M E Artículos originAlEs E l F c V r P c r Artículo DE rEVisiÓn P c l · 2019-02-14 · Dr. Jorge Sosa Dr. Roberto Noguera Past Presidet: Dr. Carlos Mongelós coMités AuxiliArEs

N o v i e m b r e 2 0 1 0 1

Mensaje del presidente ....................................................................... 10

Editorial .............................................................................................. 11

Artículos originAlEs

El recién nacido macrosómico hijo de madre con diabetes gestacional y con 35 o más años de edad .............................. 12

lesiones intraepiteliales en pacientes perimenopáusicas y menopáusicas con imagen de epitelio acetoblanco a la colposcopía ............................................. 15

Factores de riesgo de la preeclampsia severa y sus resultados perinatológicos .......................................................... 17

conización con bisturí frío. Evaluación de resultados ....................... 21

Valor de ecografía transvaginal e histeroscopía en el diagnóstico de miomas submucosos y pólipos endometriales ........ 23

resultados perinatales en partos prematuros observadosen el Centro Materno Infantil de San Lorenzo durante los años 2008 y 2009 ............................................................................... 26

Patología tubárica en parejas infértiles: Diagnóstico y manejo .......... 29

complicaciones materno-fetales en gestantes mayores de 35 años y sus resultados neonatales ................................. 32

restricción del crecimiento intrauterino y resultados perinatales adversos ........................................................ 35

Artículo DE rEVisiÓn

Parto vaginal después de una cesárea ................................................. 40

calendario de actividades científicas .................................................. 45

links de interés ................................................................................... 46

G i n e c o l o g í a - O b s t e t r i c i a4

coMisiÓn DirEctiVA 2011 – 2013

Presidente: Dr. Víctor Jiménez Frutos

Vicepresidente: Dra. Blanca Lila Fretes de Brom

secretaria: Dra. Maybell Stewart

tesorero: Dr. Vicente Acuña

Vocales: Prof. Dr. Miguel Ruoti Cosp

Dra. María Marta González ZannierDra. Marta González de Díaz Peña

Vocales suplentes:Dra. María Magdalena Benegas

Prof. Dra. Celeste Aparicio de RealDra. Liliana EchauriDr. Aníbal Espínola

síndico titular: Dr. Orlando Alfonso Espínola

síndico suplente: Dra. Gloria Catalina Espínola.

tribunal de conducta titulares:Dr. Carlos Vera Urdapilleta

Dr. José Tomas NegreteDr. Roque Fanego

tribunal de conducta suplente:Dra. Rita Freire de Etcheverry

Dr. Gustavo OrtizDr. Mario Villalba

tribunal Electoral titulares:Dr. Carlos Quevedo

Dr. Arnaldo Lefebvre Dr. Carlos Vera Salerno

tribunal Electoral suplente:Dr. Jorge Sosa

Dr. Roberto Noguera

Past Presidet:Dr. Carlos Mongelós

coMités AuxiliArEs

coMité DE cErtiFicAciÓn y rEcErtiFicAciÓn:

Presidente: Prof. Dr. Marcelino Ortellado

Miembros:Dr. José Félix Ramirez Rótela

Dra. Raquel Segovia Dra. Maria Beatriz Pérez de Caballero

Dr. Jorge Santoscomité social:

Dra. Maybell StewartDra. Gloria Colmán de Ortellado

Dra. Mónica IriarteDra. Mónica Ontano

Prof. Dra. Celeste Aparicio de RealDra. Julia Noemí Mancuello de Alum

coMité ciEntíFico:Presidente:

Prof. Dr. Miguel Ruoti CospMiembros:

Prof. Dr. Anibal Peris Manchini, Prof. Dra. Ana Soilan, Prof. Dra. Ylbe Palacios de Franco, Dr. Cesa-reo Saldivar, Dr. Daniel Ramalho, Dra. Gladys Vaz-quez, Dr. Alfredo Yaluk, Dr. Mario Vera Corna, Dr.

José Gauto, Dr. José Tomas Negrete, Dr. Aníbal Espí-nola, Dra. Teresita Ramos de Ferreira, Dra. Graciela Rojas de Torres, Dra. Lida Sosa, Dra. Fanny Corra-les, Dra. Patricia Martínez, Dr. Jorge Dejesús, Dra. Gladys Larrieur, Dra. Ana López Gastiaburo, Dra. María Cristina Vera de Flores, Dr. Jorge D. Sosa.

coMité DE PublicAcionEs:Directora:

Dra. María Marta González Z.Miembros:

Dr. Orlando Alfonso StumpfsDr. Víctor Oviedo

sociEDAD PArAguAyA DE ginEcologíA y obstEtriciA

Dirección: 22 de setiembre Nº 763 y Adela Sperattiteléfonos: (595 21) 234-093 – (595 21) 234-094

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Horario de AtenciónLunes a Viernes: de 09:00 a 18:00 Hs.

Los Sábados: de 09:00 a 12:00 Hs.

buscanos en el


ÍndiceMensaje del presidente ................................................................................................... 10

Editorial .......................................................................................................................... 11

Artículos originAlEs

El recién nacido macrosómico hijo de madre con diabetes gestacional y con 35 o más años de edad ........................................................... 12

lesiones intraepiteliales en pacientes perimenopáusicas y menopáusicas con imagen de epitelio acetoblanco a la colposcopía ............................ 15

Factores de riesgo de la preeclampsia severa y sus resultados perinatológicos ............. 17

conización con bisturí frío. Evaluación de resultados ................................................... 21

Valor de ecografía transvaginal e histeroscopía en el diagnóstico de miomas submucosos y pólipos endometriales ............................................................ 23

resultados perinatales en partos prematuros observadosen el Centro Materno Infantil de San Lorenzo durante los años 2008 y 2009 ................. 26

Patología tubárica en parejas infértiles: Diagnóstico y manejo ...................................... 29

complicaciones materno-fetales en gestantes mayores de 35 años y sus resultados neonatales ............................................................................ 32

restricción del crecimiento intrauterino y resultados perinatales adversos ................... 35

Parto vaginal después de una cesárea ............................................................................. 40

Actividades científicas .................................................................................................... 45

links de interés ............................................................................................................... 46


Mensaje del Presidente

Cumplimos 70 años de fundación de la SPGO, coin-cidentemente con el bicentenario patrio, por eso creo oportuno recordar y, por lo tanto, seguir manteniendo los principios de aquellos médicos que inspiraron y so-ñaron con hacer de la gineco-obstetricia una disciplina académica en constante crecimiento. No podemos dejar de rendir un homenaje a todos aquellos médicos que por su gran espíritu de colaboración y sus valiosos aportes, formaron parte de la historia de la SPGO.

La nueva comisión directiva asumió en mayo de 2011, y estamos abocados a actividades dignas de una asociación con muchos años de vida. En lo científico se realizaron siete jornadas internacionales con la participación de distinguidos profesores extranjeros, quienes disertaron por la ma-ñana en los distintos hospitales escuelas, y por la noche en el nuevo local propio de la SPGO. En lo gremial, apoyamos los reclamos de mejores condiciones de trabajo y salario digno, participando y conformando las comisiones de trabajo inter-institucionales.

En lo institucional, actualizamos la página web, de tal modo que sea interactiva y participativa; hemos incluido el Facebook, para que todos nuestros socios de la capital y de las filiales del interior estén informados de las distintas actividades, inclusive los jóvenes, quienes son parte importante de nuestros sueños. Nuestros objetivos son perfectibles y todos los comentarios nos enriquecen.

Invito por este medio a todos los profesionales vinculados con nuestra especia-lidad a hacerse socios, colaborar y participar; hay mucho por hacer, es el comienzo de la construcción con el mejor de los entusiasmos.

Quisiéramos una SPGO más moderna, más fuerte y unida, y que sea líder de opinión en el medio nacional en lo que a su quehacer se refiere.

Dr. Víctor Jiménez FrutosPresidente

Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia

N o v i e m b r e 2 0 1 0 11

Editorial

Apreciados colegas:

Ginecología y Obstetricia, la Revista oficial de la Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia, se presenta en esta edición poniendo a conocimiento de los socios y socias artículos científicos, los cuales fue-ron realizados en distintas instituciones del país princi-palmente hospitales escuelas.

Los temas que se exponen son variados y considera-mos de interés para la especialidad.

Este órgano de difusión tiene la intención de que la Sociedad cuente con una publicación de alto nivel científico, que promueva los más altos ideales de la es-pecialidad como los tiempos actuales así lo exigen, lo cual constituye un enorme desafío que debe interesar a todos.

Este año cumplimos 70 años de vida y queremos honrar a los especialistas dis-tinguidos que hicieron historia en este país, los que nos acompañan y los que ya no están, agradeciéndoles por habernos mostrado el camino y ayudarnos a posicionar a la Sociedad como entidad científica, social y gremial, destacada a nivel nacional e internacional.

Deseamos informarles que estamos organizando el XIII Congreso de Gineco-logía y Obstetricia que se realizará del 10 al 14 de junio del 2012 en nuestra ciudad capital, a la misma acudirán destacados referentes nacionales e internacionales de la especialidad, la comisión directiva y el comité científico están trabajando arduamente para que el mismo se constituya en un espacio de estudio, análisis e integración que redunde en beneficio de todas las paraguayas y sus familias.

Los invitamos a participar de todas las actividades de la sociedad pues juntos podemos cumplir todos nuestros objetivos e ideales.

Atentamente.

Dra. María Marta González ZannierDirectora de Publicaciones

Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia


introDucciÓn

Al feto macrosómico se lo define como grande para su edad gestacional o feto cuyo peso al nacer es mayor o igual a 4.000 gr. Hay diversas etiologías de la macro-somía, pero sin duda la más frecuente es la Diabetes Mellitus materna, además puede estar relacionada con muchos factores de riesgo recogidos en los antecedentes de la paciente antes del embarazo y durante éste. En-tre ellas tenemos la edad materna superior a 35 años, la masa corporal previa al embarazo, la multiparidad, el antecedente de macrosómicos anteriores, el embarazo prolongado o el aumento exagerado de peso de la madre durante la gestación. El embarazo en mujeres de 35 o más años es más frecuente en la actualidad, debido a varias circunstancias que hacen postergar la maternidad. Si bien el embarazo en madres mayores a partir de cierta edad, conlleva el beneficio de una mejor atención (ma-yor estabilidad laboral), madurez y responsabilidad por parte de los padres, muchas de estas pacientes acarrean una serie de patologías médicas preconcepcionales que afectan contra la salud de la madre y del producto.

objEtiVos

1) Evaluar la morbimortalidad de los recién nacidos macrosómicos de pacientes de 35 o más años con Dia-betes Gestacional.

2) Comparar los datos obtenidos con las embara-zadas con Diabetes Gestacional menores a 35 años con recién nacidos macrosómicos.

MAtEriAlEs y MétoDos

Se trata de un estudio retrospectivo, analítico, de corte transversal, donde los datos fueron extraídos de las historias clínicas de todas las pacientes que fueron internadas, con el diagnóstico de Diabetes Gestacional,

EL RECIÉN NACIDO MACROSÓMICO HIJO DE MADRE CON DIABETES GESTACIONAL

Y CON 35 O MÁS AÑOS DE EDAD

Dejesús Núñez, J; Acosta Chamorro, A; Giangreco Ayub, J.*

* Institución: Hospital Materno Infantil “Reina Sofía” de la Cruz Roja Paraguaya.

según los criterios de la Sociedad Latinoamericana de Diabetes, en el servicio de obstetricia del Hospital Ma-terno Infantil de la Cruz Roja Paraguaya entre enero del 1993 a diciembre del 2009 y cuyos Recién Nacidos pe-saron igual o mayor a 4000 gr. Se utilizó estadística del sistema informático de datos EXCEL y se procesó en EPI INFO 2002. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje y se compararon utilizando el chi cua-drado o el test exacto de Fisher. Se consideraron signifi-cativas todas aquellas diferencias < 0.05.

rEsultADos

Fueron estudiados 93 recién nacidos macrosómicos, de los cuales 33 eran hijos de mujeres de 35 o más años con diabetes gestacional.

La Edad promedio fue de 37.1 años, con DE 2.5 para las embarazadas con 35 o más años con diabetes gestacional, mientras que para las embarazadas menores a 35 años fue de 28.6, con DE 3.4 (OR: 1.3; p: NS).

Teniendo en cuenta el control prenatal fue suficiente en el 45.5% de las pacientes de 35 o más años y en el 56.7% en las de menores a 35 años (OR: 1.62; p: NS). (Fig. 1 y 2)

Fig. 1. Distribución de las pacientes de acuerdo al Control Pre-natal

Ar tículo original

N o v i e m b r e 2 0 1 0 13

Con respecto a la Edad Gestacional de los recién nacidos macrosómicos hijos de la embarazadas de 35 o más años encontramos un promedio de 38.2 semanas, con DE 1.6, los cuales el 30.3% eran de pre término (10 neonatos) y 69.7% (23 neonatos) eran de término; para los recién nacidos de las embarazadas menores de 35 años el prome-dio fue de 38 semanas con DE 1.4, de los cuales el 41.7 eran de pretermino (25 neonatos) y 58.3% (35 neonatos) (OR:0.6; p: NS). (Fig. 3)

En cuanto al peso lo dividimos en neonatos que tenían peso igual o mayor a 4.000 gr. e igual o mayor a 4.500 gr.; los hijos de las mujeres de 35 o más años pesaron en mayor porcentaje (54.5%) igual o mayor a 4.500 gr., mien-tras que los hijos de las mujeres menores a 35 años pesaron en mayor porcentaje (61.7%) igual o mayor a 4.000 gr. (OR: 1.3; p: NS). (Fig. 4)

Fig. 2. Distribución de las pacientes de acuerdo al tratamiento con Insulina.

Fig. 3. Distribución de los Recién Nacidos según la Edad Gestacional.

Fig. 4. Distribución de los Recién Nacidos según el Peso.


Se internaron el 42.4% de los recién nacidos macro-sómicos de las embarazadas de 35 o más años, mientras que se internaron el 45% de los neonatos hijos de las mujeres menores de 35 años (OR: 0.9; p: NS). (Fig. 5)

La Taquipnea Transitoria del Recién Nacido (TTNR) se presentó en el 24.2% en el grupo de los macrosómi-cos hijos de las mujeres de 35 o más años y en el 21.7% en los macrosómicos hijos de las mujeres menores a 35 años (OR:1.2; p: NS); la Hipoglicemia en el 9.1% y en el 6.7% de los casos (OR:1.4; p: NS); la Hipertrofia Miocárdica en el 3% y en el 6.7% de los casos (OR:1; p: NS). La Hiperbilirrubinemia en el 3.33% y la Hipo-calcemia en el 1.66% solo se presentó en los neonatos hijos de las embarazadas menores a 35 años. Al analizar las asociaciones de las patologías neonatales, encontra-

mos diferencias significativas en la asociación de TTRN e Hipoglicemia en los recién nacidos hijos de embara-zadas de 35 o más años con diabetes gestacional que influyen en su morbilidad (OR: 3.5; p: <0.05). (Fig. 6)

conclusiÓn

1) Los recién nacidos de Pretermino se presentó en mayor proporción en los hijos de embarazadas menores a 35 años.

2) La asociación entre TTNR e Hipoglicemia au-mentan la morbilidad de los recién nacidos ma-crosómicos hijos de mujeres de 35 o más años con diabetes gestacional.

bibliogrAFíA

1. Grassi A, Giuliano M. El recién nacido macrosómico. Clí-nicas de Ginecología y Obstetricia. Volumen 2. Editorial Mc Graw – Hill Interamericana. México. 2000:317-324.

2. Gómez Ponce de León R, Vázquez A, Gómez Henson H, Tula O, Brayda M. Macrosómico: un gigante de pies de barro. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia. 1997;24 (6):231-239.

3. Manzanares S, Miranda JA, Blanco N, Pérez Carrillo A, Herruzo AJ. Diabetes Gestacional y Macrosomía Fetal. Clínica e investigación en Ginecología y Obstetricia. 1995; 22(2):65-69.

4. Ballesté López I, Alonso Uría RM. Factores de Riesgo del Recién Nacido Macrosómico. Revista Cubana Pediatria. 2004;76(1):20-25.

5. Espejo-Ovando JE, Santana JA, Jocelyn-Paradis HG, Ca-rrasco J. Morbimortalidad en recién nacidos macrosómicos. Centro Materno Infantil San Lorenzo de los Mina. Revista Médica Dominicana. 2001; 62 (1):41-44.

6. Hugh M. Ehrenberg, MD, Brian M. Mercer, MD, Patrick M. Catalano, MD. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. September 2004(191);964-968

7. Hughes PF, Thomas MAL. Gestational diabetes and fetal ma-crosomia in a multi-ethnic population. International Journal of Obstetrics & Gynaecology. December 1997 (17); 540 – 544

8. Jolly MC, Sebire NJ, Harris JP, Regan L, Robinson S. Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a

study of 350,311 pregnancies. European Journal of Obste-trics & Gynecology and Reproductive Biology. November 2003(111):9-14

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12. Cunningham, F.C., Mc. Donald, P.C., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap III, L.C., Hankins, G.D., Clark, S.L. Emba-razos en los extremos de la vida reproductiva. In: Williams Obstetricia, 20a Edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid. 2001: 534 -539.

13. Routi; AM. Embarazo después de los 40 años. In: Obstetri-cia y Perinatología. 2º Edición. Editorial EFACIM. Asun-ción. 2000: 863 - 865.

14. Prysak M, Lorenz RP, Kysli A. Pregnancy outcome in multiparas women 35 year old and older. Obst Gynecol 1995;85(1):65-85.

15. Edge V, Laros RK. Pregnancy outcome in nuliparous wo-men age 35 of older. Am J Obst Gynecol 1995;168-181.

16. Bianco, A., Stone, J., Lynch, L., Lapinski, R. Pregnancy outco-me at age 40 and older. Obstet Gynecol, 1996, 87: 917-922.

Fig. 5. Distribución de los Recién Nacidos de acuerdo a la inter-nación en el servicio de Neonatología.

Fig. 6. Distribución de los Recién Nacidos internados.

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introDucciÓn

El climaterio es una fase de transición de la etapa re-productiva de la mujer a una de deprivación por el cese de la función ovárica (no reproductiva) y el déficit de las hormonas propias de los ovarios, es decir, estrógenos y progesterona. Algunos autores hacen durar el climaterio de los 45 a los 55 años, dividiendose en fase premeno-pausica, hasta los 47, fase perimenopausica, de los 48 a los 51, y la fase postmenopausica, de los 52 a los 55. El cuello uterino presenta modificaciones, siendo la más característica la migración del epitelio al endocervix, teniendo esto gran importancia en clínica debido a que pequeños carcinomas del ectocervix emigran al endo-cervix dando lugar a carcinomas secundarios que son la forma más típica de presentarse los cánceres de cuello característicos de las mujeres con edades próximas a los 50 años.

objEtiVo

1) Determinar la importancia del epitelio acetoblanco a la colposcopía en pacientes perimenopausicas y menopausicas como predictor de la presencia de le-siones intraepiteliales y su correlación citológica.

2) Analizar otros hallazgos colposcópicos y relacio-narlos con las lesiones intraepiteliales.


Es un estudio retrospectivo, analítico, de corte trans-verso. Para la obtención de los datos se revisaron las fichas clínicas de las pacientes de 48 años o más que presentaban epitelio acetoblanco a la colposcopía y contaban con diagnóstico histológico que acudieron al servicio de Patología Cervical del Hospital Materno In-

LESIONES INTRAEPITELIALES EN PACIENTES PERIMENOPÁUSICAS Y MENOPÁUSICAS CON

IMAGEN DE EPITELIO ACETOBLANCO A LA COLPOSCOPÍA

Dres. Dejesús Nuñez, J; Acosta Chamorro, A; Giangreco Ayub, J.*


fantil “Reina Sofía” de la Cruz Roja Paraguaya en el periodo de tiempo comprendido entre enero del 2004 a diciembre del 2009. Se utilizará el sistema informático de datos EXCEL y se procesará en EPI INFO 2002. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje y se compararon utilizando el chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Se consideraron significativas todas aquellas diferencias < 0.05.

rEsultADos

Se han estudiado 77 pacientes de 48 años o más con imagen colposcópica de epitelio Acetoblanco y que te-nían estudios histológicos.

En cuanto a la Edad encontramos un promedio de 54.1 años, con DE 6.6, siendo el grupo etario entre 48 a 52 años, 58.4% (45 pacientes) el de mayor porcentaje.

Tuvieron a la citología un Extendido Negativo para Lesión Maligna 23 pacientes (29.9%), Extendido In-flamatorio 17 pacientes (22.1%), ASCUS 21 pacientes (27.3%), CIN 1 4 pacientes (5.2%), S.I.L. de Alto Grado 10 pacientes (13%) y Carcinoma Escamoso 2 pacientes (2.6%).

Ar tículo original


Presentaron diagnóstico histológico de Carcinoma Epidermoideo infiltrante 1 paciente (1.3%), SIL de Alto Grado 16 pacientes (20.8%), SIL de Bajo Grado 16 pacientes (20.8%), Cervicitis Crónica 41 pacientes (53.2%) y Metaplasia Escamosa 3 pacientes (3.9%).

Al analizar los epitelios acetoblancos, encontramos que las pacientes con imagen de epitelio acetoblanco denso tienen diferencias significativas de encontrar una citología positiva, una histología positiva y un SIL de Alto Grado (OR: 3.4; p<0.05, OR: 10.1; p<0.05, OR: 10.8; p<0.05 respectivamente). En cuanto a la extensión de la imagen acetoblanca tenemos que en el 24.7% de las pacientes la lesión penetra en el canal endocervical, que abarca mas de un cuadrante, se presentó en el 18.2% y en el 6.5% de las pacientes la lesión no se observa el limite superior, no encontramos diferencias significati-vas para la obtención de una citología positiva y una his-tología positiva en estos casos, lo mismo obtuvimos al analizar la asociación de otras imágenes colposcópicas que presentan criterios mayores, significativo o de grado II con el epitelio acetoblanco.

la imagen Acetoblanca en relación con la citología e Histología.

citología Positiva Histología Positiva sil de Alto grado

Ep. AcetoBlanco Tenue/Denso OR: 3.4; p<0.05 OR: 10.1; p<0.05 OR: 10.8; p<0.05

Ep. Acetoblanco que abarca un cuadrante/ más de uno OR: 1.1; p:NS OR: 1.4; p:NS OR: 1; p:NS

Ep. Acetoblanco Lim. Sup. Visible/Lim. Sup. No Vis. OR: 0.7; p:NS OR: 2.1; p:NS OR: 0.9; p:NS

Ep. Acetoblanco que no Pen. en el Canal Endocer./ Pen. en el canal Endocer. OR: 1; p:NS OR: 0.8; p:NS OR: 1.4; p:NS

conclusionEs

Las pacientes de 48 años o más que presentan un epitelio acetoblanco denso que es un criterio mayor,

significativo o de grado II tienen mas probabilidades de presentar una citología positiva, una histología positiva y un SIL de Alto Grado.

bibliogrAFíA

1.- Jaffe RB. Menopausia y el período perimenopáusico. En Yen SSC., Jaffe RB. Endocrinología de la reproducción. Ed Panamericana (3a); 1993:414-433.

2.- Rodríguez KA., Onatra W. La menopausia: un estado fi-siológico complejo. Acta Med Col. 1993; 18:257.

3.- Martínez Camilo V., Torrientes Hernández B., Neoplasia cervical en la mujer climatérica. Rev Cubana Obstet Gine-col 2006;32(1): 27-28.

4.- Castellano C y col. Cáncer de cuello uterino en mujeres mayores de 76 años. Comparación con pacientes menores de 25 años. Rev Ginecol Obste Perú 1986; 30 (2); 67-70.

5.- Díaz CA, Aragón M. Correlación citológica e histológica de las imágenes colposcópicas en el diagnóstico de neoplasia cervical. Rev Colomb Obstet Ginecol 1992; 43: 122-123

6.- Fejgin JC. Diagnostic value of colposcopic in the investi-gation of cervical neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1990; 137: 588-590.

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introDucciÓn

La preeclampsia es una enfermedad que conlleva a la morbimortalidad perinatal elevada, se caracteriza por el aumento de la presión arterial y proteinuria durante la segunda mitad del embarazo. Se presenta en todas las poblaciones con una incidencia general que varía en-tre el 5 y el 10%; sin embargo, diferencias geográficas, socioeconómicas y raciales hacen que su frecuencia en algunas áreas sea 3 veces mayor que en otras. A pesar de su importancia en términos de salud pública, ya que constituye la mayor causa de mortalidad materna en los países desarrollados, así como de morbilidad gesta-cional a corto y largo plazo, de muerte perinatal, parto pretérmino y retardo del crecimiento intrauterino, los mecanismos que la desencadenan no están totalmente precisados y han sido múltiples las teorías que se han enumerado para explicar su etiología.

objEtiVo

a) Identificar los factores de riesgo asociados a la preclampsia severa

b) Evaluar su repercusión en los resultados perinato-lógicos.


Se trata de un estudio de casos y controles, de pa-cientes que fueron internadas con el diagnóstico de Pre-eclampsia Severa, en el Hospital Materno Infantil de la Cruz Roja Paraguaya, de enero del 2008 a diciembre del 2009 y un grupo control con mujeres embarazadas sin enfermedades de base ni patologías obstétricas aso-ciadas elegidas alzar. Se utilizó estadística del sistema informático de datos EXCEL y se procesó en EPI INFO 2002. Las variables cualitativas se expresan como por-

FACTORES DE RIESGO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Y SUS RESULTADOS PERINATOLÓGICOS

Dres. Dejesús Nuñez, J; Giangreco Ayub, J; Acosta Chamorro, A.*


centaje y se compararon utilizando el chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Se consideraron significativas to-das aquellas diferencias < 0.05.

rEsultADos

De las 211 pacientes estudiadas, 98 tenían el diag-nóstico de Preeclampsia Severa. (Gráfico 1)

La edad promedio para las pacientes con Preeclamp-sia Severa fue de 25.1 años, con DE 6.4

El grupo control fue de 26.5 años, con DE 6.2. (OR: 1.7, p: NS)

Al analizar los antecedentes familiares encontramos los siguientes resultados, para antecedentes de Hiperten-sión Arterial (OR: 1.7; p<0.05) y de Preeclampsia (OR: 0.7; p: NS). (Gráfico 2)

El antecedente de preeclampsia en el embarazo an-terior no mostró un riesgo importante (OR: 1.5; p: NS) (Gráfico 3)

Teniendo en cuenta los antecedentes Obstétricos de las pacientes, se analizaron la nuliparidad (OR: 0.4; p<0.05) y la multiparidad (OR: 0.5; p: <0.05). (Gráfico 4)

En cuanto al control prenatal tenemos un OR: 1.3; p: NS. (Gráfico 5)

La Preeclampsia Severa estuvo asociada con mayor riesgo a la prematurez (OR: 2.15; p<0.05), al pequeño para la edad gestacional (OR: 3.22; p<0.05), al bajo peso al nacer (OR: 7.43; p<0.05) y al muy bajo peso al nacer (OR: 9.95; p<0.05). (Gráfico 6, 7 y 8)

Con respecto a la internación de los recién nacidos el siguiente resultado OR: 2.88; p<0.05. (Gráfico 9)

Todas las depresiones y muertes neonatales se pre-sentaron en pacientes con preclampsia severa, no en-contramos diferencias significativas en los recién naci-dos que presentaban síndrome de distress respiratorio (OR: 0.4; p: NS) y riesgo de alteración metabólica (OR: 0.4; p: NS). (Gráfico 10)

Ar tículo original


Gráfico1. Distribución de las pacientes de acuerdo al grupo etario.

Gráfico 2. Distribución de las pacientes de acuerdo al Antecedente Patológico Familiar.

Gráfico 3. Distribución de las pacientes de acuerdo al Antecedente de Preeclampsia en el Embarazo anterior.

Gráfico 4. Distribución de las pacientes de acuerdo al Antecedente Obstétrico

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Gráfico 5. Distribición de las pacientes de acuerdo al Control Prenatal

Gráfico 6. Distribución de los Recién Nacidos de acuerdo a la Edad Gestacional

Gráfico 7. Distribución de los Recién Nacidos de acuerdo a la relación Peso/Edad Gestacional.

Gráfico 8. Distribución de los Recién Nacidos de acuerdo al Peso al nacer.


Gráfico 9. Distribución de los Recién Nacidos de acuerdo a su internación en el Servicio de Neonatología

Gráfico 10. Distribución de los Recién Nacidos de acuerdo al motivo de Ingreso al Servicio de Neonatología.

conclusiÓn

a) Se encontró una tendencia familiar de presentar Hipertensión Arterial cuando se analizó la ocu-rrencia de la Preeclampsia Severa.

b) La asociación entre prematuridad, pequeño para

la edad gestacional, bajo peso al nacer, muy bajo peso al nacer y depresión neonatal aumentan la morbimortalidad de los recién nacidos hijos de mujeres con Preeclampsia Severa.

bibliogrAFíA

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N o v i e m b r e 2 0 1 0 21

introDucciÓn

El cáncer de cuello uterino constituye un verdade-ro problema de salud pública. Constituye el 80% de las neoplasias genitales malignas del sexo femenino. Por esta razón es una patología que no sólo se observa en hospitales oncológicos o servicios especializados de gineco-obstetricia, sino también frecuentemente en los hospitales generales.

La detección precoz y el correcto tratamiento de le-siones pre-invasivas, son en gran medida responsables de la disminución de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en países desarrollados ya que esta patología provoca la muerte de un cuarto de millón de mujeres al año en el mundo.

Está clara la necesidad de la colposcopia y de biop-sias dirigidas, así como de la biopsia de canal endocer-vical entre las pacientes con lesión intraepitelial cervi-cal de alto grado en la citología cervical. El propósito de este régimen es verificar la ausencia de una lesión invasora y dirigir el tratamiento definitivo. La coniza-ción es el tratamiento más utilizado para las lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado (NIC III).

La conización es la operación que se efectúa para extirpar una porción del endo y ecto cérvix, constituyendo un importante método diagnóstico y terapéutico.

Luego de emplear la colposcopia y la citología para el diagnóstico de las afecciones malignas del cuello, la conización se convirtió en la técnica más depurada como diagnóstico y como terapéutica conservadora.

Su ventaja como método diagnóstico es la obten-ción de una muestra de tejido para examen histológico y así resolver una serie de cuestiones tales como natu-raleza, localización y extensión precisa de las atipias celulares, relación con el extremo subyacente, demos-tración de la invasión del estroma y profundidad al-canzada y determinar así se la lesión ha sido extirpada completamente y como método terapéutico es la certe-za de haber tratado la lesión en su totalidad.

CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRÍO. EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Ontano, M.*

objEtiVo

Determinar la evolución de los pacientes sometidas a Conización con bisturí frío.


Se realizó un estudio retrospectivo de 125 fichas clínicas de pacientes sometidas a conización con bisturí frío en el período comprendido de enero de 1998 a mar-zo de 2008, en la Cátedra de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción.

rEsultADos

En este periodo se internaron pacientes, siendo so-metidas a conización de cuello uterino 125 pacientes de las cuales requirieron un tratamiento quirúrgico poste-rior 20 pacientes (16%). (Gráfico 1)

La edad promedio fue de 41 años, siendo la menor de 22 años y la mayor de 69 años, la mayoría eran gran-des multíparas. El motivo de consulta más frecuente fue por citología anormal. (Gráfico 2)

De las colposcopias realizadas, fueron positivas el 80% de las mismas (101pacientes), de la citologías fue-ron positivas el 75% (94 pacientes). La positividad de las biopsias fue del 93% (117 pacientes) y los LEC tu-vieron 87% de positividad (108 pacientes). (Gráfico 3)

Los resultados que arrojaron las anatomías patológi-cas de los conos fueron: 13,6% con CIN III (17 pacien-tes); 8,8% con CIS (11 pacientes); CA invasor 7,2% (9 pacientes); microCA 4% (5 pacientes) CIN II 3,2% (4 pc-tes) y el 60,8% (79 pctes) para displasias de bajo grado.

La causa del tratamiento quirúrgico posterior fue cono insuficiente en el 7,2% (9 pacientes), carcinoma invasor en el 4% (5 pacientes), hemorragias 2,4% (3 pacientes) Estenosis cervical 1 (0,8%) y por prolapso 2 (1,25%).

Se realizaron 11 histerectomías totales, 8 Wertheim-Meigs y una histerectomía vaginal. La anatomía pa-tológica de éstos reveló sin lesión 5,6% (7 pacientes), CINIII 1,6% (2 pacientes); CIS 2,4% (3 pacientes), CA invasor 4% (5 pacientes). (Gráfico 4)

* Cátedra de Clínica Gineco-obstétrica. Facultad de Ciencias Médicas. Univesidad Nacional de Asunción.

Ar tículo original


bibliogrAFíA

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Gráfico 1. Evolución de Pacientes sometidos a conización

Gráfico 3. Relación de positivos según método diagnótico utilizado

Gráfico 2. Dispersión y edad promedio de las pacientes someti-das a Conización.

Gráfico 4. Anatomía patológica Cirugía Pos Cono.

dez, Richard E. (COL) Behrman, Isabel Álvarez Baleriola Dorland Diccionario enciclopedico illustrado de Medicina Publicado por Elsevier España, 2005 2210 páginas.Botella J., Betancourt C, Esterilidad e infertilidad huma-6. nas, Ediciones Diáz de Santos, 201-203, 2005.González-Merlo J. Ginecología. Capitulo 22. Carcinoma 7. de cuello uterino. 7 Edición. Masson.1997.374-392.González merlo J. capítulo 21. Neoplasia Intraepitelial 8. Cervical. 7 Edición. Masson.1997.352-356.Coloma f, Saiz I. Conducta en pacientes con márgenes 9. afectados tras conización. Criterios para optar por una conducta conservadora. XVII congreso AEPCC- Comuni-caciones. Granada. Nov. 2006.Tamayo Lien T, Varona J, Estudio de las pacientes coni-10. zadas por patología de cuello. Rev cubana Obstetricia y ginecología 2005.

conclusionEs

La edad promedio de las pacientes sometidas a coniza-ción fue de 41 años que coincide en aproximación con las cifras obtenidas de estudios internacionales

La mayor causa de tratamientos posteriores a la coni-zación del cuello uterino, fueron, el margen ectocervical afectado, por lo que consideramos muy importante que el informe de la colposcopia, se haga constar la localización los más exacta posible, y el tamaño de las imágenes ob-servadas si penetran o no en canal y realizar la prueba con

lugol en el momento del acto quirúrgico para marcar la zona a ser extirpada de manera a disminuir la incidencia de conos insuficientes.

La cantidad de pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico posterior es mayor comparativamente con otros estudios de las mismas características, lo que sería atribui-ble a nuestra condición de hospital escuela, con residentes en periodo de entrenamiento quirúrgico siendo importante destacar congruencia que se presentó con los estudios de anatomía patológica de las piezas obtenidas luego del tra-tamiento quirúrgico post cono.

N o v i e m b r e 2 0 1 0 23

introDucciÓn

Las hemorragias genitales representan un tercio de las consultas ginecológicas, que va hasta 70% en la peri y post menopausia. Las biopsias para encontrar las cau-sas pueden ser realizadas guiadas por la histeroscopía, o mediante otros métodos. El método clásico de investi-gación del endometrio –dilatación y curetaje- consigue retirar material representativo de apenas 60 % del endo-metrio, pasando por alto lesiones focales como pólipos y miomas submucosos.

Los miomas uterinos (o leiomiomas o fibromiomas) constituyen el tumor benigno más frecuente en las mu-jeres en edad reproductiva, con una prevalencia entre el 20 a 30% en mujeres de más de 30 años. Según su localización se clasifican en subserosos, intramurales y submucosos. Pueden ser asintomáticos y no necesitar tratamiento. Los submucosos representan el 5 a 10% de los miomas, aunque algunos autores dan cifras del 16 al 55%, siendo los más sintomáticos y la causa orgánica más frecuente de sangrado menstrual abundante en mu-jeres de edad reproductiva. Mediante ecografía transva-ginal, un mioma submucoso es reconocido fácilmente como una masa hipoecoica de localización submucosa, con o sin atenuación. La miomectomía por histerosco-pía es hoy su mejor forma de abordaje. Sus indicaciones quirúrgicas son hemorragia uterina anormal, infertilidad, endometritis por compresión del mioma y dismenorrea.

Los pólipos endometriales (PE) son originadas como hiperplasias focales del estrato basal y su preva-lencia se estima en alrededor del 25%. El 20% de los PE son múltiples. Los PE son la causa del sangrado en 15% de los casos en mujeres en edad reproductiva y en el 2% en mujeres pos menopáusicas. La mayoría de los PE pueden ser diagnosticados con ecografía transvagi-nal basados en una imagen intraluminal hiperecogénica bien definida que contiene áreas quísticas. El contorno

VALOR DE ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL E HISTEROSCOPÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE MIOMAS

SUBMUCOSOS Y PÓLIPOS ENDOMETRIALES

Galeano M., J *


externo del pólipo puede o no estar separado del endo-metrio. Con el advenimiento de la ecografía transvagi-nal, la histerosonografia y el incremento de la tecnolo-gía Doppler, el diagnóstico sonográfico de los pólipos endometriales es muy alto, con la histeroscopía como el estándar de referencia. La polipectomía histeroscópica está considerada como la terapia óptima.

La sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo son los criterios de validez que cuantifican la capacidad de una prueba para clasificar correcta o erróneamente a una persona, según la presencia o ausencia de exposi-ción o una enfermedad. La sensibilidad es la probabili-dad de que una medida (método diagnóstico) clasifique correctamente a un individuo enfermo. La especificidad representa la probabilidad de que una medida (método diagnóstico) clasifique correctamente a una persona no enferma. Otros índices de gran utilidad son el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). El VPP es la probabilidad de que un individuo que presenta un resultado de la prueba positivo tenga la enfermedad. El VPN es la probabilidad de que un indivi-duo que presenta un resultado de la prueba negativo no tenga la enfermedad.

objEtiVos

Determinar la sensibilidad, especificidad, valor pre-dictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la ecografía transvaginal y la histeroscopía en el diagnóstico de mio-mas submucosos y pólipos endometriales al comparlos con la Anatomía Patológica (gold standard). Establecer el porcentaje de pacientes sintomáticas.

MEtoDologíA

Diseño: retrospectivo, de pruebas diagnósticas. Po-blación: Mujeres sometidas a histeroscopía diagnóstica

Ar tículo original


y terapéutica, en el Centro Materno Infantil - Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Asun-ción con ecografía transvaginal previa, desde Junio-2001 a Octubre-2009. Fueron excluidas las pacientes sin Anatomía Patológica confirmatoria. El muestreo fue no probabilístico, de casos consecutivos.

rEsultADos

Se revisaron 185 Historias Clínicas, incluyéndose 93 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión

Fig. 1. Imagen ecográfica de un pólipo endometrial confirmado por Anatomía Patológica.

Fig. 2. Imagen ecográfica de un mioma submucoso confirmado por Anatomía Patológica.

Fig.3. Las flechas muestran imagen histeroscópica de mioma sub-mucoso confirmado por Anatomía Patológica.

Ecografía transvaginal Histeroscopia

Pólipos Miomas Pólipos Miomas

Sensibilidad (%) 60(IC 50-70)% 94(IC 89-99)% 100% 97(IC 94-100 )%

Especificidad (%) 82(IC 74-90)% 89(IC 83-95)% 87(IC 80-94)% 97(IC 94-100 )%

VPP (%) 48(IC 38-58)% 81(IC 73-89)% 71(IC 62-80)% 94(IC 89-99 )%

VPN (%) 88(IC 81-93)% 96(IC 92-100)% 100% 98(IC 96-100 )%

VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo IC: Intervalo de confianza del 95 %

y exclusión. Edad promedio: 41 (±11) años. Consulta-ron por Hemorragia Uterina Anormal: 60% de las pa-cientes. La ecografía transvaginal tuvo sensibilidad de 60%, VPP: 48%, especificidad: 82% y VPN: 88% para los pólipos endometriales, y una sensibilidad de 94%, especificidad: 89%, VPP: 81% y VPN: 96% para los miomas submucosos. La histeroscopia tuvo 100 % de sensibilidad y VPN, especificidad de 87% y VPP: 71% para los pólipos endometriales mientras que para los miomas submucosos: sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, de 97%, 97%, 94%, 98%, respectivamente.

resultados de la ecografía (EtV), la histeroscopía (HSC) y la Anatomía Patológica (AP) en las 93 pacientes

EtV HscPólipos endometriales 25 31Miomas submucosos 37 33Endometrio normal/Otras patologías 31 31

N o v i e m b r e 2 0 1 0 25

conclusionEs

La histeroscopía es mejor método de diagnóstico que la ecografía transvaginal en la detección de póli-pos endometriales y miomas submucosos, aunque la

ecografía transvaginal tuvo igualmente buenos valores de detección, sobre todo los relacionados con miomas submucosos.

bibliogrAFíA

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introDucciÓn

El Parto Pretérmino es todo nacimiento que ocu-rre antes de las 37 semanas de gestación (Organización Mundial de la Salud- OMS). El Parto Pretérmino es la causa más importante de morbilidad y de mortalidad pe-rinatal representando el 70% de muerte perinatal.

La tasa de prematuridad en Europa varía entre el 5% y el 7%; en Estados Unidos es de 11%; en Perú va del 7% al 10%; en Brasil es de 6% al 10%; en la Argentina se encuentra entre el 10% al 12%. En nuestro país se produce en un 10% a 14% de todos los embarazos.

En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque se reúnen una serie de factores desencadenantes. En alrededor del 25% de los casos, el nacimiento pretérmino es inducido por la presencia de complicaciones maternas y o fetales, que aconsejan la terminación de la gestación, en estos casos el nacimiento pre término electivo es una de las opciones terapéuticas ante la enfermedad como la que se presen-ta en la pre-eclampsia, diabetes mellitus, abruptio pla-centae o desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) o malformaciones fetales. Aproximada-mente en un 30% los partos pretérmino están asociados con la rotura prematura de membranas amnióticas. El 45% restantes son partos espontáneos con membranas amnióticas integras.

El feto puede obitar durante el tratamiento por in-madurez o presentar alguna complicación durante la eta-pa neonatal precoz, tales como: síndrome de dificultad respiratoria (S.D.R.), hemorragias intra o periventricu-lar, enterocolitis necrotizante, sepsis, displasia bronco-pulmonar, y persistencia del conducto arterioso. La edad gestacional es el indicador predictivo que se relaciona con la incidencia y severidad de la hemorragia cerebral. El síndrome de dificultad respiratoria idiopática, el Ap-gar bajo y la rotura prematura de membrana (R.P.M.) de más de 24 horas también interviene como factor de riesgo para que ocurran las complicaciones citadas.

RESULTADOS PERINATALES EN PARTOS PREMATUROS OBSERVADOS EN EL CENTRO MATERNO INFANTIL DE

SAN LORENZO DURANTE LOS AÑOS 2008 Y 2009

Duarte R., E*

objEtiVo

Determinar los resultados perinatales en pacientes con parto prematuro: la prevalencia, causas predispo-nentes, características socioeconómicas de la población objeto de estudio, establecer las patologías maternas y fetales más frecuentes de causa de parto prematuro y la incidencia de recién nacidos con peso menor a 1500 gr.


Diseño metodológico seleccionado no experimen-tal, de carácter descriptivo, retrospectivo, de corte trans-versal, con componente analítico, cualitativo y cuanti-tativo.

rEsultADos

Fueron revisadas 6194 fichas de pacientes que tu-vieron su parto en el CMI en el periodo enero del 2008 a diciembre del 2009. Se encontraron 743 pacientes con parto prematuro que corresponde el 12% de la población de estudio.

En cuanto a la procedencia se hallaron que provie-nen el 8,3% (62) de Asunción, 79,2% (588) de Gran Asunción y del interior del país de 12,5% (93).

Se encontró que un 15% de las puérperas son ado-lescente y un 73% en la edad comprendida entre 19 -35 años y el resto mayor que 35 años.

Teniendo en cuenta el estado civil de las mujeres con parto prematuro que formaron parte del estudio un 73% (542) mantienen una relación estable y un 27% (201) son madres solteras.

En la población de madres menores a 18 años es de estado civil soltera y sin vínculos un 49% (55) y el 51% (57) de la población, sujeta a la presente investigación corresponde al Estado Civil Casada y en Unión Estable.

Entre las menores de 18 años con partos prematuros y el nivel de escolaridad de cada joven, se observa que en un 100% están cursando la educación escolar básica o la media.


Ar tículo original

N o v i e m b r e 2 0 1 0 27

De las puérperas atendidas el 68% ha cursado la Educación Escolar Básica; Así mismo, se registra un porcentaje mínimo de analfabetismo, traducido en el 1% de la población total analizada.

En relación a las consultas prenatales realizadas el 55% (409) de la población objeto de estudio, ha asistido a sus controles de manera insuficiente, es decir a me-nos de 6 consultas prenatales mínimas requeridas por la OMS, y en UN 5% (37) sin ningún control prenatal an-tes del parto. Mientras que el 40% del total ha realizado de forma suficiente los controles.

De las mujeres con parto prematuro estudiadas, se observa, que un 47% (349) no presentaron antecedente de gestas anteriores, que el 43% (320) de las mismas tuvie-ron de 1 a 3 gestas y un 10% (74) más de 4 embarazos.

Un 89% (661) de las puérperas investigadas, no pre-sentaron aborto como antecedente al parto prematuro y un 11% (82) si lo presentó.

Se encontraron que el 84% (624) de las mujeres no presentaron cesárea como antecedente del parto prema-turo. Lo que representa un 68% de diferencia con las que tuvieron cesárea como antecedente.

Del total de los recién nacidos con parto prematuro, 124 de los mismos que equivalen a un 16.7%, presenta-ron alguna patología que desencadeno el parto prematu-ro o la interrupción por indicación médica.

Patologías Fetales cantidadABF (BFP ó TFP ó Doppler materno fetal alterado ) 70Retardo de crecimiento intrauterino 24Líquido meconial 3Acondroplastia fetal 2Cardiopatía fetal 3Encefalocele 1Onfalocele 1Gastroquisis 3Hidrocefalia fetal 4Hidrops fetal 1Pie bot- Mielomeningocele 1Paladar hendido 1Monitoreo no reactivo 10

Se observa que en un 51% (379) han nacido con un peso mayor a 2500 gramos, el 36% (267) con bajo peso y el 13% (97) han nacido con muy bajo peso, menor a 1500 gramos. (Gráfico 1)

En cuanto a la edad gestacional por Capurro o Ba-llard encontrado, el 88% (654) corresponde a recién na-cidos con edad gestacional mayor a 32 semanas, un 9% (67) corresponde a RN con menos de 32 semanas y un 3% (22) a RN con menos de 27 semanas de gestación. (Gráfico 2)

Gráfico 1. Porcentaje del Peso de los neonatos Nacidos en el CMI periodo 2008-2009

Gráfico 2. Edad gestacional de los recién nacidos por parto prematuro en CMI, periodo 2008-2009.

Gráfico 3. El porcentaje del APGAR en el 1er minuto de vida

Gráfico 4. El procentaje del APGAR a los 5 minutos de vida

N°743


El Test de Apgar al primer minuto de vida, se encon-tró que un 85% del total han nacido con Apgar de entre 7 – 10, sin asfixia fetal. Se observa que en un 4% Prematu-ros han obtenido un puntaje menor a 3 que significa una asfixia severa, y reanimación inmediata. (Gráfico 3)

Se ha registrado que el Test de Apgar a los 5 min. del nacimiento que en un 96% (586) dentro de la escala entre 7 – 10, y que solo un 1% del los mismo mantu-vieron APGAR menor a 3 con criterio de reanimación. (Gráfico 4)

Procedencia (según región sanitaria) de las mujeres con partos prematuros (PP) del Centro Materno Infantil de San Lorenzo (CMI), observados en el período 2008-2009.

DiscusiÓn

Fueron atendidos 6194 partos, de los cuales el 12% que corresponde a 743 partos prematuros, constituyen la población enfocada en este trabajo de investigación, coincidiendo con los datos nacionales de partos prema-turos que indican entre 10 y 14% de los mismos.

Un 87.5% provienen de Asunción y Gran Asunción significando un 75% más sobre la población del interior del país, la cual registra un 12,5% del universo de estu-dio.

En cuanto al estado civil de las puérperas se observa mayor cantidad de madres solteras entre los adolescentes.

Teniendo en cuenta la escolaridad de estas mujeres, se ha observado que un 68% posee la educación secun-daria sin especificar la culminación del mismo y sólo 8 mujeres de las mismas son las que no acudieron a nin-gún tipo de instrucción formal.

En un 60% de los partos observados las mujeres pre-sentaron controles prenatales insuficientes o nulos, que conllevaría a la detección tardía de la amenaza de partos prematuros.

Con respecto si la paciente presentó aborto se vio que un 11% del total de la población objeto de estudio, ha sufrido alguna patología que no le ha permitido con-tinuar con el embarazo anterior.

Del total de Recién Nacidos prematuros un 55% presentaron indicación médica para la interrupción del embarazo antes de las 37 semanas de gestación, sien-do la causa más frecuente la Alteración del Bienestar Fetal.

conclusiÓn

Encontramos que las Patologías Maternas desenca-denan en un alto porcentaje los Partos Prematuros, en-tre las patologías y factores de riesgo prevenibles, se ha observado la Rotura Prematura de Membrana y la Pree-clampsia severa.

El índice de cesáreas, excede en un 26% a los partos vaginales, aumentando así la morbi-mortalidad materna y la estadía hospitalaria de las mismas.

Se ha observado que un alto porcentaje de los Recién Nacidos, posee un Adecuado peso, para la edad gesta-cional, siendo favorable esto para su evolución neonatal. El 13% de los neonatos tuvieron bajo peso al nacer.

En la evaluación del recién nacido (Test de Apgar) para la adaptación al medio ambiente se ha constatado que los neonatos nacidos con un Apgar menor a 3 que equivalen a un 4% de la población estudiada, recibieron atención calificada inmediata, manteniendo el mismo cuadro solo el 1% de los mismos, lo que implica el in-greso a Sala de Terapia Intensiva.

Los principales factores asociados al parto pretérmi-no encontrados en el C.M.I fueron la amenaza de parto pretérmino, control prenatal inadecuado y la asociación de la gestación actual con ruptura prematura de mem-branas, pre-eclampsia y/o gestación múltiple.

Palabras clave: Parto prematuro, APGAR, Capurro.

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N o v i e m b r e 2 0 1 0 29

introDucciÓn

La patología tubaria es una de las causas más fre-cuentes en infertilidad femenina. Su incidencia depende de la composición y de la selección de la población es-tudiada, pero se sitúa entre 30 y 40%.

El abordaje de la patología tubaria es interesante, puesto que el tratamiento exitoso de la infertilidad tubá-rica es limitado y una comprensión de las tasas de éxito, los riesgos, las complicaciones de la cirugía tubárica y del FIV, van a dar al médico y a la pareja infértil que su-fre de una enfermedad tubárica unas expectativas reales de su problema.

La decisión adecuada con relación a un manejo quirúrgico frente a técnicas de reproducción asistida re-quiere del conocimiento de las alternativas disponibles, facilitando de este modo un consejo a la pareja infértil.

Se informa que entre las muchas causas de infertili-dad, aquellas que se relacionan con infecciones son muy frecuentes y asimismo son difíciles de tratar, pero se les puede prevenir. La obstrucción tubaria bilateral en mu-jeres es la más común etiología de infertilidad asociada a infecciones.

El factor tubario o tuboperitoneal engloba la pato-logía tubaria y peritubaria que en forma simplificada se cataloga como obstrucción, estenosis y adherencias. Además de las infecciones, la infertilidad de origen tu-boperitoneal puede ser causada por endometriosis, pro-blemas traumáticos (cirugía pélvica) y, en menor escala, por anomalías congénitas o tumorales4.

objEtiVos

Determinar las Patologías más frecuentes en la in-fertilidad de causa Tubárica en nuestro servicio. Des-cribir los medios de diagnóstico más utilizados para el diagnostico de la Patología Tubárica en nuestro servicio. Determinar la conducta más adecuada.

MEtoDologíA

Diseño: Retrospectivo, observacional de corte transversal.

PATOLOGÍA TUBÁRICA EN PAREJAS INFÉRTILES: DIAGNÓSTICO Y MANEJO

Gruhn D., E.*

Muestreo: no probabilístico de casos consecutivosPoblación enfocada: pacientes que consultan en el

Consultorio de Infertilidad de la Cátedra de Ginecología y Obstetricia del Centro Materno Infantil de San Lorenzo.

Población accesible: pacientes que consultaron en el Consultorio de Infertilidad del Centro Materno infantil de San Lorenzo en un período comprendido entre enero del 2005 a mayo del 2008 que tenían como diagnóstico el Factor Tubárico como causa de Infertilidad.

criterios de inclusión:- Pacientes con el diagnostico de Infertilidad de

causa Tubárica- Pacientes cuyas fichas se encuentren debidamente

completas.- Sin diferenciación de grupo etario.

criterios de Exclusión:- Pacientes con otras causas de infertilidad- Pacientes cuyas fichas no se hallen debidamente

completas.

rEsultADos

- Las Edades de las pacientes van de 20 a 45 años.(Tabla 1)

- Los Años de Infertilidad en promedio fue de 3,2 años.(Tabla 1)

Del total de las pacientes que consultaron al Consul-torio de Infertilidad, 42 (16,6%) con el diagnóstico de Pa-tología Tubárica como causa de Infertilidad. (Tabla 2)

Como probables etiologías, la causa Infecciosa fue el diagnóstico más frecuente con 27 (64,2%) pacientes. (Tabla 3)

Los Tratamientos propuestos fueron Cirugía Tubári-ca vs. Fecundación in Vitro (FIV) en 23 (54,7%) pacien-tes, solo FIV 4 (9,5%), Coito Programado en 3 (7,1%), Inseminación Artificial vs. FIV en 1 (2,3%), Adopción 1(2,3%), ningún tratamiento en 1 (2,3%) y sin datos en 9 (21,4%). (Tabla 4)

Los medios de diagnósticos utilizados fueron: la Ecografía Transvaginal, la Histerosalpingografia y la Laparoscopia con Hidrocromotubación.


Ar tículo original


conclusiÓn

Un estudio completo de la enfermedad tubárica hace posible determinar si la paciente va directamente a algu-na técnica de reproducción asistida, o fuese subsidiaria a algún tipo de cirugía conservadora o radical para obte-ner mejores tasas de implantación y gestación.

La tradicional Histerosalpingografía no permite una completa evaluación de las trompas de Falopio, siendo utilizada una ecografía transvaginal en casos severos de hidrosalpinx. Por este motivo, la Hidrocromotubación con azul de metileno vía laparoscópica sigue siendo el “Gold Standard” en esta evaluación, sin embargo solamente la Salpingoscopia realiza una evaluación más completa per-mitiendo una evaluación funcional de la trompa.

La patología tubárica es considerada la mayor indi-cación para ciclos de FIV. Es obvio que hay claras indi-caciones para cirugía tubárica tal como la reversión de la esterilización posterior a una laparoscopia. Hay ca-sos en cambio en donde la patología tubárica es severa (obstrucción tubárica bilateral, salpinguectomía bilate-ral, pelvis congeladas) en las cuales la FIV es la única opción terapéutica válida.

En estos casos extremos la elección de una de las técnicas no tiene discusión, pero hay varias situaciones

clínicas en las cuales una serie de factores deben ser con-siderados antes de escoger la opción terapéutica. La FIV y la cirugía tubárica no deben ser consideradas como competitivas ni excluyentes si no como procedimientos complementarios que pueden ser aplicados siguiendo un orden cronológico.

Ciertamente hay diferencias entre las dos técnicas, la FIV es una técnica paliativa que no cura el problema mientras que la cirugía puede ser considerada como un tratamiento curativo. Igualmente hay otros aspectos que se tienen en cuenta tales como la reproducción en una FIV, que es mayor comparada con la cirugía tubárica, lo cual significa que un gran número de centros pueden ofrecer FIV con buenos resultados de efectividad que practicar cirugías tubáricas. Con buenos resultados y re-muneración, también la FIV ofrece la posibilidad de tra-tamientos de origen multifactorial de esterilidad (factor tubario, masculino y ovulatorio) en oposición a una sola causa de esterilidad tratada con cirugía.

Hay casos de esterilidad en donde ambas técnicas pueden ser aplicadas y debemos recomendar una u otra según las características de cada paciente individuali-zando cada caso. Sin embargo, hay indicaciones claras

tabla 1. Datos de las pacientes

total de pacientes 192 pacientesDiagnósticos* 252Edad promedio 31, 04 (20 a 45) añosEdad de la pareja 33, 17 (22 a 64) añosAños de infertilidad 3,2 (1 a 17) añosFuente. Gruhn E. Patología Tubárica en Parejas Infértiles: Diagnóstico y Manejo. Enero 2005-Mayo 2008.* 61 pacientes con 2 o mas diagnósticos.

tabla 2. Distribución por Diagnósticos de Causas de Infertilidad. N.252

Factor Masculino 63 25 %Factor tubárico 42 16,67 %ovarios Poliquísticos 45 17,86 %Factor uterino 35 13,88 %Edad 15 5,96 %EscA* 17 6,74 %Factor ovárico 10 3,96 %otras causas 25 9,93 %Fuente. Gruhn E. Patología Tubárica en Parejas Infértiles: Diagnóstico y Manejo. Enero 2005-Mayo 2008.* Esterilidad sin Causa Aparenteobs. 61 pacientes con mas de un diagnóstico

tabla 3. Distribución por Etiologías del Factor Tubári-co como Causa de Infertilidad. N.42

Infecciosas 27 64,20 %Quirúrgicas 13 31 %Indeterminadas 2 4,80 %Fuente. Gruhn E. Patología Tubárica en Parejas Infértiles: Diagnóstico y Manejo. Enero 2005-Mayo 2008.

tabla 4. Distribución de los Tratamientos Propuestos para la Patología Tubárica como Causa de Infertilidad. N.42

Neosalpingostomía vs. FIV 23 54,76 %Sin Datos 9 21,43 %FIV 4 9,52 %Coito Programado 3 7,15 %Inseminación Artificial vs. FIV 1 2,38 %Adopción 1 2,38 %Ningún Tratamiento 1 2,38 %Fuente. Gruhn E. Patología Tubárica en Parejas Infértiles: Diagnóstico y Manejo. Enero 2005-Mayo 2008

N o v i e m b r e 2 0 1 0 31

para aconsejar una de las dos técnicas. La FIV sería la opción terapéutica en caso de lesiones

inoperables, o de lesiones que se han operado sin éxito. Al evaluar la eficacia se debe de tener en mente re-

comendar apropiadamente una FIV cuando la cirugía tubárica no ofrece grandes posibilidades de embarazo de más de 30 - 40% después de un año de seguimiento o una tasa de concepción por mes de menos del 2%. Ob-

viamente no es recomendable ofrecer una FIV en todas las pacientes como resultado de una falta de capacidad quirúrgica, ni tampoco retrasar una FIV por una mala indicación o una cirugía incorrecta.

En la práctica clínica la decisión para elegir una de las dos técnicas debe tener en cuenta otros factores tales como edad, duración de la esterilidad, factor masculino, aceptabilidad y costos.

bibliogrAFíA

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introDucciÓn

El embarazo en los extremos de la vida reproductiva es considerado como factor de riesgo, por el aumento de las patologías maternas y perinatales que se presentan.

La incidencia de gestaciones en estas edades está au-mentando en las dos últimas décadas.

El aumento de la incidencia de embarazos de las muje-res de 35 ó más años en los países desarrollados es debido a que estas pacientes prefieren posponer su embarazo hasta lograr una mejor posición económica y/o educacional.

Las patologías maternas más prevalentes descriptas en mujeres de 35 o más años son: la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo, las enfermedades crónicas y, dentro de ellas, la Hipertensión Arterial Crónica y la Diabetes, con un au-mento de la cesárea durante la atención del parto.

Dentro de la patología neonatal más frecuente se en-cuentra el aumento de la incidencia de anomalías congéni-tas. Además están descriptos el aumento del aborto espon-táneo en este grupo de etareo.

objEtiVo

Identificar las complicaciones materno - fetales en gestantes de 35 años o más en el h.m.i. Reina Sofía, en el periodo enero a diciembre de 2007. Determinar los resul-tados neonatales.


El presente trabajo es un estudio retrospectivo obser-vacional, de corte transversal de los registros médicos de embarazadas con edades mayores o igual a 35 años. Es-tudio no probabilístico por selección consecutiva de todos los datos de las pacientes que reunieron los criterios de in-clusión, durante el año 2007. Los métodos físicos fueron estudios clínicos del Hospital Materno Infantil Reina Sofía Cruz Roja Paraguaya. Libros de Ginecología y Obstetricia, una computadora Pentium III 933 Mhz.-

rEsultADos y conclusionEs

Durante el periodo comprendido entre enero a diciem-bre del 2007 acudieron al Control Pre Natal del Hospital Materno Infantil Reina Sofía de la Cruz Roja Paraguaya

COMPLICACIONES MATERNO-FETALES EN GESTANTES MAYORES DE 35 AÑOS Y

SUS RESULTADOS NEONATALES

Zarratea S., G.*

25.220 pacientes de las cuales fueron incluidas en éste es-tudio 180 de ellas (0,7%) por reunir todos los criterios de inclusión.

De las 180 pacientes estudiadas encontramos los si-guientes datos: 35 A 40 AÑOS: 148 pacientes, 82%; 41 A 45 AÑOS: 30 pacientes, 17%, 46 O MAS AÑOS: 2 pacien-tes, 1%. (Gráf. 1)

De procedencia URBANA: 126 pacientes, 70%, RU-RAL: 54 pacientes, 30%. En cuanto a la escolaridad: Anal-fabeta: 9 pacientes, 5%, Primaria completa: 42 pacientes, 23%, Primaria incompleta: 20 pacientes, 11%; Secundaria completa: 62 pacientes, 34%, Secundaria incompleta: 37 pacientes, 21%; Universitaria: 10 pacientes, 6%. (Gráf. 2)

Entre los antecedentes personales patológicos encon-tramos en pacientes:

- Hipertensión arterial crónica13 (7,2%)- Obesidad 11 (6,1%)- Cirugías previas abdominales 7 (3,8%)- Diabetes tipo II 7 (3,8%)- Anemia 7 (3,8%)- Miomatosis 6 (3,3%)- Hipertiroidismo 1 (0,5)- Asma bronquial 1 (0,5%)De las 180 pacientes, 27 de ellas (15%) eran nulíparas,

55 pacientes (30,5%) secundíparas y tercíparas, 45 de las pacientes estudiadas (25%) eran multíparas y grandes mul-típaras. Con antecedente de partos vaginales y cesáreas en-contramos 7 pacientes (3,8%). Tenían historia de cesáreas 46 pacientes (25,5%). 20 de ellas con antecedente de una sola cesárea y 26 con dos o más cesáreas. De las pacientes estudiadas 44 de ellas tenía historia de abortos previos que corresponde al 24,4% del total de gestantes de 35 o más

Gráfico 1. Edad materna

* Hospital Materno Infantil “Reina Sofía” Cruz Roja Paraguaya.

Ar tículo original

N o v i e m b r e 2 0 1 0 33

años incluidas en éste estudio, de las cuales 36 pacientes (81,8%) presentaba un solo aborto y el resto, 8 pacientes (18,1%) presentaba dos o más abortos previos. (Gráf. 3)

tErMinAciÓn DEl EMbArAZo: Durante la segunda mitad: 138 pacientes, 81%, durante la primera mi-tad (ABORTO): 42 pacientes, 19%

coMPlicAcionEs DEl EMbArAZo:

coMPlicAcionEs MAtErnAs Entre las patologías maternas con mayor incidencia

encontramos: la Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE) con 64 casos (35,5%) ocupando el primer lugar, le siguen, la Rotura Prematura de Membranas con 33 casos (18,3%), Diabetes Gestacional 22 pacientes (12,2%) y 19 casos (10,5%) de Hipertensión Crónica más Pre eclampsia sobre agregada .

coMPlicAcionEs nEonAtAlEsPrematuridad: 21 pacientes, 11,6%. Restricción de.

Crecimiento Intrauterino (RCIU): 15 pacientes, 8,3%. Ma-crosomía Fetal: 7 pacientes, 3,8%. Malformaciones somá-ticas no cromosómicas: labio leporino 1 paciente, 5,5%. Malformaciones genéticas cromosómicas (Trisomía 21- Sx de DAWN): 2 pacientes, 1,1%

ViA DEl nAciMiEnto En este trabajo se observó que el 61,5% (85) de las

pacientes tuvieron cesárea y 38% (53) de las pacientes tu-vieron su parto vía vaginal, de entre las cuales encontramos 4 pacientes (2,8%) a las cuales se le colocó fórceps de des-prendimiento. (Gráf. 4)

coMPlicAcionEs DEl PArtoLesión del cuerpo uterino: 6 pacientes, 4,3%. Rotura

uterina: 1 paciente, 0,7%. Dehiscencia de cicatriz anterior: 5 pacientes, 3,6%. Lesión del cuello uterino: 1 paciente, 0,7%. Lesión del canal vaginal y perine: 8 pacientes, 5,7%. Desgarro grado I: 6 pacientes, 4,3%. Desgarro grado II: 2 pacientes, 1,4%. Atonía uterina: 4 pacientes, 2,8%.

inDicAcionEs DE cEsÁrEA

indicación nº %

Cesárea Anterior 334 24,40%Desproporción Cefalo Pelvica 14 10,10%Cesárea Electiva 10 7,20%Alteración del bienestar fetal 6 4,30%Condiciones Cervicales Desfavorables 5 3,60%Condilomatosis 5 3,60%Rciu 3 2,10%Presentación Pelviana 2 1,40%Gemelar 2 1,40%Situación Transversa 2 1,40%Obito Fetal 1 0,7%Inminencia de Eclampmsia 1 0,7%

Gráfico 2. Escolaridad

Gráfico 3. Paridad Gráfico 4. Vía del nacimiento


coMPlicAcionEs DEl PuErPErioInfección: 5 pacientes, 3,6%, Hematoma de pared

abdominal: 2 pacientes, 1,4%, Shock hipovolemico: 1 pa-ciente, 0,7%, Coagulación intravascular diseminada (CID): 1 paciente, 0,7%; Muerte materna: 2 pacientes, 1,4%.

rEsultADo nEonAtAl EDAD GESTACIONALRECIEN NACIDO (RN) DE TÉRMINO: 113 pacien-

tes, 82%, RN DE PRETERMINO: 21 pacientes, 15%RN DE POST TERMINO: 4 pacientes, 3%(Gráf. 5)

PEso DEl rnLos resultados encontrados en cuanto al peso del RN

fueron: 500 a 2499 gr.: 7 RN, 5%; 2500 a 2999gr.: 27 RN, 20%; 3000 a 3499 gr.: 58 RN, 41%; 3500 a 3999 gr.: 34 RN, 25%; 4000 o más gr.: 12 RN, 9%. (Gráf. 6)

Gráfico 5. Resultados Perinatales. Edad Gestacional

Gráfico 6. Resultados Perinatales. Peso del RN

Gráfico 7. Relación Peso - Edad Gestacional.

APgAr Al Minuto y A los 5 MinutosLa evaluación del Apgar al minuto y a los 5 minutos

fue buena RN vigoroso en el 94% de los casos, regular en el 5% de los casos RN con depresión moderada y mala en 1% de los casos RN con depresión severa.

rElAciÓn PEso–EDAD gEstAcionAlAdecuado para la edad gestacional (AEG): 119 pacien-

tes, 87% Pequeño para la edad gestacional (PEG): 7 pacientes, 5% Grande para la edad gestacional (GEG): 11 pacientes,

8%. (Gráf. 7)

coMPlicAcionEs nEonAtAlEsEncontramos un total de 43 RN (30,4%) que presen-

taron complicaciones perinatales y necesitaron internación en el servicio de Neonatología. La complicación más fre-cuente que encontramos en éste estudio fue la prematurez, que se vio en 21 RN que corresponden al 15% del total, seguido de trastornos metabólicos 4 RN (2,8%). El porcen-taje de RN que requirieron soporte neonatal intensivo fue únicamente 4% (5 pacientes).

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N o v i e m b r e 2 0 1 0 35

introDucciÓn

La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) es una patología caracterizada por una limitación del po-tencial del crecimiento fetal, de causa multifactorial y con manifestación variable. Asociada con 6 a 10 veces de riesgo de muerte perinatal. (1,2) La evaluación obsté-trica, es menos exacta que la antropometría neonatal. La ecografía facilita un diagnóstico más preciso al cal-cular la edad gestacional y conocer si el feto tiene un crecimiento correcto o no. Con el Doppler se obtiene una evaluación más completa del flujo sanguíneo en los vasos fetales. (3, 4, 5, 6)

DEFiniciÓnLa RCIU es un crecimiento fetal por debajo del

percentil 10 para la edad gestacional en una curva de crecimiento intrauterino seleccionada. (7, 8, 9, 10, 11) Es una patología crónica, la causa más importante es la insufi-ciencia placentaria. Es una manifestación de un fenó-meno patológico subyacente de origen materno, fetal o placentario. (8)

clAsiFicAciÓnRCIU simétrico, Tipo I: los segmentos corporales

del feto mantienen proporción adecuada. La primera causa son las alteraciones cromosómicas, hasta 30%. (8)

RCIU asimétrico, Tipo II: hay compromiso predo-minante de la circunferencia abdominal (CA). Ocasio-nado por insuficiencia placentaria. (8)

RCIU Tipo III: los mecanismos que lo ocasionan son mixtos.

FrEcuEnciAAfecta al 3- 10% de los nacimientos, que dependerá

de la población estudiada, de los criterios diagnósticos empleados y de la curva de crecimiento utilizada. (11)

PronÓsticoRelacionado con: prematurez, etiología, grado de

deterioro de la unidad feto placentaria. Los RCIU cons-titucionales y los de término con mínimo compromiso de la unidad feto placentaria muestran un pronóstico fa-vorable. (13)

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS

EtiologíAEs multifactorial. Hay factores de riesgos maternos,

fetales y ovulares (8, 11, 12). El 60% de las RCIU ocurren en embarazadas con factores de riesgo. Si al realizar el diagnóstico de RCIU no se encuentran causas se deno-mina RCIU idiopático. (14)

Condición socio-económica baja:- relacionado con la poca ganancia de peso.Edad materna:- fuera de las edades reproductivas (8, 11, 12)

Paridad:- debido a condiciones socio-económicas desfavorables.Enfermedades crónicas:- causantes de un tercio de los RCIU. (8-14)

Antecedentes obstétricos desfavorables:- mayor riesgo de un niño pequeño.Aumento de peso durante la gestación: - menos de 8 kg. Defectos congénitos- : alteraciones cromosómicas autosómicas afectan el peso Anomalías placentarias y- del cordón: predispo-nen a una insuficiencia útero placentaria (15, 16)

Tabaquismo- : el 30 – 50% de los hijos de fumado-ras sufrirán RCIU. Alcoholismo- : relacionado con la ingesta materna de alcohol en el 3 trimestre. (1)

Drogadicción:- afectan la organogénesis, morfo-génesis y crecimiento fetal. (3)

Control prenatal:- ausente, inadecuado o tardío. (17, 18)

coMPlicAcionEsinmediatas: asfixia perinatal, aspiración de meco-

nio, policitemia, hipoglucemia e hipocalcemia, hemo-rragia pulmonar y cerebral, trastornos de la coagulación, enterocolitis necrotizante, riesgo de muerte súbita del lactante

tardías o secuelas: parálisis cerebral, convulsio-nes, retardo mental, retardo del aprendizaje, alteracio-nes pondo estaturales, hipertensión arterial crónica, enfermedad coronaria, diabetes, accidente vascular encefálico (8, 12, 14)


Dra. Cynthia Diaz*

Ar tículo original


DiAgnÓstico

El diagnóstico debe sustentarse en base a la anamne-sis, control clínico del crecimiento uterino, la búsqueda de diagnóstico de las probables patologías causales de la RCIU y el diagnóstico ecográfico y del estado fetal. Los exámenes diagnósticos son destinados a certificar o des-cartar la sospecha clínica de RCIU. Ultrasonido obsté-trico: La sensibilidad es de alrededor de 70%: Certificar la edad gestacional, peso fetal, Circunferencia abdomi-nal, anatomía fetal. (3, 5, 7, 19) Doppler: Para el estudio de la circulación útero placentaria y fetal. (6, 20) Cordocen-tesis: para el RCIU severo y de inicio precoz. Permite valorar el grado de hipoxia y/ o acidosis fetal. (8)

trAtAMiEnto

El tratamiento es variable, acompañado de estudios de la unidad feto placentaria.

Reposo: en decúbito lateral izquierdo. Para algunos investigadores, sin utilidad.

Suplementación dietética: consumo de hidratos de carbono y proteínas. Oxigenación: algunos autores lo consideran beneficioso y otros no.

Tratamiento farmacológico: la aspirina se indica en madres con pre eclampsia. Los corticoides para la ma-duración pulmonar. (3, 8, 11, 12, 21)

Criterios de hospitalización: Ausencia de creci-miento fetal, crecimiento bajo percentil 5, Oligoamnios, patología materna, edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en las que se ha descartado un feto simétrico constitucional.

objEtiVos

1- Determinar la prevalencia de la RCIU en la Cá-tedra de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Asunción.

2- Investigar los resultados perinatales adversos (RPA) que se presentan con mayor frecuencia en

los casos de RCIU hallados. 3- Buscar los factores de riesgo predisponentes más

frecuentes.

MEtoDologíA

Diseño: Retrospectivo, observacional, de corte transverso.

Población accesible: Pacientes gestantes con diag-nóstico de RCIU que acudieron a la Cátedra de Gine-cología y Obstetricia, en el periodo comprendido entre enero de 1999 hasta diciembre de 2003.

Muestreo: Tipo probabilística de casos consecuti-vos.

Criterios de inclusión: Gestantes de 30 a 40 sema-nas con diagnóstico de RCIU; Gestantes con RCIU que siguieron control prenatal en nuestro servicio; Recién nacidos (RN) de madres con RCIU durante el embarazo que hayan nacido en nuestro servicio; RN cuyos datos neonatales estén debidamente completados.

Variables de interés: Escolaridad: nula, primaria, secundaria, terciario; ganancia ponderal: más de 8 kg y menos de 8 kg; Paridad: primigestas, entre 2 a 5 hi-jos, gran multigesta; Patologías maternas asociadas: Hipertensión y embarazo, Diabetes; control prenatal: suficiente o insuficiente; Edad gestacional por FuM: término, pre término; Vía del parto: vaginal, cesárea; indicaciones de cirugías más frecuentes; Peso de los rn: adecuado (mayor a 2500 grs), bajo (menor a 2500 grs) y muy bajo (menor a 1500 grs); Apgar al minuto: igual o mayor a 7 y menor 7.

rEsultADos

Se estudiaron un total de 8991 pacientes de enero de 1999 a diciembre del 2003.

1- La prevalencia de RCIU fue del 0,53%. Esto co-rresponde a 48 casos. (Gráfico 1)

2- Escolaridad; 23 ptes (47,91%) alcanzaron el nivel primario; 21 ptes (43,75%) la secundaria; 3 ptes (6,25%) nivel terciario y 1 pte (2,08%) sin escola-ridad. (Gráfico 2)

Gráfico 2. Nivel de escolaridadGráfico 1.

N o v i e m b r e 2 0 1 0 37

3- Paridad de las ptes, 22 (45,83%) tuvieron entre 1 – 5 hijos, 15 ptes (31,25%) eran primigestas y 11 ptes (22,91%) eran grandes multíparas (> 6). (Gráfico 3)

4- Patologías maternas asociadas al embarazo: hi-pertensión inducida por el embarazo en 14 ptes (29,16%), hipertensión arterial crónica en 6 ptes (12,5%), infecciones en 6 ptes (12,5%), anemia crónica en 4 ptes (8,33%), rotura prematura de membranas en 3 ptes (6,25%), amenaza de parto prematuro en 3 ptes (6,25%), diabetes mellitus en una pte (2.08%). (Gráfico 4)

Gráfico 3. Paridad

Gráfico 4. Patologías asociadas.

Gráfico 5. CPN

Gráfico 6. Ew.G.

5- El control prenatal (CPN) realizado en 42 casos (87,5%) fue insuficiente, y sólo 6 ptes (12,5%) lo realizaron suficientemente. (Gráfico 5)

6- La Edad Gestacional (EG) de pretérmino (< 37 semanas) en el 56, 25% de los casos (27 ptes) y 21 ptes (43,75%) fueron de término. (Gráfico 6)

7- La vía final del parto fue: cesárea en 34 ptes (70,83%), y parto vaginal en 14 ptes (29,16%). Entre las indicaciones de cirugía más frecuen-tes se encontraban sufrimiento fetal agudo en 11 ptes (32,35%), prematurez en 10 ptes (29,41%), desproporción céfalo pélvica en 7 ptes (20,58%),


Gráfico. 7. Indicaciones de cesárea

Gráfico 8. Peso de los RN

Gráfico 9. Apgar al minuto

Gráfico 10. EG por Capurro

toxemia en 3 ptes (8,82%), cesárea anterior en 2 ptes (5,88%) y presentación pelviana en una pte (2,94%). (Gráfico 7)

8- El peso de los recién nacidos: 36 RN (75%) va-riaron entre 1500 – 2500 grs; 8 RN (16,6%) más de 2500 grs y 4 RN (8,33%) menos de 1500 grs. (Gráfico 8)

9 - El Apgar obtenido en el primer minuto fue: 36 RN (75%) igual o mayor a 7, y 12 RN (25%) menor a 7. (Gráfico 9)

10- Con respecto a la edad gestacional por Capurro: 30 RN (62,5%) fueron de término y 18 RN (37,5%) de pretérmino. Fueron pequeños para la edad ges-tacional 34 RN (70,83%) y adecuados para la

edad gestacional 14 RN (29,16%). (Gráfico 10)11- Complicaciones neonatológicas: Del total de RN, 8 (16,6%) requirieron algún tipo

de reanimación; y los 40 restantes (83,33%) no. Fueron hospitalizados 10 RN (20,83%) y 38 RN (79,16%) pasaron a alojamiento conjunto. Las pa-tologías más frecuentes fueron: Síndrome de dis-trés respiratorio y/o síndrome de membrana hiali-na en 16 RN (33,33%), síndromes metabólicos en 11 RN (22,91%), infecciones en 4 RN (8,33 %), defectos congénitos en 2 RN (4,16%), apnea en 1 RN (2,08%). El resto de los RN no presentaron resultados perinatológicos adversos. Se produjo un fallecimiento. (Gráfico 11)

Gráfico 11.

N o v i e m b r e 2 0 1 0 39

conclusiÓn

La prevalencia de RCIU en nuestro servicio fue me-nor que lo descrito en la literatura. Los factores predis-ponentes se presentaron en la mayoría de los casos, que podrían deberse al nivel socioeconómico bajo. La vía final del parto, con mayor incidencia fue la operación cesárea, siendo las indicaciones para ellas el sufrimiento fetal agudo y la prematurez en su mayoría. Los resulta-

dos perinatológicos hallados obedecen a que una gran parte de los recién nacidos presentaron pesos bajos y muy bajos al nacer, siendo la mayoría pequeños para la edad gestacional, también recién nacidos de pretérmino con diversas patologías asociadas respiratorias en gra-dos variables y trastornos metabólicos. Las consecuen-cias de la RCIU sobre el desarrollo de los recién nacidos (excepto las de origen genético) pueden disminuirse si el mismo es diagnosticado precozmente.

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Una de las primeras historias científicas y registradas de nacimiento mediante cesárea en una mujer viva, fue la realizada alrededor del año 1500, por Jacob Nuffer, un cas-trador de cerdos de origen suizo. El niño nació vivo me-diante la incisión abdominal con una navaja de rasurar. Se describe que la misma paciente dio a luz a cinco hijos más, lo que podría corresponder al primer registro de parto va-ginal posterior a una cesárea. Desde ese entonces y hasta la actualidad esta conducta ha cobrado opositores y defen-sores.

En 1916 Craigin escribe “una vez cesárea, siempre ce-sárea”. En la actualidad con la incisión uterina segmenta-ria, el uso de antibióticos y transfusiones, nos encontramos lejos de las altas tasas de mortalidad y morbilidad materno-fetal de aquellos años.1

En las últimas décadas múltiples estudios han analiza-do el resultado y las complicaciones del trabajo de parto en mujeres con antecedentes de cesárea, coincidiendo la mayo-ría de ellos y con la necesidad de utilizar la evidencia a fin de disminuir las altas tasas de cesárea, sin afectar el éxito obstétrico alcanzado en la modernidad.

reducción de la tasa de cesáreas

Los esfuerzos por reducir el número de nacimientos por cesárea, inicialmente fueron exitosos. En los Estados Unidos hubo un incremento del 3% de parto vaginal des-pués de cesárea en 1981 a un 31% en 1998,2 pero los obje-tivos planteados en 1990 por el “U.S Department of Health and Human Services” fallaron.

Estos objetivos estaban incluidos en un documento ti-tulado “Healthy People 2000” que proponía una tasa global de cesárea del 15% y una tasa de parto vaginal después de cesáreas previas del 35% para el año 2000.

Al no cumplirse estos objetivos el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en 1999 emitió un consenso manifestando el apoyo al parto vaginal des-pués de una cesárea como “seguro y aceptable”. Todo esto en un intento por aumentar la proporción de partos después de cesáreas.3

También se hace una propuesta “Healthy People 2010” que pretende lograr una tasa de 15,5% en cesáreas y una tasa de parto vaginal después de cesárea previa del 37%.2 Sin embargo, un aparente incremento en la frecuencia de

PARTO VAGINAL DESPUÉS DE UNA CESÁREA

Miguel Ruoti Cosp, Cristina Ramírez Montero, Mónica Ontano Valiente,Fabian Martins Gómez, Paola Oviedo Bellasai, Enrique Calabrese Moro*


ruptura uterina y muerte perinatal, han cuestionado la con-veniencia y seguridad del parto vaginal después de cesá-rea.4 Todo esto, sumado a las implicaciones médico lega-les, han llevado a una disminución notable de la tasa de parto vaginal después de cesárea de aproximadamente un 28% en 1996 a un 9,2% en el 2002 en los Estados Unidos de Norteamérica.5

Los objetivos del 2010 van a ser difíciles de cumplir, dado que existen en contra la presión médico-legal, las pre-ferencias de las pacientes, el miedo al parto prolongado y la conveniencia de los profesionales. Esto nos obliga a usar la práctica basada en la evidencia y realizar una adecuada selección de las pacientes con el objetivo de que sea una parte aceptada de nuestro quehacer obstétrico actual.

éxitos y fracasos en el parto vaginal después de ce-sárea

Dado que la morbilidad asociada al intento de parto vaginal, después de una cesárea, se asocia, en la mayoría de casos, a la falla o fracaso del parto vaginal es de gran importancia identificar la proporción de pacientes que son candidatas y pueden ser llevadas a este procedimiento.

En un metaanálisis6 en la que se incluyeron 142.075 pacientes, se obtuvieron que el 72,3% de las pacientes so-metidas a prueba de trabajo de parto, obtuvieron con éxito el parto vaginal.

En tanto que Macones GA y col.7 y Landon M y col.2 reportaron una tasa de éxito de 75,5% y 73,6% respectiva-mente.

En otros estudios, como el de Srinivas y col.,8 que tra-taron de identificar el grupo de factores clínicos que pue-den predecir el fracaso durante un intento de parto vaginal, con una cohorte de 25.005 mujeres, con 13.706 pacientes llevadas a parto vaginal después de cesárea, encontró una tasa éxito del 75,5%.

Riesgos y beneficios asociados al parto vaginal des-pués de cesárea vs cesárea electiva repetida

En un estudio multicéntrico de casos y controles9 den-tro de una cohorte retrospectiva, tomaron los registros de 25.005 mujeres con cesárea previa, de las cuales 13.706 fueron sometidas a parto vaginal después de cesárea y

Ar tículo de revisión

N o v i e m b r e 2 0 1 0 41

11.299 a cesárea electiva repetida. Se comparó aquellas mujeres que intentaron tener un parto vaginal después de cesárea vs aquellas que fueron sometidas a cesárea electiva por cesárea previa. Se documentó mayor ruptura uterina en el primer grupo con un Riesgo Relativo (RR) de 21,1 (Intervalo de confianza (IC) al 95%=8,6–51,5), mayor in-juria operatoria en quienes no tuvieron un parto exitoso y terminaron en cesárea (incluyendo lesión de intestino y la-ceración de arteria uterina) con un RR=1.52 (IC95%=1,14-2,02). Por el contrario, este grupo resultó favorecido al dis-minuir en un 58% la probabilidad de requerir transfusiones sanguíneas y a su vez se observó disminución en un 27% del riesgo de presentar fiebre postparto. Todas estas varia-bles presentaron significancia estadística (p <0.001).

El American College of Obstetricians and Gyneco-logists10 estableció que los beneficios del parto vaginal después de cesárea están asociados con hospitalizaciones maternas más cortas, menor pérdida sanguínea y menores transfusiones, además se ha encontrado un menor índice de infecciones y eventos tromboembólicos.

Por su parte, los riesgos en la falla en el trabajo de parto pueden estar asociados con mayores complicaciones maternas, tales como ruptura uterina, histerectomía, inju-rias operatorias, infección materna y necesidades de trans-fusión.

Se produce también un incremento en la morbilidad neonatal demostrado por el pH de sangre arterial del cor-dón umbilical por debajo de 7, Apgar a los 5 minutos por debajo de 7 e infección en los recién nacidos.

La incidencia de muerte perinatal es baja (generalmen-te menor al 1%), esta es más probable que ocurra durante el trabajo de parto que durante una cesárea electiva repetida.

criterios de elegibilidad para parto vaginal después de cesárea

Incisión uterinaPara mujeres con historia de una cesárea previa, el tipo

de incisión uterina es el parámetro más importante, para de-terminar si es una candidata para el parto vaginal. Una inci-sión transversa baja confiere el riesgo más bajo de ruptura uterina en un subsiguiente parto. Otras incisiones, como la incisión clásica corporal, extensiones en el cuerpo uterino, confieren un incremento en el riesgo de ruptura uterina, y por lo general no son candidatas a este procedimiento.

Un estudio2 evidenció ruptura uterina en el 0,7% de las mujeres con incisión transversa baja, 2% en incisión vertical baja y 15% en mujeres con incisión desconocida. La frecuencia de histerectomía y muerte materna no fue significativamente diferente entre los dos grupos.

Los datos acerca de incisiones verticales son limita-dos, dado que este tipo de histerotomía es usado con poca frecuencia. En una revisión11 con 382 mujeres y el antece-dente de incisión vertical, encontraron que el riesgo de rup-tura uterina era de 1,05%, manifestando que estas pacientes eran candidatas aceptables para un parto vaginal.

En conclusión, todas las mujeres con antecedente de cesárea e incisión segmentaria transversa y sin contrain-

dicación obstétrica son candidatas a parto vaginal después de cesárea.

Número de cesáreasLa ruptura uterina es más común en mujeres con 2 o

más cesáreas previas 200/1000 comparado con mujeres que tienen una sola cesárea previa 87/1000.9

Número de partos vaginalesSe considera como factor de buen pronóstico el antece-

dente de un parto vaginal en la paciente con cesárea previa, por lo tanto estas pacientes deberían ser alentadas a some-terse al trabajo de parto.

En un reporte12 de 13.532 pacientes que cumplieron los criterios de elegibilidad, observaron que a mayor número de partos después de una cesárea, aumenta la tasa de éxito, llegando hasta un 92,4 % en el cuarto parto.

Período intergenésicoCuando el intervalo intergenésico es menor de 6 meses

se asocia con un incremento del riesgo de ruptura uterina casi 3 veces mayor (OR ajustado de 2.66 (IC al 95% =1,21-5,82), el doble de morbilidad (OR ajustado de 1.95 (IC al 95% =1,04-3.65) y mayor probabilidad de transfusión san-guínea (OR ajustado de 3,14 (IC al 95% =1,42-6,95).13

En un estudio observacional determinaron la tasa de rotura uterina entre 1527 pacientes con una cesárea pre-via, sin historia de parto vaginal previo y fue comparada de acuerdo a los siguientes periodos intergenésicos, menor o igual a 12 meses, 13 a 24 meses, 25 a 36 meses y más de 36 meses. La tasa de rotura uterina fue de 4,8% para el primer grupo, 2,7% para el intervalo entre 13 a 24 meses, 0,9% en-tre 25 y 36 meses, y 0,9% para el grupo con periodo mayor a 36 meses (p=0.04). El intervalo menor a 24 meses es un factor de riesgo que incrementaba la tasa de rotura uterina en 2 o 3 veces.4

Sin embargo otros análisis similares consideran que el riesgo se produce cuando el período es menor a 18 meses.13-14

Cierre de la histerotomíaEl cierre de la histerotomía transversal baja también

fue estudiado de acuerdo a si se realizaba en un solo plano o en dos. Cuando el cierre se realiza en un solo plano de la histerotomía implica un aumento en el riesgo de rotura uterina, comparado con el cierre en dos planos.

Así, Bujold y cols.15 publican un estudio observacional de cohorte en 2142 mujeres con prueba trabajo de parto, con antecedente de una cesárea, hallaron una probabilidad de rotura uterina con histerorrafia simple de casi 3 veces (OR 2,89; IC95% 1,01-8,27) comparado con cierre en dos planos.

Medida de cicatriz uterinaEn un estudio que incluyó 236 pacientes, se produjeron

3 casos de roturas uterinas y 6 de deshicencias, relaciona-ron la evaluación ecográfica del segmento inferior uterino como un predictor de la rotura uterina de manera indepen-diente. Afirmaron que un espesor menor o igual a 2,3 mm


está asociado a un incremento en el riesgo de rotura uterina (OR 4,66; IC 95% 1,04-20,91).16

Otros factores Una consideración muy especial es el equipo médico y

los estándares de calidad del centro clínico donde se van a realizar este tipo de intervenciones. Un obstetra capacitado, anestesiólogo permanente, tiempo entre la decisión de una cesárea de emergencia y el inicio de la cirugía no mayor a 30 minutos, personal permanente para soporte ventilatorio y cardiovascular tanto para la madre y el recién nacido, rápida consecución de hemoderivados son necesarios al momento de tomar la decisión del parto.

resultados neonatalesLos estudios de Landon MB2,17 al evaluar resultados

perinatales no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasas de muerte fetal intraparto y muer-te neonatal. Solo se encontró, un aumento en la tasa de en-cefalopatía hipóxica isquémica de un 0,08%, enfatizando que el riesgo absoluto de este evento es muy bajo en el parto vaginal después de cesárea.

inducción del parto con oxitocina y prostanglandi-nas

La inducción puede ser necesaria en gestantes con el antecedente de cesárea previa, ya sea por indicaciones ma-ternas o fetales.

En tal sentido son varios los estudios que han mostrado un incremento del riesgo de ruptura uterina en las pacientes que han requerido inducción del parto.

Un estudio que incluyó 33.699 pacientes,2 se encon-tró una tasa de ruptura uterina de 0,4% en trabajo de parto espontáneo, 0,9% en conducción y 1% en la inducción del trabajo de parto. En éste último grupo el uso de oxitocina aumentó el riesgo de ruptura uterina en comparación con el parto espontáneo con un RR=3,01 (IC95% 1,66-5,46) y al combinar de forma secuencial la oxitocina con prostaglan-dinas el riesgo aumentó a 3,95 (IC95% 2,01-7,79).

En los estudios de Macones,7,9 se comparó el riesgo de ruptura uterina en asociación con el uso de prostaglandinas u oxitocina para inducción del trabajo de parto. Eviden-ciaron que el uso combinado tanto de oxitocina como de prostaglandinas aumentó el riesgo en 3,6 y 7,47 respecti-vamente.

Pautas de manejo en las pacientes llevadas a intento de parto vaginal después de cesárea

Para tener éxito en un parto vaginal después de cesárea se debe:

1. Explicar a la paciente los riesgos, beneficios y com-plicaciones que se puedan presentar.

2. Realizar una adecuada selección de las pacientes candidatas.

3. Tomar medidas de precaución para evitar complica-ciones.

4. Verificar que no presente contraindicaciones como: • Incisión previa clásica, en forma de T o cirugía

uterina transfundica previa.• Ruptura uterina previa.• Complicación médica u obstétrica que impidan

el parto vaginal.• Incapacidad de realizar una cesárea de emer-

gencia por no tener disponibilidad de obstetra, anestesia o personal suficiente.

• Dos cicatrices uterinas y no haber tenido parto vaginal.

Consentimiento informadoEs muy importante la opinión de la gestante. Diver-

sos estudios indican que entre un 40 - 50% de las mujeres rechazan la prueba de trabajo de parto18. Las razones más frecuentes son: experiencias negativas en el parto anterior, preocupación por el estado fetal y percepción de mayor seguridad con la cesárea electiva. Se debe explicar deta-lladamente sobre riesgos y beneficios de cada una de las opciones.

Monitorización intrapartoSe requiere un monitoreo continuo para detectar signos

de ruptura uterina como son pérdida de la frecuencia car-díaca fetal, hipotensión, aumento exagerado del dolor en la paciente o hemorragia evidente.

AnalgesiaNo hay ninguna evidencia hasta el momento de que la

analgesia peridural enmascare los signos de ruptura ute-rina, ni que aumente la tasa de cesárea. Esta circunstancia puede favorecer la aceptación de las pacientes a la prueba de trabajo de parto.19,20

PartoNo existe ninguna consideración especial para la aten-

ción de este y no hay evidencia que soporte el acortamiento del período expulsivo para reducir la incidencia de ruptura uterina.

Exploración de la cicatriz uterina después de parto va-ginal con éxito

No hay consenso sobre la necesidad de explorar la ci-catriz después de un parto exitoso, debido a la tasa de falsos negativos de dicha exploración. La mayoría de los autores coinciden en que es recomendable cuando el sangrado es persistente, el dolor suprapúbico es intenso, presencia de hematuria, retención placentaria, o existen datos que hagan sospechar la rotura.21

consideraciones especialesGestación GemelarCahill AG y col.22 compararon 535 embarazos gemela-

res en el intento de un parto vaginal después de cesárea y lo compararon con el embarazo de feto único. No reportaron un incremento en las tasas de morbilidad materna, inclu-yendo ruptura uterina y se observó una tasa de éxito similar entre los dos grupos, 75,7% y 75,4% respectivamente.

Por su parte, otro estudio23 que incluyó una cohorte de

N o v i e m b r e 2 0 1 0 43

412 gestaciones gemelares, comparadas con embarazos de feto único, los resultados fueron similares al primero, sin encontrar diferencias en morbilidad y tasa de éxito entre los dos grupos.

La gestación gemelar no acarrea incremento de la tasa de fracaso del parto vaginal después de cesárea y de su morbilidad asociada, siendo una apropiada opción al mo-mento de la finalización del embarazo.

Dos cesáreas previasEl actual consenso acerca de esta situación sugiere que

las mujeres con 2 cesáreas previas pueden ser llevadas a un trabajo de parto si tienen el antecedente de un trabajo de parto exitoso previo.

Un estudio9 de 3.970 mujeres con este antecedente, de dos cesáreas, presentaron una tasa de ruptura uterina de 1,8%, comparada con 0,9% con el antecedente de una cesárea pre-via. La tasa de éxito del parto vaginal después de cesárea con dos cesáreas era del 74,6% y con una cesárea, 75,5%.

En otro,17 examinando los resultados en mujeres con este historial y comparándolo con una cesárea, no encuen-tran un incremento estadísticamente significativo de la tasa de ruptura uterina, 0,9% con dos y 0,7% con una cesárea. La tasa de éxito respectivamente era de 66% y 74%.

De esta manera, observando estos estudios, es una op-ción viable para una mujer con este antecedente, incluso sin el antecedente de un parto vagina.

conclusionEs

La mayoría de las mujeres con una cesárea segmenta-ria transversa previa son candidatas para un parto vaginal y se puede esperar una probabilidad de éxito próximo al 80%. Todas las evidencias recientes muestran que el parto vaginal después de la cesárea es una práctica segura, la cual debe ser incorporada dentro de la obstetricia actual, expli-cando claramente a las pacientes todas las consideraciones mencionadas en este capítulo.

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XIII Congreso Nacional de la Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia

10 al 13 de Junio de 2012Hotel Sheraton. Asunción, Paraguay

N o v i e m b r e 2 0 1 0 45

xx Figo World congress of gynecology and obste-tricsRome, (Italia)del 07 al 12 de octubre de 2012http://www.figo.org/con-gress/congress_2012 2012 SGI 59th Annual Scientific MeetingMarzo del 21 al 24 de 2012San Diego, California USAwww.sgionline.org

sociedad ginecotocológica del uruguay02 de Mayo al 05 de Mayo (Congreso Local)XVI Congreso Uruguayo de Ginecología y Obstetricia

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Municipal de Montevideo• Cursos Precongreso:

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Región IIRegión II Reunión XXFecha: 12 al 14 de Abril del 2012 Sede: Tijuana, Baja CaliforniaPresidente Comité Organizador: Dr. Jesus Fabian Walter ArballoE-mail: [email protected]

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ACTIVIDADES CIENTÍFICASAño 2012

Presidente Comité Organizador: Dr. Jaime Escarcega PreciadoE-mail: [email protected]

Región IVRegión IV Reunión XXIFecha: 8 al 10 de Marzo del 2012Sede: Tampico, TampsPresidente Comité Organizador: POR CONFIRMAR

Región VRegión V Reunion XXFecha: 05 al 09 de Agosto del 2012Sede: Guadalajara, Jal.Presidente Comité Organizador: Dr .Luis Armando Gon-zalez GutierrezE-mail: [email protected]

Región VIRegión VI Reunion XIXFecha: 24 al 26 de Mayo del 2012Sede: Cuernavaca, Mor.Presidente Comité Organizador: Dr. Luis Delgado Sala-zarE-mail: [email protected] www.63congresodeginecologia.com

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Filial de ciudad del Este:Presidente: Dra. Wilfrida Ramos.

Teléfono: 0983-602123E-mail: [email protected]

Dirección: Sanatorio San Roque. Mariscal Estigarribia casi Mariscal López

Filial guairá:Presidente: Dr. Diego Filippi

Teléfono: 0971-470370 - 0541- 42733 E-mail: [email protected]

Dirección: Mariscal López 456 y Gregorio Benítez - Villarrica

Filial de Encarnación:Teléfono: 0985-115603

Filiales de la Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia:

sociedad Paraguaya de ginecologia y obstetriciawww.spgo.org.py

Federación internacional de ginecologia y obstetriciawww.figo.org

Federación latinoamericana de sociedades de ginecologia y obstetriciawww.flasog.org

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Federación brasilera de sociedades de ginecologia y obstetriciawww.febrasgo.org.br

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Próximamente se conformará la Filial norte con sede en la ciudad de concepción para todos los médicos de la zona

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