A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 7 3 - 4

© M a s s o n , P a r i s , 2 0 0 4 73

Caspour diagnostic

Accepté pour publicationle 27 mai 2003

Tirés à part : C. Badoual, voir adresse en début d’article. e-mail : cecile.ba-doual@hop.egp.ap-hop-paris.fr

Micronodules calcifiés pulmonairesPulmonary calcified micronodules

Cécile Badoual(1), Jacques Cadranel(2), Marc Riquet(3), Tchao Meatchi(1), Claire Danel(1)

(1) Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20-40 rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15.

(2) Service de Pneumologie, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20.(3) Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20-40 rue Leblanc 75908 Paris cedex 15.

Badoual C, Cadranel J, Riquet M, Meatchi T, Danel C. Micronodules calcifies pulmonaires. Ann Pathol2004 ; 24 : 73-4

Observation

Une femme âgée de 37 ans, en bon étatgénéral, tabagique à 19 paquets-années,a effectué une radiologie du thoraxdans le cadre du bilan d’une maladie deBasedow. De nombreux nodules pul-monaires bilatéraux ont ainsi étédécouverts. Chez cette patiente asymp-tomatique, l’examen clinique, en parti-culier pulmonaire, s’est avéré peucontributif. Un bilan exhaustif n’a pasretrouvé de pathologie infectieuse,tumorale ou auto-immune. Le scannerthoracique confirmait la présence demicronodules infracentimétriques dis-séminés dans les deux champs pulmo-naires. Devant l’absence de diagnostic,chez cette patient tabagique, des biop-sies chirurgicales pulmonaires ont étéréalisées par vidéo-thoracoscopie. Lesprélèvements effectués au niveau de lalingula et du lobe inférieur gauche pré-sentaient des aspects histologiquescomparables : au sein du parenchymepulmonaire, on observait des nodulesmesurant de 1 à 5 mm, centrés par de lanécrose d’allure ischémique ou plusrarement caséeuse, partiellement calci-fiée. La nécrose était entourée par unecouronne fibreuse contenant des cellu-les épithélioïdes, quelques cellulesgéantes, et des éléments inflammatoi-res mononucléés (figures 1 et 2). Lescolorations par le Ziehl, le Gomori-Gro-cott, le PAS et le Gram n’ont pas révéléd’agent pathogène. Devant l’aspect trèsparticulier de ces granulomes tubercu-loïdes nécrosés, partiellement calcifiés.

Quel est votre diagnostic ?

FIG. 1. — Nodule pulmonaire intra parenchymateux constitué d’une nécrose centrale cerclée par de la fibrose (HES × 100).

FIG. 1. — Intra pulmonary nodule with central necrosis surrounded by fibrosis (HES × 100).

FIG. 2. — Nécrose centrale contenant des microcalcifica-tions, entourée de cellules épithélioïdes et d’une couronne de fibrose (HES × 400).

FIG. 2. — Central necrosis with scattered microcalcifications surrounded by epithelioid cells and fibrosis (HES × 400).

Cécile Badoual et al. A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 7 3 - 4

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Diagnostic : granulomes post varicelle

Après un nouvel interrogatoire, la patienteconfirmait avoir eu la varicelle deux ansauparavant. Les manifestations cliniquesdues à l’infection par le virus de la varicelleet du zona sont généralement strictementcutanéo-muqueuses. Des atteintes viscéra-les sont toutefois possibles, en particulierpulmonaires. Elles surviennent dans 3 % descas chez l’enfant mais touchent 15 à 33 %des adultes immunocompétents [1]. L’érup-tion cutanée survient 15 jours après lecontage, suivie 2 à 4 jours plus tard designes respiratoires : toux sèche et dyspnéemodérée, ou encore syndrome grippal, dou-leurs thoracique, polypnée, toux et expecto-ration muqueuse parfois hémoptoïque.L’examen clinique est pauvre, et les signespulmonaires peuvent passer inaperçus [1].La radiologie pulmonaire révèle un infiltratmicro-nodulaire, bilatéral.Histologiquement, à la phase aiguë, les cel-lules épithéliales bordant les bronchioles oules alvéoles sont nécrotiques et contiennentdes inclusions virales éosinophiles intranu-cléaires [2]. L’atteinte directe par le virus desparois endothéliales entraîne des hémorra-gies et des thromboses. Les foyers de nécrose,qui sont le plus souvent d’origine ischémi-que, sont bordés par des cellules épithélioï-des, quelques cellules géantes et deslymphocytes [3]. Associées aux foyers denécrose on retrouve, à la phase aiguë, deslésions de pneumopathie interstitielle, pou-vant évoluer vers la fibrose. À ce stade, lescomplications sont la surinfection bacté-rienne ou le décès du patient par un syn-drome de détresse respiratoire aiguë dans10 % des cas [2]. La cicatrisation des lésionspulmonaires se caractérise le plus souventpar l’apparition de nodules, infracentimétri-ques, calcifiés, majoritairement situés présd’une structure vasculaire. Ces nodulesdeviennent radiologiquement détectablesdans un délai allant de 2 à 10 ans [1, 4]. Levirus peut être mis en évidence dans leslésions par PCR.L’âge, le sexe et les antécédents respiratoi-res ne paraissent pas influer sur l’évolution.

Par contre, le tabagisme semble favoriser lacalcification des nodules et l’apparition defibrose [1, 4].Le diagnostic de granulome secondaire àune varicelle est un diagnostic d’élimina-tion. Ainsi il est habituel d’évoquer prioritai-rement d’autres pathologies granulomateuses,en particulier infectieuses : bactérienne(tuberculose, brucellose), parasitaire oumycotique (histoplasmose) ; les pneumopa-thies d’hypersensibilité, médicamenteuses,celles liées à une exposition profession-nelle, les vascularites (maladie de Wegener),ou d’autres granulomatoses pulmonairestelles que la sarcoïdose, la polyarthrite rhu-matoïde, l’histiocytose langheransienne [2,4, 5].La découverte, radiologique ou histologi-que, de micronodules pulmonaires nécro-sés, multiples, de petite taille, évoluant versla calcification doit faire penser à desséquelles de varicelle, en particulier chez unsujet sans altération de l’état général. Uninterrogatoire, à la recherche d’un contagemême ancien, permettra d’éviter de nou-veaux gestes invasifs et des traitements abu-sifs, en particulier anti-tuberculeux. ■

Key words: chicken pox, varicella, granuloma, lung.

Mots-clés : varicelle, poumon, granulomes.

Références

[1] Jeanfaivre T, Brun V, Leclech C, Tuchais E. Peut-on prévoir l’évolution d’une pneumopathie varicel-leuse chez un sujet non immunodéprimé ? Rev Pneu-mol Clin 1995 ; 51 : 348-50.

[2] Winn WC, Walker DH. Viral infections. In : Dail DH,Hammar SP, eds. Pulmonary pathology. New-York :Springer-Verlag, 1994.

[3] Meyer B, Stalder H, Wegmann W. Persistent pulmo-nary granulomas after recovery from varicella pneu-monia. Chest 1986 ; 89 : 457-9.

[4] Raider L. Calcification in chickenpox pneumonia.Chest 1971 ; 60 : 504-7.

[5] Ulbright TM, Katzenstein AL. Solitary necrotizinggranulomas of the lung : differentiating features andetiology. Am J Surg Pathol 1980 ; 4 : 13-28.