LA LETTRE

DE LA

STOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

septembre 08Numéro 39

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LASERspécial

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LLSS4 L’apport des Lasers Diode en implantologie

5 Adhérez ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

20 Laser dentaire : Déjà demain ! Comment et pourquoi faire entrer le laser dans nos cabinets ?Considérations économiques et pratiques.

28 Informations juridiques

30 Informations syndicales

34 A no ter sur vo t re agenda

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERETDr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYERDr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Publicité et RéalisationP.P. COM’28, rue des Petites Ecuries75010 PARISTél. 01 42 46 64 75Fax 01 42 46 02 89info@ppcom.fr

Imprimé en France

ISSN 1296-6339

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U.M.S.C.GOMED79, rue de Tocqueville75017 PARISTél. 01 44 29 01 23Fax 01 40 54 00 66

La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des MédecinsSpécialistes en Stomatologie etChirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville75017 PARIS

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- Assistance et défense professionnelle,- Représentativité auprès des grandes

centrales syndicales,- Participation active auprès des sociétés

savantes,- Développement de nouvelles structures

telles que Fédération,OA/Accréditation,

- Présence auprès d’associations trans-versales comme la Fédération desSpécialités Médicales pour représenternotre spécialité,

- Représentativité européenne, Ordinale,- Etc...

Notre temps consacré à ces actions est, bien

entendu, non rémunéré, mais ces multiplesactions chronophages nous imposent égale-ment une organisation logistique, des frais dedéplacement, des frais de secrétariat.

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Le bureau de l’Union

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I. GENERALITES SUR LES LASERS

A. RAPPELS PHYSIQUESIl serait trop long ici de retracer les bases physiques caractéris-tiques du rayonnement laser. Je rappellerai simplement que lefaisceau photonique des lasers est issu du processus d’émissionstimulée à l’origine de cette lumière cohérente unidirectionnelle.Cette énergie lumineuse est transportée sur le spectre électroma-gnétique aussi bien dans le domaine du visible que dans l’ultraviolet ou l’infrarouge.Suivant les types d’appareil, cette énergie pourra être transportéesoit en mode continu, soit en mode pulsé ou même en mode superpulsé.La fréquence de ces pulses sera calculée en Hertz (nombre d’im-pulsions par seconde).Le réglage de la puissance du laser sera en général indiqué enwatts et le temps d’application de cette énergie divisé par la sur-face des tissus ayant reçu ce rayonnement nous donnera laFluence (calculée en joule par cm2) qui dépend de 3 facteursréglables par l’opérateur :

1/ la puissance réglable directement sur le laser2/ la surface d’impact qui dépendra du système de transmis-sion choisi et de la position au contact ou défocalisée de ce sys-tème de transmission3/ du temps d’application qui peut être soit choisi à l’avancedans les fonctions du laser ou décidé à chaque rafale par l’ac-tion du pied sur la pédale

B. IMPORTANCE DE LA LONGUEURD’ONDEL’énergie laser se déplace en réalité à la manière d’une onde dontla distance entre deux crêtes donnera la longueur d’onde calculée

en nanomètres.Cette longueur d’onde va permettre à l’énergie laser soit d’êtreimmédiatement absorbée par les tissus, soit au contraire de péné-trer en transportant son énergie à l’intérieur des tissus. Cette éner-gie sera diffusée au fur et à mesure de la pénétration qui pourraêtre supérieure à 10 ou 15 mm suivant le type de laser.A titre comparatif, une énergie identique d’un laser Diode seradiffusée dans un volume moyen de 1 cm3 de tissu, alors que lamême énergie d’un laser Erbium Yag sera entièrement absorbéedans environ 1 mm3 des mêmes tissus.Il est donc très important de choisir le type d’effet recherché quipermettra le choix de la longueur d’onde la mieux appropriée.

C. LES EFFETS PRINCIPAUX DU RAYON-NEMENT LASER

1/ Le 1° effet directement visible est UN EFFET PHOTOABLA-TIF (effet bistouri) qui sera beaucoup plus efficace avec les lasersabsorbés immédiatement par les tissus mous. (CO2 – Erbium Yag)Cet effet nécessite souvent une densité de puissance (en watts /cm_) relativement importante mais des temps d’application relati-vement courts afin d’éviter une élévation de température tropimportante. L’énergie laser étant appliquée, en général, en modecontinu.

2/ Le 2° effet que nous utilisons régulièrement est L’EFFET PHO-TOCHIMIQUE OU PHOTODYNAMIQUE (photothérapie dyna-mique : PDT)En général, cet effet photochimique nécessitera des densités depuissance moyenne et des temps d’application moyens, l’énergielaser étant appliquée en mode pulsé ou super pulsé.Cette action se situe en dessous de la limite des effets visibles, il

(...)

L’APPORT DES LASERS DIODEEN IMPLANTOLOGIE

Docteur Gérard REY - CHIRURGIEN DENTISTE - D.F.M.N. – D.F.C.D.N.Diplômé en Expertise Bucco-Dentaire - Expert in Oral Implantology DGOI-AFI

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Fig. 1

Fig. 2

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LA LETTREDE LASTOMATOLOGIEpar l’Union des Médecins spécialistes enStomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LLSS JUIN 06Numéro 30

dans ce numéro

imagerie...implantologie...

Parcours de soinsBientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concur-rence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par unmoindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€par feuille de soins)- de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce auparcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser undépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négli-geable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenantconventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avul-sions et les kystes) hors parcours confortant les omniprati-ciens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteurI de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgiebuccale.Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nousnous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant àl’Assurance Maladie les propositions suivantes :Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soinsmais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires surdes actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » quisont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatossoit superposable à celles des odontologistes mêmes coeffi-cients d’actes, participation au BBD, etc

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux del’Assurance maladie pour expliquer notre position et fairevaloir notre légitime et juste revalorisation :- légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supé-rieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas enprofiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée- juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connuaucune augmentation depuis des dizaines d’années.

... suite page 3

42è Congrès National deStomatologie et Chirurgie

Maxillo-Faciale

11-13 octobre 06

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est donc logique que ces effets photodynamiques soient plus effi-caces avec les lasers peu absorbés en surface.Cette action très importante est due à l’activation d’une sub-stance par le rayonnement laser qui va induire des réactionsd’oxydo réduction dont l’accepteur d’énergie est l’oxygène.Ce dernier est nécessaire au déclenchement de la réaction quiexige une concentration en oxygène supérieure à 2 %.C’est le transfert de l’énergie photonique à l’oxygène qui permetles réactions de photo oxydation et la production d’oxygène sin-gulet puissamment bactéricide.Cette réaction est à l’origine de tous les effets bactéricides consta-tés en photothérapie dynamique et particulièrement dans le pro-tocole H_O_ + laser décrit pour la 1° fois en 2000(Implantodontie – vol. 38 – 2000 – G. REY pages 27 à 34).

3/ Le 3° effet du rayonnement laser se situe nettement sous lalimite des effets visibles : c’est L’EFFET BIOSTIMULANT.Cet effet obtenu en basse énergie engendre une prolifération cel-lulaire particulièrement des macrophages, des lymphocytes, desfibroblastes, des cellules endothéliales et des kératinocytes. Il y alibération naturelle des facteurs de croissance sanguins quiaccompagne l’oxygénation et la respiration cellulaire ainsi que lasynthèse de l’adénosine triphosphate (ATP).Ce processus permet la transformation des fibroblastes en myofi-broblastes et la synthèse du collagène.Cette réaction en chaîne due à l’énergie photonique pénétrante etpeu thermique permet à nos patients des suites indolores et uneguérison rapide.Ces effets biostimulantS seront obtenus avec des densités de puis-sance faible et des temps d’application relativement longs, l’éner-gie étant en général appliquée suivant le mode continu.

4/ Le 4° effet constant de l’énergie laser est L’EFFET THER-MIQUE du rayonnement.Ces effets thermiques sont présents avec tous les effets laser maisseront beaucoup plus perceptibles avec des densités de puissancefortes et une application du rayonnement en continu.

Ces effets thermiques peuvent engendrer :a) soit une carbonisation (température entre 75 et85° c) entraînant une déshydratation et une mort cellu-laire irréversible.b) soit une coagulation (température de l’ordre de55 à 65 ° c) entraînant une dénaturation de la pro-téine plasmatique, une augmentation de la viscosité dusang avec formation d’un caillot sanguin adhérent.c) soit une vasodilatation (température inférieure à50°c) qui entraînera un saignement des sites opératoireslorsque nous souhaitons un apport de sang et de fac-teurs de croissance naturels.

Ces effets thermiques peuvent être obtenus avec tous les lasersmais les rayonnements pénétrants comme les Diodes auront engénéral une bonne action coagulante en profondeur.

II. LES LASERS DIODES OU SEMI-CONDUCTEURSL’apparition de ces lasers date de 1962 avec les travaux deHolonyk – Basov – Townes. Ils convertissent l’énergie électrique enénergie lumineuse. Ils émettent en général dans le proche infrarouge (entre 800 et1000 nanomètres) et sont constitués de semi-conducteurs denature différente. Les semi-conducteurs généralement utilisés peu-vent être une combinaison de Gallium (Ga), d’Arsenide (Ar),d’Aluminium (Al) ou d’Indium (In).Le faisceau laser est généré par un ensemble d’éléments semi-conducteurs que l’on appelle « barrette » de Diode laser qui peu-vent être miniaturisés à l’extrême (10 mm ou moins).La puissance générée par ces lasers varie en général de 4 watts à10 Watts ou plus, mais par empilement de ces barrettes, un fais-ceau de puissance est combiné par superposition optique de plu-sieurs faisceaux.Cette combinaison porte le nom de « Stack » de Diodes qui peutengendrer des puissances très élevées (1000 Watts ou plus) avecdes longueurs d’onde variables. Un circuit de refroidissement approprié est bien sur nécessaire.Le pompage se fait à l’aide d’un courant électrique qui enrichirale milieu générateur en trous d’un côté et en électrons del’autre. La lumière sera produite au niveau de la jonction parrecombinaison des trous et des électrons.En général, ce type de lasers ne nécessite pas de cavité résonante(miroirs réfléchissant). Le simple fait de cliver le semi-conducteurde fort indice optique, permet d’obtenir un coefficient de réflexionsuffisant pour déclencher l’effet laser.

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(...)6N°39 - septembre 08LLSS

Fig. 3

Fig. 4

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Les avantages seront nombreux :- simplicité de transformation de l’énergie électrique en lumière- excellent rendement général (environ 40 %)- très compact (l’ensemble du dispositif actif peut être de l’ordredu cm, voire du mm)- peu coûteux- fabrication en grande série possible.

Les inconvénients sont relativement peu importants :- la lumière émise est moins directionnelle et moins pure spectra-lement que pour d’autres lasers (à gaz en particulier)Mais ceci n’est pas un problème dans la majorité des applicationsmédicales.

III. EVOLUTION ACTUELLE ETCHAMPS D’APPLICATION DES DIODESDE NOUVELLE GENERATIONL’augmentation de la puissance n’est pas nécessaire en médecineétant donné que la majorité de nos applications se situe à moinsde 5 watts.Par contre, les Diodes de base dont les réglages sont simplifiésprésentent souvent à l’utilisation une carbonisation de l’extrémitéde la fibre optique qui va immédiatement concentrer l’énergielaser à l’extrémité de cette fibre en arrêtant sa pénétration et sadiffusion progressive dans les tissus.Ceci est un inconvénient qui nécessite systématiquement d’essuyerrégulièrement l’extrémité de la fibre afin d’éviter une augmentationde l’effet thermique superficiel et de permettre une diffusion pro-gressive de l’énergie.Les nouveaux lasers Diodes permettent des réglages pulsés etsuper pulsés (jusqu’à 10000 Hz) très efficaces avec un réglage del’impulsion et du temps de repos extrêmement précis.Grâce à cette évolution, la carbonisation de l’extrémité de la fibreest quasiment inexistante ce qui nous permet d’obtenir des effetsphotodynamiques ou biostimulants en profondeur très efficaces.

Ces semi-conducteurs de nouvelle génération autorisent égale-ment une action photoablative efficace particulièrement dans ladissection des tissus mous, la puissance nécessaire étant en géné-ral aux alentours de 3 watts avec un mode d’émission en continu.Une légère traction des tissus sera nécessaire et l’effet thermiquesera réduit grâce au déplacement de la fibre et au temps de reposentre chaque passage.Quant aux effets thermiques de ce type de laser, ils permettentune excellente coagulation en profondeur grâce au rayonnementpénétrant. L’énergie sera appliquée en mode pulsé avec une puis-sance supérieure à 3,5 W pour la coagulation et inférieure à 3W pour la vasodilatation.

Ces Diodes modernes ont donc un champ d’application extrême-ment large avec :

1/ une action photoablative correcte et précise grâceaux fibres optiques qui permettent un travail au contact des tissusdans la profondeur des tissus mous

2/ une excellente action photodynamique décontami-nante sous peroxyde d’hydrogène à 3 % (H_O_ 10 vol.) grâce à

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(...)7N°39 - septembre 08LLSS

Fig. 5

Chirurgie des tissus mous réalisée au Laser Diode 820 nm

Fig. 6 Fig. 7

Fig. 8a

Fig. 9a

Fig. 8b

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un rayonnement pénétrant.

3/ un effet thermique efficace permettant soit une hémo-dynamique locale par vasodilatation, soit une coagulation en pro-fondeur pour combler alvéoles ou lésions osseuses avec un caillotsanguin décontaminé mélangé, si nécessaire, avec des matériauxde substitution ostéoconducteurs ou des prélèvements autogènes

ostéoinducteurs.

Toutes ces actions efficaces ont des applications quotidiennesdans de nombreuses indications de notre activité professionnelleet placent les lasers Diodes au tout premier plan des investisse-ments professionnels utiles, avantage complété par une fabrica-tion simplifiée et fiable qui limite au maximum les maintenancesnécessaires.Nous nous limiterons ici à décrire les applications essentielles quenous appliquons quotidiennement depuis quelques années enimplantologie.

IV. QUELQUES APPLICATIONS DESLASERS DIODES EN IMPLANTOLOGIELes lasers Diodes ont de nombreuses applications en chirurgieimplantaire (effet photoablatif … effet biostimulant …) et j’aichoisi de n’évoquer ici que la gestion du risque infectieux qui est

une de nos principales préoccupations dans la chirurgie des maxil-laires, les sites donneurs et receveurs restant exposés à la proliféra-tion bactérienne inévitable de l’écosystème bucco dentaire.Nos recherches menées in vitro et in vivo depuis plus de 10 ans surles principales bactéries parodonto pathogènes nous ont amenés à laconclusion que le rayonnement laser seul n’avait pas d’action bactéri-cide efficace,sauf sur Actinobacillus Actynomicetemcomitans.Ces bactéries sont également résistantes aux antiseptiques oxydantcomme le peroxyde d’hydrogène qui est seulement actif surActinobacillus et Prevotella Intermedia.Par contre, l’effet photochimique obtenu par le rayonnement lasersous peroxyde d’hydrogène à 3 % nous donne un effet bactéricidetout à fait satisfaisant sur l’ensemble des bactéries parodonto patho-gènes avec une certaine résistance pour Peptostreptococcus Microsqui demande une énergie plus importante et un temps d’applicationun peu plus long.Tout ceci a été largement décrit dans de nombreux ouvrages profes-sionnels : - Avances en Odontoestomatologia – fév. 2007 – vol. 23 – pages127 à 133- Avances en Periodontia e Implantologia – dec. 2007 – Vol.19 –pages 131 à 139Ces résultats nous ont permis d’appliquer le protocole peroxyde d’hy-drogène à 3 % + rayonnement laser dans de très nombreux cas d’in-fections bucco dentaires, parodontales, péri implantaires avec desrésultats souvent très satisfaisants même sur des patients victimes desinusites ou d’ostéites aiguës ou chroniques.Les 6 cas cliniques décrits dans cet article sont représentatifs destypes d’infections courantes rencontrées en odontostomatologie et quinous imposaient systématiquement une prudence ou un refus théra-peutique des actes chirurgicaux envisagés.

CAS CLINIQUE N°1 (PATIENT BE) TRAITEMENT D’UN CAS DE PÉRI IMPLANTITE PAR OSTÉO-GENÈSE NATURELLE.L’analyse bactériologique de cette péri implantite nous montre uneprolifération de Prevotella Intermedia, Tanarella Forsythensis,Porphiromonas Gingivalis accompagnées de Treponema Denticola.Cette péri implantite sera traitée comme une parodontite, mais aucontraire des dents naturelles, nous pratiquons un lambeau d’accèsafin d’avoir une vue directe des spires de l’implant et de pouvoir ainsifaire l’excision du tissu de granulation présent dans les spires de l’im-plant.

Les instruments ultrasoniques seront employés sous polyvidone iodéedans la poche péri implantaire qui sera ensuite remplie d’eau oxygé-née à 10 Vol. avant d’insérer la fibre laser parallèlement au fûtimplantaire.

Les rafales seront relativement courtes espacées de temps de repos enessayant d’éviter au maximum l’impact de l’implant par le rayonne-ment laser (Fig. BE-2).

Sur l’image BE1 nous avons l’état initial et la réouverture à 5 moispostopératoires où nous constatons que la simple disparition des bac-téries pathogènes a permis une ostéogenèse naturelle, le site ayant

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Fig. 9a

Traitement d’une parodontite suivant le protocole H_O_ + Laser

Fig. 10b

Obturation d’une alvéole avec les effets thermiques d’u laser Diode 980 nm

Fig. 10a

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été refermé sans aucune adjonction de matériaux de substitution.

Il est bien sur tout à fait possible de compléter ce protocole par l’ad-jonction d’un matériau ostéoconducteur ou par l’incorporation dansle caillot sanguin de copeaux osseux ostéoinducteurs.

CAS CLINIQUE N°2 (PATIENT GR)IMPLANTATION IMMÉDIATE SUR UN SITE INFECTÉ.Cette patiente traitée par détartrage et curetage successif présentaitrégulièrement des signes de parodontite agressive avec douleurs gin-givales, saignements spontanés et suppurations des espaces interden-taires.

L’étude clinique montre la présence d’une canine de lait au maxil-laire à gauche à la suite de l’agénésie de la dent n°23. Cette caninede lait nécrosée provoque une suppuration abondante à ce niveau.

(Fig. GR-1).L’ensemble de la cavité buccale de la patiente sera traité par ultra-sons sous polyvidone iodée complétée par le protocole Laser souseau oxygénée.La canine de lait sera extraite et le curetage du kyste radiculo den-taire sera effectué avant de remplir l’alvéole avec de l’eau oxygénée.Le rayonnement laser sera appliqué dans l’eau oxygénée par mouve-ments rotatifs ascendants puis par mouvements latéraux avec légercontact osseux dans le fond de l’alvéole. (Fig. GR-2)

Le réglage se situe aux alentours de 2,5 watts en mode pulsé oumieux super pulsé afin d’éviter la carbonisation de la fibre.Cette action décontaminante immédiate nous a permis de poserle jour même un implant en un temps chirurgical afin de permettrela réalisation d’une dent provisoire dans les jours qui suivent.Le diamètre de l’implant étant relativement bien adapté à l’alvéolede la canine de lait, il n’a pas été nécessaire de placer un maté-riau complémentaire.L’image du fût implantaire avant le scellement de la prothèse défi-nitive nous montre l’absence de récidive infectieuse et l’intégrationparfaite de cet implant (Fig. GR-3) malgré l’infection parodontale

généralisée visible en début d’intervention.

CAS CLINIQUE N°3 (PATIENT RO)CHIRURGIE IMPLANTAIRE ET RÉGÉNÉRATION OSSEUSE

SUR UN SITE INFECTÉ.L’état clinique initial de cette patiente était extrêmement préoccu-pant : une parodontite s’était installée sur l’ensemble des maxil-laires avec présence d’une flore parodonto pathogène virulente

(Fig. RO-1).

Fig.GR - 1

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Fig. BE2

Fig. BE1

Fig. GR3

Fig. GR2

Fig. RO1

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De nombreuses dentssont à extraire oud’un avenir très incer-tain et particulière-ment la dent n°13ainsi que l’implant enremplacement de ladent n°12 qui ne devait sa survie provisoire qu’à sa jonction avec lesincisives voisines, la résorption osseuse atteignant plus des 2/3 de lasurface implantaire.Ici le plan de traitement comprendra tout d’abord une remise en étatparodontal complète grâce au protocole eau oxygénée + laser (Fig.RO-2) et la vérification bactériologique effectuée après le traitement,nous montrera l’absence de bactéries parodonto pathogènes.Nous pouvons alors intervenir sur le secteur maxillaire droit avecextraction de la dent n°17 et préparation de tout le secteur comprisentre la dent 12 et la dent 17.Cette préparation comprendra un léger curetage des différentesinfractuosités, un dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % sur l’en-semble de ce secteur puis le balayage avec la fibre laser, la fibreétant au contact de l’eau oxygénée puis au contact osseux avec uneposition légèrement oblique.Le réglage se situera aux alentours de 2 Watts en mode pulsé oumieux super pulsé.Cette action va provoquer un double effet : a) une action décontaminante en profondeur grâce au rayonne-

ment pénétrantb) un saignement de toute la surface osseuse, le sang venant se

mélanger auxions oxygènesprovoquera uneh é m o d y n a -mique locale dusite tout à faitfavorable à lachirurgie envi-sagée (Fig. R-O3).

Nous pla-çons immé-diatement lesd e u ximplants pré-vus avec unelégère surélé-vation sinu-sienne parvoie crestalepour l’im-plant placéen remplacement de la dent 16 (Fig.RO-4).

La résorption osseuse engendrée par l’infection de la dent n°17extraite, ne permettra pas d’enfouir l’implant postérieur jusqu’à lalimite crestale. Nous laisserons cet implant à la limite prothétique sou-haitable et nous com-pléterons le défautosseux par un maté-riau de substitutionqui sera ici des gra-nules de phosphatestricalciques (T.C.P.)(Fig. RO-5).

Ce matériau de sub-stitution et l’implantpostérieur serontrecouverts par unemembrane PRF obte-nue par centrifuga-tion du sang dupatient.La fermeture, tou-jours délicate auniveau des sites d’extractions récentes, sera effectuée par pointsséparés non serrés et la radiographie postopératoire immédiate nousmontrera la surélévation sinusienne effectuée par voie crestale avecapposition dans le puits de forage d’une membrane PRF additionnéede copeaux d’os autogène. (Fig. RO-6)Dans ces conditions, nous avons préféré laisser les implants enfouispendant une période 5 à 6 mois avant d’effectuer un contrôle radio-graphique qui nous a montré la bonne tenue de la greffe postérieureet la bonne intégration des implants.Cette radio nous a par ailleurs confirmé la guérison osseuse maxil-laire et le sauvetage de l’implant placé au niveau de la dent 12 dontl’avenir nous parais-sait particulièrementcompromis initiale-ment.

Nous avons pu alorsréalisé un bridgedento implanto portéen remplacement desdents 13. 14. 15.16. , en toute sécu-rité (Fig. RO-7)

Vu le résultat du greffon postérieur, il sera éventuellement possible àla patiente de placer un implant unitaire au niveau de la dent 17, parla suite.

CAS CLINIQUE N°4 (PATIENT GO)GESTION PAR XÉNOGREFFE D’UN ÉCHEC DE GREFFON

AUTOGÈNE.Cette patiente a subi plusieurs interventions de chirurgie parodontalequi ont réussi à retarder le processus de déchaussement dentaire

Fig.RO-2

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Fig.RO-6

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Fig.RO-3

Fig.RO-4

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dans les régions pos-térieures, mais ceprocessus s’est accen-tué au niveau incisifmalgré plusieurs trai-tements endodon-tiques et chirurgi-caux.Une greffe autogènea été tentée pourcompenser la perte osseuse et la gène esthétique, mais le rejet decette greffe a imposé au praticien de placer en urgence un bridgeprovisoire de la 12 à la 22 avant de nous adresser cette patiente(Fig. GO-1).Les études tomographiques réalisées nous confirment une chuteosseuse extrêmement importante et qui atteint largement les apex dedeux incisives 11 et 21.Sur la face palatine, cette résorption atteint le trou palatin antérieur.

L apatiente souhaitanti m p é r a t i v e m e n tretrouver son esthé-tique par une pro-thèse fixe, il estimpératif que nousparvenions à recons-truire ce défautosseux important.(Fig. GO-2).

L’extraction des deux centrales et l’accès au site nous montrent qu’iln’existe plus aucuneparoi osseuse ni vesti-bulaire ni palatine à ceniveau ; les racines deslatérales atteintes parla lésion osseuse sontdénudées. (Fig. G0-3).Nous pratiquerons unepréparation du site etune décontaminationpar le protocole eau oxygénée + laser avant de placer un matériau

de substitution typeBio Oss, mélangé àdu metronydazole età des facteurs decroissance. Cettexénogreffe étant sou-tenue sur le plan ves-tibulo palatin par desmembranes PRF (Fig.GO-4).Un bridge provisoiresera bien sur replacéimmédiatement etdes tomographies decontrôles seronteffectuées à 6 moispostopératoires (Fig.GO-5).

L’adaptation et l’os-téointégration du greffon étant très satisfaisante, nous avons pu pla-cer deux implants en remplacement des dents 11 et 21 à 9 mois post-opératoires (Fig. GO-6).

Ce délai d’attente de 9 mois pour implanter dans un matériau desubstitution nous semble un délai raisonnable pour permettre une 1°substitution rampante suffisamment vascularisée.

CAS CL INIQUE

N°5 (PATIENT

LA)C H I R U R G I E

IMPLANTAIRE ET

SINUS LIFT DANS

UN CAS DE

P A R O D O N T I T E

AGRESSIVE RÉCI-DIVANTE

Cette patiente estporteuse d’anciensbridges maxillaire etmandibulaire dansles régions anté-rieures complétés pardeux partiels amo-vibles au niveau pos-térieur. Les prothèsesavaient plus de 20ans et cette patiente victime de plusieurs états dépressifs avait subides traitements parodontaux consécutifs avec déchaussement pro-gressif de la gencive.L’esthétique se dégradant, les racines ont été masquées au fur et àmesure par des composites plus ou moins esthétiques.La patiente décide de consulter avant réfection des prothèses pourobtenir une réhabilitation parodontale stable. L’examen bactériolo-gique nous montrera en effet la présence de PorphyromonasGingivalis – Prevotella Intermedia – Bacteroides Forsythus –

Fig.GO-1 Fig.GO-5

Fig.GO-6

Fig. LA-1

Fig. LA-2

Fig.GO-2

Fig.GO-3

Fig.GO-4

12N°39 - septembre 08LLSS (...)

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Treponema Denticola (Fig.LA-1).

Nous pratiquerons toutd’abord une remise en étatparodontale complète(H_O_ + laser) (Fig. LA-2)afin de rendre la florebucco dentaire compatibleavec une bonne santé paro-dontale et avec la chirurgieimplantaire envisagée.Nous effectuerons un prélè-vement bactériologiquepostopératoire afin de véri-fier l’efficacité de notre traitement : aucune bactérie ne sera déce-lable après le traitement parodontal (Fig. LA-3).

Les radiographiesprises à 7 mois post-opératoires nousmontrent une régé-nération osseuse despoches initiales.La chirurgie prévue :Implantologie maxil-laire et mandibulairesera alors program-mée.Les études tomographiques réalisées (Fig. LA-4) nous laissaient sup-poser la possibilité de réaliser les sinus lifts conjointement à la miseen place des implants au maxillaire (4 à 5 mm d’os au niveau cres-tral).Malheureusement, à droite comme à gauche, nous avons rencontréun os de très médiocre qualité, qui ne permettait aucune stabilité pri-maire sérieuse desimplants. Nous avonsdonc décidé de sur-seoir à la mise enplace des implants etde réaliser exclusive-ment les deux sinuslifts au maxillaire àdroite et à gaucheaccompagnés d’unmodelage complet de la crête afin de tenter d’obtenir par la suite unos de meilleure qua-lité.Ici également, del’eau oxygénée à 10vol. sera déposée surl’ensemble du site etle laser sera activé aucontact de cette eauoxygénée avant deplacer la xénogreffe

type Bio Os. (Fig. LA-5)Nous placerons notrexénogreffe mélangéeà des facteurs decroissance et à descopeaux osseuxautogènes avant dela recouvrir par desmembranes PRF afinde conserver lemodelage de la crêteau niveau crestalprévu.La fermeture de cenouveau volumeosseux nécessitera undécollement largevestibulaire et palatinafin de tracter leslambeaux et d’obte-nir une fermeturehermétique par sur-jet.La radiographiepostopératoire nous montre la stabilité initiale de la xénogreffe (Fig.LA-6).Le temps de cicatrisation de ces deux greffons sinusiens permettra deréaliser la prothèse définitive dento implanto portée à la mandibule(Fig. LA-7) avant d’effectuer la vérification radiographique parcoupes axiales et transaxiales à 7 mois postopératoires (Fig. LA-8)Ces coupes tomogra-phiques nous mon-trent la parfaite inté-gration de cettegreffe intra sinu-sienne avec une aug-mentation de volumeosseux conséquentequi doit nous per-mettre de placer les4 implants prévus à l’origine (2 à droite et 2 à gauche).Malheureusement, la patiente traversant régulièrement des étatsdépressifs plus ou moins importants rencontre une nouvelle périodedélicate et se laisse persuader au cours d’une discussion médico den-taire de voisinage qu’il est impossible d’augmenter et d’améliorer levolume osseux et qu’en conséquence, les implants prévus ne tiendrontpas !Après avoir donné lesinformations d’usage etlaissé le temps deréflexion à notrepatiente, celle-ci a fina-lement décidé de neplacer qu’un seulimplant de chaque

Fig. LA-3

Fig.LA-4

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Fig.LA-6

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14N°39 - septembre 08LLSS (...)

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coté ! Etrange déci-sion que nous avonsdu respecter à notregrand regret car nousavons rencontré, àdroite comme àgauche, un os extrê-mement satisfaisantqui nous a permis unestabilité initiale desimplants tout à fait correcte.Quel dommage de ne pas avoir profité du volume osseux disponibleen postérieur à droite comme à gauche (Fig. LA-9 et LA-10)En conséquence, nous avons réalisé un bridge dento implanto portéde 9 éléments complétés en postérieur par un petit stellite sur attache-ments (Fig. LA-11)

CAS CL INIQUE

N°6 (PATIENT

UR)UTILISATION DES

MATÉRIAUX DE

S U B S T I T U T I O N

POUR LES

GRANDES RECONSTRUCTIONS MAXILLAIRES.L’état parodontal de cette patiente porteuse de 2 bridges anciens s’esttellement dégradé qu’elle ne peut plus supporter le simple contactd’une brosse à dents sur sa gencive.La mobilité des 2 bridges nous laisse supposer une résorption osseuseconsidérable, confirmée par les études tomographiques (Fig. UR-1).L’étude bactériologique nous montre la présence de 7 bactéries paro-donto pathogènes majeures dont le complexe rouge particulièrementvirulent.Nous sommes à ce stade conscient qu’une simple extraction des dentssera suivie d’une nouvelle résorption osseuse qui empêchera la miseen place convenable de toute prothèse même amovible. En effet, ilserait nécessaire de compenser la résorption osseuse par une hauteurde résine de plus de 2cm avant d’envisagerde placer les dentsprothétiques !Les extractions sontinévitables mais nouspratiquerons initiale-ment une premièredécontamination sui-vant le protocole« Peroxyde d’hydrogène + laser » afin d’éviter au maximum le risquede contamination en cours d’intervention.Après ce 1° assainissement indispensable, le bridge sera extrait avecles racines dans son ensemble et le décollement de la gencive vestibu-laire et palatine nous donnera l’accès au volume osseux résiduel (Fig.UR-2).Par rapport au niveau normal de la crête édentée visible au niveaudes anciennes prémolaires gauches de la patiente, nous constatonsun effondrement maxillaire complet de tout le secteur antérieur jus-

qu’au niveau desanciennes molaires16 et 17 (Fig.UR-3).Il nous faut décollerle lambeau vestibu-laire jusqu’au niveaude l’épine nasal pourobtenir une baseosseuse correcte. Etau niveau palatin, nous sommes obligés de décoller jusqu’au voisi-nage du trou palatin antérieur.C’est donc une hauteur de plus de 25 mm au niveau vestibulaire etde plus de 20 mm au niveau palatin qu’il nous faut combler afin d’es-pérer rendre à la patiente une crête osseuse capable de retenir uneprothèse amovible où nous pourrions éventuellement par la suiteenvisager la mise enplace d’implantsmaxillaires.(Fig. UR-3)De l’eau oxygénée à10 volumes sera lon-guement placée aucontact de tout le sitereceveur et le rayon-nement laser (2 wattssuper pulsé) seraappliqué dans l’eauoxygénée jusqu’aucontact osseux jus-qu’à apparition d’unsaignement superfi-ciel abondant porteurde facteurs de crois-sance qui nous per-mettra de placernotre xénogreffedans les meilleuresconditions possible.(Fig. UR-4)Nous effectuerons unvolumineux mélangede Bio oss + métroni-dazole + facteurs decroissance et nousre- sculpterons com-plètement ce maxil-laire en soutenantnotre xénogreffe pardes membranes PRF(Fig. UR-5 et 6).Ce modelage délicatsera effectué jus-qu’au niveau de lacrête édentée et lafermeture nécessiteraun décollage et une traction minutieuse des gencives vestibulaires et

Fig.LA-11

Fig.UR-1

Fig.UR-3

Fig.UR-4

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Fig.UR-7

Fig.UR-2

16N°39 - septembre 08LLSS (...)

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palatins.

Un appareil provisoire pourra être placé deux semaines après cetteintervention.Le résultat clinique et radiographique à 6 mois postopératoires (Fig.UR-7) nous montre un aspect clinique très sain avec une nette aug-mentation de volume confirmée par les radiographies panoramiquesde contrôle. Les tomographies panoramiques à 9 mois postopératoires nous mon-trent une amélioration très encourageante (Fig. UR-8) : - sur les tomographies panoramiques initiales, on constatait une

résorption osseuse qui dépassait largement les apex des dentsrestantes ainsi qu’une opacité des sinus maxillaires à droitecomme à gauche

- sur les tomographies à 9 mois postopératoires, les sinus sontredevenus parfaitement clairs et les tomographies au mêmeniveau nous montrent une régénération osseuse considérable.

- Sur les coupes transaxiales vestibulo palatines (Fig.UR-9), on

visualise une très nette augmentation de volume osseux accom-pagnée d’une parfaite intégration de la xénogreffe qui sembleavoir déjà subi un profond remodelage osseux grâce à la pré-sence d’un appareil provisoire qui a permis de contenir et desolliciter l’os dans le sens vertical en évitant au maximum lescontacts prématurés et les forces de latéralité.

V. CONCLUSIONSLes 6 cas traités ici ont en commun une infection chronique ou aiguë

initiale qui doit être impérativement traitée sans risque d’échec avant

d’envisager tout type de chirurgie.

Fig.UR-8

Fig.UR-9

(...)

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Le traitement adapté doit bien sur être choisi après une analyse

rigoureuse clinique, radiographique et bactériologique afin de ne

pas méconnaître un éventuel facteur aggravant d’origine endodon-

tique, immunitaire ou autre ….

Si l’étiologie de cette infection est d’origine bactérienne, le protocole

« Peroxyde d’Hydrogène + Laser » nous apportera une solution tout

à fait efficace qui, sous réserve d’être conduite au travers d’un proto-

cole rigoureux, permettra un assainissement du site tout à fait favo-

rable à la chirurgie de reconstruction ou implantaire prévue.

Bien sur, l’os autogène reste un matériau de choix grâce à ses pro-

priétés d’ostéo induction mais, sur un site parfaitement décontaminé,

les matériaux de substitution peuvent rendre de grands services ainsi

que nous venons de le voir sur ces cas cliniques.

La préparation du site receveur au laser permet d’obtenir une hémo-

dynamique du site favorable à la revascularisation du greffon et l’in-

tégration de copeaux osseux autogènes semble améliorer l’ostéoge-

nèse primaire sans pour autant nous autoriser à ré intervenir avant la

fin de la substitution rampante, soit donc 8 à 9 mois après la mise en

place de la xénogreffe.

Les travaux menés conjointement avec mes confrères des Universités

françaises et italiennes semblent montrer que les sites soumis au

rayonnement laser bénéficient d’une accélération de l’ostéogenèse

tout à fait favorable à l’apposition d’un matériau de comblement,

mais nous restons toujours très prudents sur les délais de ré interven-

tion lorsque le volume ou la qualité osseuse initiale ne nous a pas

permis la mise en place et la stabilité initiale des implants.

Tout ceci, complété par l’action biostimulante des lasers que nous uti-

lisons systématiquement après toute intervention chirurgicale, a rendu

cette nouvelle technologie indispensable dans notre exercice quoti-

dien.

Les Lasers Diodes nous apportent une aide réellement efficace grâce

à leurs effets photoablatifs, thermiques et biostimulants, mais ils

deviennent indispensables dans l’effet photochimique sous peroxyde

d’hydrogène qui nous assure une décontamination parfaite immé-

diate complétée par une oxygénation hémodynamique du site rece-

veur favorable à la cicatrisation initiale de nos interventions.

Docteur Gérard REY

Président De l’International Medical laser Academy

BIBLIOGRAPHIE* CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECARPEN-TIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie des lasers enmédecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.* MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEERW, SCHAUER P. Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a diodelaser. A pilot study journal of clinical laser medecine 1997 ; 33-37.* MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEERW. Irradiation of infected root canals with a diode lasser in vivo : résults of microbiologicalexaminations lasers in surgery and medecine. 1997 ; 221-226.* CACCIANIGA GL, MONGUZZI R, REY G, MARTELLI S. Srgie entre laser et PRP dansla régénération osseuse. Alpha Omega News 2005 ; Sept. : 4-7.* MOUTON C, ROBERT JC. Bactériologie bucco dentaire. Ed. Masson 1994* Rapport Biomatech. Détermination de l’effet bactéricide du laser Nd Yap en condition invitro. Etudes N°4715 du 09.10.2001.* CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida dellaser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e implantologia oral dec. 2007 ; vol.19 N°3.* BEN HATIT Y, BLUM R et Al. The effects of pulsed Nd Yag Laser and subgingival bacte-rial flora and on cementum : an in vivo study. J. Cl laser med surg 1996 ; 14 : 137-143.* MISSIKA P., STROUMZA JM. Traitement des péri impantites avec le laser Nd Yap : àpropos d’un cas. Revue d’odontostomatologie sept. 2003 ; 215-229.* MONNET-CORTI, ROCHE-POGGI P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisa-tion osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 5-13.* ZERBIB R, OUHAYOUN JP, FREYSS G. Augmentation osseuse en implantologie.Journal de parodontologie 1991 ; 10 : 177-188* COLOMBIER ML, LESCLOUS P, TULASNE JF. La cicatrisation des greffes osseuses.Revue Stomato Chir Maxillo faciale 2005 ; 106 : 157-165.* TULASNE JF, ANDREANI JF, COLOMIER ML, VALENTINI P, GIOVANNOLI JL,RENOUARD F. Les greffes osseuses en implantologie. Autogreffes, membranes, biomaté-riaux. Paris : Quintessence International, 2005.* JABBOUR M. Rehaussement du plancher du sinus maxillaire. Fil Dentaire 2007 ; 24 : 44-48.* MAUJEAN E, STRUILLOU X. Comblement de sinus et biomatériaux : revue de littéra-ture. JPIO 2006 ; 25 : 35-43.* WALLACE SS, FROUM SJ, CHO SC, ELIAN N, MONTEIRO D, KIM BS, TARNOWDP. Sinus augmentations utilizing anorganic bovine bone (bio oss) with absorbable andnonabsorbable membranes placed over the lateral window : histomorphometric and clinicalanalyses. Int J Periodont Rest Dent 2005 ; 25 : 551-559.* REGARD E, BARIL P, FRANCOIS D. Comblement sous sinusien au CEROS aveccontrôle endoscopique. Implantologie 2005 ; 34 / 69-73.* MOLE C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse.JPIO 2006 ; 25 : 45-62.* DOHAN D, DONSIMONI JM, NAVARRO G, GAULTIER F. Concentrés plaquettaires :technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 1° partie.Technologies. Implantodontie 2003a ; 50 : 5-16.* DOHAN D, DONSIMONI JM, NAVARRO G, GAULTIER F. Concentrés plaquettaires :technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 2° partie.Biologie associée. Implantodontie 2003b ; 50 : 17-25.* GAULTIER F., NAVARRO G, DOHAN D, DONSIMONI JM . Concentrés plaquettaires :technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 3° partie.Applications cliniques. Implantodontie 2004 ; 13 : 3-12.

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Après une entrée timide dans notre domaine depuis plus d’unedécennie, nous assistons actuellement à une nette offensive denombreux fabricants. Témoins, les pages publicitaires dans notrepresse professionnelle et une présence grandissante dans lessalons d’exposition. Cependant, les publications et études statis-tiques faites dans le cadre universitaire odontologique sont encorerares. Le discours marketing des « commerciaux » (tous leadersde quelque chose…) ressemble trop à du « télé-achat ». Il desserten réalité plus le laser dentaire qu’il nous convainc de son effica-cité dans de nouvelles thérapeutiques en odontostomatologie. Si certains lasers coupent, « éliminent » le tartre, aident à la pré-paration des cavités etc., dans la réalité quotidienne de nos cabi-nets, il est difficile voire irréalisable de consacrer du temps sup-plémentaire parfois long pour des actes simples finalement aussibien faits avec une lame 15, un insert sonique, ou une fraiseboule. Car c’est bien cela la réalité (du moins en France) : Qui estprêt à investir plusieurs dizaines de milliers d’euros dans du maté-riel pour des scellements de sillons (1), traiter un aphte, un herpèsou réaliser une freinectomie (DC10 !) ? Il est cependant un domaine extrêmement chronophage dansnotre pratique, celui de la parodontie médicale. Les vertus bacté-ricides de certains lasers peuvent-elles être avantageusementexploitées dans le traitement non chirurgical des parodontiteschroniques ? Quel laser choisir pour ce type d’acte ?

I. OFFRE ACTUELLE DES LASERS EN ODONTO-STOMATOLOGIEEn effet, il n’y a pas un laser en odontostomatologie, mais deslasers et il est important d’en connaître les différentes caractéris-tiques et propriétés qui en découlent. Il existe cinq technologies de lasers dentaires qui se qualifientessentiellement par quatre critères techniques :

1. La longueur d’onde spécifiée en micromètre (µm) , 2. Le mode d’émission (pulsé ou continu) 3. La puissance crête (en watt) 4. Le mode de transmission (fibre optique biocompatible,

bras à miroirs ou tubes creux).

1- INFLUENCE DE LA LONGUEUR D’ONDE De la longueur d’onde d’un laser dépend le phénomène d’ab-sorption (phénomène par lequel une partie de l’énergie du rayon-nement est dissipée dans le tissu cible) qui est à l’origine de l’effetde transformation tissulaire attendu. Si son coefficient d’absorption dans l’eau est élevé, le laserpourra couper les tissus mous qui sont naturellement hydratés, etinversement s’il est faible, risquera de provoquer une nécrose deces tissus. Le coefficient d’absorption dans l’hémoglobine d’un laser accélèrela coagulation s’il est élevé, dans le cas inverse aucune coagula-tion n’est possible. Le coefficient d’absorption dans l’hydroxyapatite d’un laser per-met l’éviction de la carie s’il est élevé, dans le cas contraire il per-met la fusion de la dentine. En conséquence, on comprend aisément que le laser dentaireidéal serait celui qui aurait le meilleur coefficient d’absorptiondans tous les tissus traités par le praticien, ce qui est technique-ment impossible dans la mesure où un laser qui possède le plusfort coefficient d’absorption par un constituant a aussi le plusfaible pour un autre constituant. En pratique médicale ou chirurgi-cale où la spécialisation est largement développée, le problème aété résolu par l’acquisition d’un laser pour traiter chaque tissu, enophtalmologie par exemple deux lasers s’imposent pour assurerdeux soins différents. En pratique dentaire, pour des raisons « d’omnipratique », d’en-combrement et financières, la solution se trouverait dans un laserqui assurerait le meilleur compromis d’absorption dans l’eau,l’hémoglobine et la dentine pour pouvoir assurer l’hémostase, lacoupe des tissus mous, la cicatrisation, et la fusion dentinaire.(Fermeture des tubulis dans un fond de cavité ou sur un collet sen-sible.)

2- INFLUENCE DU MODE D’ÉMISSION Du mode d’émission d’un laser dépend l’effet instantané ou non, sui-vant qu’il est pulsé ou continu. Les lasers continus sont les plusanciens, les plus simples, ils sont les plus limités en indications, per-mettant pour certains essentiellement la coupe et la décontamination.

Laser dentaire : Déjà demain ! Comment et pourquoi faire entrer le laser dans nos cabinets ?

Considérations économiques et pratiques. par Y. TOLILA *

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Le laser entre progressivement dans le vocabulaire et les interrogations de l’odontologiste : Que puis-je faire avec unlaser que je ne fasse déjà ? Est-ce que mes résultats cliniques et la satisfaction de mes patients seront à la hauteur del’investissement ? L’utilisation du laser nécessite-t-elle une formation complexe ? Quels sont les risques iatrogènes ?

Mots-Clés• Rayonnement Laser • Diode - Nd:YAG - Nd:YAP - Er:YAG - CO2

• Critères de choix du laser dentaire • Thérapie laser en parodontologie non chirurgicale. • Détection génétique des bactéries parodontopathogènes

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3- INFLUENCE DE LA PUISSANCE DE CRÊTE Pourquoi des puissances de crêtes élevées ? Plus un laser a despulses courts à des puissances élevées, plus il a la possibilité desupprimer par vaporisation, transformer et traiter des tissus, sansdommages collatéraux, « stériliser sans détruire les protéines à lamanière de l’effet UHT ».

4- INFLUENCE DU MODE DE TRANSMISSION Enfin le mode de transmission qu’exige un laser dentaire pourtraiter aussi bien un canal qu’une poche parodontale ne peut êtrequ’une fibre optique en silice, totalement biocompatible, souple etpouvant atteindre un diamètre de 200µm ( équivalent à un prota-per jaune).

Les effets biologiques des rayonnements lasers dépendent de : Leur longueur d’onde La durée d’exposition L’énergie délivrée La nature du tissu exposé L’absorption du rayonnement par le tissu exposé (16)

II. AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES 5TECHNOLOGIESParmi les 5 technologies offertes à l’exercice dentaire et enréponse aux nécessités exposées plus haut voici les avantages etinconvénients de chacune :

1- LE LASER CO2 QUI ÉMET À LA LONGUEUR

D’ONDE 10,6µM, (Deka Smart US20 Italie…) : C’est lemeilleur laser pour l’efficacité en coupe, mais il ne peut être trans-

mis par fibre optique donc inadapté en endodontie et en paro-dontologie pour le traitement des poches. En chirurgie pré-implantaire, le laser CO2 permet par exemple de sculpter les tis-sus mous après augmentation de ces derniers afin de créer unearchitecture naturelle festonnée, de resurfacer afin d’améliorer leslignes d’incision d’un point de vue cosmétique.(2)

2- LE LASER À DIODE QUI ÉMET À 0,980µM DE

LONGUEUR D’ONDE : (Sirona : Allemagne …) Il est peuencombrant, mais il a de très faibles puissances crête (7 Wattmaximum pour leSirolaser parexemple), et donc n’apas d’effet mécaniqueet ne peut stériliser. Lesétudes ne montrent eneffet qu’une diminu-tion de la charge bac-térienne au sein despoches parodontalesaprès traitement parlaser à diode. (3) (4)

3- LE LASER ER:YAG, est un laser YAG (Grenat d´Yttrium etd´Aluminium) dopé à l´Erbium qui est une terre rare. Il émet à2,94µm, (Key Laser 3 Kavo : Allemagne …) Le rayonnement à cette longueur d’onde est fortement absorbépar l’eau. S’il a un effet intéressant sur la dentine (bien absorbépar l’hydroxyapatite), et procurant peu d’échauffement sous irri-gation (5) il est toutefois moins rapide que la fraise turbine. (6)Il peut être exploitable en micro-dentisterie ainsi que pour le trai-tement des caries de collet. Il n’est pas transmis par fibre optique mais par des tubes (tips)plutôt fragiles et cassants, pas assez fins pour descendre dans unefurcation par exemple et onéreux en usage quotidien. Pour péné-trer dans les canaux, A. Stabholz et coll. ont dû mettre au pointun embout spiralé avec un rayonnement latéral, très efficace pourl’élimination de la smear layer et la stérilisation des parois.(7) Il est peu hémostatique et a un rendement faible qui le rend coû-teux à la fabrication et à l’entretien. Son argument principal estde se placer principalement comme le remplaçant de la turbine.(8) C’est effectivement le souhait et la demande de la plupart denos patients, mais d’un point de vue économique, il est difficiled’envisager (pour lescabinets français) unesurfacturation pourdes soins oppo-sables… Dans la même catégo-rie, la firme Biolase(USA) propose les mêmes performances et inconvénients avec lelaser Er,Cr3:YSGG. Le grenat d´yttrium, de scandium et de gal-lium dopé au chromium et à l´erbium constitue un cristal générantune lumière de 2,78µm.

21N°39 - septembre 08LLSS

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Fig 1 : Spectre d’absorption des 3

principaux chromophores des tissus

(eau, hémoglobine et mélanine) (16)

Photo 2. Laser diode « Sirolaser »

Photo 3 : L’embout « tip » de l’Erbium est plutôt

inadapté pour les poches parodontales.

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4- LE LASER ND :YAG , (Neodymium dopé à l‘YttriumAluminium Garnet), émettant à 1,064 µm, (Smarty DEKA :Italie…) C’est un laser fibré, son bon coefficient d’absorption dans l’hémo-globine permet d’obtenir une bonne hémostase. Sa technologie aun rendement suffisant pour être accessible à un prix abordable. Cependant sa longueur d’onde n’est quasiment pas absorbée parl’eau, ce qui en fait un laser non adapté aux traitements des tissusmous. L’énergie non absorbée peut entraîner des risques denécrose des tissus environnants.

5- LE LASER ND :YAP , (Neodymium Yttrium-AluminiumPerovskite), qui émet à 1,34µm (Brevet de LOKKI : France) Dans les années 1990, la Société française Micro Contrôle utili-sait le rayon secondaire du YAG émettant à 1,32µm pour desopérations fines en neurochirurgie. A cette longueur d’onde, lerayonnement est bien absorbé par l’eau des tissus mous. Cependant le rendement du YAG à cette longueur d’onde est sifaible qu’il devient très cher à réaliser et donc économiquementinacceptable. Cherchant donc à « industrialiser » cette longueur d’onde, deuxingénieurs français, les frères PARZY créateurs du LOKKI ont tra-vaillé sur des cristaux proches du YAG. C’est le YAP, dont la longueur d’onde principale est 1,07µm, qui apermis d’obtenir un rayon secondaire à 1,34µm avec un rende-ment suffisant. Les puissances crêtes atteintes avec le YAP sont de2 600W contre 1500W pour le YAG,ce qui lui confèreune meilleure effica-cité. Les mesures ducoefficient d’ab-sorption dans l’eaumontrent unemeilleure absorp-tion de la longueurd’onde du Nd :YAPà 1,34µm que celledu Nd :YAG à1,32µm.(9)

Le LOKKI Nd :YAP allie à la fois toutes les qualités suivantes : • Rayonnement bien absorbé dans l’eau. Excellent pour le travail

dans les tissus mous sans risque de nécrose. • Il est pulsé : pulses jusqu’à 2600W pendant des temps très

courts de 150 à 200 µs afin de détruire la cible sans nécroserle tissu adjacent, et de pouvoir stériliser.

• Il peut coaguler et permettre l’hémostase. Effet thermique(hémostase à 60 C°)

• Il est muni d’un changeur de fibres de 200 ou 320 micronspour l’endodontie ou la parodontologie.

• Equipé de fibres auto-dénudables souples et ajustables en lon-gueur selon la profondeur de poche ou la longueur du canalce qui le rend extrêmement pratique et ergonomique.

Ces qualités réunies vont pouvoir être exploitées dans le traite-ment des atteintes parodontales d’origine infectieuse. Nous ver-rons plus loin le protocole opératoire, sa mise en oeuvre aisée, etles résultats cliniques démontrant son efficacité de manière fiableet reproductible. A partir de l’instant où un laser (en l’occurrence ici, le LOKKI)peut être surtout utilisé dans des actes « hors nomenclature » etrémunérateurs tels que la parodontologie, pour l’omnipraticienl’investissement d’un tel outil devient rentable. Dès lors les nom-breux autres domaines d’application du laser Nd :YAP (en petitechirurgie, implantologie (10), endodontie(11) , prophylaxie, trai-tement des sensibilités…etc. ) feront aussi de lui un instrument uti-lisable fréquemment chaque jour.

III- PARODONTOLOGIE MÉDICALE ET THÉRAPIELASER :

Dans les parodontites, les poches parodontales, et les surfacesradiculaires exposées sont contaminées par la formation et l’ins-tallation du biofilm. L’élimination complète de celui-ci est essen-tielle pour l’obtention d’une cicatrisation des tissus parodontaux.La thérapeutique initiale consisteà restaurer une compatibilité bio-logique des surfaces nécessaireà la ré-attache des tissus paro-dontaux.(12) La thérapie laser des parodon-tites chroniques s’inscrit dans cetraitement global classique quicomprend une analyse microbio-logique, un diagnostic avec uneévaluation des facteurs de risquede récidive, une technique debrossage particu-lière, des bains debouche, un pro-gramme de main-tenance, le contrôlede plaque…

Une évaluation cli-

nique réalisée sur

un groupe de

patients traités par

une thérapeutique initiale plus un traitement au laser Nd :YAP et

un second groupe traités par une thérapeutique initiale unique-

ment, ont montré une diminution plus importante des indices de

plaque, saignement et mobilité dentaire, ainsi qu’une diminution

de la profondeur moyenne des poches parodontales dans le

groupe traité avec le laser YAP. (12)

Depuis quelques années, des laboratoires d’analyse spécialisés (

Biocentric, Pierre Fabre…) proposent des tests de détection géné-

tique et de quantification des bactéries parodontopathogènes

(Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas

Photo 5 : LOKKI Laser Nd : YAP

22N°39 - septembre 08LLSS (...)

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Photo 4 : Fibre optique souple, ajustable en lon-

gueur et autodénudable du Nd :YAP de 200µ ou

320 µ de diamètre

Photo 6 : Les 2 pièces à main et le système de

changeur de fibre du LOKKI

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gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella

intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nuclea-

tum/periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium noda-

tum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spec.).

Une recherche en cours utilisant ces analyses très précises et

fiables basées sur la recherche du génome bactérien, montre sur

les premiers résultats obtenus, l’effet bactéricide du laser Nd:YAP

in vivo, sur ces 11 bactéries parodontopathogènes.

IV- PROTOCOLE OPÉRATOIRE DU TRAITEMENTDES PARODONTITES CHRONIQUES :

Séances conventionnelles d’assainissement parodontal, détartrageet surfaçage sont pratiqués avant l’intervention au laser. Lesconseils d’usage, de brossage et d’hygiène bucco-dentaire sontindiqués au patient. Pas de prémédication antibiotique. Le protocole suivant a été décrit par G. Rey en 1999 (13):

• La séance laser commence par un débridement des pochesparodontales avec un aéropolisseur chargé en poudre debicarbonate de soude micronisée de très faible granulo-métrie.

• Irrigation des poches à l’eau oxygénée à 10 volumes(H2O2 à 3%) à l’aide d’une seringue mousse.

• La fibre de 320 microns est généralement utilisée avec unpréréglage de puissance moyenne 5W et 30 impulsionspar seconde. Ce sont les propriétés bactéricides, fongi-cides, et virucides de l’effet du laser pulsé (à ces réglages

de puissance et de fluence) dans l’eau oxygénée qui sontexploitées. La fibre optique est positionnée à 1 mm dufond de la poche parodontale. Les tirs ont lieu pendant lemouvement de retrait de la fibre jusqu’à la surface. Legeste est relativement simple, la fibre s’utilise comme unpinceau effleurant les surfaces à traiter. Ces mouvementssont ainsi reproduits tout autour de chacune des dents, ettoujours dans un bain d’eau oxygénée. Le protocole définiprévoit ainsi trois passages consécutifs par zone à traiter.Le laser ayant un effet hémostatique, anti-inflammatoire etantalgique, il n’y a pas ou peu de saignement, pas deréaction inflammatoire, pas de douleur. Si l’irrigation estbien entretenue, l’anesthésie locale n’est pas nécessairecar l’acte n’est pas douloureux.

• Quatrième passage de la fibre au préréglage puissancemoyenne 3 W et 10 impulsions par seconde sur le cémentradiculaire supra-gingival. Au total, entre le parodonte etla dent, chaque élément reçoit environ entre 200 et 300impacts.

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Photo 7 : Kit de prélèvement de Micro-Ident com-

portant des pointes de papier stériles et des petites

capsules hermétiques permettant le transport.

Photo 8 : Détection génétique bactérienne avant laser Photo 9 : Contrôle post-opératoire à 3 semaines après laser :

Absence totale de bactéries pathogènes.

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• Cinquième passage de la fibre à distance de la gencive, lerayon est « défocalisé » formant un spot d’environ 4mm_balayé à la surface de la gencive (60 à 90s de balayagepar zone à traiter). Cette séquence induit une néogénèsevasculaire et une cicatrisation tissulaire (granulation, épi-thélisation, augmentation de la trophicité) plus rapide. Ellea également un effet antalgique et anti-inflammatoire.(14)(15) (amélioration de la réaction immunitaire)

V- CONCLUSION

Le laser Nd:YAP se révèle, grâce à ses propriétés bactéricide, fun-gicide, virucide, mais aussi antalgique, anti-inflammatoire, hémo-statique comme un outil thérapeutique extrêmement utile et effi-cace dans le traitement des parodontites. Si un omnipraticien doits’intéresser à un laser, c’est bien son efficacité dans le domaine dutraitement des parodontites qui doit le guider dans son choix. Complétant les étapes de la thérapeutique initiale, il accélère net-tement les effets sur la guérison des tissus, et diminue les mobilitésdentaires.

Sa mise en oeuvre est simple et son action n’est pas ou peu dou-loureuse. Cependant, comme pour n’importe quelle nouvelle pra-tique ou technologie, il est nécessaire de suivre une formationappropriée qui est de relativement courte durée, de respecter lesdonnées préconisées par les constructeurs, et enfin de s’assurerque sa machine reste performante.

Après près de deux années d’utilisation dans notre cabinet d’om-nipratique, il est devenu aujourd’hui un instrument indispensableet parfaitement intégré dans de nombreux protocoles opératoires.D’un point de vue économique, le retour sur investissement est lar-gement positif de par le temps gagné, les services rendus et lebien-être apporté à nos patients.

* Dr. Yves TOLILAChirurgien-dentiste- DFCD Lyon

06110 LE CANNET yves@tolila.fr

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16. J.M. Brunetaud, S. Mordon, T. Desmettre et C. Beacco Les applica-

tions therapeutiques des lasers Unite INSERM 279 et Laboratoire des

Lasers, Hopital C. Huriez, 59037 Lille juin 2002

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RENSEIGNEMENTS ET DEMANDES D'AUTORISATION D'INSCRIPTION Pr CHASSAGNE : Service de Chirurgie Maxillo-faciale. Hôpital Central. 54035 NANCY, FRANCE

Fax : 03 83 85 11 69. E-mail : cicalor@ifrance.com

Enseignement validé pour la Formation Continue en Chirurgie Plastique (2 pts / demi-journée)

UNIVERSITE DE NANCY I FACULTE DE MEDECINE

DIPLOME D'UNIVERSITE « PLAIES ET CICATRISATION »

Comité d’organisation : Dr ADAM, Dr BEIS, Dr BLECH, Dr CUNY, Pr DAUTEL, Dr FAYS, Dr FYAD, Dr GIESENFELD, Dr GOT, Pr SCHMUTZ, Dr TOUSSAINT.

Responsable : Pr CHASSAGNE Ce Diplôme a pour but mettre à la disposition des soignants qui, à des titres divers, sont préoccupés par les problème de plaies et cicatrisations une formation théorique et pratique en ce domaine pour optimiser la prise en charge des plaies aiguës et chroniques, avec une approche multidisciplinaire et en tenant compte des aspects économiques. Peuvent être admis à s'inscrire : - les médecins (généralistes ou spécialistes), pharmaciens, chirurgiens-dentistes, vétérinaires, - les infirmier(e)s, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, podologues, Equivalence possible pour toute personne soignante et/ou étudiante en médecine, pharmacie, chirurgie dentaire ou médecine vétérinaire, sur demande motivée, et dont le niveau est jugé compatible avec le suivi du Diplôme par le responsable de l’enseignement Les modalités exactes des conditions d'inscription sont détaillées dans les statuts du diplôme. L’enseignement est réparti sur 1 an, à raison de 4 séances d'enseignement par an (séance de 3 jours consécutifs). En 2008-2009, les séances comprendront (sous réserve de modifications) :

24 – 26 novembre 2008 19 – 21 janvier 2009 16-18 mars 2009 4 – 6 mai 2009 La peau : anatomie et physiologie. La peau, barrière et zone d’échange. La flore cutanée et ses modifications en fonction de l’individu, du traitement et du terrain. Les facteurs biochimiques essentiels intervenant dans la cicatrisation. Les mécanismes physiologiques de la cicatrisation. La cicatrisation pathologique. La cicatrisation dirigée. Nutrition et cicatrisation. Les épidermolyses. Les facteurs jouant un rôle dans le retard de cicatrisation : l’âge, le diabète, la nutrition, la génétique, les thérapeutiques. Les différentes méthodes d’évaluation des plaies. Méthodologie et essais cliniques. Les pansements. Les substituts cutanés. Le système VAC. La réfection des pansements : quand, comment, les règles d’hygiène à respecter.

Les antiseptiques : définition, facteurs d’efficacité, effets systémiques. Aspects réglementaires. Les antibiotiques et la peau. Le pied diabétique. La chirurgie du pied diabétique. L’amputation : indications, techniques, appareillage. Les plaies chroniques. Prise en charge de la douleur. Cicatrices, cicatrisation et qualité de vie. Les escarres : physiopathologie, facteurs de risque, évaluation du risque, prévention et éducation du patient, supports d’aide à la prévention et au traitement. La chirurgie des escarres. Cicatrices, cicatrisation et sécurité sociale. Prévention de la maladie thrombo-embolique. Expansion et extension cutanée. Détersion des plaies. La peau et la radiothérapie. Le rôle du médecin et de l’infirmier libéral dans la prise en charge des plaies à domicile.

Les ulcères veineux, artériels et de cause plus rare : physiopathologie, épidémiologie, clinique, contention, matériel et technique. Les ulcères, le point de vue du dermatologue, du chirurgien, de l’angiologue. Prévention de la maladie thrombo-embolique. Piqûres végétales et animales. Morsures. La suture des plaies. Plaies opératoires. Lésions cutanées d’origine toxique. Les brûlures chimiques et les extravasations. Liaison hôpital-ville. La feuille de liaison. L’ordonnance. Les brûlures : épidémiologie, prise en charge, les gestes d’urgence, les grands brûlés, les mesures préventives, les protocoles de soins. Aspects réglementaires : code des marchés publics, matério-vigilance. Le pharmacien de ville et les prescriptions hospitalières.

Les fasciites nécrosantes. La maladie de Verneuil. Les gangrènes. Fasciites et gangrène, le point de vue du réanimateur. Le caisson hyperbare. L’infection des plaies : la colonisation, l’infection. Le rôle des prélèvements L’infection des plaies : le diagnostic. Quels critères retenir ? L’infection des plaies : le traitement . Plaies et germes multi-résistants. L’isolement. Lymphoedème : aspects cliniques et prise en charge. Dermatoses de contact. Phénomènes allergiques. Les stomies. Montage, soins, complications. Les cicatrices et leur prise en charge. Hydrothérapie et cicatrisation. Le maquillage. La protection solaire. Un réseau plaie et cicatrisation. Quel est son intérêt ?

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RENSEIGNEMENTS ET DEMANDES D'AUTORISATION D'INSCRIPTION Pr CHASSAGNE : Service de Chirurgie Maxillo-faciale. Hôpital Central. 54035 NANCY, FRANCE

Fax : 03 83 85 11 69. E-mail : jf.chassagne@chu-nancy.fr

L'inscription à une seule séance d'enseignement est possible Enseignement validé pour la Formation Continue en Chirurgie Plastique (2 pts / demi-journée)

UNIVERSITE DE NANCY I FACULTE DE MEDECINE

DIPLOME D'UNIVERSITE DE FORMATION PERMANENTE EN CHIRURGIE FACIALE

Option chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face

Pr CHASSAGNE, Pr SIMON, Pr STRICKER Avec la collaboration des Services et Laboratoires concernés

Ce Diplôme a pour but de compléter ou de mettre à jour les connaissances des médecins dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale et/ou à la chirurgie plastique de la face. Peuvent être admis à s'inscrire : - les titulaires du diplôme de Docteur en Médecine disposant d'une qualification ou d'une compétence dans le domaine concerné, - les internes ou les anciens internes des Hôpitaux qui sont inscrits à un DES ou un DESC dans le domaine concerné, - les médecins ou les étudiants de spécialités étrangers, sous certaines conditions, après avis du directeur du diplôme. Les modalités exactes des conditions d'inscription sont détaillées dans les statuts du diplôme. L’enseignement est réparti sur 4 ans, à raison de 3 séances d'enseignement par an (séance de 3 jours consécutifs). Il porte sur les principaux secteurs de la chirurgie faciale : traumatologie, tumeurs faciales, malformations cranio-faciales, chirurgie bucco-maxillaire, dysmorphoses maxillo-mandibulaires, chirurgie plastique et esthétique de la face. Cet enseignement est un enseignement purement théorique et ne saurait se substituer à l'enseignement pratique organisé dans le cadre des diplômes officiels nationaux (DES, DESC, AFS, AFSA). En 2008-2009, les séances comprendront (sous réserve de confirmation) :

Malformations faciales (2) 27, 28 et 29 novembre 2008

Dysmorphoses maxillo-mandibulaires (1) 5, 6 et 7 mars 2009

Dysmorphoses maxillo-mandibulaires (2) 28, 29 et 30 mai 2009

Embryologie de la voûte et de la base du crâne. Mouvements in utero. Cranio-facio-sténoses : historique, étiopathogénie, classification, sémiologie aspects radiologiques, diagnostic et évolution, chirurgie, implications ophtalmologiques. Imperforation choanale. Maladie d’Ehler Danlos Syndromes du 1° et du 2° arc. Malformation des arcs aortiques et du système veineux cervico-facial. Kyste et fistules du cou. Angiogenèse. Angiomes : anatomo-pathologie, aspects pédiatriques, clinique, échodoppler, embolisation, traitements non chirurgicaux, possibilités chirurgicales. Angiomes osseux. Maladies osseuses constitutionnelles.. Chirurgie in utero. Microstomie. Hypertélorisme et méningo-encéphalocèle. Anesthésie dans les malformations cranio-faciales Troubles de la fermeture du neuropore antérieur. Les phacomatoses. Formation et malformations de la peau. Les trisomies. Formation et malformation de la langue et du plancher de bouche. Maladie des brides amniotiques. Formation et malformation du larynx, de la trachée et de l’oesophage cervical. Fibrome naso-pharyngien.

L’occlusion dentaire. L’éruption dentaire Croissance mandibulaire. Dysmorphoses maxillo-mandibulaires : aspects cliniques, les syndromes malformatifs, étiologie et prévention. Le sourire. Les classes d’Angle. Pro et rétro-maxillie. La rétro-mandibulie Macrodontie et microdontie. Le syndrome de Papillon Leage Long face et short face syndrome. La macroglossie. Syndrome de Binder. Terminologie orthodontique. Téléradiographies : généralités, téléradiographies de profil, de face et horizontales.Les articulateurs. Les set up. Les analyses : Ricketts, Treil, Delaire, Sassouni, Coben. Les ostéotomies segmentaires. Ostéotomies totales du tiers moyen. Ostéotomies inter-alvéolaires. Complications des ostéotomies. Mécanique orthodontique. Evolution des idées en orthodontie. Invisible align. Appareils amovibles en orthodontie. Réduction chirurgicale malaire et frontale. Parodontologie et séquelles de fente. Le problème prothétique dans les séquelles de fente

Vascularisation des maxillaires. Troubles de la déglutition. L’incompétence labiale. Incontinence salivaire. L’orientation vestibulaire. L’analyse de Tweed. Les prévisions de croissance. Chronologie des interceptions orthodontiques et orthopédiques. Les béances antérieures. Asymétrie faciale. Les anomalies transversales. La pro-mandibulie. Pro, rétro et latérogénie. Pro et rétro-alvéolie. Torticolis congénital. Collaboration orthodontie-chirurgie. Extractions dentaires en orthodontie. Les forces extra-orales. Techniques et indications des traitements multi-attaches. L’orthodontie linguale. Expansion chirurgicale du maxillaire. Les ostéotomies mandibulaires. Les ostéotomies combinées. Le repositionnement condylien. Ostéotomies et syndromes d’apnées du sommeil. Résorption condylienne. Les appositions osseuses. Séquelles de fente : analyse, problèmes propres aux fentes bilatérales, greffe osseuse secondaire, cheïlo-rhinoplastie, problèmes ORL, orthodontie et orthopédie, ostéotomies, étanchéité palatine, problème du vestibule, réparation globale.

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Infos CSMF

SPÉCIAL JURIDIQUE

REDACTION DES ORDONNANCES : DEL’IMPORTANCE DE LA FORME…La rédaction d’une ordonnance n’est pas un acte anodin car, malrédigée ou peu lisible, elle est susceptible d’engager votre respon-sabilité morale, professionnelle ou juridique.

Régulièrement, les tribunaux se penchent sur des affaires dans les-quelles une ordonnance mal écrite a été la conséquence de gravespréjudices pour les patients et a entraîné la mise en cause de laresponsabilité des médecins rédacteurs et prescripteurs, mais aussides professionnels qui ont eu à mettre en œuvre de ces ordon-nances.

Ceci a été le cas dans une affaire sur laquelle la Cour de cassations’est prononcée dans un arrêt du 1er avril 2008. Suites à uneintervention bénigne, un enfant est décédé intoxiqué par une per-fusion inappropriée de sérum glucosé. L‘infirmière et le médecinprescripteur ont été reconnus coupables d’homicide involontaire.A cette occasion, la Cour a rappelé que médecin doit formuler desprescriptions écrites, claires, qualitatives et quantitatives.

Ainsi, parce qu’une mauvaise rédaction, illisible ou ambigüe, peutengendrer des conséquences graves, vous trouverez dans ce focusun rappel des dispositions légales.

Quelles indications êtes vous autorisé à mentionner sur vos ordon-nances ?

L’article 79 (article R.4127-79 du code de la santé publique) fixentla liste des seules indications personnelles qu’un médecin est auto-risé à mentionner sur ses feuilles d’ordonnances et qui sont :1. ses nom, prénoms, adresse professionnelle, numéros de télé-phone et de télécopie, jours et heures de consultation ;2. si le médecin exerce en association ou en société, les noms desmédecins associés ;3. sa situation vis-à-vis des organismes d’assurance-maladie ;4. la qualification qui lui aura été reconnue conformément aurèglement de qualification établi par l’Ordre et approuvé par leministre chargé de la santé ;5. ses diplômes, titres et fonctions lorsqu’ils ont été reconnus par leConseil national de l’ordre ;6. la mention de l’adhésion à une société agréée prévue à l’article64 de la loi de finances pour 1977 ;7. ses distinctions honorifiques reconnues par la République fran-çaise.

QUEL DOIT ÊTRE LE CONTENU DE VOS ORDONNANCES ?Le Code de la santé publique (article R5132-3) dispose clairementque la prescription de médicaments ou produits destinés à lamédecine humaine doit être rédigée, après examen du malade,sur une ordonnance et indiquer lisiblement :• Le nom, la qualité et, le cas échéant, la qualification, le titre, oula spécialité du prescripteur (lorsqu’il s’agit de médicaments àprescription réservée à certains médecins spécialistes telle que

définie à l’article R. 5121-91), son identifiant lorsqu’il existe, sonadresse, sa signature, la date à laquelle l’ordonnance a été rédi-gée ;• La dénomination du médicament ou du produit prescrit, ou leprincipe actif du médicament désigné par sa dénomination com-mune, la posologie et le mode d’emploi, et, s’il s’agit d’une prépa-ration, la formule détaillée ;• La durée de traitement ou, lorsque la prescription comporte ladénomination du médicament, le nombre d’unités de conditionne-ment et, le cas échéant, le nombre de renouvellements de la pres-cription ;• Le cas échéant, la mention « non substituable » ;• Les nom et prénoms, le sexe et l’âge du malade et, si nécessaire,sa taille et son poids.

Par ailleurs, la Code de déontologie (article 34 CD et articleR.4127-34 du code de la santé publique) rappelle que «le méde-cin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispen-sable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourageet s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution. »

Ainsi, vous devez toujours associer votre patient à son traitement,s’assurer qu’il a bien compris le contenu de votre prescription etqu’une fois sorti de votre cabinet, il sera en mesure de la suivre.

De même, « Tout certificat, ordonnance, attestation ou documentdélivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue fran-çaise et daté, permettre l’identification du praticien dont il émaneet être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction aupatient dans la langue de celui-ci » (article 76 CD, article R.4127-76 du code de la santé publique).

Au-delà de la règlementation spécifique à la prescription de médi-caments, il existe des règles simples de rédaction des ordon-nances. Il est impératif de garder à l’esprit le fait que l’ordonnanceest avant tout un outil de communication entre le médecin et sonpatient et que sa rédaction peut s’avérer lourde de conséquences.

LES PROFESSIONS LIBERALES SONTLEGALEMENT AUTORISEES A ADOPTERLE STATUT DES BAUX COMMERCIAUX

Depuis le 6 août 2008, date de parution au Journal Officiel de laLoi de Modernisation de l’Economie, les professions libérales peu-vent, en accord avec le bailleur, conclure un bail commercial pourl’exercice de leur profession. Ce choix imposera au locataire derenoncer à la faculté de dénoncer le bail à tout moment. Encontrepartie, au terme du bail, il aura droit à son renouvellementpour une nouvelle période identique à celle du bail précédant (9ans ou plus) moyennant un loyer qui pourrait être plafonné, cequi peut être intéressant pour un cabinet médical.

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UNIVERSITE MONTPELLIER 1 FACULTE DE MEDECINE

DIPLOME D’UNIVERSITE TECHNIQUES DE REEDUCATION MAXILLO – FACIALE

Année universitaire 2008-2009

Responsables : Professeur Patrick GOUDOT – Professeur Christian HERISSON Avec la participation de : Dominique BATIFOL, Michèle BIGORRE, Isabelle BONAFE, Isabelle BRETON,

Pierre CANAL, Guillaume CAPTIER, Corinne CAZALS, Anne-Marie CHEVALIER, Olivier DEREURE, Sophie DOMERGUE, Jean-Christophe EGEA, Eric FASSIO, Maryvonne FOURNIER, Laure FRAPIER, Bernard GUERRIER, Patrick GOUDOT, Christian HERISSON, Patrick JAMMET, Caroline LEFEBVRE, Philippe MALAFOSSE, Pierre NICOLAS, Claude ROQUES, Jacques YACHOUH.

Objectifs : Connaissance de la pathologie maxillo-faciale nécessitant une rééducation spécialisée. Technique et mise en œuvre de cette rééducation. Inscriptions : Peuvent demander leur inscription, avec l’autorisation d’un responsable :

- les médecins - les odontologistes - les kinésithérapeutes et moniteurs cadres - les orthophonistes.

Programme :

- Anatomie et examen de la face - Les fonctions oro-faciales - L’articulation temporo-mandibulaire - Traumatologie faciale - La kinésithérapie après chirurgie maxillo-faciale (chirurgie orthognathique, cancérologie.) - Paralysies faciales - Brûlures de la face - Traitement des cicatrices - Drainage lymphatique - Chirurgie et autres méthodes de rajeunissement facial

Renseignements pratiques : L’enseignement a lieu dans le service de Chirurgie Maxillo-Faciale de l’Hôpital Lapeyronie CHU de Montpellier et comporte trois séminaires :

7-8-9 janvier 2009 4-5-6 février 2009 4-5-6 mars 2009 Examen 25-26 juin 2009

La délivrance du diplôme repose sur la présence obligatoire aux cours et un examen écrit + mémoire Secrétariat : Pr Patrick GOUDOT, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital Lapeyronie, 34295 Montpellier Cedex 5 tél. : 04 67 66 05 38 – Fax : 04 99 58 16 50 michele.roux@univ-montp1.fr

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LA NATIONALISATION DE LA MÉDECINE LIBÉRALE

Nous sommes frappés de la distance considérable existant entrela volonté et les paroles du Président Nicolas Sarkozy et la réalitépratique, au quotidien, à travers le premier projet de loi« Patients, Santé et Territoires ».

Lorsque le Président Sarkozy a reçu la CSMF, il nous a impres-sionnés par sa volonté politique et personnelle de réforme indis-pensable face à l’évolution de notre système de soins et desdépenses de santé : réforme touchant la ville et l’hôpital avec lavolonté de rendre aux structures hospitalières une meilleure effi-cience, de favoriser les confrères qui veulent travailler, être dyna-miques et se comporter, vis-à-vis de la médecine de ville, commedes partenaires loyaux, complémentaires faisant tout l’intérêt dela médecine française avec ses deux composantes spécialisées,hospitalières et de proximité. Volonté également du Président demaintenir une médecine libérale, prenant l’exemple de nos amisanglais qui sont passés d’une médecine étatisée, peu efficiente, àune médecine qui se libéralise progressivement pour faire faceaux listes d’attente. Ceci en réponse à nos craintes exprimées à lalecture de multiples rapports mais également à l’expérience quoti-dienne que les médecins spécialistes libéraux entretiennent,depuis de nombreuses années, avec les structures du ministère dela Santé où nous sommes le plus souvent oubliés, au mieux, mar-ginalisés. Tout est fait à travers les établissements de soins publicspour mettre le médecin sous la dépendance du directeur y com-pris dans les domaines de prescriptions. Ce système DHOSs’étend régulièrement vers les établissements de soins privés,l’INCa fait de même en cancérologie et tous oublient nos spécifici-tés. Nous travaillons dans nos cabinets, dans les établissementsprivés, en libéraux, sans sujétion administrative et juridique auxdirecteurs d’établissements. Bien sûr, le Président nous avait misface à nos responsabilités dans deux domaines qui préoccupentnos concitoyens : la démographie médicale et l’accessibilité auxsoins. En ce qui concerne la démographie médicale, nous avionsmis en garde, dès le mois d’août 2007, la Ministre de la Santé etses collaborateurs envers des mesures brutales, coercitives, remet-tant en cause la liberté d’installation qui, immanquablement,entraînerait des manifestations justifiées de nos jeunes confrères.

Nous n’avons pas été écoutés, les États Généraux ont permis demettre en place des forums et de valoriser la dialectique de MGFrance et de la FMF et, lorsqu’il a fallu entrer dans une phaseconcrète, nous nous sommes très rapidement aperçus, commenous l’avions prévu, que ces deux syndicats n’avaient aucunemesure concrète à proposer en dehors de celles que l’UMESPE etla CSMF prônent depuis de nombreuses années : favoriser lescoopérations, mettre en place des mesures incitatives et, surtout,vis-à-vis des jeunes médecins, sortir du carcan bureaucratique de

l’installation pour mettre en place un guichet unique. C’est en jouantsur des mesures incitatives que, dans un premier temps, l’Etat doitagir, si des mesures pénalisantes doivent être mises en place, il fautles prévoir dès maintenant pour que les étudiants qui s’inscrivent enpremière année de médecine soient conscients que lorsqu’ils finirontleurs études, la liberté d’installation aura disparu. Mais il est inac-ceptable de mettre des contraintes inattendues à ceux qui sont ren-trés depuis de nombreuses années dans le cursus médical.

En ce qui concerne l’accessibilité aux soins, l’UMESPE a expliqué,depuis plusieurs années, que tous ceux qui promettaient la libertétarifaire (rappelez-vous le grand mouvement de l’APOS 2 sur lapossibilité de passer en secteur 2 pour un certain nombre deconfrères) n’ont favorisé que de faux espoirs et le poujadisme, ontenrichi les avocats promoteurs d’arguments juridiques inexacts etont conduit à un échec. La FMF et certains syndicats de verticalitésfaisaient la promotion de la liberté tarifaire du secteur 2 pour tout lemonde, d’honoraires fixés par le praticien sans contrainte, tout cecirelevait de la chimère. Nous avons été, pendant de nombreusesannées, seuls à rappeler la réalité du contexte économique, ducontrat social et moral entre les médecins et leurs patients. Nousn’avons pas été écoutés et, depuis un an, une campagne de pressea été mise en place et a un effet boomerang atteignant tous lesmédecins du secteur 2, relayée par la presse, les hommes politiquesde droite et de gauche mais surtout, d’une manière beaucoup plusinquiétante, les associations d’usagers et nos patients eux-mêmes.Le faible pourcentage de confrères exerçant en ville ou dans le sec-teur hospitalier privé, en particulier dans quelques grandes métro-poles dont Paris ou Neuilly, a entraîné un rejet par la populationdes dépassements d’honoraires.

Comme nous l’avons dit au Président de la République, il avait deuxsolutions : soit la voix législative et brutale de fermer ou de limiterles modalités d’honoraires libres dans le cadre du secteur 2 ; c’estce que nous retrouvons pour l’instant en filigrane dans le projet deloi, soit de nous faire confiance, d’inviter les ministres, les caissesd’assurance maladie et les complémentaires à se mettre autour de latable avec les syndicats médicaux pour la mise en place d’un sec-teur optionnel ouvert, à terme, à tous les médecins libéraux et éla-borer, en priorité, pour les actes techniques où les dépassementsactuels ne sont plus financièrement supportables par nos conci-toyens. En complément de l’option de coordination, nous avons,dans le cadre du point d’étape signé au mois de juillet, obtenu lasolvabilisation de compléments d’honoraires basés sur la qualitépar la Mutualité Française à hauteur de 50% pour chaque acte. Lesmédecins s’engageant à pratiquer par ailleurs, 30% au tarif oppo-sable ce qui ne pose aucun problème puisque nous voyons, au quo-tidien, des patients bénéficiant de la CMU ou accueillis en urgenceou pour des pathologies où la quasi totalité des médecins du secteur

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2 ne prennent jamais de dépassements face à la détresse de leurspatients et de leur famille.

Il nous reste, pour finaliser cet accord, à réparer l’injustice faite auxanciens chefs de clinique, toutes spécialités confondues, qui avaientchoisi le secteur 1, la plupart dans le cadre d’un esprit social. Il fautles inclure dans la finalisation de l’accord car c’est la seule manièrede prouver, à l’ensemble des confrères, que ce secteur optionnel avocation à être ouvert, à terme, à l’ensemble des médecins libéraux,les assurances complémentaires apportant un financement indispen-sable à la valeur de nos actes médicaux que l’Assurance Maladieobligatoire n’a plus les moyens financiers de reconnaître.

Face à ces grands projets, à cette volonté présidentielle, nous lisons,dans le projet de loi qui circule actuellement qu’une étatisation àl’anglaise, avec une mainmise des tutelles au niveau national etrégional faisait fit du système conventionnel mis en place en 1972.Cette démarche nous semble extrêmement dangereuse, nous allonsdonc combattre pour redonner corps au grand projet que nousavait exposé le Président Sarkozy et que nous ne retrouvons pasdans les propositions du gouvernement. Nous ne sommes pas,actuellement, dans la problématique du plan Juppé puisque l’es-pace de dialogue reste ouvert mais les responsables politiquesdevront faire attention de ne pas, de nouveau, faire confiance aveu-glement aux technocrates, aux énarques, aux inspecteurs desfinances sans expérience politique syndicale ou sociale. Les méde-cins libéraux ne sont pas des sous-préfets que l’on nomme et quel’on déplace à volonté. Nous avons un pouvoir de résistance consi-dérable car, chaque jour, dans le dialogue singulier médecins-malades, nous avons toujours la possibilité et l’audience de nospatients qui privilégieront toujours une médecine de proximité,d’écoute face à une médecine inhumaine administrée, d’où l’impor-tance de rester à leur écoute, dans le domaine de l’accessibilité auxsoins et des dépassements, ce que la grande majorité d’entre vous atoujours fait au quotidien.

Dr Jean-François REY, Président

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ACCRÉDITATION/EPPNotre OA/Accréditation ouverte fin avril connaît un francsuccès. Fin septembre on comptait près de 100 inscrits mal-gré des difficultés d’ordre économique. En effet alors quel’HAS nous avait laissé penser qu’aucune limite de prise encharges ne serait exigée, la réalité sur le terrain est de toutautre nature. Persistent donc les minima de cotisation RCP et/ou de quo-tas d’actes pour obtenir une participation de l’assurancemaladie (ceux qui existaient auparavant).Cela entraîne 3 conséquences :- Pas de réduction de RCP pour certains confrères enga-

gés dans le processus d’accréditation (les stomatos quiont moins de 4000€ de RCP)

- Une non reconnaissance pour ces mêmes confrères deleurs efforts en matière de gestion des risques et dedémarche qualité

- Une perte de financement pour notre OA.

Nous ne sommes pas la seule spécialité dans cette situation etnous comptons, avec l’aide de la FSM et de l’HAS, faire valoirnos efforts auprès de l’assurance maladie. À suivre.

YYYY059Deux confrères d’Annecy sont en conflit avec leur CPAM au sujetdu libellé YYYY059 (anciennement K130) dont l’usage lors desostéotomies leur est contesté. Ce problème qui est apparemment réglé dans le reste de laFrance à la suite d’une mise au point avec CNAM, persiste uni-quement à Annecy sur une question d’interprétation locale de larègle d’association des actes. Nous invitons tous les confrères qui utilisent régulièrement cetacte à nous contacter afin de recenser d’autres conflits (peu pro-bable) et de prouver à la CPAM d’Annecy que son interprétationest totalement erronée et décalée par rapport aux autres CPAM ! De plus, pour clore définitivement ce chapitre il nous semblenécessaire en association avec la Fédération et la Société de sto-matologie et chirurgie maxillo-faciales de rencontrer de nouveaules responsables de la Nomenclature à la CNAM afin de suppri-mer ce litige qui n’a que trop duré.

ANNULATION DE L’AVENANT N°15Le syndicat MG France nous a gratifié d’une surprise pendant lesvacances : l’annulation de plusieurs avenants conventionnelsnotamment le n°15 qui modifiait le parcours de soins concernantl’accès direct auprès des médecins Stomatos, l’application denouveaux tarifs de soins conservateurs et l’implication des méde-cins Stomatos dans le BBD.En l’absence d’informations fournies des CPMA nous conseillonsaux confrères de ne rein pas changer à leurs habitudes en ce quiconcerne l’usage du parcours de soins et de la nomenclature. Bien entendu nous oeuvrons auprès de la CSMF pour corriger cecoup bas de MG France.

DERNIÈRE MINUTEDans le dernier numéro du Chirurgien dentiste de France en datedu 25 septembre, on peut lire « Le Collège des directeurs del’Uncam par une décision en date du 1ier Juillet 2008 vient d’inté-grer la possibilité pour les chirurgiens dentistes de facturer avecles codes CCAM 98 tous les actes relevant de la chirugiebuccale ».Il s’agit de la liste des 98 actes qui contient tous les actes de chi-rurgie orthognatique et des prélèvements osseux à distance.Il y a un an avec l’aide précieuse du Pr P.Goudot l’ensemble dela profession (Fédération, Société de Stomatologie et ChirurgieMaxillo Faciale, Syndicats) s’était mobilisée pour faire obstacle àcette décision de l’Assurance Maladie.L’absence d’accord dans nos rangs au sujet d’une nouvelle for-mation commune (Stomatos-Chirurgiens dentistes) en novembredernier a laissé le champ libre aux odontologistes pour faireavancer leur projet. Nous voilà revenu un an en arrière avec les mêmes problèmes àrésoudre ! À suivre.

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PLFSS 2009 : MAITRISE COMPTABLE,LETTRES CLES FLOTTANTES ET UNE PLUIEDE SANCTIONS!

La casse des soins de ville et de la médecine libérale en particulier sepoursuit, en tout cas, c’est ce que montrent les premiers articles du Projetde Loi de Finances de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2009 ! Après lesstabilisateurs économiques destinés à repousser de 6 mois l’entrée enapplication des revalorisations d’honoraires, le gouvernement remettraitles lettres-clés flottantes au goût du jour. L’UNCAM aurait la possibilité demodifier unilatéralement les tarifs des actes en cas de déclenchement del’alerte. La boucle est bouclée ! Avec les stabilisateurs économiques, legouvernement a réussi à faire de 2008 une année blanche en matière derevalorisations. Pour 2009, il se donne les moyens de faire pire : trans-former le revenu des médecins libéraux en variable d’ajustement descomptes de la Sécu !Sur le plan conventionnel, une procédure d’approbation « a priori »serait mise en place afin de permettre au gouvernement de vérifier lacohérence entre le contenu des négociations avec la politique de santéde l’Etat pour garantir le respect de l’ONDAM.

Enfin, le système devient clairement coercitif et le pouvoir répressif desCaisses est affirmé au détriment de l’Ordre. Pire, les Caisses auraient lepouvoir de mettre sous entente préalable les médecins dont le profil del’activité ne serait pas conforme à la moyenne de leur spécialité ! Onmesure toute la stupidité d’un tel dispositif pour la chirurgie de la cata-racte ou l’amygdalectomie… !.Un énorme arsenal de nouvelles sanctions est à la disposition des caissesau détriment de l’Ordre.

Le gouvernement assure à la presse qu’il s’agit d’un document de travail.Il a déjà annoncé qu’il pourrait revenir sur la disparition programmée dela CHAP et de classification des actes médicaux par la HAS en fonctiondu service médical rendu afin de moduler les taux de remboursement. Après les promesses non tenues de 2008, la CSMF attend des actes etnon des paroles. Le premier syndicat médical français, ne cautionnerapas, contrairement à d’autres, un dispositif destiné à mettre en pièce lamédecine libérale !

La mise en pièces de la médecine libérale

Avec le projet de loi « Hôpital, Patients, Santé,Territoires » et le PLFSS 2009, le Gouvernementmet en place les instruments de la mise en piècesde la médecine libérale.La disparition des soins de ville se dessine au pro-fit d’une étatisation à tous les étages. La maîtrisecomptable fait son retour. Les lettres-clés flottantessont réactivées, l’activité médicale est sous tutelle.La PDS redevient obligatoire avec 7 500 €d’amende pour les médecins récalcitrants. Un cli-mat de suspicion permanent est créé entre lespatients et les médecins, qui désormais devrontfaire la preuve de leur innocence en cas d’accusa-tion, notamment pour les affaires de refus desoin…Un arsenal de sanctions sans précédent estcréé pour que les Caisses puissent appliquer despénalités financières sévères. L’Ordre est dépos-sédé de son rôle d’arbitrage et de sanctions. Laprocédure d’entente préalable est étendue à cer-tains actes chirurgicaux…Aujourd’hui, les médecins libéraux sont confrontésà un abime de perplexité. Qu’ont-ils donc pu faireà la société et au Gouvernement en particulierpour mériter un tel sort ! Comment peut-on croireque l’on va résoudre le trou de la Sécurité Socialeen faisant disparaitre d’un trait de plume la méde-cine libérale ?La CSMF ne restera pas les bras croisés.

Dr Michel ChassangPrésident de la CSMF

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FICHIER EDVIGE : LA CSMF RESTE VIGILANTE La CSMF s’interroge sur la constitution du fichier Edvige qui centralise les informations des «individus, groupes, organisations etpersonnes morales qui, en raison de leur activité individuelle ou collective, sont susceptibles de porter atteinte à l’ordre public»,mais aussi sur les «personnes physiques ou morales ayant sollicité, exercé ou exerçant un mandat politique, syndical ou écono-mique ou qui jouent un rôle institutionnel, économique, social ou religieux significatif». Voir le gouvernement tenté de ficher tous les militants syndicaux, à côté des délinquants, criminels et autres terroristes au détri-ment des libertés individuelles et aux fondements de la démocratie est singulièrement inquiétant. Même si le chef de l’Etat a faitmachine arrière sur ce sujet, face à l’embarras du gouvernement, en annonçant le retrait des acteurs syndicaux de ce fichier, laCSMF, qui a déjà vécu des périodes sombres dans le passé reste vigilante.

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Docteur,

Je viens enfin d’obten

ir la réponse à la que

stion que vous m’aviez

posée

à savoir,

La C2 des chirurgiens

évoquée au2ème § de

la rubrique “dispositi

ons

particulières” de la l

ettre réseau LR-DDGOS1

34/2006 du 24/11/2006,

s’ap-

plique t-elle exclusiv

ement aux praticiens q

ualifiés comme chirurg

iens

stricto sensu, ou peut

-elle également être c

otée par les autres sp

écia-

listes lorsqu’ils agis

sent en qualité de chi

rurgien ?

Et cette réponse est p

ositive en ce qui conc

erne votre spécialité.

En effet, selon les in

formations communiquée

s par la CNAMTS, la C2

chi-

rurgiens peut être cotée

uniquement par les spécial

ités chirurgicales

définies par l’Ordre,

soit:

Spécialités chirurgica

les

- Chirurgie générale

- Neurochirurgie

- Ophtalmologie

- Oto-rhino-laryngolog

ie et chirurgie cervic

o-faciale

- Stomatologie

Vous souhaitant bonne

réception de cet envoi

, je vous prie de cro

ire,

Docteur, à l’assurance

de ma considération d

istinguée.

La responsable du serv

ice des relations

avec les professionnel

s de santé.

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s L’Union en action

C2 - La confirmation

Depuis plus d’un an nous vous invitons à utiliser le C2 des chirurgiens. La possibilité de

pratiquer le C2 pour tous les spécialistes (anciens CES ou DES) pour avis est une avancée

considérable.

La possibilité de pratiquer un C2 pour avis et suivi d’un acte chirurgical correspondant à

l’avis est également une avancée considérable. C’est la reconnaissance pour tous les

médecins Stomato/Chirurgiens Maxillo Faciaux de leur rôle d’expetise.

Un confrère prudent avait demandé l’avis de sa CPAM sur ce sujet. La réponse est claire...

... Bien entendu l’usage du C2 doit s’accompagner obligatoire-ment d’un courrier auprès du Médecin traitant et éventuellementdu Chirurgien dentiste si celui ci vous a adressé le patient.

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16-20 Septembre 2008AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLO-FACIAL SURGEONSSeattle, USAInfo : AAOMS-American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons9700 West Bryn Mawr Avenue IL 60018-5 RosemontUSATel: +(847) 678-6200 - Fax: +(847)678 6286http://www.aaoms.org - inquiries@aaoms.org

25 octobre 2008DYSFONCTION DE L’APPAREIL MANDUCATEURMarseille - Hopital Laveran Approche multidisciplinaire des dysfonctions de l’ap-pareil manducateur.Les points de vue de l’orthodontiste, du chirurgienmaxillo-facial, l’occlusodontie, du kinesithérapeute,du neurologue...Info : Société De Chirurgie Maxillo-faciale EtStomatologie Du Sud-estHopital Nord Service de chirurgie maxillo-facialeChemin des Bourellys - MarseilleTel: 04 91 96 86 90http://www.maxillosudest.com- contact@maxillosudest.com

25 octobre 20087ÈME CONGRÈS NATIONAL SFBSI : L’IMPLANTOLO-GIE MODERNE A T-ELLE DES LIMITES ?Paris La DéfenseInfo : SFBSI -Société Française des Biomatériaux etSystèmes Implantables79, rue Charles Duflos 92270 Bois-ColombesTel: 01 47 85 65 12 - Fax: 01 47 85 79 28http://www.sfbsi.com - ssfbsi@aol.com

25-29 novembre 08CONGRÈS ADF 2008 : L’ESPRIT GUIDE LA MAINParis - Palais des CongrèsRENSEIGNEMENTS & CONTACTSASSOCIATION DENTAIRE FRANÇAISE7, rue Mariotte 75017 PARISTel: 01 58 22 17 37 • Fax: 01 58 22 17 40http://www.adf.asso.fr • adf@adf.asso.fr

4, 5 & 6 juin 200918ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICENice - Acropolis ExpositionsInfo : Journées Dentaires de Nice28, Bd Raimbaldi 06000 NiceTel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02http://www.jdn-congres.orgJournees.dentaires.nice@wanadoo.fr

10, 11 et 12 septembre 200945ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIEET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALENancy (Palais des Congrès)SFSCMF - Société Française de Stomatologie etChirurgie Maxillo-facialeProgramme : ImplantologieInfo : SFSCMF - Société Française de Stomatologieet Chirurgie Maxillo-faciale1, rue de Germont 76031 RouenTel: 06 81 83 38 37Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr

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Modérateur : Pr J. Lindhe

Dr R. Tanimura Traitement de l’os défi cient avec les implants courts Dr D. Leibar Intérêt prothétique de la chirurgie assistée par ordinateur Dr G. Fougerais & J. Le Pan Dentisterie restauratrice : l’harmonie parfaite entre le visible et l’invisible Pr J. Lindhe Préservation de l’os : les clefs de la réussite en implantologie

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Merci de bien vouloir remplir et retourner ce document par fax au 01.41.39.22.39

Nom : .................................................................................................................... Prénom : ......................................................................................................................... Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................. CP/Ville : ........................................................................................................... Tel : ..................................................................................................................................... E-mail : ................................................................................................................

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