MASTOPATHIES

FIBROKYSTIQUES

Dr Sandrine Guilbert

Chirurgie gynécologique et mammaire

CHU Morvan Brest

DEFINITION

Autrefois surnommée « mastose »

Actuellement: mastopathies bénignes et

mastopathies à risque (def histo)

Cette entité recouvre une def clinique, des signes

radio et des lésions histo

SYMPTOMATOLOGIE ( 1 )

FORMES SYMTOMATIQUES

-SD prémenstruel assez marqué

-mastodynies

-tension mammaire

-gonflement généralisé avec prise de poids

-anxiété, irritabilité

-Ecoulements mamelonnaires

SYMPTOMATOLOGIE ( 2 )

DECOUVERTE D’ EXAMEN PHYSIQUE

- Seins nodulaires, sensibles

- granulations diffuses,

- placards indurés,

- bosselures

SYMPTOMATOLOGIE ( 3 )

DECOUVERTE D’ EXAMEN RADIO

- Mammographie

→ seins hétérogènes, avec zones de densité différente,

aspects micro ou macro nodulaires localisés ou diffus

→ aspects particuliers: - seins hyperdenses

- seins multikystiques

- seins d’adénose sclérosante

SYMPTOMATOLOGIE ( 4 )

- Echographie

- images kystiques

- glande hétérogène avec nbx images

hypoéchogènes

ANATOMOPATHOLOGIE ( 1 )

MFK : patchwork de lésions dystrophiques et de

lésions proliférantes qui forme un ensemble unique

pour chaque femme.

LESIONS HISTOLOGIQUES ELEMENTAIRES

- les lésions dystrophiques : exagération de phénomènes φ

-la fibrose

-les kystes

-l’ectasie canalaire

ANATOMOPATHOLOGIE ( 2 )

-Les lésions hyperplasiques

- l’adénose simple,ou fibrosante,

ou à centre fibroélastique : nodule d’Aschoff

- l’hyperplasie épithéliale ( MFK proliférante)

◘ l’ HE canalaire

- simple

- atypique (risque de cancérisation++++)

ANATOMOPATHOLOGIE ( 3 )

◘ l’HE lobulaire tjs atypique

Classification nouvelle : « néoplasie intralobulaire de grade

I à III » ( CLIS= grade III)

Rq: CLIS = marqueur de risque de cancer du sein et non

une lésion précancéreuse.

-Pas d’augmentation du risque

-fibrose

-kystes simples, macro ou microscopiques

-métaplasie apocrine

-ectasie canalaire → MFK non proliférante 70% des cas

-adénose simple

-HE canalaire légère sans atypie

-Risque faiblement augmenté (x 1,5 à 2)

-HE canalaire modérée à floride, sans atypie

-adénose fibrosante → MFK proliférante sans atypies 26% des cas

-papillome intracanalaire solitaire

-Risque modérément augmenté (x 4 à 5)

-HE atypique : canalaire ou lobulaire → MFK proliférante avec atypies 4% des cas

MASTOPATHIES BENIGNES ET

RR DE DEVELOPPER UN K DU

SEIN

CONCLUSIONS DES ETUDES

HISTOLOGIQUES

Toutes les femmes ayant une symptomatologie

de MFK ne sont pas à risque de K du sein.

Femmes à risque de présenter des atypies

- ATCD fam de K du sein du 1er d° survenu

avant la ménopause

- microcal groupées à la mammo

- placards fibreux résistants aux traitements

TRAITEMENT ( 1 )

But :

- soulager la douleur

- réduire les placards fibro-oedémateux, l’œdème, les kystes

- prévenir l’apparition d’un éventuel K du sein ?

Essais contrôlés en double aveugle

→ 30 à 40% d’efficacité du placebo ‼

Composante psychologique+++++

TRAITEMENT ( 2 )

THERAPEUTIQUES HORMONALES I/ La progestérone et les progestatifs de synthèse PS

Donnés soit :

du 16ème au 25ème jour

du 10ème au 25ème jour

du 5ème au 25ème jour ] → action antigonadotrope (contraceptive)

de façon continue ] + grande efficacité mais ↑ effets indésirables

( ↑ poids, spotting, aménorrhée…)

Durée : 6 à 9 mois mais 40 à 50 % de rechute à l’arrêt

Résultats :

- excellents sur les mastodynies( 80 à 95%)

- moins bons sur la récidive des kystes (50%)

- et sur les placards (40%) dont la fibrose, une fois constituée, n’est plus

hormonodépendante

TRAITEMENT ( 3 )

1/ La progestérone percutanée Progestogel®

-absorption cutanée de 10%

-effet antalgique, anti-oedémateux, mais svt insuffisant dans la

MFK

2/ La progestérone naturelle Utrogestan® et son isomère, la rétro-

progestérone Duphaston®

- peu efficaces sur les mastodynies chroniques

- svt efficaces sur le sd prémenstruel

- peu d’effets secondaires

TRAITEMENT ( 4 )

3/ Les progestatifs de synthèse

- Norstéroïdes : Orgamétril®, Norluten®

- utilisés pdt de nbx années avec de bons résultats

- effets secondaires métaboliques (anabolisant)

- Norpregnanes, Surgestone®, Lutényl® et dérivés pregnanes, Lutéran®, Farlutal® ++++++

- efficacité légèrement inférieure

- effets androgéniques très faibles

TRAITEMENT ( 5 )

pour info II/ Le Danazol®

- à forte dose et en continu→ action antigonadotrope

- effets androgéniques ++

- taux de réponse non supérieur aux P

- plus utilisé en France dans cette indication (Mastodanatrol®, retiré du marché)

III/ La bromocriptine Parlodel® (5 mg/j)

- en Italie++

- action sur les mastodynies prémenstruelles

- effets secondaires+++ : nausées, vertiges, hypotension artérielle

IV/ Les agonistes de la LH-RH Décapeptyl®, Enantone®

- entraînent une castration chimique

- améliorent les mastodynies et les placards après 3 à 6 mois de traitement

- effets secondaires +++

- seulement prescrits à titre exceptionnel et de façon ponctuelle : résistance à tout autre traitement, pour faire fondre des nodules inquiétants et gênant l’examen clinique et mammographique

TRAITEMENT ( 6 )

THERAPEUTIQUES NON HORMONALES

I/ La « psychothérapie »

-♀ cancérophobes, anxieuses

- qualité de la relation médecin-malade et qualité de l’écoute INDISPENSABLE

- information de la patiente +++ : nature de leur maladie, modalités de surveillance.

II/ Relaxation, yoga, pratique du sport, activité physique régulière

- svt excellents résultats

III/ Conseils diététiques

- vie équilibrée

- périodes de repos et de détente

- correction de l’obésité et de la constipation

TRAITEMENT ( 7 )

IV/ Moyens médicamenteux

- veinotoniques (15 à 20 j/mois)

- antioedémateux

- résultats pfs intéressants

- psychotropes

- si ♀ anxieuse, insomniaque, déprimée

- sédatifs doux à base de bromure de calcium (Calcibronat®) ou de magnésium (Magné-B6®)

- très utiles

- diurétiques (Aldactone®)

- ↓ rétention hydrique

- surtout si gonflement généralisé avec prise de poids, ballonnements..

- associés à des P de synthèse du 10ème au 25ème jour

TRAITEMENT ( 8 )

- thérapeutiques nutritionnelles

- huile d’onagre per os

- pyridoxine : vit B6 (efficace sur l’irritabilité et l’anxiété)

- traitements locaux : améliorent les poussées douloureuses

- Antiphlogistine®

- compression des seins

- autres :

- organosiliciés : Conjonctyl®

→ résultats favorables dans les mastopathies nodulaires douloureuses

- extrait de colostrum

- antihistaminiques

TRAITEMENT ( 9 )

V/ L’homéopathie+++

VI/ Ponction évacuatrice des kystes

- kystes d’un certain volume ou douloureux

- un kyste ponctionné est en principe guéri

VII/ Place de la chirurgie

- si récidive fréquente d’un kyste malgré les ponctions itératives

- si liquide de ponction d’un kyste : → hémorragique

→ cyto pathologique

- si modifications des lésions cliniquement ou radiologiquement

- la mammectomie uni ou bilatérale avec reconstruction mammaire doit rester exceptionnelle, en cas de seins dystrophiques denses, très difficiles à surveiller, chez des femmes à haut risque

TRAITEMENT DE LA MFK

ABSTENTION

MFK silencieuse

Surveillance aisée

TRAITEMENT MEDICAL MFK majeure, douloureuse, gênante, évolutive

NON HORMONAL HORMONAL

↓ ↓ ↓ ↓ ↓

- Ponction - « psychothérapies » Progestatifs Analogues

- évacuation des - sédatifs doux (Mg,Ca) de synthèse LH-RH ?

kystes - veinotoniques

-AINS

- relaxation

- homéopathie

TRAITEMENT DE LA MFK

TRAITEMENT CHIRURGICAL

↓ ↓

Chirurgie radicale de principe Chirurgie de nécessité

Indication rare -Tuméfaction suspecte

Femmes à haut risque - Image suspecte

Seins très difficiles à surveiller - Risque d’atypies :

- ATCD fam 1er d° survenu

avant la ménopause

-microcal groupées à la

mammo

- placards fibreux résistants

aux traitements

TRAITEMENT DE LA MFK

INDICATIONS DE

TRAITEMENT MASTODYNIES ISOLEES

Si 3-4 cycles/an

↓

Pas de traitement

Surveillance :

examen clinique

annuel et

mammo/2 ans à

partir de 40 ans

Si douleurs cycliques et cycles

réguliers

↓

-veinotoniques

-Progestogel®

- Si œdèmes cycliques

associés : Aldactone®

Si cycles irréguliers

(dysovulation)

↓

-PS 10 j/mois

-Conseils

hygiénodiététiques

MASTODYNIES AVEC SEINS MACRONODULAIRES (œdème + fibrose + kystes)

→ PS : 10 à 15 j/mois si cas récent

: 20 j/mois si cas ancien

→ Si kystes : - ponction si douloureux ou gros volume

( peut masquer un nodule malin)

-indication chirurgicale rare :

- ponction sanglante ou cyto suspecte

- image écho de végétation intrakystique

- kystes récidivants

→ Si placards persistants après 3-4 mois de PS :

- cyto ou histo au moindre doute

Surveillance : examen clinique biannuel et mammo + écho tous les 2 ans

INDICATIONS DE

TRAITEMENT

INDICATIONS DE

TRAITEMENT

MASTODYNIES AVEC MFK ET RISQUE

FAMILIAL

Attitude thérapeutique identique

Surveillance : examen clinique biannuel et mammo-écho/12 à 18 mois

et biopsie mammaire au moindre doute

MASTOPATHIES BENIGNES ET

CO I/ Peut-on donner la pilule à une femme présentant une mastopathie

bénigne ?

- plutôt progestatifs normodosés

- micropilules progestatives à proscrire (insuffisance lutéale iatrogène dans

50% des cas)

- CO oestroprogestative CI sauf si adénofibrome isolé de la femme jeune

II/ La pilule peut-elle déclencher une MFK ou autres mastopathies

bénignes chez une femme saine ?

Non, la CO normodosée et même minidosée protège l’apparition de

mastopathie bénigne, surtout si durée d’utilisation prolongée.

MASTOPATHIES BENIGNES ET

THS ( 1 ) I/ 1ère situation : ♀ en possession de document histologique

Remarques : - le prélèvement réalisé → ponctuel

→ ne présume en rien l’état du reste du sein

opéré et du sein controlatéral

- si prélèvement ancien → un long recul > 15 ans sans apparition

de K est rassurant

→ relecture des lames car progrès dans la

définition histologique

Si MFK non proliférante documentée histologiquement

→ pas de CI sénologique au THS

Pour le reste : → balance bénéfice –risque

MASTOPATHIES BENIGNES ET

THS ( 2 ) II/ 2ème situation : pas de document histologique

→ recueillir les éléments de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des examens

complémentaires

puis distinction entre :

- situations où il n’y a pas majoration du risque

- situations + difficiles, à analyser au cas par cas