D R G I L J M

H I A L A V E R A N , M A R S E I L L E

Complications neuro-vasculaires et AVC du Diabétique

Généralités

20% de diabétiques parmi les AVC

x 2 à lui seul le risque d’AVC

Encore plus chez les Sujet jeunes / femmes ++

AVC Ischémique ++++

Mortalité précoce plus importante

Plus de démence post AVC

La relation Hyperglycémie/AVC est moins claire que les autres complication cardiovasculaires

Stroke in diabetic patients; Bejot, Giroud; diabete metabolism, 2010

La sévérité du diabète influe sur le risque d’AVC

HBA1C > 6.8% Chaque élévation de 1% d’HBA1C

augmente le risque d’AVC fatal de 37%

Protéinurie > 300mg/24h

Les Autres FDR classiques d’AVC

HTA (2x plus d’HTA chez le diabétique)

Dyslipidémie (syndrome métabolique …)

Tabac

AC/FA (pas de lien direct avec le diabète sauf

pour l’étude FRAMINGHAM… lien indirect via Age et complic cardio du diabète)

Prévention des AVC chez les diabétiques

Prise en Charge multifactorielle

HTA

Dyslipidémie

Microalbuminurie

Hyperglycémie

Agents antiplaquettaires

Guidelines on diabetes, prediabetes and

cardiovascular diseases, 2007, Eur heart journal

HTA/Diabète/AVC

Normalisation de la PA chez tous les diabétiques Classe I, A

Blocage du SRAA (effet classe en plus de la baisse tensionnelle)

Classe IIa, B

Initiation d’un bloqueur du SRAA (IEC ou ARA2) peut être envisagé en l’absence d’HTA Classe IIa, B

HTA/Diabète/AVC

Diminution de la PAS de 10mmHg diminue l’incidence d’AVC de 44% (UKPDS, BMJ 1998)

Dyslipidémie / diabète / AVC

Effectifs d’étude trop faibles pour donner des recommandations

Une étude Simvastatine 40mg diminue de 24% l’incidence d’AVC (HPS STUDY, LANCET 2003)

Pas de différence de traitement lié au diabète Classe I, B

Faut il un antiagrégant plaquettaire ?

Oui en prévention primaire et secondaire Classe I, niveau B

Débattu : 3 méta-analyses 2009/2010 manques de preuves pour un traitement de routine en prévention primaire

(De Berardis et al, BMJ 2009; Zhang et al, Diabetes Res Clin Pract 2010; Younis et al, Expert Opin Pharmacother 2010)

2011 : Aspirin effect on the incidence of major adverse cardiovascular

events in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis (Butalia et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:25)

92 patients à traiter pour éviter 1 évènement

Sur 10 000 patients 109 évenements CV évités au prix de 19 hemorragies graves (pas d’effet sur la mortalité globale)

Si la Prévention ne suffit pas….

Le Patient risque de faire:

Un AIT ou un AVC

Petits rappels de prise en charge

Les AIT

15-20% des AVC sont précédés d’AIT

Risque d’AVC post AIT : 3% à 48h

5% à 1 semaine

8% à 1 mois

9% à 3 mois

URGENCE MEDICALE

Définition Classique de l’AIT

« Episode temporaire et focalisé de dysfonctionnement cérébral, à début

brutal, de durée variable (en général de 2 à 15 min) mais inférieure à 24h »

Repose sur un Critère temporel

Nouvelle définition de l’AIT

«Episode neurologique déficitaire de survenue brutale causée par une ischémie focale dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure et sans signe d’infarctus cérébral aigu»

Critère lésionnel

Imagerie Cérébrale +++++

Diagnostics différentiels

Migraine avec Aura

Epilepsie avec déficit post critique transitoire

Crises partielles sensitives

Hypoglycémie Test !

Prise en charge des AIT

Prise en charge immédiate = ↘ 80% R.R AVC à 3 mois

Bilan Etiologique (adapté au patient) : Imagerie cérébrale (IRM++, Scanner)

ECG

Imagerie Vx du Cou

Bilan Biologique (NFS-P, Rénal, inflammatoire, Coag, Gly)

+/- Echo Cardiaque… ETO

Prise en charge Aigue des AIT ?

Hospitalisation si celle-ci permet une investigation plus rapide du patient , lors d’AIT récidivant, si AIT sous AAP ou sur terrain particulier …. (Source ANAES)

Stroke Center +++

Anti agrégation Plaquettaire avant imagerie si symptômes régressifs (300mg puis 75mg/j min)

Dépistage des Patients à haut risque

SCORE ABCD2 AGE : + 60 ans (1 point)

Blood Pressure : > 140/90 (2 points)

Caractérisque : Déficit moteur (2 points), Aphasie isolée (1 point)

Durée de l’AIT : + 1 heure (2 points), 10 min à 1h (1 point)

Diabète : (1 point)

0-3 points : Risque AVC 3% à 3 mois +/- bilan en Ville…Hospit

4-5 points : Risque AVC 10% à 3 mois Hospit

6-7 points : Risque AVC 8 % à 48h Soins intensifs Neuro

Autres ???

Etude EXPRESS (Lancet Neurol, 2007) AAP+IEC+Statine ↘20% récidive ou la transformation en AVC

Anticoagulation : Si AC/FA

Dissection carotidienne

Chirurgie Carotidienne dans les 15 jours Si Sténose à 70%

Prise en Charge globale de l’AVC

Thrombolyse Si AVC < 4h30 après sélection au scanner en l’absence de CI

Assurer la normalité des paramètres physiologiques Ne pas traiter l’HTA si < 200-220mmHg, PAD < 110mmHg

Maintenir une Glycémie < 1.5 g/l (Pas de preuve..)

Paracétamol si T°> 38°c

Prévention des complications Apport calorique, Kiné, matelas, HBPM…

Les troubles glycémique post AVC

Hyperglycémie post-AVC : 50% (patient diabétiques ou pas)

Effets délétères sur la récupération et l’évolution

A traiter mais attention à l’hypoglycémie !!!!

Pas de traitement trop intensif de l’hyperglycémie !

Radermecker et al, diabetes & metabolism, 36(2010) s94-S99