Manifestations extra rénales du lupusManifestations extra rénales du lupusManifestations extra rénales du lupus

Fabienne Roux – hôpital St Joseph – Paris

Service de rhumatologie

- 9 F / 1 H- 0 > 90 ans- Pic d’ incidence : 20-30 ans

Différences ethniques de prévalence :

Prévalence : 10 à 60 pour 100 000 Hab. (population caucasienne)Incidence : - aux USA : 7,3 pour 100 000

- En Europe : 4 pour 100 000 (UK)

Lupus : épidémiologie

Noirsasiatiques

Blancsmaghreb

BlancsEurope

> >

Prévalence du lupus dans le monde

Danchenko Lupus 2006;15:308-18

Différence de prévalence selon l’origine ethnique en un même lieu= fort argument pour la responsabilité du terrain génétique

Mortalité et ethnies

Mortalité augmentée chez :

- Hispaniques USA- Noirs USA- Asiatiques vivant en Angleterre- Indiens d ’Asie- Noirs des Caraïbes- Chiliens

Comparativement aux Blancs des USA ou Européens

- Aucun paramètre clinique ni biologique isolé ne permet lediagnostic

Association de symptômes cliniques et biologiques :Critères diagnostiques

- Evolution par poussées – variable d’un patient à l’autre- Rôle des facteurs environnementaux : soleil

Lupus : polymorphisme clinique

1. Rash malaire2. Lupus discoïde3. Photosensibilité4. Ulcérations buccales5. Arthrites non érosives de deux articulations périphériques, au moins6. Pleurésie ou péricardite7. Atteinte rénale (protéinurie > 0,5 g/j ou > +++ ou cylindres cellulaires)8. Convulsions ou psychose9. Atteinte hématologique :

a) anémie hémolytique oub) leucopénie (< 4000/mm3 à 2 occasions au moins) ouc) lymphopénie (< 1500/mm3 à 2 occasions au moins) oud) thrombopénie (< 105/mm3) en l’absence de cause médicamenteuse

10. Anomalie immunologique :a) anticorps anti-DNA natif oub) anticorps anti-Sm ouc) taux sérique élevé d’IgG ou M anticardiolipine ou test standardisé positif pourun anticoagulant circulant ou fausse sérologie syphilitique (depuis au moins 6mois)

11. Anticorps antinucléaires par immunofluorescence (en l’absence de médicamentinducteur)

CritCritèères ACR 1982 modifires ACR 1982 modifiéés en 1997 pour la classifications en 1997 pour la classificationdu lupusdu lupus éérythrythéémateux systmateux systéémiquemique

4 critères (sans limitation de temps) sont nécessaires et suffisants

pour une classification en lupus érythémateux systémique

Lupus : polymorphisme clinique

cofer

Lupus : polymorphisme clinique

cofer

• Touche 2 patients sur 3• Inaugurale de la maladie : > 50 % des cas

- atteinte articulaire ++arthralgie - arthrite – atteinte tendineuse – nodules SC

- atteinte osseuse

- atteinte musculaire : myalgies

Lupus et rhumatologie

Atteinte articulaire du lupus :polyarthrite bilatérale symétrique, non érosive

Atteinte articulaire du lupus :chronicité : Mains de Jaccoud

Lésions, laxité capsulo ligamentaires :déformations

Traitement des manifestations articulaires du lupus

- AINS en 1ère intention : en l’absence de signe systémique- Traitement de fond : Plaquenil fréquence et sévérité des poussées cutanéo articulaires

Posologie : 400mg/jour - Débuter dès le diagnostic[NEJMed 1991; 324: 150]

- Gestes locaux dans les formes mono ou oligoarticulaires persistantes- Confection d’orthèse d’immobilisation

- Corticothérapie : < 10mg/jour- MTX [Ferland Lupus1999 et Carneiro J Rheumatol 1999]

Pas d’efficacité démontrée sur les manifestations viscérales- Leflunomide : pas d’essai contrôlé, randomisé.

Corticothérapie au long cours

Attention à l’ostéoporose corticoinduite :

- Traitement d’épargne cortisonique

- Traitement de fond anti ostéoporotique :bisphophonates +Supplémentation calcium-vitamine D

Atteinte osseuse du lupus :ostéonécrose aseptique – plus rare : 5%

Têtes fémorales > condyles fémoraux > têtes huméralesLié à l’activité de la maladie + dose totale de corticoïdes

Atteinte osseuse du lupus : ostéonécrose aseptique

Souvent asymptomatique et bilatéraleIRM : diagnostic précoce

Atteinte osseuse du lupus : Infarctus osseux

Lupus : polymorphisme clinique

cofer

Lupus et atteinte cutanéo muqueuse

Lésions discoïdes

Evolution atrophiante,cicatricielle

Lupus érythémateux chronique

Lésions annulaires disséminées

Lésions psoriasiformes

Photosensibilité

Lupus érythémateux subaigu

Erythème en vespertilio, en« loup »

Lésions érosives muqueuses

Lupus érythémateux aigu + +

Signes principaux des lésions cutanées lupiques

Lupus aigu : lésion érythémateuse maculopapuleuses

photosensibilité

Lupus aigu : vespertilio

Lupus aigu : lésion érythémateuse bulleuse

Lupus aigu : érythème de la racine des ongles(lésion vasculaire)

Lupus aigu : lésion muqueuse érosive

Lupus et atteinte cutanéo muqueuse

Lésions discoïdes

Evolution atrophiante,cicatricielle

Lupus érythémateux chronique

Lésions annulaires disséminées

Lésions psoriasiformes

Photosensibilité

Lupus érythémateux subaigu

Erythème en vespertilio, en« loup »

Lesions érosives muqueuses

Lupus érythémateux aigu + +

Signes principaux des lésions cutanées lupiques

Lupus sub aigu : lésion annulaire

Lupus sub aigu : lésion annulaire

Lupus et atteinte cutanéo muqueuse

Lésions discoïdes

Evolution atrophiante,cicatricielle

Lupus érythémateuxchronique

Lésions annulairesdisséminées

Lésions psoriasiformes

Photosensibilité

Lupus érythémateuxsubaigu

Erythème en vespertilio, en« loup »

Lesions érosives muqueuses

Lupus érythémateux aigu

Signes principaux des lésions cutanées lupiques

Lupus chronique : lupus tumidus – lésion en relief

Caractère cicatriciel – H = F - > race noire

Lupus chronique : lupus discoïde - alopécie

Lupus : polymorphisme clinique

cofer

Lésions vasculaires ++

Raynaud, érythème peri unguéal, purpura

Signes pleuro pulmonaires

Manifestations hématologiques

Signes digestifs

Signes cardiaques

Lupus : atteinte systémique

Vascularite lupique

Maladie coronarienne et lupus systémique

Mortalité et morbidité cardio vasculaires = problème majeur aucours du lupus

- Évènement cliniques + nombreuxFemme lupique de 35 à 45 ans : risque d’infarctus X 50

- Évènements cliniques + graves

Facteurs de risque « classiques » cardio vasculaires +activité de la maladie aggrave le risque

Lupus systémique et athérosclérose :un risque cardio vasculaire bien établi

Vue histologique d’une plaque d’athérosclérose coronaire sténosante

avec un centre lipidique (étoile) abondant entouré d’une chape fibreuse (flèches)

Emmerich J, Bruneval P. L’athérosclérose, Pathologie Science, John Libbey Eurotext, Paris 2000

Risque d’athérosclérose chez les LES comparésaux groupes contrôles

• Coronarien (calcifications)RR=9,8*

• Cérébro-vasculaire (plaque carotidienne)prévalence : 37,1% / 15,2RR=4,9**

* Y. Asanuma NEJM 2003; 349: 2407** M. Roman NEJM 2003; 349: 2399

4,0 – 13,67,9AVC (16)

5,1 – 10,47,5Risque coronarienglobal (34)

8,1 – 29,717,1Décès par maladiecoronarienne (12)

5,8 – 15,610,1Infarctus myocardenon fatal (17)

95% CIRRType

Risques relatifs vasculaires et LES

Esdaile et coll. Arthritis Rheum 2001; 44: 2331-37

263 patients

Facteurs prédictifs de maladie coronarienneau cours du LES

Variable OR (intervalle de confiance 95 %) Valeur p

Age 1,08 (1,05 - 1,09) 0,001

Homocystéinémie * 1,05 (1,01 - 1,10) 0,02

Obésité 2,78 (1,61 - 4,76) 0,06

HTA 5,69 (3,53 - 9,18) 0,001

Diabète sucré 4,63 (2,75 - 7,82) 0,004

Créatinine élevée 2,77 (1,79 - 4,27) 0,02

Anticoagulant circulant 3,79 (2,51 - 5,72) 0,002

Corticothérapie (cumulée)

*RR = 1,7 (1,2 - 2,4) 0,0024

M. Pétri Lupus 2000 : 264 patients – 3000 visites

15 % des lupus ont une elevation anormale de l'homocystéine

Correction des facteurs de risqueCorrection des facteurs de risque cardiocardio vasculaires (1)vasculaires (1)

- Réduire l’excès pondéral

- Maintenir l’activité physique

- Réduire le cholestérol : rôle des statines ?

- Réduire la TA à 120/80 mm Hg

- Contrôle de la glycémie

Correction des facteurs de risqueCorrection des facteurs de risque cardiocardio vasculaires (2)vasculaires (2)

- Arrêter le tabac

- Réduire la corticothérapie à forte dose au strict nécessaire

- Favoriser les médicaments d’épargne cortisonique

- Lutter contre l’hyperhomocystéinémie par l’acide folique : 5 à10 mg/j

Lupus et tabac

- Tabac : pas seulement un facteur d’athéromatose

- Tabagisme actif : facteur de risque favorisant l’apparitiond’un lupus(OR : 1,50 (IC 95% :1,09-2,08)

[métanalyse : Costenbader ArthritisRheum 2004; 50: 849-57]

Lupus : polymorphisme clinique

cofer

Lupus : signes biologiques

CONCLUSION et actualités du lupus en

rhumatologie

- Manifestations articulaires : révélatrices d’un lupus ++Suivi régulier : poussée articulaire peut annoncer l’apparitionde manifestations systémiques

- Evolution de la maladie variablePronostic dominé par 3 complications :

Rénales – neurologiques – iatrogènes

- Traitement fonction de la gravité et du mécanismedes atteintes viscérales

CONCLUSION et actualités du lupus en

rhumatologie

- Plaquenil ++Plaquenil et grossesse

- Eviter le tabac (facteur d’athéromatose et de poussée lupique)

- Contrôle de l’athéromatose ++ (= 1 des complication lesplus sévères du lupus systémique)

- Avancée thérapeutique : Nouvelles biothérapies

Modifier le pronostic qui reste sévère dans les formesles + agressives