Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008 HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection, Prise en Charge

Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008

HYPERINFLATION HYPERINFLATION DYNAMIQUEDYNAMIQUE

Détection, Prise en Détection, Prise en ChargeCharge

HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEIntroductionIntroduction

Décompensations aigües de pathologies respiratoires obstructives chroniques (BPCO,

Asthme)

= Motif d’admission très fréquent en réanimation médicale, morbi-mortalité

importante.

HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDéfinitionDéfinition

- Augmentation du Volume Pulmonaire Télé-Expiratoire au dessus de la CRF prédite.

- Caractéristique fondamentale des BPCO et Asthmes Aigus Graves.

- Peut être aggravée par la ventilation mécanique.

- Il y a HID lorsque la CRF dépasse le volume de relaxation pulmonaire (Vr)


Ses déterminants principaux sont :

– Volume courant (Vt)– Durée de l’expiration (Te) – Resistance du système respiratoire (R) – Compliance du système respiratoire (C)

Ce phénomène aussi appelé PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP a été décrit pour la 1ère fois en 1972 (Bergman, Anesthesiology), et précisé en 1982 (Pepe & Marini, ARRD)


Expiration Prolongée

CRF > Volume de relaxation pulmonaire


Temps expiratoire Te insuffisant pour expirer jusqu’au Vr

Il en résulte une pression télé expiratoire supérieure à la pression atmosphérique appelée PEEP intrinsèque ou Auto-PEEP.

Tuxen et Al AJRCCM 1994

Objectif : VEI < 20 ml/kg ou < 1,4l


MECANISMES RESPONSABLES :

- Facteurs extrinsèques- Facteurs extrinsèques

– Augmentation importante de la ventilation minute (Effet du Vt et/ou du Te)

– Augmentation des résistances expiratoires

- Facteurs intrinsèques- Facteurs intrinsèques

– Collapsus dynamique des voies aériennes– Augmentation des résistances respiratoires du

malade

HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEDétectionDétection

Patients Concernés :

BPCO et Asthme Aigu BPCO et Asthme Aigu grave.grave. Mais aussi :

SDRASDRA


Analyse courbe de débit :

Diminution progressive du débit inspiratoire à Vt identique, réduction du Te responsable du phénomène de Trapping.


Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et Dynamique

Maltais, AJRCCM, 1994

La PEPi dynamique est le reflet de la PEPi des alvéoles à constante de temps les moins longues ( = R x C)

La PEPi statique est le reflet de la PEPi moyenne après 2 – 3 sec de pause.

PEPi dyn = 4 cmH2O

PEPi stat = 8 cmH2O


Mesures de l’auto PEEP : PEEPi Statique et DynamiqueCorrespondance sur les courbes de Débit et de Pression


Mesure de la ΔCRF par spirogramme expiré passif (jusqu’à la CRF)

AUTRE METHODE de MESURE de la AUTRE METHODE de MESURE de la PEEPiPEEPi


• Par le scanner thoraciquePar le scanner thoracique

– Méthode d’avenir ?

– Mesure globale et régionale de la CRF et des autres volumes pulmonaires [Ibanez ICM 1983]

[Hylkema Chest 1982][East CCM 1990]

– Mesure régionale de la distension pulmonaire par analyse des densités radiologiques [Gattinoni AJRCCM 2001]

[Rouby CCM 1990]

- recherche de zones de surdistensions

MAIS…PAS de surveillance régulière possibleMAIS…PAS de surveillance régulière possible


En ventilation spontanée… En ventilation spontanée…


Effets sur les interactions Effets sur les interactions patient/machinepatient/machine

– Asynchronisme– Augmentation du travail respiratoire

BarotraumatismeBarotraumatisme

CONSEQUENCES…CONSEQUENCES…


Les conséquences hémodynamiques…Les conséquences hémodynamiques…

– Augmentation de la pression intra thoracique – Diminution du retour veineux (vieillard baron, CCM,

2002)– Baisse de la précharge ventriculaire– Diminution de la compliance du ventricule gauche– Augmentation de la post charge VD ?? (vieillard baron,

CCM, 2002)

Hémodynamique systémique

HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEPrise en ChargePrise en Charge

Augmenter le temps expiratoire :Augmenter le temps expiratoire :– Te long et donc Ti court– Débit inspiratoire élevé– P crête élevées– Réduction de la Ventilation minute– Monitorage de la PPlat (< 30 cmH2O)

– Fréquence la plus basse possible : « normale »– Objectif de PEPi < 10 cmH2O : intérêt du monitorage

régulier

Guerin, Réanimation - urgence, 2000Guerin, Réanimation - urgence, 2000

Chez le patient sédaté…Chez le patient sédaté…


Chez le patient BPCO en Chez le patient BPCO en VS…VS…

Objectifs :• réduire le travail respiratoire• Optimiser la synchronisation patient/machineMoyens :

– PEPext entre 80 et 100 % de la PEPi dyn

– Généralement PEPext de 5 cm H2O– Eviter les niveaux d’AI trop élevés

– surveiller la FR– Vt trop élevé favorise la PEPi

Guerin, ICM, 2000Appendini, AJRCCM, 1994


•Hypoventilation contrôlée

•VT = 6 – 8 ml/kg•FR = 8 – 12 /mn•Débit = 60 – 100 l/mn•Absence de plateau inspiratoire•FiO2 SaO2 > 90 %•Pas de PEEP en VC. Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987Tuxen AM REV RESPIR DIS 1987

•Hypercapnie permissive

Chez l’asthmatique…Chez l’asthmatique…

Attention, PEEPi parfois sous estimée… Monitorage Pplat.Leatherman J. CCM1996.Leatherman J. CCM1996.


ARDS Net : petit Vt + FR élevée = réduction de mortalité de 22 %

- HID bénéfique par homogénéisation du volume pulmonaire de distribution ? Chan Chest 1992

Mais…Cette stratégie génère une PEPi

Potentiellement délétère sur le VD et l’hémodynamique

Cas Particulier du Cas Particulier du SDRA…SDRA…

De Durante, AJRCCM, 2002

Richard JC, ICM, 2002

Vieillard Baron, CCM, 2002


Cas Particulier du Cas Particulier du SDRA…SDRA…

HYPERINFLATION DYNAMIQUEHYPERINFLATION DYNAMIQUEConclusionConclusion

Détection :• Clinique, penser aux conséquences hémodynamiques…• Analyse des courbes du respirateur (Peepi statique et

dynamique, courbe de débit)

Prise en charge :• Réduction de la Ventilation Minute• Allongement du Te• Surveillance de la PPlat• Parfois ajout d’une PEPext (BPCO en VSAI, asynchronisme)

Penser à l’HID chez les asthmatiques et Penser à l’HID chez les asthmatiques et BPCO … mais aussi dans le SDRA…BPCO … mais aussi dans le SDRA…

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Marine Rossi DESC réanimation médicale, 6 Février 2008 HYPERINFLATION DYNAMIQUE Détection, Prise en Charge