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Ministre de la Santé Publique et de la Population

Prévention de la transmission mère-enfant

du VIHSession 1

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Objectifs

• Décrire la prévalence du VIH chez les femmes enceintes en Haïti et dans les caraïbes

• Décrire la TME, les facteurs susceptibles d’accroître la transmission et des mesures qui réduisent la transmission

• Décrire les obstacles en Haïti à l’établissement d’un programme de la PTME

• Décrire les moments et les facteurs de transmission (maternels, viraux-immunologique, fœtaux, obstétriques, et liés à l’allaitement)

• Décrire les effets de la grossesse sur le VIH et du VIH sur la grossesse

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Objectifs (suite)

• Connaître les différentes études faites à travers le monde dans le cadre de la PTME

• Décrire les avantages et les inconvénients de l’allaitement maternel et de l’allaitement artificiel dans le contexte de la PTME

• Décrire les avantages et les inconvénients de l’accouchement par voies naturelles par césarienne dans le cadre de la PTME

• Définir le concept de la « PTME plus »

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Qu’en pensez vous?

• Une femme VIH+ ne devrait pas avoir d’enfant.

• Il est irresponsable pour une femme VIH+ de tomber enceinte.

• Toutes les femmes enceintes VIH+ devraient prendre des ARV pendant leur grossesse pour éviter la transmission à l’enfant du VIH.

• Après avoir été testée positive toute femme enceinte devrait être encouragée à faire une ligature des trompes lors du post-partum. Elle n’aura plus de enfants.

• On doit faire la césarienne pour réduire la transmission mère a enfant.

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Prévalence du VIH/SIDA chez les femmes enceintes

• Guyane 5% en 2002 • Bélize 5% en

1999 • Bahamas 3% • Jamaïque et

Trinidad &Tobago 1.4%• Barbades 1.2%• Haïti 3.1%

• Les femmes représentent près de 50% des de personnes vivant avec le VIH en Haïti.

6

Importance de la prévention de la transmission du VIH de la mère à

l’enfant

7

8

Importance de la PTME en Haïti

• Sur des enquêtes faites par IHE/MSPP/GHESKIO: 3.1% des femmes enceintes testées sont

séropositives 77 % des femmes accouchent à

domicile Le taux de mortalité maternelle est de

523 femmes/100.000 naissances vivantes

80 enfants/1.000 décèdent avant l’age d’1 an

Source: MSPP et al, 2000; MSPP et al, 2004

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Le test de dépistage chez la femme enceinte est très

important• Il est plus probable que la femme

VIH+ qui connaît son statut sérologique : Recherche et reçoive une intervention

appropriée et opportune sur la PTME Procède à des choix mieux éclairés

quant à l'allaitement maternel et à d'éventuelles futures grossesses

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Importance du dépistage du VIH chez la femme enceinte

• Reçoive l’information sur l’importance d’accoucher dans un centre hospitalier où les précautions universelles, les pratiques obstétriques à moindre risque sont appliquées, et les ARV disponibles

• Ait accès aux services de soins et traitement

• Discute de son statut VIH avec son partenaire, les membres de sa famille et obtient leur soutien

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Transmission mère–enfant du VIH

• Sans PTME, 15-30% risque de transmission pendant de la grossesse et l’accouchement et 10-20% de risque supplémentaire si allaitement

• Les Centres GHESKIO et Zanmi la Santé de Cange ont établi des programmes de PTME qui ont permis une réduction de la transmission de 30% en 1999 a un taux variant entre 5 et 10% en 2005

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Moment de la transmission mère/enfant du VIH

13

• Pendant la grossesse• Pendant le travail et l’accouchement• Post-partum (allaitement au sein)

Moment de la transmission mère/enfant du VIH

14

15

<36 SemainesPost-

partum

(0-6 mois)

Post-partum tardif

(6-24 mois)

Prenatal

(36 semaines – début du travail)

Travail et Accouchement

0% 20% 40% 60% 80% 100%Proportion d’infections

Moment de la transmission mère/enfant allaitement: maternel et

ARV négatif

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Les facteurs de risque de la TME

• Viraux et immunologique• Maternels• Obstétriques• Infantiles• Liés à l’allaitement • Le plus important de ces facteurs est la

charge virale maternelle (quantité de virus contenue dans le sang maternel) Test négatif? Pendant la période de « fenêtre silencieuse »,

la charge virale peut être élevée, et les anticorps ne sont pas encore décelables

Refaire le test après 3 mois

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Facteurs viraux et immunologique

• Charge virale plasmastique et des voies génitales de la mère

• VIH-1(30-35%) vs VIH-2(4%)• Statut clinique et immunologique de la mère • Infection à VIH acquise en cours de grossesse• Infections sexuellement transmissibles qui

peuvent entraîner une inflammation au niveau de la filière pelvi-génitale et une augmentation de la virémie plasmatique

• La vaginose bactérienne• La malaria est associée à une augmentation du

risque de transmission par augmentation de la charge virale (TPI dans les régions endémiques: Cotrimox)

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Facteurs maternels

• La déficience en vitamine A• Malnutrition• La prise de drogues, d’alcool pendant

la grossesse• L’utilisation de cigarettes pendant la

grossesse. • Comportement sexuel (rapports

sexuels non protégés)

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Facteurs obstétricaux

• Accouchement prématuré• Durée entre la rupture des membranes et

l’accouchement (risque de transmission augmenté de 2% par heure)

• Abruptio placentae/placenta praevia• Méthodes invasives de monitoring fœtal

(électrodes au niveau du scalp, amnioscopie,amniocentèse)

• Accouchement par voie basse• Grossesse gémellaire : 1er BB• Episiotomie, la prise de forceps ou de

ventouse obstétricale

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Facteurs infantiles

• Système immunitaire immature de l’enfant prématuré (<35 semaines)

• Poids de l’enfant(<2500gr)• Allaitement maternel + pathologie

buccale inflammatoire (candidose) chez l’enfant

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Facteurs liés à l’allaitement

• Nouvelle infection à VIH pendant l’allaitement ou séroconversion pendant la fenêtre sérologique

• Allaitement mixte• Pathologies mammaires• Stade avancé du VIH chez l’allaitante• Malnutrition de la mère

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Risque de transmission verticale

Sans intervention 15-30%

Sans intervention et avec allaitement au sein

25-50%

ARV(1) de courte durée avec allaitement au sein

15-25%

ARV(1) de courte durée sans allaitement au sein

5-15%

ARV(2) de courte durée sans allaitement au sein

5%

Trithérapie, sans allaitement au sein

1%

Trithérapie +allaitement au sein

inconnu

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Obstacles en Haïti pour la PTME

• Faiblesse du système de santé• Faible fréquentation des cliniques

prénatales• Niveau d’éducation et ressources

économiques faibles• 80% d’accouchement à domicile• Qualité du counseling et la faible

promotion des services au niveau communautaire

• Stigmatisation

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Effets de la grossesse sur le VIH

25

Effets du VIH sur la grossesse

Dénouement de la

grossesse

Relation à l’infection par le VIH

Avortement spontané

Données limitées, mais les faits indiquent un risque accru possible

Mort-né

Mortalité périnatale

Aucune association notée dans les pays industrialisés ; risque accru prouvé dans les pays en voie de développement

Mortalité infantile

Données limitées dans les pays industrialisés ; risque accru prouvé dans les pays en développement

Retard de croissance intra-utérine

Faits suggérant un risque accru

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Effets du VIH sur la grossesseDénouement de la

grossesseRelation à l’infection par le VIH

Faible poids de naissance

Faits suggérant un risque accru

Accouchement prématuré

Faits suggérant un risque accru, surtout avec maladie plus avancée

Prééclampsie

Diabète gestationel

Pas de données

Amniotite Données limitées; des études plus récentes n’indiquent pas de risque plus grand; certaines études précédentes constataient une inflammation placentaire histologique plus grave, surtout pour les naissances prématurées

Oligoamnios Données minimes

Malformation du fœtus

Pas de faits suggérant un risque plus grand

27

Les études dans le cadre de la PTME

28

Résultats de l’ACTG 076

ZDV Groupe

Placebo

22.6%

7.6%

30

20

10

Tau

x d

e T

ran

sm

issio

n (

%)

Ceci représente une réduction de 66% du risque de transmission (P = <0.001)

L’efficacité a été observée dans tous les sous-groupes

Source: Connor et al, 1994

29

Etude sur la transmission parmi les Femmes et les Nourrissons (WITS)

Source: Cooper et al, 2002

20%

10.4%

3.8%

1.2%

0

5

10

15

20

25

Taux Transmission (%)

avec 95% CI

Sans thérapie

Monothérapie

Bithérapie

TAR

30

WITS: Risque de transmission à l’accouchement selon la charge virale de

la mère

Ris

qu

e d

e T

ran

sm

issio

n d

u V

IH (

%)

1%

5.3%

9.3%

14.7%

23.4%

0

5

10

15

20

25

Charge virale de la mère à l'accouchement

< 400 copies/mL400 - 34993500 - 999910,000 - 29,999> 30,000

31

Transmission du VIH de la mère à l’enfant aux EU, dans le temps

Source: Lynne Mofenson, MD

1.5%2.0%

3.3%5.0%

7.6%

24.5%

0

10

20

30

40

1993: WITS

1994:PACTG

076

1997:PACTG

185

1999: WITS

2001:PACTG

247

2002:PACTG

316

% T

ran

sm

issio

n

32

Comparaison brute dans essais sélectionnés sur l’efficacité des régimes

PACTG 076 WITS Thai; Côte d’Iv HIVNET 012 Petra

Effi

cacit

é d

an

s P

réven

tion

Tra

nsm

issio

n V

IH

66%

50%

40%33%

94%

28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

AZT long TAR AZT court NVP AZT/3TC

Population qui n'allaite

pasPopulation qui allaite, à

18 mois

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Thérapie AZT plus longue pour mère = taux transmission plus bas avec régime

AZT/NVP

28 semaines Oral 1 semaine

Régime PHPT-2:

AP IP PP (Bébé)

34-36 semaines

AZT

AZT

Chalermchokcharoenkit et al, 11eme CROI, Fev. 2004 (Abst 96)

Oral 4 semaines

SD

SD

SD

SD

NVP

NVP

Taux de transmission 1.9%

Taux transmission 4.6%

Source: Lynne Mofenson, MD

34

Résultats PHPT

6.3%

2.8% 1.9%

0

5

10

15

20

25

Comparaison des 3 bras

placebo-placebo

NVP-placebo

NVP-NVP

Women & Infants Transmission Study

(WITS)

20%

10.4%

3.8%

1.2%

0

5

10

15

20

25

Taux de transmission (%)

with 95% CI

Pas d'intervention

AZT monothérapie

ART(Bith.)

TAR

Source: Connors et al, 2002

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Options PTME pour femmes VIH sans maladie avancée (Allaitement maternel(-)

Régime Efficacité Coût Toxicité Complexité Résistancepotentielle

AZT/NVP +++ $$ ++ ++ +++

Tri-thérapie

+++ $$$$

+++ +++ +

Dose Unique NVP

++ $ - + +++

AZT courte durée

++ $$ ++ ++ ++

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Effet de la durée de l’allaitement maternel sur l’efficacité des régimes pour la PTME

0

10

20

30

40

6 sem. 3 mois 18-24 mois

% T

ransm

issi

on

14.9% AZT/3TC AP-IP-PP15.7% NVP IP-PP18.1% AZT/3TC IP-PP

22.5% AZT AP-IP

37% pas ARV, AM

20%

16.5%

11.8%

8.9%5.7%

8.6% 076 AZT- pas AM

1.6% 316 comb pas AM

Durée de l’allaitement maternelSource: Lynne Mofenson, MD

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Alternatives à l’allaitement maternel

• Les substituts du lait maternel ou lait maternisé • Le lait modifié à base de lait d'animaux (lait de

vache, de chèvre ou de chamelle dilué dans de l'eau bouillie et sucrée)

• L'arrêt précoce de l'allaitement maternel (entre trois et six mois)

• Le rejet du colostrum • Le traitement antirétroviral de la mère et/ou de

l'enfant pendant la période de l'allaitement au sein

• L'allaitement par une nourrice • Les banques de lait (lactarium) • Le lait maternel exprimé et pasteurisé

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Allaitement

Avantages Inconvénients

Allaitement maternel

Moins couteux

Moins stigmatisant

Risque de transmission

Allaitement artificiel

Risque de transmission

CouteuxEau non-potableMoins facilePlus stigmatisant

Allaitement mixte augmente le risque de la transmission!

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Accouchement par voies naturelles et césarienne

• La césarienne protége d’avantage contre la TME que l’accouchement par voie vaginale

• Cependant la césarienne reste d’application limitées surtout dans les pays à ressources limitées, où elle est associée à des taux plus élevés de morbidité et de mortalité maternelle ainsi qu’a un risque potentiel de contamination du personnel soignant

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Bébé en bonne santé oui, mais …. et la mère ?

PTME-PLUS!!

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Quatre éléments essentiels

2. Prévention des grossesses non désirées

3. Pour les femmes VIH+ offrir la PTME

1.Prévention du VIH chez toutes les femmes et les partenaires

4.. Accessibilité aux soins et support pour les familles VIH+

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PTME-Plus: Espoir pour le futur

• La prévention de la transmission mère/enfant a été l’intervention ayant eu le plus de succès dans les programmes de VIH/SIDA

• Elle doit intégrer des soins pour la famille• Trois buts

Prévention de l’infection à VIH chez l’enfant Soins (nutritionnels, psychosociaux, médicaux)

pour le VIH et traitement ARV pour les mères VIH+

Soins intégrés pour la famille• Maintenant, JPHEIGO est en train de faire

une expérience pilote à l’hôpital général

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Points à retenir

• Les facteurs de risques favorisant la transmission verticale sont viraux immunologiques, maternels, obstétriques, infantiles, et liés à l’allaitement

• La transmission verticale se fait surtout pendant le dernier trimestre de la grossesse et pendant l’accouchement et l’accouchement

• Importance du dépistage et du traitement des IO, des maladies parasitaires (malaria) et des IST pendant la grossesse

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Points à retenir (suite)

• Les obstacles à la PTME en Haïti sont : 80% d’accouchement à domicile et faible fréquentation des cliniques prénatales

• La prévention de la transmission dépend de la : Réduction de la charge virale maternelle Prophylaxie pré et post exposition L’administration de l’AZT,du 3TC ou de

la NVP( efficace chez les femmes qui allaitent leur enfant au sein)