Maladie d’Alzheimersyndromes apparentés

Dr B. Durand-GasselinIFSI - 06/2008

Marguerite

• Née en 1920• Mariée puis veuve

(1939). Pas d’enfants (fausse couche à la libération, hystérectomie)

• Laborantine• Retraite 1980• Une nièce médecin

Incidence de la maladie d’Alzheimer

• Marguerite s’inquiète parfois de la maladie d’Alzheimer.

• Sa nièce la rassure : c’est assez rare, finalement : l’année dernière, elle n’a diagnostiqué qu’un seul cas dans sa clientèle

• 215 000 nouveaux cas par an

• 50% de patients diagnostiqués

• Un nouveau cas/an/médecin de famille

Prévalence

• Pourtant Marguerite sait bien qu’on en parle de plus en plus, et que cette maladie concerne surtout les personnes âgées.

• Sa nièce essaye d’être rassurante : elle n’a que 3 cas dans sa clientèle

• 860 000 malades d’Alzheimer et apparentés en France

• 25 à 30% après 80 ans, 50% en hospitalisation, 80% en institution

• 3 cas par médecin de famille

Prévalence en fonction de l’âge

0,2 0,4 0,92,1

4,7

10,8

21

37,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40%

62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5 91,5 95 ansAge

Augmentation à venir de la prévalence

0,86

1,3

2,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5E

ffec

tif

(mil

lion

s)

2004 2020 2040

Physiopathologie

• Discussion de salon : « elle est due à quoi, cette maladie ? »

• Modifications cellulaires liées à l’accumulation d’une protéine anormale (la protéine tau) : – Plaques séniles– Dégénérescence neuro-

fibrillaire

• Résultante : diminution de la performance des cellules

• Diminution de la circulation des informations

Facteurs de risque et facteurs protecteurs

• Son médecin lui avait dit qu’il était peu probable qu’elle ait cette maladie : – elle a toujours été très

active, fait encore du bénévolat

– Dans sa famille, personne n’a eu cette maladie

– Elle ne néglige pas un petit Bordeaux de temps à autre

• Facteurs de risque :– Famille (20% des cas).– Plainte mnésique– Dépression

• Facteurs protecteurs : – Vie relationnelle riche– Un verre de vin rouge à

chaque repas

Découverte de la maladieet le risque de banalisation

• Marguerite continue à être inquiète : – Quand elle bavarde avec

ses voisines, elle ne retrouve pas certains noms propres

– Elle est obligée de faire des listes pour aller à Monoprix

– Elle n’a pas retrouvé son salon de coiffure habituel gare de Nord

– Les euros, on ne peut vraiment pas s’y faire

• Pour sa nièce médecin, « c’est normal, à ton âge ! »

• Ne pas confondre maladie et grand âge sous prétexte que la maladie devient plus fréquente dans le grand âge. Exemple : cataracte – surdité – anémies…mémoire

• La « sénilité » n’existe pas en médecine

• NB : âge moyen de diagnostic = 78 ans

0,2 0,4 0,92,1

4,7

10,8

21

37,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40%

62,5 67,5 72,5 77,5 82,5 87,5 91,5 95 ansAge

Découverte de la maladieLes intrumental activities of daily living (IADL)

• Marguerite continue à être inquiète : – Quand elle bavarde avec

ses voisines, elle ne retrouve pas certains noms propres

– Elle est obligée de faire des listes pour aller à Monoprix

– Elle n’a pas retrouvé son salon de coiffure habituel gare du Nord

– Les euros, on ne peut vraiment pas s’y faire

• Pour sa nièce médecin, « c’est normal, à ton âge ! »

• Début insidieux– Plainte mnésique,

manque du mot– Recours de plus en plus

fréquent à des listes, des post-it, un agenda

– Difficultés à faire ses impôts, à utiliser les transports, à utiliser le téléphone, à prendre seule tous ses médicaments

Consultation mémoire

• Appel de Marguerite au secrétariat de gériatrie : un RDV pour la mémoire tout de suite !

• Appel à sa nièce médecin : il n’y a rien d’urgent, objectivement, ca fait peut-être déjà plusieurs mois que ça dure

• Environ 350 centres en France

• 2 niveaux : consultations de proximité, centre de ressource et de recherche

• Cahier des charges (activité, personnel, compétences), label

• Délais RDV : 4 mois

Consultation mémoire

• Consultation standardisée : – Interrogatoire– Recherche d’une dépression– Examen clinique rapide– Tests de débrouillage

• Hôpital de jour pour complément si besoin• Consultation d’annonce du diagnostic• Plan de soin

Diagnostic

Interrogatoire• Maguerite dit n’avoir jamais

été malade• Ses parents sont morts

jeunes mais n’ont jamais eu de trouble de la mémoire

• Elle constate en effet que : – La mémoire de son

enfance, de son métier…est intacte,

– Mais a encore perdu ses lunettes pour le troisième fois

– Elle a arrêté de conduire suite à deux petits accidents elle ne sait plus très bien quand

• Antécédents– Facteurs de risque cardio-

vasculaires et accidents vasculaires cérébraux

– Dépression– Traumatisme crânien– Famille

• Début insidieux– Mémoire immédiate– Comportement anormal ou

changement de caractère– Manque du mot

• Retentissement sur le quotidien

Diagnostic Observation +++

• En réalité, c’est la troisème fois que Marguerite prend le RDV de consultation, mais la première fois qu’elle se présente au bon endroit, à la bonne heure… accompagnée de sa nièce

• Elle porte une chemise, une jupe écossaise, un tablier à pois en en Tergal, et des bottes (on est en juillet)

• Son discours est finalement assez peu précis, peu informatif. Elle ne termine pas complètement ses phrases, et a dit trois fois « machin » en cinq minutes…

• RDV• Accompagnant• Habillage, maquillage

• Langage

Diagnostic Examen clinique

• L’examen somatique rapide est sans particularité : 63 kg, PA 135/85, pouls 76, réflexes symétriques, pas de trouble de la marche, de la vue, de l’audition.

• Marguerite pense quand même que, « de toutes façon, à son âge, elle ne sert plus à grand-chose… »

• Eliminer– Signe de localisation

neurologique– Altération de la vue et

de l’audition– Dépression (Mini-GDS)

Mini GDS (Geriatric Depression Scale)

1. Vous sentez-vous souvent découragé et triste ?

2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?

3. Etes-vous heureux la plupart du temps ?4. Avez-vous l'impression que votre situation

est désespérée ?

Diagnostic Examen clinique

• L’examen somatique rapide est sans particularité : 63 kg, PA 135/85, pouls 76, réflexes symétriques, pas de trouble de la marche, de la vue, de l’audition.

• Marguerite pense quand même que, « de toutes façon, à son âge, elle ne sert plus à grand-chose… »

• Eliminer– Signe de localisation

neurologique– Altération de la vue et

de l’audition– Dépression (Mini-GDS)

• Tests de débrouillage– Mini-mental status– Horloge– Dubois– Fluence verbale

Mini Mental StatusOrientation temporelle

Quelle est la date complète d'aujourd'hui ?

En cas de réponse incomplète, poser les questions suivantes :

1. “En quelle année sommes-nous?”

2. “En quelle saison sommes-nous?”

3. “Quel mois sommes-nous?”

4. “Quelle est la date d'aujourd'hui?”

5. “Quel jour de la semaine sommes-nous?”

Mini Mental Status Orientation spatiale

Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous sommes

1. “Où sommes-nous (nom de l'hôpital, de la clinique, du cabinet...)?”

2. “Dans quelle localité sommes-nous?”

3. “Dans quel département se trouve cette localité?”

4. “Dans quelle province (ou région) est situé ce département?”

5. “A quel étage (de l'hôpital, de la clinique...) sommes-nous ici?”

Mini Mental Status Mémoire immédiate et concentration

Répétez après moi les trois mots suivants et essayez de bien vous en souvenir car je vous les redemanderai tout à l’heure :

- citron, - clé, - ballon

Comptez à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois- 93- 86- 79- 72- 65

Mini Mental Status Mémoire différée

Quels étaient les 3 mots que je vous ai demandé de répéter tout à l’heure ? 

- citron,- clé, - ballon

Mini Mental Status Dénomination et phasie

Comment s’appelle cet objet ?

Et celui-ci ?

Répétez après moi : «pas de si, de mais, ni de et »

Ecrivez une phrase, une phrase qui vous passe par la tête, mais une phrase entière

           

    

Image non réduite

Mini Mental StatusPraxies

Ecoutez moi bien et faites ce que je vous dis : - Prenez la feuille avec la main gauche, - Pliez-la en deux,- Puis jetez-la par terre,

Faites ce qui est écrit  : FERMEZ LES YEUX

Mini Mental StatusPraxies

Recopiez le dessin ci-dessous :

Mini Mental StatusInterprétation

• Quantitative : – Dépendant du niveau socio-culturel

– 30-26 : normal– 25-20 : stade léger– 19-10 : stade modéré– < 10 : stade sévère

– Perte de 3 points par an en moyenne

• Qualitative : – M d’Alzheimer typique : difficultés d’abord aux rappel

différé des 3 mots, puis à l’orientation temporo-spatiale et au calcul mental

– Sinon, ne pas conclure et faire d’autres tests

Le test de l’horloge

• " On va dessiner une horloge. Moi, je fais le quadrant, vous, vous mettez les chiffres qui correspondent aux heures  "

• Dessiner un grand rond, faire mettre les heures

• Puis faire mettre les aiguilles à une heure donnée (par exemple, 8 heures moins 20).

• En cas d’incompréhension, répéter la consigne autant de fois que nécessaire

• Pas de temps limite• Pas de score : test réussi ou échoué

Le test de l’horloge : interprétation

• Test réussi quand : – Toutes les heures– Bien placées– Bonne position des aiguilles– Pas d’inversion des aiguilles très faible probabilité de démence

• Test échoué : – Dans tous les autres cas Ne pas conclure trop vite ; faire

d’autres tests

Le test de l’horloge de Marguerite

Le test des 5 mots de DuboisPrincipe

• Permet non seulement de tester la mémoire immédiate, mais aussi de donner des arguments supplémentaires pour une maladie d’Alzheimer (absence d’aide par l’indiçage)

Le test des 5 mots de DuboisApprentissage

• « Je vais vous demander d’apprendre 5 mots par cœur »

• Ecrire : SauterelleCamionMuséeLimonadePassoire

Le test des 5 mots de DuboisApprentissage et indiçage

• « Montrez-moi le mot qui correspond à …(citer l’indice) : insecte/moyen de transport/bâtiment/boisson/ustensile de cuisine »

• « Relisez une dernière fois ces mots » (<1 minute)

Le test des 5 mots de DuboisRappel immédiat

• (Retourner la liste) «  Quels étaient les 5 mots ? »

• En cas d’oubli, donner l’indice

Rappel immédiat

Rappel Immédiat Rappel différéTotal

Spontané Indicé Spontané Indicé

Sauterelle 1

Camion 1

Musée 1

Limonade 0 1

Passoire 1

Total /10

Epreuve interférente

• Durée 2 à 3 minutesExemple : • Compter de 100 à 80 à l’envers• Horloge

5 mots de DuboisRappel différé

Rappel Immédiat Rappel différéTotal

Spontané Indicé Spontané Indicé

Sauterelle 1 0 0

Camion 1 0 1

Musée 1 1

Limonade 0 1 0 0

Passoire 1 1

Total /10

5 mots de DuboisSynthèse

Rappel Immédiat Rappel différéTotal

Spontané Indicé Spontané Indicé

Sauterelle 1 0 0

Camion 1 0 1

Musée 1 1

Limonade 0 1 0 0

Passoire 1 1

Total 4 1 2 1 8/10

5 mots de Dubois

Intrusion

• Restitution d’un mot qui n’était bas dans la liste, en particulier au moment de l’indiçage

• Très évocateur de maladie d’Alzheimer• Exemples :

– « …boisson ? » «  Bière ! »– « …insecte ? » « Je sais pas, fourmi ? »

Conclusion de la consultation mémoire

• Interrogatoire peu informatif• Présentation inhabituelle• Examen somatique normal• MMS 21/30, Horloge échouée,

Dubois 8/10 (2 intrusions), fluence verbale limite (16 noms d’animaux en 60 secondes)

Diagnostic Hôpital de jour diagnostique

• Premières explications à Marguerite : ses tests de mémoire sont dans les limites de la normale, il faudrait les compléter par d’autres tests plus détaillés, en HJ

• Il faudrait faire aussi un scanner pour vérifier qu’il est normal

• Dans le même temps, on va faire un petit chek–up pour s’assurer que tout va bien par ailleurs

• Quand on ne peut conclure à la consultation mémoire initiale

• Tests psychométriques détaillés (neuropsychologue)

• Imagerie (IRM sinon scanner) : normale. Élimine une autre cause.

• Biologie, ECG, radio de thorax : normaux

• +/- consultation de neurologie• +/- consultation de

psychiatrie : pour éliminer une dépression

• Staff multidisciplinaire

Imagerie cérébrale : élimine…une hydrocéphalie à pression

normale

Imagerie cérébrale : élimine…un hématome sous-dural

Imagerie cérébrale : élimine…une tumeur cérébrale

Accident vasculaire cérébral

Diagnostic Maladie d’Alzheimer prédominante

Diagnostic Maladie d’Alzheimer

• Début insidieux deux à trois ans en moyenne avant le diagnostic

• Amnésie antérograde, désorientation temporo-spatiale, syndrome aphaso-apraxo-agnosique

• Retentissement sur le quotidien• Examen clinique et imagerie normaux par

ailleurs• Tests psychométriques évocateurs

Diagnostic Autres démences

• Démence vasculaire– Facteurs de risque cardio-vasculaires : HTA,

diabète, tabac, hypercholestérolémie, obésité, famille

– Antécédent d’accident vasculaire cérébral– Evolution par à-coups– Séquelles vasculaires au scanner– Traitement :

• Des facteurs de risque : diabète, HTA, (cholestérol ?)• Antiagrégants plaquettaires

• Démence mixte– Entre M d’Alzheimer et démence vasculaire

Diagnostic Autres démences

• Maladie à corps de Lewy– Entre maladie de Parkinson et maladie d’Alzheimer– Hallucinations, chutes inexpliquées, hypersensibilité

aux neuroleptiques– Profil neuropsychologique caractéristique sur les tests– Traitement : anticholinestérasiques

• Démence fronto-temporale– Troubles du comportement au premier plan– Atrophie cérébrale au scanner– Profil neuropsychologique caractéristique sur les tests– Pas de traitement spécifique

Diagnostic Consultation d’annonce du

diagnostic• 3 semaine après, en

consultation de synthèse

• Avec la nièce dans le couloir

• « Alors docteur, c’est pas Alzheimer j’espère … ? »

ExplicationsRéconfort, réassurance,

projet thérapeutiqueaprès

• Un lieu (cabinet de consultation)

• Du temps (30 à 60 min)

• Sans puis avec l’entourage

• Par étapes• En répondant aux

questions• En annonçant un plan

de soins

Traitement Plan de soins

• On fait rentrer la nièce avec l’accord de la patiente, réexplications.

• Annonce du plan de soin : – Orthophonie– Aide ménagère (si elle

le souhaite) pour les grosses courses

– Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard

• Information et soutien de l’entourage

• Aides humaines– Sanitaires– Sociales

• Aides administratives• Aides techniques• Hôpital de jour,

accueil de jour• Médicaments

Entourage

• Aidant principal : – femme (2/3), conjointe, fille, belle-fille– Parfois ayant déjà des problèmes de santé personnels

(époux) sinon en en activité professionnelle (enfants) nécessitant des aménagements

• Fardeau : – En moyenne plus de 6h/j consacrés à la personne

malade– Absence de temps libre dans 30% des cas

• Aidant sous antidépresseur, somnifère ou anxiolytique dans 30% des cas

Information de l’entourage

• Maladie chronique (10 ans)– Aggravation lente– Complications– Efficacité limitée des traitements

• Détail du plan de soin• Aides à domicile à majorer

progressivement

Les complications évolutivesde la maladie d’Alzheimer

Dépression

Etat grabataire

Dénutrition

Troubles de la marche et chutes

Agitation

Fugues

Inversion du rythme J/N

Hallucinations

Thèmes persécutifs

Apathie

Diagnostic

Anxiété

Les complications de la maladie d’Alzheimer

• Dépression– Tristesse, auto-dévalorisation perte d’appétit, insomnie En parler au médecin pour antidépresseur

• Thèmes persécutifs– Vol, agression, viol, espionnage, complot, voisinage écouter activement puis exposer un autre point de vue

• Agitation– Fréquemment dans un contexte de stress, parfois passé inaperçu,

ou connu : deuil, déménagement, hospitalisation, maladie intercurrente

– Le plus souvent secondaire à une réaction inadaptée de l’entourage

chercher et traiter la cause• Apathie

– Manque d’initiative : ne fait plus rien, semble dormir tout le temps Organiser des passages de professionnels dans la journée

Les complications de la maladie d’Alzheimer

• Fugues– En réalité, le patient s’en va mais on ne comprend pas

pourquoi Mettre des papiers d’identité dans le sac

• Dénutrition– Objectivée par la perte de poids et la fonte musculaire Repas portés, aide ménagère, suppléments

alimentaires, grignotage, convivialité

• Chutes– Peur de sortir seule, ecchymoses, plaiesKinésithérapie +++

Soutien de l’entourage

• Ecoute et psychothérapie• Reconnaissance et valorisation• Accompagnement dans la durée• Répit• France-Alzheimer

France-Alzheimer

• Association de familles• Bénévoles• Groupes de parole• Soutien psychothérapeutique• Séjours-vacances• Séances de formations

Traitement Plan de soins

• On fait rentrer la nièce avec l’accord de la patiente, réexplications.

• Annonce du plan de soin : – Orthophonie– Aide ménagère (si elle

le souhaite) pour les grosses courses

– Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard

• Information et soutien de l’entourage

• Aides humaines– Sanitaires– Sociales

• Aides administratives• Aides techniques• Hôpital de jour,

accueil de jour• Médicaments

Aides humaines

• Aides sanitaires– Orthophoniste : rééducation de la mémoire et du

langage. A domicile si besoin– IDE– Kiné : entretien de la marche, lutte contre la perte

d’autonomie et le risque de chute– Hôpital de jour

• Aides sociales– Aide ménagère : courses, cuisine, ménage– Auxiliaire de vie = garde maladeauxiliaire de vie sociale– Repas portés– Accueil de jour

Aides administratives

• Le « 100% » : la maladie d’Alzheimer est sur la liste des ALD 30 (30 affections de longue durée) et relève d’une prise ne charge compète par la sécurité sociale

• Mesure de protection juridique– Sauvegarde de justice : permet d’attester de la n on-

responsabilité du patient. Utile en cas de poursuite judiciaire

– Curatelle : laisse une certaine liberté pour certains actes, assistance pour d’autres

– Tutelle : tous les droits sont confiés à un tiers

• Allocation personnalisée à l’autonomie : – Indexée aux revenus et aux handicaps mesurés sur la

grille AGGIR– < 1000 €/mois, sous forme de salaire

Aides techniques

• Matériel médical : – Pris en charge sécurité sociale– Lit médicalisé, adaptable, fauteuil, fauteuil

roulant, chaise percée– Aides de marche : cannes, déambulateur– Aménagement du domicile : barres de

maintien, réhausseur de WC, salle de douche

• Téléalarme• Cahier de liaison

Téléalarme

Traitement Plan de soins

• On fait rentrer la nièce avec l’accord de de la patiente, réexplications.

• Annonce du plan de soin : – Orthophonie– Aide ménagère (si elle

le souhaite) pour les grosses courses

– Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard

• Information et soutien de l’entourage

• Aides humaines– Sanitaires– Sociales

• Aides administratives• Aides techniques• Hôpital de jour,

accueil de jour• Médicaments

Les centres de jour dans la maladie d’Alzheimer

Hôpital de Jour Accueil de jour• Crise : trouble du

comportement, dépression, amaigrissement

• Personnel médical : – Médecin (gériatre,

psychiatre)– Soignants : IDE, AS,

psychologue, orthophoniste, psychomotricienne, psychologue

• Prix de journée : pris en charge par la sécu

• Transport : – Médicalisé (VSL,

ambulance)

• Maladie stable

• Personnel non médical : animateurs

• Prix de journée à la charge du patient

• Transport : – Pas toujours organisé– Prise en charge

inconstante

Traitement Plan de soins

• On fait rentrer la nièce avec l’accord de la patiente, ré-explications.

• Annonce du plan de soin : – Orthophonie– Aide ménagère (si elle

le souhaite) pour les grosses courses

– Première consultation de suivi dans 3 mois au plus tard

• Information et soutien de l’entourage

• Aides humaines– Sanitaires– Sociales

• Aides administratives• Aides techniques• Hôpital de jour,

accueil de jour• Médicaments

Médicaments

• Marguerite ne veut pas de médicaments. A-t-elle raison ?

• Spécifiques– Anticholinestérasiqu

es– Antiglutamates

• Adjuvants– Antidépresseurs– Anxiolytiques– Neuroleptiques

Les anti-[choline-estéras]-iques

• La substance qui transmet l’information s’appelle acétylcholine

• L’enzyme qui la détruit s’appelle acétylcholine- estérase

• Donc l’anti-cholinestérasique empêche la destruction de neurotransmetteur qui se retrouve en excès l’information passe mieux

Les anticholinestérasiques

• Aricept*, Exelon*, Réminyl* • Début à ½ dose• Une à deux prises par jour• Effets indésirables : digestifs (nausées,

vomissements, diarrhées, constipation) et cardiaques (bradycardie) surveillance : poids, pouls

• Deux indications : maladie d’Alzheimer, maladie à corps de Lewy

• Coût traitement journalier : 3 €

Les antiglutamates

• Ebixa*• Deux prises par jour• Effets indésirables : neurologiques

(agitation, insomnie, vertiges, céphalées)• Diminuer la dose en cas d’insuffisance

rénale• Seule indication : maladie d’Alzheimer• Coût traitement journalier : 3 €

Efficacité médiocre des anticholinestérasiques et

antiglutamates• 1/3 de patients répondeurs dans

les études• 2/3 intolérants ou non répondeurs• Effet à peine perceptible (1 à 2

points de MMS en plus)• Échappement au bout de 6 à 12

moisMauvais rapport coût/efficacitéLa moitié seulement des patients

sont traités

• Intérêt des associations en cours de démonstration

• Marguerite n’a pas forcément raison, mais n’a pas tord non plus…

Médicaments symptomatiques

• Antidépresseurs– Deroxat*, Seropram*, Athymil*, Stablon*…– Constamment efficaces en cas de … dépression

• Anxiolytiques– Lexomil*, Equanil*…– Efficaces sur l’anxiété et l’agitation

• Neuroleptiques– Haldol, Tiapridal, Risperdal– Très efficaces pour éviter les états d’agitation mais

« tassent » le patient avec risque important de chute, d’état grabataire, d’inversion du rythme jour/nuit

à utiliser en dernier recours

Maladie d’Alzheimer et service d’urgences

• Deux ans après (à la dernière consultation de suivi, le MMS était à 15/30), Marguerite est retrouvée à terre (depuis la veille probablement) par son aide ménagère.

• Aussitôt : pompiers, urgences…

• Marguerite ne comprend pas pourquoi, s’agite sur son brancard, et termine contenue (abdomen, poignets)

• Heureusement le bilan traumatologique est négatif

• La contention est une prescription médicale, utilisée en dernier recours quand les autres solutions ont échoué : – Prendre le temps de communiquer

avec le patient et de comprendre la cause de l’agitation (douleur ? Anxiété ? Besoins impérieux ? Inconfort ?)

– Traiter la cause de l’agitation– Le risque lié à l’agitation (chute, fugue,

agression) est le plus souvent moindre (en fréquence et en gravité) que la contention et ses complications (notamment, escarres, perte de la marche, dépression…)

• Il n’y a quasiment jamais de contention dans les services de gériatrie où le personnel (médecins et soignants) est formé aux troubles du comportement

Maladie d’Alzheimer et communication

Reconnaître la démence- Bonsoir Madame B !- Quel âge avez-vous ?- Depuis quand êtes

vous-là ? - Comment êtes-vous

arrivée ? - Vous a –t-on expliqué

comment s’appelle l’hôpital ici, et ce qu’on va vous faire ?

• Premier contact– Quel âge avez-vous ? – Depuis quand êtes-vous

ici ?– Vous a-t-on dit comment

s’appelle l’hôpital ?

• Observation de la présentation– Dérsordonnée, négligée– Incurique

• Analyse du langage– Peu informatif– Paraphasies

sémantiques

Maladie d’Alzheimer et communication

Favoriser la communication• Je m’appelle Laure

(en posant la main sur la sienne)

• …/…• Venez par ici, je vais

vous expliquer• …/…• Je m’appelle Laure, je

vais vous expliquer

• Avez-vous besoin de quelque chose ?

• Avez-vous de la famille ? Comment s’appelle votre nièce ?

• Se mettre à côté du patient, établir un contact visuel ou tactile

• Se nomme, nommer la personne par son nom

• Avoir un ton de voix normal, apaisant

• Utiliser des phrases simples et courtes

• Ne pas hésiter à se répéter• Une seule directive à la fois• Ne pas interdire mais proposer une

solution alternative• Savoir se mettre à l'écart si le

patient refuse de collaborer• Essayer de deviner les intentions du

patients ou ce qu'il veut nous dire, lui proposer des réponses en oui/non

Maladie d’Alzheimer et communication

Limiter les troubles du comportement• Anticiper les situations anxiogènes :

examen, départ de l'aidant. Expliquer, faire diversion si besoin.

• Essayer de deviner et de prendre en compte les besoins du malade : incontinence, faim, douleur

• Relever les facteurs apaisant : famille (à nommer par le prénom), métier

• Proposer des réponses en oui/non• Proposer des distractions

Maladie d’Alzheimer et communication

A éviter…• « Alors ma ’tite mamie, on

va manger un peu ? »

• Le médecin (sans se présenter) : vous n’avez pas compris, vous ne devez pas prendre ce comprimé de biphosphonate susceptible de générer des oesophagites peptiques sans rester debout pendant un moment sinon en plus votre densitométrie qui est déjà assez mauvaise risque de s’aggraver encore mais de toutes façon c’est à vous de choisir. Excusez moi il faut que je reparte on m’appelle…

• Emploi du "on" (dépersonnalisant)

• Raisonnements trop longs, abstraits ou complexes

• Mots complexes• Mise en échec• Attitudes infantilisantes

(« mamie », « ma petite dame », …)

• Phrases contenant une négation, interdictions

• Corrections des erreurs du patient

• Escalade symétrique

Maladie d’Alzheimer et hospitalisation

• Après qu’on m’ait mise dans un service de gériatrie « par ce que le maintien à domicile est devenu impossible » on veut « me placer ».

• Mais qui m’a expliqué pourquoi ? Qui m’a demandé mon avis ?

• J’ai entendu parler de tutelle ? Que va-t-il me rester ?

• L’isolement social associé aux handicaps croissants de la maladie justifie souvent la rentrée en institution…avec l’accord du patient qu’il faudra convaincre.

• Si cela n’est pas possible, le retour à domicile « à risque » est le plus souvent moins dangereux que l’institutionnalisation forcée (avec anorexie, dépression, et mort rapide)

• Attention : si le raisonnement est atteint, les émotions persistent

Complications terminales de la maladie d’Alzheimer

• 2010. Marguerite vit ses dernières semaines de vie dans un Établissement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).

• Elle sort tout juste d’une pneumopathie de déglutition pour laquelle, heureusement, il n’a pas été nécessaire de l’hospitaliser.

• Installation d’un cercle vicieux : anorexie (pour des raisons endogènes), réduction des ingestas (apraxie de l’alimentation, fausses routes) dénutrition diminution des défenses immunitaires infections sévères (exple pneumopathies) anorexie dénutrition diminution des défenses etc…

Maladie d’Alzheimer et complications de décubitus

• Marguerite pèse maintenant 48 kg. Elle est grabataire au lit, ne peut manger seule. Des retractions tendineuses se sont installées en flexion, aux membres inférieurs. Les talons et les fesses sont douloureux et rouges.

• Peu à peu un état grabataire s’installe avec son lot de complications de décubitus : – Dépression– Pneumopathie de

déglutition– Constipation, fécalome– Rétention d’urines,

infection urinaire, – Phlébite et embolie

pulmonaire– Escarres– Rétractions tendineuses– Amyotrophie

Maladie d’Alzheimer et fin de vie

• Une équipe mobile de soins palliatif qui vient de démarrer dans l’EHPAD va passer la semaine prochaine : Marguerite est rassurée.

• Elle ne souhaite qu’une chose : revoir sa nièce et s’endormir à jamais, paisiblement

• Il est temps alors d’identifier la sévérité du pronostic fonctionnel et vital, et de discuter, au cas par cas, d’un objectif de soins palliatifs.

• Reconnaître et traiter la douleur, peser le pour et le contre d’une hospitalisation, éviter l’obstination déraisonnable et l’acharnement thérapeutique

Maladie d’Alzheimer et syndrome apparentés

A retenir• Maladies durables, handicaps

croissants• Diagnostic difficile• Peu de médicaments, peu efficaces• Nécessité d’un plan de soin bien

conduit• Patients fragiles y compris en

hospitalisation• Réflexions éthiques en de fin de vie