Syndrome méningé et nodules pulmonaires:

une présentation atypique

C.Mainguy¹, S.Collardeau Frachon², AM.Freydière³, Y.Gillet , F.Hameury , JP.Pracros���, I. Durieu8, P.Reix¹ ¹Service pneumologie et allergologie pédiatriques, CRCM, HFME, Bron ²Service anatomo-pathologie, GHE, Bron ³Service bactériologie, GHE, Bron Service urgences et infectiologie pédiatriques, HFME, Bron Service chirurgie viscérale pédiatrique, HFME, Bron ���Service radiologie pédiatrique, HFME, Bron 8 Service de médecine interne, CHLS, Pierre Benite

Lola V, née le 02/05/06 •  Adressée aux urgences pédiatriques le 27/02/2013

pour « rectitude cervicale », sueurs nocturnes et AEG

•  ATCD familiaux: 0 •  ATCD personnels: ▫  paralysie du VI gauche en novembre 2012

�  IRM cérébrale, PL, bilan infectieux négatif �  Ttt par corticoïdes PO jusqu’à début février 2013:

récupération complète �  Stagnation pondérale depuis l’âge de 4 ans, pas de

retentissement statural •  Vaccins: 2è ROR et vaccin anti-méningo manquants

• Anamnèse: ▫  Depuis mi février: AEG, douleur occipitale puis

cervicalgies avec raideur, sueurs nocturnes, subfébrile (maxi 38°5) ▫  Pas de signe respiratoire, ni digestif, ni cutané, ni

articulaire ▫  Pas de voyage, pas de contage, chats et gerbilles au

domicile

• Examen clinique aux urgences: ▫  AEG, adénopathies cervicales bilatérales, raideur

cervicale

• Examens complémentaires: ▫  CRP=110mg/l, iono N (Pt=87g/l), LDH N ▫  GB= N (GB=11G/l, PNN=7G/l, Ly=3G/l) ▫  BU: 2 croix sang ▫  PL: GB= 600, pas de GR, PNN=50%, Ly=40%,

protéinorachie normale, glycorachie abaissée à 1,9mmol/l (glycémie à 7mmol/l), pas de germe au direct ▫  RP et TDM cervico-thoracique fait initialement car

suspicion pathologie tumorale

Méningite à formule panachée ATCD de paralysie du VI gauche AEG Nodules pulmonaires bilatéraux dont un excavé Syndrome inflammatoire biologique

Premières hypothèses diagnostiques

•  Infection? ▫  BK? ▫  Lyme? ▫  Listeria? ▫  Agent fongique? ▫  Nocardiose, cryptococcose? actinomycose?....

• Néoplasie? ▫  Métastases? ▫  Lymphome? ▫  Histiocytose?

Poursuite des investigations •  Recherches infectieuses ▫  IDR, quantiferon, 3 tubages gastriques: négatifs ▫  PCR Lyme sang et LCR négatives ▫  Recherches larges dans LCR négatives: bactériologie et

virologie standard, PCR listeria, HSV, VZV, HHV6, EBV, CMV, BK, nocardia, mycoplasme, chlamydia, mycobactéries non tuberculeuses, antigène cryptocoque ▫  Recherches dans le sang négatives: lyme, listeria,

cryptocoque, hémocultures, EBV et CMV (immunité ancienne), bartonella, brucella, hépatites, rickettsia ▫  PCR mycoplasme sur écouvillon nasal négatif

• Recherche origine tumorale: ▫  Pas de cellules suspectes sur la NFP ni LCR ▫  Echographie abdominale normale ▫  IRM cérébrale normale ▫  IRM cervicale normale

• Extension: ▫  Cholestase anictérique et cytolyse: �  GammaGT= 560UI/l (22N), bilirubine N �  Transa à 2N ▫  Syndrome inflammatoire: �  VS=80mm 1ère h �  alpha 2 globulines augmentées sur EPP ▫  Bilan immunitaire humoral et cellulaire normal

• Méningite à formule panachée aseptique • AEG • Nodules pulmonaires bilatéraux dont un

excavé •  Syndrome inflammatoire biologique • ATCD de paralysie du VI gauche • Recherches infectieuses et tumorales

négatives • Cholestase anictérique

Causes infectieuses et tumorales peu probables

Nouvelles hypothèses diagnostiques

•  Pathologie inflammatoire? Maladie de système? ▫  Wegener? > Nodules rhumatoïdes? > MICI?

•  Explorations réalisées ▫  Auto-anticorps négatifs notamment les ANCA

�  Anti-nucléaire, ACAN, ANCA (c-ANCA et p-ANCA), Anti-ADN, anti-chromatine, anti-PR3, anti-MPO, anti-hépatopathies auto-immunes, ASCA

▫  Examen ophtalmo négatif ▫  BU contrôlée négative, Pu 24h négative ▫  Cryoglobulinémie négative ▫  Échographie cardiaque normale ▫  ECA normale ▫  LBA + biopsie pulmonaire des nodules + biopsie foie +

biopsie muqueuse nasale �  TDM thoracique contrôlé avant biopsie pour repérage:

disparition de certains nodules, apparition de nouveaux

disparition de certains nodules, apparition de nouveaux

•  Biopsie chirurgicale des nodules pulmonaires: ▫  Inflammation parenchymateuse aigüe nécrosante et

abcédée, lésions minimes de vascularite non granulomateuse

•  Biopsie hépatique: ▫  Stéatose, minimes lésions inflammatoires à prédominance

portale sans signe en faveur d’une inflammation spécifique •  Biopsie muqueuse nasale: ▫  Inflammation aigüe abcédée nécrosante de la muqueuse

respiratoire sans signe d’inflammation spécifique •  LBA: alvéolite subaigüe à prédominance de PNN avec

bactéries visibles intra-PNN ▫  75% PNN, 5% macrophages, 3% lymphocytes, 17% cellules

malpighiennes. Pas de cellule anormale. CD1a négatif ▫  Bactério, viro, mycobactérie, parasito, mycologie, nocardia,

légionelle: négatifs

Hypothèses diagnostiques

•  Pathologie inflammatoire? Maladie de système? • Cause infectieuse à germe « inhabituel »? Intérêt de la recherche de génome

bactérien

PCR universelle positive à Bacteroides spp sur les biopsies pulmonaires et dans le LCR

- non faite sur le LBA car ce milieu n’est pas stérile - PCR négative sur le foie

Diagnostic retenu= infection disséminée à Bacteroides Spp

▫  Poumon, LCR, foie? ▫  Bilan extension réalisé: �  IRM médullaire: épidurite du cul de sac dural

remontant jusqu’à L4 �  Scintigraphie osseuse: normale �  Echo doppler veineux du cou: pas de thrombose

• Bacteroides Spp ▫  Bactérie d’origine inconnue pour l’instant ▫  Bacille gram négatif anaérobie ▫  Genre=bacteroides, phylum=bacteroidetes ▫  Croissance lente ▫  Zoonose probable ▫  Prélèvements des animaux du domicile: pas

d’identification de bacteroides spp (il faudrait une PCR spécifique et pas universelle) ▫  Séquençage réalisé mais impossible

techniquement car pas assez de matériel (détecté uniquement en PCR et pas en culture)

Régions conservéesRégions divergentes

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1500 pb

ba

•  Séquençage en biologie moléculaire ▫  Extraction de l’ADN à partir du prélèvement biologique ▫  Amplification par PCR d’une région de ADN bactérien ribosomale 16S

(PCR universelle) à l’aide d’amorces ciblant des régions conservées ▫  Séquençage du fragment amplifié ▫  Analyse de la séquence par interrogation des banques de données

Arbre phylogénétique : la séquence « query » se rapproche du groupe bacteroïdes

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1500 pb

dc

▫  Amplification et séquençage d’un autre fragment de l’ADNr 16S ▫  pas plus d’information à partir des banques de données

Evolution clinique

• Avant mise sous ATB: ▫  persistance de pics fébriles réguliers mais peu

élevés, AEG, raideur méningée ▫  Persistance du syndrome inflammatoire

biologique et de la cholestase • Mise sous Meronem et Flagyl 3 semaines ▫  Amélioration clinique rapide, reprise pondérale ▫  Normalisation progressive des anomalies

biologiques et radiologiques

Etiologies devant nodules pulmonaires multiples

•  Infections: ▫  BK ▫  Varicelle ▫  Infections fongiques ▫  Actinomycose, nocardiose ▫  Autres…

•  Tumorales: ▫  Lymphome ▫  Métastases ▫  Histiocytose

•  Maladies système ▫  Granulomatose de

Wegener ▫  Nodules rhumatoides ▫  MICI

•  Autres ▫  Impactions mucoides ▫  Papillomatose juvénile ▫  Ganglions intra-

pulmonaires ▫  Anthracose, silicose ▫  Malformations vasculaires