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Manifestations Toxiniques
Bactériennes:Staphylococcus aureusStreptocoque groupe A
Thomas HubicheUnité
de Dermatologie –
Infectiologie
CHI Fréjus Saint Raphaël
S. Aureus• Toxines:
– Hémolysines– Leucocidine de Panton-
Valentine (LPV)– Exotoxines pyrogènes
• Entérotoxines: SE A, B, C1-3, D, E
• Toxine du choc toxique (TSST1)
– Toxines épidermolytiques ou exfoliatines A, B
Toxine de Panton ValentinePVL
Guillet…J Biol Chem 2004
Mode d’action: pore
Montoya M. et al.Biochimica
et Biophysica
Acta
1609 (2003) 19-27Genestier…J ClinInvest
2005; 115: 3117-27
Ca2+
Libération de médiateurs de l’inflammation
Folliculites
Furoncles
Abcès
Couppie Arch Dermatol 1994
90% infections cutanées
Pyomyosites Ostéomyélites
Pannaraj…CID 2006
Pneumonies nécrosantes
HCA-MRSACA
-MR
SA90% des SARM-Communautaires exprime la PVL
SARM communautaires
85% drainage chirurgical
Methicillin-Resistant
S. aureus Infections among
Patients in the Emergency Department
(Moran…2006; 355: 666-74)
•
11 services d’urgences universitaires US•
320 infections cutanées à
SA
59% SARM (97% USA300)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3 4
years (1999-2003)
Incidence of community-onset MRSA skin infections
% total community-onset MRSA % HCA-MRSA % CA-MRSA
Del Giudice…Br
j dermatol
2005
CA-SARM (clone majoritaire US: USA300-st8)
• Kana R (tobra S)• Erythro R • Fluoroq R
CA-SARM (clone majoritaire européen: st80)
• Kana R (tobra S)• Ac Fucidique R• Tétracycline R
TraitementAntibiotique (?)Duong
M et al. Annals
of Emmergency
Medecine. 2009
Diminution à
court terme des récidives dans le groupe antibiothérapie. Cette différence disparaît à
moyen terme.
Pas de différence entre le groupe placebo et le groupe antibiothérapie.
Traitement
Chirurgie +++
En pratique en France en 2009
•
Furoncle, abcès: drainage•
Antibiothérapie:
?
•
Quel antibiotique: pénicilline M, Si après documentation : SARM pristinamycine, dalacine, (Bactrim)
•
Règles hygiéniques: lavage des mains, effets personnels….
Recommandations Haut Conseil de Santé
Publique
Disponibles fin 2009
Staphylococcal
scalded
skin syndrome: SSSS
Epidermolyse
aigue staphylococcique
Epidermolyse
aigue staphylococcique
•
Gottfried Ritter Von Rittershain
1878: syndrome de Ritter: 297 enfants
•
Almquist 1891: isolement de S. aureus
•
Lyell 1956: TEN-SSSS
•
Melish, Glasgow: 1970: TEN#SSSS (Toxine staphylococcique)
Exfoliatin
toxins
A, BETA, ETB
= épidermolysine, toxine épidermolytique,exfoliatoxine
Trypsin
like
serine proteases
Amagaï M et al. Nat Med 2000; 6:1275-77J I D 2002; 118: 845-50
Exfoliatin
toxins
A, BETA, ETB
SSSS: infection locale(cutanée, ORL..)
diffusion systémique de la toxine
Diagnostic1. Clinique:
Fièvre, AEGérythème extensif +bulles superficielles (Nikolsky
+)/ desquamation.
2. Biologique: S. aureus producteur d’exfoliatines.
3. Histologie: clivage intra-épidermique (stratum granulosum) (absence de nécrose épidermique, de C inflammatoires)
SSSS
Pathologie rare1/10 millions d’habitant (?)
Pronostic•
Enfants (mortalité: 4-10%)
•
Rare chez l
’adulte: immuno
déprimé, Insuffisant rénal. Mortalité
40-60%,
bactériémie
TraitementMockenhaupt
M et al. J Invest
Dermatol
2005; 124:700-7003
SSSS
Impétigo bulleux:
action locale de la toxine
Chocs toxiques staphylococcique
et streptococcique
Pyrogenic toxin superantigens (PTS)
S. aureus Strepto A
TSST-1, entérotoxines(SEA, SEB, SEC, SED, SEE, SEH)
Streptococcal Pyrogenic Exotoxine (A-J)Streptococcal Mitogenic Exotoxine Z
IL-1, Il-6-TNF-…
Super antigènes activation jusqu’à
20% des LTAntigènes habituels1 sur 105-106
LT
Toxic
Shock
Syndrome
•
7 enfants avec éruption scarlatiniforme, hypotension et foyer S. aureus Todd...Lancet 1978
•
2 patients avec inf
strepto
A : toxic
shock-like
syndrome Cone
NEJM 1987
•
Epidémie de TSS staphylococcique
chez jeunes femmes en période menstruelle utilisant des tampons hyperabsorbants, favorisant la pullulation staphylococcique
Hajjeh…eid 1999
TSS menstruel
TSS staphylococciqueNon menstruel
Foyer infectieux:
30% infections cutanées27% infections génitales (post partum, avortement)18% post chirurgie6% vaginal2% ORL13% non retrouvé
Reingold
Ann Intern
Med. 1982
Critères diagnostiques de TSS staphylococcique
Température ≥
38°9ExanthèmeDesquamation (palmo-plantaire +++) 1 à
2 semaines après l’épisode aiguHypotension:
pression artérielle systolique ≤
90mmHg pour les adultes, ≤
5ième
percentile par âge chez l’enfant âgé
de moins de 16 ans, hypotension orthostatique ≥
15mmHg, syncope orthostatique.Manifestations systémiques :
Gastro-intestinales: nausées, vomissementsMusculaire: myalgie, CPK≥2 naleConjonctivale: hyperhémieRénales: urée ou créatinine ≥2nale ou leucocyturie
en absence d’infection urinaireHépatique: bilirubine, ASAT ou ALAT ≥
2 naleHématologique: plaquettes ≤
100000/mm3Neurologique: désorientation ou altération de la conscience en absence d’hypotension ou de signes neurologiques focaux
Biologique: les tests suivants sont négatifs:Hémocultures, prélèvements bactériologiques pharyngé
et du LCR (peuvent être positifs pour S aureus)Rocky mountain
spotted
fever, leptospirose, rougeole
Cas confirmé: présence des 6 critèresCas probable:
présence de 5 des 6 critères
Critères biologiques additionnels pathognomoniques pour TSS mais non inclus dans la définition : Isolation de S aureus d’une muqueuse ou d’un site stérile
Production par le S Aureus incriminé
d’une toxine impliquée dans les TSSDéveloppement de l’anticorps incriminé
pendant la convalescence
Critères diagnostiques jama
1993
I. Isolement d’un streptocoque du groupe A de:A.Site normalement stérileB.Site non stérile
II. Signes cliniques de sévéritéA.Hypotension: pression artérielle systolique ≤
90mmHg pour les adultes, ≤
5ième
percentile par âge chez l’enfant âgé
de moins de 16 ans, ET
B. Au moins 2 des signes suivants:1.Insuffisance rénale2.Trouble de la coagulation3.Atteinte hépatique4.Insuffisance respiratoire aigue5.Exanthème suivi d’une desquamation6.Nécrose des tissus mous (fasciite, myosite, gangrène)
TSS streptococcique
Strepto-TSS/staph-TSS•
Symptômes communs
Fièvre, hypotension, myalgies, anomalies hépatiques,diarrhée-vomissements, ins
rénale et anomalies hématologiques.
Exanthème diffus avec atteinte muqueuse , conjonctivale, desquamation palmo-plantaire retardée.
•
DifférencesPorte d’entrée cutanée dans le strept-TSS (80%) (cellulite, cellulite nécrosante, fasciite
nécrosante)
Les hémoc
sont positives dans 50-80 % des strept-TSS / 3-15% dans les staph-TSS.
Le taux de mortalité
strept-TSS>>>>>staph
TSS
Traitement
RéanimationAntibiothérapieImmunoglobulines?
Antibiothérapie: clindamycine?
Penicillin Erythro Clindacontrôles
Stevens J Infect Dis 1988: modèle de myosite à
Strepto
A
FIG. 2. SPE A quantification (pg/ml) with
S. pyogenes 166 GC, growth
control; P, penicillin; C, clindamycin; L, linezolid; P/C, penicillin
plus clindamycin; P/L, penicillin
plus linezolid; L/C, linezolid
plus clindamycin.
Coyle...Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1752-5.
Successful
treatment
of staphylococcal
toxic
shock
syndrome with
linezolid: a case report and in vitro evaluation
of the production of toxic
shock
syndrome toxin
type 1 in the presence
of antibiotics. Stevens DL. Clin Infect Dis. 2006;42(5):729-30.
ImmunoglobulinesMascini
J Infect Dis 2000:
53 infections sévères à
Strep. A, 23 TSS dont 16 décès.TSS et mortalité
étaient associés à
l’absence d’anticorps anti-SPE-A
(p<0.025)
Kaul
CID 1999:
Patients strept-TSS traités avec Ig
(21)/ 32 sujets contrôles (historiques)
Survie 67% / 34%: p: 0.02
Darengerg CID 2003:
10 patients dans le groupe Ig, 11 dans le groupe placeboMortalité
X 3 dans le groupe placebo (ns)
« Les scarlatines »= formes atténuées de TSS ?
Scarlatine staphylococcique
CHI Fréjus Saint Raphaël
Unité
de Dermatologie InfectiologieDel Giudice
P
Laboratoire de BiologieDavid Rubin MFRoudière
L
Les praticiens des services de médecine et de chirurgie du CHI
Centre Nationale de référence des StaphylocoquesBes
M
Lina GVandenesch
F
Etienne J
