ML Pibarot - COVIRIS

Docteur Marie-Laure PIBAROTMission Urgences, risques Sanitaires

Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre 2005 -

Retour d’expérience : Analyse d’un cas

ML Pibarot

Les méthodes d’analyse des EI ne manquent pas

JCHAO : Root cause analysis - 1996 Veteran Administration - 2000 Alarm Méthodes d’analyse rétrospective des

dossiers développée par l’équipe de C Vincent

Méthode CCECQA

ML Pibarot

Un double retour d’expérience

L’analyse d’un événement indésirable

grave selon la méthode « ENEIS »

Quelles leçons en tirer pour développer

le retour d’expérience à l’hôpital ?

ML Pibarot

Démarche ENEIS* Identification de l’événement indésirable

Enquête menée par une équipe d’enquêteur

avec l’équipe soignante du malade :

Détection

Confirmation d’un événement indésirable

grave, analyse de l’évitabilité

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Plastie abdominale

ML Pibarot

Caractérisation de l’événement

EI lié aux soins Survenant en post-opératoire immédiat d’une

plastie abdominale Désunion de suture et hémorragie

EI grave augmentation de la durée de séjour

EI évitable Dans un contexte non grave, non complexe, non

urgent Côté à 5 : caractère évitable très probable

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Analyse des causes

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Outil développé pour ENEIS

Analyse des forces et faiblesses des outils existants

Elaboration d’une démarche structurée et standardisée

Validation Auprès d’experts Analyse de la reproductibilité

* Risques et qualité dans le milieu de soins, n°4, dec 2004

ML Pibarot

Méthode

Démarche menée par un médecin formé Organisation d’une réunion

Avec tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient

Avec tous les documents utiles Rappel du contexte et des objectifs Conditions du déroulement (durée…)

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Le questionnement structuré et systématique1. Information sur le patient

2. Description des événements

3. Causes immédiates Ex : Y a-t-il eu des défaillances humaines ?

• Y a-t-il eu un défaut de recherche d’information sur le patient ?• Quel était le risque potentiel de survenue d’EIG lié à ces soins ?

4. Défenses prévues

5. Causes latentes Ex : L’événement est-il lié à des défauts concernant l’équipe ?

• Mauvaise composition de l’équipe ?• Défaut de communication interne orale ou écrite ?

6. Cotation de l’évitabilité (échelle de 1 à 6)

7. Proposer des actions correctrices

8. Document écrit de synthèse

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Les étapes

Recueil des faits

Analyse

Élaboration des recommandations

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Le recueil des faits : Qu’est-il arrivé ?

La consultation pré-anesthésie

L’intervention

La période post-opératoire

L’incident

Autres informations pertinentes ?

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Les conséquences

Pour la patiente Prolongation de la durée de séjour Défaut potentiel de la cicatrisation Traumatisme psychologique

Pour l’établissement et l’équipe Risque de plainte Risque d’atteinte à l’image de marque Surcoût Désorganisation, stress

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Les causes immédiates : Comment cela est-il arrivé ?

Insuffisance de prise en prise en charge d’une intolérance médicamenteuse : morphine utilisée dans le cadre du protocole d’analgésie post-opératoire

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Les causes latentes

Patient Intolérance importante au traitement, à priori

non prévisible

Taches / protocoles Protocole « douleur » inadapté Absence de protocole formalisé d’appel des

médecins d’astreinte, en cas de situation inhabituelle

ML Pibarot

Les causes latentes

Organisation Défaut de coordination entre les chirurgiens

et les anesthésistes Défaut d’adaptation à une situation imprévue

Institutionnel Anti-émétique plus efficace (Zophren) non

disponible dans les unités de chirurgie

ML Pibarot

Actions correctrices

Proposées par le médecin, avant l’analyse

Injection d’un anesthésique en per-opératoire

pour limiter le recours à une analgésie post-

opératoire

ML Pibarot

Actions correctrices

Proposées au décours de l’analyse Révision du protocole douleur dans le cadre du CLUD :

• Identification des malades intolérants à la morphine

• Repérage des « interventions à risques »

• Utilisation de Zophren, en cas de nausées persistantes, insuffisamment contrôlées par le primpéran

Elaboration d’un protocole d’appel des médecins d’astreinte

Amélioration de la collaboration entre anesthésistes et chirurgiens

ML Pibarot

Quelle évitabilité ?

4 : Caractère évitable assez probable

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Quelles leçons tirer pour développer l’analyse des

événements indésirables à l’hôpital ?

ML Pibarot

Une confirmation

L’analyse approfondie de cas exemplaire

permet de :

Comprendre pourquoi un événement

indésirable (EI) est survenu

Construire la prévention

ML Pibarot

1 - Les événements porteurs de leçons Pas forcément graves, intérêt des situations à risques…

Gravité

Fréquenceinsignifiant mineur modéré majeur catastrophique

certain

Très probable

MINEUR MODERE

possible

Peu probable

FAIBLE

rare

IMPORTANTX

Matrice gravité potentielle / fréquence – d’après la NPSA

ML Pibarot

2 – Le recueil et l’analyse

Intérêt de l’expertise et de la méthode Implication de tous les acteurs qui ont pris

en charge le malade Réunion versus interviews Validation des faits Règles définies et connues de tous

Démarche chronophage Cibler

ML Pibarot

4 – Les recommandations

Processus de validation par les acteurs Niveau de diffusion

NiveauModalités

Définition des modalités de mise en œuvre et de suivi

Pérennité de la démarche

ML Pibarot

Conclusion

Intérêt de l’outil d’analyse des causes développé dans le cadre d’ENEIS pour les cellules Qualité / gestion des

risques et pour les services dans le cadre des revues de morbidité / mortalité

L’efficacité sera liée à l’intégration dans un processus institutionnel