Mise au point

© Masson, Paris, 2006 Gastroenterol Clin Biol 2006;30:550-553

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Cahier FMC Mise au point

Hépatopathies alcooliques

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Sylvie Naveau

Introduction

Les hépatopathies alcooliques sont très souvent peu symptomatiques et leur diagnostic impose un dépistage systématique chez les patients ayant une consommation excessive de boissons alcoolisées.

Epidémiologie

En France, la prévalence des malades atteints de cirrhose alcoolique a été estimée entre 1500 et 2500 cas par millions d’habitants. L’alcool représente 75 % des causes de cirrhose.

La mortalité par cirrhose alcoolique « ou sans précision du foie » suit la courbe de consommation d’alcool [1].

Facteurs de risque d’atteinte hépatique liés a l’alcool

Le risque de développer une cirrhose croit avec la quantité d’alcool consommée par jour [2] mais ne concerne que 20 % des buveurs excessifs. L’inégalité des individus devant une hépato-toxicité de l’alcool suggère l’intervention d’autres facteurs qui ont fait l’objet de plusieurs études :— Le sexe :

Les femmes ont un risque plus élevé de développer une cirrhose alcoolique

avec un risque relatif significatif à partir de 30 g par jour chez la femme et de 50 g chez les hommes [3].— Modalités d’alcoolisation :

L’influence du mode de consommation régulière versus occasionnelle est controversée [4, 5].

Service d’Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Antoine Béclère, Clamart.

Tirés à part :S. Naveau, à l’adresse ci-dessus.

E-mail : [email protected]

— Le type de boissons consommées :

Les études n’ont pas démontré de relation entre le type de boissons (y compris le vin) et le risque de développer une cirrhose [6, 7].

— Facteurs alimentaires : sur le plan expérimental, les acides gras alimentaires interviennent dans la pathogénie de la maladie alcoolique du foie (MAF). Chez l’homme, il a été montré que : a) le pourcentage de déviation de la mortalité attendue du fait de la consommation d’alcool par rapport à la mortalité observée dans 17 pays était corrélé de façon négative au cholestérol et aux acides gras saturés alimentaires et positivement aux acides gras polyinsaturés [8] ; b) le risque de cirrhose était positivement corrélé à la consommation d’acides gras [9] et négativement à celle d’hydrates de carbone et de protéines. Le rôle protecteur de la caféine et du café a été observé dans une étude [10].— Le tabac : semble être un facteur de risque indépendant de cirrhose après ajustement sur l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle (IMC), le niveau d’éducation et la consommation d’alcool [7].— Le surpoids : nous avons montré

qu’un surpoids était chez le buveur excessif un facteur de risque indépendant non seulement de cirrhose

mais également de stéatose et d’hépatite alcoolique aiguë (HAA) et de fibrose chez le malade alcoolique [11, 12].— Facteurs génétiques : leur influence sur la susceptibilité à une atteinte hépatique est soutenue par la concordance vis à vis de la cirrhose alcoolique plus élevée chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes [13].

Aspect anatomo-clinique, biologique et morphologique

L’éventail des modifications morphologiques qui peuvent survenir dans le foie en réponse à l’alcool comprend :

la stéatose, l’HAA, la fibrose avec ou sans stéatose et la cirrhose, stade ultime de la fibrogénèse alcoolique.

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Ces lésions peuvent être diversement associées. Ainsi la stéatose et l’HAA peuvent exister au cours des divers stades évolutifs de la MAF et ces lésions sont réversibles contrairement à la cirrhose.Les hépatopathies alcooliques sont très souvent peu symptomatiques. Chez un malade asymptomatique, les lésions histologiques peuvent varier de la stéatose simple à la cirrhose. Dans les formes symptomatiques, les manifestations sont d’intensité variable et peuvent aller de l’hépatomégalie isolée au tableau d’insuffisance hépatocellulaire grave.

Les examens biologiques conventionnels ne permettent pas un diagnostic précis des différents stades d’atteinte hépatique liée à l’alcool

chez des malades ayant des tests biologiques hépatiques anormaux. Dans une série de 1026 patients buveurs excessifs ayant tous eu une ponction biopsie hépatique (PBH),les gamma GT et les ASAT étaient augmentées dans tous les groupes y compris chez les patients ayant un foie histologiquement normal. En effet, seulement 39 % des patients ayant un foie histologiquement normal et 14 % de ceux ayant une stéatose isolée avaient des transaminases normales. Quelque soit le type d’atteinte hépatique,

les ASAT étaient rarement supérieures à 10 N et le plus souvent étaient comprises entre 2 et 5 N.

Nous avons même constaté chez les 28 patients ayant des gamma GT isolément augmentées, une atteinte histologique plus importante que celle initialement suspectée : 50 % de ces patients avaient une stéatose, 10,7 % une HAA, 32 % une fibrose, 3,6 % une cirrhose et seulement 3,6 % un foie histologiquement normal. Par contre, dans cette série où la prévalence de la cirrhose était de 28,5 %,

la présence d’un bloc bêta gamma avec une valeur prédictive positive (VPP) de 98 % et une spécificité de 99,7 % était le seul examen permettant d’affirmer le diagnostic de cirrhose mais sa sensibilité était faible de 28 %. Enfin un taux de prothrombine (TP) > 80 % avec une valeur prédictive négative de 94 % pouvait être utile pour éliminer le diagnostic de cirrhose.

La création d’index composite tel que le Fibrotest (FT) a permis d’améliorer les performances diagnostiques des tests biologiques. Nous avons récemment montré dans une série de 221 patients buveurs excessifs que comparée à l’acide hyaluronique considéré comme le marqueur sérique de référence, l’aire sous la courbe du FT pour le diagnostic d’une fibrose au moins supérieure à un stade F2 dans la classification Métavir était de 84 % versus 79 %.

Pour le diagnostic de cirrhose, l’aire sous la courbe du FT était de 95 % et celle de l’acide hyaluronique de 93 %.

A la différence du FT (figure 1), le taux de l’acide hyaluronique n’était pas différent entre le stade F2 et F1 et entre le stade F2 et F0 de la classification Métavir (figure 2). Pour des valeurs de FT < 0,30, la probabilité d’un score F4 était nulle. Pour des valeurs de FT > 0,70, la probabilité d’un score de fibrose ≥ F2 était supérieur à 90 % (tableau I) [14].En ce qui concerne la stéatose,

l’échotomographie et la tomodensitométrie avaient respectivement une sensibilité de 100 % et de 93 % et une valeur prédictive positive de 62 et 76 % pour diagnostiquer une stéatose au moins égale à 33 % [15].

Bien que les performances diagnostiques de ces divers examens non invasifs puissent être utiles pour le diagnostic de fibrose et de stéatose,

aucun ne permet d’identifier une HAA.

Seul l’examen histologique permet en effet la mise en évidence d’une souffrance hépatocytaire (clarification, ballonnisation et nécrose hépatocytaire) et de l’infiltrat à polynucléaire neutrophile au voisinage des hépatocytes altérés.Il n’existe pas de consensus concernant les indications de la PBH chez l’alcoolique. D’une façon générale, l’indication d’une PBH est appropriée quand une décision thérapeutique ou l’établissement d’un pronostic est susceptible d’être modifié par l’examen histologique [16].Ainsi on pourrait proposer les indications suivantes :— Suspicion d’une atteinte hépatique liée à l’alcool quand lediagnostic n’est pas clair, en présence de manifestationsatypiques ou lorsqu’il existe une maladie concomitante.— Suspicion d’une cirrhose chez un malade ayant un FT > 0,30et/ou un TP < 80 %.

0.00

0.33

0.67

1.00

0 1 2 3 4

Fibrosis

Fibrotest

Fig. 1 – Valeurs du Fibrotest selon le score de fibrose dans la classificationMetavir.Fibrotest score according to Metavir classification.

0.0

666.7

1333.3

2000.0

0 1 2 3 4

Fibrosis

Hyalu

Fig. 2 – Valeurs du taux d’acide hyalurique selon le score de fibrose dans laclassification Métavir.Hyaluric acid level according to the fibrosis score in the Metavirclassification.

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— Suspicion d’HAA chez un malade ayant un score de Maddrey> 32.

Histoire naturelle et pronostic

La stéatose pure est une lésion réversible en 1 à 6 semaines après arrêt de l’alcool.

L’évolution à court terme de l’HAA est conditionnée par la sévérité clinique initiale de l’HAA.

Les formes sévères, avec une mortalité à court terme de l’ordre de 50 % en l’absence de traitement, sont définis par

un indice de Maddrey 32

(Indice de Maddrey = bilirubine (μmol/L)/17 + 4,6 (TP du malade en secondes — TP du contrôle en secondes) [17]. Le Model for End stage Liver Disease (MELD) score, validé dans plusieurs cohortes de patients cirrhotiques a une valeur prédictive du décès comparable au score de Maddrey chez les patients ayant une HAA. Le MELD score utilise l’International Normalized Ratio (INR) qui est une analyse standardisée de l’état de la coagulation : (MELD = 9,57 x loge (créatinine mg/dL) + 3,78 x loge (bilirubinémie mg/dL) + 11,20 x loge (INR) + 6,43).

A plus long terme, le diagnostic histologique d’HAA est associé à une augmentation du risque de développer une cirrhose

au cours de l’évolution. Dans la série de Galambos et al., parmi les 61 patients porteurs d’une HAA sans cirrhose, suivis pendant une période de 0,5 à 9 ans, 38 % ont développé une cirrhose, 52 % avaient des lésions persistantes d’HAA tandis que dans 10 % des cas, les lésions avaient complètement régressé. Une histologie hépatique normale n’a été constatée que chez des patients abstinents mais l’abstinence ne garantissait pas la régression des lésions [18]. Dans la série de Sorensen et al.,

le risque de développer une cirrhose était 9 fois plus élevé chez les patients ayant une stéatose et une HAA

sur la première biopsie que chez les patients sans stéatose et sans HAA [19]. En ce qui concerne la survie, il a été montré que

la survie à 5 ans était dépendante de la présence d’une cirrhose sous jacente, d’une ascite et du sevrage.

La sévérité de l’atteinte histologique de l’HAA n’était pas prédictive de la survie [20].Une fois la cirrhose constituée, le pronostic des patients est déterminé par la sévérité de la maladie du foie au moment de la présentation ainsi que de la poursuite ou non de la consommation d’alcool. Après la survenue d’une première décompensation, l’incidence annuelle de décès est fortement augmentée proche de 10 % en l’absence de transplantation hépatique. Dans la majorité des études, la survie est significativement plus élevée chez les patients qui restent abstinents que chez ceux qui continuent de boire. La survie à 5 ans de patients abstinents ayant une cirrhose compensée est d’environ 90 % mais chute à 70 % si le malade continue à boire.

Les effets bénéfiques de l’abstinence sur la survie sont observés même chez les patients ayant une cirrhose décompensée bien que la survie globale soit réduite.

Traitement

Arrêt de l’alcool et mesures d’accompagnement

— L’arrêt total et définitif des boissons alcoolisées entraîne à elle seule la disparition de la stéatose et des lésions histologiques mineures d’HAA. Elle permet l’évolution cliniquement favorable de la majorité des formes modérées d’HAA néanmoins souvent au prix d’une fibrose séquellaire dépendant de la sévérité des lésions.— Il faut y associer la prévention et le traitement des manifestations de sevrage, une vitaminothérapie B1, un apport nutritionnel suffisant et selon les cas le traitement symptomatique des complications et/ou leur prévention.

Traitement spécifique

Hépatite alcoolique aiguë sévèreLe but d’un traitement spécifique de l’HAA est d’améliorer la survie des formes sévères et de prévenir l’apparition de la fibrose.

La corticothérapie permet d’améliorer la survie à court terme [21]. Nous avons récemment montré que les corticoïdes induisent une réponse biologique précoce (taux de bilirubine à J7 inférieur au taux de bilirubine à J1) dans 73 % des cas. La survie à 6 mois des malades avec réponse biologique précoce était significativement supérieure à celle des malades sans réponse biologique

Tableau I. – Valeur diagnostique du Fibrotest pour le diagnostic de cirrhose chez l’alcoolique, (prévalence33 %).

Diagnostic value of Fibrotest for the diagnosis of cirrhosis in the alcoholic (prevalence 33%).

Seuil du FT Sensibilité Spécificité VPP VPN F-

0,30 1,00 0,50 0,50 1,00 00,70 0,86 0,86 0,76 0,92 0,14

Valeur diagnostique du Fibrotest pour le diagnostic d’une fibrose au moins égale à F2, (prévalence 64 %)

Seuil du FT Sensibilité Spécificité VPP VPN F+

0,30 0,84 0,66 0,82 0,70 0,340,70 0,55 0,93 0,93 0,53 0,07

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(82,8 % ± 3,3 % versus 23 % ± 5,8 % (P < 0,0001)) (figure 3) [22].L’association d’anticorps monoclonaux, anti-TNF-α aux corticoïdes n’a pas démontré d’efficacité supérieure à la corticothérapie seule, sur la mortalité à 2 mois [23]. Nous avons même constaté une mortalité à 2 mois plus élevée et une augmentation significative du taux d’infection sévère dans le groupe traité par corticoïdes et anti-TNF-α par rapport au groupe traité par corticoïdes seuls [23].

Cirrhose alcooliqueL’abstinence améliore la survie des patients ayant une cirrhose compensée ou non. Aucun traitement médicamenteux n’a permis d’améliorer la survie et le traitement de la cirrhose se résume au traitement et à la prévention des complications et à la décision de la transplantation hépatique.

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0,250

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1,000

0,0 50,0 100,0 150,0 200,0Temps de survie

Prob

abili

tés

cum

ulat

ives

Fig. 3 – Survie à 6 mois des patients ayant une hépatite alcoolique aiguësévère traitée par corticoïdes selon la diminution ou non de labilirubinémie à J7.

diminution de la bilirubinémie à J7.absence de diminution de la bilirubinémie à J7.

Six-month survival in patients with severe alcoholic hepatitis treat-ed by corticosteroids with or without reduction in serum bilirubinat day 7.

with reduction in serum bilirubin at day 7.without reduction in serum bilirubin at day 7.

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