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Annales de chirurgie 131 (2006) 636–638

Fait clinique

Maladie de Crohn révélée par une sténose duodénale. Stratégie chirurgicale

Surgical treatment of duodenal stenosis in crohn’s disease

M. Gonzaleza, S. Collauda, P. Gervaza,*, J.-L. Frossardb, P. Morela

a Service de chirurgie viscérale, hôpital universitaire de Genève, 24, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève, Suisseb Service de gastroentérologie, hôpital universitaire de Genève, 24, rue Micheli-du-Crest, 1211 Genève, Suisse

Disponible sur internet le 27 juin 2006

Résumé

La maladie de Crohn peut toucher l’ensemble du tractus digestif, mais il est rare qu’elle se révèle par une atteinte duodénale. Nous décrivonsici le cas d’un homme de 22 ans qui débutait sa maladie de Crohn par une sténose duodénale symptomatique, entraînant une dénutrition sévère.Le traitement médical ayant échoué, et le bilan endoscopique ayant confirmé le diagnostic, le patient était opéré et bénéficiait d’une gastroenté-roanastomose sur anse en Y selon Roux. Les suites opératoires étaient favorables permettant au patient de s’alimenter à nouveau normalement.Cette présentation clinique rare, permet de discuter la stratégie chirurgicale en cas d’atteinte isolée du cadre duodénal par une maladie inflam-matoire chronique de l’intestin.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Crohn’s disease may involve any part of the alimentary tract, including the stomach and duodenum. We report herein the case of a 22 year-oldmale in whom Crohn disease was diagnosed due to weight loss in relation with a stenosis of the first and second parts of the duodenum. Agastrojejunostomy was performed with a good subsequent result. The initial management of a Crohn’s disease with involvement of the duode-num is medical. When there is an indication for surgery, a gastroenterostomy is preferred, albeit with a high incidence of outlet obstruction andmarginal ulceration.© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Maladie de Crohn ; Duodénum ; Sténose ; Stricturoplastie

Keywords: Crohn’s disease; Duodenum; Stenosis; Surgery; Bypass; Gastroenterostomy; Structuroplasty

1. Introduction

La maladie de Crohn peut atteindre toute partie du tractusgastro-intestinal de la bouche à l’anus. L’atteinte duodénale estrare et représente entre 0,5 et 4 % des patients atteints de lamaladie de Crohn [1]. Une grande partie des lésions duodéna-les passe inaperçue et sont prises en charge par le traitementmédicamenteux prescrit pour une atteinte iléocolique primaire.Exceptionnellement, une atteinte duodénale symptomatiqueinaugure la maladie de Crohn, et constitue une indication opé-ratoire per se. Les résections intestinales constituent l’approche

* Auteur correspondant.Adresses e-mail : michel.gonzalez@hcuge.ch (M. Gonzalez),

pascal.gervaz@hcuge.ch (P. Gervaz).

0003-3944/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésdoi:10.1016/j.anchir.2006.06.007

standard de la maladie de Crohn iléocolique et les interventionsde dérivation simple sont en général proscrites chez ces mala-des ; cependant, une résection en bloc d’une lésion duodénaleimposerait une duodénopancréatectomie céphalique au prixd’une morbidité élevée. Les approches chirurgicales habituelle-ment proposées sont donc les gastroentéroanastomoses [2] oules stricturoplasties [3]. Nous rapportons ici un cas exception-nel de maladie de Crohn révélée par une sténose duodénaleresponsable d’une dénutrition sévère. Les différentes optionschirurgicales sont discutées tenant compte de la complexitéanatomique d’une atteinte proximale.

2. Observation

Un patient de 22 ans, habituellement en bonne santé, ayantpour seul antécédent une appendicectomie à l’âge de dix ans,

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souffrait depuis trois mois de difficultés à s’alimenter, ainsi quedes douleurs épigastriques postprandiales. Ces douleurs avaientconduit le malade à restreindre progressivement ses apportsalimentaires et aboutirent à une perte pondérale de 12 kg.Une œsogastroduodénoscopie montrait une sténose postpylo-rique infranchissable associé à des ulcérations des berges dela sténose. Les biopsies réalisées révélaient la présence de gra-nulomes (Fig. 1) sans présence d’Helicobacter Pylori, faisantévoquer d’emblée une maladie de Crohn. Le transit aux hydro-solubles (Fig. 2) montrait une sténose touchant le bulbe et ladeuxième partie du duodénum. On notait cependant la persis-tance d’un passage du produit de contraste à travers le cadreduodénal, cela chez un patient qui avait toujours toléré les ali-ments liquides. Le diagnostic de maladie de Crohn était forte-ment suggéré en outre par le profil immunologique des anti-corps antisaccharomyces cerevisiae (ASCA) fortementpositifs, les anticorps périnucléaires antineutrophiles (p-ANCA) étant négatifs. Le bilan endoscopique révélait uneatteinte associée de la région iléocaecale, avec des zones ulcé-rées, tant de la valvule iléocaecale que du sigmoïde, et dont lesbiopsies, là encore, montraient des granulomes épithélioïdes.

Fig. 1. Granulomes épithélioïdes et inflammation de la muqueuse antrale.

Fig. 2. Transit œsogastroduodénal : aspect inflammatoire de la muqueuse dubulbe duodénal. Le passage du produit de contraste à travers D1 était ralenti.

On notait également une atteinte inflammatoire localisée auniveau de la dernière anse iléale.

L’instauration d’un traitement médical se soldait par unéchec, le patient restant symptomatique et continuant à perdredu poids. Une dilatation endoscopique était considérée commeinappropriée en raison de la longueur excessive (> 5 cm) dusegment concerné par la maladie inflammatoire. Une interven-tion était décidée et était précédée d’une nutrition parentéraleinstaurée deux semaines avant l’intervention car la perte pon-dérale totale était supérieure alors à 20 kg. Par laparotomiemédiane, l’exploration montrait que toute la région du pylore,du bulbe et du deuxième duodénum était le siège d’une inflam-mation sévère (Fig. 3), faisant renoncer à une stricturoplastieainsi qu’à une résection des lésions. Une gastrojéjunostomiesous-mésocolique sur anse en Y selon Roux était réalisée.

L’intervention confirmait l’existence d’une atteinte inflam-matoire caractéristique de la région iléocaecale, et donc lesconstatations endoscopiques. Les suites opératoires étaient sim-ples, la réalimentation progressive étant bien tolérée. Un traite-ment au long cours par azathioprine, visant à prévenir la réci-dive était institué. À trois mois de l’intervention, le patient étaitasymptomatique et avait retrouvé un poids et un mode de vienormaux.

3. Discussion

Bien que son incidence puisse être sous-estimée, l’atteinteduodénale domine très rarement le tableau clinique en cas demaladie de Crohn. Dans ce cas, le patient se plaint d’une dou-leur épigastrique, généralement postprandiale contrairement àla maladie ulcéreuse. Une perte de poids, des nausées, desvomissements sont présents dans deux tiers des cas, l’hémorra-gie sous forme d’hématémèse ou de méléna restant rare. Descas de pancréatite ont été décrits lors d’un envahissementpériampullaire [4]. Selon Nugent et al., deux types de critèressuggèrent la présence d’une maladie de Crohn duodénale [1] :

Fig. 3. Vue opératoire : la grande courbure de l’estomac est saisie par des pincesen cœur. La pincette indique la région siège de l’inflammation, qui s’étend dupylore à D2.

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● histologique, avec la présence de granulomes au sein deszones inflammatoires ;

● endoscopique, avec la présence concomitante d’une maladiede Crohn distale.

Chez notre patient ces deux critères étaient présents, alorsque selon certains auteurs les granulomes ne sont retrouvés quechez un malade sur quatre [5]. L’existence d’une lésion granu-lomateuse duodénale doit également faire évoquer une maladiesystémique telle qu’une sarcoïdose ou une tuberculose.

Le traitement initial de la maladie de Crohn duodénalesymptomatique est médical [6]. En présence de lésions ulcéreu-ses, il est recommandé de débuter un traitement par des inhibi-teurs de la pompe à protons, les stéroïdes ou les aminosalicyléspouvant être introduits rapidement en cas d’absence de réponseinitiale. Le traitement endoscopique par dilatation et injectionintralésionnelle de corticoïdes a été proposé pour les sténosesduodénales de petite taille (< 2 cm) avec un taux de succèsinitial de 96 % chez certains auteurs, au prix d’un risque deperforation de 10 % et d’un taux de récidive de 20 % à18 mois [7].

L’indication opératoire la plus fréquente reste la sténoseduodénale symptomatique réfractaire au traitement médical,ce qui survient chez 40 % des malades. Le chirurgien estalors confronté à un dilemme : réséquer ou non le segmentgastroduodénal atteint. S’il choisit de ne pas réséquer, là encoredeux options sont à considérer : la stricturoplastie ou la dériva-tion interne.

En raison de la morbidité associée aux résections telles quela duodénopancréatectomie céphalique ou l’antrectomie, lagastrojéjunostomie s’est imposée comme la procédure dechoix, qu’elle soit réalisée sur une anse montée en Y commeici, ou plus classiquement en latérolatéral. Murray et al. ontrapporté 14 cas de gastroentéroanastomose avec cependantquatre réinterventions pour ulcère anastomotique [8]. L’équipede la Cleveland Clinic [2] a rapporté le suivi sur 14 ans de dixpatients porteurs d’une maladie de Crohn duodénale traités parune gastroentéroanastomose ; dans cette série, 70 % despatients ont dû être réopérés en raison de l’apparition d’und’ulcère anastomotique. En résumé, bien que la gastroentéroa-nastomose soit une procédure sûre et efficace, l’incidence éle-vée de réintervention à long terme nécessite probablement laprise définitive d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

La stricturoplastie [9] a été proposée dans cette indicationspécifique et a pour désavantage principal le fait que sa réali-

sation peut être rendue techniquement difficile par l’inflamma-tion et la rétraction des tissus. Une stricturoplastie selonHeineke-Mickulicz est proposée en cas de sténose courte duo-dénale, alors que la stricturoplastie selon Finney est réservéepour des sténoses plus longues avec envahissement du pylore.Les complications décrites sont la fistule anastomotique, ainsique la récidive de sténose.

4. Conclusion

Chez les patients atteints d’une maladie de Crohn et por-teurs d’une sténose duodénale, il est difficile actuellementavec le petit nombre de cas décrits de comparer la gastroenté-roanastomose à la stricturoplastie. Ces deux approches doiventcependant être privilégiées par rapport aux techniques de résec-tion, en raison de la nature chronique de la maladie inflamma-toire. La gastrojéjunostomie constitue donc la seule indicationlégitime à une dérivation interne dans la maladie de Crohn.Elle permet au patient de se réalimenter rapidement, et consti-tue à l’ère des IPP une option efficace et probablement sûrechez des patients jeunes dont l’évolution de la maladie inflam-matoire reste difficile à prédire.

Références

[1] Nugent FW, Roy MA. Duodenal Crohn’s disease: an analysis of 89cases. Am J Gastroenterol 1989;84:249–54.

[2] Ross TM, Fazio VW, Farmer RG. Long-term results of surgical treatmentfor Crohn’s disease of the duodenum. Ann Surg 1983;197:399–406.

[3] Salky B. Severe gastroduodenal Crohn’s disease: surgical treatment.Inflamm Bowel Dis 2003;9:129–30.

[4] Farmer RG, Whelan G, Fazio VW. Long-term follow up of patients withCrohn’s disease: relationship between the clinical pattern and prognosis.Gastroenterology 1985;88:1818–25.

[5] Wagtmans MJ, Verspaget HW, Lamers HW, Van Hogezand RA. Clinicalaspect of Crohn’s disease of the upper gastrointestinal tract: a comparai-son with distal Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 1997;92:1467–71.

[6] Karaoglu A, Yukselen V. Obstructing Crohn’s disease of the duodenum:is surgery always mandatory? Int J Clin Pract 2004;58:221–3.

[7] Singh V, Draganov P, Valentine J. Efficacy and safety of endoscopic bal-loon dilatation of symptomatic upper and lower gastrointestinal Crohn’sdisease strictures. J Clin Gastroenterol 2005;39:284–90.

[8] Murray JJ, Shoetz Jr. DJ, Nugent FW, Coller JA, Veidenheimer MC.Surgical management of Crohn’s disease involving the duodenum. AmJ Surg 1984;147:58–65.

[9] Worsey J, Hull T, Ryland L, Fazio V. Stricturoplasty is an effectiveoption in the operative management of duodenal Crohn’s disease. DisColon Rectum 1999;42:596–600.