MÉDICAMENTS EN

RÉANIMATIONBrune POMMERET (de VILLEPIN)

Sage-femmePharmacologue

-Maternité des Lilas-

Les solutés de perfusion

� Les solutés de perfusion sont des solutions liquidiennes utilisées dans diverses situations :

-Hydratation.-Véhicule pour apport thérapeutique .-Correction de troubles électrolytiques et/ou métaboliques, électrolytiques .-Remplissage pour corriger des troubles hémodynamiques ou hémorragiques.

Solutés Iso/hypo/hypertonique

2 types de solutés

CristalloïdesCristalloïdesColloïdesColloïdes

diluant le secteur

-contiennent des particules de petites tailles (sels minéraux, glucose) qui sortent rapidement des vaisseaux et passe dans le liquide interstitiel. -Ils diminuent le pouvoir oncotique en diluant le secteur

remplissage vasculaire.

-contiennent des grosses molécules qui restent dans les vaisseaux et attirent l'eau des liquides interstitiels. -Ils permettent donc le remplissage vasculaire.

Bicarbonate de sodium

-Serum phy-Serum glucosé-Ringer lactate-Bicarbonate de sodium-Mannitol

-Albumine

-Gelatine, plasmion-Voluven-Albumine

Les cristalloïdes

Chlorure de sodium : soluté de

base en réanimation

� Chlorure de sodium 0,9%-Soluté isotonique= Serum physiologique

� Indications?-Déshydratation extracellulaire-Hypovolémie par déshydratation globale-Vecteur de médicaments isotonique au plasma-Garde veine-Remplissage en cas de choc hémorragique ++++ à défaut de plasmion ou autres colloïdes

Chlorure de sodium 0,9%

� Indications (suite):ex: Déshydratation extracellulaire = fuite de Na+ = fuite d’eau (ex: diarrhée, vomissements, maladies rénales…)

Na + Na +

H2O

PlasmaFuite d’eau par les reins, poumons, peau…

NaCl

Chlorure de sodium 0,9%

� Indications (suite):1° Déshydratation extracellulaire = fuite de Na+ = fuite d’eau (ex: diarrhée, vomissements, maladies rénales…)

Na + Na +

H2O

PlasmaFuite d’eau par les reins, poumons, peau…

NaCl

Chlorure de sodium 0,9%

Contre -indications:� Insuffisance cardiaque.� Rétention hydrosodée (majore la tendance à

l'œdème).� Hyponatrémie de dilution.

Effets indésirables:-Si perfusion trop rapide ou trop abondante, hyperhydratation et risque d’oedème aigu du poumon

Solutés Glucosés 2,5%:

� Glucose 2,5% Soluté hypotonique� Indications:

-Prévention des déshydratations intracellulaire

Na + Na +

H2O

Fuite d’eau en dehors de la cellule (diabète, insolation, brulures, faible apport en eau…)

Apport Soluté hypotonique

Soluté Glucose 2,5% :

� Glucose 2,5% Soluté hypotonique� Indications:

-Prévention des déshydratations intracellulaire

Na + Na +

H2O

Fuite d’eau en dehors de la cellule (diabète, insolation, brulures, faible apport en eau…)

Apport Soluté hypotonique

Glucose 5%:

Glucose à 5% Soluté isotonique

� Indications:-Déshydratation intracellulaire et extracellulaire-Garde veine-Véhicule pour apport thérapeutique en période préopératoire, peropératoire et postopératoire immédiate.-Apport calorique.

Glucose : urgences liées aux hypoglycémies

� Glucose à 10% (100g de glucose/L)

-Hypoglycémie, Apport calorique glucidique.-Prévention des déshydratations intra et extracellulaires.-Prophylaxie et traitement de la cétose dans les dénutritions, les diarrhées ou les vomissements.

� Glucose à 30%� Correction des hypoglycémies

sévères�

En cas de coma hypoglycémique (glycémie nulle)

Adutes: G30% en Intraveineux direct puis relais avec du G10%

Ringer- lactate: chocs hypovolémiques

� Très utilisé du fait de sa composition en ions et éléments dissous qui est très proche de celle du plasma sanguin. (NaCl + lactates + Potassium + Ca)

� Indications: -Déshydratation à prédominance extracellulaire (vomissement, diarrhée, fistules...)-Acidose métabolique-Apport de médicaments- Hypovolémie :

� chocs hémorragiques, � brûlures (ttt de choix dans les 8 premières heures)� pertes hydroélectrolytiques périopératoires

Mannitol : urgence neurologique

lutter contre l’œdème cérébral

� Flacon verre de 250,500ml -perfusion iv strict

� Solution hypertonique� Produit une diurèse

osmotique : glucide pratiquement non métabolisable qui est éliminée par les glomérules rénaux et n'est pas absorbé au niveau des tubules, ce qui entraîne une élimination obligatoire d'une certaine quantité d'eau.

Mannitol : urgence neurologique

Indication: � Traitement des engagements cérébraux lors des

œdèmes après TC + HTA intracranienne� Traitement pour les patients IR oligourique� Diurèse osmotique en cas d’intoxication

médicamenteuse

Contre-indications� Hyperosmolarité plasmatique préexistante.� Déshydratation à prédominance intracellulaire.� Insuffisance cardiaque.� Œdème pulmonaire.

Bicarbonate de sodium:

� Indications:-Acidose métabolique-intoxication au phénobarbital (ex: gardenal)

� correction des acidoses métaboliques (suivi du taux des bicaravec les gaz du sang)

Les colloïdes artificiels

Les colloïdes artificiels: chocs hémorragiques

� Gélatines modifiées (polypeptides d’origine animale) Gélofusine®, Plasmion®

Nombreuses spécialités qui ne sont plus utilisées :

-certaines sont d’origine bovine avec risque de prions, allergiques -modification des constantes de coagulation, -produits chers

� Indications:-Choc hypovolémique : par hémorragie, déshydratation, fuite capillaire, brûlure.-Choc vasoplégique : origine traumatique, opératoire, septique, toxique

Les colloïdes artificiels:

Contre-indications� Hypersensibilité connue ou suspectée� GrossesseEffets indésirables� Rares réactions allergiques� Si surdosage, hyperhydratation et risque

d’oedèmeaigu pulmonaire� Perturbation de la détermination du groupe

sanguin

Les hydroxyethyl amidonsex:Voluven

� Produits utilisés pour le remplissage vasculaire

� Pouvoir d'expansion de 1 :

= Pour 500 ml de solutions perfusés il y aura 100% d'augmentation de volume plasmatique soit 500 ml d'augmentation de volume plasmatique.

� Durée d'action : 3 à 6 heures.

� Voie intraveineuse stricte.

Les solutés de remplissage à base d’hydroxyéthylamidons(HEA) ont désormais l’AMM uniquement dans le traitement de l’hypovolémie due à des pertes sanguines aiguës lorsque l’utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante.

Voluven - ANSM 2014

� L'utilisation des HEA doit être limitée à la phase initiale d'expansion volémique sur une durée maximale de 24h.

� La posologie est fonction de l'importance de l'hypovolémie, de l'âge, du poids du malade ainsi que de l'état hémodynamique du patient.

� La dose journalière maximale est de 30 ml/kg.� Les principaux effets indésirables liés à l’utilisation des HEA par rapport

aux cristalloïdes sont:- l’augmentation de la mortalité,- l’augmentation de l’insuffisance rénale nécessitant un recours à la dialyse, -le risque augmenté de saignement, -d’atteinte hépatique et -de réactions anaphylactiques.

� Le rapport bénéfice/risque a été évalué de façon sp écifique pour chaque population cible et est jugé défavorable dan s toutes:- les indications du fait des risques identifiés mai s également d’un bénéfice limité dans le traitement de l’hypovolémie .

� Sans attendre la fin du processus réglementaire d’évaluation, l’ANSM recommande aux professionnels de santé de prendre en compte dès maintenant les résultats de l’évaluation du PRAC dans leur pratique quotidienne.

Droit de prescription des SF

Mère: - solutés de glucose de toute concentration ; - soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ; - soluté de gluconate de calcium à 10 % ; - solution de Ringer.

EN CAS d’URGENCE-Succédanés du plasma composés d’HEA dans les états de choc-Adrénaline-dérivés nitrés-Ephédrine

Nné:- solutés de glucose (de toute concentration) ; - soluté de chlorure de sodium isotonique à 0,9 % ; - soluté de gluconate de calcium à 10 %.

EN CAS d’URGENCE-Adrénaline

Les anti angineux : Angor

Dérivés nitrés:� Trinitrine:

Lenitral spray ou lenitralinjectable

� Risques: hypotension; céphalées

� CI: -l’hypertensionintracrânienne -l’hypotension artérielle sévère -collapsus

Trinitrine spray en Obstétrique: Natispray® et Nitronal®

� Propriétés myorelaxantes intéressantes pour l’obstétricien

� Délai d’action rapide, demi-vie courte.� Son utilisation en obstétrique se fait hors AMM,

ils sont employés en cas de :- rétraction du col sur une présentation du siège- version par manœuvre interne sur le 2ème jumeau en transverse- inversion utérine- souffrance fœtale sur hypertonie utérine

Anti-arythmiques: troubles du rythme cardiaque graves

� Cordarone: Tachycardie supra

ventriculaire et ventriculaire� Atropine :

Bradycardie sinusale bloc auriculo-ventriculaire de bas degré

� Tildiem: Réduction des tachycardies

supra ventriculaire

Cardiotoniques: chocs cardiogéniques

� Cedilanide/digoxine:

Traitement de l’insuffisance cardiaque

� Isuprel: Bloc auriculo-ventriculaire haut degré = bradycardies extrêmes

� Adrénaline:

Arrêt cardiaque � Noradrénaline:

Intraveineux strict: états de choc(septiques)

Réanimation néonatale

� Adrénaline:Si Fc<60 batt/minSi MCE inefficaceAdrénaline IV -IT 0,01mg/kg à 0,03 mg/kg

� 1 ampoule =1 ml = 1 mg d’adrénalinela diluer au 1/10ème

� Soit 1 ml d’adré + 9 ml de NaCl 0,9 %

Anti-hypertenseurs: crise hypertensive, eclampsie

� Loxen = nifedipine : IV ou per osDroit de prescription de la SF? « les sages-femmes sont autorisées à renouveler la prescription faite par u n médecin »

� Eupressyl = AntiHTA à action périphérique alpha bloquantIVSEpeu connu chez la femme enceinte

Pendant la grossesse préférer les ttt antiHTA tels que:-Bbloquants: Labetalol (trandate+++)-Inhibiteurs calciques: nifedipine (loxen), nicardipine(adalate).-Methyldopa (aldomet)

Thrombolytiques: IDM, EP

� Actilyse: � indiqué dans IDM (dans les 12

premières heures-phase aigue)� EP phase aiguë massive. � a désormais l’AMM (dans le délai de 0 à

4 h30 suivant l’apparition des symptômes) d’un AVC ischémique

� Metalyse:� amp;50mg/10000ui

� en fonction du poids

� infarctus du myocarde en voie deconstitution

Diurétiques: œdème aigu du poumon

� Lasilix (furosémide) : Diurétique de l’anse� Indications:

OAP/surcharge volémique/oedéme� CI pdt la grossesse et AM:

-Dans la pré-éclampsie, l’effet hypovolémiant des diurétiques pourrait entraîner une diminution de la perfusion placentaire et aggraver ainsi l’ischémie de l’unité fœto-placentaire déjà présente.-Peuvent troubler le iono et diurèse du Nné

Anticonvulsivants:� Rivotril (clonazépam):

-Benzodiazépine utilisé essentiellement dans l’épilepsie. +/-Ok pendant la grossesse mais attention risque d’imprégnation + sevrage néonatal si arrêt brutal d’un traitement chronique.

� Gardenal (phénobarbital): amp 40mg

-Le phénobarbital est un barbiturique utilisé dans le traitement de l’épilepsie. -Des effets malformatifs ont été décrits pour des doses >150mg/j.-Ses effets indésirables sont notamment une somnolence, léthargie chez le Nné. -Il peut induire une dépendance en cas de traitement prolongé. -Le phénobarbital a un effet inducteur enzymatique et peut

Grossesse: Anticonvulsivant de référence: lamotrigine (Lamictal®)

Analgésiques : urgences liées aux douleurs aiguës

Antalgiques- Paracétamol

Le paracétamol:peut être prescrit tout au long de la grossesse, il constitue l’antalgique de choix chez la

femme enceinte.

-antalgique; antipyrétique

-dose: 60mg/kg/jour-ci: insuf hépatique

Codéïne et grossesse ☺La codéine est un antalgique de palier 2 (opioïde léger). La codéine est métabolisée au niveau du foie pour partie en morphine (5%) par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). � En raison du polymorphisme

génétique de celui-ci certains sujets (métaboliseurs ultra-rapides) sont exposés à des concentrations élevées de morphine.

� Pendant grossesse:☺ Compatible pendant la grossesseBien respecter les posologies

� Effets indésirables:-Attention si doses suprathérapeutiques prôche de l’acct: risque de SSNN, détresse respiratoire à la naissance. (trémulations,

Codeïne et allaitement �RID= 7%

� La codéine est métabolisée en morphine. L’enfant allaité reçoit donc de la codéine et de la morphine via le lait.

� Lors de traitements brefs en suites de couches, à raison en moyenne de 4 prises de 60 mg de codéine, les concentrations plasmatiques de morphine chez les enfants allaités, peuvent atteindre 20 % des concentrations analgésiques pédiatriques de morphine.

� Effets indésirables:Cyanose et/ou apnée, bradycardie.Un nouveau-né est décédé à 13 jours de vie d’une intoxication à la morphine (métabolisatrice ultra-rapide). Koren G et al. Lancet 2006CAT pendant AM: Si possible utiliser un autre antalgique (ketoprofène, ibuprofène).Sinon on pourra envisager un traitement par codéine pendant l’allaitement à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2-3 jours) et à la dose la plus faible possible.

Nubain ®: Nalbuphine

� Famille des opioïdes mixtes, ayant des propriétés agonistes et antagonistes. Sa puissance analgésique est proche de celle de la morphine.

� Antalgique de niveau 3� Le nubain® est à éviter en début de

grossesse , du fait de l’absence de données.Autorisé par la suite.

� Effets indésirables:-Si doses importantes reçues avant l’accouchement: Risque de DR + SSNN

� Allaitement:RID=0,6%

CNGOF 2007, A. Mignon et alJacqz-Aigrain E, Serreau R et al. Ther Drug Monit. 2007

Acupan®, Nefopam

� Le néfopam est un antalgique de palier 1 (non opioïde).

� Grossesse:Peu d’études, pas d’effets tératogènes signalés.-On préférera utiliser du paracétamol (palier 1 mieux connu chez la femme enceinte).-Si un antalgique de palier 2 est nécessaire, la codéine (Codoliprane®).

� Allaitement:RID= 1%Compatible avec l’AM dans les 24-48 premières heures. Au delà, pas d’études fiables:- préférer un autre antalgique de palier 1 ou 2.

AINS

� L’utilisation ponctuelle ou chronique d’AINS (Aspirine >500mg/j) est formellement contre-indiquée à partir de 24 SA.

� A l’exception des collyres qui contiennent de faibles doses d’AINS.

� Foetotoxicité : Insuffisance rénale, oligoamnios, fermeture prématurée du canal artériel, hypertension artérielle pulmonaire et troubles de l’hémostase…

Ibuprofène, Ketoprofène(Advil®, Nurofen ®,Profenid®…)

� Grossesse:AINS (CI à partir de 24 SA)

� Allaitement:RID<1% phase colostraleRID phase lait mature?

Morphine(Actiskénan®, Skenan®...):

� Antalgique de palier 3

� dose 0,1mg/kg dose de charge puis faire quart dose toutes les 10mns jusqu a sédation de la douleur

� Grossesse:-Pas de données malformatives publiées-Possible pendant la grossesse

� Accouchement: -Attention au risque de DR et SSNN

� Allaitement:-Dans l’analgésie post-césarienne (24 à 48 heures après l’accouchement) :Le nouveau-né reçoit jusqu’à 2 % de la dose néonatale orale de morphine.-Aucun effet n’a été rapporté dans la littérature.

Morphine et allaitement:

� L’utilisation de la morphine est donc possible dans les 24 à 48 heures qui suivent

l’accouchement.

� Au-delà de cette période, il y a peu de données sur la morphine en cours d’allaitement.-Il est donc préférable de suspendre l’allaitement pendant un traitement par morphine.-L’allaitement peut être repris environ 4 heures après la dernière prise de morphine.

SF prescription antalgiques?

� Antalgiques:-Paracétamol (ex: dafalgan)-Tramadol (ex: topalgic, contramal...)-Nefopam (ex: acupan) -association de paracétamol et de codéine (ex: codoliprane…)-association de paracétamol et de tramadol (ex: Ixprim)

� Nalbuphine (ex: Nubain) ampoules dosées à 20 mg. La prescription est réalisée dans le cadre d'un protocole mis en place avec le médecin anesthésiste-réanimateur. L'usage est limité au début du travail et à une seule ampoule par patiente.

� Chlorhydrate de morphineMédicament classé comme stupéfiant qu’une SF peut prescrire (ampoules injectables dosées à 10 mg, dans la limite de deux ampoules par patiente).

Corticoïdes: inflammations, urgences liées aux œdèmes

laryngés

� Corticoïdes:� Celestene:4mg/20mg� Solumedrol:20/40/120/500mg� Hydrocortisone:100/500mg

Indications:� allergies � cancer évolutifs� bronchospasmes

-Par voie locale : le célestène(betaméthasone) peut-être utilisé quel que soit le terme de la grossesse.-Par voie générale : on préférera, si possible, la prednisone (Cortancyl®) ou la prednisolone (Solupred®).-En cas de traitement en fin de grossesse, prévenir les intervenants prenant en charge le nouveau-né, du traitement corticoïde pris par la mère (risque au niveau surrénale).

� Grossesse:-L’hydroxyzine passe le placenta. -Les concentrations chez le nouveau-né sont équivalentes à celles de la mère.

� L’administration d’hydroxyzine à forte posologie ( ≥ 100 mg/j) jusqu’à l’accouchement est susceptible d’entraîner des effets atropiniques (agitation, trémulations) ou sédatifs chez le nouveau-né.

� Dans l’anxiété : Préférer recourir à une benzodiazépine comme l’oxazepam(Seresta ®)

Allaitement:-L’hydroxyzine a une longue demi-vie (jusqu’à 20h chez l’adulte).

-Dans l’anxiété, l’utilisation ponctuelle est envisagée chez une femm e qui allaite . Par contre son utilisation répétée est déconseillée.

Les psychotropes :

Les bronchodilatateurs : urgences

pneumologiques

� Ventoline (salbutamol): -en spray, devant toute crise d’asthme(Par voie inhalée, le passage systémique des bêta-2 stimulants est faible. De ce fait, les effets indésirables avec cette voie d’administration sont rares à posologie usuelle -OK pdt grossesse

Les bêta-2-mimétiques d'action courte par voie orale ou rectale ne doivent être utilisés dans aucune indication obstétricale !!!

Merci pour votre attention…