L’observance : objet de prévention des rechutes … 

Objet de toutes nos attentions ?

Guy Ardiet, Lyon-St Cyr & St Jean de Dieu, 19 nov. 09 – Conflits d'intérêt (4)

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Des regrets : gardiet@yahoo.fr

Rechute = Principale complication Rechute = Principale complication 40%40% rechutent rechutent dans la 1dans la 1èreère année année82%82% dans les 5 ans dans les 5 ans

Robinson et al., 1999

Quelques chiffres clésQuelques chiffres clés

Rechute = Principale complication Rechute = Principale complication

82%82% dans les 5 ans ... dans les 5 ans ...

11erer facteur de rechute = Interruption du traitement facteur de rechute = Interruption du traitement

Conséquences des interruptions :Conséquences des interruptions :

AggravationAggravation de la maladie et altération des de la maladie et altération des fonctionsfonctions cognitives - altération cérébrale ?cognitives - altération cérébrale ?

Robinson et al., 1999

Quelques chiffres clésQuelques chiffres clés

Rechute = Principale complication Rechute = Principale complication 40%40% rechutent rechutent dans la 1dans la 1èreère année année82%82% dans les 5 ans dans les 5 ans

11erer facteur de rechute = Interruption du traitement facteur de rechute = Interruption du traitement

Conséquences des interruptions :Conséquences des interruptions :AggravationAggravation de la maladie et altération des de la maladie et altération des fonctionsfonctions cognitives - altération cérébrale ?cognitives - altération cérébrale ?

Réponse plus lente aux traitements suivants, Réponse plus lente aux traitements suivants, voire voire résistancerésistance progressive progressive

Robinson et al., 1999

Quelques chiffres clésQuelques chiffres clés

RéhospitalisationsRéhospitalisations aggravant le coût direct de la aggravant le coût direct de la maladie … et maladie … et surtout bouleversement pour le surtout bouleversement pour le malade et pour son entouragemalade et pour son entourage ! !

Mauvaises capacités de Mauvaises capacités de réinsertionréinsertion socioprofessionnelles pour le patient et socioprofessionnelles pour le patient et retentissement sur l’entourage, aggravant le coût retentissement sur l’entourage, aggravant le coût indirect de la maladieindirect de la maladie

Risque de Risque de suicidesuicide accru accru

Robinson et al., 1999

Weiden PJ et al. Psychiatry Services 2004;55 (8):886-891

Observance partielle et risque d’hospitalisation

L’ augmentation du risque d’hospitalisation est corrélée à l’augmentation du nombre de jours d’arrêt de traitement (n=4325)

   Nécessité de favoriser l’observance du traitement

 L’observance partielle est évoquée trop tardivement comme cause de rechute

Risque

 relatif d’hospitalisati

on

Arrêt de 1 à 10 jours Arrêt de 11 à 30 jours Arrêt > 30 jours

5

4

3

2

1

0

x2,81x1,98 x3,96

Risque d’hospitalisation en fonction du nombre de jours d’arrêt de traitement (n=4325)

8

Conscience du trouble : 4 points :

repérer les voix (facile),

accepter que c ’est pathologique

comprendre que la pathologie sera nocive

accepter d ’en parler en consultation

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Pourquoi mesurer l’observance ?

Augmenter chances d’efficacité du traitement ++Le traitement est médiateur de la relation de soinsL’amélioration de la compliance suscite une

réflexion plus large Sur l’amélioration des pratiques professionnellesSur les structures et l’offre de soinsSur la formation des équipes à la psychoéducation et à

la relation de soins

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Mesures directes, semi directes, indirectes

Méthodes directes Avantages Inconvénients

Observation directe de l’absorption

Méthode simpleObjectivité des prises

Possibilité de dissimulationInapplicable au long coursAspect coercitif

Mesure des taux plasmatiques ou urinaires

Objectivité de l’absorption

Variations métaboliquesNon vérification de la régularité de la compliance

Piluliers électroniques

Méthode semi-directeObjectivité des prises et de leurs horaires

Possibilité de dissimulation secondaire. Procédé cher, non disponible la plupart du temps

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Mesures semi-directes

Méthodes Avantages Inconvénients

Interrogatoire du patient, Questionnaires

Facile, non coûteuse, intégrée à la relation de soinsEvalue les attitudes / maladie et traitement

Faible fiabilitéSurestimation de l’observanceRisque de focalisation de la relation sur l’observance

Tenue d’agendas, de carnets

Méthode facile, non coûteuse, Limite le risque d’oublisResponsabilisation du patient sur son traitement

Aspect formel, parfois coercitifPossibilité d’erreurs volontaires

Comptage des comprimés, renouvellement des ordonnances

Méthode facile, non coûteuse

Aspect formel et coercitifPossibilité de mystification

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Mesures indirectes

Méthodes Avantages Inconvénients

Observation des résultats cliniques

Méthode directement reliée aux objectifsMise en valeur des bénéfices thérapeutiques

Faible parallélisme temporel entre observance et réponse cliniqueImplication de nombreux autres facteurs sur l’amélioration clinique

Observation d’effets indésirables

Effets cliniques objectifs, d’apparition souvent rapide

Prise en compte d’événements indésirables contraires aux objectifs de soins

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Variations de mesure selon cotateur

35

4247

5256

70

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Oubli de prises Le patient pense que letraitement lui apporte un

bénéfice

% d

e r

ép

on

se

s p

os

itiv

es

Selon patient

Selon parents

Selon psychiatre

Giner et al. Actas Esp Psichiatr 2006; 34:386-92

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Non observant

Partiellement observant

Observant

20% 80% 100%

Plus de la moitié des patients ont une observance non satisfaisante, 72 % ici Kane. et al. J Clin.Psychiatry. 2003, 64, Suppl N° 12

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Prendre en compte les facteurs de mauvaise observance

Liés au sujetjeunes, niveau socioculturel et cognitif plutôt faible,

histoire vécue de la maladie et des soins

Liés à la maladie et à ses comorbiditésPremiers épisodes ++

Formes paranoïdes, désorganisées, déficitaires avec faible insight

Comorbidités somatiques

Addictions

Liés à l’environnementSocio-familial 

Médical: degré d’engagement thérapeutique, aide à l’observance

Manque de valorisation de l’attitude active du patient

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Observance et traitements antipsychotiques

1. Utilisation des Neuroleptiques conventionnels à Action Prolongée (NAP) amélioration de l’observance thérapeutique mais effets secondaires extrapyramidaux

2. Utilisation des AntiPsychotiques Atypiques (APA) oraux diminution des effets secondaires extra-pyramidaux mais quid de l’observance thérapeutique ?

3. Utilisation des AntiPsychotiques Atypiques à action Prolongée (APAP) ?

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Observance thérapeutique :en lien avec la prescription et le médicament

Amélioration Diminution

Facilités galéniques et d’administration

Efficacité

Complexité de la prescription

Effets indésirables

Iatrogènie

1-Misdrahi 2002; 2-Barnes 20043-Kane 1998; 4-Altamura 2003

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Observance thérapeutique :en lien avec la prescription et le

médicamentMeilleure avec les traitements à action prolongée 

(Misdrahi 2002)

Taux d’inobservance moyens : 46% avec un traitement oral; 17% avec un traitement à action prolongée

Avantages de la voie parentérale (Barnes 2004; Kane 1998; Altamura 2003)

Suppression des risques de mauvaise absorption ou liés au 1er passage hépatique

Permet une réduction posologiqueCorrélation plus étroite entre corrélations plasmatiques et dose administrée

Recommandations : NICE 2009Recommandations : NICE 2009

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Devant les traitements APAP injectables (antipsychotiques d'action prolongée), on comprend que la rispéridone permet des économies notables, et une meilleure acceptabilité. Mais ces affirmations s'appuient sur des études non anglo-saxonnes, avec des méthodologies peu limpides.

L'analyse a été réalisée à partir des coûts d'hospitalisations, à la fois dans des études antérieures, précédentes et dans cette étude. Mais on pourrait se poser la question de l'influence des traitements sur la réduction du nombre et des temps d'hospitalisations, même si ces traitements sont plus coûteux.

Cette dernière hypothèse s'appuie sur le lien entre une meilleure observance, et la réduction des dépenses - la diminution des rechutes permettant une diminution des hospitalisations.

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APAP et lien avec l’équipe thérapeutique

(Kane, 2003; Lasser, 2005; Leucht, 2006)

Permet de valider l’adhésion thérapeutique

Évite les questionnements autour de l’observance thérapeutique« Alarme » : alerte le clinicien dés le début d’une non observance du traitementExclure un problème de compliance lors d’une mauvaise réponse au traitement Meilleure gestion du traitement (pas de contrainte quotidienne)Évite les risques liés aux surdosages

Renforce la continuité de la relation avec les soignants

Contact régulier tous les 14 jours pour un accompagnement au long cours, non limités à l’aspect pharmacologique du suivi

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Renforcer la continuité de la relation avec les soignants

Contact régulier aussi par les sessions de remédiation cognitive

Utilisation du logiciel RehaCom ; depuis 2006, en hôpital de jour, puis en Centre hospitalier ; logiciel allemand ; teste, puis entraînement de :

- attention, concentration, - mémoire, raisonnements simples- capacités cognitives, gestions de situations de vie quotidienne

2 diapos rapides pour illustrer cette technique « attachante » , ayant intégré 8 groupes de 3 à 6 personnes.

Site : http://www.hasomed.de/index.php?id=442

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Suivi pendant 18 mois à l’hôpital Sainte-Anne de patients traités par Suivi pendant 18 mois à l’hôpital Sainte-Anne de patients traités par APAP et intégrés dans un programme de réhabilitation psychosocialAPAP et intégrés dans un programme de réhabilitation psychosocial

Viala A et al. Int J Psy in Clin Pract 2009.

Réduction significative (p=0.0025) du nombre de patients Réduction significative (p=0.0025) du nombre de patients hospitalisés (n=54)hospitalisés (n=54)

 - 45%

Analyse miroir des données d’hospitalisation avant Analyse miroir des données d’hospitalisation avant vsvs après initiation de  après initiation de RCLP RCLP 

Viala A et al. Int J Psy in Clin Pract 2009.

Réduction significative (p<0.0001) de la durée moyenne Réduction significative (p<0.0001) de la durée moyenne d’hospitalisation (n=54)d’hospitalisation (n=54)

jours

 - 60%

Suivi pendant 18 mois à l’hôpital Sainte-Anne de patients traités par Suivi pendant 18 mois à l’hôpital Sainte-Anne de patients traités par APAP et intégrés dans un programme de réhabilitation psychosocialAPAP et intégrés dans un programme de réhabilitation psychosocial

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Hélas sans les 2 photos qui sont protégées …

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Hélas sans les 2 photos qui sont protégées …

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