I | La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014

mise au point

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguëTherapeutic management of acute stroke

F. Turjman*, R. Riva*, B. Gory*

* Unité de neuroradiologie inter-ventionnelle, hôpital neurologique, Hospices civils de Lyon.

L a prise en charge thérapeutique de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu est un défi : il n’y a pas de méthode aussi rapide que

dans l’ischémie cardiaque pour établir le diagnostic, et la fenêtre thérapeutique est courte alors qu’aucun agent neuroprotecteur n’a démontré son efficacité. En cas d’occlusion artérielle, le temps écoulé est capital : 120 millions de neurones, 813 milliards de synapses et 714 km de neurones meurent chaque heure (1).En 1995, l’étude NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) a été la première étude randomisée à démontrer qu’une molécule fibri nolytique, l’altéplase (tPA), utilisée dans les 3 heures suivant la survenue de l’AVC, apportait une amélioration clinique à 3 mois (2). En 2008, l’étude randomisée ECASS III a montré que les patients traités par tPA entre 181 et 270 minutes avaient un meilleur pronostic fonctionnel que le groupe témoin (3), résultats confirmés par le registre SITS-ISTR (4). Cependant, la thrombolyse pharmacologique n’est pas toujours efficace, alors que les données de la littérature indiquent que les méthodes endo vasculaires permettent d’obtenir des taux de recanalisation élevés dans un délai court, avec un taux de complications procédurales faible. Du fait des avancées technologiques, les techniques endo vasculaires jouent un rôle de plus en plus important dans la prise en charge de l’AVC, bien qu’il n’y ait pas encore de preuve scientifique incontestable quant à leur efficacité mais un faisceau de données que nous allons présenter, après avoir revu les principales limites de la thrombolyse. À l’heure actuelle, le tPA (tissue plasminogen activator) administré en injection intraveineuse (i.v.) est le seul traitement médicamenteux validé dans l’AVC ischémique aigu.

Thrombolyse intraveineuse

La recanalisation obtenue précocement est la clé du traitement. Le pronostic est amélioré par les unités neurovasculaires.

La recanalisation est corrélée à une évolution favorable

J.H. Rha et al. (5) ont montré, dans une méta-analyse, une corrélation forte entre la revas-cularisation et une évolution favorable. Ils ont revu tous les articles publiés entre 1985 et 2002 qui ont évalué la recanalisation vasculaire spontanée ou thérapeutique : 53 études regroupant 2 066 patients ont été incluses. La recanalisation était observée spontanément dans 24,1 % des cas, dans 46,2 % des cas après thrombolyse i.v., dans 63,2 % des cas après injection intra-artérielle (i.a.), dans 67,5 % des cas après combinaison i.v./i.a., et dans 83,6 % des cas après traitement mécanique endovasculaire. Les données de l’évolution clinique en fonction de l’état de la recanalisation étaient disponibles dans 33 articles, regroupant 998 patients. Une bonne évolution clinique à 3 mois était plus fréquente lorsque l’artère était recanalisée que lorsqu’elle ne l’était pas (OR = 4,43 ; IC95 : 3,32-5,91). La mortalité à 3 ans était réduite pour les patients recanalisés (OR = 0,24 ; IC95 : 0,16-0,35). Le taux de trans-formation hémorragique symptomatique était comparable dans les 2 groupes. La recanalisation en fonction du temps a été évaluée par IRM après tPA : pour 42 occlusions de l’artère cérébrale moyenne (ACM) [30 segments M1 et 12 segments M2], une recanalisation complète a été observée dans 19 % des cas, et une partielle, dans 33 % des cas (6).

La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014 | II

Points forts » Recommandations de l’AHA/ASA en 2013 : pour obtenir une recanalisation, les dispositifs de throm-

bectomie peuvent être utilisés seuls ou en association avec la thrombolyse pharmacologique chez des patients sélectionnés ; l’amélioration du pronostic des patients avec le traitement endovasculaire n’a pas été démontrée jusqu’à présent ; ces dispositifs doivent être étudiés dans des études randomisées pour confirmer leur efficacité dans l’amélioration clinique des patients ; l’utilisation de la thrombectomie mécanique est raisonnable chez les patients ayant une contre-indication à la thrombolyse i.v. Une thrombectomie de sauvetage (ou une injection i.a. de fibrinolytiques) est une approche raisonnable pour la recanalisation des patients ayant une occlusion d’un gros vaisseau et qui n’ont pas répondu à la fibrinolyse i.v. Des données supplémentaires d’études randomisées sont nécessaires.

Mots-clésAVC à la phase aiguëThrombectomie

Highlights » Thrombectomy devices can

be useful in achieving recana-lization alone or in combina-tion with pharmacological fibrinolysis in carefully selected patients.

» Their ability to improve patient outcomes has not yet been established.

» These dev ices shou ld continue to be studied in randomized controlled trials to determine the efficacy of such treatments in improving patient outcomes.

» Mechanical thrombectomy are reasonable in patients who have contraindications to the use of IV fibrinolysis.

» Rescue IA fibrinolysis or mechanical thrombectomy may be reasonable approaches to recanalization in patients with large artery occlusion who have not responded to IV fibrinolysis. Additional randomized trial data are needed.

KeywordsAcute stroke

Thrombectomy

Cependant, la relation entre reperfusion après un AVC et évolution clinique n’est pas linéaire, puisque d’autres facteurs sont à prendre en compte, tels que la sévérité initiale de l’AVC, l’intensité et la durée de l’ischémie, la circulation collatérale, la pression de perfusion cérébrale, la localisation et le volume de la lésion. La taille de la lésion ischémique est propor-tionnelle au calibre du vaisseau occlus. Les études de doppler transcrânien ont mesuré la recanalisation à un instant donné, montrant un meilleur résultat clinique chez les patients avec recanalisation, ce qui souligne l’importance de celle-ci (7-9). En se fondant sur les données des études IMS et IMS II, P. Khatri et al. (10) ont montré que, sur 54 patients, seuls le délai de recanalisation angiographique et l’âge étaient des facteurs prédictifs indépendants d’une évolution clinique favorable. La recanalisation peut être évaluée selon le grade TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction grade) :

➤ grade 0 : pas de recanalisation ; ➤ grade 1 : recanalisation angiographique au-delà

de l’obstruction initiale, mais remplissage des branches distales limité avec une perfusion distale faible ou lente ;

➤ grade 2a/2b : reperfusion angiographique partielle de la distribution artérielle de l’artère occluse ;

➤ grade 3 : reperfusion angiographique totale de toutes les branches distales.

Le temps, toujours…

La recanalisation doit être obtenue aussitôt que possible. Un patient sur 2 est susceptible d’être asymptomatique ou d’avoir des symptômes résiduels mineurs si la thrombolyse est pratiquée dans la première heure. Le taux tombe à 1 sur 4 si le tPA est injecté entre 60 et 90 minutes, à 1 sur 9, entre 90 et 180 minutes, puis à 1 sur 21 entre 180 et 270 minutes. On considère que 1 % de bénéfice clinique est perdu toutes les 10 minutes.

◆ La thrombolyse est efficace dans les 3 heures de l’AVCEn 1995, les résultats cumulés de 2 études de phase III du NINDS ont démontré que le tPA était sûr et efficace dans l’ischémie cérébrale aiguë

lorsqu’il est administré dans les 3 heures suivant la survenue des symptômes, prévenant le décès ou la dépendance fonctionnelle de 1 patient traité sur 7 (2). Les patients traités par tPA avaient au moins 30 % de chance supplémentaire d’avoir un handicap nul ou minime à 3 mois. Le taux d’hémor-ragie symptomatique intracrânienne était de 6,4 %, avec une mortalité de 17 %. Les données cumulées relatives à 2 775 patients traités dans les 6 heures après la survenue de l’AVC (3) ont montré que le tPA administré dans les 90 minutes augmente les chances d’évolution favorable par un facteur de 2,8, entre 91 et 180 minutes, par un facteur de 1,6, et entre 181 et 270 minutes, par un facteur de 1,4, alors que le traitement administré dans la période entre 271 et 360 minutes n’apporte aucun bénéfice. L’administration du tPA doit être aussi précoce que possible. Cette étude a montré que la réduction de bénéfice avec le temps n’était pas en relation avec une augmentation du risque hémorragique.L’utilisation du tPA a été approuvée en 1996 par la Food and Drug Association (FDA). L’agence européenne (EMEA) a approuvé le tPA en 2002, sous 2 conditions : la mise en place d’une étude observa-tionnelle (phase IV) pour évaluer le tPA en pratique clinique et d’un troisième essai randomisé (ECASS III) pour évaluer le tPA entre 181 et 270 minutes. L’étude observationnelle de phase IV (SITS-MOST, pour Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study) a été menée entre 2002 et 2007. Elle a inclus 6 843 patients dans 285 sites. Cette étude a confirmé la sécurité et l’efficacité du tPA i.v. en pratique clinique (11).

◆ Thrombolyse i.v. entre 3 heures et 4 heures 30L’étude randomisée ECASS III a montré que les patients traités par tPA entre 181 et 270 minutes avaient un meil leur pronostic fonctionnel que ceux du groupe témoin (52,4 % versus 45,2 % ; OR = 1,34 ; IC95 : 1,02-1,76) [3]. Le taux d’hémorragies cérébrales symptomatiques était supérieur (2,4 % versus 0,2 %), sans augmentation de la mortalité (7,8 % versus 8,4 %). Les résultats de l’étude ECASS III ont été confirmés par le registre SITS-ISTR en pratique clinique : le tPA administré dans la période 3 heures-4 heures 30 après la survenue des symptômes est efficace et aussi sûr

III | La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguëmise au point

que dans la période initiale de moins de 3 heures, malgré un taux d’hémorragies symptomatiques supérieur. Dans ECASS III, le nombre de patients à traiter pour une récupération fonctionnelle excel-lente (modified Rankin Scale [mRS] de 0 ou 1) est de 14. J.L. Saver et al. (12) ont évalué à 6 le nombre de patients à traiter pour un bénéfice d’au moins 1 point de mRS. Il faut noter la faible gravité initiale de l’état des patients dans cette étude (NIHSS moyen à 14).Les recommandations de l’American Heart Association et de l’American Stroke Association ont été revues, avec extension de la fenêtre théra-peutique de 3 heures à 4 heures 30. En Europe, les nouvelles recommandations ont été validées lors de la Karolinska Stroke Update Conference en 2008 et l’European Stroke Organization (ESO)a modifié ses recommandations en 20091.

Les unités neurovasculaires

Le succès de la thrombolyse dépend de l’organi-sation des unités neurovasculaires. Plusieurs études internationales, multicentriques et randomisées, ont montré que la prise en charge dans les unités neurovasculaires diminue de 25 % au moins le taux de mortalité et de handicap sévère (13). La base de données Cochrane confirme que les patients traités en unité neurovasculaire ont une meilleure chance d’être en vie 1 an après l’AVC et de vivre à domicile sans handicap sévère (14). Le bénéfice clinique est indépendant de la thrombolyse.

Limites de la thrombolyse

Bien que la présence d’une occlusion proximale soit associée à un faible taux de recanalisation après thrombolyse i.v. et à un mauvais pronostic, les patients concernés ne doivent pas être exclus de principe de la thrombolyse i.v.

Échecs de la thrombolyse

Le nombre de patients à traiter par tPA i.v. est de 7 pour 1 récupération fonctionnelle complète à 3 mois. Cependant, à cette date, la moitié des patients restent sévèrement handicapés ou sont décédés. Les facteurs prédictifs de l’évolution de l’ischémie incluent la sévérité initiale de celle-ci, l’âge avancé, la pression artérielle élevée, l’atteinte

coronarienne et l’hyperglycémie à l’admission. Chez les patients traités par tPA i.v., il a été démontré que la sévérité du tableau initial, l’hypertension artérielle, les modifications précoces sur le scanner, la persistance de l’occlusion artérielle et le délai du traitement thrombolytique étaient des facteurs indépendants de mauvais pronostic.Les échecs de la thrombolyse sont liés à la fois au site et au volume du caillot ; c’est la notion de charge thrombotique (clot burden). Les 2 facteurs sont corrélés entre eux : en effet, plus le caillot est proximal, plus il présente le risque d’être volumineux.

◆ Le caillotC.H. Riedel et al. (15) ont montré que l’efficacité de la thrombolyse i.v., dans l’occlusion de l’ACM, dépend de la longueur du caillot, déterminée par le scanner non injecté : 76 patients avec un caillot supérieur à 8 mm n’ont pas eu de recanalisation et présentaient un mRS de 5 à la sortie de l’hôpital, contre 62 patients avec un caillot de moins de 8 mm de longueur qui ont présenté une recanalisation et un score mRS de 2 à la sortie de l’hôpital. L’échec de la thrombolyse ne peut pas être uniquement expliqué par la longueur du caillot. La composition du caillot joue également un rôle : bien entendu, une plaque d’athérosclérose ne peut pas être dissoute par le thrombolytique. La thrombolyse pharmacologique est plus efficace sur les occlusions distales.

◆ Le siteLe taux de recanalisation des artères cérébrales après thrombolyse est différent selon le site de l’occlusion. L’occlusion des gros troncs est associée à un taux de recanalisation plus faible et à un pronostic moins bon que celle de vaisseaux distaux. M. Saqqur et al. (16) ont rapporté les taux de recanalisation évalués par doppler transcrânien après thrombolyse chez 335 patients. La thrombolyse i.v. a été pratiquée en moyenne à 145 ± 68 minutes chez des patients dont le score NIHSS était de 16 (entre 3 et 32). Les taux de recanalisation étaient de 44 % pour l’ACM distale, de 30 % pour l’ACM proximale, de 5,9 % pour l’artère carotide interne (ACI) terminale, de 27 % pour les occlusions en tandem et de 30 % pour les occlusions basilaires. Les facteurs prédictifs négatifs de la recana-lisation étaient le score NIHSS, la pression artérielle systolique, la glycémie, et un score de recanalisation au doppler (thrombolysis in brain ischemia flow grade). Un état neurologique indépendant a été obtenu chez 35 % des patients : 52 % pour l’ACM distale, 25 % pour l’ACM proximale, de 21 % en cas d’occlusion en tandem ACM/ACI, et de 25 % pour le tronc basilaire.

1 Guidelines for Management of Ischaemic Stroke-ESO : www.eso-stroke.org

La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014 | IV

mise au point

M. Ribo et al. (17) ont étudié les cas de 179 patients avec une occlusion cérébrale et traités par tPA i.v. à 1 heure, le doppler transcrânien montrait une recanalisation complète dans 17 % des cas, et partielle dans 28 % des cas. La probabilité de recanalisation après 1 heure était faible. Parmi les cas de 127 patients rapportés par R. Bhatia et al. (18) souffrant d’une occlusion proximale, traités par thrombolyse i.v. et qui ont eu une imagerie de contrôle, seuls 21,5 % ont présenté une recanalisation à la phase aiguë. Selon le site d’occlusion, la recana-lisation était de 4,4 % pour l’ACI, de 32,3 % pour M1, de 30,8 % pour M2, et de 4 % pour le tronc basilaire. Cet article est un “call for action” : la thrombolyse i.v. ne suffit pas ! La recanalisation était le facteur prédictif le plus fort d’une évolution favorable.

◆ Cas particulier de l’occlusion de l’ACISon pronostic n’est pas favorable. Aucune étude randomisée sur l’occlusion de l’ACI n’est dispo-nible. Les données proviennent de petites séries de patients. M. Arnold et al. (19) ont rapporté les résultats d’une série consécutive de 24 patients avec occlusion en T, traités par thrombolyse intra-artérielle (urokinase) en moyenne 237 minutes après le début des symptômes. Seuls 4 ont présenté une évolution favorable à 3 mois. Le taux de mortalité était de 41,7 %. Une recanalisation partielle de l’ACI a été obtenue dans 63 % des cas, de l’ACM dans 17 % des cas et de l’artère cérébrale antérieure dans 33 % des cas. Aucune recanalisation complète n’a été obtenue. La présence d’une bonne suppléance collatérale leptoméningée et un âge inférieur à 60 ans étaient les seuls facteurs prédictifs d’une évolution clinique favorable. O. Jansen et al. (20) ont rapporté les résultats d’une série de 32 patients avec occlusion intracrânienne aiguë de l’ACI traités par tPA i.v. ou i.a., ou par urokinase i.a. Seuls 16 % des patients ont présenté une évolution clinique bonne ou modérément favorable. Cinquante-trois pour cent des patients sont décédés. O.O. Zaidat et al. (21) ont décrit une série de 18 patients avec un AVC aigu et une occlusion de l’ACI distale, traités par thrombolyse i.a. ± i.v. Le taux de mortalité était de 50 % malgré un taux de recanalisation complète élevé : 80 % dans le groupe combiné et 62 % dans le groupe thrombolyse i.a. seule. Les patients avec un caillot s’étendant dans M1 et A1 étaient les moins susceptibles de répondre favorablement à la throm-bolyse. Une hémorragie intracrânienne asympto-matique est survenue dans 20 % des cas ayant reçu la combinaison i.v. + i.a. et dans 15 % des cas ayant reçu la thrombolyse i.a. seule. Une évolution

bonne ou modérée (mRS < 3) a été observée dans 38,9 % des cas. T. Sorimachi et al. (22) ont rapporté une évolution plus favorable pour les occlusions proximales de M1 que pour les occlusions distales de l’ACI (75 % versus 36,4 %), malgré des taux de recanalisation comparables (100 % versus 90 %). L’occlusion en tandem de l’ACI et de l’ACM est un facteur indépendant de mauvais pronostic après thrombolyse, selon M. Rubiera et al. (23).

Contre-indications

Les résultats du tPA sont validés dans la limite du respect des indications et des contre-indications, bien que certaines contre-indications soient discutées2.

Approche endovasculaire

L’injection i.a. de thrombolytique a été évaluée dans l’étude PROACT II en 1998 ; puis des techniques plus ou moins sophistiquées de fragmentation du caillot par ultrasons (EKOS) ou par laser (EPAR) ont été utilisées, mais n’ont pas gagné une grande popularité. Les dispositifs de thrombectomie et de thrombo-aspiration (études MERCI et PENUMBRA) ont été validés en 2004 et 2007 par la FDA, suivis en 2008 par l’avènement d’un nouveau concept : les stents retrievers. La comparaison temporelle des méthodes i.v. et endovasculaires est difficile, car le moment précis de l’ouverture de l’artère n’est pas connu avec les procédures i.v. Pour les procé-dures endovasculaires, le délai de recanalisation se décompose selon les étapes suivantes : arrivée du patient, réalisation de l’imagerie, préparation du geste endovasculaire et réalisation de ce geste.

Fibrinolyse intra-artérielle

Elle présente des avantages théoriques évidents : injection du thrombolytique dans le caillot, vérifi-cation immédiate de la revascularisation, utilisation d’une dose plus faible de tPA et taux d’hémorragie plus faible. La thrombolyse i.a. est recommandée par l’ESO depuis 2009 pour les occlusions de l’ACM dans les 6 heures (classe II, niveau B) et pour l’occlusion basilaire chez des patients sélectionnés (classe III, niveau B). PROACT II (24) est une étude prospective randomisée pour évaluer l’efficacité et la sécurité de la pro-urokinase i.a. associée à l’héparine versus l’héparine seule chez des patients avec occlusion

2 http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf

V | La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguëmise au point

de l’ACM pris en charge pendant les 6 premières heures de l’AVC. Une recanalisation partielle ou complète a été obtenue chez 67 % des patients du groupe endovasculaire. Parmi les sujets traités par injection i.a., 40 % avaient un score mRS de 0-2 à 3 mois, comparativement à 25 % des sujets contrôles (p = 0,04). Une hémorragie symptomatique est survenue chez 10 % des patients du groupe traité versus 2 % du groupe contrôle (p = 0,006). Cependant, et malgré les recommandations de l’AHA et de l’ESO qui proposent le tPA i.a. comme une option thérapeutique, l’efficacité de la voie i.a. est apparue dans une seule étude clinique, et cette stratégie ne s’est pas imposée.

◆ Traitement combiné, voies intraveineuse et intra-artérielle : bridgingDans la stratégie dite de “bridging”, la procédure commence par l’injection de thrombolytique i.v. alors que l’injection i.a. est utilisée en cas d’échec de la première approche. L’étude EMS (25) a comparé l’efficacité de la stratégie combinée i.v. + i.a. à celle de l’i.a. seule commencée dans les 3 premières heures. Le taux de recanalisation était supérieur avec la stratégie combinée, mais il n’a résulté de celle-ci aucune amélioration clinique. Dans l’étude IMS I (26), 80 patients avec une occlusion artérielle confirmée par angiographie ont été traités dans les 3 premières heures de l’AVC avec une dose de 0,6 mg/kg de tPA i.v. Si nécessaire, le traitement i.a. était utilisé en complément de la dose i.v. Les résultats ont été comparés à ceux du placebo ou du traitement i.v. de l’étude NINDS. Les taux d’hémorragies intracérébrales étaient identiques dans les 3 groupes, mais l’évolution des patients de l’étude IMS I était significativement meilleure à 3 mois. IMS II (27) a montré que la fibrinolyse combinée i.a.-i.v. amenait un bénéfice additionnel. Les ultrasons ont également été utilisés pour améliorer la dissolution du caillot en augmentant sa fragmentation. Les patients ayant reçu le traitement combiné ont eu une évolution clinique (mRS de 0-2 à 3 mois) meilleure que celle des patients du groupe placebo et que celle du groupe tPA de NINDS (46, 39 et 28 %, respectivement).IMS I et II et les évaluations des outils PENUMBRA et MERCI ont montré une tendance au bénéfice par rapport à des résultats de la littérature à un moment où la prise en charge en unité neurovasculaire était limitée. Ces éléments ne permettent donc pas d’affirmer le bénéfice des stratégies endovasculaires sur la base de ces résultats bien qu’ils suggèrent fortement leur intérêt.

◆ Voies intraveineuse + endovasculaire : injection intra-artérielle ± approche mécaniqueCette stratégie semble combiner le meilleur des 2 approches, la rapidité et la simplicité de mise en œuvre de la voie i.v. et l’efficacité supérieure de l’endovasculaire. IMS III (28, 29) est une étude de phase III randomisée, multicentrique, comparant une stratégie i.v. et une stratégie combinée i.v. et approche artérielle à l’aide soit de tPA i.a., soit d’un dispositif endovasculaire validé par la FDA. L’objectif était de montrer une supériorité de 10 % de l’approche combinée sur le tPA i.v. seul. Les 2 stratégies devaient être instaurées dans les 3 heures suivant la survenue de l’AVC. Après inclusion de 587 patients sur 900 dans 50 sites internationaux, l’étude a été suspendue en avril 2012 pour absence de bénéfice supplémentaire de la stratégie endovas-culaire. Les dispositifs approuvés dans l’étude étaient MERCI (2004), PENUMBRA (2007) et le Solitaire (mars 2012). L’injection i.a. de tPA par le système de diffusion par ultrasons EKOS ou par un simple microcathéter était possible. Les résultats cliniques d’IMS III ne peuvent pas être généralisés à ceux des stents retrievers, puisque seul un petit nombre de procédures avec ces dispositifs ont été incluses. La proportion de patients avec une évolution favorable était légèrement supérieure dans le groupe combiné, mais pas de façon significative (40,8 % versus 38,7 % dans le bras tPA i.v.). Il n’y a pas eu de différence significative de la mortalité à 90 jours dans les 2 groupes (19,1 % versus 21,6 % dans le groupe tPA i.v.) ni dans le taux d’hémorragie intracérébrale symptomatique dans les 30 premières heures du traitement (6,2 % versus 5,9 % dans le groupe tPA i.v.). La portée de cette étude est limitée par plusieurs facteurs : la durée de l’étude durant laquelle la technique endovasculaire a considérablement progressé, le faible nombre moyen d’inclusions par centre et par an (2 patients), à quoi s’ajoutent des interrogations sur l’expérience ou la sélection des patients dans les centres, et l’absence de démons-tration de l’occlusion d’un gros vaisseau dans la première partie de l’étude (données disponibles pour seulement 306 des 656 participants [46,6 %]). À l’angioscanner, 24 patients sur les 306 du groupe endovasculaire n’avaient pas d’occlusion et 89 des 423 patients inclus dans le groupe endovasculaire n’ont pas eu de traitement endovasculaire. Des études de sous-groupes non publiées (30) montrent que, lorsque l’occlusion vasculaire est confirmée à l’angioscanner, la stratégie endovasculaire a un effet positif sur l’évolution clinique. L’étude française RECANALISE (31) a comparé une stratégie i.v. et

La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014 | VI

mise au point

une stratégie combinée i.v.-endovasculaire chez les patients ayant une occlusion artérielle confirmée. L’approche endovasculaire était une injection i.a. de thrombolytique, complétée si nécessaire par une thrombectomie mécanique. Cette étude a montré un taux de recanalisation supérieur pour les patients traités par une stratégie combinée. Avec cette dernière, il était possible de relever qu’une approche i.v.-endovasculaire était associée à un taux de recanalisation supérieur (87 versus 52 %), mais n’a pas conduit à une amélioration clinique significative à 3 mois.

Stenting

Le déploiement d’un stent permet une restauration immédiate du flux et peut être ou non associé à des molécules thrombolytiques. Au lieu de retirer le caillot, le stent le comprime contre la paroi du vaisseau et évite sa fragmentation. Cependant, le déploiement d’un stent peut être responsable de l’occlusion de branches perforantes. De plus, le stent peut secondairement se ré-occlure. L’utilisation d’un stent rend nécessaire la prescription d’antiagrégants plaquettaires qui pourraient majorer le risque hémor-ragique dans l’AVC aigu. L’utilisation du stenting dans l’ischémie cérébrale aiguë a souvent fait partie d’une stratégie multimodale pour des lésions résistant aux autres méthodes de recanalisation mécanique. Les stents peuvent être ouverts sur ballon ou être auto-expansibles. Seules de courtes séries de patients ont été rapportées. Signalons celles de C. Brekenfeld et al. (32) qui ont traité 12 patients, dont 7 après échec d’une autre technique, avec un taux de succès de 92 %, et de I. Linfante et al. (33) qui a porté sur 19 patients en procédure de sauvetage avec un taux de recanalisation de 95 %. Dans la seule étude prospective disponible (SARIS), E.I. Levy et al. (34) ont rapporté une recanalisation complète chez 20 patients dans les 6 heures suivant l’AVC. Cependant, plusieurs autres techniques endo vasculaires ont été utilisées (63,2 %). Une évolution favorable à 6 mois a été observée, avec un mRS inférieur ou égal à 2 dans 55 % des cas et une mortalité de 35 %.

Thrombectomie : PENUMBRA et MERCILes 10 dernières années ont connu une évolution majeure des techniques de retrait endovasculaire

du caillot dans l’ischémie cérébrale aiguë. Deux dispositifs, MERCI (2004) et PENUMBRA (2007), ont été validés par la FDA pour le retrait d’un thrombus dans les 8 premières heures suivant un AVC. La thrombectomie permet d’obtenir une recanalisation plus rapide des vaisseaux occlus. La décision de la FDA s’appuyait sur des études non randomisées comparant le dispositif avec un contrôle historique avec les données de l’étude PROACT. Dans ces études, les taux de recanalisation étaient supérieurs à ceux rapportés dans les études de tPA i.v., les taux d’hémorragies intracérébrales symptomatiques étaient comparables, mais les taux de bonne évolution fonctionnelle à 3 mois étaient inférieurs à ceux rapportés par les études i.v. Ces résultats s’expliquaient en partie par la sévérité clinique plus importante initialement et le temps plus tardif du traitement. Ces dispositifs n’ont pas été approuvés par la FDA en utilisation clinique, mais ils ont été acceptés comme des dispositifs utiles pour le retrait du caillot dans l’AVC aigu.

PENUMBRA

Le dispositif PENUMBRA est un système d’aspiration continue du caillot associée à une fragmentation mécanique. Des cathéters de différents diamètres sont placés au contact de la partie proximale du caillot et connectés à une pompe d’aspiration (– 700 mm/Hg). Pour éviter l’obstruction du cathéter, une fragmentation additionnelle du caillot est pratiquée à l’aide d’un séparateur placé à l’extrémité d’un microguide. L’étude Penumbra Pivotal Stroke (35) a rapporté les cas de 125 patients (NIHSS = 18) traités dans un délai moyen de 8 heures. La recanalisation a été obtenue dans 81,6 % des cas. L’évolution clinique a été favorable chez 25 % de l’ensemble des patients et 29 % des sujets ont été recanalisés. Le taux d’hémorragie symptomatique était de 11,2 % et la mortalité globale, de 32,8 %. Une explication possible pour ce taux décevant d’évolution favorable serait la prise en charge tardive.

MERCI

Ce dispositif est amené, à travers le microcathéter, dans le caillot et s’ouvre avec une forme de tire-bouchon. Ce dispositif a été utilisé dans l’étude MERCI initiale (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) [36] qui a évalué la sécurité et

VII | La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguëmise au point

l’efficacité du dispositif MERCI chez 151 patients dans les 8 heures suivant la survenue de l’AVC chez des patients non éligibles à la thrombolyse (NIHSS = 20). La recanalisation a été obtenue chez 46 % des patients traités ; son taux est très supérieur à celui du groupe contrôle (recanalisation spontanée de 18 % dans PROACT II). Une évolution clinique favorable a été obtenue chez 27,7 % des patients. La durée moyenne de la procédure était de 2,1 heures. Des complications procédurales avec conséquences cliniques sont survenues chez 5,5 % des patients ; le taux d’hémorragie était de 7,8 %. L’étude Multi MERCI (37), internationale, à un seul bras, a évalué 164 patients (NIHSS = 19) dans les 8 heures de la survenue de l’AVC. L’objectif principal était la recana-lisation artérielle. Un traitement préalable avec tPA (i.v. ou i.a.) ou l’utilisation d’autres dispositifs mécaniques étaient autorisés. La recanalisation a été obtenue dans 57,3 % des cas avec le dispositif MERCI seul et dans 69,5 % des cas en association avec d’autres modalités. Une évolution clinique favorable a été obtenue dans 36 % des cas. La durée moyenne de la procédure a été de 1,6 heure. L’introduction du dispositif MERCI a été une avancée décisive dans l’approche endovasculaire de l’AVC. Les 2 études MERCI ont montré une amélioration de l’évolution clinique significative chez les patients avec recanalisation.

Stents retrievers

Ces dispositifs, les plus employés actuellement, procurent un taux élevé de recanalisation, dans un temps court. Les dispositifs mécaniques actuels de thrombectomie sont auto-expansifs, conçus comme des stents fixés à leur système de déploiement, c’est-à-dire non détachables spontanément. Ils associent les avantages du placement d’un stent temporaire avec restauration immédiate du flux et l’ablation du caillot. Ces dispositifs sont utilisés comme un stent. Le caillot est franchi avec un microcathéter, puis le stent retriever est déployé, recouvrant l’ensemble du thrombus. La force radiale du stent ouvre le flux sanguin en refoulant le thrombus. Le stent retriever est retiré après quelques minutes permettant l’ancrage du dispositif dans le caillot. Une occlusion proximale par ballon de l’artère cervicale et une aspiration associées sont possibles. Il existe de nombreux modèles de stents retrievers. Le premier utilisé a été le Solitaire®, en mars 2008 (38). Plusieurs séries ont été rapportées depuis. C. Castaño et al. (39)

ont ainsi rapporté une série de 20 patients traités dans les 8 heures. Une recanalisation complète a été obtenue dans 90 % des cas, avec une durée moyenne de procédure de 50 minutes. Une évolution clinique favorable a été constatée chez 45 % des patients. Le taux de complications hémor-ragiques symptomatiques était de 10 %. L’étude SWIFT (40), randomisée, a comparé l’efficacité et la sécurité du dispositif Solitaire® à celles de MERCI. Les patients dans les 8 heures de l’AVC étaient inéli-gibles à la thrombolyse ou bien cette technique échouait. L’objectif principal était la recanalisation d’un vaisseau cible occlus TIMI ≥ 2. Le dispositif Solitaire® a permis d’obtenir de meilleurs résultats angiographiques (61 versus 24 %), une sécurité plus importante (mortalité à 3 mois de 17 versus 38), et une meilleure évolution clinique à 3 mois (58 % versus 33 % ; OR = 2,78 ; p = 0,0001) que le dispo-sitif MERCI. Les stents retrievers permettent d’obtenir des taux de recanalisation élevés dans un délai court, et un faible taux de complications en relation avec le dispositif ou la procédure. Le taux de recanalisation est corrélé à une amélioration du pronostic clinique. De nombreuses séries ont montré des résultats similaires. Si la méthodologie n’est pas parfaite, puisque les groupes contrôles sont historiques, les résultats sont prometteurs. J.F. Vendrell et al. (41) ont rapporté les résultats d’une série de 24 patients avec un AVC de moins de 4 heures 30 et une occlusion isolée de l’ACM. Tous les sujets ont bénéficié de la thrombolyse i.v. et, en cas d’échec de la voie veineuse (défini par l’absence d’amélioration après 1 heure), une thrombectomie avec le dispositif Solitaire® a été pratiquée. Les patients étaient sélectionnés sur une IRM de diffusion selon un score d’imagerie, le score ASPECT (< 5). Ce groupe a été comparé à une série historique de 32 patients traités par voie i.v. et sélectionnés sur les mêmes critères. Il n’y a pas eu d’hémorragie dans les 2 groupes. À 3 mois, 77 % des patients du groupe i.v.-endovasculaire présentaient un score mRS ≤ 2 versus 50 % dans le groupe i.v. (p < 0,02). R.R. Leker et al. (42) ont rapporté les résultats d’une série prospective de patients avec occlusion de l’ACM : un groupe de 22 patients (NIHSS = 21) étaient traités par throm-bectomie par stent et un groupe de 66 patients (NIHSS = 14,5), par thrombolyse i.v. Le délai de traitement était de 240 minutes dans le groupe endovasculaire versus 95 minutes dans le groupe i.v. À 3 mois, le mRS était ≤ 2 dans 60 % des cas dans le groupe thrombectomie versus 37,5 % dans le groupe i.v. (p = 0,001). L’étude italienne multicentrique

La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014 | VIII

mise au point

SYNTHESIS (43) a comparé le traitement standard i.v. instauré dans les 4 heures 30 et le traitement endovasculaire commencé dans les 6 heures. Les patients du bras traitement endovasculaire (EVT) n’ont pas reçu le tPA i.v. Dans le bras EVT, plusieurs stratégies étaient possibles, incluant l’injection i.a. de tPA ou la fragmentation du caillot par le microguide d’angiographie. La démonstration de l’occlusion n’était pas un prérequis. Entre février 2008 et avril 2012, 362 patients ont été inclus dans 24 centres. Le traitement endovasculaire par tPA i.a. et fragmentation du thrombus avec le microguide a été pratiqué chez 109 patients sur 165 (66,1 %). Un dispositif de première (8,5 %) ou de seconde génération (13,9 %) a été utilisé chez 56 des 165 patients (33,9 %). Le résultat sur l’objectif principal (survie avec absence de déficit à 90 jours, mRS de 0 ou 1) était identique dans les 2 groupes (30,4 % dans le groupe endovasculaire et 34,8 % dans le groupe i.v. Les taux d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques survenues dans les 2 groupes, de 6 %, étaient équivalents. Le taux de décès à 3 mois n’était pas significativement différent entre les 2 groupes (14,4 % dans le groupe endovasculaire et 9,9 % dans le groupe i.v.). Les résultats de l’étude ont été discutés, et la métho-dologie, contestée : faible nombre d’inclusions par an et par centre (3,5 par an et par centre), pas de démonstration de l’occlusion vasculaire, techniques endovasculaires obsolètes, inclusion possible de patients avec un NIHSS de 2 et absence de tPA i.v. dans le groupe endovasculaire avec, comme conséquence, un décalage de 1 heure dans la mise en œuvre des 2 traitements.

Perspectives de la prise en charge de l’AVC aigu

Âge et délai

L’étude IST-3 (44) est une étude randomisée tPA contre groupe témoin. Son objectif était d’évaluer la thrombolyse pour les patients de plus de 80 ans ou avec une fenêtre thérapeutique élargie à 6 heures ou avec des signes précoces d’ischémie sur le scanner. Le schéma initial a été modifié en raison du nombre insuffisant d’inclusions. Trois mille trente-cinq patients ont été inclus, dont 53 % âgés de plus de 80 ans. L’évaluation clinique à 6 mois a montré une amélioration non significative du pronostic fonctionnel, l’objectif primaire (IC95 : 0,95-1,35). De même, entre 4 heures 30 et 6 heures, on retrouve

une amélioration non significative dans le groupe traité (IC : 0,89-1,93). L’interprétation des résultats a suscité une certaine polémique. Le bénéfice potentiel de la thrombolyse i.v. jusqu’à la sixième heure pour certains patients ou pour des patients antérieu-rement exclus de la thrombolyse sur des critères d’âge, de sévérité clinique ou radiologique, a été mis en évidence par l’étude IST-3 (44).

Sélection par l’imagerie

Plusieurs études rétrospectives observationnelles supportent l’utilisation de l’IRM multimodale pour la sélection des patients 4 heures 30 après la survenue des symptômes. L’IRM permettrait de sélectionner les patients de façon sûre. Si le volume atteint en diffusion est petit et le déficit en perfusion est large, il existe un mismatch diffusion-perfusion et il pourrait être utile d’instaurer la thrombolyse. Soixante-douze patients ont été traités entre 3 et 6 heures après le début de l’AVC, en appliquant cette stratégie dans l’étude DEFUSE (Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution) [45]. Les patients avec un mismatch diffusion-perfusion ont bénéficié du traitement. La moitié des sujets inclus n’avaient pas de mismatch et n’ont pas été traités. Il a également été montré que les modifica-tions de la perméabilité détectées à l’IRM pourraient prédire la survenue de complications hémorragiques après tPA. Une autre étude, EPITHET (Echo Planar Imaging Thrombolysis Evaluation Trial) [46, 47] a utilisé la perfusion-diffusion pour déterminer quels patients allaient recevoir un traitement par le tPA entre 3 et 6 heures après la survenue de l’AVC. Le tPA i.v. a diminué la taille des régions détruites de façon irréversible et a amélioré le pronostic clinique des patients qui avaient un mismatch sur l’IRM avant le traitement.L’étude DEFUSE 2 (48) a inclus les patients avec un AVC dans les 12 heures pour lesquels une recana-lisation endovasculaire était prévue alors qu’un profil IRM de mismatch diffusion-perfusion avait été déterminé par le logiciel RAPID. Les patients avec un mismatch avaient une probabilité augmentée d’évolution favorable après une recanalisation. L’association entre reperfusion et évolution favorable ne diminue pas avec le délai chez les patients avec mismatch perfusion-diffusion, ce qui suggère que le tissu viable pourrait être sauvé pendant plusieurs heures, sans doute grâce aux anastomoses. THRACE est une étude française randomisée et multicen-trique visant à déterminer si une approche combinée

IX | La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral à la phase aiguëmise au point

thrombolyse i.v. + thrombectomie mécanique est supérieure au traitement standard par thrombolyse i.v., dans les 4 heures suivant le début des symptômes chez des patients présentant une occlusion des artères cérébrales proximales et un accident neuro-logique modéré à sévère (NIHSS ≥ 10). L’étude en cours doit inclure 480 patients, 240 patients dans chaque bras. L’hypothèse est une amélioration de 15 % du pronostic fonctionnel (mRS 0 à 2) pour les patients avec approche combinée. L’étude MR RESCUE (The Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy) est une étude nord-américaine de phase IIb, randomisée, contrôlée et multicentrique (22 centres) [49]. Les patients ayant eu un AVC en relation avec l’occlusion d’un gros vaisseau de la circulation antérieure, et ayant un NIHSS situé entre 6 et 29, ont été, dans les 8 heures de l’AVC, randomisés entre une thrombectomie mécanique (MERCI ou PENUMBRA) et un traitement médical standard. Tous les patients ont bénéficié d’une imagerie multimodale permettant une stratifi-cation selon la présence ou non d’une pénombre. Les 118 patients ont été classés en 4 groupes : embolec-tomie/critères de pénombre (n = 34), traitement médical/pénombre (n = 34), embolectomie/sans pénombre (n = 30), et traitement médical/sans pénombre (n = 20). L’analyse statistique n’a pas montré de différence dans les différents groupes quant au score mRS à 90 jours et à la mortalité. Le nombre de patients inclus était faible. Cette étude a montré que le concept de pénombre n’était pas facile à utiliser dans la vraie vie. En effet, le logiciel n’a traité que 58 % des cas en temps réel. L’adju-dication finale a été modifiée par le core-lab dans 8 % des cas.

Conclusion

La thrombolyse i.v. est efficace dans l’AVC aigu, elle doit être mise en œuvre sans perte de temps.

Cependant, son efficacité est limitée et il existe des contre-indications. Les dispositifs de recanalisation mécanique endovasculaire permettent d’obtenir une recanalisation rapide avec une fréquence élevée. Ils peuvent être utilisés en complément ou comme alternative à la thrombolyse. Mais la thrombectomie n’a pas encore montré une amélioration clinique dans le cadre d’une étude randomisée. Les méthodes endovasculaires seraient utiles dans l’occlusion des gros troncs artériels, lorsque la thrombolyse est moins efficace. À l’inverse, la thrombolyse est plus logique dans les cas de thrombose distale. Cependant, si de nombreuses études indiquent le bénéfice éventuel des stratégies endovasculaires, aucune n’a démontré son bénéfice par rapport à la thrombolyse i.v., ce qui ne permet pas de les présenter comme une alternative, ni même comme un complément. J.P. Broderick, l’investigateur principal d’IMS III a proposé que si les méthodes endovasculaires de précédentes générations ne sont pas plus mais sont au moins aussi efficaces que la thrombolyse i.v., comme suggéré par les études récentes, leur utilisation et remboursement dans les occlusions vasculaires avec contre-indications à la voie i.v. soient recommandés (50). La throm-bectomie mécanique nécessite une organisation hospitalière rigoureuse associant la permanence de tous les acteurs, leur mise en action ultra-rapide (neurologues, imagerie diagnostique, anesthésistes, neuroradiologues interventionnels expérimentés) ainsi que la protocolisation des actes. Certains aspects techniques ne sont pas déterminés : l’uti-lisation d’une protection vasculaire proximale, l’adjonction de thrombolytiques i.a., le recours à une anesthésie générale ou à une sédation. Le délai optimal de la thrombectomie n’est pas connu mais, c’est indiscutable, le temps est compté…La priorité en France est de finaliser l’étude THRACE : les résultats d’une évaluation intermédiaire devraient être bientôt disponibles. Il est déjà temps de réfléchir à la prochaine étude. ■

F. Turjman déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

La Lettre du Neurologue • Vol. XVIII - no 5 - mai 2014 | X

mise au point

1. Saver JL. Time is brain--quantified. Stroke 2006;37(1): 263-6.2. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333(24):1581-7.3. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al.; ECASS Investiga-tors. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359(13):1317-29.4. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A et al.; SITS investi-gators. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008;372(9646):1303-9.5. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke 2007;38(3): 967-73.6. Kimura K, Iguchi Y, Shibazaki K et al. Early recanalization rate of major occluded brain arteries after intravenous tissue plasminogen activator therapy using serial magnetic reso-nance angiography studies. Eur Neurol 2009;62:287-92.7. Wunderlich MT, Goertler M, Postert T et al.; Duplex Sono-graphy in Acute Stroke (DIAS) Study Group; Competence Network Stroke. Recanalization after intravenous thrombo-lysis: does a recanalization time window exist? Neurology 2007;68(17):1364-8.8. Molina CA, Alvarez-Sabín J. Recanalization and reperfu-sion therapies for acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2009;27(Suppl 1):162-7.9. Christou I, Alexandrov AV, Burgin WS et al. Timing of recanalization after tissue plasminogen activator therapy determined by transcranial doppler correlates with clinical recovery from ischemic stroke. Stroke 2000;31(8):1812-6.10. Khatri P, Abruzzo T, Yeatts SD et al.; IMS I and II Inves-tigators. Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology 2009;73(13):1066-72.11. Wahlgren N, Ahmed N, Eriksson N et al.; Safe Implemen-tation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study Inves-tigators. Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-MOnitoring STudy (SITS-MOST). Stroke 2008;39(12):3316-22.12. Saver JL, Gornbein J, Grotta J et al. Number needed to treat to benefit and to harm for intravenous tissue plas-minogen activator therapy in the 3- to 4.5-hour window: joint outcome table analysis of the ECASS 3 trial. Stroke 2009;40(7):2433-7.13. Stroke Unit Trialists Collaboration. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative syste-matic review of the randomized trials. Stroke 1997;28(11): 2139-44.14. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD000197.15. Riedel CH, Zimmermann P, Jensen-Kondering U et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke 2011;42:1775-7.16. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM et al.; CLOTBUST Investigators. Site of arterial occlusion identified by transcranial Doppler predicts the response to intravenous thrombolysis for stroke.; CLOTBUST Investigators. Stroke 2007;38(3):948-54.17. Ribo M, Alvarez-Sabín J, Montaner J et al. Temporal profile of recanalization after intravenous tissue plasmi-nogen activator: selecting patients for rescue reperfusion techniques. Stroke 2006;37(4):1000-4.

18. Bhatia R, Hill MD, Shobha N et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasmi-nogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41:2254-8.19. Arnold M, Nedeltchev K, Mattle HP et al. Intra-arte-rial thrombolysis in 24 consecutive patients with internal carotid artery T occlusions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(6):739-42.20. Jansen O, von Kummer R, Forsting M et al. Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial internal carotid artery bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1977-86.21. Zaidat OO, Suarez JI, Santillan C et al. Response to intra-arterial and combined intravenous and intra-arterial thrombolytic therapy in patients with distal internal carotid artery occlusion. Stroke 2002;33:1821-6.22. Sorimachi T, Fujii Y, Tsuchiya N et al. Recanalization by mechanical embolus disruption during intra-arterial thrombolysis in the carotid territory. AJNR Am J Neurora-diol 2004;25:1391-402.23. Rubiera M, Ribo M, Delgado-Mederos R et al. Tandem internal carotid artery/middle cerebral artery occlusion: an independent predictor of poor outcome after systemic thrombolysis. Stroke 2006;37:2301-5.24. Del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ et al. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998;29(1):4-11.25. Lewandowski CA, Frankel M, Tomsick TA et al. Combined intravenous and intra-arterial r-TPA versus intra-arterial therapy of acute ischemic stroke: Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke 1999;30(12):2598-605.26. IMS Study Investigators. Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke 2004;35(4):904-11.27. IMS II Trial Investigators. The Interventional Manage-ment of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007;38(7):2127-35.28. Khatri P, Hill MD, Palesch YY et al.; Interventional Management of Stroke III Investigators. Methodology of the Interventional Management of Stroke III Trial. Int J Stroke 2008;3(2):130-7.29. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM et al.; Inter-ventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368(10):893-903.30. Demchuk A. IMS III: Comparison of outcomes between IV and IV/IA treatment in baseline CTA confirmed ICA, M1, M2 and basilar occlusions. ISC 2013, Honolulu, Hawaii.31. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J et al.; RECANALISE investigators. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANA-LISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2009;8(9):802-9.32. Brekenfeld C, Schroth G, Mattle HP et al. Stent place-ment in acute cerebral artery occlusion: use of a self-expan-dable intracranial stent for acute stroke treatment. Stroke 2009;40(3):847-52.33. Linfante I, Samaniego EA, Geisbüsch P et al. Self-expandable stents in the treatment of acute ischemic stroke refractory to current thrombectomy devices. Stroke 2011;42:2636-8.34. Levy EI, Siddiqui AH, Crumlish A et al. First Food and Drug Administration-approved prospective trial of primary intracranial stenting for acute stroke: SARIS (stent-assisted recanalization in acute ischemic stroke). Stroke 2009;40(11):3552-6.

35. Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009;40(8):2761-8.36. Smith WS, Sung G, Starkman S et al.; MERCI Trial Inves-tigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005;36:1432-8.37. Smith WS, Sung G, Saver J et al. ; Multi MERCI Inves-tigators. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke 2008;39: 1205-12.38. Pérez MA, Miloslavski E, Fischer S et al. Intracranial thrombectomy using the Solitaire stent: a historical vignette. J Neurointerv Surg 2012;4(6):e32.39. Castaño C, Dorado L, Guerrero C et al. Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusions of the anterior circulation: a pilot study. Stroke 2010;41:1836-40.40. Saver JL, Jahan R, Levy EI et al.; SWIFT Trialists. Solitaire flow restoration device versus the MERCI Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380(9849):1241-9.41. Vendrell JF, Mernes R, Nagot N et al. Evaluation of an intravenous-endovascular strategy in patients with acute proximal middle cerebral artery occlusion. AJNR Am J Neuro-radiol 2013;34(3):603-8.42. Leker RR, Eichel R, Gomori JM et al. Stent-based throm-bectomy versus intravenous tissue plasminogen activator in patients with acute middle cerebral artery occlusion. Stroke 2012;43(12):3389-91.43. Ciccone A, Valvassori L. SYNTHESIS Expansion Investi-gators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368(25):2433-4.44. IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9834):2352-63.45. Olivot JM, Mlynash M, Thijs VN et al. Relationships between infarct growth, clinical outcome, and early reca-nalization in diffusion and perfusion imaging for understan-ding stroke evolution (DEFUSE). Stroke 2008;39:2257-63.46. De Silva DA, Fink JN, Christensen S et al. Assessing reperfusion and recanalization as markers of clinical outcomes after intravenous thrombolysis in the echoplanar imaging thrombolytic evaluation trial (EPITHET). Stroke 2009;40:28724.47. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW et al. Effects of alte-plase beyond 3 h after stroke in the EchoPlanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 2008;7: 299-309.48. Lansberg MG, Straka M, Kemp S et al.; DEFUSE 2 study investigators. MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study. Lancet Neurol 2012;11(10):860-7.49. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J et al.; MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endo-vascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368(10):914-23.50. Broderick JP, Tomsick TA; Interventional Management of Stroke (IMS) III Executive Committee. Reimbursement for thrombectomy devices in patients who are ineligible for intravenous tissue-type plasminogen activator. Stroke 2013;44(5):1215- 6.

Références bibliographiques