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édecine palliative — Soins de support — Accompagnement — Éthique (2011) 10, 230—244

OSSIER THÉMATIQUE « GÉRIATRIE »

aladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifst stratégies thérapeutiques

lzheimer’s disease and end of life: Evolutionary aspects and therapeutictrategies

Bénédicte Duzana,∗,1, Pascale Fouassierb

a Service de gériatrie, hôpital Corentin-Celton, 92130 Issy-les-Moulineaux, Franceb Centre de soins palliatifs gériatriques, hôpital Charles-Foix, 94200 Ivry-sur-Seine, France

Recu le 15 mars 2011 ; accepté le 14 avril 2011Disponible sur Internet le 21 septembre 2011

MOTS CLÉSDémences ;Fin de vie ;Soins palliatifs ;Gériatrie ;Thérapeutiques

Résumé La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des maladies cérébrales dégénéra-tives démentielles. Elle se caractérise par une détérioration progressive de la mémoire et desfacultés cognitives. À ce jour, cette maladie est incurable et suit une évolution irréversible.La démence d’Alzheimer est apparentée à d’autres démences, comme la démence vasculaire,la démence fronto-temporale ou la démence à corps de Lewy. Les démences sont des mala-dies chroniques qui réduisent l’espérance de vie. Il est important de bien savoir en reconnaîtreles différents stades afin d’adapter progressivement les choix thérapeutiques. Actuellement,deux écueils majeurs guettent le malade Alzheimer en fin de vie : l’acharnement inadéquatet l’abandon injustifié. Bien connaître les spécificités de la fin de vie dans le contexte de cesdémences, en particulier les grandes difficultés de communication verbale et leurs conséquen-ces sur l’évaluation du confort de ces personnes malades, permet de proposer une approchethérapeutique ajustée, respectant la vulnérabilité de cette population.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary Alzheimer’s disease is the most common of the degenerative brain diseases invol-terized by gradual memory loss and cognitive decline. Today, this

Dementias; ving dementia. It is charac

End of life;Palliative care;

disease knows no treatment and follows an irreversible death path. There are other dementiasrelated to Alzheimer’s disease: among them, vascular dementia, fronto-temporal dementia or

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : bduzan@voila.fr (B. Duzan).

1 Photo.

636-6522/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.medpal.2011.08.006

Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et stratégies thérapeutiques 231

Elderly;Therapeutics

dementia with Lewy bodies. Dementias are chronic diseases, which shorten life expectancy. Itis important to be able to recognize their different stages so as to gradually choose the mostadapted care level. Currently, there are two major pitfalls awaiting the Alzheimer’s sufferersat the end of their lives: inadequate aggressive therapy and unjustified abandonment. A betterknowledge of the specificities associated with the end of life in the context of such dementias,especially concerning communication difficulties and their impact on the comfort assessmentof those patients, helps provide adapted care practices, which respects the vulnerability of thispopulation.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

Les malades qui souffrent de la maladie d’Alzheimer oud’autres démences apparentées (telles que la démencefronto-temporale, la démence vasculaire, la démence deParkinson ou la démence à corps de Lewy) évoluent iné-luctablement vers des stades avancés où ils meurent descomplications liées à cet état. C’est pourquoi il est par-ticulièrement important de savoir reconnaître les formesévoluées de démence et leur pronostic afin de pouvoirfaire correspondre le niveau des soins à ces caractéris-tiques et d’éviter l’obstination thérapeutique ou à l’inversel’abandon. Dans ce cadre, la démarche spécifique des soinspalliatifs va permettre d’apporter des solutions thérapeu-tiques adaptées, qui seront susceptibles d’évoluer avec lasévérité de la maladie démentielle. Cette démarche placeau-dessus de tout le respect de la dignité de la personnemalade et sa qualité de vie. Elle s’inscrit dans un travaild’équipe incluant, outre les soignants médicaux et paramé-dicaux, la famille et l’entourage proche du patient.

Cet article se propose de faire un bref rappel sur lescaractéristiques de la démence évoluée et d’aider à savoirreconnaître les différents stades de cette maladie et leurdegré de sévérité, l’objectif étant de savoir reconnaître lafin de vie d’un patient atteint d’Alzheimer ou d’une autredémence apparentée. Ensuite, nous exposerons les spéci-ficités de l’approche palliative chez le dément à un stadetrès évolué avec en particulier l’écueil des troubles dela communication verbale. Sans entrer dans les considéra-tions éthiques, nous discuterons également du problème del’urgence avec pronostic vital mis en jeu dans ce contexte.Fort de ces spécificités, nous vous proposerons différentsprotocoles, issus de notre pratique quotidienne en géria-trie et de la littérature parue sur le sujet, permettant derépondre aux différents symptômes pénibles rencontrés à laphase terminale chez ces patients.

Évolution naturelle de la maladied’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer est une maladie chronique dégéné-rative liée à des lésions cérébrales irréversibles. Elle débutesouvent de manière silencieuse, puis évolue sur une longuepériode de vie, très variable d’un individu à l’autre. La sur-

vie moyenne (après le diagnostic) est de l’ordre de huitannées pour les patients âgés de 65 à 70 ans au moment dudiagnostic et de trois années pour ceux de 85 ans. La duréede la phase sévère, sur cette période de vie avec la maladie,

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’étale d’un à trois ans [1]. Mais parfois les malades surviventlus de vingt ans !

La maladie d’Alzheimer est l’étiologie la plus communees syndromes démentiels. Ceux-ci répondent à des critèresiagnostiques précis du DSM-IV et de la CIM 10. Plusieurstades évolutifs dans la maladie d’Alzheimer sont diffé-enciés, du stade pré-démentiel (ou prodromal ou mildognitive impairment [MCI]) au stade terminal (Tableau 1).

chaque stade correspondent des critères diagnostiquesermettant de situer le patient. Au stade sévère de laaladie, il existe une altération profonde des fonctions

upérieures (aphasie, apraxie, agnosie, non-reconnaissancee l’entourage proche) associée à des troubles du compor-ement, des troubles de l’alimentation, une incontinencerinaire et fécale, des troubles de la locomotion menantun état grabataire. L’évolution d’un stade à un autre

st progressive, inexorable, sur plusieurs années, pouvantaire alterner des phases de stabilisation avec des périodes’aggravation brutale, parfois déclenchées par des événe-ents intercurrents (chutes, infections, hospitalisations. . .).

l existe différentes échelles pour aider à quantifier laévérité de la démence. Le Mini Mental State ExaminationMMSE) (version consensuelle du Greco [2]) est l’outil lelus répandu mais s’avère inexploitable dans les démencesrès sévères où le patient mutique ne peut collaborer à’exploration de ses fonctions cognitives. La Clinical Demen-ia Rating (CDR) est une échelle numérique permettant aurofessionnel de santé de quantifier la sévérité des symp-ômes de démence en explorant six domaines : la mémoire,’orientation, la résolution de problèmes, les activités ayantrait à l’entretien du domicile, les loisirs et les soins per-onnels [3]. La Global Deterioration Scale (GDS) de Reisbergécrit quant à elle sept niveaux d’atteinte du fonctionne-ent normal à l’affaiblissement intellectuel très grave mais

st essentiellement centrée sur les fonctions cognitives etonc moins globale que la CDR [4]. Le Tableau 2 permet deelier les stades de sévérité de la démence aux résultats dees différentes échelles [5].

econnaître la fin de vie du patientément

’entrée dans la « fin de vie » d’une démence est particu-ièrement difficile à pronostiquer. On ne peut pas prédire

e risque de décès d’un malade dans les six mois mêmei l’on sait que ce risque augmente avec la sévérité dea démence ou l’âge de la personne atteinte. Une étudee 2004 menée dans un réseau de maisons de retraite de

232 B. Duzan, P. Fouassier

Tableau 1 Différents stades évolutifs de la maladie d’Alzheimer.Different evolutionary stages of Alzheimer’s disease.

Stades Symptômes typiques

Stade 1 : fonctionnement normal Aucun trouble de la mémoire

Stade 2 : affaiblissement intellectuel très léger(vieillissement normal ou futur MCI ?)

Plainte subjective de troubles de mémoireOublis non apparents pour l’entourage

Stade 3 : affaiblissement intellectuel léger (MCI) Troubles de mémoire patient (pouvant pertuber certains actesde la vie courante)Baisse de l’attention et de la concentrationTroubles évidents pour l’entourageNégation des troubles par le patient

Stade 4 : affaiblissement intellectuel modéré(stade léger)

Déficit prononcé des capacités mnésiques et d’attentionIncapacité à accomplir certaines tâches complexesNégation des troubles par le patient

Stade 5 : affaiblissement intellectuel modérémentsévère (début de démence)

Désorientation temporo-spatialeNe peut survivre sans aideEst encore autonome pour se laver et manger, plus ou moinspour s’habiller

Stade 6 : affaiblissement intellectuel grave(démence installée)

Perte de mémoire sévèreBesoin d’aide pour les actes de la vie quotidienneModifications de la personnalitéPertubation du rythme nycthéméral

Stade 7 : affaiblissement intellectuel très grave(démence avancée)

Perte des fonctions motrices de basePerte des capacités verbalesGrave déficiences cognitivesDépendance totale, incontinence

MCI : mild cognitive impairment.

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a région de Boston aux États-Unis a montré que moinse 10 % des résidents atteints de démence avaient étéeconnus comme étant proche de la mort dans les six moisui avaient précédé celle-ci [6]. En effet, contrairementun malade cancéreux dont l’état s’aggrave brutalement

t de manière précipitée sur la fin, le dément Alzheimeruit un processus beaucoup plus lent avec alternance dehases d’aggravation, de stabilisation et d’améliorationce que certains appellent le « lent mourir »). En

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Tableau 2 Stade de sévérité de la maladie d’Alzheimer selonStage of severity of Alzheimer’s disease according to different scales.

Diagnostic MCIamnésique

Maladied’Alzheimerlégère

Stades CDR 0,5Stades GDS 3 4Années d’évolution 0 6MMSE 30 24

MCI : mild cognitive impairment ; CDR : Clinical Dementia Rating ; GDSExamination.

énéral, le malade Alzheimer ne va pas mourir uni-uement de l’évolution cérébrale de sa démence mêmeais de complications intercurrentes, le plus souvente nature infectieuse ou d’autres comorbidités liées à’âge, telles que les pathologies cardiovasculaires et lesathologies cancéreuses. Si les causes immédiates de décès

e diffèrent donc pas de celles du patient non dément,es études montrent que la démence sévère entraîne uneurmortalité [7].

les différentes échelles d’évaluation.

Maladied’Alzheimermodérée

Maladied’Alzheimermodérée àsévère

Maladied’Alzheimersévère

1 2—3 Non-évalué5 6 78 10,5 14—18

19 15 10 > 3

Décès

: Global Deterioration Scale ; MMSE : score du Mini Mental State

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Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et strat

En France, une étude qualitative menée au travers d’unesérie d’entretiens avec quarante-quatre professionnels dela santé a permis de décrire trois phases successives delogique de soins auprès des malades Alzheimer : une phasede stimulation, une phase de « soins palliatifs chroniques »et une phase terminale [8]. Dans la phase de stimulation,les soins cherchent à promouvoir au maximum le maintiende l’autonomie des patients et à limiter la progression dela maladie. Au fur et à mesure que la maladie progresse,les stimulations sont abandonnées au profit de soins deconfort et de plaisir ; les soins médicaux permettant demaintenir un bon état de santé sont poursuivis (nutritionet hydratation, traitement des infections et autres patholo-gies intercurrentes, prévention des complications. . .). Puis,petit à petit, les soins de confort prennent de plus en plusde place et l’on entre dans la phase terminale lorsque l’ondécide d’arrêter les soins curatifs. Cette étude montre bienqu’il n’y a pas de barrières qui séparent une phase de la sui-vante mais un glissement insidieux qui se fait spontanémentet qui reflète bien notre incapacité à définir précisémentl’entrée en « fin de vie » d’un patient atteint de démenceévoluée. Une étude américaine en cours, nommée Cascade,dirigée par le Dr Susan Mitchell, a pour objectif de décrireentièrement l’histoire naturelle de la phase terminale desdémences, d’un point de vue prospectif, et ce afin de pou-voir mieux la définir et la reconnaître [9].

Prendre la décision de débuter les soinspalliatifs

La gestion de la fin de vie de ces malades ne débute doncpas avec la prise en charge de symptômes indiscutablementrepérables mais dans des contextes variés où le renonce-ment aux soins curatifs est motivé car ils constituent uneforme d’agression injustifiée devant l’impossibilité de réta-blir une situation considérée humainement acceptable pourle patient. Trois grands cas de figures peuvent être distin-gués :• l’apparition brutale d’une maladie grave mettant en jeu

le pronostic vital chez un patient dément par ailleurs ;• la découverte d’un symptôme faisant suspecter une affec-

tion mortelle dont le traitement va s’avérer, d’embléeou ultérieurement, trop lourd chez un patient atteint dedémence sévère ;

• la détérioration plus ou moins rapide de l’état généraldans un tableau associant le plus souvent grabatisation,dénutrition sévère, pneumopathies d’inhalation à répé-tition et apparition d’escarres multiples chez un patientatteint d’une démence très sévère.

Dans chaque cas de figure, le processus de décision doitêtre guidé par la réponse à des questions concernant lebénéfice thérapeutique attendu de la solution envisagée,la qualité de vie qui en découlera, le juste équilibre entrepersister dans des soins curatifs proportionnés et s’obstinerdéraisonnablement. Ces questions doivent se discuter enéquipe interdisciplinaire impliquant tous les intervenants

auprès de la personne démente ainsi que son entouragefamilial proche. Mais la décision finale reste sous la respon-sabilité du médecin traitant seul [7]. Afin de pouvoir tenircompte de l’avis de tous les membres de l’entourage proche

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thérapeutiques 233

u malade, voire de celui exprimé par le patient quand iltait encore en état de le faire (directives anticipées), ilst important d’avoir su anticiper et éduquer les familles sur’évolution de la maladie avant qu’une situation d’urgencee présente. Enfin, même si la communication devient beau-oup plus difficile en cas de démence très avancée, on peutusqu’à un stade tardif de la démence recueillir le désir duatient sur son « envie de vivre » si on le recherche.

Des outils d’aide à la décision ont été développés pourider les professionnels à déterminer à partir de queloment les patients souffrant de démence avancée doivent

ommencer à recevoir des soins palliatifs. Ainsi le Dr Sebag-anoë propose un questionnement simple en dix questions,ssu de son expérience en la matière [10]. Répondre enquipe pluridisciplinaire à ces questions nécessite une bonneonnaissance du malade, de sa situation pathologique,’avoir pris la peine de recueillir le désir du patient si celast possible et d’avoir écouté les familles ou les proches.ela évite donc de prendre des décisions précipitées. Il fautussi garder à l’esprit que le plus souvent notre démarcheiagnostique a été tronquée afin de respecter le confort duatient et que nous ne raisonnons que sur des hypothèsese maladie grave. Le malade peut en outre avoir des phasese rémission inattendue. Il faut donc se conserver le droitl’ambivalence et à pouvoir changer d’avis en fonction de

’évolution de la situation [7].

pécificités des soins palliatifs chez lealade Alzheimer

es soins palliatifs constituent un modèle particulier de soinsomportant une triple dimension clinique, organisationnellet éthique. D’un point de vue clinique, ils s’attachentpréserver la qualité de vie du patient, à soulager ses

ymptômes, à prendre en compte sa souffrance mais éga-ement celle de son entourage. Le mode organisationnel’appuie sur une démarche collective, en équipe, multi-rofessionnelle. La dimension éthique place le patient auentre du soin et ne fuit pas le temps de la mort. Le conceptes soins palliatifs veille à apporter des soins complets etctifs à toute personne atteinte d’une maladie grave évo-utive mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancéeu terminale [11]. Cela correspond donc parfaitement auxesoins, en termes de soins, des patients Alzheimer arrivantans une phase avancée de leur démence. Ces besoins réelseinent néanmoins à être satisfaits du fait des caractéris-iques propres à cette pathologie.

ifficultés à finir ses jours chez soi

es soins palliatifs aujourd’hui cherchent à favoriser leaintien au domicile jusqu’à la fin pour que le maladeécède chez lui entouré de ses proches. Mais les patientstteints de démence sont souvent institutionnalisés bienvant la phase terminale soit parce qu’ils présentent desroubles du comportement qui dépassent la bonne volonté

e leurs proches, soit parce qu’ils sont hospitalisés pendanta longue phase du « lent mourir » car, faute d’aide adaptée,es aidants souvent fragiles eux-mêmes s’épuisent au domi-ile. En institution médicosociale, d’une part, les proches

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ont moins présents et impliqués, d’autre part, les équipesont, encore trop souvent, insuffisamment formées et moti-ées pour accompagner le dément dans ses derniers jours,e qui entraîne fréquemment le transfert à l’hôpital [12].r, à l’hôpital, le dément en fin de vie risque d’être plusxposé au risque d’acharnement thérapeutique, d’abandonsychologique par manque de disponibilité du personnelt de sous-estimation de certains symptômes pénibles paranque de formation aux outils de communication non ver-ale et d’attention des équipes. Depuis 2007, sous l’égidee la direction générale de la Santé, le programme Mobiqualdéveloppé, en partenariat avec la Société francaise de

ériatrie et gérontologie (SFGG) et la Société francaise’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap), une mal-ette de formation aux soins palliatifs gériatriques pour lestablissements d’hébergement de personnes âgées dépen-antes et les services de soins de longue durée [13,14]. En010, cette mallette a fait l’objet d’une remise à jour et anclus les problématiques spécifiques au domicile.

ifficultés d’admission en unité de soinsalliatifs

l’origine, les soins palliatifs et les unités développées spé-ialisées dans l’accueil des personnes en fin de vie (unitése soins palliatifs [USP]) ont été créés autour de la prisen charge des malades atteints de cancer, pour lesquels’espérance de vie était estimée inférieure à trois moismême si cette estimation est toujours sujette à caution).r, chez les patients atteints de démence, nous avons déjà

ait la remarque qu’il était difficile de pronostiquer le délaie survenue du décès. Cela crée une véritable barrière à’admission de ces personnes en unité de soins palliatifs clas-ique [12]. Selon une enquête aux États-Unis, seulement 2 %es patients atteints de démence sévère viendraient termi-er leurs jours dans les unités de soins palliatifs américainescause de ce problème [1]. Ces dernières années en France,

ont apparues des unités de soins palliatifs gériatriques quiallient ce problème en ne tenant pas compte de ce délaiarfois très long jusqu’au décès. Pourtant, le concept de’unité de soins palliatifs n’est pas celui d’un lieu pourourir, mais bien d’un lieu pour bénéficier d’une stratégie

hérapeutique ajustée. Le décès au domicile ou en établis-ement d’hébergement de personnes âgées dépendantes,ntouré par du personnel connu et correctement formé,eut en théorie être tout aussi souhaitable. Et, en unité deoins palliatifs gériatrique, les soins procurés reposent sur leoncept de « soins continus » qui entremêlent soins curatifs,oins palliatifs et soins terminaux, pour coller à l’alternancee phase d’aggravation et de rémission du malade atteint deémence évoluée [7,12].

ifficultés liées aux troubles de laommunication

abituellement, les équipes de soins palliatifs cherchentpréserver au maximum la lucidité des patients et leur

apacité à communiquer. Chez la personne démente, lesroblèmes de communication sont au premier plan danses phases avancées de la maladie et il faut donc recher-her d’autres moyens d’interagir avec le patient. Des

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B. Duzan, P. Fouassier

pproches différentes, centrées sur le toucher, le massage,a musicothérapie, l’aromathérapie et autres stimulationssycho-sensorielles ou affectives, peuvent contribuer àréer des interactions positives hors langage. Pour les soi-nants, des formations spécifiques à la relation avec ceype de patients sont nécessaires car beaucoup se trouventéstabilisés et trop peu sont en capacité de développer uneompétence innée dans ce domaine. L’impact de cette prisen charge relationnelle adaptée n’est pas anecdotique. Elleermet une économie non négligeable de souffrance phy-ique et psychique.

pécificités des choix thérapeutiques

l ne faut pas résumer l’approche palliative, chez le patientément en phase avancée, à une abstention thérapeu-ique associée à une prescription d’opioïdes. Chez ce typee patient, les choix thérapeutiques doivent prendre enompte leurs multiples vulnérabilités : fragilité cérébrale,ge avancé et son panel de comorbidités (insuffisance rénaleréquente, dénutrition), troubles de la communication (leatient ne se plaindra pas en cas d’effet indésirable). Dee fait, on doit cibler en première intention des moléculesinorant les effets centraux comme l’oxycodone plutôt que

a morphine. La titration thérapeutique doit être plus finet la surveillance des effets indésirables bien organisée. Deême, la galénique et la voie d’administration doivent être

éfléchies. Le recours à des pratiques qui consistent à ouvrires gélules et à écraser les comprimés pour les administrerlus facilement dans une compote ou une crème sont utilesais doivent faire l’objet d’une supervision éclairée sur

es incidences pharmacocinétiques et pharmacodynamiquest sur les alternatives appropriées. Les formes orales enouttes ou à dissolution rapide en bouche sont préférées àout comprimé ou gélule de taille dissuasive. Lorsque la voierale est strictement impossible ou par trop aléatoire, laoie privilégiée en phase palliative avancée est la voie sous-utanée car, pratiquement toujours accessible, elle permete répondre aux besoins médicamenteux les plus fréquentsn termes de confort. Dans ce contexte, la voie intravei-euse est le plus souvent écartée d’emblée du fait de laifficulté à perfuser ce type de malades et de l’impact néga-if sur leur confort. Il y a bien sûr des exceptions, notammentuand le patient dément se trouve en phase terminale duait de l’évolution d’une pathologie cancéreuse et qu’il estorteur d’un Port-a-Cath® qui pourra alors être mis à profit,n l’absence d’agitation et si l’environnement le permet.l est bon de rappeler qu’il n’y a pas d’indication à poserne sonde naso-gastrique en phase terminale de démenceour administrer des médicaments de confort. En revanche,i une gastrostomie a été posée antérieurement, et mêmei l’alimentation artificielle a été arrêtée, l’utilisation deette voie pour l’administration des médicaments est pos-ible jusqu’au décès.

éflexion sur le recours aux pratiques de

éanimation et aux transferts

hez le patient âgé fragile, le succès de la réanimationardiorespiratoire est très limité, surtout en institution

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Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et strat

et en présence de comorbidités associées. Seuls 3,5 %quittent l’hôpital en vie. Pour les patients atteints dedémence, le taux de survie à la sortie de l’hôpital chuteà environ 1 % (la démence divise par trois les chancesde réussite d’une réanimation cardio-pulmonaire) [15]. Enoutre, l’environnement d’une unité de soins intensifs n’estpas adapté à une personne démente, qui est désorientéeet développe souvent un délire. Et les survivants à uneréanimation cardio-pulmonaire ont ensuite des incapaci-tés beaucoup plus importantes qu’avant l’arrêt cardiaque.Il paraît donc évident que des patients souffrant d’unedémence évoluée ne soient pas soumis inutilement à cesmanœuvres de réanimation [1]. Pour ce faire, il est impor-tant qu’une réflexion préalable, hors contexte de l’urgence,ait eu lieu et que des limitations thérapeutiques claires aientété posées.

De même, le transfert vers un service d’urgence ouun hôpital d’un malade atteint de démence évoluée rési-dant en établissement d’hébergement de personnes âgéesdépendantes n’est pas forcément la meilleure option. Onsait en effet que, même si elle peut s’avérer tout à faitnécessaire, l’hospitalisation d’une personne atteinte dedémence l’expose à des risques graves tels que dépres-sion, délire, chutes, anorexie, incontinence, grabatisationet les complications qui en découlent (phlébite, emboliepulmonaire, infections, etc.). Les études ont montré quele taux de survie à long terme des résidents traités dansleur établissement était supérieur à ceux hospitalisés [15].On peut imaginer bien sûr que les patients transférés sontles plus graves, ce qui semble justifier à première vuele recours à l’hôpital, mais il n’est pas évident, dans lesstades avancés de la démence, que les services hospitaliersaigus offrent une réponse adaptée à la grande vulnérabi-lité de ces patients et répondent réellement à leurs besoinsen soins de confort. Les explorations, réalisées faute deconnaissances claires sur la situation de base, vont parfoisimposer des contraintes disproportionnées au patient parrapport aux bénéfices possibles. Bien sûr, le lieu d’origine(domicile ou établissement d’hébergement de personnesâgées dépendantes) peut se trouver en difficulté devant uneaggravation, un inconfort rebelle ou une charge en soinstrès élevée, mais l’anticipation d’un recours possible à desstructures spécialisées adaptées (réseaux, équipes mobilesde soins palliatifs) devrait être plus souvent la règle pourproposer sur place des solutions alternatives [16] ou orga-niser un relais, même temporaire, sur une unité de soinspalliatifs pour les cas les plus complexes et les situationsd’épuisement. Pour ce faire, il faut que le décès cesse d’êtreconsidéré comme un événement indésirable grave à éviterabsolument. La mort doit redevenir un événement natu-rel, aléatoire mais prévisible, dont la survenue peut êtreacceptée, réfléchie et préparée avec l’équipe et l’entouragesans entrer pour autant dans un processus d’attentedélétère.

Symptômes pénibles et stratégiesthérapeutiques en phase terminale

Les symptômes pénibles de la phase terminale d’unedémence évoluée diffèrent peu de ceux présents dansles autres états terminaux. On retrouve la confusion,

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thérapeutiques 235

’incontinence urinaire, la douleur, la dépression, laonstipation, la perte d’appétit, l’encombrement respira-oire, la dyspnée et la fièvre [1]. Les symptômes commea confusion, les troubles de la vigilance et de la dégluti-ion, les perturbations de la communication et la présence’escarres surviennent plus précocement et plus intensé-ent que chez les patients non déments. Les symptômes

ênants sont, d’une part, moins bien dépistés, d’autre part,oins bien traités chez les déments en phase terminale que

hez les autres patients en fin de vie. Ces difficultés sontiées aux troubles de la communication verbale constants enhase avancée de démence, à la formation et/ou la dispo-ibilité insuffisante des aidants et aux troubles du compor-ement très fréquents interférant avec l’administration desoins et épuisant la bonne volonté des soignants.

Afin de dépister rapidement les problèmes somatiquesouvant se manifester chez les patients atteints de démencen phase terminale, l’entourage (famille et soignants) qui’occupe du patient à domicile ou en institution doit êtreormé pour développer une vigilance attentive (mais nonnxiogène) à un certain nombre d’éléments influencante confort global : fièvre, respiration, élimination uri-aire, transit, états buccaux, cutanés, articulaires, signesomportementaux d’appel pouvant faire évoquer un étatouloureux et/ou anxieux. La pratique des soins terminauxour les patients Alzheimer en unité de soins palliatifs géria-rique a permis de développer et d’exporter, pour les phaseserminales identifiées, la mise en place de protocoles thé-apeutiques déclenchés en cas de constatation de l’un ou’autre de ces éléments. Ces protocoles thérapeutiques,onstitués de prescriptions anticipées personnalisées misesn place par le médecin référent avec l’aide éventuelle d’unéférent spécialisé en soins palliatifs, permettent aux autresrofessionnels intervenants d’être guidés dans la prise enharge thérapeutique palliative et de mettre en place plusapidement les soins nécessaires à l’amélioration du conforte la personne. La présence d’un cahier de liaison au domi-ile ou en établissement d’hébergement de personnes âgéesépendantes peut faciliter le partage avec le médecin trai-ant ou un autre intervenant et accélérer la prise en chargee l’inconfort dépisté.

En dehors de l’intensification du repérage et de la prisen charge des symptômes responsables d’inconfort, la prisee conscience et l’acceptation par les différents protago-istes de l’entrée en phase terminale est aussi l’occasione faire le tri des médicaments et de supprimer ceux qui neont plus essentiels voire délétères. De même, la pertinencee la poursuite des explorations sera étudiée au regardes modifications thérapeutiques susceptibles d’améliorere confort qu’elles peuvent susciter et non pour répondrenotre besoin de connaissance (savoir par exemple devant

ne complication neurologique renoncer à un ultime scanneru encore renoncer aux prises de sang itératives qui ne fontue signifier ce que l’évolution clinique nous indique déjà etoussent insidieusement à une surenchère thérapeutique)17]. Enfin, il peut s’avérer nécessaire dans un environ-ement très médicalisé de formaliser le renoncement àertaines surveillances réalisées de facon automatique (ten-ion artérielle, saturation en oxygène. . .) pour éviter des

ormes d’acharnement thérapeutique liées à l’applicationnadéquate de réflexes d’urgence dans un contexte de phaseerminale, voire agonique.

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Ci-dessous, nous détaillons un certain nombre deecommandations thérapeutiques appropriées à la phaseerminale.

urveillance de la température

a découverte d’une fièvre (température supérieure à8,5 ◦C) doit faire suspecter la survenue d’une infection,réquente au stade terminal, mais peut aussi être le signe’une dérégulation centrale ou d’une autre pathologie asso-iée (néoplasie). Le traitement symptomatique de la fièvreepose sur des mesures simples telles que découvrir laersonne, rafraîchir la pièce et le malade à l’aide de lingesumidifiés, ainsi que sur l’administration de paracétamol.orsque la voie orale est encore possible, la forme sachetu lyoc (si l’état de la muqueuse buccale le permet) esttilisée à la posologie habituelle chez l’adulte. En cas deroubles de la vigilance ou de la déglutition, la formeuppositoire est une alternative simple. L’administratione Perfalgan® par voie sous-cutanée est pratiquée horsutorisation de mise sur le marché (AMM) par certainesquipes, mais peut s’avérer inutilement lourde à mettren œuvre dans un contexte peu médicalisé (domicile,tablissements d’hébergement de personnes âgées dépen-antes).

Si l’infection est avérée, se pose alors la question de’antibiothérapie. Cette question mérite réflexion car, enhase terminale, la réponse n’est pas univoque contrai-ement à la phase agonique (dernières heures ou derniersours), où l’antibiothérapie est inutile, coûteuse et oùlle doit être arrêtée si elle a été débutée antérieure-ent. Au stade terminal (dernières semaines), le rapporténéfice/risque est très aléatoire. Le traitement peut neas être efficace et, s’il est efficace, peut prolonger unehase terminale qui était déjà pénible. Par ailleurs, lesffets indésirables induits par l’antibiothérapie, commees troubles digestifs ou les mycoses, peuvent être, àeur tour, très inconfortables et doivent être anticipés.ependant, dans certains cas, l’infection peut être elle-ême source d’un inconfort rapidement maîtrisable par

ne antibiothérapie simple, alors systématiquement asso-iée à un traitement antifongique préventif. En revanche,evant la survenue d’une énième infection respiratoirear fausse route, la décision d’une prise en charge uni-uement symptomatique est tout à fait licite. Néanmoins,ans certains cas, cette bonne pratique médicale peut’avérer difficile à mettre en œuvre si l’entourage n’yst pas préparé. Le médecin peut se retrouver alorsans un conflit de devoir entre l’intérêt du patient eta souffrance de la famille et des temps de concer-ation seront nécessaires pour gérer cette situation derise.

Lorsque le recours à l’antibiothérapie est tenté, ilonsistera le plus souvent, dans ce contexte, en une adminis-ration par voie sous-cutanée de ceftriaxone (Rocéphine®)g/j pendant huit à dix jours [7]. L’association à de la

idocaïne est souhaitable pour diminuer la douleur liée à’injection. En l’absence d’évolution au bout de 72 heures,

’escalade des antibiotiques avec la sélection de germesésistants n’est pas recommandée et il ne faut pas hésiterles arrêter. Le traitement symptomatique sera alors seul

oursuivi.

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B. Duzan, P. Fouassier

echerche de la présence de douleurs

u stade avancé de la démence, le malade n’a pluses moyens d’exprimer verbalement sa douleur. Or, lestudes rapportent que deux-tiers des patients atteints deémence ont des douleurs, douleurs qui restent souventous-diagnostiquées et sous-traitées. À pathologie doulou-euse égale, ces malades recoivent moins d’antalgiques quees autres [1]. Il existe pourtant au moins douze échelles’évaluation de la douleur chez le sujet âgé dément. Ene basant sur des critères de sensibilité et d’utilité cli-ique, deux de ces échelles ont été sélectionnées commees plus appropriées : l’échelle Pain Assessment Checklistor Senior with Limited Ability to Communicate (PACSLAC),ui comporte soixante items, dont une version francaise até validée (la PACSLAC-F) et l’échelle Doloplus-2, qui est lalus utilisée en France avec dix items à coter de 0 à 3 pourbtenir un score sur 30 (Annexe 1) [18—20]. Une versionlus rapide, ciblée sur le repérage des douleurs aiguës ettilisable sans connaissance préalable du patient, en a étéxtraite, l’échelle Algoplus, très simple d’utilisation avecniquement cinq items cotés « oui » ou « non » (Annexe 2).es items font référence au langage du corps auquel les

ntervenants doivent être particulièrement attentifs. Plu-ieurs indices comportementaux doivent faire évoquer uneouleur potentielle : cris et gémissements, repli, perte deontact, refus des soins, comportements agressifs, etc. Uncore supérieur ou égal à deux à l’échelle Algoplus permete diagnostiquer la présence d’une douleur avec une sensi-ilité de 87 % et une spécificité de 80 % et donc d’instaurere facon fiable une prise en charge thérapeutique antal-ique. Il est ensuite nécessaire de pratiquer régulièremente nouvelles cotations. L’antalgie instaurée est satisfaisanteuand le score reste strictement inférieur à deux. En France,ne autre échelle est recommandée par l’Agence nationale’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) : l’échelleomportementale de la personne âgée (ECPA) qui comporten volet « avant les soins » et un volet « pendant les soins »,hacun comprenant quatre items à coter entre 0 et 4 (scoreur 32).

Le premier objectif de la prise en charge antalgique est’obtenir un bon confort de base au repos et de rechercheroute cause responsable d’un inconfort supplémentaire. Ene qui concerne le dépistage, il faut être particulièrementigilant, les douleurs n’étant pas verbalisées, et ne pasésiter à réaliser un test thérapeutique antalgique en case doute [1]. Les grands principes du traitement de laouleur par excès de nociception et d’utilisation des morphi-iques chez l’adulte restent pertinents mais les adaptationsosologiques seront beaucoup plus prudentes et les voiesaléniques spécifiquement ajustées. Pour éviter les erreursors des changements de voie d’administration ou de molé-ules, l’utilisation de la « table pratique d’équianalgésie despioïdes forts dans la douleur cancéreuse par excès de noci-eption », disponible sur le site de la Sfap, est recommandée21]. Elle est en effet tout aussi utile pour calculer lesquivalences de doses dans la douleur nociceptive non can-éreuse du patient dément âgé en phase terminale quand

e recours aux paliers I et II de l’Organisation mondialee la santé (OMS) est devenu inadéquat. Il ne faut pasésiter à recourir directement au palier III si la situation’impose sans craindre un problème de tolérance à condition

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Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et strat

que la posologie soit ajustée. En revanche, le tramadolest très variablement toléré par les sujets âgés aux dosesclassiques chez l’adulte. Certaines équipes l’utilisent parvoie sous-cutanée et doivent utiliser des posologies initialesréduites pour prendre en compte une sensibilité plus grandeà l’effet dose. D’autres équipes recourent facilement àl’utilisation du néfopam (Acupan®) par voie sous-cutanée(une demi-ampoule à 20 mg toutes les quatre à six heures)qui a l’avantage de ne pas générer de constipation ni dedépression respiratoire, deux effets secondaires auxquelsces patients sont très sensibles. En revanche, son utilisa-tion par voie sublinguale est déconseillée chez ce type depatient, incapable de respecter la consigne de le gardersous la langue, car l’efficacité par voie orale n’a pas étédémontrée. Malgré une faible activité anticholinergique quile rendrait en théorie peu recommandée chez le patientAlzheimer, il s’avère relativement bien toléré en pratique,cependant il faut rester vigilant au risque de rétention uri-naire et épileptique. Enfin, il ne faut pas oublier que cespratiques sont hors AMM.

Chez ces patients déments évolués naïfs de morphine,les doses initiales des traitements antalgiques de palier IIIseront réduites de moitié, voire moins (interdoses de mor-phine de 2,5 ou 1,25 mg par voie sous-cutanée toutes lesquatre heures pour débuter), mais seront ensuite réguliè-rement augmentées pour atteindre un niveau efficace sanseffet indésirable trop gênant. Chez ces patients, les molé-cules ayant démontré donner moins de confusion que lesmorphiniques classiques, comme l’oxycodone (Oxynorm®),seront choisies plus volontiers en seconde intention oud’emblée (selon l’intensité du syndrome confusionnel debase, la posologie et la voie d’administration souhaitée).Cinq milligrammes d’oxycodone orale sont équivalents àdix mg de morphine orale. L’hydromorphone (Sophidone®),en revanche, trouvera difficilement sa place du fait duchoix restreint sur le plan galénique et posologique. Quelleque soit la molécule choisie, la titration sera prudenteavec des augmentations de 25 à 30 % au lieu de 50 % chezl’adulte. Il s’agit néanmoins de persévérer jusqu’à la doseefficace selon le principe start low, go slow et « ne pass’arrêter trop tôt » ! On constate en pratique qu’un grandnombre de patients paraîtront soulagés avec des posolo-gies de fond inférieures ou égales à l’équivalent de 60 mgpar jour de morphine. Néanmoins, certains nécessiterontdes réajustements réguliers et des posologies beaucoup plusélevées. Par voie sous-cutanée, des bolus peuvent être répé-tés toutes les quatre heures, sur un site laissé en placeplusieurs jours ou une seringue électrique à débit continupeut être mise en place. La morphine pourra être mélan-gée dans la seringue à d’autres traitements compatibles,tels que la Scopolamine® ou l’Hypnovel® selon les besoins.Pour l’oxycodone, il n’existe pas d’étude de compatibilitéavec d’autres produits dans la même seringue. Cependant,ce type de prescription est peu adapté au contexte desétablissements d’hébergement de personnes âgées dépen-dantes : les bolus itératifs sont difficilement réalisables dufait d’une disponibilité infirmière très faible et la délégationau personnel non infirmier est délicate. Quelques établis-sements collaborent avec les services d’hospitalisation à

domicile pour la mise en place de seringues électriquesen continu, acceptant l’absence de surveillance nocturne.La possibilité de bolus à partir de la seringue électrique

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thérapeutiques 237

ermet la réalisation de prémédication antalgique auxoins.

Dans ce contexte non hospitalier où la titration finerale ou injectable s’avère difficile à mettre en œuvre,es formes à libération prolongée d’opioïdes peuvent aussitre utilisées d’emblée lorsque la voie orale est encoreossible, en commencant par les posologies les plus faibles10 mg sur douze heures. Elles sont néanmoins décrites

omme pourvoyeuses de plus de confusion que les formesaction rapide [7]. Le recours à des interdoses ponctuelles

omplémentaires reste possible pour les accès douloureuxon couverts et surtout pour les douleurs provoquées pares soins. L’utilisation de l’Oramorph® en flacon gouttes peutrouver ici sa place grâce à sa simplicité d’utilisation (uneoutte = 1,25 mg de morphine) mais le long délai d’actionécessite une organisation bien pensée.

La voie transdermique, faisant appel aux patchs deentanyl, est également bien adaptée à la douleur deond du patient dément, notamment en établissements’hébergement de personnes âgées dépendantes et soinse longue durée ou en cas de troubles de déglutition, maisous certaines conditions. Cette forme de fentanyl a pourvantage d’être souvent mieux tolérée que la morphinet pour inconvénient d’avoir une maniabilité moindre (carongue demi-vie et long délai d’action), d’où son utilisa-ion pour traiter des états douloureux stables. Pour le futur,es formes de fentanyl à libération immédiate (Abstral®,nstanyl®) apparaissent, mais actuellement leur usage estestreint par l’AMM chez les patients qui n’ont pas atteintepuis plus d’une semaine une dose de fond équivalente60 mg de morphine orale. Pour les autres, on continueutiliser des interdoses de morphine ou d’oxycodone. Les

osages des patchs de fentanyl (Durogésic®) débutent à2,5 �g/h, ce qui correspond à 30 mg de morphine oralear jour chez un sujet adulte mais jusqu’à 45 mg chez unujet âgé insuffisant rénal. Or, outre le grand âge de la majo-ité des patients déments, la situation de phase terminalees expose à un certain degré de déshydratation fonction-elle qu’il est nécessaire de respecter mais dont il faut tenirompte dans l’élimination des médicaments.

Pour toutes douleurs induites par les soins jugés indis-ensables (mobilisations, pansements, pose de sonde,xtraction de fécalome. . .), le recours à une prémédicationédicamenteuse doit être systématiquement réfléchi. Leéopa (mélange équimolaire oxygène—protoxyde d’azote)

st particulièrement bien adapté à ce type de situationouloureuse et a toute sa pertinence chez le patientément en fin de vie, du fait de son élimination pulmo-aire rapide qui réduit l’impact des effets indésirables [22].l faut néanmoins avoir en tête quelques particularités de’administration du méopa chez ces patients : le masqueevra être maintenu sur le visage par un professionnelormé, souvent un aide-soignant, mais l’administration resteous la responsabilité pleine et entière de l’infirmière. Laurveillance de la vigilance sous méopa peut être plus pro-lématique chez un patient non communicant. La consignelassique de maintenir le contact verbal n’est plus adap-ée. Elle sera remplacée par la surveillance du maintien’un contact non verbal : ouverture des yeux, sourire, réac-

ions en réponse à l’appel du soignant. La persistance deanifestations algiques pendant le soin, lors des premières

dministrations, n’est pas toujours synonyme d’inefficacité

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daeldœcalpriorité étant donnée à la non-mémorisation d’une dou-

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t pourrait faire abandonner trop tôt une technique pour-ant utile. En effet, lorsque les circuits de la douleurnt été fortement activés, plusieurs séances peuvent êtreécessaires pour voir l’extinction des manifestations dou-oureuses. Le méopa crée en effet une amnésie du soinui limite les phénomènes d’anticipation anxieuse lors desoins suivants. Toutefois, son efficacité peut être réellementnsuffisante et il est alors nécessaire de l’associer à unerémédication opioïde.

Certains échecs de prise en charge de la douleur chez leatient dément sont liés au mauvais dépistage des douleurseuropathiques. Or, ces douleurs spécifiques ne répondentas aux traitements morphiniques. Leur méconnaissance faitu’elles sont peu recherchées et largement sous-traitées.ne échelle spécifique a été développée pour les mettren évidence chez l’adulte cognitivement sain, la DN4. Elleomporte quatre ensembles de questions auxquelles onépond par « oui » ou par « non » pour obtenir un score surix [23]. Un total d’au moins 4/10 reflète l’existence d’uneouleur neuropathique. Mais cette échelle nécessite la per-istance d’une certaine verbalisation de la part du patient,apacité qui n’existe souvent plus chez le malade atteinte démence évoluée. Il faut alors revenir aux échelles’hétéro-évaluation citées précédemment. Aussi la déci-ion de tenter un traitement spécifique repose aussi sura connaissance du contexte pathologique et des antécé-ents associés, quand ils sont évocateurs (par exemple,anifestations douloureuses paroxystiques sur un membre

schémié ou réactions disproportionnées au passage duant de toilette sur les pieds chez un diabétique). Pare passé, le clonazepam (Rivotril®) a été fréquemmenttilisé [7]. Mais aujourd’hui, de nouvelles molécules, laabapentine (Neurontin®) ou la prégabaline (Lyrica®) sontien mieux supportées par les sujets âgés que le clona-epam, à l’effet sédatif majeur, à condition de débuterdes doses inférieures au moins de moitié aux doses de

ébut chez l’adulte et d’augmenter très progressivementn respectant les paliers préconisés. En cas de difficul-és pour avaler, les gélules de Neurontin® peuvent êtreuvertes sans perdre de leur efficacité, mais rien ne per-et de l’affirmer pour ce qui est du Lyrica®. En revanche,

e Lyrica® présente une AMM pour les douleurs périphé-iques et centrales, l’épilepsie et les troubles anxieuxénéralisés, indications qui peuvent se superposer chezn patient dément douloureux, anxieux et dont le seuilpileptique peut être abaissé. Malheureusement, lorsquees traitements sont débutés, il peut y avoir une vraieifficulté à évaluer le bénéfice obtenu chez un patientvec des troubles de la communication. Contrairement auas des douleurs nociceptives, où une disparition presqueotale et presqu’immédiate de la douleur est attenduet peut être correctement repérée, dans le cas des dou-eurs neuropathiques, le soulagement est souvent partiel enntensité et/ou en fréquence (quand il s’agit de douleursaroxystiques). Non seulement l’amélioration peut donctre difficile à repérer car discrète, mais l’effet est aussiifféré dans le temps, ce qui rend l’analyse plus ardue etarfois douteuse. Toutefois, dans le contexte de la fin de vie,e bénéfice du doute doit profiter au patient et il faut ten-

er un traitement, sauf bien-sûr dans les derniers moments.’effet thérapeutique étant lent à se mettre en placeune semaine pour la prégabaline, plusieurs semaines de

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B. Duzan, P. Fouassier

itration pour la gabapentine), l’initiation de ces trai-ements n’est alors pas adaptée. Lorsque la douleureuropathique suspectée peut correspondre à une dou-eur périphérique bien localisée, comme dans la douleurost-zostérienne, le recours à des emplâtres à base de lido-aïne (Versatis®) peut amener un soulagement rapide etl’avantage, du fait de son mécanisme d’action locale,

’éviter la iatrogénie des médicaments par voie générale.n revanche, dans les douleurs neuropathiques généra-isées de mécanisme central (réactions douloureuses à’effleurement d’un hémicorps et notion de processus tumo-al ou d’antécédent d’accident vasculaire massif dans’hémisphère controlatéral) et lorsque la déglutition estifficile ou impossible, le recours au Laroxyl® s’avèrera pré-ieux. En effet, malgré ses effets secondaires connus quin font un médicament décrié chez le sujet âgé, son admi-istration en goutte ou par voie sous-cutanée à la seringuelectrique permet une titration fine. Son action sur la dou-eur neuropathique est parfois spectaculaire et son actionntalgique est attestée à des doses très inférieures aux dosesndiquées dans la dépression (doses auxquelles il a acquisa mauvaise réputation). Chez le patient dément en fine vie qui présente des douleurs neuropathiques centrales,a posologie initiale est de 5 mg sur vingt-quatre heures,apidement augmentée à 10 mg au bout de quelques joursi la tolérance est bonne puis réajustée individuellement24].

echerche de l’anxiété

’anxiété est très fréquente chez le patient dément enhase terminale lorsque les troubles de la vigilance ne sontas encore au premier plan. L’anxiété peut être généréear les troubles cognitifs eux-mêmes, le patient étant dansn manque de repère et une perplexité permanente quiécessite une prise en charge relationnelle spécifique. Sie recours à une musicothérapeute n’est guère accessible àoutes les structures, l’utilisation de musique de relaxationst simple à mettre en œuvre et peut apporter un bénéficeon négligeable pendant les soins ou lors des moments deolitude. La présence humaine, lorsqu’elle n’est pas elle-ême angoissée, peut être extrêmement apaisante d’où le

ôle essentiel de la présence de la famille ou de bénévoles.ais il faut savoir recourir parfois aux benzodiazépines àetites doses quand cela est nécessaire. Il est possible pourertains patients que cette anxiété diffuse soit également’expression d’une angoisse de mort non exprimée verbale-ent.Il peut s’agir également d’une anxiété associée à une

ouleur insuffisamment prise en charge. L’anticipationnxieuse des soins, voire de la moindre approche humaine,st le plus souvent le témoin d’une mémorisation des dou-eurs passées. Dans ce cas, la prémédication aux soinsevra être réajustée. Si le méopa ne peut être mis enuvre, le recours au midazolam (2,5 mg en bolus sous-

utané 30 minutes avant le soin pour débuter) en associationvec les opioïdes est classique. Le maintien de la vigi-ance pendant le soin ne sera pas un objectif en soi, la

eur induite et à une vigilance possible entre les soins.i l’anxiété persiste en association avec une douleur per-anente insuffisamment contrôlée, c’est le traitement de

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Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et strat

fond qui devra être réajusté, éventuellement associé àune anxiolyse continue au midazolam (médicament de réfé-rence du fait de sa demi-vie courte), avec le challenge degarder autant que possible un certain degré de vigilance.Cet objectif devient néanmoins progressivement illusoireau fur et à mesure que l’on se rapproche du décès etl’entourage familial devra alors être accompagné dans cetemps particulier où même le contact non verbal vientà se perdre. Plus rarement, c’est l’intensité d’un incon-fort rebelle qui amène à décider la mise en œuvre d’unesédation dans les mêmes conditions que chez l’adulteà la réserve près que le patient ne participe pas à ladécision, sauf dans le cas, encore rare, d’une directive anti-cipée.

Surveillance de la respiration

L’atteinte neurologique entraîne fréquemment à un stadeavancé des troubles de la déglutition à l’origine de pneu-mopathies, voire d’encombrements aigus. Le trouble peutêtre haut (stase salivaire avec réflexe de déglutition nonfonctionnel) ou bas (excès de sécrétions bronchiques, pneu-mopathies). Dans les deux cas, si la déglutition sembleamoindrie ou si la vigilance est diminuée, il faut arrêter lesapports par voie orale. Lorsque l’encombrement est per-manent et gênant, le traitement asséchant fait appel à laScopolamine®, soit sous forme de patch dans les encombre-ments tout débutants et modérés (un à trois patchs toutesles soixante-douze heures en fonction de l’efficacité et dela tolérance, avec un délai d’action de six à douze heures),soit par voie sous-cutanée en cas d’encombrement impor-tant pour une action plus rapide (en trente minutes) etplus intense. Pour gérer l’apparition d’un encombrementterminal, il est possible d’administrer une demi à deuxampoules en bolus (0,25 à 1 mg) toutes les quatre à sixheures, puis prendre le relais avec une seringue électriquesous-cutanée en fonction de la réponse clinique (trois à septampoules par jour soit 1,5 à 3,5 mg/jour). Lorsqu’approchela phase agonique, un protocole de prescription antici-pée doit permettre de gérer la situation à n’importe quelmoment de la nuit ou du week-end. Il faudra bien sûrêtre vigilant au risque de survenue d’un globe urinaire oud’hallucinations auquel ce type de patient est clairementplus exposé. En cas d’hallucinations, la stratégie consisterasoit à baisser la posologie si le symptôme est relative-ment contrôlé, soit à privilégier un relais par le Scoburen®,qui ne franchit pas la barrière hémato-méningée, à rai-son de 20 mg trois fois par jour ou encore à ajouter del’halopéridol (Haldol®) en sous-cutané à raison de 0,5 à 1 mgtrois fois par jour contre les phénomènes productifs. Limiterl’encombrement en phase terminale nécessite égalementd’anticiper la limitation des apports hydriques artificiels :arrêt d’une perfusion sous-cutanée d’hydratation, toléranced’une déshydratation progressive naturelle en fin de vie.Si les mesures précédentes n’ont pas été anticipées ou enattendant qu’elles agissent, la réinstallation du patient enposition demi-assise, un soin de bouche, voire exceptionnel-

lement une mini aspiration laryngée en cas de stase salivaireimportante, permettent une action immédiate sur les bruitsrespiratoires difficiles pour l’entourage liés à l’atonie dularynx en phase agonique.

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thérapeutiques 239

Dans les évolutions terminales des démences, on peutussi voir des troubles du rythme respiratoire, de typeradypnée (fréquence respiratoire [FR] < 10/min) ou poly-née (FR > 30/min). Ces troubles peuvent être intermittentst ne sont pas réservés à la phase agonique. Concernantes bradypnées, elles peuvent être directement liées à laégénérescence cérébrale et il n’y a alors pas de traite-ent connu à ce jour ou bien être iatrogène, secondaireun traitement par morphiniques. Si la diminution de

a posologie des morphiniques est possible, la bradypnéeera transitoire. Mais il est parfois préférable pour le confortu patient de maintenir les doses de morphiniques mal-ré l’apparition de la bradypnée, qui s’améliorera d’ailleursarfois spontanément. En revanche, lorsqu’il existe uneolypnée persistante, on peut diminuer l’impression’inconfort potentiel du patient et le ressenti difficile pour’entourage en initiant de petites doses de morphine enolus ou à la seringue électrique ou bien encore en majorantn traitement morphinique en cours s’il y en avait déjà unon augmente alors la posologie donnée d’environ 30 %) [7].

urveillance du transit

a survenue d’une constipation est plus fréquente chez lesersonnes atteintes de démence évoluée que chez les autresar l’atteinte neurologique entraîne la disparition de laotricité digestive. Deux points sont à établir clairement

oncernant le transit : l’émission de selles très liquides peutorrespondre à un équivalent de constipation, ce que l’onppelle communément une « fausse diarrhée », et le méde-in doit donc en premier lieu devant un tel tableau fairen toucher rectal à la recherche de la stagnation de sellesures. D’autre part, il faut savoir que même en l’absence’alimentation orale, un transit persiste. Il faut que leédecin examine le patient à chaque fois qu’il n’y a pas

u de selle depuis soixante-douze heures, que surviennentes selles liquides, un ballonnement abdominal ou encoreu’apparaissent des troubles du comportement récents typegitation.

La prise en charge de la constipation chez le patientément en fin de vie n’est pas fondamentalement différentees autres patients en soins palliatifs et les recommanda-ions faites par la Sfap dans ce domaine sont à appliquerelon les possibilités au cas par cas. En cas de troublese la déglutition, l’utilisation des laxatifs lubrifiants typeLansoyl », pourvoyeurs de pneumopathies d’inhalation hui-

euses, sont clairement à éviter. D’une facon générale, leecours aux règles hygiéno-diététiques et aux laxatifs orauxevient de plus en plus difficile à mettre en œuvre en phaseerminale, alors que les traitements visant l’évacuation rec-ale restent possibles et doivent être planifiés mais peuventtre vécus comme des agressions itératives et nécessitent,hez un patient anxieux, la prescription d’une prémédi-ation (midazolam 2,5 mg en sous-cutané) éventuellementssociée à l’application locale de xylocaïne gel, notammentn cas d’irritation anale ou de poussée hémorroïdaire.

En cas de découverte d’un fécalome nécessitant une

xtraction manuelle, il faut prévenir la prévention de’inconfort de cette manœuvre et utiliser la même prémé-ication que pour faire un lavement ou avoir recours auéopa.

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Enfin, de très nombreux médicaments favorisent laonstipation. Au stade terminal, les morphiniques en sont lesremiers pourvoyeurs. L’apparition du bromure de méthyl-altrexone (Relistor®) par voie sous-cutanée offre unelternative intéressante aux lavements chez les patientsous-morphiniques qui ne peuvent plus absorber de laxatifsraux.

La survenue de nausées ou de vomissements peuventraduire l’installation insidieuse d’un fécalome rectal oua mauvaise tolérance d’un traitement ou être la consé-uence directe de l’évolution d’une comorbidité associéeocclusion, infection. . .). En l’absence de cause rapide-ent améliorable, on envisagera un traitement uniquement

ymptomatique et une voie d’administration adaptée à laituation. Le domperidone (Motilium®), si la voie oralest possible, a moins d’effets centraux. Si le recours

la voie sous-cutanée est incontournable, le métoclo-ramide (Primpéran®) sera choisi en première intention5 à 10 mg en sous-cutanée trois fois par jour ou 20 à0 mg/24H en perfusion sous-cutanée continue). Le recoursl’halopéridol peut être utile sur des durées courtes mais eneillant à ne pas induire une rigidification corporelle sous-euroleptiques.

urveillance des urines

’évolution neurologique, l’affaiblissement lié à la fin de vie,’état grabataire, les traitements utilisés pour le confort,a présence d’une constipation, voire d’un fécalome, sontutant de facteurs favorisants le risque de rétention uri-aire. C’est un effet indésirable classique des opioïdes ou dea Scopolamine®, la rétention apparaissant à l’introductionu lors de la majoration du traitement. Chez l’homme,ne maladie prostatique sous-jacente peut aggraver le pro-lème.

En pratique, on s’alerte dès que l’absence d’urinesepuis six heures est notée et/ou lorsqu’il apparaît un état’agitation douloureuse. Si un bladder-scan est disponible,ermettant une échographie vésicale, la rétention urinaireourra être éliminée ou bien confirmée et quantifiée, desrescriptions anticipées pourront guider la conduite à tenirn fonction du volume repéré dans la vessie. Des mas-ages sus-pubiens, la réalisation d’un lavement en cas deonstipation terminale peuvent aider à la vidange vésicalepontanée et éviter le sondage. S’il n’y a pas eu d’urinesepuis au moins douze heures et si un bladder-scan n’estas réalisable, un sondage exploratoire sera nécessaire. Ceeste pourra être fait sous méopa ou trente à soixanteinutes après une prémédication par du midazolam en sous-

utanée et en utilisant du gel de xylocaïne urétral pour’introduction de la sonde urinaire. Si besoin, un lavementvacuateur type Normacol® peut être réalisé dans le mêmeemps.

Le rapport bénéfices/risques et les contraintes d’unondage éventuellement itératif ou d’une pose de sonderinaire à demeure est à peser au cas par cas. D’uneacon générale, l’asthénie marquée en phase terminale ete haut niveau de risque de récidive de la rétention, du fait

otamment des traitements associés, rendent le choix deaisser la sonde en place d’autant plus adapté à la situa-ion.

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B. Duzan, P. Fouassier

urveillance de l’état buccal

es soins de bouche font partie des éléments prioritaireses soins de confort en fin de vie. Les soins de baseegroupent le nettoyage régulier des dents et/ou desppareils dentaires ainsi que le nettoyage des muqueusesnternes et de la langue avec un bâtonnet ouaté humidifié,’humidification régulière de la cavité buccale à l’aide, selon’état du patient, d’eau gélifiée ou de simples compressesouillées, voire d’un brumisateur. En effet, en situation pal-

iative terminale, l’inconfort au niveau de la bouche estssentiellement dû à la sécheresse [7], favorisée par laespiration bouche ouverte et par une éventuelle déshydra-ation (tolérée, voire recherchée, en fin de vie) ainsi que pares thérapeutiques utilisées. Les substituts salivaires vontompléter et prolonger le bénéfice du soin de bouche. Cheze patient très dépendant, voire inconscient, notre préfé-ence va clairement au Bioxtra® en application toutes lesrois heures sur les muqueuses internes et les lèvres donta texture gel est plus confortable que les produits sousorme de spray. L’utilisation des antiseptiques en bain deouche n’est pas recommandée en soins d’hygiène de base,lle doit se faire sur prescriptions sur des durées courtes etes indications précises.

L’acidité intra-buccale, favorisant la survenue desycoses, est à prévenir par des bains de bouche de bicar-onate de sodium 14/1000 trois fois par jour. Les appareilsentaires seront mis à tremper dans cette même solution,galement en prévention.

En cas de mycose avérée, et de voie orale encore pos-ible, le fluconazole (Triflucan®) à 50 mg/jour en suspensionuvable est un produit qui a une meilleure acceptabilité etonfort en bouche que la Fungizone®. Si la voie orale n’estlus possible, le fluconazole injectable peut être utilisé enpplication locale au niveau buccal. En revanche, les appa-eils dentaires seront mis à tremper dans de la Fungizone®

uvable.

urveillance de l’état articulaire

n phase terminale, en cas de comportement douloureuxié aux mobilisations, on ne peut faire l’impasse sur laéflexion concernant l’utilité réelle de ces mobilisations,ui sont le plus souvent passivement subies. Ainsi, le leveru fauteuil n’est plus forcément pertinent. La présencee rétractions tendineuses déjà fixées est malheureuse-ent très fréquentes à un stade neurologique avancé, où

ne kinésithérapie visant à maintenir la fonction articulaire’avère totalement illusoire, alors que des massages doux,es enveloppements chauds peuvent favoriser des sensa-ions encore agréables. Le conseil d’un ergothérapeute peuttre utile pour favoriser une installation, qui ne visent pluscorriger les positions vicieuses ni à réduire les rétrac-

ions, mais au contraire à les respecter tout en limitantes points d’appui afin de diminuer l’inconfort corporel. Auxoments de la toilette et des changes, les soignants serontarticulièrement attentifs à ne pas provoquer des dou-eurs induites en tirant sur ces rétractions. La pratique des

assages-effleurages favorise la décontraction musculaire

t la détente. L’installation recherche la position la plusonfortable pour le malade, à adapter régulièrement [7].

égies

asppqdssnefddl

tfispglvssmlrtlgtoppmeoslsmé

Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et strat

Surveillance de l’état cutané

Les patients en phase terminale de démence sont particu-lièrement exposés au risque d’escarres de décubitus. Tropaffaiblis pour être levés de facon prolongée, ils passentplus de 20 heures au lit, voire 24 h/24. De plus, l’évolutionneurologique sévère s’accompagne d’un état de dénutri-tion grave, sans que l’alimentation artificielle ait démontréson utilité. Pour prévenir les escarres, il faut soulager lespoints d’appui en changeant le positionnement du patientgrabataire très régulièrement et/ou en utilisant autantque possible des supports spécifiques. Les matelas de hautniveau de prévention, recommandés, peuvent être loués enhospitalisation à domicile. L’installation est personnaliséeavec différents coussins pour caler le malade, éviter l’appuisur les talons ou que les genoux ne pèsent l’un sur l’autre endécubitus latéral. La bonne hydratation de la peau avec descrèmes hypoallergéniques type Dexeryl® ou des huiles si lapeau est très sèche (huile à l’arnica de Velleda par exemple)permet d’assurer une prévention des altérations cutanées.Les crèmes sont appliquées par massage—effleurage sansappuyer. On sait maintenant qu’il ne faut surtout pas mas-ser les rougeurs d’appui persistantes qui sont des escarresde stade 1. Les parfums alcoolisés directement sur la peausont proscrits, ils seront déposés sur un vêtement ou un drap[25].

De même les soins de nursing et de pansements serontautant que possible non invasifs et encadrés dès quenécessaire par une prise en charge antalgique adaptée.Au stade terminal, les pansements ne seront plus faits àvisée curative dans un but de cicatrisation mais aurontpour unique objectif le maintien au propre en limitant lesexsudats, la surinfection et les odeurs, dans l’intentionde limiter l’inconfort. Le choix adapté du type de pan-sement doit permettre, en l’absence d’infection, de lesespacer au maximum. S’il se dégage de mauvaises odeurs,on pourra utiliser des pansements à base de charbontype Actisorb Plus®, la crème Rozex® ou des compressesimbibées de Flagyl® injectable pendant quelques jours[7].

Conclusion

Pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer oud’une autre démence apparentée, lorsque la maladie évo-lue, les stratégies thérapeutiques changent en parallèlepassant d’une phase de stimulation évoluant sur quelques

D

Lr

thérapeutiques 241

nnées à une phase « palliative chronique » qui entremêleoins curatifs et soins palliatifs pendant des mois, voire plus,uis dans les dernières semaines, à une phase terminalealliative pure. Il n’existe aucun consensus écrit énoncantuels soins choisir à quel stade mais un accord de faitans les pratiques quotidiennes des soignants formés pour’occuper de ces malades. Tous sont d’accord pour insisterur l’importance d’une réflexion anticipée faisant interve-ir tous les soignants s’occupant du malade concerné et sonntourage proche, afin de définir au préalable les positionsace aux situations à-venir prévisibles. Suivant le modèlees soins palliatifs, les thérapeutiques sont orientées pouriminuer au maximum l’inconfort des symptômes péniblesiés à la fin de vie.

Les conditions humaines de la prise en charge pallia-ive de ces malades dont l’échéance n’est ni connue nixe d’un individu à l’autre et qui ont des troubles bienpécifiques ne permettant pas de les traiter comme desersonnes aux fonctions cognitives intactes, constituent unrand défi pour la société. Le besoin est déjà énorme ena matière et ne va cesser de croître dans les années àenir. Quelques hôpitaux gériatriques ont développé en leurein des unités de soins palliatifs et/ou des équipes mobilespécifiquement gériatriques afin de développer et trans-ettre ce savoir particulier [26]. Bien qu’utiles de par

eur rayonnement sur le plan pédagogique, ces réponsesestent insuffisantes sur le plan numérique. Une évolu-ion complémentaire positive se fait jour peu à peu avece recrutement de gériatres ou d’infirmières formées à laériatrie, au sein des structures palliatives existantes, ini-ialement concues uniquement pour des malades sidéensu cancéreux jeunes. De même, l’obtention de plus enlus fréquente d’un diplôme universitaire de soins palliatifsar les médecins coordonnateurs gériatres en établisse-ents d’hébergement de personnes âgées dépendantes

t les possibles collaborations avec des équipes mobilesu des réseaux de soins palliatifs sont des solutions pré-entes et d’avenir à encourager pour favoriser in fine’appropriation, par les médecins hospitaliers et les équipesoignantes comme par les médecins traitants et les para-édicaux libéraux, d’une démarche palliative gériatrique

clairée.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

2 B. Duzan, P. Fouassier

A ’après [27], avec permission.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

sionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

poursuite de l’examen ou des soins . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

men ou soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

icitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

licitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

ence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

nière inhabituelle (atone, figée, regard vide) . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

éveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

onneux mais complet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

t/ou habillage étant difficiles et partiels . . . . . . . . . 2 2 2 2

exprimant son opposition à toute tentative . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

ite certains mouvements, diminue son périmètre de marche) 1 1 1 1

es (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2 2 2 2

înant une opposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

nière inhabituelle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

(repas, animations, ateliers thérapeutiques,…) . . . . 0 0 0 0

nt à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

tivités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

tératif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

ermanent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

rs de toute sollicitation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

DOLOPLUSE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE

:m DATES

42

nnexe 1. Échelle Doloplus-2. Reproduite d

• pas de plainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• plaintes uniquement à la sollicitation . . . . . . .

• plaintes spontanées occasionnelles . . . . . . . .

• plaintes spontanées continues . . . . . . . . . . .

• pas de position antalgique . . . . . . . . . . . . .

• le sujet évite certaines positions de façon occa

• position antalgique permanente et efficace . .

• position antalgique permanente inefficace . . .

• pas de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• protection à la sollicitation n’empêchant pas la

• protection à la sollicitation empêchant tout exa

• protection au repos, en l’absence de toute soll

• mimique habituelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• mimique semblant exprimer la douleur à la sol

• mimique semblant exprimer la douleur en l’abs

• mimique inexpressive en permanence et de ma

• sommeil habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• difficultés d’endormissement . . . . . . . . . . . . .

• réveils fréquents (agitation motrice) . . . . . . . .

• insomnie avec retentissement sur les phases d’

• possibilités habituelles inchangées . . . . . . . .

• possibilités habituelles peu diminuées (précauti

• possibilités habituelles très diminuées, toilette e

• toilette et/ou habillage impossibles, le malade

• possibilités habituelles inchangées . . . . . . . .

• possibilités habituelles actives limitées (le malade év

• possibilités habituelles actives et passives limité

• mouvement impossible, toute mobilisation entra

• inchangée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• intensifiée (la personne attire l’attention de ma

• diminuée (la personne s’isole) . . . . . . . . . . .

• absence ou refus de toute communication . . .

• participation habituelle aux différentes activités

• participation aux différentes activités uniqueme

• refus partiel de participation aux différentes ac

• refus de toute vie sociale . . . . . . . . . . . . . . .

• comportement habituel . . . . . . . . . . . . . . . .

• troubles du comportement à la sollicitation et i

• troubles du comportement à la sollicitation et p

• troubles du comportement permanent (en deho

ECHELLEEVALUATION COMPORTEMENTALE D

Observation comportementale

onérP:MON

Service :

1• Plaintessomatiques

2• Positionsantalgiquesau repos

3• Protectionde zonesdouloureuses

4• Mimique

5• Sommeil

6• Toiletteet/ouhabillage

7• Mouvements

8• Communication

9• Vie sociale

10• Troubles ducomportement

RETENTISSEMENT SOMATIQUE

RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR

RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL

COPYRIGHT

SCORE

égies thérapeutiques 243

près [28], avec permission.

comportementalechez la personne âgée es verbale

la douleur Identification du patient

.…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..…. ..…./..…./..….

.h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..….. ..…..h ..…..

NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

/5 /5 /5 /5 /5ecin Médecin

IDEASAutre

Paraphe

MédecinIDEASAutre

Paraphe

MédecinIDEASAutre

Paraphe

MédecinIDEASAutre

Paraphe

[

[

[

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[

Maladie d’Alzheimer et fin de vie : aspects évolutifs et strat

Annexe 2. Échelle Algoplus. Reproduite d’a

Echelle d’évaluation de la douleur aiguëprésentant des troublde la communication

Evaluation de

Date de l’évaluation de la douleur ..…./..…./..…. ..…./.

Heure ..…..h ..….. ..….

OUI NON OUI

1 • VisageFroncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé.

2 • RegardRegard inattentif, fixe, lointain ou suppliant,pleurs, yeux fermés.

3 • Plaintess « Aie », « Ouille », « J’ai mal », gémissements,cris.

4 • CorpsRetrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées.

5 • ComportementsAgitation ou agressivité, agrippement.

Total OUI /5Professionnel de santé ayant réalisé l’évaluation

MédecinIDEASAutre

Paraphe

MédIDEASAutre

Paraphe

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