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Académie de Paris

Année 2012/2013

MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DES

D’ANESTHESIE-REANIMATION

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois

par

Elisabeth Falzone Née le 06 Janvier 1984

Présenté et soutenu le mardi 16 avril 2013

Intérêt d’une oxygénation initiale avec un masque haute concentration pour raccourcir la durée de la préoxygénation chez l’obèse morbide :

étude prospective observationnelle.

Travail effectué sous la direction du Professeur Hawa Keita-Meyer.


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TABLE DES MATIERES

Liste des abréviations 3

I. INTRODUCTION 4

II. MATERIELS ET METHODES 6

1. Plan de l’étude 6

2. Critères d'inclusion et de non inclusion 6

3. Déroulement de l'étude 7

4. Données recueillies 9

5. Critères de jugement 10

6. Statistiques 10

III. RESULTATS 12

1. Caractéristiques de la population 12

2. Délai d'obtention d'une FeO2 ≥ 90 % 13

3. Délai d'obtention d'une FeO2 ≥ 95 % 15

IV. DISCUSSION 15

V. CONCLUSION 20

VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 21

ANNEXE 1 : Accord favorable du CEERB Paris Nord. 23

ANNEXE 2 : Communication affichée présentée au congrès de la SFAR,

septembre 2012, Palais des congrès, Paris. 24


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Liste des abréviations

FiO2 : fraction inspirée en oxygène

FeO2 : fraction expirée en oxygène

FeCO2 : fraction expirée en dioxyde de carbone

FiCO2 : fraction inspirée en dioxyde de carbone

FeN2 : fraction expiré d'azote

SaO2 : saturation en oxygène

MHC : masque haute concentration

IOT : intubation orotrachéale

ISR : induction à séquence rapide

IMC : indice de masse corporelle

CRF : capacité résiduelle fonctionnelle

SASO : syndrome d'apnées obstructif du sommeil

CPAP : continuous positive airway pressure

VNI : ventilation non invasive

Hb : hémoglobine

IADE : infirmier anesthésiste diplômé d'état

PA : pression artérielle

FC : fréquence cardiaque

PO : préoxygénation

Min : minute


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4

I. INTRODUCTION

La prise en charge des patients obèses (indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2)

représente un challenge pour l’anesthésiste, et plus particulièrement la gestion des voies

aériennes. Un IMC > 26 kg/m2 est un facteur démontré de majoration de difficultés de

ventilation au masque facial et est également associé à un risque plus important d’intubation

difficile s’accompagnant de désaturation [1, 2]. Chez le patient obèse morbide, la mise en

oeuvre d’une préoxygénation optimale sera d’autant plus importante que la période d’apnée

sans désaturation sera réduite par rapport au sujet de poids normal [3, 4]. Une des principales

raisons de la désaturation plus rapide chez ces patients obèses est la réduction de la capacité

résiduelle fonctionnelle (CRF). La CRF est diminuée par le fait que le thorax est comprimé

par le poids des tissus graisseux et, en décubitus dorsal, par le contenu abdominal qui pousse

le diaphragme vers le haut. De fait, le risque d’hypoxémie durant les apnées est majoré chez

le patient obèse par la baisse de la CRF, mais également par l’augmentation de la

consommation d’oxygène, du shunt intrapulmonaire, et par l’obstruction des voies aériennes

durant l’apnée [5].

De nombreuses données suggèrent que pour la majorité des patients, une préoxygénation

efficace objectivée par une fraction expirée en oxygène (FeO2) ≥ 90 %, peut être obtenue par

une ventilation à volume courant avec une fraction inspirée en oxygène (FiO2) de 100 %

pendant 3 minutes [6]. Cependant, chez les patients obèses pour des raisons physiologiques,

cette technique de préoxygénation nécessite des délais supérieurs pour l’obtention d’une FeO2

≥ 90 %. Ces délais sont évalués à 5 minutes ou plus pour cette population [7]. De plus, pour

certains obèses, cette cible ne sera pas atteinte [6, 8, 9].

D’autres stratégies ont été proposées pour optimiser la préoxygénation chez le sujet obèse.

Plusieurs études ont démontré l’intérêt d’une préoxygénation en position demi-assise,

notamment lorsque celle-ci est associée à une pression expiratoire positive pendant


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5

5 minutes [10-12]. Cette dernière technique de préoxygénation permet d’augmenter le délai

d’apnée avant une désaturation significative, tout en diminuant l’apparition d’atélectasies

[12].

La condition sine qua none pour que la préoxygénation soit efficace est une application

étanche et ferme du masque facial pendant toute la durée de la procédure avec une FiO2 de

100 %. Ces conditions peuvent être mal tolérées par les patients et les rendre réfractaires à la

préoxygénation, d’autant plus que la durée de celle-ci sera longue [13].

Une stratégie pourrait consister à mettre à profit la période de mise en condition (installation

du patient sur la table d’opération, mise en place du monitorage, perfusion), estimée à une

dizaine de minutes, pour oxygéner le patient avec un masque facial à haute concentration

(MHC). Le but étant de réduire la durée de la préoxygénation et ainsi améliorer son confort.

En effet, le MHC pouvant délivrer de l’oxygène avec une FiO2 à 100 %, est muni d’une

réserve dotée d’une valve unidirectionnelle qui empêche l’air expiré de retourner dans celle-

ci, de deux orifices latéraux dont l’un au moins est équipé d’une valve unidirectionnelle

expiratoire permettant d’assurer l’évacuation de l’air expiré et interdisant l’entrée d’air

ambiant dans le masque. Aucune étude n’a à ce jour évalué l’intérêt du MHC dans le cadre de

la préoxygénation.

Le but de notre étude était de vérifier en comparant aux données actuellement connues

chez le patient obèse morbide, si la mise en place d’un MHC dès l’entrée du patient au bloc

opératoire permettait d’optimiser la préoxygénation en réduisant le délai nécessaire pour

obtenir une FeO2 à 90 %.


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II. MATERIELS ET METHODES

1. Plan de l’étude

Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle monocentrique ayant reçu

l’agrément du Comité d’Evaluation de l’Ethique des projets de Recherche Biomédicale

(CEERB) du GHU-Nord (Université Paris 7) (Annexe 1). Les patients étaient inclus après

information et recueil du consentement, incluant la possibilité de sortir de l’étude à n’importe

quel moment.

L’étude a été réalisée de juin 2011 à octobre 2011 dans le Centre Hospitalo-Universitaire de

Louis Mourier, AP-HP, Colombes.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’intérêt de la mise en place d’un MHC dès

l’entrée du patient au bloc opératoire pour raccourcir la durée de la préoxygénation par

rapport aux données de la littérature.

Les objectifs secondaires étaient d’évaluer avec le MHC :

- l’optimisation de la préoxygénation avec l’atteinte d’une FeO2 à 95% ;

- la saturation au moment de l’intubation oro-trachéale (IOT) ;

- l’impact de l’IMC sur le délai d’obtention d’une FeO2 à 90%.

2. Critères d'inclusion et de non inclusion

Les critères d’inclusion étaient :

Ø Chirurgie bariatrique programmée (Bypass, Sleeve, ablation ou mise en place

d’anneau gastrique) ;

Ø Obésité morbide avec un IMC supérieur à 35 kg/m2 ;

Ø Age ≥ 18 ans ;

Ø Accord préalable après information du patient ;

Ø Anesthésie générale.


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Les critères de non inclusion étaient :

Ø Intubation difficile prévue ;

Ø Pathologies respiratoires ou cardiovasculaires sévères ;

Ø Chirurgie en urgence ;

Ø Barrière linguistique ;

Ø Refus de participer à l’étude ;

Ø Contre indication à l’un des agents utilisés dans le protocole anesthésique.

3. Déroulement de l’étude (Figure 1)

L’étude ne modifiait pas la conduite de l’anesthésie habituellement réalisée selon les

pratiques du Service d’Anesthésie de l’Hôpital Louis Mourier (Colombes, Hauts-de-Seine).

Les patients bénéficiaient tous d’une consultation d’anesthésie au minimum 48 heures avant

le geste opératoire. Ils étaient hospitalisés la veille de l’opération dans le service de chirurgie

digestive avec un jeûne instauré dès minuit. Le matin de l’opération, ils reçevaient tous une

prémédication par un antisécrétoire gastrique (ranitidine (Raniplex) 300 mg effervescent)

associé à 100 mg d’hydroxyzine (Atarax) per os.

Le MHC était mis en place dès l’entrée en salle d’opération et maintenu pendant toute la

phase de mise en condition du patient : installation sur la table d’opération, mise en place du

monitorage, pose de la voie veineuse périphérique. Le débit d’oxygène dans le MHC était de

12 L/min. Une fois la voie veineuse posée, le MHC était remplacé par le masque facial qui

servait à la préoxygénation proprement dite.

La préoxygénation était réalisée en position proclive 30°, en circuit fermé avec un débit de

gaz frais de 8-10 ml/kg et une FiO2 à 100 % pour atteindre une FeO2 à 90 %. La

préoxygénation était poursuivie pendant 5 minutes. Si, au bout des 5 minutes, une FeO2 à 90

% n’avait pas pu être obtenue, l’induction anesthésique était débutée. Lorsqu’une FeO2 à


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90 % était obtenue avant 5 minutes, la préoxygénation était prolongée de 2 minutes afin de

déterminer si le patient parviendrait à atteindre une FeO2 à 95 %.

La manoeuvre de sellick était réalisée en cas de facteurs de risque de régurgitation (hernie

hiatale, reflux gastro-oesophagien). L’IOT était réalisée au moyen d’un laryngoscope muni

d’un manche court, la sonde d’intubation étant mandrinée. L’induction était réalisée avec du

propofol (Diprivan) à la dose de 2 mg/kg (poids réel) et du suxaméthonium (Célocurine) à la

dose de 1 mg/kg (poids réel).

Le début de l’apnée correspondait au début des fasciculations induites par le suxaméthonium

(Tapnée). L’IOT était réalisée soit par un infirmier anesthésiste diplômé d’état (IADE), soit par

un médecin anesthésiste (sénior), soit par un interne d’anesthésie en cours de formation

(junior). L’heure de l’IOT était notée (TIOT) ainsi que la SaO2 au moment de l’intubation.

Figure 1 - Déroulement de l'étude.

IMC : indice de masse corporelle ; MHC : masque haute concentration ; PO : préoxygénation ;

ISR : induction à séquence rapide ; IOT : intubation orotrachéale.


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La surveillance du patient pendant l’anesthésie comprenait une mesure automatique de la

pression artérielle (PA) non invasive toutes les minutes ainsi qu’un enregistrement continu de

la SaO2 et de la fréquence cardiaque (FC). Cette surveillance n’était en rien modifiée par le

protocole de l’étude. Par ailleurs, les paramètres ventilatoires du patient et les données des

gaz : FeO2, FiO2, fraction inspirée en CO2 (FiCO2) et fraction expirée en CO2 (FeCO2), étaient

enregistrées en continu au niveau du respirateur.

4. Données recueillies

Pour chaque patient inclus, les données recueillies ont été :

- Données démographiques et cliniques :

• Sexe ;

• Age (ans) ;

• Poids (kg) ;

• Poids idéal (kg) ;

• Taille (cm) ;

• IMC (kg/m2) ;

• Antécédents médicaux personnels et familiaux ;

• Présence d’un syndrome d’apnées du sommeil obstructif (SASO) ±

pression expiratoire positive continue (CPAP) nocturne ;

• Saturation en oxygène (SaO2) en air ambiant ;

• Taux d’hémoglobine préopératoire (g/dL).

- Données peropératoires :

• Type de chirurgie bariatrique ;

• Dose de propofol (mg) et de suxaméthonium (mg) ;


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• Durée de la ventilation avec le MHC (minutes) ;

• Toutes les minutes dès le début de la préoxygénation : FiO2, FeO2,

FiCO2, FeCO2, SaO2, FC et PA ;

• Heure du début de l’apnée (Tapnée) ;

• Heure de l’IOT (TIOT) ;

• SaO2 au moment de l’IOT.

5. Critères de jugement de l'étude

Critère de jugement principal

- Durée de la préoxygénation pour obtenir une FeO2 ≥ 90 %.

Critères de jugement secondaires

- Proportion de patients ayant obtenu une FeO2 à 95 % au cours de la pré-

oxygénation ;

- SaO2 au moment de l’IOT ;

- Délai d’obtention d’une FeO2 ≥ 90 % en fonction de l’IMC.

6. Statistiques

Dans leur étude sur la préoxygénation chez les patients obèses morbides, Gaszynski et

al. rapportent un délai moyen d’obtention d’une FeO2 ≥ 90 % de 5 +/- 2 min [7]. L’inclusion

de 40 patients dans notre étude permet en fixant un risque alpha à 5 % bilatéral :

Ø d’estimer la moyenne de ce délai avec une précision de 0,6 minutes (demi-largeur de

l’intervalle de confiance à 95 %) et

Ø d’avoir une puissance de 80 % pour la détection d’une diminution d’une minute de ce

délai dans notre population.


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Les données ont été saisies anonymement et analysées avec le logiciel SPSS.

Les résultats sont exprimés en :

Ø Moyenne ± DS pour les variables continues avec une distribution normale

Ø Médiane et IQ pour les variables continues sans distribution normale ou ordinales

Ø Pourcentages pour les variables catégoriques.

Le délai pour l’obtention d’une FeO2 ≥ 90 % a été décrit grâce à la méthode de Kaplan-Meier.

La médiane de ce délai (délai pour lequel 50 % des sujets ont obtenu une FeO2 ≥ 90 %) a été

estimée et comparée à la médiane historique issue de l’étude de Gaszynski [7]. Cette

comparaison a reposé sur une méthode de rééchantillonnage : le bootstrap [16], en utilisant

10000 réplications. Cette méthode a permis d’estimer l’intervalle de confiance à 95 % de la

médiane, ainsi que le degré de signification du test comparant cette médiane observée à la

médiane historique.

La comparaison du délai d’obtention d’une FeO2 à 90 % selon l’IMC a été effectuée par un

test du logrank.

Notre implication personnelle a consisté en la participation à l’élaboration du protocole de

l’étude et à la rédaction de la demande d’autorisation au comité d’éthique. Nous avons

personnellement informé et inclus l’ensemble des patients. Nous avons réalisé l’ensemble du

recueil et de la saisie des données. Enfin, nous avons participé à l’interprétation et à la discussion

des résultats, avant de réaliser la rédaction intégrale du mémoire.


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III. RESULTATS

1. Caractéristiques de la population

L’étude a inclus 41 patients, parmi lesquels une large majorité de femmes (95 %).

L'âge moyen de la population était de 38 ± 11,7 ans et l’IMC moyen de de 44,4 ± 5,6 kg/m2.

Les trois-quarts des patients (75%) ont bénéficié d’un bypass. La SaO2 en air ambiant en

préopératoire était supérieure à 95 % pour tous les patients. Les caractéristiques de la

population sont présentées dans le tableau 1.

Tableau 1 - Caractéristiques des patients (n = 41).

Age (ans) 38,1 ±11,7

Taille (cm) 165,4 ± 6,2

Poids (kg) 121,4 ± 15,4

IMC (kg/m2) 44,4 ± 5,6

Hb initiale (g/dL) 13,2 ± 1,1

SaO2 en air ambiant (%) 98,2 ± 1,7

Sexe

- féminin

- masculin

39 (95)

2 (5)

IMC (kg/m2)

- < 45

- ≥ 45

23 (56)

18 (44)

Tabac

- non

- oui

27 (66)

14 (34)

SASO

- non

- oui

26 (63,4)

15 (36,6)

CPAP

- non

- oui

31 (75,6)

10 (24,4)

Chirurgie

- Sleeve

- Bypass

- Autre

6 (14,6)

31 (75,6)

4 (9,8)

Dose de propofol (Diprivan) (mg) 290 ± 110

Dose de suxaméthonium (Célocurine) (mg) 122,5 ± 37,5

IMC : indice de masse corporelle ; Hb : hémoglobine ; SASO : syndrome d'apnées du sommeil obstructif ;

CPAP : continuous positive airway pressure (ventilation en pression positive continue).

Données exprimées en moyenne ± déviation standard ou nombre (%).


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Le temps moyen de pose du MHC était de 14 ± 7,5 minutes. Le délai moyen d'IOT était de

1,4 ±1 minutes. Plus de 80 % des patients avaient une saturation > 90 % lors de l'intubation.

Seuls 2 patients ont présenté une désaturation profonde avec une SaO2 < 85 %. Ces résultats

sont présentés dans le tableau 2.

Tableau 2 - Temps de pose du MHC et caractéristiques de la SaO2 lors de l’IOT.

Temps de pose du MHC (min) 14 ± 7,5

Délai IOT (min) 1,4 ± 1

SaO2 IOT (%) 96,3 (6,4)

Nombre de patients avec SaO2 IOT ≤ 90 % 7 (17,1)

Nombre de patients avec SaO2 IOT > 90 % 34 (83)

Nombre de patients avec SaO2 IOT ≤ 85 % 2 (5)

Nombre de patients avec SaO2 IOT > 85 % 39 (95,1)

MHC : masque haute concentration ; IOT : intubation orotrachéale.

Données exprimées en moyenne ± déviation standard ou nombre (%).

2. Délai d'obtention d’une FeO2 ≥ 90 %

Le délai d'obtention médian pour une FeO2 était de 2 minutes avec un intervalle de confiance

95 % (IC95) compris entre 2 et 3 minutes. Dans l'étude de Gaszynski et al. [7], le délai

médian était de 5 minutes. L'intervalle de confiance de notre médiane exclut cette valeur,

donc le délai médian est signicativement plus rapide dans notre population par rapport à celle

retrouvée dans l’étude de Gaszynski (p = 0,003) (Tableau 3).

Tableau 3 - Délai d'obtention d'une FeO2 ≥ 90 %.

Etude Médiane [IC 95] p

Falzone E et al. 2 [2 – 3] 0,003

Gaszynski T et al. [7] 5


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La Figure 2 objective l'évolution du pourcentage de patients avec une FeO2 ≥ à 90 % au cours

du temps. Au bout de 6 minutes, 94,3 % des patients ont obtenu la FeO2 désirée. Il n'existe pas

de différence significative sur le délai d'obtention selon l’IMC (p = 0,562).

Figure 2 - Pourcentage de patients ayant obtenu une FeO2 ≥ 90 % au cours du temps.

Lorsqu’on compare les patients avec un IMC < 45 kg/m2 et ceux ayant un IMC ≥ 45 kg/m2, il

n’y a pas de différence pour la proportion de patients ayant obtenu une FeO2 ≥ 90 % au cours

du temps (Figure 3).

Figure 3 - Pourcentage de patients ayant obtenu une FeO2 ≥ 90 % au cours du temps

en fonction de l’IMC < 45 kg/m2 ou IMC ≥ 45 kg/m2.


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3. Délai d'obtention d'une FeO2 ≥ 95 % Moins de la moitié des patients (42,8%) ont atteint une FeO2 ≥ 95 % (Figure 4).

Figure 4 - Pourcentage de patients ayant obtenu une FeO2 ≥ 95% au cours du temps.

IV. DISCUSSION

Cette étude a montré que la mise en place d'un MHC lors de la mise en condition du

patient obèse morbide, permettait de réduire le délai d’obtention d’une préoxygénation

efficace objectivée par une FeO2 supérieure à 90 %. Comparé aux données de la littérature [7],

ce délai a été significativement raccourci en passant de 5 minutes à 2 minutes dans notre

étude. Il est important de noter que la population de notre étude répond bien à la définition de

l'obèsité morbide (IMC supérieur à 35 kg/m2), puisque l'IMC moyen des patients inclus était

de 44,4 ± 5,6 kg/m2.

Le gain de temps obtenu par le MHC, permet d’améliorer le confort du patient en limitant la

durée de la préoxygénation avec un masque hermétiquement plaqué contre son visage. En

effet, pour une préoxygénation efficace, l’interface masque-visage doit être absolument


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étanche afin d’empêcher une inhalation d’air ambiant qui altèrerait significativement la FiO2

délivrée au patient. Cette technique peut cependant être ressentie comme anxiogène et être

mal tolérée par le patient [13]. La pose préalable du MHC, mieux acceptée, est une stratégie

simple, disponible dans chaque bloc opératoire et peu coûteuse pouvant améliorer les

conditions de la préoxygénation. Le MHC a été mis en place chez un patient en position de

Trendelenbourg inversée (corps entier basculé de 30° vers les pieds), afin de favoriser

d’avantage les conditions d’oxygénation. En effet, cette position est plus efficace que la

position de Fowler [17] (tête uniquement relevée), et est mieux tolérée par les patients obèses

morbides. Elle réduit le phénomène de compression des bases [18, 19], ce qui limite la

réduction de la CRF et provoque moins d'hypoxie profonde chez ces patients [20].

Notre travail n’a cependant pas mis en évidence d’autre bénéfice de la mise en place préalable

du MHC sur les autres aspects de la préoxygénation chez le patient obèse morbide. Moins de

la moitié des patients (43 %) ont obtenu une FeO2 ≥ 95 %. Ce chiffre est comparable voire

inférieur aux résultats d’études ayant utilisées d’autres méthodes de préoxygénation. Dans un

travail comparant la préoxygénation en ventilation spontanée versus une préoxygénation avec

une ventilation non invasive (VNI), le pourcentage de patients obtenant une FeO2 ≥ 95 % à 5

minutes a été de 50 % dans le groupe ventilation spontanée versus 93 % dans le groupe

VNI [15].

Dans notre étude, nous n’avons pas mis en évidence d’impact de la sévérité de l’obésité sur le

délai d’obtention d’une FeO2 ≥ 90 %. Ce résultat ne va pas dans le sens de ceux rapportés par

Jense et al. où les délais d’obtention d’une dénitrogénation efficace (FeN2 < 5 %) était

significativement corrélés à l’IMC avec un raccourcissement de ce délai en lien avec

l’augmentation de l’IMC (3,9 min vs 3,7 min vs 2,9 min respectivement pour les groupes

IMC moyen = 22 kg/m2, = 32 kg/m2 et = 43 kg/m2) [4]. Ce phénomène s’explique par le fait

que la réduction de la CRF observée chez les obèses permet un échange plus rapide de

l’oxygène. Ainsi, plus la CRF est réduite du fait de la surcharge pondérale, plus le temps


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nécessaire pour atteindre la FeO2 maximale se raccourcit. Nos résultats s’expliquent

possiblement par le fait que les patients que nous avons comparés étaient des obèses morbides

(IMC compris entre 35 et 45 kg/m2) versus des super obèses morbides (IMC ≥ 45 kg/m2)

avec des CRF probablement peu différentes entre les 2 groupes. Cependant, cette réduction du

délai de préoxygénation peut être un piège. En effet, l’obtention rapide d’une FeO2 ≥ 90 %

peut conduire à interrompre prématurément la préoxygénation ce qui aurait pour conséquence

de réduire d'autant plus la durée de tolérance à l’apnée. En effet, la charge du compartiment

tissulaire en oxygène est très sensible à la durée de la préoxygénation et il n’est pas

appréhendé par la FeO2 [21].

La SaO2 moyenne au moment de l’intubation a été de 96 % dans notre étude. Ce résultat est

en faveur d’une préoxygénation efficace ayant permis une intubation sans désaturation. Ces

données sont comparables à celles rapportées par Juvin et al. qui ont, avec une technique

classique de préoxygénation, objectivé une SaO2 à 95 ± 8 % dans une population d’obèses

morbides [2]. Ces résultats sont, cependant, difficiles à comparer dans la mesure où nous

n’avons pas de notion du délai d’intubation dans l’étude de Juvin et al. alors que dans notre

travail celui-ci était d’1,4 minutes.

Il est important de noter que dans la présente étude, près de 83 % des patients avaient une

SaO2 après l’intubation > 90 % et 95 % une SaO2 > 85 %. Ces données confirment l’intérêt et

l’efficacité de la technique de préoxygénation utilisée chez ces patients obèses morbides, dont

on sait que le délai d’apnée sans désaturation est significativement réduit par rapport aux

patients non obèses [3]. Dans le travail de Jensen et al. précédemment cité, ce délai après

préoxygénation était de 6,1 min, 4,1 min et 2,7 min respectivement pour les groupes IMC

moyen = 22 kg/m2, = 32 kg/m2 et = 43 kg/m2 [4]. Chez certains patients obèses, ce délai

d’apnée sans désaturation peut descendre jusqu’à 1-2 min. Ce temps étant généralement celui

requis pour une seule tentative de laryngoscopie et d’intubation [15]. La rapidité de la

désaturation chez les patients obèses s’explique par la réduction de la CRF ; celle-ci diminue


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d'autant que l'IMC augmente [22], mais également par l’augmentation de la consommation

d’oxygène, induite par l'augmentation du travail respiratoire lié à une baisse de la compliance

thoracopulmonaire, et du shunt intrapulmomaire.

Dans notre étude, deux patients (5 %) ont présenté une désaturation profonde (SaO2 < 85 %)

après l’IOT. Il s’agissait de patients avec des délais d’IOT de 3 min et 5 min, donc au-dessus

de la moyenne (1,4 ± 1 min), en raison d’une IOT intialement tentée par un junior et reprise

dans un 2ème temps par un senior. Ces 2 patients avaient pourtant obtenu une FeO2 à 90 % en

1 min. Ce travail confirme le fait que malgré une préoxygénation jugée efficace, les patients

obèses morbides restent à risque de désaturation majeure lors de l’induction anesthésique et

de la prise en charge des voies aériennes. C’est ce que montre l’étude de Jense et al, où les

patients obèses ne tolèrent pas une apnée de 3 minutes et pour certains d’entre eux

l’apparition d’une désaturation en moins de 95 secondes, malgré une préoxygénation

efficace [4].

La préoxygénation chez les sujets obèses semble être optimisée par la technique de la VNI,

avec plus de patients atteignant une FeO2 > 95 %, dans un délai plus court, ainsi qu’avec un

allongement significatif du délai de désaturation (SaO2 < 90%) comparé à la ventilation

spontanée [15]. Nous avons choisi d’évaluer dans un premier temps le MHC sans l’associer à

la VNI afin d’étudier son impact propre sur la préoxygénation. Il sera intéressant de comparer

ces deux techniques séparément voire d’évaluer le bénéfice de leur association. Le MHC

pourrait être une alternative à la VNI chez des patients n’acceptant pas ou ne tolérant pas cette

dernière technique. Il faut cependant rappeler que le recours à la VNI pour la préoxygénation

a en plus l’avantage de limiter la survenue d’atélectasies dans cette population [12]. La

préoxygénation réalisée en FiO2 100 % afin de maximiser la dénitrogénation, favorise

l'apparition d'atélectasies chez plus de 85 % des patients au bout de quelques minutes [23]. La

présence d'une pression de fin d'expiration positive dans le mode VNI permet de limiter

l'apparition d'atélectasies. Avec un MHC mis en place pendant plus de 10 minutes chez un


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patient respirant avec un volume minute de 12 L/min en FiO2 100 %, la survenue

d’atélectasies ne peut être exclue et pourrait alors entraîner un raccourcissement de la durée

d’apnée sans désaturation.

Notre étude présente un certain nombre de limites. Bien qu'il s'agisse d'une étude prospective,

elle est monocentrique et observationnelle. Les résultats devront être confirmés par une étude

randomisée comparant la mise en place du MHC avec d’autres techniques comme la VNI qui

apparaît aujourd’hui comme la technique de choix pour la préoxygénation chez l’obèse [24].

D’autre part, nous n’avons pas évalué le délai de désaturation après apnée. Ce critère est

particulièrement important pour évaluer l’efficacité d’une technique de préoxygénation chez

les patients obèses, puisqu’il est le « garant » des conditions de sécurité de la prise en charge

des voies aériennes. Ce délai de désaturation devra être optimisé par la préoxygénation chez

ces patients plus à risque de ventilation et d’intubation difficiles [1, 2].

Enfin, nous ne pouvons garantir la FiO2 réellement administrée avec le MHC. En effet, le

débit d’oxygéne du MHC était réglé à 12 L/min et, si l'on considère un patient avec un

volume courant de 600 ml et une fréquence respiratoire de 25 cycles/min, le volume minute

est de 15 L. La FiO2 du MHC n'est donc pas de 100 %. La FiO2 réellement présente dans le

MHC est donc un élément difficile à déterminer et est dépendant de la ventilation de chaque

patient.


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V. CONCLUSION

La gestion des voies aériennes chez l'obèse morbide reste un enjeu de taille lors de la

prise en charge anesthésique. Une préoxygénation efficace est primordiale chez ces patients à

plus haut risque de ventilation et d’intubation difficile, dans un contexte de réduction des

réserves en oxygène. Notre étude montre que le temps de mise en condition des patients

obèses morbides peut être mis à profit pour mettre en place une oxygénation avec un masque

à haute concentration et ainsi réduire le délai nécessaire à l’obtention d’une préoxygénation

efficace. Cette prise en charge bien tolérée par les patients est simple à mettre en oeuvre,

disponible dans tous les blocs opératoires et est peu coûteuse. D'autres études sont nécessaires

afin de confirmer les résultats de ce travail monocentrique et évaluer les conséquences

possibles de cette stratégie sur le délai d'apnée et la survenue d’atélectasies.

Ce travail a fait l'objet d'une communication orale et affichée au congrès de la SFAR en

septembre 2012, Palais des congrès, Paris (Annexe 2).


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ANNEXE 1

Accord favorable du Comité d’Evaluation de l’Ethique des projets de Recherche

Biomédicale (CEERB) Paris Nord.


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ANNEXE 2

Communication affichée présentée au congrès de la SFAR, septembre 2012,

Palais des congrès, Paris.

Documents

MEMOIRE POUR L’OBTENTION DU DES D’ANESTHESIE …