Saignements utérins anormaux

en péri ménopause

Dre Caroline Poirier

Obstétricienne gynécologue

CSSRY

Vignette clinique 1Cause?

Mme Ménault 46 ans G3 P3, LT,

Cycle 26-32 jours

Durée 6 jours

1 serviette pleine aux 2h / 2 paquets par cycle

Caillots x 2 jours

Dysménorrhée x 2 jours

S’absente du travail x 2 jours

Non soulagée par Advil

Se tâche

Mme Métreault 48 ans G1 P1, aucune contraception

Cycles irréguliers x 6 mois

A sauté 3 mois

Saigne 3-16 jours

Parfois abondant, parfois léger

3-5 jours de pause sans saignement

Saigne après relations

Aucune douleur

A eu des bouffées chaleur: résolu

Définition

Écart du cycle menstruel normal Fréquence 24-38 jours

Durée 3-8 jours

Régularité 2-20 jours

Volume subjectif (80ml)

Affecte la qualité de vie physique, affective, sociale et matérielle

Éliminer ou préciser les termes ménorragie et ménométrorragie

Fréquence

Oligoménorrhée > 38 jours

1 ou2 épisodes en 90 jours

Polyménorrhée < 24 jours

> 4 épisodes en 90 jours

Durée

Prolongé > 8 jours

Écourté < 3 jours

Saignements irréguliers

Microrragie intermenstruels Légers et courts

Postcoitaux

Microrragie pré ou post menstruels

Classification

ancienne Ovulatoire

Organique

dysfonctionnel

Anovulatoire

Endocrinienne

SOPK

PALM-COEIN (FIGO) Causes structurelles

Polypes

Adénomyose

Leiomyomes

Hyperplasie et malignité

Causes non structurelles Coagulopathie

Dysfonction ovulatoire

Endométriale (régulation locale de l’hémostase)

iatrogènes

Évaluation: Anamnèse

Définition du problème

Symptômes anémie

ATCD sexuels (risque de grossesse,contraception, potentiel fertilité, ITS)

Symptômes endocriniens (Hypothyroidie, Hyperprolactinémie, SOPK)

Coagulapathie (depuis ménarche, diathèse hémorragique)

ATCD familiaux (coagulopathie, cancer de l’endomètre ou du colon)

Comorbidité au traitement (tumeurs hormonodépendantes, MCAS, TEV)

Médication (anticoagulants, Contraceptifs hormonaux, Tamoxifène, antipsychotiques, corticistéroides)

Effets sur qualité de vie

Vignette clinique 1examen?

Mme Ménault Général N

IMC 23

Thyroide N

Vvc N

Utérus globuleux 8 sem, mobile, sensible

Annexes N

Mme Métreault Général: N

IMC 27

Thyroide N

Vv N , col: polype 1 cm

Utérus N

Annexes N

Évaluation: examen physique

Général SV

IMC

Thyroide

Peau (contusions, pétéchies, acanthosis nigricans, hirsutisme, vergetures)

Abdomen (masse)

Gynécologique VVC

Examen pelvien

Vignette clinique 1investigation?

Mme Ménault Hb 98

TSH 1,45

Pap N

Biopsie endomètre: à venir

Échographie N

Mme Métreault Hb 122

TSH 2,65

Pap N

Biopsie endomètre: prolifératif désordonné

Échographie: N

Évaluation: investigation

Laboratoire FSC

Ferritine n’affecte pas la prise en charge lorsque Hb est normal

Autres selon clinique BhCG

TSH

Coagulation +/- facteur VIII, Ag du facteur vW, dosage fonctionnel facteur vW)

Imagerie et pathologie Cause structurelle suspectée à l’examen

Échec au traitement conservateur

Risque de tumeur maligne

Risque de malignité endométriale

Âge moyen: 61 ans

5-30% en pré ménopause

Obésité

Diabète

Nulliparité

SOPK

Histoire familiale HNPCC (cancer colique héréditaire sans polypose)

40-60% cancer endométrial et colorectal

12% cancer ovaire

Imagerie Échographie endovaginale

1er choix

Pathologies du col, du myomètre et des annexes

Pathologie endomètre

Variation en pré ménopause selon cycle

Phase folliculaire 4 mm

Phase lutéale ad 16mm

Hystérosonographie Emplacement endocavitaire des polypes ou fibromes

Peu accessible

IRM Peu utile

Avant embolisation fibrome

Évaluation endomètre lorsque échographie endovaginale impossible

Biopsie endométriale

Âge > 40ans

Facteurs de risque de cancer de l’endomètre

Échec au traitement médical

Métrorragie considerable

Cycles anovulatoires (irréguliers)

Détecte 90% des cancers de l’endomètre

Échantillonage alléatoire

Limitée par accès à l’endocol

Hystéroscopie

Diagnostic de pathologies endocavitaires

Biopsie dirigée

Accès à endoscopie

Anesthésie locale +/- sédation

Lorsque biopsie endométriale impossible

Dilatation et curettage diagnostic seul: abandonné

Vignette clinique 1traitement?

Mme Ménault

Cyklokapron

Mirena

Ablation endomètre

hystérectomie

Mme Métreault

CHC

Progestatifs cycliques/Mirena

hystérectomie

Traitements SUA

Médical Traiter hypothyroidie ou hyperprolactinémie

Correction coagulopathie

Non hormonal Administrés PRN durant les menstruations

Cycles ovulatoires

Hormonal Régulariser le cycle

Contraception nécessaire

Protection endométriale / réduction risque hyperplasie ou néoplasie

Adjuvant au traitement des pathologies utérines (fibromes ou adénomyose)

Traitements SUA

Chirurgical Absence de désir de fertilité

Échec au traitement médical

C-I ou effets indésirables au traitement médical

Anémie significative

Pathologie utérine significative (gros fibrome, hyperplasie endomètre, néoplasie)

Désir de la patiente/ qualité de vie

Non hormonal: AINS

Inhibition de la cyclo-oxygénase Réduction conversion de acide arachidonique en PG

Taux élevés de PGE2 et PGF2a dans tissus utérins des femmes avec ménorragie

Réduction des pertes sanguines comparé au placebo (Cochrane)

33 – 55%

Réduction des dysménorrhées 70%

Naproxen et acide méfénamique plus étudiés

Efficacité moindre que antifibrinolytiques, CHC, SIU-LNG

Non hormonal: antifibrinolytiquesacide tranexamique (Cyklokapron)

Taux élevés d’activateurs du plasminogène dans l’endomètre chez les patients avec ménorragie

Activité fibrinolytique locale augmentée

Acide tranexamique se lie au plasminogène (inhibition fibrinolyse)

Efficacité 40-59% compare au placebo

Efficacité supérieure aux AINS et progestatifs en phase lutéale

Posologie: 1g PO q6h vs 4g Po die

Administration IV possible en cas aigus: 10mg/kg q 6h

Acide tranexamique et TEV

Controversé

Incidence TEV semblable au taux TEV spontané population Royaume-Uni

Puissance statistique non atteinte dans les études

Prudence lors antécédents TEV

Hormonal : CHC

Efficacité: 40-50% réduction des PS et dysménorrhée

contraception

Supression ovulation et stéroïdogénèse ovarienne par progestérone Atrophie endométriale

Oestrogène support endometrial Réduction des microrragies

Utilisation plus faible dose possible Réduction risque de TEV

Microrragie

Sx vasomoteurs au retrait hormonal

COC faible dose: Lolo (24/2/2)

24 jours: 10ug EE / 1mg acetate noréthindrone

2 jours: 10ug EE 2 jours placebo

Réduction des Sx retrait Réduction de maturation folliculaire et risque

ovulation Acétate de noréthindrone: excellente

stabilisation endométriale

Comparaison acetate Noréthindrone

LoEstrin/MinEstrin

COC

1,5/30 vs 1/20

Lolo

COC

1/10

FemHRT (D/C)

HTR

1/0,5

Efficace

Toléré

C-I de HTR

Hormonal: CHC

Contre-indications abolues

Fumeuse >35 ans (>15 cig/jou)

TEV ou TEA

HTA >= 160/100

AVC

MCAS

Migraines accompagnées

Maladie hépatique

Cancer oestrogénodépendants (sein)

Cardiopathie valvulaire compliquée (HTP, FA, endocardite)

Diabète compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie)

Cirrhose grave

Tumeur hépatique (adénome ou hépatome)

Contre-indications relatives

Fumeuse > 35 ans (<15 cig/jour)

HTA controlee (140-159/90-99)

Migraine (>35 ans)

Maladie vésiculaire symptomatique

Légère cirrhose

ATCD cholestase avec COC

Utilisation médication affecte le métabolisme COC

Hormonal: CHC continu COC, timbre, anneau:

retrait au choix ou lors microrragie

Seasonnale

Seasonnique: reduction Sx vasomoteur et PS lors du retrait

Efficace: PS, dysménorrhée et douleur pelvienne

Contraception 3ères semaines avant retrait

Max 7 jours sans hormone

L’intervalle sans hormone

Écourter l’ISH diminue l’activité ovarienne et le risque d’ovulation d’échappement Taux de grossesses non-désirées semblent plus bas avec un régime

24/4 vs 21/7 (RR=0,7; p= non disponible) Régimes prolongés: Taux de grossesses avec un régime 84/7 sont

significativement plus bas (4.4%) qu’avec un régime 21/7 (7.3%) ou 24/4 (6.9%) (p<0.0001)

Écourter l’ISH peut diminuer les fluctuations hormonales et les symptômes de retrait

Écourter l’ISH diminue les saignements de retrait et pourrait aussi diminuer les microrragies

Dinger. Obstet Gynecol 2011; 117:33-40.

Howard. Contraception 2014; 89(1): 25-27.

Endrikat, Gynecol Endocrinol 2003; 17:107-114

Hormonal: progestatitfs oraux

Cyclique 12-14 jours par mois AMP, micronisée ou noréthindrone (NET)

Traitement saignements anovulatoires

Protection endométriale

Efficace 50%

Hormonal: progestatifs oraux

en phase lutéale lors de cycles ovulatoires: Inefficace

Revue Cochrane et études sur NET

Cycle prolongé NET 5 mg sur 21 jours :

efficace

Micronor (0,35mg continu)

pas études sur SUA

Visanne (2mg diénogest)

Pas études sur SUA

approuvé pour endométriose

Hormonal: Progestatif injectable

AMPR (Dépo-Provéra) Supprime ovulation et stéroïdogénèse ovarienne Atrophie endométriale contraception 50% aménorrhée Microrragie Effets 2aires

Gain poids

Céphalées

Mastalgie

Perturbation humeur

Baisse densité osseuse

Hormonal: SIU-LNGMirena (52mg)

20ug de LNG intra utérin chaque jour

Durée 5 ans

Atrophie ou décidualisation endométriale

Baisse de la densité vasculaire uterine

Absorption minimale sanguine (0,4-0,6 nmol/l)

contraception

Contre-indications Distorsion cavité uterine

Taille < 6 cm

Risque de PID (immunodéficience, ITS)

Hormonal: SIU-LNGMirena (52mg)

Efficacité: Réduction PS 86% à 3 mois et 97% à 12 mois

Aménorrhée 20-80% à 12 mois

Amélioration qualité de vie

Similaire à ablation endomètre (méta-analyse Cochrane 8 essais)

Effets 2aires Microrragie et pertes prolongées:

20% à 3% entre 0-3 mois

Jusqu’à 6 mois lors de ménorragie

Crampes pelviennes

Hormonal: Danazol

Supression axe hypophyso-ovarienne

Inhibe stéroïdogénèse ovarienne

Atrophie endométriale

Posologie: 100 à 400 mg/jour

Efficacité: 80% reduction PS

20% aménorrhée à dose de 100-200 mg/jour

Effets 2aires importants Acné

Hirsutisme

Gain poids

Hormonal: Agoniste GnRH

État hypoganidique reversible

Atrophie endométriale

Aménorrhée en 3-4 sem

Améliore dysménorhée, endométriose, adénomyose et fibrome

Utilisation long terme limitée: hypoestrogénisme Lorsque C-I médicale et chirurgicale

Add Back (E+P) après 6 mois

Chirurgical: Ablation endomètreTechniques

1ère génération: Résectoscope ou roller-ball en guidance hystéroscopique

Préparation endométriale GnRH

Efficacité 87-97%

Aménorhée 23-60%

Autre intervention a 5 ans: 6-20%

Chirurgical: Ablation endomètre

2e génération Technique globale non hystéroscopique

Radiofréquence bipolaire, ballon chauffantet micro-onde

Aucune préparation endométriale

Efficacité comparable

Réduction des risques d’hyponatrémie par intravasation de liquide hypotonique (glycine)

Réduction des perforations utérines

Chirurgical: Ablation endomètreIndications

Absence de désir de fertilité

Utilisation d’un moyen de contraception fiable

Éliminer pathologie utérine sous-jacente Hyperplasie endomètre

Néoplasie

Évaluer la cavité utérine Résection polype ou myomectomie hystéroscopique combinée

Définir clairement les attentes de la patiente Hypoménorrhée et non aménorrhée

Discuter du risque ultérieur d’hystérectomie

Chirurgical: Ablation endomètreSyndrôme post ablation

Hématométrie

Sténose isthmique ou cervicale

Ligature tubaire

Douleurs cycliques avec aménorrhée

Plus fréquente avec technique de 1ère génération

Chirurgicale: hystérectomie

Solution définitive

Taux de satisfaction élevé >95%

Approche moins effractive privililégiée Minimiser morbidité

Récupération

Vaginale

Laparoscopique

Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

Chirurgicale: hystérectomie

Solution definitive

Taux de satisfaction élevé >95%

Approche moins effractive privililégiée Minimiser morbidité

Récupération

Vaginale

Laparoscopique

Abdominale réservée aux adhérences importantes et volumineux utérus

Prise en charge chirurgicale des SUA attribuables aux fibromes

Fibromes

Ablation endomètre

Myomectomie

Hystéroscopie

Laparoscopie

laparotomieHystérectomie

Vignette clinique 1évolution

Mme Ménault N’aime pas les médicaments

A essayé le Mirena mais a eu des spottings pour 5 mois

Ablation endomètre

Biopsie

hystéroscopie

Mme Métreault Échec au Provéra cyclique:

saigne durant la prise

Refuse le Mirena

CHC faible dose

Vignette clinique 2Mme Surprenante 50 ans

Ménopausée à 48 ans

Pas HTR

Saignement de 5 jours modéré, douloureux

1er épisode depuis 2 ans

Bouffées chaleur disparues depuis 1 mois

Mastalgie récente

Vignette clinique 2Mme Surprenante

Qu’en pensez vous?

Que faites vous?

Biopsie endomètre?

Traitements?

Cycle menstruel endogène