Formulaire d’intérêtAnnée académique 2014 – 2015

à renvoyer au comité de gestion1 pour le 12 septembre 2014 au plus tard

A T T E N T I O N Toute inscription régulière au rôle d’une des universités organisatrices ne peut se faire qu’après réception d’une lettre d’avis favorable du comité de gestion.

Ce questionnaire a pour objectif d’apprécier l’adéquation entre votre demande de formation et notre offre de formation. Nous vous demandons d'y répondre de la manière la plus précise possible. Notez bien que nous vous assurons de la confidentialité complète des renseignements fournis. Vous pouvez y joindre toute(s) annexe(s) que vous jugeriez utile(s).

Ce questionnaire comprend 4 volets :

I. Situation personnelle. II. Formations antérieures.III. Activité professionnelle.IV. Projet de formation.

1 Michèle Goethals - Université Catholique de Louvain - Faculté des sciences Psychologiques et de l’Education - Place Cardinal Mercier, 10 bte L3.05.01 (Bâtiment Michotte/ Socrate/ Mercier) 1348 Louvain-la-Neuve - Tél. : 010 47 43 70 - Fax : 010 47 48 34Email : info.grb20mc@uclouvain.be

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I. Situation personnelle

Nom : ..............................................................................................................................................................................................................................Prénom:……………………………………………………………………………. Date de naissance: .......................................................................

Adresse privée : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ............................................................................. GSM : .......................................................................................................E-mail : ..........................................................................................................................................................................................................................

II. Formations antérieures

Diplôme(s) d’études universitaires de 1er et 2e cycle obtenu(s)2:Intitulé du ou des diplômes Institution Nombre d’années

d’étudesAnnée du diplôme

Formation(s) complémentaire(s) éventuelle(s) :Intitulé des formations

complémentairesInstitut de formation Durée Année

2 Pour la personne qui a suivi des études universitaires à l’étranger, joindre le C.V. et les copies de pièces justificatives (diplômes, certificats,...). Pour la personne qui n’a pas suivi d’études universitaires de 2ème cycle comprenant 120 crédits mais une formation équivalente, joindre également toutes les copies des pièces justificatives.

2

III. Activité professionnelle

Si vous occupez actuellement un emploi, précisez la fonction exercée:Nom de l’employeur Fonction Ancienneté dans la fonction

Adresse professionnelle :

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ............................................................................. Fax : ..........................................................................................................E-mail : ..........................................................................................................................................................................................................................

IV. Projet de formation

4.1. Quelles compétences particulières aimeriez-vous acquérir au cours de votre formation ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.2. Précisez le projet professionnel que vous souhaiteriez approfondir ou voir aboutir au terme de votre formation ?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3

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4.3. Comment avez-vous eu connaissance de ce programme ?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.4. Indiquez le module de spécialisation choisi (cochez votre choix)3 :

Ergonomie Aspects psychosociaux

Expliquez les raisons de votre choix, en le situant par rapport à votre carrière et/ou votre projet de formation professionnelle………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.5. Pensez-vous étaler l’année d’études sur deux ans ? Cochez votre choix :

oui nonN.B. Suivre la formation en gestion des risques et bien-être au travail implique de disposer d’un budget-temps hebdomadaire : 16 heures minimum de cours/semaine (8 heures/semaine si étalement), temps pour les travaux en sous-groupes et individuels. Il faut y ajouter le temps des déplacements hebdomadaires sur les différents sites universitaires. Comment comptez-vous vous y prendre pour dégager ce budget-temps ?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3 L’inscription simultanée aux deux modules implique l’accord du président du jury. Le programme de cours comprend alors 90 crédits et se fait en étalement. Il est administrativement impossible de modifier son programme de cours pour un même intitulé de diplôme une fois que l’inscription a été enregistrée par l’université.

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4.6. Précisez l'université dans laquelle vous souhaitez entamer les démarches d'inscription (cochez votre choix) :

ULg UCL ULB UMons

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