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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA
COHESION SOCIALE
MEMOIRE REALISE EN VUE DE L’OBTENTION DU
DIPLOME D’ETAT
DE
MASSEUR KINESITHERAPEUTE
2011
Quel est l’intérêt de développer l’équilibre unipodal chez un amputé
transfémoral, avant appareillage, présentant une gonarthrose au membre
inférieur controlatéral ?
Stage temps plein RABILLER Etienne
Résumé
M. B. a été amputé, au niveau transfémoral, du membre inférieur gauche. Cette
opération fait suite à de nombreuses complications, survenues après pose d’une prothèse de
genou dans un contexte de gonarthrose bilatérale, et a été réalisée avec l’accord du patient.
Celui-ci était en centre de rééducation depuis douze jours et l’évolution de son moignon était
jugée satisfaisante. J’ai débuté la prise en charge kinésithérapique à J+24, en phase de
préparation au premier port d’une prothèse, autrement dit l’appareillage.
Le membre inférieur controlatéral présentait, dès le début du traitement, une
gonarthrose qui indiquera la pose d’une prothèse à long terme. La rééducation prescrite par le
médecin me demandait « le travail de l’appui unipodal ». Cet entraînement favorise la mise
en place de nombreuses qualités nécessaires au patient mais, dans le cas présent, a déclenché
d’importantes douleurs au genou droit.
A l’issue de la rééducation, l’évolution du moignon a permis l’appareillage. J’ai
constaté un faible gain qualitatif et quantitatif d’équilibre unipodal, et des transferts toujours
non sécurisés. Le genou droit de M.B. présentait des douleurs dont l’intensité, 5/10 à l’Echelle
Visuelle Analogique (EVA), s’était stabilisée.
Au début de la prise en charge, mon œil de stagiaire kinésithérapeute s’est focalisé sur
la zone amputée. L’objet de cet écrit n’est pas de se fixer pour seul objectif l’appareillage
mais bien de prendre en charge le patient dans son ensemble. Ainsi, on favorise la diminution
des contraintes appliquées au membre inférieur controlatéral. Ce n’est plus le membre
inférieur amputé seul qui est au centre de la rééducation mais également le membre
controlatéral. Nous nous efforcerons donc de justifier cette attitude thérapeutique qui aurait
pu être menée lors de la rééducation de M.B.
Mots clés :
- Amputé transfémoral ou transfemoral amputee
- Membre inférieur controlatéral ou non-amputated leg
- Gonarthrose ou knee osteoarthrosis
- Equilibre unipodal ou one-leg balance
Sommaire
Introduction ........................................................................................................................ 1
1. Présentation du patient .................................................................................................. 2
2. Pathologie ........................................................................................................................ 2
2.1. Histoire de la maladie ................................................................................................. 2
2.2. Présentation de la pathologie ...................................................................................... 3
2.3. Antécédents .................................................................................................................. 6
3. Bilans masso-kinésithérapiques ............................................................................... 7
3.1. Bilan fonctionnel .......................................................................................................... 7
3.2. Bilan algique et sensitif ............................................................................................... 7
3.3. Bilan cutané, trophique, vasculaire ............................................................................. 8
3.4. Bilan articulaire .......................................................................................................... 9
3.5. Bilan musculaire .......................................................................................................... 9
3.6. Bilan proprioceptif .................................................................................................... 10
3.7. Bilan morphostatique ................................................................................................ 10
3.8. Profil psychologique .................................................................................................. 11
4. Diagnostic kinésithérapique.................................................................................... 11
5. Quelques éléments de rééducation ......................................................................... 13
6. Discussion ................................................................................................................. 18
6.1. Objectifs de la prescription ....................................................................................... 18
6.2. Limites de cette prescription ...................................................................................... 22
6.3. Rééducation engagée, rééducation envisageable. ..................................................... 24
6.3.1. Rééducation engagée au cours du stage ............................................................. 25
6.3.2. Rééducation envisageable .................................................................................. 26
7. Conclusion ................................................................................................................ 30
Références………………………………………………………………………………….
Annexes……………………………………………………………………………………..
1
Introduction
Prendre en charge un amputé, c’est s’impliquer dans une rééducation riche,
pluridisciplinaire, stimulant la coordination des soignants. Le kinésithérapeute est déterminant
dans la réussite de l’appareillage, notamment par son observation et son attention. Dans le
cadre d’un stage en centre de rééducation, j’ai été amené à rééduquer un patient âgé
présentant une amputation transfémorale du membre inférieur gauche. Celui-ci n’était pas
encore appareillé. Cette personne présentait à l’origine une gonarthrose bilatérale que le
chirurgien a traité, à gauche, par la pose d’une prothèse totale de genou. L’apparition de
complications a entraîné l’amputation du membre inférieur gauche.
La prescription indiquait « le travail de l’appui unipodal » avant appareillage. L’équilibre
unipodal droit a été entrepris afin de faciliter le port futur de la prothèse au membre amputé.
En effet, Hamamura S. et al. [1] ont très récemment mis en évidence que l’aptitude à tenir
l’équilibre unipodal avant essai de la prothèse permettait une meilleure reprise de la marche.
De même, une étude menée en 2001 par Burger H. et Marincek C. [2] affirme qu’un mauvais
équilibre unipodal constitue un facteur de risque majeur de chute et, qu’au contraire, une
bonne répartition du poids du corps permet l’entretien de l’équilibre dans la marche et la
station debout.
Cependant, ces études ne présentaient pas de confrontations avec des éléments affectant le
membre inférieur opposé. Or, ainsi que l’a décrit Struyf P.A., les patients ayant subit une
amputation traumatique se plaignent souvent de douleurs ou d’une diminution de mobilité du
membre inférieur controlatéral [3]. J’en suis venu, après développement de douleurs
invalidantes au genou droit lors d’exercices de mise en charge, à me poser la question
suivante : quelles adaptations pourraient être engagées afin d’atteindre les objectifs inhérents
à l’appareillage, malgré la gêne et son risque d’aggravation?
Se confrontent alors deux idées:
- soit nous développons l’équilibre unipodal avant appareillage, afin de favoriser un port
de la prothèse plus efficace et une sortie du centre éventuellement plus rapide.
- soit nous attendons l’appareillage pour développer les exercices avec la prothèse,
limitant ainsi les contraintes appliquées sur le genou droit arthrosique.
Quel est l’intérêt de développer l’équilibre unipodal chez un amputé transfémoral, avant
appareillage, ayant une gonarthrose au membre inférieur controlatéral ?
2
1. Présentation du patient
M. B. est âgé de 74 ans, il pèse 74kg et mesure 1m70 soit un Indice de Masse Corporelle
de 25.606 indiquant une surcharge pondérale.
Il s’agit d’un retraité, ex-cheminot, dont l’invalidité a été déclarée dans le cadre d’une
maladie professionnelle : gonarthrose bilatérale. M. B. est marié et a 2 enfants. Sa femme est
en mesure de le prendre en charge. Sa fille habite à proximité et peut également fournir une
aide ponctuelle à la femme de M.B.
Sa maison de plain-pied est située en campagne. Ses loisirs sont la marche, le jardinage, la
chasse et la pêche. Il pourra conduire après sa prise en charge, l’acquisition d’un permis
automobile spécialisé étant en cours. Ce patient est droitier et atteint d’une maladie de
Dupuytren au niveau de sa main dominante. Le projet du patient est de « marcher sans fatigue
avec une canne anglaise ». En effet, celui-ci ne marchait plus avant d’être opéré.
2. Pathologie
2.1. Histoire de la maladie
1997 : ostéotomie de varisation du genou gauche post gonarthrose, qui donne suite à
une fracture sur ostéotomie non consolidée, puis à une pseudarthrose tibiale. Il existe
alors une suspicion de sepsis chronique. Le chirurgien décide de poser une prothèse
spéciale avec longue tige tibiale.
Fin 2008 : apparition d’une fistule, avec écoulement au niveau du genou associée à un
descellement septique tibial et fémoral. Une ostéite en regard est très importante.
Compte-tenu de la lourdeur de l’intervention chirurgicale, la prise en charge de ce
sepsis chronique n’est pas effectuée (cf. annexe I).
Fin 2009 : M. B. est admis dans un centre hospitalier universitaire où les bilans
confirment un descellement bipolaire d’origine septique, avec présence à la biopsie
d’un Entérobacter Cloacae. Un lavage articulaire ainsi qu’une fistulisation dirigée sont
réalisés. Cependant, du fait de la perte de stock osseux très importante, une arthrodèse
fémoro-tibiale est inenvisageable.
Figure 1 : Photo du moignon à l’entrée dans le centre de rééducation.
*Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire : trouble du rythme supra-ventriculaire se
traduisant par des contractions rapides, anarchiques et sans efficacité hémodynamique des
oreillettes.
**Lame de Delbet: système de drainage dont l’efficacité repose sur la pression des viscères et
la pesanteur ce qui permet d’évacuer les sécrétions. C’est un drainage par déclivité en débit
libre.
Figure 2 : Répartition des
pressions s’exerçant sur le
moignon. Le moignon A est sujet
à une meilleure répartition des
pressions d’où des flèches
latérales moins longues. Selon
Anderson M. H., Bray J.J., and
Hennessy C. A. Prosthetic
Principles: Above-knee amputations.
Springfield: Charles C Thomas
Publishers, 1960.
3
19/02/2010 : en accord avec le patient, on décide une amputation transfémorale. Son
évolution est favorable (cf. annexe II). Une arythmie cardiaque par fibrillation
auriculaire* est décelée durant l’hospitalisation. Elle est traitée médicalement.
3 mars 2010 : entrée en centre de rééducation pour un séjour prévu de 60 jours.
La prise en charge débute à J+24, le patient n’a pas acquis l’appui unipodal les yeux
ouverts. La prescription médicale demande d’effectuer un entretien articulaire, de développer
l’équilibre unipodal, de renforcer les membres supérieurs et de lutter contre le flessum de
hanche gauche et l’œdème situé au moignon (cf. annexes I et III).
2.2. Présentation de la pathologie
L’opération
L’amputation transfémorale a été effectuée le 19/02/10. Elle donne lieu à :
- Une section des muscles de la loge antérieure de cuisse : droit fémoral, vaste latéral et
vaste médial.
- Une section des muscles de la loge postérieure : ischios-jambiers et adducteurs.
- Une section du nerf sciatique.
- Une section osseuse 3cm au-dessus de la prothèse en os sain.
- Une suture du quadriceps à l’aponévrose de la loge postérieure.
Enfin, la cicatrice est suturée, par fils, sur deux plans et une lame de Delbet**. Ces fils ont
été retirés à J+15. La cicatrisation est parfaite (cf. figure 1). Cependant, des douleurs de
désafférentations persistent.
Un moignon long augmente la surface de contact répartissant mieux la pression par unité
de surface dans les trois plans de l’espace (cf. figure 2). Plus le bras de levier est long,
meilleure est la performance de guidage et de propulsion de la prothèse [4].
Cependant, le cas présent nous indique qu’un moignon trop long peut poser un problème
de décalage entre les deux articulations du genou lors d’une station bipodale ou assise. En
effet, une distance minimale est nécessaire entre l’extrémité distale de l’emboîture et le genou
prothétique. Un décalage de hauteur supérieur à 2 cm entre les deux genoux modifie le
Figure 4 : En haut, réinsertion sur
le moignon du muscle grand
adducteur, et en bas, du muscle
quadriceps, en antérieur, au-
dessus de l’extrémité du grand
adducteur.
Figure 3 : Niveaux
d’amputation du membre
inférieur, illustration
issue du site www.adepa-
69.pagesperso-orange.fr.
4
schéma de marche. Cela provoque des désagréments d’ordre mécanique à la marche, et
esthétique éventuellement. Cette modification engendre surtout l’augmentation du coût
énergétique et, par conséquent, la diminution du périmètre de marche. La différence de
hauteur de genoux n’a pas été évaluée lors de la prise en charge de M.B. L’amputation est
effectuée à l’union des tiers moyen et inférieur de cuisse (cf. figure 3) en tenant compte des
paramètres énoncés précédemment.
L’opération conserve les insertions des adducteurs prévenant l’apparition d’une abductum
et d’un flessum du moignon. Le bras de levier des adducteurs, par rapport au moignon, les
positionne en adducteurs mais également, dans une moindre mesure, en extenseurs de hanche
(cf. figure 4). Les buts principaux sont la conservation des muscles agonistes et antagonistes
autour du fût fémoral ; et surtout la possibilité d’avoir un bras de levier important pour les
adducteurs, notamment le grand adducteur. La suture sera la plus postériorisée possible afin
d’éviter les frottements en phase d’appui et un positionnement en pointe du moignon.
L’appareillage
Lorsque la cicatrisation est acquise, que le moignon possède un périmètre stabilisé et que
le manchon a été porté pendant plusieurs jours -permettant notamment de prévenir les risques
allergènes et de stabiliser le volume du moignon-, on envisage la pose d’une prothèse dite
provisoire.
Selon l’étude menée par Karen L Andrews et l’Atlas de Smith et al. [5, 6], plus un
nombre d’articulations et de muscles sont perdus, plus le coût énergétique de la déambulation
et le degré d’incapacité sont importants. C’est pourquoi une amputation de type transfémorale
est très invalidante chez les personnes âgées. Cette opération peut néanmoins permettre, en
présence d’un moignon suffisamment long, la reprise de la marche rapide grâce au port d’une
prothèse adaptée [7].
Cette prothèse fémorale présente un manchon (cf. figure 5, page suivante) adhérent par
l’intermédiaire d’une paroi adhésive au tissu cutané de la cuisse. Il est relié par un cordon à
une emboîture provisoire de type quadrangulaire (de couleur rose sur la figure 6, page
suivante), un genou à verrou ou mobile (pièce noire sur la figure 6) et un pied articulé
Médial
Postérieur
Figure 7 : Emboîture quadrangulaire de M.B. et ses principes. On note une distance antéré-
postérieure (flèche bleue) inférieure à la médio-latérale (flèche rouge).
Tablette
ischiatique
Contre-
appui
postérieur
Appui
antérieur
Figure 5 : Manchon adhérent au
moignon du patient.
Figure 6 : Emboîture provisoire
de M. B.
5
(recouvert ici par la chaussure). L’emboîture via la tablette repose sur le principe d’un appui
ischiatique et d’un contre-appui diamétralement opposé (cf. figure 7).
La prise en charge de M. B. s’est limitée à cette phase. Par la suite une prothèse définitive
sera fabriquée. Selon les possibilités et les besoins de M. B. un genou articulé sera mis ou non
en place.
Gonarthrose
C’est une altération du système ostéo-articulaire intéressant le cartilage, les os, la
synoviale et les ménisques [8]. Elle résulte de phénomènes biologiques et mécaniques
déstabilisant l’équilibre entre la synthèse et la dégradation de l’os sous-chondral [9].
L’articulation présente alors une dénaturation progressive du cartilage, une sclérose de l’os
sous-chondral, avec constitution d’ostéophytes et de kystes sous-chondraux. Ce déséquilibre
résulte de facteurs génétiques, de développement de l’ossature, métaboliques ou traumatiques.
Dans le cas de notre patient, l’important genu valgum semble constituer l’étiologie principale.
Les signes cliniques sont alors :
- une douleur au genou pouvant irradier majoritairement vers la jambe plus que la
cuisse.
- une raideur résultant d’une ankylose
- une instabilité du genou présentant des désaxations et des déformations pouvant
entraîner une laxité ligamentaire [8], la congruence des surfaces articulaires étant
diminuée [9].
Cette affection touche majoritairement les personnes âgées. 30% des individus de plus de
75 ans sont touchés.
Equilibre et posture
La posture se définit comme la position relative des différents segments corporels dans
l’espace, les uns par rapport aux autres, tout en maintenant une cohésion de l’ensemble
correspondant à un état d’équilibre du corps. L’équilibre, c’est le maintien de la projection du
centre de gravité à l’intérieur du polygone de sustentation [10]. Si le patient est en unipodal, le
polygone de sustentation se réduira à la surface plantaire du pied en contact avec le sol. Sinon,
Figure 8: Projection du centre de gravité dans le plan sagittal et représentation de la surface
occupée au sol par le polygone de sustentation. Selon Bricot B. La reprogrammation
posturale globale. Montpellier : Sauramps Médical, 2009.
6
en bipodal, la surface correspondra à l’ensemble des zones plantaires auquel s’ajoutera la
zone située entre les deux pieds (cf. figure 8). Enfin, la statique permet la station debout par
l’ajustement du tonus musculaire grâce aux réflexes posturaux. La marche adapte la statique
aux déplacements et l’équilibration rétablit la statique ou la marche, lorsqu’elles sont
perturbées [10].
Dans le cas d’un amputé, le schéma corporel est très modifié par la perte soudaine d’un
segment corporel. La gonarthrose au membre controlatéral majore cette perturbation par
l’installation d’une instabilité articulaire. Le schéma corporel est décrit comme un modèle
interne cérébral du corps lié au mouvement. Ce modèle est constitué de la mémorisation
d’habiletés, de rapports et de traductions directes entre la perception et l’action [10].
Le contrôle de la posture s’effectue par l’intégration centrale d’informations sensorielles -
d’origine vestibulaire, visuelle, proprioceptive, tactile - et par comparaison au schéma
corporel [11]. Chez les personnes âgées, on observe une diminution du nombre de cellules
gliées et ganglionnaires impliquées dans la conduction des messages nerveux. Ceci entraîne
une diminution de l’acuité visuelle et une baisse des sensibilités vibratoire, biponctuelle,
épicritique et arthrokinétique. C’est pourquoi l’individu âgé subit une perception faussée. De
plus, l’ensemble de son système musculo-articulaire effecteur est modifié d’un point de vue
qualitatif et souvent quantitatif. Les réponses musculaires ne sont alors pas adaptées aux
déstabilisations rencontrées. Ainsi, plus l’individu est âgé, plus son risque de chute est élevé.
Or, les conséquences des chutes sont sévères avec, dans 25% des cas, le recours au service des
urgences et dans 6% des cas, une fracture [11]. Donc, M. B. âgé de 74 ans et amputé, présente
des risques très élevés de chutes dont les conséquences seraient graves. La prévention de
celles-ci, par un entraînement et des adaptations de son environnement, permettront la
diminution de ce risque.
2.3. Antécédents
Médicaux :
- Gonarthrose bilatérale (cf. annexe IV)
- Hypertension artérielle traitée
- Hyper-uricémie traitée
7
- Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire
Chirurgicaux :
Maladie de Dupuytren à la main droite opérée avec résultat jugé « médiocre »
par le corps médical. Cependant ce patient ne présente pas de gêne fonctionnelle
invalidante pour ses activités corporelles élémentaires.
3. Bilans masso-kinésithérapiques
3.1. Bilan fonctionnel
La Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (cf. annexe V) met en évidence des déficits
dans l’habillage et la toilette ; la douche notamment nécessite l’aide d’une tierce
personne. L’alimentation et la mise en place des contentions se déroulent en
autonomie complète. Le score est de 112/126.
L’autonomie au sein du centre de rééducation est totale en fauteuil roulant. Mais un
déficit de force des membres supérieurs entraîne un risque de chute élevé, les
transferts ne sont pas sécurisés et le patient est incapable de se relever seul du sol.
Les muscles des épaules ne sont pas fonctionnels pour un béquillage.
Il n’y a pas de déficits de préhension ni de limitation pour positionner la main : main-
nuque et main-fesse acquis.
Le ramassage d’un objet au sol est impossible.
M. B. ne peut effectuer ses loisirs : pêche, chasse, jardinage. Le patient n’a pas désiré
revenir chez lui depuis l’opération sans pour autant indiquer de motifs fonctionnels.
3.2. Bilan algique et sensitif
Genou droit : gonarthrose localisée à la patella, induisant une douleur permanente et
exacerbée au réveil, soulagée par la cryothérapie, évaluée à 4/10 à l’Echelle Visuelle
Analogique (EVA). Le traitement médicamenteux du patient présente des antalgiques
centraux et périphériques (cf. annexe VI).
*Algohallucinose : douleurs ressenties dans le membre fantôme, qu'elles rappellent ou non au
patient d'anciennes douleurs. Selon Muller A. Prise en charge des douleurs d’amputation. Le
praticien en anesthésie réanimation, 2000; 4: 24.
Figure 9 : Moignon présentant les protubérances latérales, ici juste après avoir enlevé
le bandage compressif.
Protubérances latérales
8
Epaule droite : douleur localisée au deltoïde moyen, exacerbée à la mobilisation active
et à la rotation latérale, jugée comme une gêne par le patient, calmée par la
thermothérapie et le massage ainsi que le voltarène® que s’applique lui-même le
patient. Elle est évaluée à 5/10 à l’EVA. J’ai pensé qu’il s’agissait d’une inflammation
d’un tendon de la coiffe des rotateurs. En effet, le voltarène® contient du diclofénac,
principe anti-inflammatoire. M. B. était un travailleur manuel dont le membre
supérieur droit était dominant. Il a donc pu subir une hypersollicitation de ces tendons.
Le dossier médical renseigne d’une chute sur cette épaule (cf. annexe IV) il y a
quelques semaines. Le patient par la suite ne présentera plus de douleurs nécessitant
une prise en charge, en l’absence notamment de retentissement fonctionnel.
Algohallucinose* présente la nuit, évaluée à 5/10 à l’EVA et traitée par Lyrica®.
Sensibilité : aucun déficit mis en évidence tant au niveau superficiel que profond.
3.3. Bilan cutané, trophique, vasculaire
Cutané :
- cicatrice au moignon gauche mesurant 23cm transversalement (suture après
amputation) et 10cm verticalement (ancienne prothèse de genou).
- Peau du moignon souple, exceptée autour de la cicatrice transversale qui présente des
adhérences.
- Présence de marques rouges indiquant un serrage trop important du bandage
compressif.
- Invaginations : la plus importante est située en face postérieure du moignon et s’étend,
depuis l’intersection des 2 cicatrices, vers le haut.
Trophique
Deux protubérances latérales distales sont remarquables (cf. figure 9). L’externe, plus
importante, contraint l’appareillage. Elles sont bleues avec des extrémités rouges. On note
l’émergence d’une pilosité sur le moignon.
Tableau I : Evolution du volume du moignon
Dates
D
15/03 29/03 07/04 16/04
+5 39cm 39cm 39cm 36cm
+10 41.5cm 42.5cm 42.5cm 40.5cm
+15 41.5cm 42.5cm 44.5cm 42.5cm
+20 47cm 44.5cm 46cm 45cm
+25 52cm 51cm 50cm 48cm
Légende : D est la distance en centimètres à la verticale depuis l’intersection des 2
cicatrices.
Tableau II: Amplitudes des hanches.
Articulation
Mouvement
Gauche Droite
Flexion 110° 120°
Extension 20° 10°
Abduction 40° 30°
Adduction 30° 30°
rotation latérale 30° 50°
rotation médiale 25° 30°
Les caractères en gras sont ceux relatifs au membre amputé.
9
L’instabilité du volume du moignon n’a pas permis d’envisager l’appareillage avant la
semaine du 16 avril. Un volume constant et minimal est nécessaire. En effet, le volume des
protubérances latérales a diminué nettement tout au long de la prise en charge. Les mesures
prises (cf. tableau I) concluent à une diminution de volume du moignon conjuguée à un
renforcement de la musculature de la cuisse à l’issue de la rééducation. Ce résultat est la
conséquence de la résorbption de l’œdème de type mixte.
Vasculaire :
- Chaleur cotée à 3 croix sur 3 au genou droit et à 1 croix pour le moignon.
- Choc patellaire coté à une croix sur trois.
- Bonnet couvre moignon élasto-compressif, dit Tubigrip®, porté toute la journée et la nuit.
- Fréquence cardiaque : 65 battements/minutes, tension artérielle : 120/70. Ces données sont
physiologiques.
- Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire.
3.4. Bilan articulaire
Les résultats des mesures goniométriques (cf. tableau II) sont présentés dans les tableaux
II et III, respectivement pour les amplitudes de hanche et d’épaule. Les mesures effectuées sur
la hanche de M. B. ont mis en évidence des amplitudes déficitaires en rotation latérale et
médiale ainsi qu’en flexion. Cependant, ces déficits n’ont rien d’invalidant fonctionnellement
en vue d’une reprise de la marche. L’épaule droite de M. B. ne présente pas de déficits
d’amplitude (cf. tableau III, page suivante).
Le genou présente une flexion de 130° et une extension de -5°, en actif comme en
passif. On remarque également la présence d’un genu valgum de 10°. Enfin, la talo-crurale
présente une flexion à 15° et une extension à 60°.
3.5. Bilan musculaire
M. B. ne présente pas une atteinte neurologique périphérique et l’amputation a modifié la
physiologie musculaire. C’est pourquoi on utilise des cotations équivalentes à l’évaluation de
Tableau III : Amplitudes des épaules (adduction non évaluée).
Epaule
Mouvement
Gauche Droite
Flexion (sans contre-prise) 120° 110°
Extension 30° 30°
Abduction (sans contre-
prise)
115° 130°
Rotation latérale (position
R1)
60° 45°
Rotation médiale (position
R1)
40° 45°
Elévation antéro-latérale 120° 120°
Les caractères écrits en gras sont ceux relatifs au membre pathologique.
Tableau IV : Cotations musculaires des différents mouvements des articulations des
membres inférieurs.
Membre inférieur
Mouvement
Gauche Droit
Flexion h 4 3+
Extension h 4 4
Abduction h 4 3+
Adduction h 4 3+
Rotation latérale h 4 3+
Rotation médiale h 4 3+
Flexion g - 4
Extension g - 3+
Flexion tc - 3+
Extension tc - 4
Inversion tc - 4
Eversion tc - 4
Légende : h : hanche, g : genou, tc : talo-crurale. Les caractères en gras sont ceux relatifs
au membre pathologique.
10
la fonction musculaire de Williams M. (cf. annexe VII) que l’on adapte à la traumatologie en
évaluant par fonction et non par muscles.
Les différentes cotations (cf. tableau IV) mettent en évidence non seulement un déficit des
muscles de la hanche gauche mais également un déficit global des muscles du membre
inférieur droit. Si on observe les résultats du membre inférieur droit seul, on s’aperçoit que
certaines fonctions seront déficitaires lors de la déambulation. Cependant, lorsqu’on teste les
muscles de la hanche droite, non seulement les résistances sont appliquées mais en plus
s’ajoute le poids du reste du membre inférieur. C’est pourquoi les cotations des muscles de la
hanche gauche ne révèlent pas une force plus importante par rapport aux muscles de la hanche
droite.
3.6. Bilan proprioceptif
L’équilibre unipodal les yeux ouverts sur un terrain plat est acquis en se tenant aux
barres parallèles avec une main.
Le transfert du poids sur sa jambe droite est difficile lors d’exercices de maintien
statique. L’exercice est perturbé par des douleurs au genou droit.
L’équilibre assis en fauteuil roulant est acquis tant en statique qu’en dynamique.
3.7. Bilan morphostatique
En fauteuil :
- spontanément : épaules enroulées et tête antépulsée par rapport au tronc.
- corrigée : hanche gauche en adduction et tronc positionné en translation droite.
Au lit :
- spontanément : hanche gauche en adduction et rotation latérale, genou droit en
flexion, hanche droite en rotation latérale, tronc translaté à droite.
- corrigée : le patient ne corrige par lui-même aucune des malpositions citées
précédemment.
11
Ces attitudes sont partie intégrante de la prise en charge. Elles seront à corriger en vue du
port de la prothèse à long terme, évitant les défauts de marche, si celles-ci sont encore
présentes à l’appareillage.
3.8. Profil psychologique
M. B. est coopérant mais ne souhaite pas être dérangé dans ses habitudes aussi bien en
dehors que lors des séances, ainsi que dans toutes démarches thérapeutiques ou extra-
thérapeutiques. L’apprentissage d’un nouvel exercice est parfois long et souvent accompagné
de nombreuses négligences. M. B. accepte difficilement l’aide des ergothérapeutes pour
l’aménagement de son domicile, et de l’assistante sociale dans l’organisation de ses
démarches administratives.
4. Diagnostic kinésithérapique
M. B. présente une hyperthermie localisée, un genu valgum et une hydarthrose au genou
droit. L’ensemble des muscles de la hanche gauche ainsi que ceux du membre inférieur droit
sont déficitaires. Enfin, le volume du moignon droit n’est pas stabilisé, son épaule droite est
douloureuse et l’équilibre unipodal n’est pas acquis.
A court terme, ces différents éléments provoquent l’impossibilité de se déplacer à l’aide
de deux cannes anglaises ainsi que la restriction de ses activités nécessitant une station
debout. Il ne peut pas porter un manchon et donc, nous ne pouvons pas confectionner une
prothèse provisoire. L’appareillage et, par conséquent, la sortie du centre, sont retardés.
M. B. est alors exclu des activités demandant une déambulation. Il ne peut pas sortir en
dehors du centre en sécurité et ne peut être autonome dans de nombreuses activités. Un retour
à domicile n’est pas envisageable pour l’instant d’autant plus qu’un aménagement de son
domicile est nécessaire. Il est donc éloigné de son cadre de vie sociale et de ses activités. Le
désir du patient sur le long terme est de marcher en étant appareillé avec une canne anglaise.
Nous nous efforcerons de tendre vers cet objectif pour le patient.
12
Objectifs du kinésithérapeute :
A court terme :
- Entretenir les capacités fonctionnelles du patient.
- Développer la globulisation du moignon.
- Sécuriser les transferts.
- Prévenir le développement d’attitudes vicieuses aux deux membres inférieurs.
- Améliorer qualitativement et quantitativement les muscles du moignon.
A long terme :
- Eduquer le patient aux modalités d’utilisation de la prothèse.
- Diminuer le volume du moignon.
- Développer l’autonomie du patient.
Principes :
- Expliciter au patient l’intérêt de l’intervention des différents protagonistes de la
rééducation dans son projet.
- S’assurer du respect des consignes relatives à l’hygiène du moignon et du manchon ainsi
que celles appliquées aux transferts.
- Surveiller et adapter le serrage quotidien du bandage compressif.
- Prévenir l’apparition d’une attitude vicieuse à l’articulation de la hanche gauche.
- Conserver une écoute attentive aux plaintes relatives à la perte d’une partie du membre
inférieur gauche.
- Respecter la fatigabilité du patient : progressivité et fractionnement des exercices.
- Rester infra-douloureux.
13
5. Quelques éléments de rééducation
Mise en charge
Les exercices de mise en charge et surtout d’entraînement à l’équilibre unipodal, sont
importants en vue de la reprise de la marche avec une prothèse, et dans le but d’effectuer des
tâches sans prothèse. En effet, un patient qui conserve ses possibilités d’appui unipodal sur le
membre inférieur controlatéral sera considéré comme capable de reprendre la marche avec
une prothèse [12, cf. supra : équilibre et posture]. L’équilibre unipodal est également
spécifiquement utile au moment du chaussage de la prothèse. En effet, le passage par une
station unipodale est obligatoire pour pouvoir mettre la prothèse.
Lors de la prise en charge de ce patient amputé transfémoral du membre inférieur gauche,
le problème s’est très vite posé de douleurs récurrentes et contraignantes au genou droit. Le
patient m’a indiqué, lors d’une évaluation par EVA, une cotation à 8/10 pour des douleurs
matinales à ce genou droit, conjugué à une chaleur évaluée à trois croix, sur une évaluation
allant de 1 à 3 croix.
Deux jours avant, des exercices ont été effectués au cours desquels je demandais à M. B.
de marcher à l’aide des barres parallèles. Ils préparaient à la déambulation avec cannes
anglaises [6], entretenaient l’image corporelle de M. B., et développaient l’équilibre unipodal
lors d’arrêts au bout des barres. J’ai combiné à cet entraînement une correction statique du
positionnement de l’ensemble du corps par biofeedback visuel, via un miroir. Au fur et à
mesure des allers-retours, celui-ci s’est plaint de douleurs au genou qui ont entraîné l’arrêt de
l’exercice. De même, on a cherché l’équilibre unipodal par une simple mise en charge sur le
membre inférieur droit, entre les barres parallèles, face au miroir. Soit M. B. demandait sur le
moment l’arrêt de l’exercice, soit il présentait le lendemain matin des signes d’inflammations
de son genou, œdème et chaleur majorés, ce qui conduisait à l’arrêt des exercices debout. En
effet, ainsi que l’ont décrit Codine P. et al. [12], le genou controlatéral est spécifiquement
sujet à une surcharge de travail qui peut venir aggraver une arthrose préexistante, ce qui
semble être le cas de notre patient. La prescription nous indiquait pourtant qu’il fallait
Figure 10 : Coupe transversale du moignon ainsi intégré à la prothèse quadrangulaire [5] : on
remarque le serrage antéro-postérieur et la prépondérance des masses musculaires en partie
antérieure et postérieure du fémur.
Sartorius
Long
adducteur
Gracile
Mur médial
Grand
adducteur
Ischio-jambiers
Mur postérieur
Mur antérieur
Droit fémoral
Tenseur du facsia Lata
Vaste médial
Vaste intermédaire
Court adducteur
Pectiné
Vaste latéral
Mur Latéral
Grand fessier
14
« développer l’équilibre unipodal ». Cette demande devint alors discutable face à la situation
présente.
Globulisation
L’objectif majeur de la prise en charge était l’acquisition d’un moignon permettant
l’appareillage le plus tôt possible. La qualité d’un moignon se juge selon la stabilité de son
volume et surtout par la globulisation i. e. la contraction permanente des muscles du moignon
permettant de conforter le contrôle de la prothèse. Cependant, on note que certains auteurs
relèvent que la globulisation favoriserait le développement d’algohallucinose [7, 13]. D’une
part, le nerf sciatique est sectionné 2 à 4 centimètres au-dessus du niveau de l’amputation et
enfouis entre les masses musculaires du moignon [12]. Or, la contraction globale des muscles
comprime ce nerf ce qui induit une information nerveuse faussée et donc, provoque des
douleurs fantômes. D’autre part, la globulisation a pour effet nocif de contracter les plans
musculaires situés de part et d’autre de la suture. A leur contraction, les plans antérieurs et
postérieurs exercent deux forces opposées peu favorables à la cicatrisation [12].
Dans les prothèses les plus récentes dites à ischion intégré, on note que la globulisation
n’a pas un intérêt aussi majeur que dans le type d’emboîture ici portée par notre patient. C’est
pourquoi nous avons réalisé la globulisation. En effet, la forme quadrangulaire repose sur un
appui antérieur et un contre-appui diamétralement opposé, proposant un serrage antéro-
postérieur de la prothèse. Cette forme se justifie par le fait que les muscles les plus présents
après opération sont les groupes antérieurs et postérieurs (cf. figure 10). Leur contraction
permettra le maintien du moignon dans l’emboîture, lors de la phase oscillante.
On distingue différentes zones de pressions à la marche. Le poids du corps se porte sur
l’ischion et la musculature fessière. Cette combinaison musculo-osseuse repose au sommet du
mur postérieur sur la tablette ischiatique (cf. figure 7). Le contre-appui antérieur maintenant
ce support est situé au tiers moyen du mur antérieur qui est prudemment ajusté sur le triangle
de Scarpa. Le moignon, lors de la marche, butte en partie latérale. En effet, les muscles sont
peu présents sur les parties latérales et l’appui situé proximalement au niveau de la branche
ischio-pubienne est très serré. Ceci provoque un déport latéral de la partie distale du moignon.
Le serrage médio-latéral est donc précaire.
Figure 10: Exercice de globulisation avec feedback visuel.
15
De plus, la contraction musculaire à la marche de l’ensemble des muscles présente
d’autres intérêts en vue de l’appareillage. Plus le moignon présente une densité et une force
musculaire importante, plus les tissus du moignon sont en mesure de tolérer les pressions qu’il
subira. Les forces se répartissent sur le squelette osseux, les muscles, les autres tissus mous et
par la compression hydrostatique des liquides du moignon [6]. C’est pourquoi la
globulisation, par son effet de mise en tension globale du moignon, peut se justifier si
l’ensemble des phénomènes développés précédemment ne se présentent pas chez le patient.
Or, M. B. présentait une algohallucinose. Une évaluation de l’évolution des douleurs
fantômes aurait été nécessaire. Mais je ne connaissais pas la corrélation entre globulisation et
algohallucinose.
Afin de développer la globulisation, on a réalisé un exercice de contractions instantanées
et simultanées de l’ensemble des muscles du moignon. Le schéma corporel limité de mon
patient m’a amené à faciliter l’exercice via une approche proprioceptive par un contracté-
relâché en entourant le moignon de M.B. En englobant la cuisse, je pouvais lui rendre compte
des zones qu’il ne contractait pas. Cette contraction était exercée sur 6 secondes pour 6
secondes de relâchement.
Par la suite, on a entraîné le patient à la globulisation à l’aide d’un tensiomètre. Le
brassard de ce dernier était serré autour de l’extrémité du moignon (cf. figure 11). Le patient,
par l’augmentation de la tension entre chaque contraction, mettait un chiffre sur sa
progression et se déterminait un objectif à atteindre. Le feedback visuel était constitué par la
vue de la tension mesurée sur le brassard.
Ainsi, j’ai déterminé le chiffre de 80mm d’Hg à atteindre tout en sachant que la mesure
pouvait énormément varier selon le placement sur le moignon du brassard et l’intensité de la
contraction conjuguée à une pression exercée sur la table. 3 séries de 6 contractions atteignant
les 80mm d’Hg ont été réalisées en allant progressivement vers des séries de 10 contractions.
Le nombre de contractions et de séries a été adapté selon l’apparition de la fatigue chez le
patient. Davies GJ décrit « The rule of ten » (la règle du dix) [14]. 10 secondes de
contractions, pour 10 de relâchement répété 10 fois. Il explique qu’une contraction maximale
ne peut être maintenue que 6 secondes mais il faut y inclure le temps d’initiation du
Figure 12 : montage décrit par M. Troisier permettant les contractions statiques intermittentes
du quadriceps.
Figure 13 : Longueur du bras de levier des adducteurs de hanche. AB : court adducteur, AL :
long adducteur, AM : grand adducteur. L’opération diminue le bras de levier du grand
adducteur. Selon, Gottschalk F., Kourosh S., Stills M. et al. Does socket configuration
influence the position of the femur in above-knee amputation? Journal of Prosthetics and
Orthotics, 1990, 2: 94-102.
16
mouvement et d’arrêt du mouvement que l’auteur estime à 2 secondes chacun. Ceci constitue
un bon moyen mnémotechnique pour le patient.
Renforcement musculaire
Afin d’éviter l’usure mécanique du genou droit, son renforcement doit être effectué en
statique. On évite le plus possible tout travail dynamique. L’utilisation d’un montage par
poulithérapie décrit par Troisier a permis de réaliser des contractions statiques intermittentes
du quadriceps. Le patient avait pour tâche d’effectuer un nombre maximal de contractions
statiques, successives du quadriceps. Ce montage (cf. figure 12) évite un travail dynamique du
quadriceps en positionnant passivement le genou en flexion ou en extension. C’est un système
de filins et de poulies, reliés au membre supérieur dont le travail actif entraîne le mouvement
du genou. Cet exercice a permis d’éviter l’amyotrophie du quadriceps qui aurait compliquée
la remise en charge de M. B.
Les muscles des 2 membres inférieurs ont été renforcés par chaînes musculaires, par
système d’élastiques et de poulies, et contre résistance manuelle. L’orientation des quatre
parois constituant la prothèse varie selon l’anatomie du moignon du patient et les qualités
biomécaniques qu’exige la prothèse [6, 12]. Dans ce cadre, les adducteurs constituent le
groupe musculaire le plus important du moignon. Lors de l’intervention chirurgicale, le grand
adducteur voit son bras de levier diminué par sa réinsertion à l’extrémité du moignon. Celle-ci
est plus proximale qu’à l’origine (cf. figure 13). Or, ce muscle constitue l’adducteur ayant le
meilleur bras de levier et le plus important diamètre de corps musculaire. Ainsi, les
abducteurs se retrouvent plus forts que les adducteurs entraînant des attitudes vicieuses. Ces
dernières sont majorées par le fait que la pression exercée sur la coxo-fémorale est minimale
lorsqu’elle est à 30° de flexion, 15° de rotation latérale et 15° d’abduction [6]. Ce déficit
d’adduction entraîne une diminution de la capacité à contrôler la stabilité du bassin et du
tronc. Il engendre également, par manque de force et de tonus, des lésions cutanées au niveau
de l’appui médial proximal constituant un point d’appui peu fiable en vue de la stabilisation
du bassin [6].
C’est pourquoi les déficits en extension, adduction et rotation médiale sont à corriger et
prévenir. En effet, les attitudes vicieuses adoptées par le moignon entraînent des variations de
Figure 14: Positionnement du moignon au lit et au fauteuil. Selon Advanced Rehabilitation
Therapy. Miami, 1990.
Figure 15: Etape de la mise en place d’un bandage compressif du moignon. Selon Advanced
Rehabilitation Therapy. Miami, 1990.
17
pressions, en intensité et en localisation, entre le moignon et la prothèse. Or, les zones
d’appuis prédéterminées par le prothésiste à l’intérieur de la prothèse déterminent ses
modalités d’utilisation à la marche. Par conséquent, le renforcement musculaire s’est
accompagné de postures en adduction, en extension et en rotation médiale du moignon.
Ainsi, le travail postural au lit ou encore en fauteuil roulant est nécessaire en vue de
l’appareillage (cf. figure 14). Il complète le travail en séance évitant le développement
d’attitudes vicieuses. La cicatrice a été massée quotidiennement dans le but de diminuer les
adhérences péri-cicatricielles.
Réduction du volume du moignon :
Afin de diminuer le volume du moignon, on a appliqué un bandage compressif et massé
par des manœuvres circulatoires visant à améliorer le retour veineux. La circulation de retour
lymphatique a été favorisée quotidiennement par un drainage lymphatique manuel. Des
pressions glissées, statiques étagées, en anneau, ainsi que des manœuvres de chasse et d’appel
à vocation circulatoire ont été réalisées. Le bandage compressif a été préféré en l’absence de
résultats satisfaisants du bonnet élasto-compressif. En effet, celui-ci descendait le long du
moignon et formait alors un garrot sur le membre amputé de M. B.
Un bandage compressif permet de réduire l’œdème, d’améliorer la circulation de retour,
de protéger la peau, de diminuer les douleurs fantômes et de désensibiliser le moignon [6].
L’avantage principal par rapport au bonnet réside principalement dans la modulation des
zones de pressions sur le moignon par une pose adaptée (cf. figure 15). Par ce procédé, la
forme du moignon est orientée [15].
18
6. Discussion
L’amorce de mon questionnement réside dans la prise de connaissance de la prescription
médicale : « développement de l’équilibre unipodal ». En réponse à cette requête, nous avons
mis en place une rééducation faite d’exercices de correction statique, à visée proprioceptive et
musculaire, sollicitant principalement l’ensemble des muscles du membre inférieur droit.
Ainsi que nous l’avons exposé précédemment, cette rééducation a rapidement montré ses
limites.
Le développement de l’équilibre unipodal permet d’obtenir de meilleurs résultats après
sortie du centre de rééducation et pendant la phase d’apprentissage à la marche avec prothèse.
Cependant, les symptômes relatifs à la gonarthrose droite réduisent les bénéfices de cette mise
en charge avant appareillage; notamment en diminuant les possibilités fonctionnelles du
patient. Le choix se pose ainsi :
- soit nous attendons l’appareillage pour développer les qualités d’équilibre requises à la
déambulation avec ou sans prothèse, tout en maintenant les capacités fonctionnelles du
patient
- soit nous développons, avant appareillage, le travail de l’appui unipodal en respectant la
prescription permettant à long terme, théoriquement, une meilleure reprise de la marche.
Voilà pourquoi j’en arrive aux questions suivantes : dans quelle mesure faut-il privilégier
les progrès inhérents à une reprise rapide de la marche par rapport aux besoins actuels du
patient ? Quel est l’intérêt de développer l’équilibre unipodal chez un amputé transfémoral,
avant appareillage, présentant une gonarthrose au membre inférieur controlatéral ?
Et pour éclaircir ces questions, on se penchera sur les aspects suivants : quels sont les
objectifs et les limites de la prescription médicale ? Quelle rééducation, relative à l’équilibre,
a été engagée et quelle serait celle envisageable ?
6.1. Objectifs de la prescription
Le développement de l’équilibre est un axe majeur de la prise en charge de l’amputé. En
effet, Buckley et al. indiquaient : « Quoiqu’il en soit, l’équilibre dynamique comme statique
est de mauvaise qualité, même chez un jeune amputé entraîné, tant en antéro-postérieur qu’en
19
médio-latéral entraînant des difficultés de contrôle à la marche. Les programmes de
rééducation devraient en tenir compte » [16].
En 2009, Hamamura S. et al. [1] démontrent que des patients, amputés transfémoraux
ayant acquis l’équilibre unipodal avant les premiers pas, avec la prothèse, possèdent un
périmètre de marche plus important à l’issue de la rééducation (avec une canne anglaise ou
sans aide technique) que ceux qui ne l’avaient pas acquis. M. B. ne possédait pas un équilibre
unipodal suffisant, ni pour effectuer des transferts en sécurité, ni pour déambuler à l’aide de
deux cannes anglaises. D’ailleurs, celui-ci est tombé quelques semaines avant sa rééducation
mais nous ne connaissons pas les circonstances de sa chute. Or, Burger H. et Marincek C., en
2001 [2], publiaient qu’un bon équilibre unipodal diminue le risque de chute et permet
l’entretien de l’équilibre dans la marche et la station debout. Enfin, l’étude menée par Chen
Meng-Chum et al. [17] met en évidence les facteurs influençant le devenir d’un amputé au
membre inférieur durant sa prise en charge. Cette publication définit la rééducation avant le
port de la prothèse comme élément clé de l’évolution du patient. Enfin, Karen L Andrew
initiait ces idées : « les premiers objectifs chez une personne amputée, après l’opération, sont
un maintien de l’autonomie dans les mouvements ainsi qu’un soutien psychologique [5]. »
Ces quatre études concordent sur un même point : la rééducation pré-prothétique est
un moment prépondérant dans la prise en charge d’un amputé transfémoral unilatéral. Face
à ces arguments, on se doit donc de développer l’équilibre unipodal avant le premier essai
prothétique afin de favoriser, à long terme, le périmètre de marche, les activités à fort
coût énergétique et la diminution des risques de chutes. A court terme, on facilitera les
activités nécessitant une station unipodale sécurisée.
Equilibre et activités de la vie quotidienne
Lors des activités de la vie quotidienne, un amputé a besoin de cet équilibre unipodal.
Chez M. B., on a constaté, dans la phase avant appareillage, que celui-ci réduisait ses temps
d’appuis lors des transferts et qu’il avait des difficultés lors de la toilette, notamment pour
prendre une douche. L’équilibre unipodal est obligatoire pour pouvoir chausser sa prothèse et
bien d’autres besoins viendront s’ajouter après appareillage, à la sortie du centre. Les déficits
fonctionnels majeurs présentés par les patients, après une amputation du membre inférieur,
20
sont : un faible périmètre de marche et la difficulté à monter les escaliers, à déambuler dans
les pentes et à utiliser les transports publics [18]. C’est pourquoi, durant ce temps de
rééducation, les objectifs de ce travail de l’appui unipodal sont multiples en vue de
l’autonomisation:
- Diminuer les risques de chutes [2].
- Apporter la confiance dans la réalisation de transferts nécessitant un pivot en station
debout [6, 19].
- Réintégrer la notion de déplacement du centre de gravité afin de déplacer tout le poids du
corps sur le membre inférieur opposé à l’amputation [6, 2].
- Permettre une déambulation, avec aides techniques et sans prothèse, dans le cas de
complications au moignon, après rééducation, ou dans les moments où l’amputé décide de
ne pas porter sa prothèse [6].
- Eviter les compensations futures à la marche avec prothèse dues à une mauvaise
répartition du poids du corps [6].
Ces points de vue théoriques sont renforcés par d’autres éléments de la vie quotidienne.
Tout d’abord, un amputé transfémoral réalise ses activités de la vie quotidienne
majoritairement en position statique des membres inférieurs. Il effectue la quasi-totalité de ses
actions sur des durées très courtes, inférieures à 10 minutes, pour une cadence de pas très
faible, soit 70 pas par minute [20]. De plus, Zidarov et al. [21] ont prouvé, en 2009, que la
majeure partie des activités d’un amputé, à la fin de sa rééducation et 3 mois après, était
effectuée sans la prothèse. Ceci renforce l’intérêt de l’apprentissage de l’équilibre unipodal en
vue d’un béquillage pour déambuler sans prothèse. Pourtant, le béquillage ne se fera que sur
de courtes distances car il entraîne une élévation moyenne de la fréquence cardiaque à environ
130 battements par minute pour une valeur au repos de 70 [22]. Plus les patients ont un niveau
d’amputation élevé, plus ils consomment de dioxygène, et moins leur déambulation est
efficace [23, 24]. M. B. est non seulement âgé mais présente également une arythmie
cardiaque d’où un périmètre de marche qui devrait être considérablement réduit.
Un amputé transfémoral paraît donc peu habilité à déambuler, avec ou sans
prothèse, sur de longues distances, et ses activités quotidiennes sont majoritairement
composées d’efforts statiques sans prothèse.
21
Equilibre unipodal et échelles d’évaluation
Dans l’écrit dirigé par Loiret I. et al. [25], différents critères évaluent l’activité
fonctionnelle des amputés. Parmi ces critères, l’équilibre occupe une place importante. Sur 7
échelles d’évaluation utilisées chez les amputés du membre inférieur, 4 utilisent comme
critère l’équilibre, qu’il soit unipodal ou bipodal (avec prothèse). Parmi ceux-ci, L’Amputee
Mobility Predictor [26] utilise l’équilibre unipodal comme élément important de l’évaluation
de la mobilité et des capacités fonctionnelles. Cette échelle a pour intérêt de prédire les
capacités fonctionnelles d’un patient sans port de la prothèse et sa capacité à déambuler avec
une prothèse.
Equilibre et pronostic fonctionnel
L’équilibre et la marche ne constituent pas un programme moteur fixe car l’amputation
influence ces deux données. Intégrer physiquement que l’on est amputé requiert du temps et
un entraînement pour développer d’autres contrôles neuromusculaires et des stratégies de
coordination [27]. Ces difficultés augmentent avec l’âge [18]. Ce dernier facteur est
d’ailleurs décrit avec l’équilibre unipodal et les troubles psychologiques, comme les trois
facteurs qui permettent, deux semaines après l’amputation, de prédire le pronostic
fonctionnel d’un amputé [23]. Le pronostic est également dépendant des antécédents du
patient. Par exemple, M.B. possède vraisemblablement une atteinte de la coiffe des rotateurs
qui complique un éventuel béquillage, mais il développe surtout une gonarthrose au membre
inférieur droit. Cette atteinte de l’épaule est fréquente et relève d’un ensemble de
complications ; elle fait ici suite à une chute.
L’entraînement à l’équilibre unipodal est valorisant sur le plan psychologique. En effet, le
patient passe la majeure partie de sa journée en fauteuil. Le fait d’être debout est valorisant
pour son image corporelle et pour l’image qu’il renvoie à son entourage. Notre rôle dans
la valorisation du patient n’est pas négligeable et permet l’entretien de l’implication du patient
dans sa rééducation.
22
Equilibre et renforcement musculaire
La station debout permet un entretien fonctionnel des muscles ischios-jambiers,
quadriceps et triceps sural, un travail proprioceptif du moyen fessier et une correction
posturale du tronc via un rétrocontrôle extéroceptif (un miroir par exemple). Cependant, on
notera qu’une verticalisation sur plan incliné n’est pas la meilleure solution. En effet, l’appui
postérieur de l’ensemble du corps ne favorise pas l’entretien des muscles anti-gravidiques,
alors peu ou non-sollicités. Seules les prémices d’une réadaptation cardio-vasculaire sont
envisagées par l’utilisation du plan incliné.
L’acquisition de cet équilibre unipodal et la mise en charge du patient constituent, avant
l’appareillage, un des points majeurs à développer. Ainsi, on améliore la qualité de vie du
patient à court terme. On favorise l’appareillage et on prévient les complications à long
terme.
6.2. Limites de cette prescription
Selon Pezzin et al. [28], les douleurs au genou controlatéral constituent le problème le
plus souvent associé au membre inférieur non-amputé. Dans leur étude, sur 78 patients 70%
ont décrit des douleurs au membre inférieur controlatéral et, parmi eux, 20% au genou. Les
risques de douleurs et de gonarthrose controlatérale à l’amputation sont importants et
constituent des complications majeures à long terme. Ainsi, on a récemment décrit que les
amputés, notamment transfémoraux, possèdent une prédisposition plus importante au
développement d’une gonarthrose et d’une coxarthrose au membre sain, sans pour autant
déterminer les facteurs de risques [3]. On a également publié que les personnes, après
amputation transfémorale, augmentent le risque de 100% de développer des douleurs au
membre inférieur non-amputé [29]. Dans la plus récente de ces études, les patients étudiés
portaient leur prothèse depuis au moins cinq ans.
D’un point de vue fonctionnel, on note que Zidarov et al. [21] ont récemment développé
que, à l’issue de la rééducation, les douleurs au membre inférieur opposé étaient impliquées
dans la baisse de la qualité de vie des personnes étudiées. C’est à la sortie du centre que la
gêne se fait la plus ressentir.
23
Les exercices, dans le cas de M. B., se sont avérés difficiles à réaliser de par l’importance
et la récurrence des douleurs au genou. A plusieurs reprises, celui-ci arriva en séance se
plaignant de douleurs nocturnes, ou encore de douleurs constantes ressenties en station
couchée, au cours de la journée. Les variations de température et la douleur augmentent suite
aux exercices debout.
Etiologies des douleurs
L’étude de la démarche d’un amputé transfémoral détermine que l’adaptation majeure du
membre non-amputé, durant la phase d’appui, est une augmentation de l’énergie utilisée par
les extenseurs de hanche du membre sain et les extenseurs de talo-crurale [30]. Si les muscles
agissant sur le genou ne sont pas incriminés par la surcharge de travail dans cette publication,
les désaxations le sont dans un écrit plus récent [31]. De ce fait, durant l’utilisation d’une
prothèse, M. B. ne devrait pas augmenter les contraintes sur son genou en ne majorant pas les
forces coaptatrices exercées par les muscles sur l’articulation. Mais la présence de son genu
varum entraîne l’aggravation de son arthrose au genou droit.
Silver-Thorn et al. [32] estiment que les amputés augmentent leur temps d’appui sur le
membre inférieur controlatéral pour éviter l’appui sur le moignon. En effet, les tissus
mous du moignon ne seraient pas encore habilités à supporter le poids du corps. Gailey R. et
al. [33] apportent une autre explication. Une boiterie commune aux amputés serait
d’emmener en adduction et en rotation latérale le membre inférieur non-amputé. Puis, tout en
augmentant le temps d’appui sur ce membre inférieur, le patient améliorerait son équilibre
médio-latéral. C’est pourquoi l’arthrose n’est pas la seule complication susceptible de se
développer. D’autres pathologies d’étiologies mécaniques peuvent survenir sur des durées
importantes, si ces boiteries ne sont pas extraites du schéma de marche.
Conséquences biomécaniques de ces douleurs
Si l’on se reporte au cas du patient suivi, nous savons que plus le moignon est court,
moins le bras de levier appliqué au guidage de la prothèse est adapté, et plus la stabilité du
tronc et du bassin seront difficiles [6]. De plus, toute boiterie antalgique au membre inférieur
24
controlatéral entraîne la variation des mouvements et des pressions du moignon au sein de la
prothèse. Or, la confection de la prothèse impose un schéma de marche obligeant le moignon
à exercer des pressions dans des zones préalablement envisagées au sein de la prothèse. En
effet, le prothésiste renforce le serrage proximal médial de la prothèse, vis-à-vis du moignon,
et forme un renflement latéral et distal où viennent s’insérer, en phase d’appui, les parties
molles distales du moignon. Il s’agit donc d’un appui proximal médial pour un contre-appui
latéral distal ; ceci afin d’éviter les douleurs et de minimiser les mouvements latéraux qui
gênent le bon guidage prothétique. Ce sont bien les zones osseuses (cf. annexe IV) qui guident
la prothèse mais les pressions des parties molles influencent le positionnement du fut fémoral
au sein de la prothèse.
Toute boiterie affecte le bon fonctionnement du couple moignon – prothèse, d’autant
plus dans le cas d’un amputé transfémoral où le bras de levier est très important. Elles
entraînent donc l’augmentation du coût énergétique de la marche et d’éventuelles
douleurs dans les zones de pressions. Alors, pourquoi ne pas chercher à reporter plus
précocement l’appui sur la prothèse afin de limiter ces boiteries?
A court terme, nous ne pouvons donc que tenter de repousser l’échéance de la pose d’une
prothèse au genou droit. Cependant, éviter d’augmenter les douleurs à ce genou, avant
appareillage, permettrait : une mise en charge plus aisée, l’entretien du potentiel fonctionnel,
l’apprentissage d’un schéma de marche incluant le minimum de boiteries et la possibilité de
marcher sur de longues distances en séance, ce qui entretiendrait l’attention de M. B.
6.3. Rééducation engagée, rééducation envisageable.
Selon Nolan L. et al. , une boiterie est due : soit à un mauvais port de la prothèse, soit au
développement de mauvaises habitudes, soit à un manque d’entraînement à la marche, soit à
une pathologie. Une mauvaise répartition des forces sur les membres inférieurs peut alors
entraîner une pathologie dégénérative telle l’arthrose [34]. M.B. possèdera une compensation
faisant suite à sa gonarthrose droite, mais sa démarche future dépendra également du fait que
celui-ci ne marchait plus avant son amputation. En effet, le descellement de la prothèse n’a
pas été immédiatement traité et plusieurs mois se sont écoulés sans que celui-ci ne puisse
marcher. Des boiteries importantes, relatives aux évolutions de sa pathologie au membre
inférieur gauche avant amputation, sont donc survenues. C’est donc à un schéma de marche
25
d’autant plus faussé que nous avons affaire, qui demandera d’autant plus de temps pour
retirer les compensations développées et permettre un appui majoritaire sur le membre
amputé. Ceci éviterait l’indication précoce d’une prothèse de genou au membre inférieur
droit.
De plus, la pose d’une prothèse de genou indiquerait une nouvelle période sans utilisation
de la prothèse au membre inférieur gauche. L’apprentissage d’un nouveau schéma de marche
ainsi que l’ensemble de la rééducation seraient alors d’autant plus compliqués si cette
opération survenait rapidement après sortie du centre.
6.3.1. Rééducation engagée au cours du stage
Nous faisons alors face à la difficulté d’amener M. B. dans les meilleures dispositions
possibles à l’appareillage sans développer de douleurs. Chez les patients ayant une fonction
cardiorespiratoire limitée, le travail exercé par les muscles du tronc et ceux situés en partie
supérieure du membre amputé réduiraient la demande énergétique due à l’utilisation des
cannes anglaises, en répartissant plus équitablement le poids du corps [5]. Le tronc, les
membres supérieurs, ainsi que les muscles du moignon, ont été renforcés prioritairement en
actif contre résistance manuelle. Ils ont également été revalorisés par globulisation avec
résistance manuelle ou élastique, à l’aide de charges directes ou indirectes, notamment par des
exercices de développé-couché. On a pu constater, malgré l’absence d’un travail strictement
analytique de maintien de l’équilibre unipodal, une progression dans les exercices de
répartition du poids du corps. Notre patient réussissait, à l’issue de la phase de préparation à
l’appareillage, à tenir 5 à 10s en station unipodale. A l’origine de la prise en charge, cette
démarche avait été engagée pour renforcer les muscles utiles au béquillage et aux transferts.
Mais on ne cherchait pas une amélioration de la répartition du poids du corps par ce biais.
En parallèle, les transferts ont été améliorés en diminuant la prise de risque par une
sollicitation moins importante du membre inférieur droit. J’ai cherché à éviter le passage par
une station debout ce qui permet de restreindre les sollicitations mécaniques appliquées au
genou. Pour cela, la consigne a été donnée au patient de relever son accoudoir droit du
fauteuil roulant, en plus des éléments déjà acquis, pour effectuer le transfert fauteuil roulant-
lit ou fauteuil roulant-table de rééducation.
26
6.3.2. Rééducation envisageable
Le développement d’une nouvelle approche thérapeutique s’impose. Celle-ci se découpe
en deux phases, avant appareillage et après appareillage, dont les principes sont les suivants :
- Vérifier l’intégration des consignes relatives aux transferts par le patient.
- Eviter, jusqu’à l’appareillage, dans la mesure des nécessités fonctionnelles, la mise en
charge en unipodal.
- Développer l’appui unipodal prothétique, dès que possible, après appareillage.
Les objectifs seront alors :
- Stabiliser le niveau de douleur du genou droit.
- Entretenir la musculature du membre inférieur sain et le niveau fonctionnel du patient
avant appareillage.
- Renforcer les muscles du moignon, du tronc et des membres supérieurs.
- Développer la mise en contrainte du moignon avant et après appareillage.
- A long terme, acquérir l’équilibre unipodal sur la prothèse.
Avant appareillage :
Cette stratégie impose en premier lieu une évaluation très régulière de la douleur au genou
droit. Cette évaluation permet de moduler la fréquence de l’appui unipodal avant
appareillage prévenant ainsi l’aggravation des symptômes. Le développement de futures
boiteries inhérentes aux douleurs serait alors évité, tout du moins prévenu. On poursuivra ces
évaluations après appareillage révélant alors un faible report du poids du corps sur la prothèse
si les douleurs augmentent.
Ensuite, la deuxième priorité réside dans la sécurisation des transferts et des activités
corporelles élémentaires.
En effet, la dangerosité des transferts de M. B. avait été mise en évidence. En séance, il est
possible de transférer directement le patient, depuis le fauteuil à la table, via une simple
propulsion des bras, en disposant l’extrémité du plan de la table dans la continuité du plan du
Figure 16: Transfert fauteuil roulant-table de rééducation ou fauteuil roulant-lit. Selon
Advanced Rehabilitation Therapy. Miami, 1990.
Figure 17 : Prothèse à appui ischiatique. Illustration issue du site www.adepa-69.pagesperso-
orange.fr.
27
siège du fauteuil roulant [6] (cf. figure16). L’appui systématique du membre non-amputé en
pivot est ainsi évité. Cependant, la présence d’une « barrière » inamovible aux deux
extrémités du lit du patient ne lui permet pas d’effectuer ce type de transferts au centre de
rééducation. Mais la présence d’un lit double à son domicile le lui permet. On vérifiera
l’application des consignes par l’intermédiaire des ergothérapeutes, responsables dans ce
centre de l’aménagement du domicile. Cependant, la capacité à effectuer des transferts avec
pivots sera entretenue en alternant un appui plantaire postérieur, puis antérieur, pour de très
courtes distances lors d’activités corporelles élémentaires [6].
L’entretien de la musculature du genou s’effectuera essentiellement en statique et par
chaînes musculaires. Les muscles de la hanche et de la cheville seront eux développés dans la
physiologie relative à la déambulation. En revanche, on ne s’efforcera pas de développer la
marche à l’aide de cannes anglaises. En effet, on augmenterait alors les contraintes sur le
membre inférieur non-amputé. Il en est de même pour la marche entre les barres parallèles.
On développera des exercices sollicitant différents appuis sur le moignon. Une contraction
contre résistance globale, dans les trois plans de l’espace, reproduit les contraintes exercées à
la marche sur le moignon mais on n’effectuera pas de renforcement par globulisation si des
douleurs fantômes persistent. Cependant, on insistera sur l’appui distal latéral en travail de
poussée contre résistance manuelle, en simulant le pas. On favorisera alors la formation d’un
tissu fibreux distal protecteur entre l’extrémité osseuse et la peau du moignon.
Le travail du déport du poids du corps sur le membre prothétique aurait pu être initié plus
précocement si on avait indiqué la pose d’une prothèse provisoire avec ouverture distale (cf
figure 17) dites prothèse à appui ischiatique. Celle-ci peut être portée à partir de 20 jours et
permet l’appareillage malgré une cicatrisation inachevée et un volume du moignon encore
variable. Je ne connais pas les raisons pour lesquelles cette prothèse n’a pas été proposée.
D’un point de vue théorique, celle-ci permet le report précoce du poids du corps sur la
prothèse. Elle favorise également un « effet pompe » sur le moignon, permettant l’acquisition
plus rapide d’un moignon possédant une forme stabilisée et adaptée à l’appareillage définitif.
Figure 19 : Le mouvement isolé du membre inférieur controlatéral à l’amputation entraîne
l’amputé à l’acquisition de la marche. Selon Advanced Rehabilitation Therapy. Miami, 1990.
Figure 18 : Déplacement du
centre de gravité lors de la
déambulation représenté par les
pointillés de la ligne supérieure ;
avec une prothèse en B, et pour
une personne non-amputée en A.
En bas, mouvement du centre de
gravité dans le plan frontal selon
la position du membre amputé.
Selon Advanced Rehabilitation
Therapy. Miami, 1990.
28
Après appareillage :
Enfin, le développement de l’équilibre unipodal sur la prothèse s’effectuera
progressivement, éventuellement selon un protocole décrit en 1989 par les frères Gailey [35].
Ce programme associe des exercices portant progressivement le poids du corps
majoritairement du côté de la prothèse. Il utilise une partie des exercices appliqués au membre
sain et les transpose au membre appareillé. L’objectif initial de ce programme est l’adaptation
à des conditions environnementales qui requièrent des mouvements multidirectionnels et un
équilibre dynamique important.
Protocole (énoncé dans l’ordre de la progression à suivre):
o Exercices de contractions du moignon où, au pic de contraction isométrique, on
demandera une contraction de type isotonique, maximisant ainsi les progrès en force
musculaire.
o En parallèle, renforcement des abdominaux et des spinaux permettant un bon maintien du
tronc et diminuant les risques de douleurs rachidiennes et les boiteries.
o Rééducation de la giration de la ceinture scapulaire et du mouvement des membres
supérieurs à la marche, mais également des trois mouvements réalisés par le bassin lors de
la déambulation.
o Entraînement, avec la prothèse, à l’orientation du centre de masse au-dessus du
polygone de sustentation et à l’équilibre sur la prothèse dès que possible (cf. figure
18).
o Déplacement du membre inférieur droit avec un membre prothétique fixe (cf. figure 19).
On exerce le déroulement du pas apprenant au patient à ne pas se soucier de sa prothèse
lorsqu’elle est en phase portante. On réhabitue par la même le bassin à se mouvoir
physiologiquement par des pressions exercées sur les épines iliaques antéro-supérieurs
(EIAS) du patient. Puis on effectue l’inverse avec le membre non-amputé fixe.
Figure 20 : Entraînement à l’égalisation des pas et à la giration des épaules par des
résistances appliquées aux épaules guidant le patient. Selon Advanced Rehabilitation Therapy.
Miami, 1990.
Figure 21 : Exercices visant l’amélioration du contrôle de la prothèse, de l’équilibre et de la
coordination par croisement d’un membre inférieur derrière l’autre. Selon Advanced
Rehabilitation Therapy. Miami, 1990.
29
o Marche en avant et en arrière en retirant progressivement les mains des barres parallèles.
o Evaluation de la marche : on observe si en retirant ses appuis manuels le patient n’a pas le
talon côté prothétique qui franchit une ligne médiane imaginaire séparant le corps en
deux. En l’absence de déficit, on intensifie la recherche d’équilibre sur le membre
prothétique.
o Marche entre les deux barres parallèles avec prothèse. On applique une résistance sur les
EIAS, en étant en face de lui, pour obtenir un contrôle proprioceptif de la musculature des
2 membres inférieurs.
o Initiation de la marche en dehors des barres parallèles. On fera attention au
positionnement du pied prothétique, à la longueur du pas souvent majorée côté
prothétique. On exerce la marche avec un pas raccourci côté prothétique et long côté
opposé, ce qui évite les boiteries et permet d’augmenter la vitesse de marche.
o Recherche de la rotation du tronc, du balancement des membres supérieurs et de la
giration de la ceinture scapulaire (cf. figure 20), tout en ayant une cadence de marche
physiologique : 90 à 120 pas par minute, soit 67 à 82 mètres par minute, tout en marchant
avec une aide technique. L’énergie dépensée dépend d’une bonne base de sustentation,
d’une bonne rotation du bassin, d’un temps de portance égal pour chaque membre et d’une
largeur de pas égale.
o Enfin, on développe la montée des marches, on améliore l’équilibre par des exercices de
croisement des 2 membres inférieurs (cf. figure 21), par des exercices de changements de
direction, par l’entraînement à la réception des chutes, par des squats sur les deux
membres inférieurs, par de la marche en arrière et latérale et en s’entraînant à monter les
pentes.
Ces propositions restent patient-dépendantes et ne constituent que des points de
rééducation relatifs au seul développement de l’équilibre unipodal au sein de la prise en
charge d’un amputé avant appareillage.
30
7. Conclusion
L’entraînement de l’équilibre unipodal constitue un élément incontournable de la prise en
charge du patient amputé transfémoral. Il améliore le pronostic fonctionnel du patient en
favorisant la fonction musculaire et les capacités de transferts, en réduisant les risques de
chutes, en améliorant la statique et l’équilibre et en valorisant psychologiquement le patient.
Cependant, la mise en charge intensive de M.B. aurait majoré sa gonarthrose, et donc
probablement précipité l’indication d’une prothèse au genou droit. Les éléments développés
tout au long de la discussion m’imposent donc de favoriser la protection du genou droit car sa
détérioration après appareillage sera majorée quoiqu’il en soit. Repousser l’indication de la
pose d’une prothèse de genou permettra de conserver les bénéfices liés à l’apprentissage d’un
schéma de marche à moindre coût énergétique. C’est pourquoi, a posteriori, j’aurais conduit la
rééducation en m’inspirant des propos développés dans la dernière partie de la discussion.
Cette rééducation restreint les contraintes exercées sur le genou droit, avant et après sortie du
centre, tout en permettant l’apprentissage d’une marche la plus efficace possible.
Cependant, cette approche présente plusieurs aspects qui demanderaient de plus amples
investigations : le séjour en centre de rééducation serait-il plus long pour les patients suivant
cette méthode ? Quels sont les bénéfices à 1 an, 5 ans, voire 10 ans après rééducation ? La
pose d’une prothèse de genou est-elle vraiment repoussée par cette attitude thérapeutique ? De
combien de temps ? Quoiqu’il en soit, cette proposition demandera l’accord de l’ensemble de
l’équipe rééducative ainsi que du patient.
Le cas de M.B. ne semble pas être isolé selon les derniers écrits [36]. L’impact
fonctionnel sur les patients pourrait aboutir à la constitution d’un axe thérapeutique relatif à
l’importance du membre non-amputé. L’évaluation du patient est de surcroît globalisée et non
focalisée au seul membre amputé. De nombreux facteurs inhérents au patient entraîneront la
variation des techniques rééducatives engagées, les douleurs fantômes notamment. C’est dans
cette réflexion que cet écrit s’inscrit, dans l’individualisation de la prise en charge humaine et
technique des patients. C’est, inspirée de cette trame, que devrait s’initier ma vie
professionnelle.
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research and development, 2008; 45: n°1, 15-30.
Annexes
Annexe I : Courrier de transfert .......................................................................................... 1
Annexe II : Compte-rendu opératoire ................................................................................. 3
Annexe III : Prescription médicale et conduite à tenir pour les soins kinésithérapeutiques
et infirmiers .......................................................................................................................... 4
Annexe IV : Radiographies du genou droit, du moignon et de l’épaule ............................. 5
Annexe V : Mesure d’indépendance fonctionnelle ............................................................. 7
Annexe VI : Traitement médicamenteux ............................................................................ 8
Annexe VII : Evaluation manuelle de la fonction musculaire inspirée du testing de
Williams M. et al., introduite par Lecœur P. en France ....................................................... 9
1
Annexe I : Courrier de transfert
2
3
Annexe II : Compte-rendu opératoire
4
Annexe III : Prescription médicale et conduite à tenir pour les soins
kinésithérapeutiques et infirmiers
- Prescription kinésithérapeutique :
- Entretien articulaire et lutte contre le flexum de hanche
- Travail de l’équilibre unipodal
- Travail musculaire des membres supérieurs
- Lutte contre l’œdème au niveau du moignon
Dr R.
- Conduite à tenir :
Infirmière :
Obtention de la cicatrisation
Lutte contre l’œdème
Kinésithérapique :
Rééducation selon le protocole habituel
Entretien articulaire
Lutte contre le flexum
Travail de l’appui unipodal
Débuter l’appareillage dès que la cicatrisation le permettra
5
Annexe IV : Radiographies du genou droit, du moignon et de l’épaule
Radiographies du genou de M. B. dans le plan frontal à gauche et saggital à droite.
6
Radiographie du moignon de M. B.
Radiographie de l’épaule droite de M. B.
7
Annexe V : Mesure d’indépendance fonctionnelle
8
Annexe VI : Traitement médicamenteux
CP signifie comprimé.
Cardensiel 1.5mg : 1 CP le matin.
Lyrica 100mg : 1 CP matin et soir.
Préviscan 20 mg : ½ CP un jour sur deux.
Stilnox : 1 CP le soir.
Rivotril 2.5mg /ml : 5 gouttes le soir.
Crestor 5 mg : 1 CP le soir.
Cotareg 160mg/12.5mg : 1 CP le matin
Dafalgan 500mg : 2 gélules matin, midi et soir.
Actiskenan 20 mg : 1 gélule matin, midi et soir si besoin.
Zyloric 200mg : 1 CP le midi.
Forlax 10g : 1 sachet le soir.
Ce patient présente un traitement médicamenteux important nous indiquant que le bilan
algique sera influencé par la prise d’antalgiques centraux et périphériques. Par conséquent,
l’évolution réelle de la gonarthrose droite ne sera pas forcément exprimée par le patient. C’est
pourquoi on devra éventuellement se référer à d’autres signes, notamment inflammatoires,
pour juger de l’évolution arthrosique du genou.
9
Annexe VII : Evaluation manuelle de la fonction musculaire inspirée du
testing de Williams M. et al., introduite par Lecœur P. en France
Cotation Caractéristiques de la contraction
0 Aucune évidence de contraction
1 Présence d’une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur
1+ Ebauche de mouvement
2- Amplitude incomplète de mouvement sans pesanteur
2 Amplitude complète du mouvement sans pesanteur
2+ Ebauche du mouvement contre pesanteur
3- Amplitude incomplète du mouvement contre pesanteur
3 Amplitude complète du mouvement contre-pesanteur
3+ Amplitude complète du mouvement avec une légère résistance
4 Amplitude complète du mouvement contre pesanteur, avec résistance
partielle ou notion de fatigabilité
5 Amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance
normale. Muscle normal comparativement au côté opposé.
