J Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 1, 40-47© Masson, Paris, 2004.

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COMMUNICATION DE LA SFO

Mélanomes uvéaux impliquant le corps ciliaire. Analyse de la survie après protonthérapie ou bêta-curiethérapie par ruthénium-106

À propos de 106 cas

J. Gambrelle (1), L. Kodjikian (1), F. Rouberol (1), D. Donate (1), N. Duquesne (1), B. Jean-Louis (1), P. Chauvel (2), J.-P. Gérard (2), P. Romestaing (3), J.-D. Grange (1)

(1) Service d’Ophtalmologie, Hôpital de la Croix-Rousse, 93 Grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon Cedex 04.(2) Cyclotron Biomédical, Centre Anti-Cancéreux A Lacassagne, Nice.(3) Service de Radiothérapie, Centre Hospitalier de Lyon Sud, Pierre Bénite.Présenté en partie au 108

e

congrès de la Société Française d’Ophtalmologie en 2002.Correspondance : J. Gambrelle, à l’adresse ci-dessus.Reçu le 6 août 2002. Accepté le 22 octobre 2003.

Ciliary body melanomas. Survival and prognostic aspects after brachytherapy or proton therapy

J. Gambrelle, L. Kodjikian, F. Rouberol, D. Donate, N. Duquesne, B. Jean-Louis, P. Chauvel, J.-P. Gérard, P. Romestaing, J.-D. Grange

J. Fr. Ophtalmol., 2004; 27, 1: 40-47

Introduction:

Our main goals were to study the survival of patients with uveal melanomasinvolving the ciliary body 5 and 10 years after treatment and to review prognosis.

Material and methods:

This study investigated 106 tumors (27 ciliary body melanomas and79 choroidal-ciliary melanomas) of patients treated between June 1983 and April 1998. Sev-enty-two patients were treated with 106-ruthenium applicators and 34 were treated with pro-ton therapy. Some large tumors or recurrences required a second treatment. The mean follow-up period was 91 months.

Results:

The mean tumor sizes before treatment were 6,6mm for melanoma thickness and10.3mm for mean largest basal melanoma diameters (LTD). Of the patients studied, 71% werestill alive at 5 years, 35% had metastasis and 27.7% developed recurrences. Multivariate anal-ysis showed that the risk factors for melanoma-related death were LTD greater than 13mm,presence of exudative retinal detachment, macroscopic iris root involvement at the time ofdiagnosis, and choroidal-ciliary location.

Discussion and conclusion:

With 71% of patients still alive at 5 years, this review showsthat melanomas involving the ciliary body do not seem less severe than more posterior uvealtumors. Because of size differences between ciliary body melanomas and choroidal-ciliary mel-anomas, we cannot come to the conclusion that choroidal-ciliary melanomas have a poorerprognosis than ciliary body melanomas. Largest tumor diameter over 13mm, presence of exu-dative retinal detachment, and macroscopic iris root involvement at the time of diagnosis areimportant risk factors for melanoma-related death, as shown by the multivariate analysis.

Key-words:

Uveal melanoma, ciliary body, survival.

Mélanomes uvéaux impliquant le corps ciliaire. Analyse de la survie après pro-tonthérapie ou bêta-curiethérapie par ruthénium-106. À propos de 106 cas

But :

Notre étude a pour objectifs l’analyse de la survie à moyen terme des mélanomes inté-ressant le corps ciliaire et des principaux facteurs pronostiques de la mortalité spécifique aprèstraitement.

Matériel et méthodes :

Cent six patients (27 localisations ciliaires et 79 localisations cho-roïdo-ciliaires), traités entre juin 1983 et avril 1998, ont été inclus dans cette étude rétrospec-tive dont la date de point a été fixée à janvier 2002. Deux périodes se succèdent dans notreservice. Avant 1991, tous les mélanomes (72 patients) ont été traités par bêta-curiethérapieau moyen d’applicateurs de ruthénium-106. À partir de 1991, les mélanomes diagnostiqués

INTRODUCTION

Difficile d’accès à l’examen ophtal-mologique, parce que masqué parl’iris, le corps ciliaire constitue lafrange antérieure de l’uvée posté-rieure. Bien que circonscrit, il peutnéanmoins être le siège de mélano-mes. Le plus souvent il s’agit de mé-lanomes choroïdo-ciliaires, les méla-nomes ciliaires, proprement dits,étant plus rares (moins de 5 % del’ensemble des mélanomes uvéaux).

D’aspect semblable aux mélanomesplus postérieurs, les mélanomes cili-aires présentent cependant quelquestraits distincts sur le plan clinique : fré-quence des télangiectasies épiscléralessentinelles et de l’atteinte des élé-ments du segment antérieur. D’autrepart, leur situation rétro-irienne et leurexpression fonctionnelle tardive sontsouvent responsables d’un retard dia-gnostique, qui explique en partie lemauvais pronostic classiquement rat-taché à cette localisation.

L’analyse de la survie a été l’objec-tif principal de cette étude rétrospec-tive, qui a porté sur 106 mélanomesimpliquant le corps ciliaire. Nousavons ensuite isolé les caractéris-tiques tumorales les plus significati-vement reliées à la survie. Enfin,nous avons confronté nos résultatsaux données de la littérature.

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MATÉRIEL ET MÉTHODES

Ce travail a pour trait les 111 mélanomes impliquant lecorps ciliaire suivis à l’hôpital de la Croix Rousse à Lyon,sur une période étendue de juin 1983 à avril 1998. Ils’agit d’une étude rétrospective dont la date de pointa été fixée à janvier 2002. Cinq patients adressés d’Italieet d’Algérie pour prise en charge et perdus de vue aprèsquelques mois n’ont pas été pris en compte. Finale-ment, 106 mélanomes ont été inclus dans cette étudedont 79 à localisation choroïdo-ciliaire

(fig. 1 et 2)

et 27à localisation ciliaire.

L’examen minutieux du fond d’œil (au verre à 3 miroirsde Goldmann) en pré- et per-opératoire, couplé à l’exa-men per-opératoire de la tumeur par transillumination, apermis de cartographier, de manière extrêmement pré-cise, le mélanome, ainsi que ses rapports avec les struc-tures anatomiques du fond d’œil. L’examen ophtalmolo-

gique initial a compris, en outre, une mesure de l’acuitévisuelle, un examen rigoureux du segment antérieuravant et après dilatation (permettant d’analyser au mieuxl’envahissement des structures iriennes ou l’existenced’une cataracte) et une mesure de la pression intra-oculaire. De plus, tous les patients ont bénéficié, àl’heure du diagnostic, de photographies couleur de la ré-tine et/ou des structures antérieures, d’une angiographieà la fluorescéine, et d’une échographie oculaire en modeB. Ce dernier examen apporte les mensurations tumo-rales, c’est-à-dire l’épaisseur maximale et le plus granddiamètre de la base. Le bilan d’extension a compris sys-tématiquement une échographie hépatique, une radio-graphie pulmonaire et un myélogramme.

Le choix du type de traitement a été fait en fonctionde la conjoncture des techniques de radiothérapie dis-ponibles en France. Ainsi deux périodes se succèdentdans notre service. Avant 1991, les patients ont tous

Figure 1 : Mélanome choroïdo-ciliaire traité par protonthérapie (télangiectasie sentinelle inférieure).

Figure 2 : Volumineux mélanome choroïdo-ciliaire refoulant le cristallin (patient énucléé de première intention et non inclus dans l’étude).

1 2

et suivis à Lyon (34 patients) ont été traités par protonthérapie au cyclotron biomédical de Nice. Certaines grosses tumeurs et les récidives ontbénéficié d’un traitement additionnel.

Résultats :

Les dimensions tumorales montrent qu’il s’agit essentiellement de grosses tumeurs. En effet, 67 mélanomes (63 %) sont des stadesT3 de l’UICC. L’épaisseur tumorale moyenne est de 6,6 mm et le diamètre maximal moyen de 10,3 mm. Vingt-quatre tumeurs (23 %) dépassent13 mm de plus grand diamètre et 48 (45,3 %) dépassent 7 mm d’épaisseur.Soixante-onze pour cent des patients sont encore en vie 5 ans après traitement. Trente-cinq pour cent des patients vont présenter des métastasesau long de cette étude. On constate également 27,7 % de récidives en nette corrélation avec les dimensions tumorales et le traitement parapplicateur de ruthénium. Les facteurs de risque considérés comme significatifs sont l’existence d’un décollement de rétine exsudatif ou d’uneeffraction macroscopique de la racine de l’iris au moment du diagnostic, le diamètre tumoral supérieur à 13 mm et la localisation choroïdo-ciliaire.

Discussion et conclusion :

Avec 71 % de survie à 5 ans, les mélanomes intéressant le corps ciliaire semblent effectivement d’un pronosticlégèrement plus péjoratif que ceux épargnant cette structure. Le diamètre tumoral supérieur à 13 mm, l’existence d’un décollement de rétine oud’une effraction macroscopique de la racine de l’iris au moment du diagnostic grèvent par contre le pronostic en analyse multivariée. Toutefois,on ne peut conclure à une différence de pronostic entre les localisations ciliaires et choroïdo-ciliaires, les deux populations n’étant pas comparables.

Mots-clés :

Mélanome uvéal, corps ciliaire, survie.

J. Gambrelle et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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bénéficié, en première intention, d’une bêta-curiethé-rapie par applicateurs de ruthénium-106, réalisée encollaboration avec l’équipe de radiothérapie du CentreHospitalier Lyon-Sud [1]. À partir de 1991, l’avènementde la protonthérapie en France avec, notamment,l’ouverture du cyclotron niçois nous fera préférer cetteoption [2]. Au-delà de 12 mm d’épaisseur, les plus grosmélanomes ont toujours été énucléés d’emblée.

Dans le cadre de la bêta-curithérapie par ruthénium-106, après précision de la localisation et des mensura-tions tumorales, le patient était adressé au service deRadiothérapie du Centre Hospitalier Lyon Sud. Danscette unité, étaient déterminés après calculs dosimé-triques, le type de plaque à employer et sa durée d’ap-plication (en heures). Les 72 patients traités par cetteméthode ont reçu une dose totale de 60 Gy équivalentcobalt à l’apex tumoral. Les applicateurs étaient fixés àla sclère et retirés dans notre service. Le repérage tu-moral est permis en per-opératoire par transillumina-tion. Le patient est gardé hospitalisé pendant toute ladurée du port de la plaque de ruthénium.

L’ouverture du cyclotron biomédical à Nice enjuin 1991 a modifié notre pratique médicale. Les an-neaux de tantale, qui vont servir de repères à la pro-tonthérapie, sont fixés à la sclère dans notre service.L’intervention est guidée par les données du fondd’œil et de la transillumination per-opératoire. Dansun second temps, le patient est envoyé à Nice oùl’étude dosimétrique et la protonthérapie ont lieu.Trente-quatre patients ont été traités par protonthé-rapie depuis 1991 avec une dose totale de 60 Gy équi-valent cobalt, administrée à l’ensemble du volume tu-moral. Le suivi post-thérapeutique est assuré par nossoins à Lyon.

Certains patients ont bénéficié, dans le cadre de récidi-ves ou de stagnations dans la décroissance tumorale, d’untraitement additionnel

(tableau I)

. Seul le traitement depremière intention a été pris en compte dans cette étude.

Le rythme de surveillance a été d’une visite tous les4 mois la première année, tous les 6 mois la deuxièmeannée, puis d’une visite annuelle

(fig. 3)

. Il est influencépar les constats de l’examen clinique. Les mélanomesde l’uvée disséminant essentiellement vers le foie, nousavons surveillé l’émergence des métastases par uneéchographie hépatique semestrielle pendant les 3 pre-mières années, puis annuelle à vie [3].

Le suivi moyen est de 91 mois (médiane de 76 mois)avec des durées extrêmes de suivi comprises entre 7 et222 mois. Trois patients ont été perdus de vue enbonne santé après 5 ans, 8 ans et 10 ans. Deux autrespatients perdus de vue depuis plus de 2 ans à la datede point et porteurs de métastases ont été considéréscomme décédés.

Les causes des décès établies, nous avons dressé lacourbe de survie spécifique par la méthode de Kaplan-Meier, en ne gardant que les patients morts de mé-tastases. Nous avons ensuite déterminé, après revuede la littérature, les facteurs pronostiques à confronterà la courbe de survie. La significativité de ces facteursde risque a été testée en analyse univariée, par log-rank test, puis confirmée en analyse multivariée àl’aide d’un modèle de Cox. La liaison était considéréecomme significative, lorsque le risque d’erreur était in-férieur à 5 % (p < 0,05). Dans ce même temps, le ris-que relatif rattaché à chaque facteur pronostique a étécalculé.

RÉSULTATS

Description de la population

On constate une assez nette prédominance féminine(57,5 % de femmes)

(fig. 4)

.

A contrario

, la revue de lalittérature montre plutôt une légère prépondérancemasculine [4, 5].

Tableau ITraitements additionnels proposés en fonction de la localisation et du traitement initial.

Traitement de première intentionLocalisations ciliaires Localisations choroïdo-ciliaires

Ruthénium-106 Protonthérapie Ruthénium-106 Protonthérapie

Nombre de patients 18 9 54 25

Absence de traitement additionnel 15 8 27 23

Traitements additionnels 3 1 27 2

– Laser argon 0 0 6 0

– Iridium 0 0 3 0

– Ruthénium-106 1 0 6 1

– Protonthérapie 1 1 0 0

– Énucléation (pour récidive) 1 0 12 1

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Les âges s’étagent de 13 à 88 ans avec un âge moyende 60 ans et un âge médian de 64 ans. Notre pyramidedes âges est assez comparable à celle de l’étude « mé-lanomes 1992 » [5] et aux données de la littérature engénéral [6-8]. L’incidence culmine entre 60 et 80 ans(62,5 % des patients ont 60 ans ou plus) pour chuterbrutalement au-delà. On retrouve, chez les hommes, unpic plus précoce entre 40 et 50 ans [5]. Deux patients,atteints respectivement d’un mélanome ciliaire et d’un

mélanome choroïdo-ciliaire (1,9 % de la cohorte), ontmoins de 20 ans.

Caractéristiques tumorales

Cent six mélanomes ont été inclus dans cette étudedont 27 à localisation ciliaire et 79 à localisation cho-roïdo-ciliaire. Il s’agit essentiellement de grosses tu-meurs, 67 (63 %) étant classées stade T3 de l’UICC(Union Internationale Contre le Cancer) [9]. De fait,48 patients (45,3 %) présentent une épaisseur tumo-rale supérieure à 7 mm, celles-ci s’étalant de 1,8 mm à12 mm avec des valeurs moyennes à 6,6 mm et médi-anes à 7 mm. Pour le plus grand diamètre tumoral, leschiffres vont de 4 mm à 20 mm avec une moyenne à10,3 mm (médiane à 10 mm). Vingt-quatre mélanomes(23 %) dépassent 13 mm de diamètre. Les mélanomeschoroïdo-ciliaires sont globalement de plus grandes di-mensions que les mélanomes ciliaires.

Un envahissement macroscopique de la racine de l’irisa été retrouvé chez 25 malades (23,5 %), essentielle-ment des mélanomes ciliaires, et une effraction scléralechez 3 malades (2,8 %) lors du diagnostic. Quarante-quatre patients (41,5 %) présentaient un décollementde rétine inférieur exsudatif avant tout traitement.

Survie et récidives

Nos chiffres de survie spécifique sont de 71,0 % (

±

4,8 %)à 5 ans et de 60,1 % (

±

5,2 %) à 10 ans

(fig. 5)

. Lenombre limité de patients dans le groupe des mélanomesciliaires ne nous permet pas de distinguer les deux popu-lations dans le calcul de la survie à 5 et 10 ans.

Figure 3 : Cataracte et télangiectasies radiques post-protonthérapie.

Figure 4 : Pyramide des âges : répartition des patients par classe d’âge et par sexe.

Figure 5 : Courbe de survie spécifique (méthode de Kaplan Meier) des mélanomes impliquant le corps ciliaire (les croix indiquent des évènementscensurés).

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J. Gambrelle et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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Trente-sept patients (35 %) vont présenter une évo-lution métastatique avec un intervalle libre moyen de29,5 mois à partir du diagnostic (délai médian de18,5 mois). Chez un patient, les métastases ont été dia-gnostiquées en même temps que le primitif, tandis quechez un autre elles sont survenues après plus de 9 ansd’évolution (113 mois). La grande majorité de ces mé-tastases sont hépatiques (86,5 %), mais le cerveau(13,5 %), les poumons (10,8 %), les os (8 %), la peau(1 cas) et le pancréas (1 cas) sont également susceptiblesd’être envahis. La survie avec métastase est en moyennede 17,3 mois (survie médiane de 12 mois) avec des ex-trêmes allant de 1 mois à 92 mois.

On constate également 27,7 % de récidives, avec unecorrélation importante au type de traitement (1/3 despatients traités par curiethérapie) et aux dimensions tu-morales (33 % des stades T3 de l’UICC).

Face à une récidive, ou lors de stagnation de la dé-croissance tumorale pour les gros mélanomes, un trai-tement additionnel a été proposé

(tableau I)

. Il s’agissaitsoit d’une nouvelle radiothérapie (iridium, ou applica-teur de ruthénium-106, ou protonthérapie), soit d’unephotocoagulation de la surface tumorale au laser ar-gon, voire d’une énucléation.

Vingt-quatre globes furent énucléés (22,6 %) dont 14(58 %) pour récidive et 8 (33 %) pour un glaucomenéovasculaire. Deux patients (9 %) présentaient à la foisune récidive locale et un glaucome néovasculaire.

Facteurs pronostiques

L’analyse univariée

(log-rank test)

montre que les dimen-sions tumorales (avec la significativité la plus nette pourle diamètre tumoral supérieur à 13 mm), la localisationtumorale (tumeurs choroïdo-ciliaires), et la présence d’undécollement de rétine exsudatif au moment du diagnos-tic sont significativement reliées au risque de décès. Parcontre, l’âge, l’effraction irienne, le type de traitement,et l’existence d’une récidive ne sont pas significatifs.

En analyse multivariée, dans un modèle de Cox, lediamètre supérieur à 13 mm, la localisation choroïdo-ciliaire, l’effraction de la racine de l’iris, et l’existenced’un décollement de rétine, influencent péjorativementla survie de manière statistiquement significative

(tableau II)

. Les autres dimensions tumorales, l’âge, letype de traitement, l’existence de récidive, ne sont passtatistiquement significatifs.

DISCUSSION

La survie

Nous avons montré que les taux de survie spécifiqueaprès traitement sont de 71,0 % (

±

4,6 %) à 5 ans etde 60,1 % (

±

5,2 %) à 10 ans. Tous les patients décé-dés sont morts de maladie métastatique. Trente-cinqpour cent des patients ont présenté une évolution mé-tastatique. Tous les porteurs de métastases étaient dé-cédés à la date de point. Malgré des dimensions tumo-rales comparables et une dose totale d’irradiation de60 Gy à l’apex tumoral avec les applicateurs de ruthé-nium-106, nous n’avons pas constaté de différence desurvie statistiquement significative entre les patientstraités par applicateurs de ruthénium-106 et ceux trai-tés par protonthérapie.

Nos résultats sont conformes à ceux des études pu-bliées antérieurement. Cependant, la littérature inter-nationale est particulièrement pauvre concernant la lo-calisation ciliaire du mélanome uvéal. Ainsi, il estdifficile d’avoir une idée précise du pronostic des méla-nomes impliquant cette structure, d’autant plus quecertaines études n’ont pas inclus assez de patients pourpermettre une analyse de la survie [10, 11].

À notre connaissance, seules 2 études, traitant spéci-fiquement des mélanomes ciliaires, ont bénéficié à lafois d’un nombre de patients et d’une durée de suivisuffisants pour déterminer un taux de survie fiable sta-

Tableau IIFacteurs de risque en analyse multivariée (modèle de Cox).

Facteurs de risque Catégories Nombre Risque

RelatifIntervalle

de Confiance p

Diamètre 13 mm ou moins

68 1 1,75 – 8,60 0,001

> 13 mm 19 3,87

Décollement de rétine Absent 48 1 2,35 – 14,12 < 0,001

Présent 39 5,76

Effraction de l’angle

Absente 67 1 1,32 – 7,49 0,014

Présente 20 3,14

Récidive Non 63 1 0,43 – 1,95 0,822

Oui 24 0,92

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tistiquement. La première a inclus 54 patients traitéspar Hélium [12]. Le taux de survie à 5 ans était de 59 %.La seconde série comportait 136 mélanomes traités parcuriethérapie [13]. Le panel des isotopes employésétait assez large mais 90 % des patients ont bénéficiésoit d’un applicateur de Cobalt-60 (45 %), soit d’unapplicateur d’iode-125 (45 %). Les doses totales d’irra-diation moyenne étaient de 84,6 Gy à l’apex et de372,9 Gy à la base du mélanome. Le taux de survie spé-cifique à 5 ans était de 78 %.

On doit également citer le travail de Mac Lean qui aanalysé l’impact de l’envahissement du corps ciliaire surla survie [14]. Six cent soixante-quatre dossiers ont étéinclus, après tirage au sort parmi 4 335 mélanomesénucléés entre 1928 et 1982. Deux cent vingt-six pa-tients présentaient un envahissement ciliaire. Du fait deson principe, cette étude n’a pas produit de taux desurvie. L’évaluation de l’atteinte ciliaire, basée sur la lo-calisation de la limite antérieure tumorale sur coupehistologique, n’a pas permis la distinction entre méla-nomes ciliaires et choroïdo-ciliaires. L’analyse statistiqueconcluait que le mauvais pronostic des mélanomes im-pliquant le corps ciliaire était plus lié aux dimensionstumorales (moyenne des plus grandes dimensions tu-morales supérieure à 15 mm dans la population enva-hissant le corps ciliaire contre 12,6 mm dans celle épar-gnant cette structure) qu’à la localisation. Cependant,dans notre étude, les dimensions tumorales sontcomparables à celles produites dans les autres séries uti-lisant des traitements conservateurs.

D’autre part, la confrontation de nos résultats pourles mélanomes impliquant le corps ciliaire avec ceux ob-tenus sans distinction de la localisation du mélanome,tant dans notre service que sur le plan international,semble confirmer l’hypothèse du mauvais pronostic del’envahissement ciliaire. De fait, les taux de survie à5 ans des mélanomes suivis à Lyon sont de 83 %(

±

3,2 %) après applicateur de ruthénium-106 et de78,1 % (

±

3,7 %) après protonthérapie [15, 16]. Ceschiffres sont comparables à ceux publiés par d’autresauteurs, les publications internationales montrant queles taux de survie à 5 ans des mélanomes sont généra-lement compris entre 78 et 85 %, quelle que soit latechnique de radiothérapie employée [4, 17-21]. Ainsi,le pronostic plus péjoratif des mélanomes impliquant lecorps ciliaire paraît lié dans notre étude à l’atteinte decette structure.

Paradoxalement, l’existence de récidive n’influence paspéjorativement la survie dans notre cohorte, malgré unsuivi prolongé (supérieur à 90 mois en moyenne) et la fai-ble proportion de patients perdus de vue (moins de 5 %).

Pourtant 27,7 % des yeux traités ont présenté unerécidive, le plus souvent dans les deux ans après le trai-tement, alors que, pour la même localisation, seuls 2 %des patients de Decker

et al.

traités par hélium et 8 %des patients de l’équipe de Shields traités par applica-teurs de cobalt-60 ou d’iode-125 ont présenté une ré-cidive [12, 13]. De nombreux facteurs concourent à ce

chiffre élevé, en premier lieu desquels le type de radio-thérapie employée. 33,3 % des patients traités parruthénium-106 ont récidivé contre 11,8 % des patientstraités par protonthérapie.

Les caractéristiques physiques du rayonnement bêtaémis par l’applicateur de ruthénium expliquent en par-tie la différence. En effet, sa pénétration tissulaire estbien moindre que celle des rayonnements émis par lesapplicateurs de cobalt-60 ou d’iode-125, qui consti-tuent les pièces maîtresses de l’arsenal thérapeutiquede l’équipe de Shields [13]. Ainsi le contrôle tumoraldevient-il incertain au-delà de 6 mm d’épaisseur,comme en témoignent les taux élevés de récidives ob-tenus avec cet isotope dans la littérature (entre 11 %et 41 % de récidives) [17, 20, 22, 23]. Ces données bi-bliographiques tempèrent nos résultats, d’autant plusque la dose totale d’irradiation prescrite à Lyon (60 Gyéquivalent Cobalt à l’apex tumoral), était inférieure auxdoses administrées dans la plupart des centres (80 à100 Gy à l’apex) [24].

Le risque de récidive est également corrélé aux dimen-sions tumorales [4]. Trente-trois pour cent des mélanomesappartenant au stade T3 de l’UICC (Union Internatio-nale Contre le Cancer) ont récidivé contre 16 % des tu-meurs classées T1 ou T2. Dans notre cohorte, le ruthé-nium-106 a été employé sur des tumeurs dépassantparfois 6 mm en épaisseur initiale (cette épaisseurconstituant aujourd’hui la limite supérieure d’emploi decet isotope). Cependant, avant 1991, nous ne dispo-sions d’aucune autre alternative à l’énucléation.

De plus, les taux de récidive obtenus après protonthé-rapie semblent impliquer l’atteinte du corps ciliaire dansle risque de récidive. En effet, parmi les 224 mélanomes(toutes localisations confondues) traités par protonthé-rapie entre 1991 et 1998 et suivis dans notre service,moins de 5 % ont récidivé. Par contre, parmi les 34 mé-lanomes impliquant le corps ciliaire, le taux de récidiveest de 11,8 % [16].

L’absence d’impact des récidives sur la survie, danscette étude, est à noter. Les mélanomes récidivants(ainsi que les gros mélanomes pour lesquels a étéconstaté un arrêt de la décroissance tumorale) ont tousbénéficié d’un traitement additionnel

(tableau I)

. Les ré-cidives ont été diagnostiquées dans 75 % des cas dansles 2 premières années après le traitement initial. Le se-cond traitement a toujours été mis en œuvre dans unlaps de temps bref après le diagnostic de récidive, etdonc peu de temps après le premier traitement, ce quiexplique peut-être l’absence d’impact des récidivesdans la survie.

Les facteurs pronostiques de la survie

Dimensions tumorales

Tous les paramètres dimensionnels testés (stade T3 del’UICC, diamètre tumoral supérieur à 13 mm, épaisseurtumorale supérieure à 7 mm) étaient significatifs en

J. Gambrelle et coll. J. Fr. Ophtalmol.

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analyse univariée. Toutefois, le diamètre tumoral supé-rieur à 13 mm reste l’unique critère statistiquement si-gnificatif en analyse multivariée.

Les dimensions tumorales élevées, et en particuliercelles du diamètre tumoral, sont un facteur de risqueconstant, indépendamment de la localisation, dans lesétudes analysant la survie des mélanomes après radio-thérapie [12-14, 17, 19, 25-27].

Notons par ailleurs, que, dans notre étude, le para-mètre « épaisseur tumorale supérieure à 7 mm » n’estpas significatif en analyse multivariée, malgré l’emploidu ruthénium-106 chez 68 % de nos patients. À causedu fort gradient énergétique de cet isotope, la dose d’ir-radiation à l’apex tumoral peut être insuffisante et res-ponsable d’un mauvais contrôle local. De ce fait, danscertaines séries employant le ruthénium-106, l’épais-seur tumorale devient la dimension qui influe le plussignificativement sur le pronostic [28]. L’absence de si-gnification pronostique de l’épaisseur tumorale dansnotre étude, en dépit d’un taux élevé de récidives, estsans doute à mettre en rapport avec l’absence d’impactde ces dernières sur la survie.

Décollement de rétine exsudatif

Tous les décollements de rétine exsudatifs inférieursprésents lors du diagnostic ont été recensés, sans tenircompte de leur extension.

Connu comme un des éléments devant faire craindrela malignité face à un nævus choroïdien, son implica-tion dans la survie des mélanomes n’est, à ce titre, passurprenante [29]. Le décollement de rétine a d’ailleursdéjà été mentionné dans d’autres séries comme facteuraccessoire de mauvais pronostic [21]. Cependant, sa si-gnification semble devenir nettement plus péjorativedans les localisations antérieures.

Dans notre étude, le décollement de rétine est le cri-tère pronostique dont la significativité est la plus fortetant en analyse univariée, qu’en analyse multivariée,quels que soient les autres critères associés dans le mo-dèle de Cox.

La capillaropathie mise en cause dans la genèse dudécollement de rétine pourrait être à l’origine d’un pou-voir métastasiant accru [30].

Effraction macroscopique de la racine de l’iris

Plus fréquente dans la population ciliaire constituée es-sentiellement de petites tumeurs, l’effraction de la ra-cine de l’iris montre son indépendance vis-à-vis des di-mensions tumorales lors de l’analyse multivariée. Lerisque surajouté reste faible cependant, comme en té-moigne l’absence de significativité en analyse univa-riée. Ce risque s’expliquerait par l’accès à la voie uvéo-sclérale pour les métastases. Mac Lean

et al

. [14]étaient déjà arrivés à cette conclusion d’un petit ris-que surajouté dans les mélanomes envahissant mi-croscopiquement la racine de l’iris. Il s’agissait d’uneétude rétrospective portant sur des globes énucléés,

l’envahissement de la racine irienne étant jugé surcoupe histologique.

Localisations ciliaires et choroïdo-ciliaires

En dépit des résultats de l’analyse multivariée, on ne peutconclure à une différence de pronostic entre les localisa-tions ciliaire et choroïdo-ciliaire, ces deux populationsn’étant pas comparables. En effet, l’importante disparitéde dimensions entre ces 2 groupes (75 % de stade T3 del’UICC pour la localisation choroïdo-ciliaire contre 70 % destades T1 et T2 pour la localisation ciliaire) pourrait expli-quer à elle seule une différence de survie. D’autre part, lenombre de patients inclus dans les 2 groupes est trop dif-férent (27 mélanomes ciliaires contre 79 choroïdo-ciliaires)pour permettre une comparaison statistiquement fiable.

Extension extra-sclérale

Considérée comme une extériorisation de l’organe (T4de la classification TNM), l’extension extra-sclérale est àce titre un facteur pronostique péjoratif [25, 31], asso-cié à un risque accru de métastases et de récidives or-bitaires après énucléation [32-34]. Dans cette série,seuls trois patients présentaient une extériorisationtrans-sclérale de leur tumeur au moment du diagnostic.Ce groupe était trop limité (2,8 % des patients inclus)pour permettre une analyse statistiquement fiable de cecritère pronostique. Ces 3 mélanomes ont bénéficiéd’une curiethérapie par applicateur de ruthénium. L’unde ces patients est décédé de métastases après 39 moisde suivi ; les dimensions tumorales n’avaient pu être dé-terminées par échographie, la tumeur étant trop anté-rieure. Les deux autres patients sont encore en vie après17 et 18 ans de suivi. Une énucléation pour récidive aété réalisée sur la plus grosse des 2 tumeurs 1 an aprèsla pose de la plaque.

CONCLUSION

L’étude des mélanomes impliquant le corps ciliaire estcompliquée d’une part par la pauvreté de la littérature lesconcernant et d’autre part par l’absence d’un véritableconsensus quant à la définition de cette localisation.

Notre série, incluant 106 patients avec atteinte ducorps ciliaire, semble, avec 71 % de survie spécifique à5 ans, conforter l’hypothèse du caractère péjoratif decette forme clinique peu fréquente. L’analyse statistiquedes facteurs pronostiques de la survie retrouve les fac-teurs de risque attendus (tels qu’un diamètre tumoralsupérieur à 13 mm), mais révèle également des facteursde risque qui semblent plus spécifiques du corps ciliaire(tels que l’envahissement de la racine irienne, ou l’exis-tence d’un décollement de rétine exsudatif au momentdu diagnostic).

De plus, la mise en évidence récente, dans les méla-nomes ciliaires, de singularités cytogénétiques (plusgrande fréquence des monosomies du chromosome 3),

Vol. 27, n° 1, 2004 Survie des mélanomes ciliaires

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et microvasculaires (angioarchitecture en réseau), décuplel’intérêt pour cette localisation [35, 36].

Enfin, les progrès de l’échographie (« biopsies acous-tiques » et biomicroscopie ultrasonore (UBM)) permet-tront sans doute dans les années à venir une estimationplus précise de l’architecture tumorale ainsi qu’uneadaptation optimale du mode de traitement et de ladosimétrie [37, 38].

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