La maladie d’Alzheimer

Dr AISSI MOUNA

ASSISTANTE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE NEUROLOGIE

CHU MONASTIR

« Vieillir n’est pas une maladie …

La maladie fait vieillir ... »

1er cas

• 1ère description par Aloïs ALZHEIMER le 4/11/1906 d’Auguste D. 51 ans :

démence présénile suivie à l’asile de Francfort-sur-le Main depuis 1901; jalousie excessive puis déclin cognitifassociant aphasie, troubles psycho-comportementaux (hallucinations auditives, délire de préjudice et paranoïa), agraphie, troubles mnésiques et désorientation puis grabatisation, escarres, pneumopathie et DC (pesait 34 Kg)….. Autopsie: description des dégénérescences neuro-fibrillaires et des plaques séniles….. ….nouvelle maladie???

Épidémiologie

•MA: la plus fréquente des démences du sujet âgé • ( 70%) liée au vieillissement de la population et à

l’allongement de la durée moyenne de vie

•enjeu majeur de santé publique.

•après 85 ans, 1 femme/4 et 1 homme/5 sont touchés.

•En France en 2010 plus de 1,2% de la population totale.

• Au niveau mondial: nombre de cas de démence> 24 millions

• 4.6 millions de nouveaux cas sont comptabilisés chaque année, correspondant à un nouveau cas toutes les 7 s

• D’ici 2050: *2,4 soit 3% de la population

Facteurs de risque de MA

• Sexe féminin

90,890,448,855,532,310,4F

20,725,12115,816,37,6H

90+8580757065Age

En milliers de cas

• Antécédents familiaux et facteurs génétiquesCas familiaux :1000 cas estimés en France (environ 1% des cas) (risque x3 si parent du 1er degré atteint, x7 si 2 ou plus)

Antécédents familiaux et facteurs génétiques

gène

Risque > de MA>55ans65%ApoE 4

19

MA familiale autosomique dominante

35-60ans0,1%PS21

MA familiale autosomique dominante

35-60ans5,6%PS114

MA familiale autosomique dominante

45-60ans0,4%APP21

Tableau cliniqueâge de début% MA dues à la mutation

Chromo-some

faible niveau d’éducation: notion de réserve cognitive .biais méthodologique? passation des tests + facile pour les hauts

NSC Dg + tardif FDR vasculaires ++ .HTA non traitée à la cinquantaine .diabète .hypercholestérolémie et statines

Facteurs protecteurs

• Consommation modérée de vin : protecteur

• Consommation de poisson > = 1F/semaine : protecteur (oméga-3)

• Activité physique : effet protecteur

Pathogénie

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

Deux marqueurs histologiques associés à des dépôts deprotéines :

• Plaque sénile :

extra-cellulaire, sphérique

constitué de peptide bêta amyloïde

entouré de prolongements nerveux dégénérés : les neurites

• DNF (dégénérescence neuro-fibrillaire)

intraneuronale formée de neurofilaments anormaux organisés

en paire de filaments en hélice (PFH)

constitué de protéine tau anormalement phosporylée

• La conséquence de ces lésions est :

la souffrance neuronale, la perte synaptique et probablement la mort neuronale.

• La chronologie d'apparition de ces deux types de lésions est encore discutée.

• On sait aujourd'hui que les voies de progression des anomalies de la protéine tau sont les mêmes que celles des lésions neuronales qui conditionnent les stades de la

Lésions cérébrales

Avancée des lésions ….

• Selon la définition de l'Organisation Mondiale de la Santé, la démence se caractérise par

"une altération progressive de la mémoire et de l'idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie de tous les jours, apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d'au moins une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie, ou modification de la personnalité."

Définition

Critères NINCDS (National institute of neurological disorders andstroke) - ADRDA (Alzheimer’s disease related disorders association

Possible

Syndrome démentiel isolé

Troubles cognitifs progressifs

Peut être associé à une autre affection

systémique ou cérébrale

Probable

Syndrome démentiel (cliniquement)

Aggravation progressive dans au moins deux domaines cognitifs

Perturbations des activités de la vie quotidienne et

troubles du comportement

Absence d’autre affection systémique ou cérébral

Certaine

Probable, plus preuve histologique (biopsie cérébrale - exceptionnellement pratiquée - ou autopsie)

Critères de démence selon le DSM IV (APA, 1994, 2000)

A. développement d ’un déficit cognitif multiple comprenant :

- un déficit mnésique

- une (ou plus) des difficultés suivantes :

aphasie apraxie agnosie

D/ perturbation dans le fonctionnement exécutif

B. retentissement sur le quotidien et déclin significatif par rapport

au niveau de fonctionnement antérieur.

C. les déficits cognitifs ne surviennent pas exclusivement lors

d’un état confusionnel.

D. les perturbations ne sont pas expliquées par un autre trouble

comme un épisode dépressif majeur ...

Définition

phasepré-clinique

phase pré-démentielle

démence

Dépistage des sujets à risque

Diagnostic précoce= dépistage des sujetsà risque d’évoluer vers la démence

légèremodérée sévère

Diagnostic précoce de la démence

Alzheimer: phase de début

• Troubles de mémoire :75 % symptômes révélateurs de la maladie (+ ou – isolés), intéressent les faits récents et retentissent sur la vie quotidienne.

atteinte de la mémoire immédiate et à court terme, la mémoire à long terme s’atténue peu à peu.

Plainte mnésique importante mais faible retentissement social.

Atteinte mnésique

• À repérer ++– plainte parfois faible– tests : MMS < 24/30

• à corréler au niveau intellectuel

• attention ! MMS < 24 = MA

Épreuve des 5 motsÉpreuve des 5 mots

• MUSEE Batiment• LIMONADE Boisson• PASSOIRE Ustensile• SAUTERELLE Insecte• CAMION Véhicule

Rappel libre

Rappel indicé

Rappel différé

• MUSEE Batiment• LIMONADE Boisson• PASSOIRE Ustensile• SAUTERELLE Insecte• CAMION Véhicule

Rappel libre

Rappel indicé

Rappel différé

De Dubois

INDICE

• Fluence verbale– catégorielle : > 15 noms d’animaux en 1 mn– alphabétique : > 10 mots commençant par M

• Test de l’horloge (praxie)

• Empan 12 123

46 5

• Anamnèse

• Examen somatique complet

• Évaluation psychométrique– Gröber et Buschke

• rappel libre altéré

• indiçage peu efficace = déficit d’encodage

• intrusions

®atteinte Hippocampe

- tests….

Diagnostic

Bases du Dg précoce:La qualité de l’interrogatoire et la réceptivité du médecin aux plaintes (mnésiques ou non) du patient et de l’entourage +++IADL + loisirs et finances / MMS si pas de cause évidente à la perte d’autonomie… et bilan neuro-psycho au moindre doute…

repérer l’atteinte mnésique hippocampique ++ (plainte mnésique, RL , indiçage peu efficace,intrusions et reconnaissance ) et l’atteinte du comportement affectif (apathie, pseudo-dépression)et suivre l’évolution…

Examens ParacliniquesEliminer les autres causes de démence :

• Biologie– NFS– calcium, sodium, glycémie, créatinine– TSH ± PTH– B12, folates

• Radiologique– TDM, IRM cérébrales : atrophie hippocampe, lésions

vasculaires– scintigraphie d’émission cérébrale (SPECT)

• Hypodébit pariétal, bipariéto-temporal

– EEG

Atrophie temporale interne

Alzheimer : phase d’état

• Syndrome démentiel : désorganisation complète de la mémoire avec plainte subjective moindre que retentissement socio-professionnel.

perte progressive de l’autonomie et maintien à domicile difficile

– Troubles de la mémoire majeurs (fait récent et ancien)

– Désorientation temporospatiale– Syndrome apraxo-aphaso-agnosique

Alzheimer : phase d’état • Troubles du jugement, du raisonnement

• Troubles du comportement :– Apathie et indifférence,

– Accès de colère, agitation, agressivité, déambulation,

– Troubles des conduites sexuelles et alimentaires,

– Bouffées confusionnelles ou délirantes (délire de préjudice, de persécution, hallucinations

– Accès de dépression et angoisse

• Troubles neurologiques plus tardifs :– Crises d’épilepsie, myoclonies, altération état général.

– Durée 3 à 6 ans

Alzheimer : phase terminale

ð Placement en institution :Démence majeure,

Communication impossible,

Autonomie nulle

8 à 10 ans après les premiers symptômes

Déclin progressif 

léger Modéré Sévère Terminal

OppositionIncontinence

Troubles mémoire Difficultés alimentation Désorientation spatiale Troubles marche

AphasieApraxie MutismeConfusion DysphagieAgitation Infections

Insomnie  

Temps

  Hurley AC and Volicer L, JAMA 2002;288(18):2324-2331

 

 

Diagnostic Différentiel• Ce qui n’est pas une démence:.troubles mnésiques // vieillissement.MCI.dépression.confusion mentale .retard mental ou carence d’instruction

• Ce qui est une autre démence:.démences infectieuses:

SYPHILLISmaladie de WIPPLE, SIDA, LEMP, LYME

démences neuro-chirurgicales: tumeurs bénignes d’évolution lente (méningiome fronto-basal ou de la petite aile du sphénoide, tumeur du III ventricule), HSD,…

Diagnostic différentiel• Autres démences dégénératives:

la MA ne représente pas plus de la moitié des démences!la clinique ne suffit jamais à un Dg de certitude++enjeu thérapeutique++ 1/MCLD ou DCLHallucinations visuelles, syndrome extra pyramidal 2/DFT (PICK, DFT sans spécificité histologique, DF+SLA)Debut entre 50 et 60 ans, l’atrophie predomine au niveau des regions frontales, ave une semiologie frontale predominante: trouble du comportement,

3/DCBApraxie de la main4/choree de Hintington

5/démences vasculairesInstallation par a coups, syndrome pseudobulbaire , evolution fluctuante

7/MCJ: encephalopathie spongiforme associant un syndrome dementiel avec des signes neurologiques divers: exrtrapyramidal, cerebelleux

Intérêt à un diagnostic précoce

• « permettrait » de retarder l’évolution – autonomie, AVQ + longtemps conservées

• meilleure « efficacité » thérapeutique

• meilleure prise en charge FDR (vasculaire)

• meilleure anticipation– protection juridique– prévention des risques

Traitement

Pas de médicaments qui guérissent mais qui ralentissent l’évolution de la maladie (Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase)

Traitement non médicamenteux

Traitements symptomatiques

Traitement de la maladie• Médicaments :

– Gériatres, neurologues, psychiatres– inhibiteurs Acétyl-cholinestérase :

• AMM : MA légère à modérée (10 < MMS <24)

• Aricept® (donezepil) 1998 5-10 mg x1/j

• Exelon® (rivastigmine) 1998 6-12 mg/j+ inhibiteur butyryl-cholinestérase

• Réminyl® (galantamine) 2001 8-24 mg/j,

– antiglutamatergique : Ebixa® (mémantine)• AMM : MA modérée à sévère (4 < MMS < 14)

– évaluation / 6 à 12 mois

• Agissent sur l’ensemble des symptômes de la maladie : cognition, autonomie et comportement

• Bénifice montré sur: – Le déficit cognétif global (Adas cog)– Trouble du comportement et psychologique– Maintient de autonomie (ADL)– Charge des aidants (temps aide quotidienne)– Impression globale de changement (CIBIC)

Traitement symptomatique

• Du syndrome dépressif

• Épisodes délirants, agressivité

• Angoisse (anxyolitiques)

• Agitation (neuroleptiques)

• Troubles du sommeil (inversion du rythme veille-sommeil)

Perspectives d’Avenir...

• Nouvel essai vaccination– immunisation passive

• Thérapeutique anti-amyloïde– inhibiteurs béta- et gamma-sécrétase– Stimulateur α sécrétase– Alzhemed (inhibe agrégation plaques

amyloïdes)

Situation des aidants . 75% MA à domicile:

-épuisement des aidants ++ -manque de temps personnel, charge émotionnelle, stress et perte de qualité de vie, pb financiers… pb de santé ++, dépression (75%), fatigue et insomnie

(50%) surmortalité-souffrance des descendants-sentiment d’incompréhension et d’abandon

>>>> Améliorer la prise en charge +++

MERCI POUR VOTRE ATTENTION