Hôpitaux de jour, Maladie d’Alzheimer et Recherche

THEORIES et PRATIQUES

Joël MENARDUniversité Paris-Descartes Lyon, le 26 Juin 2011

La prévision des orientations de la recherche sur la maladie d’Alzheimer pour améliorer l’organisation des soins

1.Faire un diagnostic moins tardif, exact et précis, à minima et l’annoncer, souvent dans un contexte de poly pathologie

2. Acquérir les renseignements utiles pour faire bénéficier tôt d’un progrès ultérieur de la thérapeutique

3. Participer au démembrement de la maladie: neuropsychologique, biochimique, génétique et d’imagerie

4. Participer à la recherche thérapeutique là où elle est acceptable , certainement utile à tous à long terme et peut-être utile à chacun immédiatement

Les différences de problématique de santé publique d'une maladie à l'autre

Hypertension

Alzheimer et MA

Infections àVIH, VHB,

VHC

♦ Dépistage♦ Changement de normes

Stock 1970 : 3 millionsStock 2010 : 10 millions

♦ Traitement♦ Guérison

Stock 2010 : 700.000

♦ Traitement♦ Guérison

Prévention

100.000 à 225.000

Diminution de la mortalité autres causes

♦ Diagnostic précoce♦ Vieillissement

Stock ALD15500.000 ou

850.000

Augmentationde qualité et

de durée de vie

0 Espérance de vie selon l’âge 100

Traitement étiologique en attente

Prévention

Balance Bénéfice/Risque d’un traitement selon le risque initial et la durée d’exposition à la thérapeutique

Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimer’s & Dementia 2006;2:131-139

Induction

PréventionCauses primaire

Tolérance au risque:

Minime

Latence

Mécanismes

Prévention secondaire

Tolérance au risque: Moyenne

Détection

Maladie

Symptômes

Traitement symptomatique

Tolérance au risque: Elevée

Balance bénéfice/risque d’un traitement selon le risque initial et la durée d’exposition à la thérapeutique : exemple des statines

Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimer’s & Dementia 2006;2:131-139

Induction

Prévention Primaire

Causes

Quasi nulle

Latence : détection u-s

Mécanismes

Prévention secondaire

Détection clinique

Maladie

Elevée

Environnement etgénétique

Génétique

Infarctus du myocarde

V

Prévention tertiaire1970: Coronary Drug Project1994 : 3S

Tolérance au risque:

Minime

1979: Clofibrate WHO trial1995 : Woscop

Proposition :Age et sexe

Prévalence des plaques et prévalence des démences

Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al.Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269

L’histoire naturelle de la maladie d’Alzheimer: point de vue biologique

Dubois B. et al. Lancet Neurology, 2007;6: 734-746Dubois B. et al.; Lancet Neurology 2010; 9: 1118-1127,

Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al.Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269

Stade 3

Amyloïdose + souffrance neuronale+ déclin cognitivo comportemental mineur

Positifs Positifs

Détecté

Stade 2

Amyloïdose asymptomatique+ neuro dégénération d’aval Positifs Positif

sAbsent

Stade 1

Amyloïdose cérébraleasymptomatique Positifs Négatifs Absent

Stade Description

Aβ (TEP ou LCR)Marqueurs de

souffrance neuronale(IRMs , TEPgl., tau )

Déficit cognitif mineur

La continuité de la trajectoire de la maladie d’Alzheimer: soins et recherche

Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al. Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269

Fonctioncognitive

PrécliniqueVieillissement

Démence

Déclin cognitif

léger

Années

L’histoire naturelle de la maladie d’Alzheimer préclinique: point de vue médical

Dubois B. et al. Lancet Neurology, 2007;6: 734-746Dubois B. et al.; Lancet Neurology 2010; 9: 1118-1127,

Sperling RA et al, Alzheimer’s Dementia, 2011; 7, 280-292Jack, Jr. CR et al.Alzheimer’s & Dementia, 2011;7,263-269

Positifs

Positifs

Positifs

Aβ (TEP ou LCR)

Positifs

Positifs

Négatifs

Marqueurs de souffrance neuronale( IRMs, TEP FDG.,

tau )

Détecté

Absent

Absent

Déficit cognitif mineur

Stade 3

Amyloïdose + souffrance neuronale+ déclin cognitif et comportemental mineurs

Stade 2

Amyloïdose asymptomatique+ neuro dégénération d’aval

Stade 1

Amyloïdose cérébraleasymptomatique

Stade Description

Balance Bénéfice/Risque d’un traitement selon le risque initial et la durée d’exposition à la thérapeutique

Mary Sano in Mohs RC et al., Alzheimer’s & Dementia 2006;2:131-139

Troubles cognitifs et

comportementauxTuxPhase Préclinique

pas de plainte

Déclin cognitif léger: Plaintes, neuro psychologie, bio marqueurs, imagerie.

Recherches expérimentales

Recherches thérapeutiquesRecherches pragmatiques

Sperling RA et al, Alzheimer’s & Disease 2011;7:280-292

Représentation d’une proposition de graduation théorique de la maladie

d’Alzheimer préclinique

Quelle recherches cliniques?

1. La physiopathologie de la maladie

2. Les histoires de cas et les séries de cas

3. L’histoire naturelle de la maladie (Memento)

4. L’évaluation des tests diagnostiques

5. L’évaluation des thérapeutiques médicamenteuses

6. L’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses

7. L’évaluation du système de soins

8. L’évaluation de l’accompagnement, ouverture vers les SHS

SynthèseSynthèse (Fractional Synthesis Rate) et(Fractional Synthesis Rate) et Epuration Epuration (Fractional (Fractional Clearance Rate) Clearance Rate) de l’ Ade l’ A in vivo in vivo dans le système nerveux centraldans le système nerveux central

Bateman RJ et al., Nat Med 2006;12:856-861Bateman RJ et al., Nat Med 2006;12:856-861

L’hospitalisation de jour pour les personnes hypertendues en 1975 et l’hospitalisation de jour pour les personnes

souffrant de troubles cognitivo-comportementaux en 2012

1. 1975 Choix entre l’hospitalisation classique et l’hospitalisation de jour:

Contexte : multiplicité d’examens possibles risqués ou couteux

stock de trente années de personnes

malades non traitées

2. 2012 Choix entre les consultations répétées et l’hospitalisation de jour

Contexte : pas de traitement pharmacologique,

incertitude sur l’utilité d’examens ou longs ou coûteux ou d’accès difficile

L’hospitalisation de jour d’hypertension artérielle et de prévention cardiovasculaire (1975-1997)

M. AZIZI

P.CORVOL

S. LAURENT

J. MENARD

P-F. PLOUIN

M. SAFAR

A. SIMON

Mme DETANTE

Mr. LE NAOUR

Mme QUATREVILLE

Mlle FURET

Mme PARIS

VIVisites de CM2R: Nice, Nancy, Angers, Lille

La création d’un hôpital de jourd’hypertension artérielle en 1975

Un an de préparation (visites de la Mayo Clinic …. de Columbia, NY)

J. Ménard, P.-F. Plouin, P. Degoulet, M.-B. Durocq

Trois partenaires essentiels :

- Mr Joseph, Directeur

- Dr Hoffman, CNAM

- Mr Biet, Architecte (voir F. Pasquier)

Budgets séparés : performance des structures sur la base de 4 lits, 5 jours, 7 examens

Traitement de l’hypertension artérielle.Efficacité comparée de l’hôpital de jour et

de l’hospitalisation classiqueC Devriès, G. Chatellier, P. Degoulet, C. Berrard, M.B. Ducrocq,

A. Tugayé, P.F. Plouin, J. MénardLa Presse Médicale 1983; 12: 2153-2157

1976 – 1979 : 2779 hypertendus de première consultation

1537 hospitalisations de jour

1242 hospitalisations classiques

Deux questions d’évaluation des soins et de méthodologie :

Comparaison des résultats cliniquement utiles à 2 ans, dans deux systèmes de soins différents

Comparaison d’une étude interventionnelle randomisée (N=121) et d’une étude observationnelle sur le dossier informatisé (N=633)

Comparaison de deux études simultanées d’évaluation des résultats de l’hôpital de jour

1. Etude randomisée :Orientation par tirage au sort vers l’hospitalisation de jour ou l’hospitalisation classique – Onze critères d’inclusion ou de non-inclusion (âge, pression artérielle,…)

N = 121: résultats à deux ans

2. Etude observationnelle :Analyse du dossier informatisé de TOUS les patients de même caractéristiques hospitalisés pendant la même période (1977-1979)

N = 623/2779: résultats à deux ans

Caractéristiques initiales des patients

Etude randomisée

(11 critères de sélection)

Etude observationnelle

(11 critères de sélection)

Hospitalisation de jour

(n=63)

Hospitalisation classique

(n=58)

Hospitalisation de jour

(n=381)

Hospitalisation classique

(n=252)

Age 51 9 46 11** 48 9 49 9

Rythme cardiaque 73 13 73 15 72 14 73 15

Pression systolique 175 22 168 21 167 18 178 19***

Tabagisme 35% 29% 33% 28%

Caractéristiques finales des patients

Etude randomisée

(11 critères de sélection)

Etude observationnelle

(11 critères de sélection)

Hospitalisation de jour

Hospitalisation classique

Hospitalisation de jour

Hospitalisation classique

PAS (mmHg)

137 21 140 17 138 17142 19

(An.Cov., NS)

PAD (mmHg) 87 9 86 8 87 9 86 10

Perdus de vue (%) 9/63 4/58 16/381 15/252

Arrêt du tabac

4/17 8/11 19/66 24/44**

Conclusions L’hospitalisation de jour est aussi efficace que

l’hospitalisation classique, exception faite de l’arrêt du tabac,

Elle est beaucoup moins coûteuse (évaluation économique informelle)

Les choix pragmatiques actuels entre consultation longue et hôpital de jour mériteraient peut-être d’être évalués pour les personnes souffrant de TCC

L’hôpital de jour de Pierre François PLOUIN(Hôpital Européen George Pompidou)

Une organisation au service d’objectifs définis et transparents

1. Les chemins d’entrée dans le système (qui envoie, qui renseigne): consultation pré hôpital de jour

2. Le contenu des examens, séparant clairement les activités de soins des activités de recherche (les consentements écrits, les promoteurs)

3. Les chemins de sortie du système (qui suit, à quelles échéances): consultation post-hôpital de jour

4. L’évaluation des procédés et des résultats

La consultation d’accès à l’hospitalisation

de jourDans le CM2R ? Une heure à trois heures ?

Par un neurologue libéral, un gériatre,une CM ? Selon une procédure écrite, fax ou mail ?

Procédure de prise des rendez-vous et programmation

L’hospitalisation de jourCe qui est acceptable en 8 heures par une personne

ayant une « possible » ou « probable » neuro-dégénérescence

Conformité avec la Circulaire DGOS/R/2010/201 « Toute prise en charge de patient qui peut habituellement être réalisée en médecine de ville ou dans le cadre des consultations ou actes externes des établissements de santé ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS) »

L’accompagnement social et psychologique en plus du diagnostic et des propositions thérapeutiques

La consultation recherche

Le suivi de l’hospitalisation de jour

Consultation post-hospitalisation de jour: contenu ? Délai optimal ?

Conclusions:

fin de suivi,

fin de suivi et retour dans un circuit DCL ou Maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées,

suivi de vérification à 6 mois ou 1 an

prise en charge

Protocole de recherche (objectif 10% des patients?)

LES QUALITES GENERALES ET SPECIFIQUES DE L’HOSPITALISATION DE JOUR POUR LES PERSONNES ALZHEIMER

PROXIMITE, QUALITE, EFFICIENCE

FLEXIBILITE: pouvoir s’adapter à des situations différentes d’une personne à l’autre, et d’une période à l’autre chez la même personne malade

CONTINUITE: ne pas voir les maladies

chroniques sur une échelle de temps de mois mais d’années, et éviter les ruptures culturelles , risque de rupture dans la continuité des soins

Evaluations: procédés et résultats

1. Adéquation des activités réalisées vis-à-vis du référentiel et implantation d’une démarche qualité

2. Services médicaux et sociaux rendus : diagnostic,

pronostic et transfert du suivi

3. Satisfaction des familles à un an, par questionnaire

4. Consultation éventuelle d’évaluation médico-sociale à un an, ou mesure d’évolutivité à 6 mois par ?

5. Participation à la recherche et aux formations

Editions Solal111, rue Sainte-Cécile

13005 Marseille

solalvpc@wanadoo.fr

Amazone. fr

Vendu au profit de la Fondation Plan-Alzheimer et France Alzheimer