Mécanismes physiopathologiques et Prise en charge de l ...€¦ · GFR and RPP Damman et al, Eur J Heart Failure 2007 in press Rein et IC B Moulin CUEN 2005 L'IR est associée à

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Rein & IC BM Lyon 11/09/07

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Mécanismes physiopathologiques etPrise en charge de l’insuffisance rénalechez l’insuffisant cardiaque

Bruno MOULINService de Néphrologie -Dialyse-Transplantation Rénale

Hôpitaux Universitaires deSTRASBOURG

Rein & IC BM Monaco 13/03/08

Le syndrome Cardio Rénal:Prévalence -Pronostic

▶754 pts▶Médiane = 69 ans▶FEVG(≥35%)= 43%▶Mortalité=37 %

(Suivi = 3 ans)

McAlister et al, Circulation 2004

Severe Moderate

Obésité et TR - BM - Strasbourg - Déc 07

Prévalence -Pronostic▶ Prédicteurs de mortalité

• S Créatinine (-)• Age (-)• Sexe (F)• NYHA (-)• ß- (+)• Spironolactone (+)• Dysfonction Systolique (-)• IEC (+)

McAlister et al, Circulation 2004

0

20

40

60

80

100p=0,0001

>90 ml/min

%

3 6 12

60-89 ml/min

30-59 ml/min

<30 ml/min

Years9(+) protecteur

(-) aggravant

2


L'insuffisance rénale de l'insuffisantcardiaque▶ Fonctionnelle

• = hypoperfusion rénale (// baisse du DC)• Aggravée par: diurétiques, bloqueurs du SRAA, AINS…

▶ Organique (nécrose tubulaire aiguë)• Hypotension prolongée (bas débit cardiaque, déplétion trop

sévère )• AINS• PCI

Rein et IC B Moulin CUEN 2005

Stratégie Thérapeutique dans l’IC -1

• Homme 48 ans admis pour dyspnée et oedèmes (cardiomyopathiedilatée).

• Traitement depuis 4s (à sa sortie de l'hôpital alors qu'il ne présentaitque de minimes OMI):• Enalapril: 5mg/j• Digoxine 0,25mg/j• Furosémide 80mgx2/j

• Depuis 15j augmentation progressive de l'orthopnée, dyspnéed'effort, nycturie, et oedèmes. Affirme suivre son régime sans sel.


Stratégie Thérapeutique dans l’IC -2

• Examen clinique:• détresse respiratoire modérée, PA:115/85mmHg, FC: 96/min, RR: 24/min.

Poids: 84kg (+10kg), turgescence jugulaire, galop gauche, SS apexien 2/6,râles crépitants aux bases, OMI (jusqu'à mi-cuisse), oligurie à 500ml/j.

• Biologie:• Sang:

• Créatinine: 250µmol/l, urée: 35mmol/l• Natrémie: 125 mEq/l; Kaliémie: 5,4 mEq/l; HCO3- : 29mEq/; HTC: 45%

• Urines: (0,5l/j)• Protéinurie: 0; Na : 30mEq/l; K : 15mEq/l; urée U = 300mmol/L

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Q1: Evaluation de l'insuffisancerénale


Mesure de la fonction rénale et ICC• Créatinine plasmatique peu sensible☞ Préférer la Ccr estimée selon Cockcroft ou MDRDa:

• Ccr= a (140-âge) x PDC (Kg) (140-48) x 84 x1,25=48Pcr (µmol/L) 200

• (Homme⇒ a= 1,25 )• Limitations spécifiques à l ’ICC

• Fonte musculaire• Modifications du volume de distribution de la

créatinine (oedèmes …)


Q2: Mécanismes de l'insuffisancerénale : IRA F ou IRA 0

4


Diagnostic de l'IRA chez l'insuffisantcardiaque

IRA OIRA F

>40%<30%30 %FE Urée

31

15

>1

1,3%

80

Notrepatient

< 2> 2U/P osmoles

< 30> 30U/P créatinine

< 10> 10U/P urée

> 1< 1Na+/K+ urinaire

> 1-2 %< 1 %FE Na+

< 50> 100Urée/Créatinine S (en µmol/L)

augmentéenormale ou peuaugmentée (< 300

µmol/L)

Créatininémie


Baisse du DSR secondaire à la baisse duDC

▶Qu'est ce qui est le plus altéré dansl'insuffisance cardiaque ?• ↓ débit plasmatique > DFG ?

• ↓ DFG > DPR ?

• Les 2 en parallèles ?


A l'échelle du néphron…• Modèle d'insuffisance cardiaque

chronique chez le rat parcardiopathie ischémique

• Etude hémodynamique 4 sem aprèsIDM (40%)

Ichikawa, Circ Res, 1984

0.25*

0.38

FF/N

%

165*36*51*42 *0.84 ± 0.15 ± 0 *122 ± 4 *Contrôles

754659280.67 ±0.0724 ± 396 ± 5IDM

Qa

nl/min

∆P

mmHg

Pcg

mmHg

DFGN

nl/min

DFG

ml/min

PTDVG

mmHg

PAM

mmHg

ETUDE PAR MICROPONCTION

* = p <0.005

5


Conséquences d'une fraction filtréeélevée dans l'IC

• Maintien du DFG

• Sensibilité ++ aux bloqueurs du SRAA

Adaptation de l’hémodynamique glomérulaireà une baisse de pression dans l’artère rénale

Cas de l' insuffisance cardiaque

PFG= Pression de Filtration Glomérulaire

RA ↓

Débit Plasmatique Rénal ↓

PAM ↓

DFG= Débit de Filtration Glomérulaire

RE ↑↑

AII ↑Rénine

DFG↓ ↓

PFG ↓

DFG→

PFG →

FF ↑ (DFG/DPR)


Les autres déterminants de la pression de perfusionrénale dans l'insuffisance cardiaque

PPR = PAM - POD (= PVR)

Impact de la pression interstitielle ?(Koomans, NDT 2001)

PVR

PIRMaxwell et al - JCI 1950

Congestive Heart Failure

Controls

Ren

al v

ein

cava

vei

na

Rig

ht a

trium

6

Le cercle vicieux de l'insuffisancecardiaque

↓ ↓ DC ±DC ± ↑ ↑ Pressions droitesPressions droites

↓ ↓ VolumeVolumecirculant efficacecirculant efficace

↑ ↑ AVPAVP↑ ↑ SNSN∑∑↑ ↑ SRAASRAA

↑↑ RétentionRétention

Rénale de NaRénale de Na++

↓ ↓ P Perf RénaleP Perf Rénale((PPR = PAM-PODPPR = PAM-POD))


L'IR est associée à une baisse du DC etune augmentation des pressions droites

• 51 pts with CHF (PHT)• Methods

• Swan-Ganz• RAP (right atrial pressure)• CI

• GFR (iothalamate)• RBF (Hippuran)

• Aims: relationship betweenGFR and RPP

Damman et al, Eur J Heart Failure 2007 in press


L'IR est associée à une baisse du DC etune augmentation des pressions droites

• 51 pts with CHF (PHT)• Methods

• Swan-Ganz• RAP (right atrial pressure)• CI

• GFR (iothalamate)• RBF (Hippuran)

• Aims: relationshipbetween GFR and RPP

Damman et al, Eur J Heart Failure 2007 in press

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Réabsorption du Na+

=25 000mEq/J

65%H2ONaCl

7%NaCl

3%NaCl

II- TAL25%NaCl

M D

Na+excreté17 à 300mEq/j


Réponse rénale à la baisse du débit cardiaque

↓ du DC

Vasoconstrictionintra-rénale

↓Pression deperfusion rénale

↑SN∑ ↑SRAA

↓DSR - →DFG(↑FF)

↓P CapPéritub

↑ Pression OncotiquePéritubulaire

↑ Réabs Na Tubule Proximal Inadaptation auxmécanismes d'échappement à

l'aldostérone et résistanceaux peptides natriurétiques

↓ du Na et H2Odélivré au TD

Rétentionhydrosodée/Oedèmes

↑ Remplissage veineux

↑ P.hyd.c↓ D. lymphat.


Q3-Pourquoi votre malade devient-ilrésistant aux diurétiques de l’anse ?

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Mécanismes de la résistance auxdiurétiques

• Facteurs pharmacodynamiques• Contre-régulation rénale: Balance sodée vs Volume vasculaire

• Développement d'une tolérance

• Aiguë: Phénomène de rebond

• Chronique: hypertrophie du néphron distal

• Facteurs pharmacocinétiques• Dose totale de diurétique parvenant dans l'urine:

• posologie• capacité de sécrétion rénale (+++)

• Facteurs iatrogènes (ex: AINS )

TubuleProximal Tubule Distal

Branche LargeAscendante

AnsedeHenle

Tubulecollecteurcortical65%

25%

6-8 % 1-3 %

Charge filtrée en Na=25 000mEq/j

Site d ’Action des diurétiques

GMaculaDensa

Na+ excrété25 - 250 mEq/jFE Na= 0,1 - 1%

I- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

II- Diurétiques de l ’anse

III- Thiazides IV- Epargneurs du Potassium

Na+ excrété

FE Na= 1 - 10%


A ce stade…

• Vous ajoutez un autre diurétique …• Vous modifiez le mode d’administration des

diurétiques de l’anse ?• Vous ajoutez un antialdostérone• Vous ajoutez un ARA2• Vous confiez le patient aux réanimateurs• Vous lui proposez une greffe cardiaque en urgence• Autres propositions…

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Que proposez vous pour améliorerl'efficacité des diurétiques de l'anse ?

• Augmenter les posologies (= titration)

• Associer un diurétique distal (TZD)

• Passer à la Voie IV (modifier le mode

d’administration)

• Associer un antialdostérone


Potentialiser l'effet desdiurétiques de l'anse

= Inhiber l'effetcompensateurdistal


RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE:effet synergique des thiazidiques

Na+Na+Début Début

du tt par du tt par FurosFuros..

TraitementTraitementchronique chronique

F +F +ThiazidiqueThiazidique

Branche Large Ascendante

Na+Na+

Na+Na+

Na+Na+

Tube distal

NaNa++

NaNa++

F

F

F T

Oster, Ann Intern Med 1983

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ADAPTATION OF DISTAL TUBULE AND COLLECTING DUCT TOINCREASED SODIUM DELIVERY

Kaissling, AJP, 1988

Rats ADX FURO -

Rats ADX FURO +


Coadministration de TZD et de diurétiques del'anse dans l’insuffisance Cardiaque Brater, (1993)

• Effet atténué du Furosémide seul

• Potentialisation de l'effet du diurétique de l'anse (même pour DFG<30ml/min)• Prolongation de l'effet du diurétique et ↓ de l'effet rebond

• ↓ posologie (↓ des effets secondaires)

10

20

30

3 6 12 18 24temps (h)

U Na Vmmol/l TZD + F

PBOF

NatriurèseNatriurèse horairehoraire


PASSER à la VOIE IV

= OUI MAIS SOUSQUELLE FORME ?…

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BOLUS vs PERFUSION CONTINUEDormans, J Am Coll Cardiol1996

50

100

150Excrétion de Na

(mmol/j

Excrétion du

diurétique(mg/j

400

350

300

250

Furosémide: 500mg SAP/8h vs BolusBOLUS

Perfusion continue

250

200

NS

P<0,05


AJOUTER un ANTI-ALDOSTERONE

= OUI MAIS …A quelle dose ?


IEC+Spironolactone: RALES II(N Engl J Med 1999; 341: 709-17)

• Méthodes• 1663 patients• IC sévère (FEVG

<35%); NYHA III-IV• IEC + Furosémide ±

digoxine• 822 spironolactone

(25mg)-841 PBO• End point: mortalité

Spironolactone

Placebo

RésultatsArrêt à 2 ans (30 % réduction demortalité sous Spironolactone)hyperkaliémie “sérieuse” (?): 1 vs.2 % ??

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RALES a été responsable d’une augmentation de la mortalitésecondaire à l’hyperkaliémie(Etude ONTARIO NEJM 2004)

Publication deRALES

Pas de modifications de la mortalité globale !!!


Hyperkaliémie et IEC dans l ’ICC

• Baisse du débit de sodium dans la partie distale du tubulerénal:• Natriurèse effondrée• Ins. Rénale,• dose inadéquate de diurétiques

• Hypoaldostéronisme• Tous les bloqueurs du SRAA (IEC, Sartans, antialdostérone)• AINS, héparine• Diabète

• Supplémentation en KCl !!


Facteurs de risque d’hyperkaliémie après blocage du SRA(IEC/ARA2 + Spironolactone) (Wrenger BMJ 2003; 327:147)

1. Dose de spironolactone > 25 mg/j

2. Insuffisance rénale (Ccr<40ml/min)

3. Diabète de type 2

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Stratégie d’utilisation des diurétiquesdans l’insuffisance cardiaque (4)

• Le même malade va nécessiter durant un an despériodes d'hospitalisation de plus en plusfréquentes avec à chaque fois une augmentationgraduelle de la posologie du Furosémide.

• Lors de sa dernière hospitalisation, ladécompensation cardiaque est majeure avec un trèsimportant syndrome oedémateux (+20kg).(FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI - TJ++

• L'hypothèse d'une transplantation cardiaque étaitenvisagée (VO2 max :10l/kg/min) mais l'état actueldu malade contre-indique cette perspective.


Stratégie de traitement du syndromeoedémateux de l’insuffisance cardiaque (5)

• Son traitement diurétique actuel institué en cardiologie comporte:• Furosémide 250 mg/j x2• Captopril 12,5 mg x2/j• Carvedilol 12,5mgx2/j

• Biologie:• Sang:

• Pcr 300µmol/l, urée: 40 mmol/l,• Na:126mEq/l, K/5,6mEq/l; HCO3-: 30mEq/l

• Urines:• diurèse: 500ml/j• Na: 3mEq/l


A ce stade, vous avez proposé…

• D’augmenter les doses de diurétiques del’anse ?

• D’introduire de la dopamine à faible dose ?

• Une soustraction extra-corporelle ?

• Une greffe cardiaque

• Autres propositions…

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la Dopamine augmente-t-elle la Natriurèse chezl’Insuffisant Cardiaque ?

50

250

350

200

150100

300

0DOPAMINE+FUROSEMIDE

FUROSEMIDE DOPAMINEBASELINE

Excr

etio

n cu

mul

ativ

e de

Sod

ium

(mEq

/3h)

8 CHF (II/III)Cross over

((Vargo Vargo etet al ,JASN 1996)al ,JASN 1996)


Low dose dopamine increases urineoutput but does not prevent renaldysfunction or death (Friedrich et al, Ann Intern Med2005; 142 :510-524)

• Méta-analyse de 61 essais randomisés (ou quasi…) surl’utilisation de la dopamine à faibles doses chez lespatients avec ou à risques d’IRA

• Dopamine à faibles doses augmente de 24 % à J1 ladiurèse (CI: 14-35%) mais n’a aucun effet sur la mortalitéou le recours à la dialyse.


«Renal dose» dopamine is associated with therisk of new-onset atrial fibrillation after cardiacsurgery. Argalious et al - Crit Care Med 2005; 33: 1327-1332

• Analyse rétrospective sur 1731 pts, 30 mois,monocentrique, chirurgie cardiaque

• 15% AC/FA ( ou flutter) post-opératoire «denovo»

• Incidence si dopamine = 23%

• OR (FA ou Flutter/dopamine) = 1,74 (1,18-2,56)

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Le cercle vicieux de l'insuffisancecardiaque

↓ ↓ DC ±DC ± ↑ ↑ Pressions droitesPressions droites

↓ ↓ VolumeVolumecirculant efficacecirculant efficace

↑ ↑ AVPAVP↑ ↑ SNSN∑∑↑ ↑ SRAASRAA

↑↑ RétentionRétention

Rénale de NaRénale de Na++

↓ ↓ P Perf RénaleP Perf Rénale((PPR = PAM-PODPPR = PAM-POD))


Rompre le cercle infernal…

• 32 pts ins cardiaque(Classe II-IV NYHA)

• UF 500ml/h (baisse de50% de la POD)

• Patients analysés en 3groupes selon diurèseinitiale

1 3

2

4

Diu

rèse

apr

èsul

traf

iltra

tion

(L/j)

Diurèse avant ultrafiltration (L/j)

A

B

C

0

Marenzi, Am J Med, 1993


Rompre le cercle infernal:l'intervention du néphrologue

• 10 (/32) patients avec ICC(Classe III-IV NYHA)

• Diurèse < 1000ml/j

Marenzi, Am J Med, 1993

3 024 ± 1388UF (ml)

73 ± 15*61±14PPR (mm Hg)

1.888 ± 6221 600 ± 358RVS (dynes.s.cm-5)

1.9 ± 0.72.0 ± 0.6IC (L/min/m2)

10 ± 6 *19 ± 7POD (mm Hg)

21 ± 7*29 ± 6PCP (mm Hg)

33 ± 9*41 ± 8PAP (mm Hg)

83 ±1 385 ± 12PAM (mm Hg)

HFBaseline

ETUDE HEMODYNAMIQUE

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UFIsoléeLente

avt pdt après

l / mn / m2 index cardiaque

01234

FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg

diurèseml / 24 h

lasilix 500 mg / 24 h

60708090

100110120

5060708090100110

PAMPAM

PPRPPR

FCFCPoids

T0 T40

kg

SCUF5060708090100

mm Hg pression oreillette droite

010203040

pression capillaire pulmonairemm Hg

0

10203040

avt pdt après


Cas Clinique: Insuffisance cardiaque

Avant UF Après UF

Traitement• Lasilix 2,5g/j IV Lasilix 500mg/j

PO• Dopamine 3γ/kg/min

Réponse• Diurèse 500ml/j 1 600ml/j

• Na U (j) 6 mEq/j 88 mEq/j


Résistance aux diurétiques:Ultrafiltration extra-corporelle ou EER

• Indications:• Insuffisance cardiaque congestive (IV) avec IR

fonctionnelle• attente de greffe cardiaque

• Insuffisance cardiaque et IRA• Toxique : PCI (coronaro), AINS

• Embols de cristaux de cholestérol

• Chirurgie cardiaque: ischémie ± rhabdomyolyse

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Résistance aux diurétiques:Ultrafiltration extra-corporelle

• Les moyens

• Hémofiltration, Ultrafiltrationlente

• Dialyse péritonéale


Efficacité de l’UF extracorporelle

• Evaluation de la réponse• à 125 mg de Furosémide IV (Bumétamide 3mg

IV)

• Furosémide 250 mg/6h SAP

• Efficacité• 1l UF = 150 mEq de Na ( 9g Na Cl)

• VS 50 à 70 mEq/j de Na U


En pratique

• Titrer la dose efficace avec administration IV(jusqu'à 125mg IV de Furosémide ou 4 mg deBumétamide)

• Puis relais per os en doublant la posologie• Administrer 2 à 3fois/j pour éviter l'effet rebond• régime sans sel

• Adjonction d'un thiazidique (surveillance K)• ± Antialdostérone (surveillance K)

Documents

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