation post-opérato ire pour adapter la pr i se en charge aux résu l tatsanatomo-pathologiques. En cas de mélanome ou carcinomeépidermoïde invasif, le risque de récidive locale après chirurgie seulereste élevé même en cas d’exérèse complète sur l’analyse anatomo-

pathologique ; un traitement complémentaire, dans la plupart descas une radiothérapie, devra donc être discuté en réunion de concer-tation pluridisciplinaire. Le lymphome ne nécessite pas d’exérèse tumorale complète maisuniquement une biopsie.Un prélèvement sera adressé au laboratoire à l’état frais pour lesanalyses immunohistochimiques et/ou cytogénétiques. Le patientsera ensuite adressé à un oncologue pour bilan général et prise encharge thérapeutique.Le nævus, le papillome, et les choristomes sont des tumeurs bénignes. Le risque de transformation maligne d’un nævus est très faible etl’exérèse chirurgicale ne sera donc envisagée qu’en cas de modifi-cation objective et suspecte avec une technique qui sera la mêmeque pour un mélanome. L’exérèse chirurgicale d’un papillome ou d’unchoristome sera réalisée en cas de lésion symptomatique.

Ch. Lévy

Chirurgie des tumeurs conjonctivales

La radiothérapie est d’une des armes thérapeutiques de la priseen charge des tumeurs malignes conjonctivales infiltrantes. Elle

a pour objectif la diminution du risque de récidive locale mais trouveaussi sa place dans le contrôle régional ganglionnaire lors certainesprésentations cliniques. La radiothérapie utilise des photons X de hautes et de basses énergieset des particules comme les électrons et protons. La techniqued’irradiation qu’elle soit externe (de contact, conformationnelle,

RCMI , tomothérapie et protonthérapie) ou curiethérapie est adaptéeà la présentation du patient et de la tumeur (localisation, volume etprofondeur). Le choix de la technique et des modalités de cetteirradiation dépend de l’équipement disponible et de l’expériencequ’en a l’équipe multidisciplinaire qui comprend entre autres desoncologues radiothérapeutes, physiciens médicaux et ophtalmo-logistes.

R. Dendale

Radiothérapie des tumeurs conjonctivales


>>> Les principaux collyres et leurs posologies

La MMC est un agent cytotoxique isolé à partir de Streptomycescaespitosus. Sa structure moléculaire en fait un agent alkylant quia la capacité d’inhiber la synthèse d’ADN dans les phases du cyclecellulaire. Son action moléculaire est proche de celle de l’irradiation.Les doses employés pour la MMC varient selon les auteurs de 1goutte X 4 fois par jour à 0.02 ou 0.04% en général ; on utilise 2 à 4cycles de 2 semaines séparés d’une semaine sans traitement ou unecure unique de 3 à 4 semaines.

Le 5FU est un agent antimétabolite cytotoxique utilisé de longue datepar les dermatologistes dans le traitement des pathologies épithé-liales cutanées. Il inhibe la production et l’incorporation de lathymidine dans l’ADN pendant la phase S du cycle cellulaire etbloque ainsi sa synthèse. On utilise le collyre à1% en le donnant àla dose de 1 goutte X 4 fois par jour pendant 4 semaines consécu-tives ou par 2 à 6 cycles de 2 à 4 jours séparés d’1 mois.

L’Interféron Alpha 2B est également efficace. C’est une glycoprotéine qui en se liant à des récepteurs de surfacecellulaire, entraîne une cascade de réactions intracellulaires avecdes propriétés anti-tumorales par des mécanismes direct et indirectencore imparfaitement connus. On l’utilise à la dose d’une goutte4 fois par jour (2 concentrations possibles : 1 million IU/ml ou 3million IU/ml) jusqu’à guérison mais il nécessite plusieurs mois detraitement (10j à 15 mois avec une médiane de 3 mois) pour êtreefficace.

Il peut être d’ailleurs être intéressant en cas de résistance à un typede chimiothérapie locale d’en essayer une autre. Ces produitscomportent de nombreux effets secondaires : réaction allergique, œilsec, KPS, sténose des points lacrymaux (qui peut être prévenu enutilisant des bouchons méatiques), voire amincissement cornéen,scléral et cataracte en cas d’utilisation ou de pénétration tropimportante liée à une non-cicatrisation conjonctivale. Ces effetssecondaires sont maximum avec la Mitomycine à 0.04%, diminuentavec la 0.02% et sont réduits au minimum avec le 5 FU.

L’interféron Alpha 2 B a encore moins d’effets secondaires et ils selimitent à de rares conjonctivites folliculaires et des hyperhémiesconjonctivales qui disparaissent à l’arrêt du traitement.

>>> Leurs indications

u Les carcinomes conjonctivaux :Les différents produits peuvent être utilisés. La première chimio-thérapie locale par Mitomycine C (MMC) à 0.02% est apparue dansles années 90 (Frucht-Pery). La Mitomycine et le 5 FU sont efficaceset beaucoup utilisés dans les carcinomes épidermoïdes, mais il fautréserver leur utilisation aux formes intra-épithéliales en raison deleur pénétration limitée (carcinome in situ = CIS). On les utilise encas d’exérèse incomplète ou pour limiter le risque de récidive mêmesi l’exérèse est complète, en cas de formes récidivantes et en cas deformes diffuses (le CIS est considéré comme diffus quand envahiplus de 5 heures de cadran au niveau du limbe). Parfois on peut lesutiliser pour obtenir une chimio-réduction d’un volumineuxcarcinome et on utilise en général la Mitomycine 0.04% rendantcelui-ci accessible à une chirurgie moins délabrante. Enfin, leurefficacité semble également intéressante dans les invasions intraépithéliales conjonctivales pagétoïdes des carcinomes sébacés.

u Les mélanoses avec atypies et les mélanomes conjonctivaux:La MMC à 0.04% peut être utilisée dans les mélanoses acquisesprimitives quand la biopsie-exérèse a montré la présence d’atypiescellulaires et éliminer l’existence d’un mélanome ou dans les cas demélanomes se développant sur une mélanose acquise en tant quethérapeutique adjuvant aux traitements classiques que sont lachirurgie, la radiothérapie et la cryothérapie afin de réduire le risquede récidive. La MMC seule semble par contre insuffisante pourpermettre le contrôle d’un mélanome conjonctival avec de fort tauxde récidives et on doit limiter son indication à des formes trèsinvasives d’emblée afin d’obtenir une réduction lésionnelle quipermettra la réalisation d’un traitement conservateur comme pourles gros carcinomes.

JP. Caujolle

Utilisation des collyres antimitotiques




Divers Orbito-palpébro lacrymal en vidéos (1 vidéo, 4 diapos) Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeur de Cours : JP. Adenis

Avec A. Ducasse, P. Escalas, J. Lagier, PY. Robert et JM. Ruban

Endoscopie nasale - Suspension frontale A. Ducasse

Marginoplastie - Plastie du canal d’union PY. Robert

Dacryoendonasale et externe - Exentération orbitaire J. Lagier

Ptosis Plicature aponévrotique par voie antérieure et éventuellement suspension au ligament de Whitnall - Décompression orbitaire par voie conjonctivale JP. Adenis

Le muscle rétracteur, quand et comment l’utiliser pour corriger les ectropions difficiles P. EscalasCanthoplastie externe ; pièges et astuces

Plaies des voies lacrymales - Allongement de la paupière supérieure JM. Ruban

L’auteur rapporte sa technique de suspension au muscle frontalen cas de ptosis sévère avec fonction du releveur très faible ou

nulle.

Après désinfection à la bétadine, le geste est réalisé le plus souventsous anesthésie générale, mais parfois sous anesthésie locale poten-tialisée chez l’adulte. L’incision cutanée est faite dans le pli palpébralou à 8mm du limbe s’il n’y a pas de pli palpébral supérieur. Après

incision de l’orbiculaire, on dégage la face antérieure du tarse surlaquelle est fixée par 5 points de vicryl 5/0 une bande de Goretex(Ptose up*). Sont ensuite réalisées trois incisions frontales, unemédiale, une latérale et une médiane légèrement plus haute que lesdeux autres. Les deux premières sont réalisées dans le sourcil. Onfaufile avec des pinces de Kocher la paupière supérieure en passantsous l’orbiculaire. Les deux bandes de Goretex sont donc ainsi attiréesvers les deux incisions latérale et médiale puis vers l’incision médiane.

Suspension frontale

La pratique de la chirurgie lacrymale nécessite de connaître et deréaliser l’endoscopie nasale. Celle-ci se fait avec un endoscope

rigide, au mieux en ayant rétracté la muqueuse avec de la Xylocaïneà la Naphazoline*. On utilise en général une optique de 0 ou de 30°. A l’intérieur de lafosse nasale, on va pouvoir mettre en évidence le cornet inférieur quiest un os isolé que l’on peut éventuellement luxer sous anesthésiegénérale. Habituellement l’endoscopie nasale ne permet pas de voirla valvule de Hassner en condition d’examen ; on peut la voir encondition opératoire en ayant luxé le cornet inférieur. Plus hautdans la fosse nasale on trouve la zone du méat moyen avec le cornetmoyen. Le pied d’insertion du cornet moyen correspond à laprojection en endo-illumination du sac lacrymal et est le point derepère pour la réalisation des dacryocystorhinostomies par voieendonasale. Sous le cornet moyen, au niveau du méat moyen, setrouve le processus unciforme que l’on voit et également la bulleethmoïdale. En avant du processus unciforme et en avant de l’insertion

du cornet moyen on voit la saillie lacrymale correspondant à la voielacrymale. Au dessus du cornet moyen, on est au niveau de la zonedangereuse de la fosse nasale avec les filets olfactifs et en haut lalame criblée qu’il ne faut bien évidemment pas abimer lors dechirurgie endonasale. Plus en arrière, l’endoscopie permet de voirla choane, l’ouverture de la trompe d’Eustache, mais ces zones nerelèvent pas de l’Ophtalmologie.

Une bonne connaissance et une bonne pratique de l’endoscopienasale sont nécessaires en pré-opératoire d’une dacryocystorhino-stomie endonasale pour d’une part vérifier la liberté de la fosse nasaleet l’absence de lésions pathologiques comme des polypes. Cetteendoscopie peut également être utile en cas d’intubation lacrymalepour sa récupération sous le cornet inférieur.

A. Ducasse

Endoscopie nasale


DCR externe, DCR endonasale, désobstructionmicro-endoscopique : passé, présent, avenir ?

Divers Pas si simple... Samedi 23 février 2013 - 16h30

Directeur de Cours : JM. Piaton

Avec M. Tazartes, P. Keller et S. Wannebroucq

DCR par abord externe M. Tazartes

DCR par abord endo-nasal J-M. Piaton, P. Keller

Désobstruction sous micro-endoscopie S. Wannebroucq


La plicature aponévrotique par voie antérieure peut s’effectuer :

• soit de façon classique à travers une large incision de 20 à 25 mmsdans le pli palpébral . La plicature est assurée à l’aide de trois suturesbien équilibrées sur la face antérieure de l’aponévrose de façon àassurer un bon contour palpébral qui avec le dosage de la plicaturesont les deux points difficiles de l’opération.• soit à travers une mini-incision dans le pli palpébral . La plicatures’effectue alors sur la face postérieure de l’aponévrose à l’aide deune ou deux sutures de nylon (prolène 5 ou 6/0 par ex).L’ajustement du contour est plus facile avec cette technique présentéeen vidéo.Elle est comparée à la la plicature par suspension au ligament deWhitnall.

JP. Adenis

Plicature aponévrotique par voie antérieure

La décompression orbitaire osseuse par voie conjonctivalepermet d’aborder l’orbite en arrière de la caroncule par une

incision ne laissant pas de cicatrice. Elle permet d’enlever la paroilatérale de l’ethmoïde et le plancher orbitaire et pour en augmenterl’efficacité on enlève la partie postérieure de la cloison osseuseentre ethmoïde et sinus maxillaire. La’absence d’ablation de graissesemble diminuer le risque de diplopie induite.

JP. Adenis

La décompression orbitaire osseuse par voie conjonctivale

On réalise alors une traction des deux bandes qui sont ensuite nouéesà hauteur voulue. En général on essaie d’avoir un bord libre depaupière situé juste sous le limbe scléro-cornéen. Les deux bandessont nouées et fixées également au muscle frontal. La paupière estrefermée par de la soie noire 5/0 en ayant fait très attention à ce quel’orbiculaire recouvre la bandelette, éventuellement en refixantl’orbiculaire au dessus de la bandelette. Les incisions frontales sontelles, suturées avec un nylon ; la suture médiane est faite de façondécalée par rapport au point mis au niveau du frontal. L’interventionse termine par la mise de pommade, éventuellement par des sutures

de Frost pour protéger le globe oculaire. Toute corticothérapie estcontre-indiquée en post-opératoire immédiat.

On peut également réaliser cette technique chez l’adulte en utilisantun matériel autologue : de l’aponévrose temporale qui s’obtient parune incision située au dessus de l’oreille, verticale, jusqu’à découvrirle muscle temporal. Un carré d’aponévrose est ensuite disséqué puistransformé en une grande bandelette qui remplace le Goretex.

A. Ducasse

La DCR par abord externe est une technique chirurgicale qui, endépit de son âge, ne doit pas être abandonnée : malgré ses incon-

vénients elle garde ses indications. Les méthodes plus modernes

telles la DCR par abord endo-nasal ou encore plus récemment ladésobstruction canalaire sous micro-endoscopie ont certes desavantages mais ne sont pas dénuées d’inconvénients.



u Avantages• Simplicité: instruments chirurgicaux classiques, possibilité d’opérerseul, praticable dans les pays défavorisés.• Traitement de lésions associées : sténose du canal d’union oucanaliculaire, diverticule. • Traumatisme minime de la muqueuse nasale. • Permet l’ablation des lithiases et les biopsies.• Bons résultats : de 90 à 95% de réussite.

u Inconvénients• Cicatrice : acceptabilité par le patient. La cicatrice est elle réellementun problème ? Différents sites d’incisions pour un meilleur aspectesthétique ; aspect final de la cicatrice. Comment éviter une cicatrice:incision conjonctivale, incision rétro-caronculaire. • Remaniement de l’angle interne de l’œil accusé d’être responsabled’altération de la pompe lacrymale et de certains larmoiements post-opératoires à voie lacrymale perméable.• Néglige le versant endo-nasal.

M. Tazartes

DCR par abord externe

u Avantages• Absence de cicatrice cutanée, technique récente : bonne accep-tabilité par le patient.• Respecte l’appareil musculo-ligamentaire de l’angle interne despaupières. • Permet de traiter la pathologie endo-nasale associée pouvantcompromettre le résultat : ablation de polypes, résection du cornetmoyen, ablation de cellules ethmoïdales antérieures, redressementde la cloison nasale.• Applicable aux dacryocystites aiguës résistant au traitementmédical.• Vue magnifiée du sac permettant de mieux analyser sa muqueuseet son contenu.• Permet l’ablation des lithiases et les biopsies.• Meilleure analyse des échecs de DCR antérieures : technique trèsadaptée aux reprises.• Le suivi post-opératoire endoscopique permet une meilleuresurveillance et une plus grande compréhension des problèmes.• Bons résultats : analogues à ceux de la DCR cutanée.

u Inconvénients• Nécessite un appareillage coûteux. Impossible dans les paysdéfavorisés. • Technique difficile, apprentissage long ; nécessite 2 opérateurs.• Impossible dans certains cas : fosses nasales étroites ou certainsremaniements post-traumatiques. • Traumatise la muqueuse nasale : convalescence plus longue,possibilité de synéchies muqueuses, perturbe la clairance muco-ciliaire, sensation de « nez creux » si résection turbinale tropimportante.• Cicatrisation de la muqueuse nasale souvent bourgeonnante,favorisée par l’absence d’anatomose du lambeau de la muqueusenasale avec le sac lacrymal.• Ne permet pas le traitement des lésions associées telles que lesdiverticules ou les sténoses canaliculaires.

J-M. Piaton, P. Keller

DCR par abord endo-nasal

u Avantages• Permet la visualisation directe du tractus lacrymal.• Traitement in situ des sténoses localisées canaliculaires ou ducanal lacrymo-nasal par laser, trépan, micro-fraise ou ballonnet.• Permet la fragmentation des lithiases et leur évacuation par les voiesnaturelles.• Technique moderne, atraumatique : bonne acceptation par lepatient.

u Inconvénients• Appareillage coûteux, fragile, résolution médiocre.• Ne s’applique qu’aux sténoses localisées.• Taux de succès moindre : 75 à 85%.

S. Wannebroucq

Désobstruction sous micro-endoscopie


N Sessions InflammationAvec le soutien institutionnel des Laboratoires THÉA

Inflammation Endophtalmies post-opératoires Vendredi 22 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : I. Cochereau et L. Kodjikian

Avec F. Benbouzid

Epidémiologie, physiopathologie F. Benbouzid et L. Kodjikian

Diagnostic et traitement médical I. Cochereau

Traitement chirurgical L. Kodjikian

Prévention I. CochereauAbstracts non communiqués

S E S S I O N S I N F L A M M A T I O N


Comment les nouveautés en uvéites Inflammation modifient-elles la prise en charge en ville ? Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Directeurs de Cours : Ph. Le Hoang et Ch. Fardeau

Avec E. Champion, I. Cochereau, A. Darugar, M. Labetoulle, A. Rousseau, Ch. Titah et H. Zeghidi

Infection rétinienne, cas clinique Ch. Titah et I. Cochereau

Hypertonie inflammatoire A. Rousseau et M. Labetoulle

Néovaisseaux choroidiens inflammatoires, cas cliniques E. Champion, H. Zeghidi et A. Darugar


Les nouveautés concernent le diagnostic et les traitements. Lebilan pré-thérapeutique vise à éliminer les causes infectieuses

et tumorales qui relèvent de traitements spécifiques. Les prélève-ments intra-oculaires , si besoin répétés, permettent d’apporter desarguments majeurs pour ces diagnostics. Par exemple la choriorétinite toxoplasmique, qui peut être atypique,bénéficie de diagnostics biologiques intra-oculaires complémen-taires et de traitement alternatif au traitement conventionnel auxnombreux effets secondaires. La rétinochoroïdite toxoplasmique par Toxoplasma gondii estla première cause en fréquence d’uvéite postérieure, de transmissionsoit transplacentaire congénitale, soit acquise par ingestion duprotozoaire. La forme quiescente kystique (bradyzoïte) se retrouve essentiel-lement dans la rétine, le système nerveux central et les muscles. Les sources de contamination par ingestion sont multiples à partirde viande peu cuite, des légumes et fruits mal lavés, d’ œufs, de laitou d’eau contaminés, des mains souillées par les fèces des chats,hôtes définitifs du parasite. D’exceptionnels cas de transmissiontransplacentaire chez des femmes immunocompétentes préala-blement séropositives pour la toxoplasmose, remettent en cause leprincipe d’absence de risque de transmission transplacentaire encas d’immunisation de la mère et pourrait amener à généraliser les

précautions alimentaires pendant la grossesse. Les foyers rétino-choroïdiens sont nécrosants avec des déficits campimétriquesséquellaires, des chutes d’acuité visuelle définitives pour les foyerscentro-maculaires. Les néovaisseaux pré-rétiniens peuventcompliquer les vasculites occlusives et les néovaisseaux choroïdienspeuvent compliquer les foyers cicatriciels. Le traitement de référence associant chez l’adulte le pyriméthamine(Malocide®) 100 mg le premier jour puis 50 mg/j, la sulfadiazine(Adiazine®) de 4 à 6 g/j, et de l’acide folinique a des effets secondairesmajeurs représentés par l’aplasie médullaire pour le pyriméthamine,et le syndrome de Lyell pour la sulfadiazine. C’est pourquoi ce traitement est fréquemment remplacé actuel-lement par l’association du pyriméthamine, acide folinique avec desmacrolides troisième génération tel l’azithromycine (Zithromax® 500mg le premier jour puis 250mg/j) suite à une étude ayant montréune efficacité similaire pour des effets secondaires moindres. Le traitement préventif par cotrimoxazole (Bactrim® forte 1 cp tousles 3 jours pendant 20 mois) a montré son efficacité par la réductiond’un facteur 4 du taux de récidive et peut être proposé en cas delésions maculaires menaçantes et récidivantes.

Ch. Fardeau

Comment les nouveautés en uvéites modifient-elles la prise en charge en ville ?



La présence d’une hypertonie oculaire au cours d’un épisoded’uvéite est toujours un élément à prendre en considération.

Avant tout traitement, elle signe souvent une origine infectieuse,en premier lieu : herpès, zona, toxoplasmose, voire syphilis. Elle estaussi fréquente dans certaines maladies immunitaires comme lasarcoïdose. Observée après la mise en route du traitement, elle doiten premier lieu faire penser à une origine iatrogène, en pratique uneffet indésirable des corticoïdes topiques. Tous les stéroïdes topiques

n’ont pas les mêmes propriétés hypertonisantes, mais les critèresqui régissent ce phénomène ne sont pas encore parfaitementidentifiés. Cependant, la sensibilité génétique du patient, le type demaladie oculaire sous jacente, la pénétration du corticoïde dansl’œil et sa puissance anti-inflammatoire intrinsèque sont lesprincipaux facteurs de risque d’une hypertonie cortico-induite.

M. Labetoulle

Hypertonie inflammatoire

Les rétinites infectieuses sont des atteintes du segment postérieurde l’œil en rapport avec une infection directe par un agent

microbien (bactérie, parasite, virus ou mycose) ou secondaire à uneréaction immunitaire. La dissémination se fait essentiellement parvoie hématogène à partir des vaisseaux rétiniens, choroïdiens ou parvoie nerveuse (virus HSV, VZV). Certaines infections rétiniennesrestent confinées dans des régions du monde telle que l’oncho-cercose en Afrique et la pseudohistoplasmose au Middle Westaméricain. De nouvelles infections émergentes (Chykungunya, virusWest Nile, H1N1) ont été identifiées ces dernières décennies faisantcraindre l’apparition de nouvelles atteintes rétiniennes.

La rétino-choroïdite toxoplasmique est de loin la cause la plusfréquente des uvéites postérieures infectieuses. Si son traitementest bien codifié, l’indication systématique reste controversée.La syphilis grande simulatrice, atteint la rétine au stade secondaireet tertiaire de la maladie. Sa recherche doit faire partie du bilanstandard d’une uvéite. Les manifestations rétiniennes au cours de la tuberculose sontvariables des tubercules choroïdiens de Bouchut rencontrés au coursde la miliaire tuberculeuse aux vasculites à caractère souvent

occlusives. De nouvelles entités cliniques ont été rattachées à latuberculose telle que la pseudo-choroïdite serpigineuse, de l’épi-théliopathie en plaque ou de la choroïdite multifocale.

La nécrose rétinienne aiguë est une urgence médicale dont le tableauclinique doit être connu de l’ophtalmologiste.L’évolution peut êtregrave entraînant une destruction totale de la rétine et un risque debilatéralisation en l’absence de traitement.Les infections rétiniennes au cours du VIH sont à rechercher systé-matiquement lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500 et que lacharge virale devient détectable.

Des progrès ont été apportés au diagnostic des infections oculairesgrâce à la sérologie spécifique et aux prélèvements intraoculaires(PCA et du vitré) avec analyse par PCR.

La prise en charge thérapeutique fait appel à un traitement anti-infectieux spécifique général ou local (injection intra vitréenne,dispositif intra vitréen) associé ou non à une corticothérapie.

Ch. Titah et I. Cochereau

Infections rétiniennes


Inflammation Anti-inflammatoires : lesquels et comment ? Samedi 23 février 2013 - 8h45

Directeurs de Cours : B. Bodaghi et M. Labetoulle

Avec M. Weber

Anti-inflammatoires non stéroïdiens : les bonnes indications M. Weber

Les stéroïdes et la cyclosporine en topique : utilisation en pratique M. Labetoulle

Stéroïdes et immunosuppresseurs : quand y penser, comment gérer ? B. Bodaghi


Les collyres aux corticoïdes font partie de l’arsenal thérapeutiqueutilisé quotidiennement par les ophtalmologistes. Nous disposons

en France d’un large choix de molécules et de présentations pharma-ceutiques dont les propriétés diffèrent de façon significative, tant parleur effet anti-inflammatoire propre que par les effets indésirablesqu’ils peuvent engendrer. En effet, la balance entre bénéfice et risquedes corticoïdes varient en fonction de plusieurs facteurs. Le plusimportant d’entre eux est bien évidemment la molécule activeproprement dite (dexaméthasone, rimexolone, fluorométholone,hydrocortisone) mais la galénique peut jouer aussi un rôle importantdans cet équilibre entre efficacité et tolérance.

Pour contourner les problèmes liés à l’utilisation chronique et/ourépétée de corticoïdes topiques, il existe maintenant des alterna-tives en cours de développement, mais pour l’instant, aucune nebénéficie d’une AMM en France dans cette indication. L’utilisationde la cyclosporine en collyre est pourtant maintenant largementvalidée en pratique courante, avec cependant des règles deprescription et de surveillance qu’il convient de connaître pouroptimiser leur utilisation.

M. Labetoulle

Les stéroïdes et la cyclosporine en topique : utilisation en pratique



Nouvelles données pathogéniques Inflammation et thérapeutiques en allergie oculaire Samedi 23 février 2013 - 16h30

Directeurs de Cours : S. Doan et B. Mortemousque

Avec D. Brémond Gignac, F. Chiambaretta, S. Lazreg

Physiopathologie de l’allergie F. Chiambaretta

Aspects cliniques S. Lazreg

Stratégie diagnostique D. Brémond Gignac

Les anti-allergiques classiques B. Mortemousque

Place des corticoïdes et des immunosuppresseurs S. Doan

L’allergie oculaire est une cause très fréquente de consultationen ophtalmologie.

• La physiopathogénie des allergies oculaires répond avant toutà un mécanisme IgE médié. La rencontre de l’allergène avec unmastocyte sensibilisé par des IgE spécifiques induit une libérationde médiateurs préformés comme l’histamine, responsable desymptômes et signes de l’allergie immédiate. Secondairement lasynthèse de médiateurs inflammatoires peut induire une réactionplus chronique. Le mécanisme de certaines formes d’allergie peutcomporter d’autres composantes comme une allergie retardée dansles eczémas de contact.

• Les aspects cliniques varient selon la forme clinique d’allergie,qui est relativement bien segmentée. Les formes les plus fréquentessont les conjonctivites saisonnières (aux pollens) et perannuelles(aux allergènes domestiques comme les acariens, les moisissures etles poils d’animaux). La kératoconjonctivite vernale est rare et ne touche que l’enfant(garçon), caractérisée par des poussées surtout estivales, des papillesgéantes conjonctivales palpébrales supérieures, parfois une inflam-mation limbique, et surtout des complications cornéennes fréquentes:kératite ponctuée, ulcère, plaque vernale, responsables de cicatrices.La maladie disparaît classiquement à l’adolescence. La kératoconjonctivite atopique est l’évolution périoculaire etoculaire de la dermatite atopique chez l’adulte. Elle se caractérise parune eczéma chronique des paupières associé à une kératoconjonc-tivite chronique sévère corticodépendante et potentiellementcécitante.

Enfin, l’eczéma de contact des paupières est lié à une allergie decontact à un cosmétique ou à un produit pharmaceutique topique.

• Le diagnostic repose sur l’interrogatoire qui doit être policier. Lestests généraux font appel aux pricks tests et au dosages des IgEspécifiques sériques dans les allergies immédiates, et aux patch testsdans les allergies retardées. Les tests locaux sont utiles dans les casdouteux : dosage d’IgE totales lacrymales, test de provocationconjonctivale.

• Le traitement des formes simples fait appel à des mesures sympto-matiques comme l’éviction des allergènes, les lavages oculaires ausérum physiologique froid, les lunettes de soleil. Les collyres antidé-granulants ont un effet préventif, en inhibant la libération d’histaminepar les mastocytes. Les antihistaminiques agissent lorsque la crisea débuté, en bloquant le récepteur de l’histamine. Les moléculesdouble action cumulent ces deux effets. Les corticoïdes locaux sontà éviter dans ces formes simples.Dans les kératoconjonconctivites, les corticoïdes locaux peuventêtre nécessaires en cas de crise avec kératite. En cas de corticodé-pendance ou de forme très sévère d’emblée, l ’utilisation desimmunosuppresseurs topiques est d’une grande aide. La ciclosporineen collyre (0,5-2%) oculaire représente le traitement de référence deces pathologies sévères. Le Tacrolimus en pommade cutanée estégalement utile en cas d’eczéma chronique.

S. Doan

Allergie oculaire : nouvelles données en 2013


S E S S I O N S M É D E C I N E I N T E R N E

N Médecine interne

Médecine interne Œil et Médecine Interne Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Directeurs de Cours : A. Brezin et L. Guillevin

Avec D. Monnet, X. Puechal et A. Régent

Coopération ophtalmologistes – internistes : cas cliniques exemplaires A. Brézin

Maladies infectieuses systémiques à révélation oculaire D. Monnet

Syndromes auto-inflammatoires A. Régent

Biothérapies anti-inflammatoires : quand et comment les prescrire ? X. Puechal

Les syndromes auto-inflammatoires sont un groupe de maladiesd’origine génétique caractérisées par la répétition de poussées

inflammatoires systémiques. Les mutations identifiées conduisentà une activation inadaptée de l’immunité innée et à la circulationde médiateurs pro-inflammatoires sans auto-anticorps ou réactionimmunitaire adaptative. Parmi ces syndromes, on distingue principalement• la fièvre méditerranéenne familiale (FMF)• le syndrome périodique associé au récepteur-1 du TNF (TRAPS) • les syndromes de fièvre périodique lié à la cryopyrine (syndromede Muckle Wells (MWS), la maladie inflammatoire multisystémiquenéoatale (NOMID/CINCA) et l’urticaire familial au froid (FCU)),• le syndrome d’hyper IgD (HIDS)• le syndrome périodique associé à NLRP12 (NAPS),• le déficit en antagoniste du récepteur de l’IL-1 (DIRA) et• le syndrome de Blau.

Les manifestations cliniques sont très diverses, souvent à débutpédiatrique, et intéressent la peau et les articulations de façon quasi-constante. Les manifestations oculaires sont fréquentes, parfoischroniques et invalidantes responsables de séquelles ou de cécité.

Du fait de la meilleure compréhension des voies métaboliques enjeu dans ces maladies, de nouvelles bio-thérapies telles que les anti-TNFα et surtout les antagonistes de l’IL1 sont maintenant proposéeset semblent prometteuses dans le traitement de ces affections.

A. Régent

Syndromes auto-inflammatoires



Neuro- ophtalmo 2013 : Médecine interne actualités et conduites pratiques Samedi 23 février 2013 - 14h30

Directeur de Cours : L. Laloum

Avec J. Lorenceau et H. Massiou

Aura visuelle isolée : quelles questions, quels examens, quel traitement ? H. Massiou

NOIA : ne pas se tromper d'urgence L. Laloum

Les illusions de la vision J. Lorenceau

L’aura migraineuse est un trouble neurologique focal entièrementréversible qui s'installe progressivement en 5 à 20 minutes, et

ne dure pas plus d'une heure. La majorité des auras sont visuelles,elles peuvent être suivies d'auras sensitive, aphasique ou motrice.L’aura migraineuse peut être suivie d'une céphalée ayant les caractèresd'une migraine sans aura, ou d’une céphalée banale, ou bien lacéphalée peut être totalement absente et il s'agit alors d'une auraisolée. L'aura visuelle, d'autant qu'elle est isolée, amène le patient àconsulter en ophtalmologie.

Il n’est pas rare que le patient ait du mal à décrire les symptômesvisuels qu'il a ressentis, et il est alors nécessaire de poser des questionsorientées afin de rechercher s'il s'agit d'un tableau d'aura typiqueou s'il est nécessaire d'écarter un autre diagnostic.

• Retrouve t’on les caractères typiques des auras visuelles lesplus fréquentes ?Le scotome scintillant est un point lumineux central qui s'étend parun de ses côtés vers la périphérie du champ visuel. Au centre persisteun scotome gris ou noir bordé par une ligne scintillante en zigzagqui progresse lentement vers la périphérie. Ce phénomène scintillantpersiste les yeux fermés.Les phosphènes sont des taches scintillantes, parfois colorées, fixesou mobiles, extensives ou non, persistant les yeux fermés.Des phénomènes visuels purement déficitaires peuvent aussis'observer, à type de vision floue comme à travers un verre dépoli ouune nappe d'eau, avec parfois des impressions d'oscillation.

• La topographie des troubles visuels est-elle bien homonyme,uni ou bilatérale ?Lorsque la topographie des troubles est unilatérale homonyme, lespatients affirment souvent que leur déficit visuel ne touche qu’unœil, du côté le plus largement amputé (côté temporal), omettant laparticipation nasale controlatérale. Ils n'ont généralement pas penséà fermer un œil puis l'autre durant le déroulement de l'aura, ce qu'ilfaudra leur recommander de faire en cas de nouvel épisode.

• L’aura progresse t’elle lentement, sur 5 à 20 minutes enmoyenne, dans le temps et dans l’espace ? Cette « marche migraineuse » est un élément essentiel du diagnostic,permettant de faire la différence avec une aura épileptique qui s’étenden quelque secondes, et avec un accident ischémique transitoire,d’installation brutale.

• Le patient a-t-il déjà eu dans un passé, même lointain(l’enfance), des épisodes visuels, suivis ou non d’autres typesd’aura ou de céphalée ?Chez un patient donné, les auras peuvent être toujours identiques,ou différer d'une crise l’autre. Dans ce cas les symptômes restentsouvent les mêmes, mais c'est leur durée, leur intensité, ou leurlatéralisation qui changent. Certaines crises peuvent comporteruniquement une aura visuelle, d'autres une succession d'aurasdifférentes. Des auras isolées peuvent alterner avec des auras suiviesde céphalées. Avec l'âge, la céphalée tend à disparaître.

Aura visuelle isolée : quelles questions, quels examens, quel traitement ?



Devant une neuropathie optique ischémique, l'ophtalmologiste doitgérer deux urgences.

La première urgence est de ne pas méconnaître une maladie deHorton (neuropathie optique ischémique artéritique), en raison durisque de cécité bilatérale qu'une corticothérapie doit prévenir. Il estessentiel de prescrire VS (vitesse de sédimentation, normalementinférieure à 33 chez l'homme et à 35 chez la femme) et CRP (protéineC-réactive) systématiquement à partir de 50 ans, mais cela ne suffitpas car il existe des maladies de Horton à VS et CRP normales.L'interrogatoire et l'examen clinique sont donc toujours essentiels.Dans tous les cas, VS et CRP seront répétées un mois après au plustard ou régulièrement à chaque décroissance d'une corticothérapie,si un tel traitement a été mis en route.

La seconde urgence, en cas de neuropathie optique ischémiquenon artéritique est de ne pas méconnaître une cause déclenchante

qui pourrait provoquer une bilatéralisation, mais aussi d'écrire lejour-même au patient ce qui pourrait provoquer une bilatéralisationiatrogène. Monsieur V. 48 ans, hypertendu bien équilibré, présente uneneuropathie optique ischémique aiguë non artéritique droite surpetite papille pleine. Son ophtalmologiste l'adresse le jour-même àson médecin traitant qui mesurant une tension artérielle à 17/9décide de renforcer le traitement anti-hypertenseur en prescrivantun inhibiteur de l'enzyme de conversion. Le lendemain, le patientconstate au réveil la bilatéralisation de sa neuropathie optiqueischémique aiguë.Si l'ophtalmologiste avait écrit « Il est impératif d'éviter toutechute tensionnelle, tout bas débit, en particulier iatrogène, carcela pourrait provoquer une bilatéralisation de l'atteintevisuelle», ce drame aurait été évité.

L. Laloum

Neuropathies optiques ischémiques : ne pas se tromper d'urgence

Le diagnostic d'aura visuelle isolée n'est pas différent de celuid’aura visuelle suivie d'une céphalée, de type migraineux ou non,car les crises comitiales et les accidents ischémiques transitoires,qui sont les deux principaux diagnostics différentiels, peuvents’accompagner de céphalée. Ce sont les atypies de l'aura, lesantécédents et l’âge, qui vont conduire à demander des explora-tions complémentaires.Une aura de début brutal, de durée courte inférieure à cinq minutes,ou au contraire prolongée au-delà d’une heure, une première crisesurvenant après l'âge de 50 ans, l’existence d’anomalies à l’examenneurologique, doivent conduire à demander une IRM ARM cérébralecomportant les séquences nécessaires pour rechercher une ischémiecérébrale, complétée selon les cas par un bilan étiologique d’accidentischémique, et/ou par un électroencéphalogramme.

Il n’existe pas de traitement de crise efficace de l’aura visuelle.On peut néanmoins proposer un anti-inflammatoire non stéroïdienou de l'aspirine au début de l'aura, surtout si elle dure habituel-lement plus de 30 minutes, ou si elle est dans certains cas suivie decéphalée, ce qui peut parfois permettre de prévenir ou d'atténuercelle-ci. Les triptans ne doivent pas être prescrits au moment del'aura, car ils ne sont alors pas efficaces, ils doivent être réservés autraitement de la céphalée migraineuse. Chez les patients qui ont dessalves d'auras, on peut proposer en traitement de fond de l'aspirineà la dose de 300 mg à 500 mg par jour pendant quelques semainesou quelques mois, ou, en cas d'échec ou de contre-indication, undes traitements de fond habituels de la migraine.

H. Massiou



Migraines - Controverse : Médecine interne rôle du neurologue et de l’ophtalmologiste Samedi 23 février 2013 - 16h30

Directrices de Cours : C. Vignal-Clermont et A. Ducros

Quand suspecter une migraine en consultation d’ophtalmologie ? C. Vignal-Clermont

Quand « passer la main » au neurologue ? Quelle stratégie thérapeutique ? A. Ducros

La migraine est une céphalée primaire (sans autre pathologiesous-jacente) qui touche 15% de la population générale. Le

neurologue intervient souvent en deuxième ligne, chez des patientsqui ont déjà consulté divers spécialistes (dont des ophtalmologistes)dans l’espoir de trouver une cause à leurs céphalées et un traitementradical. Le premier rôle du neurologue est de confirmer le diagnosticde migraine et de fournir des explications au patient sur la naturede la maladie migraineuse, sur les multiples potentiels facteurs

déclenchant des crises, et sur les modalités et les limites des différentstraitements. Le neurologue peut ensuite proposer un plan théra-peutique individualisé avec des traitements de crise et souvent, untraitement préventif au long cours pour diminuer la fréquence et/oul’intensité des crises.

A. Ducros

Le rôle du neurologue dans la migraine

Les céphalées sont un motif fréquent de consultation en ophtal-mologie et l’ophtalmologiste praticien est amené à voir assez

souvent des patients qui se plaignent de maux de tête mais aussi despatients présentant des troubles visuels transitoires, suivis ou nonde céphalées. Son rôle, lorsqu’il est consulté « en première ligne » est double : • Eliminer un problème ophtalmologique et porter le diagnosticde céphalée migraineuse et / ou d’aura visuelle après avoir écartéles autres céphalées et autres troubles visuels transitoires.• Rassurer le patient et prescrire un traitement de « première ligne»de la crise migraineuse comportant, en l’absence de contre-indication,un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et un triptan.

L’AINS est utilisé en premier, dès le début de l’aura. Le second serautilisé deux heures après l’AINS, en cas d’inefficacité sur la céphaléemigraineuse ou de récidive de la douleur. Il est important que lepatient puisse être suivi par la suite par son médecin traitant ou parun neurologue.Si les crises sont atypiques ou fréquentes, nécessitant un traitementde fond, un avis neurologique spécialisé doit être demandé.

C. Vignal-Clermont

Le rôle de l’ophtalmologiste dans la migraine


N Symposium Satellitesous le parrainage de OPHTALMIC COMPAGNIE

Comment adapter les astigmates presbytesen lentilles souples à renouvellement fréquent ? Jeudi 21 février 2013 - 16h à 16h45

J-Ph Colliot, E. Merce et R.Pagot Amphithéâtre Boris Vian

N Symposium SoiréeSous l’égide des JRO

sous le parrainage de BAUSCH + LOMB ET CROMA

Chirurgie de la cataracte :comment optimiser notre prise en charge post-opératoire ? Jeudi 21 février 2013 - 19h30

Présidente : Pr B. Cochener Amphithéâtre Boris Vian

Y a-t-il encore un risque inflammatoire lié à la chirurgie de la cataracte ? Pr L. Kodjikian Optimisation de la chirurgie de la cataracte et AINS Pr B. Cochener Innovation thérapeutique en inflammation post-opératoire Pr PJ. Pisella

S Y M P O S I A


N Symposium Soiréesous le parrainage du Laboratoire SANOTEK

OCT Spectral Domain/Spectralis 2013 - Imagerie Multimodale 7/7 Jeudi 21 février 2013 - 19h00

Président : Pr E. Souied Grand Amphithéâtre

7 perles en Spectralis

Modérateurs : Pr G. Coscas et Pr L. Kodjikian

Introduction E. Souied Cas Surprise N. Benhamou Cas Surprise CRSC E. Fourmaux Ischémie choroïdienne S. Allieu Imagerie à DONFL S. Guigou Un cratère dans la macula D. Gaucher Cas Surprise F. Coscas Spectralis 3D C. Kamami-Lévy, V. Mane

Guest Lecture : Apples and OrangesPr Ethan Priel (Israël)

7 Mises au point sur : SD-OCT

Modérateurs : Pr E. Souied et Pr R. Tadayoni

Analyse de la choroïde M. Quaranta El Maftouhi Analyse de la périphérie rétinienne O. Semoun et R. Blanco Imagerie Multicolor J. Zerbib et G. Querques OCT en Face G. Coscas Drusen du sujet jeune F. de Bats, L. Kodjikian Pathologies vitréo-maculaires chirurgicales en imagerie multimodale R. Tadayoni Auto fluorescence et dystrophies rétiniennes S. Mohand Saïd

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N Symposium Satellitesous le parrainage des Laboratoires ALLERGAN

Quoi de neuf dans la prise en charge des OVR et des Uvéites ? Vendredi 22 février 2013 - 14h30

Présidents : Pr G. Coscas et Pr B. Bodaghi Amphithéâtre Boris Vian

Introduction Prs B. Bodaghi / G. Coscas Rôle de l’Inflammation et ses manifestations cliniques dans l’oedème maculaire des OVR Pr G. Coscas Protection de la vision : au-delà de l’oedème maculaire ? Pr R. Tadayoni Traitement des OVR : quel produit pour quel patient ? Pr L. Kodjikian Recommandations sur le suivi des patients Pr C. Creuzot-Garcher Nouvelles données dans la prise en charge des uvéites non infectieuses du segment postérieur Pr B. Bodaghi Données récentes sur les effets indésirables des injections intra-vitréennes Pr C. Dot Session cas cliniques : OVR et Uvéites • Revue de littérature récente du traitement des OVR par corticoïdes : Quels enseignements en pratique ? Dr B. Wolff • Cas cliniques : Dr F. Coscas, Dr S. Nghiem-Buffet, Dr E. Champion, Dr A. Darugar

Conclusion Prs G. Coscas / B. Bodaghi

N Symposium-Déjeunersous le parrainage des Laboratoires ALCON

Pression Intraoculaire : une histoire d’angle Vendredi 22 février 2013 - 12h30 à 14h30

Président : Pr Ph. Denis Grand Amphithéâtre

La physiologie de l’angle Pr Ph. Denis Comment examiner l’angle ? Dr Y. Lachkar L’imagerie de l’angle Pr JF. Rouland Médicaments et l’angle Pr J.Ph. Nordmann Les lasers du trabéculum Pr JP. Renard Les nouvelles chirurgies de l’angle Pr Ch. Baudouin Progresser grâce à la gonioscopie virtuelle Dr E. Sellem


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N Symposium Satellitesous le parrainage des Laboratoires BAYER

Traitement personnalisé de la DMLA : ce qui va changer ... Vendredi 22 février 2013 - 16h45

Modérateur : Pr R. Tadayoni Amphithéâtre Boris Vian

Ce qui va changer dans le mécanisme d’action Pr R. Tadayoni Ce qui va changer dans le schéma thérapeutique Pr C. Creuzot-Garcher Ce qui va changer dans le suivi des patients Dr M. Puech Ce qui va changer dans l’organisation du centre Dr F. Devin

N Symposium Satellitesous le parrainage des Laboratoires THÉA

Actualité en Antibiothérapie en 2013 Vendredi 22 février 2013 - 18h15

Présidents : Prs Ch. Baudouin et L. Kodjikian Amphithéâtre Boris Vian

Utilisation des antibiotiques en pratique de ville Pr I. Cochereau Actualités pour la prise en charge des infections pédiatriques Pr D. Brémond-Gignac Antibiothérapie dans la chirurgie de la cataracte Pr B. Cochener Prise en charge des endophtalmies Pr L. Kodjikian


N Symposium-Déjeunersous le parrainage des Laboratoires ALLERGAN

Glaucome : Comment appréhender la progression de la structure en 2013 ? Samedi 23 février 2013 - 12h30 à 14h30

Président : Pr A. Bron Grand AmphithéâtreIntroduction au symposium : Pr Ch. Baudouin

Introduction Pr A. Bron Comment évaluer la progression de la fonction ? Pr JF. Rouland Comment évaluer la progression de la structure ? Pr JP. Renard La progression de la structure et de la fonction en pratique Pr JPh. Nordmann Cas cliniques de progression Dr E. Sellem / Dr Y. Lachkar Traitement médical du glaucome : que disent les études ? Pr Ph. Denis

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N Symposium Satellitesous le parrainage des Laboratoires NOVARTIS

DMLA 2013, quelle urgence ? Vendredi 22 février 2013 - 18h15

Modérateur : Pr R. Tadayoni Grand Amphithéâtre

Introduction Pr R. Tadayoni Résultats de l’étude Gestion des Appels d’Urgence Dr J.B. Rottier Valeurs diagnostiques des outils disponibles devant une DMLA : du diagnostic au suivi Pr C. Creuzot-Garcher Urgence de la DMLA : du dépistage au traitement Dr S. Razavi Table ronde : synthèse et consensus des experts Pr C. Creuzot-Garcher, Dr S. Razavi, Dr J.B. Rottier, Pr R. Tadayoni


T R A V A U X P R A T I Q U E S

AteliersDurée : 1h30 - Studio 2 (60 places) - Studio 5A (60 places) - Studio 5B ou 5C (30 places) - Foyer Forum Bas (60 places)

Le glaucome en OCT : de la papille à la macula, rappels théoriques, Atelier GLAUCOME/OCT présentation de cas cliniques, discussion Vendredi 22 février - 8h45

Avec la collaboration de Carl Zeiss Meditec Studio 5A

Avec le Dr JM. Giraud et S. Magazzeni

Atelier PÉRIMÉTRIE Périmétrie - Interprétation et nouveautés Vendredi 22 février - 8h45

Avec la collaboration de Haag Streit France Studio 2

Avec le Dr F. Valtot

Atelier VIE PROFESSIONNELLE Information du patient et responsabilité du praticien Vendredi 22 février - 8h45

Avec la collaboration de La Médicale Foyer - Forum Basassure les professionnels de la SantéJ. Vilanova, Juriste à La Médicale

Allergie de l’oeil à la paupière : rencontre entre Atelier ALLERGIE l’ophtalmologie et la dermatologie Vendredi 22 février - 14h30

Avec la collaboration de Horus Pharma Studio 5A

• Les dernières avancées en allergologie Dr S. Doan et Dr Th. Bury• L’impact des paupières allergiques sur la surface oculaire et vice versa Dr Th. Bury• Paupières rouges et prurigineuses, est-ce toujours une allergie ? la prise en charge des paupières allergiques vue par la dermatologie Dr J. Waton et Pr D. Tennstedt

Les dernières avancées en OCT maculaireAtelier RÉTINE/OCT avec le Cirrus HD-OCT Vendredi 22 février - 14h30

Avec la collaboration de Carl Zeiss Meditec Studio 5B

Avec le Dr V. Gualino et S. Magazzeni

Innovations chirurgicalesAtelier CATARACTE/RÉFRACTIVE pour la correction de l’astigmatisme en 2013 Vendredi 22 février - 16h45

Avec la collaboration de AMO France Studio 5B

Avec le Dr JL. Bourges et le Dr L. Lesueur

Nouvelle approche pour un monitorage continu de la PIO sur 24 h :Atelier GLAUCOME qu’en penser et comment l’utiliser ? Vendredi 22 février - 16h45

Avec la collaboration de Horus Pharma Division High Tech Studio 5A

Avec le Dr F. Aptel et le Dr K. Mansouri


T R A V A U X P R A T I Q U E S

WETS LABS Atelier pratique sur les techniquesINJECTION INTRA-VITRÉENNE d’injection intra-vitréenne Vendredi 22 et Samedi 23 février

Avec la collaboration de Allergan Studio 5BVendredi : 8h45 / Samedi : 14h30

Réalité augmentéeAtelier RÉALITÉ AUGMENTÉE Expérience dans l’implantation torique Samedi 23 février - 8h45

Avec la collaboration de Haag- Streit France Studio 5B

Avec le Dr B. Sonigo

Champ Visuel HFA : Atelier PÉRIMÉTRIE interprétation de cas cliniques Samedi 23 février - 8h45

Avec la collaboration de Carl Zeiss Meditec Studio 5A

Avec le Pr JF. Rouland

Cours de vidéo chirurgie sur la sclérectomieAtelier CHIRURGIE DU GLAUCOME non perforante et place de l’Healaflow Samedi 23 février - 16h45

Avec la collaboration de Medicontur Studio 2

Avec le Dr H. Bresson-Dumont, le Dr P. Hamard et le Dr P-Y. Santiago

OCT en-face & EDI (Enhanced Depth Imaging):Atelier IMAGERIE/OCT Pourquoi ? Comment ? Samedi 23 février - 14h30

Avec la collaboration de Sanotek Studio 2

Avec le Pr G. Coscas et le Dr F. Coscas

UC3, une méthode non invasive innovanteAtelier GLAUCOME pour traiter le glaucome Samedi 23 février - 14h30

Avec la collaboration de EyeTechCare Studio 5C

Avec le Pr Ph. Denis et le Dr P-Y. Santiago


J O U R N É E O R T H O P T I S T E S

Journée Orthoptistes

Coordination : C. Dauxerre (CHNO des XV-XX - UPMC) et B. Dupas (CHNO des XV-XX)

Atelier 1 Examen de la pupille et ses pathologies Samedi 23 février - 8h45

Foyer - Forum BasAvec R. De Nicola

Abstract non communiqué

Atelier 2 Actualités en OCT rétine Samedi 23 février - 14h30

Foyer - Forum BasAvec A. El Maftouhi

La Technologie OCT a connu de nombreux développementsdepuis son avènement avec l’OCT 3 en 2001, passant respecti-

vement d’un traitement point par point du signal avec le Timedomain à une analyse fréquentielle du signal avec le Spectral Domain.

La résolution axiale et la vitesse d’acquisition de ces systèmes ontconsidérablement évolué permettant une amélioration de la visua-lisation des différentes interfaces rétiniennes avec des résolutionsallant de 7microns à 3 microns selon les systèmes .

>>> EDI : Enhanced Depth Imaging

L’amélioration des traitements de l’image par la sommation demultiples Bscan et une meilleure focalisation du signal OCT, issuedes spécificités techniques de la transformé de Fourier, ont permisd’évaluer la choroïde dans toute son épaisseur notamment grâce autravaux de Spaide (1) avec le Spectralis. Cette technique d’acqui-sition baptisée EDI, (Enhanced Depht Imaging) a révolutionnél’appréciation de la choroïde dont la visualisation était limitéeauparavant et nous permet d’enrichir nos connaissances sur lesmécanismes physiopathologiques .Au delà de l’épaisseur choroïdienne, cette technique d’imagerieaméliore la visualisation de l’espace entre l’EP et la membrane deBruch, notamment dans les néovaisseaux sous épithéliaux .

Figure 1 : Œdème choroïdien en EDI dans la cadre d’un syndrome d’éfusionuvéale

>>> OCT « en Face »

Depuis peu on observe l’émergence d’une nouvelle visualisationdite « OCT en Face « ou Cscan qui permet une visualisationsegmentée antéro-postérieur de la rétine à la choroïde et constitueune source d’information complémentaire dans I’analyse globalede l’ OCT . Il est ainsi possible d’obtenir des topographies des différentesinterfaces rétiniennes en respectant la concavité du pôle postérieur.

Actualités en OCT Rétine


Ces applications sont multiples des pathologies de l’interface avecla visualisation de l’épicentre des MER et les actions contractilessur la limitante interne à la mise en évidence de structure fibro-vasculaires dans la DMLA. La communauté ophtalmologique doit apprendre à se familiariseravec cette nouvelle fenêtre d’analyse de l’OCT car elle constitue untremplin vers les développement futurs de ce que sera l’imagerie dedemain dit « Oct Angiography » avec la possibilité de visualiser lescapillaires rétiniens et l’évaluation du flux circulatoire des vaisseauxrétiniens.

Figure 2 : Représentation en Face grand champ(12x9mm) selon 4 plans :Limitante interne, Plexiforme interne, Epithélium pigmentaire et la Choroïde.

Evolution des SD OCT De nouvelles générations de spectral OCT arrivent sur le marché avecdes spectromètres avec des caméras CCD de sensibilité accrue dontles capteurs ont des temps d’exposition à la lumière plus court,permettant ainsi d’augmenter de manière considérable la vitessed’acquisition et atténuant de manière encore plus efficace les microsaccades de fixation .

Les vitesses d’acquisition seront de l’ordre de 70 000 Ascan /s sur cettenouvelle génération de Spectral Domain OCT .

La résolution axiale sur certains systèmes spectraux atteint unerésolution de 3 microns grâce des sources lumineuses à bandepassante très large (Δλ=100nm).

>>> OCT Swept Source

Un nouvel appareil utilisant la technologie Swept Source arrive surle marché avec la particularité d’utiliser une longueur d’onde de1050 nm qui pénètre mieux derrière l’EP avec une rétro diffusiondu signal plus limitée. Ce système dit « Swept Source » a la parti-cularité d’utiliser une source lumineuse dont la longueur d’ondevarie au cours du temps avec l’affranchissement d’un spectromètreet l’utilisation d’un photo détecteur unique de haute sensibilité . Audelà de sa capacité de pénétration, une des spécificités des OCTSwept source est une très grande vitesse d’acquisition de l’ordre de100 000 Ascan/s, apportant ainsi encore plus de stabilité de l’imagepar une meilleur compensation des saccades de fixations .

L’augmentation de la réflectivité derrière l’épithélium va permettreaux algorithmes d’épaisseur de pouvoir mieux individualiser leslimites de la choroïde et générer des cartographies de l’épaisseurchoroïdienne .

La topographie choroïdienne permettra de conduire avec plus dereproductibilité les études cliniques sur la choroïde .

Les fenêtre d’acquisition passe respectivement de 2 à 3 mm, ouvrela possibilité de mieux identifier le contenu intra vitréen .

Figure 3 : Comparaison entre le DRI Topcon(swept source) cliché du hautet le Spectralis en EDI cliché du bas :La pénétration du signal en DRI OCT est très nettement supérieur à lapénétration en EDI, avec visualisation de la limite sclérale et un meilleursignal sur bruit (SNR).

>>> Conclusion

La tomographie à cohérence optique fait l’objet de nombreux dévelop-pements nous promettant de belles et passionnantes perspectivesd’avenir. Les évolutions technologiques permettent d’enrichir lasémiologie et la connaissance des mécanismes physiopathologiquesde certaines pathologies rétiniennes

>>> Références1.Spaide RF, Koisumi H, Posonni MC. Enhanced depth imaging spectral-domain opticalcoherence tomography. Am J Ophthalmol. 2008;146: 496-500.2. Lumbroso B, Coscas G . Atlas of Clinical OCT en Face 20123. Lumbroso B , Savastano MC, Rispoli M et all. Morphologic différences , according toetiology , in pigment épithelial detachments by means of en face Optical coherencetomography . Retina , 2011,31 :553-5584.Jia Y, Tan O, Tokayer J, Potsaid B, Wang Y, Liu JJ, Kraus MF, Subhash H, Fujimoto JG,Hornegger J, Huang D. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with opticalcoherence tomography.5.Povazay B, Hermann B, Unterhuber A, et al. Three-dimensional optical coherencetomography at 1050 nm versus 800 nm in retinal pathologies: enhanced performance andchoroidal penetration in cataract patients. J Biomed Opt. 2007;12:0412116.Ohno-Matsui K, Akiba M, Moriyama M, Ishibashi T, Tokoro T, Spaide RF . Imagingretrobulbar subarachnoid space around optic nerve by swept-source optical coherencetomography in eyes with pathologic myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Dec28;52(13):9644-50. doi: 10.1167/iovs.11-8597

A. El Maftouhi



Chirurgie réfractive: le rôle de l'orthoptiste en consultationsAtelier 3 pré et post-opératoires Samedi 23 février - 16h00

Foyer - Forum BasAvec C. Rigal-Sastourne et A-Ch. Bayle

Jeudi 20, Vendredi 21 et Samedi 22 mars 2014

Paris


La chirurgie réfractive connaît aujourd’hui un grand essor.

La plus-value de l’orthoptiste dans la prise en charge de ces patientsréside bien sûr dans l’exécution mais surtout dans la capacité àapporter des informations aux patients, à analyser les différentsexamens réfractifs, complémentaires et orthoptiques.Nous devons garder à l’esprit que la consultation en chirurgieréfractive n’est pas une consultation pour une pathologie, et que lespatients ont une exigence élevée en terme de qualité de vision.Les techniques actuelles deviennent de plus en plus précises et semultiplient, ainsi que les examens complémentaires et les appareilsdiagnostiques qui leurs sont dédiés.Cette évolution tend à diversifier et à affiner les explorations, rendantle rôle de l’orthoptiste prépondérant auprès des chirurgiens ophtal-mologistes.

Le but de cette présentation sera de revoir ensemble, agrémenté decas cliniques choisis, les points spécifiques à la chirurgie réfractive :• Quels sont les avantages et les inconvénients des différentestechniques chirurgicales, afin de bien répondre aux questions despatients.• Comment mener l’anamnèse afin de mettre en évidence les attenteset les habitudes visuelles (activité professionnelle, loisirs…)

• Comment réaliser une réfraction pouvant satisfaire le patientdans sa vie quotidienne (monovision, hypermétropie sous skiacol …)• Comment lire et interpréter les indices que délivrent les résultatsdes examens complémentaires (topographie cornéennes, ORA…)• Quels sont les éléments orthoptiques indispensables pour cetteconsultation (dominance oculaire…) et les critères d’alertes oud’exclusion à connaître (strabisme, risque de décompensation d’unephorie-tropie…)• Quelles sont les différents pièges liés aux pathologies frustres, etles ambigüités que l’on peut retrouver lors de la comparaison desexamens.

C’est grâce à toutes ces connaissances que nous pourrons par lasuite utiliser de manière pertinente et intelligente toutes ces inves-tigations cliniques non invasives. Ce qui nous permettra de réaliserune évaluation soigneuse des fonctions visuelles et des performancesbinoculaires du patient dans l’objectif d’optimiser les consultationspré-opératoires et les résultats post-opératoires de la consultationen chirurgie réfractive.Ce sont toutes ces subtilités du bilan réfractif qui créeront ladifférence.

C. Rigal-Sastourne et A-Ch. Bayle

Chirurgie réfractive : le rôle de l’orthoptiste dans les consultations pré et post-opératoires


Documents

Livre des Abstracts - jbhsante.com · Livre des Abstracts J.R.O. - février 2013 3 Les 13 èmes Journées de Réflexions Ophtalmologiques Jeudi 21, Vendredi 22 et Samedi 23 février