Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées || Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques

4Syndromes sclérodermiformeset états pseudosclérodermiquesDidier Bessis

Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-1Scléromyxœdème 4-1Dermopathie fibrosante néphrogénique (fibrose systémiquenéphrogénique) 4-2Sclérœdème de Buschke 4-4Syndrome POEMS 4-5Amylose primitive 4-7Réaction chronique du greffon contre l’hôte 4-7Syndromes sclérodermiformes médicamenteux et toxiques4-8

Syndromes sclérodermiformes localisés 4-8Syndromes sclérodermiformes iatrogènes 4-8Lipodermatosclérose 4-9

Syndrome carcinoïde 4-9Porphyrie cutanée tardive 4-9Syndromes sclérodermiformes des mains 4-9

États pseudosclérodermiformes par induration et/ouatrophie cutanée 4-10

Acrodermatite chronique atrophiante 4-10Hémiatrophie de Parry-Romberg 4-10Fasciite palmaire-arthrite 4-11

Génodermatoses sclérodermiformes 4-11Syndromes de vieillissement prématuré 4-12Scléroatrophie d’Huriez 4-13

Références 4-13

L a sclérose cutanée définit une augmentation de consis-tance des éléments constitutifs du derme et/ou de l’hy-

poderme, le plus souvent par des dépôts abondants de col-lagène dans le derme (fibrose cutanée) à l’origine d’uneinduration et d’une perte de la souplesse de la peau. Elleconstitue le signe clinique caractéristique des syndromessclérodermiformes dont le chef de file est la sclérodermiesystémique (ScS). De nombreuses affections systémiques,regroupées sous la terminologie imprécise et discutabled’états pseudosclérodermiques, comportent sur le plan cu-tané une induration et/ou un certain degré d’atrophie mais,le plus souvent sans fibrose histologique prédominante ¹-³.Cliniquement disparates, ces affections sont caractériséespar une faible prévalence des atteintes systémiques extracu-tanées, l’absence de syndrome de Raynaud, d’anticorps an-tinucléaires et d’anomalies capillaroscopiques digitales.Le diagnostic des affections héréditaires cutanées scléroder-miformes n’est pas l’apanage de la médecine pédiatriqueet il convient de garder à l’esprit que des génodermatosescomme la scléroatrophie d’Huriez ou le syndrome de Wer-ner sont le plus souvent reconnues à l’âge adulte. Leur diag-nostic est d’autant plus important qu’il s’agit d’affectionsprédisposant à la survenue de cancers.

Syndromes sclérodermiformes acquis diffus

Scléromyxœdème

Il constitue la forme généralisée et sclérodermiforme du li-chen myxœdémateux ou mucinose papuleuse ⁴,⁵. Il toucheles adultes d’âge moyen sans prédilection de sexe. L’érup-tion cutanée, symétrique et fréquemment prurigineuse,est constituée de papules fermes et groupées de façoncoalescente, cireuses, de 2 à 3mm de diamètre localiséesavec prédilection sur les mains, les avant-bras, le visage,le cou (fig. 4.1), la partie haute du tronc et les cuisses. Lespapules adoptent fréquemment une disposition linéaireen « collier de perles » et reposent sur une peau infil-trée, érythémateuse et œdémateuse, sclérodermiforme.La glabelle est typiquement sillonnée par de profondesrides longitudinales (visage léonin). Sur le dos des articula-tions interphalangiennes proximales, l’épaississement dupli cutané est à l’origine d’un bourrelet circulaire centrépar une dépression centrale constituant le « signe du bei-gnet » (« doughnut sign »). Les muqueuses et le scalp sontépargnés. La progression des lésions, parfois jusqu’à laquasi-totalité du tégument, s’accompagne d’une diminu-tion de la mobilité cutanée particulièrement nette au ni-veau de la bouche (limitation de l’ouverture buccale) et desmains. Les atteintes systémiques extracutanées sympto-matiques sont essentiellement articulaires, musculaires,digestives hautes et neurologiques (tableau 4.1). La possibi-

4-2 Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques

� DFN dermopathie fibrosante néphrogénique

Coll.PrL.Thom

as,Lyon

Fig. 4.1 Papules diffuses et coalescentes au cours du lichen

myxœdémateux ; la disposition linéaire sur la face du cou est

caractéristique

lité de survenue d’un syndrome de Raynaud au cours duscléromyxœdème ne doit pas être méconnue. En revanche,les télangiectasies et la calcinose sont constamment ab-sentes.L’examen histologique cutanémet en évidence des dépôtsde mucine (coloration par le bleu Alcian) dans la partiehaute du derme réticulaire associés à des faisceaux de col-lagène épaissis et à une prolifération fibroblastique. Lesfibres élastiques sont fragmentées et diminuées. Les fol-licules pileux peuvent être atrophiques et un infiltrat su-perficiel modéré lympho-plasmocytaire périvasculaire estsouvent présent.Le scléromyxœdème est associé à une dysglobulinémiedans 80% des cas, le plus souvent de type IgG λ. La progres-sion vers un myélome est faible, estimée à 10%. D’autresaffections hématologiques sont rapportées : lymphomesmalins hodgkininens ou non, maladie de Waldenström etleucémies.L’étiologie du scléromyxœdème est inconnue et le rôle pa-thogène de l’immunoglobuline monoclonale associée estincertain. Ainsi, s’il a étémontré que le sérum des maladesétait capable de stimuler in vitro la prolifération fibroblas-tique, l’immunoglobuline purifiée ne permet pas cette proli-fération, suggérant un autre facteur circulant plasmatiquepathogène.Le traitement du scléromyxœdèmen’est pas codifié. Il est ré-servé aux formes diffuses, invalidantes ou défigurantes. Lemelphalan à faibles doses a été utilisé avec succès,mais ses

Tableau 4.1 Principales manifestations systémiques extracutanées du

scléromyxœdème

Localisation Fréquence Signes cliniques

Œsophage 32 % Dysphagie par troubles du péristaltisme œsophagien

Muscles 27 % Déficit musculaire proximal ou généralisé

Élévation des enzymes musculaires

Tracé électromyographique myogène

Poumons 17 % Dyspnée

Atteinte restrictive ou obstructive et diminution de la

capacité de difusion du DLCO

Hypertension artérielle pulmonaire (exceptionnelle)

Système nerveux 15 % Syndrome du canal carpien (10 %), neuropathie

périphérique

Encéphalopathie, coma, accident vasculaire, convulsions,

psychose

Articulations 10 % Arthralgies, arthrites migratrices, polyarthrite

séronégative

Vaisseaux 9 % Syndrome de Raynaud

Cœur Rare Myocarde : infarctus, troubles de conduction

Épanchement péricardique

Œil Rare Épaississement palpébral, lagophtalmie (déficit de

fermeture palpébral), ectropion

Opacités cornéennes

Larynx Exceptionnelle Dysarthrie

effets secondaires potentiels hématologiques et septiquesen limitent l’utilisation. Les autres chimiothérapies antican-céreuses telles que le cyclophosphamide, le méthotrexate,le chlorambucil et la corticothérapie générale seule sontinefficaces.De nombreuses autres thérapeutiques sont d’ef-ficacité variable et ponctuelle : puvathérapie, radiothérapie,plasmaphérèse, photophérèse extracorporelle, rétinoïdes,ciclosporine, interféron α. Plusieurs observations récentesmettent en avant l’efficacité des immunoglobulines intra-veineuses tant sur les manifestations cutanées que systé-miques ⁶.

Dermopathie fibrosante néphrogénique (fibrose systémique

néphrogénique)

Décrite en 2000 par Cowper et al., la dermopathie fibro-sante néphrogénique (DFN) a été initialement rapportéecomme une forme particulière de scléromyxœdème surve-nant chez les patients hémodialysés. Près de 170 observa-tions de DFN étaient colligées en juin 2005, mettant enévidence la possibilité d’atteinte systémique extracutanée ⁷.LaDFNest constamment associée à une insuffisance rénaleterminale traitée par hémodialyse ou dialyse péritonéale,sans prédominance d’une étiologie rénale. Un antécédentde transplantation rénale est noté dans 44% des cas. Lesex-ratio homme/femme est égal à 1 et lamoyenne d’âge aumoment du diagnostic est de 50 ans (8 à 81 ans).Quelquesrares observations pédiatriques sont rapportées ⁷.Les lésions débutent fréquemment par des tuméfactionsœdémateuses et progressivement résolutives laissant placeà des plaques ou des papules confluentes et indurées, bru-nâtres, en « peau d’orange » et parcourues de sillons pro-fonds. Un prurit et une sensation de brûlure de la peau

Syndromes sclérodermiformes acquis diffus 4-3

� DFN dermopathie fibrosante néphrogénique

Coll.D.Bessis

État sclérodermiforme et œdémateux des membres inférieurs

Coll.D.Bessis

Placard sclérodermiforme brunâtre, en « peau d’orange », du membreinférieur

Coll.D.Bessis

Macules pigmentées et coalescentes de type morphée de la face externede l’avant-bras

Fig. 4.2 Dermopathie fibrosante néphrogénique

atteinte sont fréquents. Les lésions cutanées touchentconstamment les membres inférieurs puis s’étendent auxmembres supérieurs (77%) et parfois au tronc (30%). Leschevilles, les faces antérieures des jambes, la partie bassedes cuisses, les mains et poignets (fig. 4.2) sont les sites deprédilection ⁷,⁸. L’évolution se fait de façon proximale versla racine des membres. En revanche, le visage et le cousont constamment épargnés et il n’existe pas de syndromede Raynaud associé. L’atteinte des tissus périarticulairess’accompagne progressivement d’une limitation des mou-vements de flexion responsable d’une impotence fonction-nelle souvent sévère confinant le malade au fauteuil. Histo-logiquement, la DFN se caractérise par un épaississementde l’ensemble du derme composé de gros faisceaux de col-lagène disposés en tout sens, séparés par de larges fentesoptiquement vides et associés à un nombre accru de cel-lules fusiformes CD34+ de type fibroblastique. La teneuren mucine est augmentée (coloration bleu Alcian ou fercolloïdal) et il existe également des cellules multinuclééesdispersées de petite taille (CD68+ ou facteur XIIIa+) ⁸.L’absence d’atteinte systémique, initialement proposéecomme une des caractéristiques de cette entité, a été ra-pidement infirmée depuis, mais reste peu documentée ⁷,⁸.

L’atteinte musculaire se caractérise par une induration desmuscles des jambes, des cuisses et des avant-bras, sansdéficitmusculaire patent. Dans quelques cas, une fibrosedu périmysium et de l’endomysium associée à la présenced’une atrophie musculaire a été décrite. Une polyneuropa-thie sensitivo-motrice peut être observée, favorisée parl’insuffisance rénale terminale associée. Une atteinte fibro-sante myocardique relevée sur des cas autopsiques a étérapportée, ainsi que de rares observations d’hypertensionartérielle pulmonaire. La survenue d’événements thrombo-tiques (occlusion vasculaire périphérique, accidents vascu-laires cérébraux) ne semble pas fortuite. Aucun marqueurbiologique spécifique de cette affection n’est actuellementconnu. La présence d’un syndrome inflammatoire, la nor-malité des enzymes musculaires, l’absence de paraprotéi-némie ou d’anticorps antinucléaires constituent des élé-ments importants dans la prise en compte des diagnosticsdifférentiels comme la sclérodermie systémique et le sclé-romyxœdème.L’étiologie de cette affection reste inconnue. Le rôle des fi-brocytes circulants CD45RO+/CD34+ d’origine médullaire,produits en réponse à une aggression de l’organisme (trau-matisme chirurgical, vasculaire, thrombose...), est forte-


� DFN dermopathie fibrosante néphrogénique · SB sclérœdème de Buschke · TGF transforming growth factor

ment suspecté. Leur migration à partir de la circulationsystémique vers des tissus cibles comme la peau,mais égale-ment d’autres organes, pourrait être liée à la présence d’unagent tissulaire iatrogène attractif lié à la dialyse (produitde contraste, médicament ou autre « allergène »). L’accu-mulation des fibrocytes au niveau cutané serait à l’origined’une augmentation locale de production de collagène pro-bablement par le biais d’une hyperproduction de TGF-β(transforming growth factor), aboutissant à une fibrose ⁹.Aucun traitement n’a actuellement fait la preuve de sonefficacité au cours de la DFN. Le pronostic repose sur l’ex-tension, la rapiditéd’évolutiondes lésions cutanées et la pré-sence d’atteinte systémique. Il est sévère puisque près d’untiers des patients décède et qu’un tiers ne présente aucuneamélioration de la symptomatologie. La plasmaphérèse etles immunoglobulines intraveineuses sont d’efficacité mo-dérée ou transitoire. Les corticostéroïdes, le méthotrexate,la ciclosporine et la photophophérèse sont inefficaces. Unpetit pourcentage de rémission est observé après l’amélio-ration de la fonction rénale ou l’arrêt de la dialyse.

Sclérœdème de Buschke (SB)

Cette affection se caractérise par une induration progres-sive et parfois pigmentée, de la partie supérieure du tronc(en pèlerine) et de la racine des membres (fig. 4.3), du vi-sage et du cou,mais épargnant les extrémités des membres.L’atteinte du visage est marquée par un effacement desrides d’expression accompagné de difficultés de plissementdu front, du sourire et de l’ouverture buccale. La langueet le pharynx peuvent également être touchés, à l’originede troubles de la déglutition. Le terme de sclérœdèmede l’adulte (scleredema adultorum), initialement proposépour le différencier du sclérœdème néonatal, doit être aban-donné en raison de la possibilité de cas infantiles de SB.Trois formes cliniques de SB sont identifiées :− le type I débute brutalement dans les suites d’une infec-

tion des voies aériennes respiratoires, généralementstreptococcique. Il touche électivement les femmesd’âge moyen, parfois les enfants. Son pronostic estexcellent et la résolution des symptômes survient enquelques mois ;

Coll.D.Bessis

Fig. 4.3 Œdème induré de la partie haute du dos discrètement

inflammatoire au cours du sclérœdème de Buschke

Critères diagnostiques du syndrome POEMS (d’après [15])

4.A

Critères majeurs

− Polyneuropathie

− Gammapathie monoclonale

Critères mineurs

− Lésions osseuses ostéocondensantes

− Maladie de Castelman

− Organomégalie (splénomégalie, hépatomégalie ou lymphadéno-

pathie)

− Œdème (œdème, épanchement pleural, ou ascite)

− Endocrinopathie (surrénales, thyroïde, hypophyse, gonades, para-

thyroïdes, pancréas)

− Signes cutanés (hyperpigmentation, hypertrichose, angiomes,

leuconychies)

− Œdème papillaire

Le diagnostic de syndrome POEMS est retenu si deux critères majeurs

et au moins un critère mineur sont réunis.

− le type II est associé à un diabète sévère mal contrôlé(scleredema diabeticorum) et s’observe surtout chez leshommes obèses. Son début est insidieux et sa durée pro-longée, sansmodification en cas d’équilibre satisfaisantdu diabète ;

− le type III est caractérisé par l’absence d’étiologie infec-tieuse ou diabétique et une évolution chronique. C’estdans ce groupe que sont intégrées les formes de SBassociées à une gammapathie monoclonale ¹⁰,¹¹. L’as-sociation SB et dysglobulinémie est rapportée dansune quarantaine d’observations avec une légère pré-dominance féminine et un âge moyen de début de50 ans, plus précoce qu’au cours du type II. L’immu-noglobuline monoclonale associée est de type IgG(deux tiers des cas) et majoritairement de type κ,plus rarement de type IgA ou IgM. Dans la plupartdes cas, le SB précède la découverte de la dysglobu-linémie de quelques mois à quelques années. L’asso-ciation à un myélome multiple, y compris asympto-matique, est notée dans 45% des cas. Des associa-tions sont plus rarement décrites : macroglobuliné-mie de Waldenström, polyarthrite rhumatoïde, syn-drome de Gougerot-Sjögren, hyperparathyroïdie pri-maire, insulinome malin, carcinome de la vésicule bi-liaire ¹².

Les manifestations systémiques peuvent être présentesdans toutes les formes de SB : épanchement pleural ou pé-ricardique, atteintes osseuse, oculaire, parotidienne ou car-diaque.L’examen histologique met en évidence un épaississementdu derme par des fibres collagènes œdémateuses, sépa-rées par des dépôts de mucine parfois discrets. Cette at-teinteœdémateuse dermique peut s’étendre à l’hypodermeremplacé progressivement par des fibres collagène. Une


� SB sclérœdème de Buschke

Coll.D.Bessis

Fig. 4.4 Syndrome POEMS : large macule hyperpigmentée de la face

externe d’une cuisse

atteinte histologique similaire peut être observée en casd’atteinte cardiaque ou musculaire striée.La cause exacte du SB est inconnue.Une «hypersensibilité »streptococcique, une obstruction des canaux lymphatiquespar une inflammation, l’hyperinsulinisme, un traumatismepréalable pourraient jouer un rôle. Aucun traitement spéci-fique n’est rapporté comme étant efficace. Les corticoïdessystémiques ou intralésionnels, le méthotrexate à faiblesdoses, la ciclosporine, la photothérapie de type PUVA ouUVA1 longs et la photophérèse extracorporelle sont d’effica-cité inconstante. L’électronthérapie a été rapportée efficacedans quelques observations ¹³.

Syndrome POEMS (syndrome de Crow-Fukase, syndrome de

Takatsuki)

Cette affection multiviscérale correspond à l’acronyme :P : polyneuropathy, O : organomegaly, E : endocrinopathy,M : monoclonal protein, S : skin changes. Sa description cli-nique se heurte au caractère rétrospectif des trois grandesséries publiées ¹⁴,¹⁵,¹⁶. Cette affection est plus fréquentechez l’homme (sex-ratio homme/femme égal à 2), d’âgemoyen 45 à 50 ans. Son diagnostic repose sur l’associationd’une polyneuropathie et d’une gammapathiemonoclonale(encadré 4.A). La présence de lésions osseuses ostéoconden-santes dans le cadre d’unmyélome ou d’unemaladie de Cas-telman est quasi constante. La polyneuropathie est inaugu-rale dans la majeure partie des cas. Initialement sensitive,elle débute aux pieds par des picotements, des paresthé-sies et des sensations de froid. Elle se complète par uneatteinte nerveuse motrice distale, symétrique, d’aggrava-tion progressive et ascendante.L’organomégalie consiste le plus souvent en une hépatomé-galie (25-78%), une splénomégalie (22-52%) et des adéno-pathies (26-61%). Entre 11 à 24% des malades atteintsde syndrome POEMS ont une maladie de Castleman (hy-perplasie angiofolliculaire) documentée. Les anomalies en-docriniennes sont diverses et rarement symptomatiques :troubles de la glycorégulation avec diabète sucré (3-36%),hypothyroïdie (17-36%), plus rarement hypotestostéro-némie, hyperestrogénémie, hyperprolactinémie, hypopa-

Coll.PrJ.-J.Guilhou,Montpellier

Fig. 4.5 Syndrome POEMS : état sclérodermiforme des doigts et

leuconychie proximale des tablettes inguéales

rathyroïdie ou insuffisance surrénalienne. La dysglobuliné-mie monoclonale est le plus souvent de type IgG ou IgAet exprime de manière quasi constante une chaîne légèrelambda. Son taux est faible et elle n’est détectée que par im-munofixation dans un tiers des cas. Elle est associée à deslésions ostéocondensantes dans 54 à 97% des cas, uniquesou multiples, en règle asymptomatiques et prédominantessur le rachis, le bassin et le gril costal, permettant de porterle diagnostic de myélome ostéocondensant. Celui-ci est leplus souvent associé à un faible taux de plasmocytes d’ori-gine médullaire (5% ou moins) et rarement compliqué d’in-suffisance rénale ou d’hypercalcémie. Ces caractéristiquesainsi qu’une médiane de survie nettement supérieure diffé-rencient le syndrome POEMSdumyélomemultiple.Un syn-dromeœdémateux (œdème des membres inférieurs, ascite,épanchement pleural) est présent dans près de 40% des cas.Les autres signes sont rapportés à des fréquences variables :œdème papillaire (près d’un cas sur deux), thrombocytose(54-88%), polyglobulie (12-19%), hippocratisme digital (5-49%), complications thrombotiques (infarctus, gangrène,accident vasculaire cérébral...), insuffisance rénale, hyper-tension artérielle pulmonaire et syndrome diarrhéique.Les manifestations cutanées, disparates et souvent asso-ciées entre elles, touchent 50 à 90% des malades. Leurprévalence réelle est difficile à apprécier car elles résultentde compilations de données hétéroclites de la littératureet varient en fonction de leur recherche systématique ounon ¹⁷-¹⁹.L’hyperpigmentation (45-93%) est le plus souvent diffuse,touchant les extrémités (fig. 4.4), le visage et le tronc, sansprédominance sur les zones photodistribuées. Elle épargneles muqueuses et ne témoigne pas d’une insuffisance surré-nalienne associée.Un état sclérodermiforme est décrit dans 56 à 77% descas de syndrome POEMS,marqué par une infiltration et unépaississement cutané le plus souvent distal (fig. 4.5) et par-fois associé à un syndrome de Raynaud. Il peut rarementêtre inaugural de l’affection ou associé à un syndrome res-trictif pulmonaire et prêter alors confusion avec une scléro-dermie systémique. Cependant, le bilan d’auto-immunitéet la capillaroscopie au cours du syndrome POEMS sontnormaux.


� IL interleukine · TGF transforming growth factor · TNF tumor necrosis factor · VEGF vascular endothelial growth factor

L’hypertrichose (50-81% des cas) peut être généralisée oulocalisée au tronc et au visage (sourcils, cils, cheveux).La lipoatrophie faciale (près d’un cas sur deux) est mar-quée par une fonte des boules de Bichat (fig. 4.6). Elle peutêtre associée à une lipoatrophie des membres supérieurs etdu tronc. Elle s’observe dans le contexte d’une cachexie pro-gressive, contrastant avec un syndrome tumoral au secondplan.


Fig. 4.6 Syndrome POEMS : lipoatrophie faciale associée à une

hypertrichose

Les angiomes cutanés (30%) sont d’apparition brutale,le plus souvent de type tubéreux, de petite taille (moinsd’un centimètre) et localisés sur le tronc et la racine desmembres (fig. 4.7). Histologiquement, ils sont de type glo-méruloïde dans près d’un tiers des cas, constitués par desectasies vasculaires dermiques remplies d’agrégats capil-laires évoquant une structure ressemblant au glomérulerénal ²⁰. Ils constituent une manifestation spécifique duPOEMS syndrome. Ils peuvent s’associer à des télangiecta-sies lenticulaires ou des angiomes « rubis » qui constituentprobablement le stade initial de cette prolifération vascu-laire réactionnelle.Les leuconychies (fig. 4.5) constituent un signe peu spéci-fique bien que rapporté dès la description des premièresobservations.

Coll.D.Bessis

Fig. 4.7 Syndrome POEMS : multiples angiomes cutanés gloméruloïdes

d’âge et de taille différents, reposant sur une large macule pigmentée de la

face externe d’une cuisse

Les autres manifestations cutanées sont plus anecdo-tiques : hyperhidrose, xérose cutanée ou aspect ichtyosi-forme, kératoses séborrhéiques, hippocratisme digital, alo-pécie, nécroses cutanées multiples, livédo réticulé, acrocya-nose, vasculite nécrosante.Le mécanisme pathogénique du syndrome POEMS resteinconnu. Le rôle direct des chaînes légères d’immunoglo-bulines semble exclu. L’augmentation des taux sériques decytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-1β, leTNF-α, leTGF-β, l’IL-6 et du facteur angiogéniqueVEGF semble impli-quée. Le VEGF induit une augmentation de la perméabilitévasculaire et de l’angiogenèse. Il est normalement exprimépar les ostéoblastes et peut constituer un important fac-teur de régulation de la différenciation ostéoblastique. Sasécrétion accrue pourrait entraîner une augmentation de laperméabilité vasculaire, de l’angiogenèse et de la migrationdes cellules de la lignée monocytes-macrophages et êtreainsi à l’origine d’une oblitération artérielle réactionnelle.Une action combinée de cytokines pro-inflammatoires etdu VEGF pourrait également rendre compte de l’organo-mégalie et de l’état cachectique (TNF-α, IL-1β), de l’œdème(IL-6, VEGF), de l’hyperpigmentation (IL-1β), du syndromesclérodermiforme (TGF-β), des angiomes gloméruloïdes(VEGF)mais également de la polyneuropathie par le biaisde microthromboses vasculaires (VEGF) et d’un œdèmeneuronal.Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapielocalisée en cas de plasmocytome isolé. Les immunoglobu-lines intraveineuses et les plasmaphérèses sont inefficaces.Les corticostéroïdes oraux ou intraveineux seuls sont ef-ficaces sur la composanteœdémateuse et la polyneuropa-thie. Les agents immunosuppresseurs alkylants donnentdes résultats inconstants. La chimiothérapie intensive sui-vie d’autogreffe médullaire ou de cellules souches périphé-riques est réservée au sujet jeune ayant une proliférationplasmocytaire maligne disséminée. L’expérience minimedes autres agents incluant le thalidomide, le tamoxifène,l’acide tout transrétinoïque, l’interféron-α, la ciclosporinene permet pas de conclure à leur éventuel intérêt ¹⁵.


Coll.D.Bessis

Fig. 4.8 Placard induré jaunâtre du membre inférieur au cours d’une

réaction cutanée chronique du greffon contre l’hôte sclérodermiforme

Amylose primitive

L’infiltration sclérodermiforme est rarement rapportée aucours de l’amylose systémique (une dizaine d’observations)et ne doit pas être confondue avec les dépôts amyloïdessecondaires, épiphénomènes, parfois observés au cours dela sclérodermie systémique ou des morphées généralisées.L’infiltration cireuse touche avec prédilection le visage et lecou, les mains et les doigts avec parfois un aspect de scléro-dactylie ²¹. L’association à des troubles circulatoires acrauxet une symptomatologie de canal carpien peuvent orienterà tort vers une sclérodermie systémique initiale. Le diagnos-tic est facilement redressé grâce aux autres signes cutanéset muqueux cardinaux associés (purpura, macroglossie...)et par l’examen histologique en peau lésée complété d’unecoloration rouge congo spécifique.

Réaction chronique du greffon contre l’hôte

Les réactions cutanées chroniques du greffon contre l’hôte(GVH) après greffe de moelle allogénique s’observent pardéfinition après le troisième mois post-greffe et sont clas-siquement subdivisées en réactions lichéniennes et scléro-dermiformes. Les GVH sclérodermiformes surviennent leplus souvent d’emblée, sans phase lichénienne préalable etsont de sévérité variable. Leur spectre clinique et histolo-gique résulte le plus souvent de l’intrication à des degrés va-riables de lésions de lichen scléroatrophique, de morphées,de sclérodermie profonde, voire de fasciite. Typiquement,les lésions sclérodermiformes débutent par des plaquesfermes et circonscrites de type morphée, de couleur peaunormale ou pigmentée, qui évoluent par coalescence versdes placards indurés blanc jaunâtre, à contours mal limi-tés (fig. 4.8) généralisés ou localisés ²². Les formes limitéessiègent électivement sur les grands plis et les membres in-férieurs. Aux jambes, la peau peut devenir adhérente auplan profond et aboutir à des ulcérations mécaniques decicatrisation longue et délicate. Lorsque les plaques scléro-dermiformes siègent en regard des articulations, la fibrosepeut engainer les ligaments et aboutir à des rétractions ten-dineuses avec une limitation des mouvements articulaireset des positions vicieuses à type de flessum des coudes etdes pieds.DesGVH sclérodermiformes bulleuses ou très in-

Coll.D.Bessis

Fig. 4.9 Multiples macules dépigmentées et atrophiques de type «whitespot disease » au cours de la réaction cutanée chronique du greffon contrel’hôte sclérodermiforme

validantes limitées auxmembres inférieurs et compliquéesd’une neuropathie axonale périphérique ont également étérapportées. La neuropathie résulterait d’un enchâssementdes terminaisons nerveuses par la fibrose. Des atteintesà type de lichen scléro-atrophique ou «white spot disease »marquées par des plaques hypopigmentées, atrophiqueset squameuses avec bouchons folliculaires touchant avecprédilection le cou et la partie haute du tronc (fig. 4.9) sontégalement décrites ²³. Elles correspondraient à la formela plus superficielle de l’atteinte sclérodermiforme. Sur leplan histologique, la GVH sclérodermiforme est proche dela sclérodermie systémique caractérisée par une atrophieépidermique marquée, une destruction progressive des an-nexes, une horizontalisation de la basale et une fibrosecollagène du derme papillaire et réticulaire qui s’étend pro-gressivement à des degrés variables jusqu’à l’hypoderme.Toutefois, l’atteinte du derme superficiel est présente austade initial contrairement à la sclérodermie classique. Lafasciite est une forme rare, profonde et grave de GVH sclé-rodermiforme. Elle est cliniquement proche de la fasciitede Shulman d’autant qu’elle débute dans près d’un cas surdeux après un traumatisme ou un exercice physique inhabi-tuel et s’accompagne d’une éosinophilie périphérique dans60% des cas. Elle est marquée par un aspect de celluliteavec tuméfaction cutanée profonde et siège préférentiel-lement sur les membres (fig. 4.10),mais épargne les mainset les pieds. Histologiquement, il existe un épaississementfibreux des septa interlobulaires, une fibrose et un infiltratinflammatoire du fascia, voire du muscle sous-jacent. Le


Coll.D.Bessis

Fig. 4.10 Œdème diffus, inflammatoire et induré des membres

inférieurs au cours d’une fasciite liée à une réaction cutanée chronique

du greffon contre l’hôte chronique

traitement repose sur les immunosuppresseurs par voie gé-nérale, la photophérèse extracorporelle, la photothérapieet les rétinoïdes par voie générale.

Syndromes sclérodermiformes médicamenteux et toxiques

Les syndromes sclérodermiformes cutanés induits par lessubstances sont fréquemment publiés dans la littérature,mais regroupe en fait des situations variées et discutablesen terme d’imputabilité (absence fréquente de régression àl’arrêt de la substance) et de regroupement nosologique ²⁴.Ainsi le terme de sclérodermie peut dénommer des lé-sions cutanées de type morphée, des scléroses cutanéesau site d’injection (cf. § « Syndromes sclérodermiformeslocalisés ») ou d’authentiques sclérodermies diffuses systé-miques. Bon nombre de ces observations sont insuffisam-ment documentées pour conclure à la responsabilité de lamolécule plutôt qu’à un simple rôle révélateur d’une scléro-dermie systémique. Les principaux agents médicamenteuxou toxiques incriminés sont indiqués dans l’encadré 4.B.Les syndromes sclérodermiformes induits par la bléomy-cine, seule ou associée à la radiothérapie, s’observent au-dessus d’une dose cumulative moyenne du produit de165mg (90-180mg). L’induration cutanée s’associe le plussouvent à un érythème, une infiltration et une hyperpig-mentation, et est généralement limitée auxmembres avecune nette prédominance acrale, sans atteinte viscérale. Unphénomène de Raynaud peut être présent et la présenced’anticorps antinucléaires est possible. L’amélioration oula résolution des symptômes est classiquement observéequelques mois après l’arrêt du traitement. La bléomycineaugmenterait la synthèse fibroblastique cutanée et pulmo-naire du collagène, in vivo et in vitro.Plusieurs observations de syndromes sclérodermiformesdes membres inférieurs, similaires par leur présentationclinique, sont rapportées avec le docétaxel ²⁵ et la gemci-tabine ²⁷,²⁸. Les lésions localisées auxmembres inférieursdébutent par une phase œdémateuse, indurée et inflam-matoire, parfois pseudo-érysipéloïde (fig. 4.11), pour laisserla place à une sclérose engainante et hyperpigmentée des

Médicaments, toxiques et syndrome sclérodermiforme

4.B

Médicaments

− Agents anticancéreux

• Bléomycine ²⁴• Taxanes

◦ Docétaxel ²⁵◦ Paclitaxel-paraplatine ²⁶

• Gemcitabine ²⁷,²⁸• Tegafur et 5-fluorouracile ²⁹• Doxorubicine-cyclophosphamide ³⁰

− Anorexigènes ²⁴− Méthysergide ³¹− Carbidopa et 5-hydroxytryptophane ³²− Sotalol et iode radioactif ³³Toxiques ³⁴,³⁵− Silice

− Solvants (solvants chlorés, hydrocarbures aromatiques)

− Chlorure de vinyle

− Résines époxy

− Huile toxique espagnole (huile de colza dénaturée)

− L-tryptophane

jambes suivie d’une régression partielle des symptômes àl’arrêt du traitement inducteur. Cette localisation exclusiveauxmembres inférieurs laisse supposer un rôle toxique di-rect et locorégional induit par la substance, ses métabolitesou son véhicule au niveau du tissu cutané profond.

Syndromes sclérodermiformes localisés

Syndromes sclérodermiformes iatrogènes

Des réactions cutanées sclérodermiformes peuvent s’obser-ver après administration parentérale de vitamine K, B12,pentazocine et progestatifs retard. Le tableau clinique leplus caractéristique est celui de l’hypodermite sclérodermi-forme lombofessière après injection intramusculaire de vi-tamine K (syndrome de Texier). Quelques jours à quelques

Coll.D.Bessis

Fig. 4.11 Fasciite des membres inférieurs induite par la gemcitabine

Syndromes sclérodermiformes localisés 4-9

Coll.PrA.Claudy,Lyon

Fig. 4.12 Placard sclérodermiforme lombo-fessier après injection

intramusculaire de vitamine K1

mois après l’injection se développe une large plaque éry-thémateuse, souvent prurigineuse puis pigmentée et sclé-rodermiforme en regard du site d’injection (fig. 4.12) ³⁶. L’in-terrogatoire et le siège des lésions permettent aisément lediagnostic.Diverses réactions cutanées sclérodermiformes,le plus souvent à type de plaques de morphée, ont été éga-lement rapportées après éveinage saphène interne ³⁷, sursite de radiothérapie ou après traumatisme.

Lipodermatosclérose (panniculite sclérosante, panniculite de stase,

hypodermite sclérodermiforme)

Cette affection touche la femme d’âge moyen ou âgée,obèse, aux antécédents de maladie veineuse des membresinférieurs, le plus souvent d’origine variqueuse, parfoispost-phlébitique. Cliniquement, il existe un érythème in-duré, douloureux initial qui laisse place à une guêtre scléro-dermiforme des membres inférieurs, essentiellement desjambes (fig. 4.13) ³⁸,³⁹. L’histologie cutanée, rarement néces-saire, met en évidence une panniculite lobulaire avec dé-générescence adipeuse membrano-kystique associée à desdegrés variables à une fibrose septale et une proliférationvasculaire du derme et de l’hypoderme.

Syndrome carcinoïde

Le syndrome sclérodermiforme est une manifestation rareet tardive du syndrome carcinoïde malin. Il se différenciede la sclérodermie systémique par l’absence de syndromede Raynaud, la topographie acrale et prédominante auxmembres inférieurs des lésions et l’absence d’atteinte vis-cérale associée, à l’exception de l’atteinte cardiaque liée ausyndrome carcinoïde ⁴⁰. Sa survenue constitue un facteurde pronostic défavorable.

Porphyrie cutanée tardive

Les signes cliniques de la porphyrie cutanée tardive (PCT)se caractérisent par une photosensibilité et une fragilitécutanée à l’origine de lésions vésiculo-bulleuses intéressantavec prédilection le dos des mains et le visage. Une hyper-trichose temporomalaire, une hyperpigmentation cutanée


Fig. 4.13 Guêtre sclérodermiforme au cours de la lipodermatosclérose

hétérogène constituent des signes classiquement associés.Un état sclérodermiforme à type de morphées multiples etsitué avec prédilection sur les zones photo-exposées (cou,décolleté, visage) et le cuir chevelu est rapporté chez prèsde 20% des patients. Ces lésions sont exceptionnellementau premier plan et s’observent après une longue durée d’évo-lution de la maladie. Elles se caractérisent par des plaquesindurées, jaune pâle, hypopigmentées, entourées d’un haloatrophique et hyperpigmenté plus que d’un authentiquelilas ring. Le respect des mamelons en cas d’atteinte du tho-rax semble classique ⁴¹. L’atteinte du cuir chevelu est res-ponsable d’une alopécie cicatricielle lentement progressivedes aires fronto-pariétales et occipitales (fig. 4.14) ⁴². Cette at-teinte se complique parfois de calcifications dystrophiquesou d’ulcérations. La possibilité de l’association d’une PCTavec une authentique sclérodermie systémique, exception-nelle mais peut être non fortuite, ne doit pas prêter à confu-sion ⁴³. Les lésions cutanées sclérodermiformes de la PCTs’améliorent avec le traitement de fond de la maladie.

Syndromes sclérodermiformes des mains

De nombreuses étiologies d’atteintes sclérodermiformesexclusives ou prédominantes auxmains, congénitales ouacquises, peuvent prêter à confusion avec une forme lo-calisée acrale de sclérodermie systémique ⁴⁴. L’absence desyndrome de Raynaud ou d’anomalie dysimmunitaire bio-


Coll.DrM

.Dandurand,Nîmes

Fig. 4.14 Lésions sclérodermiformes de type morphée au cours d’une

porphyrie cutanée tardive

logique et le contexte de survenue ne posent généralementpas de problème de diagnostic différentiel.La cheiroarthropathie diabétique s’observe chez les pa-tients diabétiques de type 1 ou 2 et comporte un épais-sissement cutané de la face dorsale des doigts responsabled’une limitation non douloureuse de l’extension des articu-lationsmétacarpophalangiennes et/ou interphalangiennesproximales (signe de la prière) et associé à un aspectmicro-papuleux de la peau (« finger pebbles ») (fig. 4.15).Les autres étiologies de syndrome sclérodermiforme desmains sont de reconnaissance aisée en présence de signesassociés ou d’un contexte héréditaire : syndrome du canalcarpien, polyarthrite rhumatoïde, «main mécanique » aucours du syndrome des antisynthétases, ostéoarthropathiehypertrophiante pneumique, déformation familiale scléro-dermiforme des doigts et arthrogryphoses.

États pseudosclérodermiformes par induration

et/ou atrophie cutanée

Acrodermatite chronique atrophiante

Elle constitue la manifestation cutanée tardive de la bor-réliose européenne et de la borréliose de Lyme. Elle sur-


Fig. 4.15 Syndrome sclérodermiforme des mains chez le patient

diabétique

vient plusieurs années après la contamination et évolueen deux phases. La phase initiale infiltrative est caracté-risée par un érythème violacé, œdémateux, mou, et maldélimité. Il siège surtout en regard des surfaces d’extensiondes membres (dos des mains, coudes, chevilles ou genoux).L’érythème évolue ensuite vers une atrophie cutanée dé-finitive. L’épiderme s’amincit, devient fripé et prend unaspect en « papier de cigarette », laissant apercevoir partransparence le réseau vasculaire et de fréquentes télangiec-tasies.Dans 10 à 20% des cas, la survenue d’une indurationcutanée, de type morphée ou nodulaire, juxta-articulaire(coudes, genoux) ou en bandes (tibiale, cubitale) pouvantmimer une morphée profonde linéaire, peut être obser-vée ⁴⁵. Le diagnostic est confirmé par le sérodiagnostic tou-jours très positif à ce stade. Le traitement antibiotique (pé-nicilline ou ceftriaxone) peut permettre une améliorationlente des lésions sclérodermiformes.

Hémiatrophie de Parry-Romberg

Elle se caractérise par le développement lentement progres-sif et limité d’une atrophie cutanée,musculaire et osseusele plus souvent unilatérale et hémifaciale (fig. 4.16). Ellepeut être précédée d’une induration cutanée, de troubles

Génodermatoses sclérodermiformes 4-11

Coll.D.Bessis

Fig. 4.16 Hémiatrophie faciale gauche au cours du syndrome de

Parry-Romberg

pigmentaires (hyper- ou hypopigmentation) et d’une alo-pécie cicatricielle. La différenciation avec une scléroder-mie linéaire en coup de sabre est délicate d’autant que lesdeux affections peuvent être associées. Les atteintes neu-rologiques (lésions infracliniques,migraines, crises convul-sives...) peuvent s’observer au cours des deux affections ⁴⁶.

Fasciite palmaire-arthrite

Ce syndrome proche de l’algodystrophie touche la femmeâgée de plus de 55 ans dans environ trois cas sur quatre.L’atteinte des mains est caractéristique, constante et bilaté-rale. Elle débute par une raideurmatinale, unœdème et unépaississement du fascia, parfois nodulaire, responsabled’une induration et d’une rétraction en flexion irréductibledes doigts (fig. 4.17). Une arthrite métacarpophalangienneévoluant vers une capsulite rétractile est associée, aggra-vant la déformation en griffe de la main. Une atteinte simi-laire plantaire est notée dans près de 25% des cas.D’autreslocalisations articulaires avec capsulite rétractile peuventêtre touchées : épaules, genoux,hanches. Les radiographiesmettent le plus souvent en évidence une déminéralisationosseuse modérée. La scintigraphie atteste l’existence defoyers hyperfixants. La biologie est non contributive. L’exa-men histologique cutané est peu spécifique avec des signesde fibrose du derme et du fascia, et, dans quelques cas, unevascularite avec dépôts d’immunoglobulines et de C3 auniveau des tissus sous-cutanés et de la synoviale. Le diag-nostic différentiel se pose avec :− la sclérodermie systémique,mais le syndrome de Ray-

naud, les modifications capillaroscopiques et les ano-malies immunologiques (auto-anticorps) sont habituel-lement absentes ;

− les algodystrophies diffuses, d’autant que des associa-tions à des néoplasies ont été rapportées. Cette parentéclinique a fait discuter par certains auteurs l’individua-lité clinique de ce syndrome,mais le caractère particu-lièrement sévère et diffus de la fasciite palmaire sembleplaider pour une entité distincte.

Coll.PrJ.-L.Schmutz,Nancy

Fig. 4.17 Œdème et épaississement palmaire au cours d’une fasciite

palmaire-arthrite

Les principales néoplasies associées sont l’adénocarcinomede l’ovaire (41%) et du pancréas (14%) ⁴⁷.Des observationsponctuelles de carcinomes pulmonaires, prostatiques, co-liques, tubaire utérin, d’hémopathies (leucémie lymphoïdechronique, maladie de Hodgkin) ont également été rappor-tées. Le pronostic est particulièrement péjoratif, cette af-fection s’observant le plus souvent au stade métastatiquede la néoplasie.

Génodermatoses sclérodermiformes

Les génodermatoses sclérodermiformes constituent desaffections exceptionnelles, le plus souvent sporadiques etde reconnaissance habituellement aisée en raison du débutprécoce souvent néonatal des lésions (encadré 4.C). Cepen-dant, dans certains cas comme au cours de la scléroatrophied’Huriez ou du syndrome de Werner (progeria de l’adulte),leur diagnostic peut être initialement dermatologique ettardif à l’âge adulte. La reconnaissance de ces dernières af-fections est d’autant plus importante qu’elles comportentun risque de prédisposition aux cancers.

Principales génodermatoses sclérodermiformes

4.C

À révélation néonatale ou infantile précoce

− Progeria ou syndrome progéroïde Hutchinson-Gilford

− Acrogeria type Gottron/métageria

− Stiff skin syndrome− Poïkilodermie sclérosante héréditaire de Weary

− Phénylcétonurie

− Mucolipidose IIIA (polydystrophie de type Pseudo-Hurler)

− Dermopathie restrictive

À révélation parfois tardive à l’âge adulte

− Progeria de l’adulte (syndrome de Werner)

− Scléroatrophie d’Huriez


Coll.D.Bessis

Fig. 4.18 Sclérodermie d’Huriez : sclérodactylie et atrophie des

éminences thénard et hypothénard (Michot C, Girard C, Guillot B, Bessis

D. [Huriez syndrome]. Ann Dermatol Venereol 2005 ; 132:727)

Syndromes de vieillissement prématuré

Syndrome de Werner (SW) (progeria de l’adulte, pange-ria) Le syndrome de Werner (OMIM 277700) est unemaladie rare de transmission autosomique récessive liée àune mutation du gèneWRN, codant pour la protéine WRNde la famille des RecQ helicases, impliquée dans la répa-ration des dommages structuraux de l’ADN liés au stressoxydatif (système d’excision-réparation) et dans le métabo-lisme des télomères. Des mutations du gène LMNA codantpour les lamines A et C ont étémises en évidence chez uneminorité de patients atteints de SW ⁴⁸.Une petite taille (en moyenne 1,46m pour les femmes et1,57 m pour les hommes) et un faible poids (respective-ment 40 et 45 kg) sont les premières manifestations cli-niques. Le diagnostic est évoqué le plus souvent à partirde 20-25 ans devant l’apparition de signes cutanés progé-roïdes : grisonnement prématuré des cheveux (canitie pré-coce), alopécie, dépilation diffuse (sourcils, cils, pilositéaxillaire et pubienne), sclérose cutanée et sclérodactylie,atrophie des tissus sous-cutanés et musculaires du visageet des extrémités. Les autres signes cutanés rapportés com-prennent des ulcères chroniques des membres inférieurs,des hyperkératoses ulcérées en regard des articulationset de la plante des pieds et des troubles pigmentaires en«motte ». Le visage adulte a un aspect caractéristique en« tête d’oiseau » (bird-like facies) en raison d’un nez fin etcrochu et des yeux protubérants par lipoatrophie périorbi-taire. Les signes de sénescence viscérale font toute la gra-vité de cette maladie ⁴⁹,⁵⁰. L’atteinte cardio-vasculaire estla principale cause de décès chez les patients caucasiens.Elle est liée au développement prématuré d’une athérosclé-rose diffuse et de calcifications atteignant les coronaireset les artères de gros calibres, responsables d’infarctus dumyocarde et d’accidents vasculaires cérébraux.Une atteinteendocrinienne peut être associée : hyperlipidémie, hypogo-nadisme (80%), insulino-résistance (quasi constante) pou-vant se compliquer de diabète (70%), hypothyroïdie (15%)

Coll.D.Bessis

Fig. 4.19 Stries longitudinales et hypoplasie de la tablette de l’ongle

(Michot C, Girard C, Guillot B, Bessis D. [Huriez syndrome]. Ann DermatolVenereol 2005 ; 132:727)

et plus rarement insuffisance surrénale. L’atteinte musculo-squelettique se caractérise par une fonte musculaire, uneostéoporose (60%) et des complications orthopédiques desmembres inférieurs à l’origine de déformations articulaires(orteils, chevilles, doigts), d’hallux valgus, de calcificationsligamentaires, tendineuses et des tissusmous ainsi que d’os-téomyélites. La cataracte bilatérale précoce sous-capsulairepostérieure (92% des cas) constitue une des premières ma-nifestations viscérales de lamaladie.Une voix haut perchéepar atrophie des cordes vocales et une hypoacousie peuventcompléter le tableau. Le SW est associé à un risque élevéde cancer. Le risque de développer une tumeurmésenchy-mateuse ou épithéliale est estimé 10 fois supérieur à celuide la population générale. Entre 10 à 20% des patientscaucasiens développeraient un cancer. Les sarcomes des tis-sus mous, les ostéosarcomes, les hémopathies de la lignéemyéloïde, les méningiomes bénins, les carcinomes de lathyroïde et les mélanomes, les carcinomes basocellulaireset épidermoïdes figurent parmi les cancers dont l’incidenceest augmentée. L’élévation de l’acide hyaluronique urinaireest un bonmarqueur diagnostique biologique du SW. Le dé-cès survient habituellement entre 40 et 50 ans et est secon-daire aux complications cardio-vasculaires (accidents vas-culaires coronariens ou cérébraux) ou au développementd’une tumeur maligne.Progeriaou syndromeprogéroïdedeHutchinson-GilfordIl s’agit d’une affection extrêmement rare, caractérisée parun vieillissement prématuré de début post-natal. La plu-part des observations sont sporadiques, en rapport à unemutation de novo tronquante dominante et récurrente dugène LMNA qui code pour la lamine A. La progeria débutedurant les deux premières années de vie et se caractérisepar un retard de croissance sévère, une petite taille avecdysmorphie faciale, une alopécie, une peau fine, une hy-poplasie des ongles, une absence de graisse sous-cutanéeet une ostéolyse. Une atteinte sclérodermiforme cutanéedes membres inférieurs et du dos des mains est égalementrapportée,mais il s’agit le plus souvent d’une atrophie cu-tanée profonde etmusculaire sans sclérose ⁵¹. Le décès est

Références 4-13

précoce dans un contexte d’athérosclérose, de maladie cé-rébrovasculaire ou de dénutrition.Acrogeria type Gottron/métagéria Ces affections sontà l’origine d’une atrophie cutanée congénitale acrale et iso-lée des mains et des pieds mais également d’hématomesspontanés, de cicatrices et d’une visualisation anormale dela circulation cutanée en particulier du tronc ⁵⁰.

Scléroatrophie d’Huriez

Cette génodermatose (OMIM 181600) rare et de transmis-sion autosomique dominante a été décrite en 1968 parHuriez etMénnecier dans deux grandes familles du nordde la France sous l’appellation de « génodermatose scléroa-trophique et kératodermique des extrémités ». Depuis denombreuses autres atteintes familiales ont été décrites. Cesyndrome d’expression clinique variable est caractérisé parune triade clinique ⁵²,⁵³ :1. scléroatrophie acrale, plus marquée auxmains qu’aux

pieds, caractérisée par une sclérodactylie et une atro-phie des éminences thénard et hypothénard, une accen-tuation des plis palmaires contrastant avec une dispari-tion des dermatoglyphes (fig. 4.18) ;

2. kératodermie palmoplantaire diffuse, avec des accen-tuations focales donnant un aspect pavimenteux auxzones de pression, bien limitée aux paumes et auxplantes, sans bordure érythémateuse ;

3. anomalies des ongles, à type de déformation en verre demontre, stries longitudinales et transversales, fissures,encoches en « V » (fig. 4.19), voire hyploplasie ou aplasie.

Une hyperhidrose est présente dans un cas sur deux. Latriade clinique est présente dès la naissance, s’accentue pro-gressivement pendant l’enfance pour se stabiliser par lasuite. Le risque ultérieur de développement de carcinomesépidermoïdes est estimé à 15%. Ceux-ci se développentsur la peau atrophique des paumes et des doigts et peuventêtre multiples chez un même individu. Leur survenue estprécoce, en moyenne au cours de la quatrième decennie.Ils sont souvent agressifs, histologiquement peu différen-ciés, occasionnant un taux élevé de métastases et une mor-talité élevée (15%). Les mécanismes de la tumorigenèsesont actuellement inconnus. En l’absence de thérapeutiquereconnue comme efficace, une photoprotection et une sur-veillance clinique régulière sont nécessaires avec l’exérèsesystématique de toute lésion suspecte.

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Toute référence à ce chapitre devra porter lamention : Bessis D. Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds,Dermatologie etMédecine,

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Manifestations dermatologiques des connectivites, vasculites et affections systémiques apparentées || Syndromes sclérodermiformes et états pseudosclérodermiques