Mme VISW …. est admise en réanimation le 23 janvier 2005 pour

détresse respiratoire

Admise dans un autre hôpital le 17 janvierpour troubles du comportement et fièvre

• Sri-Lankaise, 76 ans, vivant en France depuis 6 ans,

• HTA et Diabète-2 non compliqués• Voyage au Sri-Lanka et en Inde de mai à

décembre 2004, retour le 29/12 …• 15/01/05 fièvre à 40°C + Sd « grippal »

avec qqs troubles de la marche et du langage. Adressée SAU le 17/01 …..

17/01 au SAU

• Confuse, tr. élocution, station debout impossible, ex. neuro « nl », pas de Sd méningé,

• Examen clinique nl, 40°C (fonctions vitales stables, SaO2 94% en AA)

• NFS nle, iono-rein RAS, hémostase nle,• PL : 2 él., Pt 0.4, S 3.9, ex. microbio faits …• TDM …. Radio Thorax ….• EEG : tracé ralenti + + + de façon diffuse

TDM crane 1 : 17/01/05

Hypodensité SB temporale D (+ lacune lenticulaire D ancienne ?)

Dscn2389.jpg

17/01/05

Admise en médecine le 17/01 …. où l’évolution se complique ….

Traitée par Zovirax + Amox (12g/j) + Doxycycline

• Reste confuse : PL2 idem, IRM ….bactério, encre chine et Ag crypto, PCR HSV1-2, VZV, CMV, EBV négatifs …

• Fièvre variant entre 38°5 et 40°C• Apparition d’anomalies biologiques

….

IRM crane 1 : 19/01/05

Flair : hyper-signal SB temporale

IRM crane 1 : 19/01/05

T1 gado : PC méningée temporale D, 8 mm

IRM crane 2 : 23/01/05

Nodule méningé temporal D 4 mm

T1 GADO

en médecine depuis le 17/01 …. où les « choses » se compliquent ….

Traitée par Zovirax + Amox (12g/j) + Doxycycline

• Reste confuse : PL2 idem, IRM ….bactério, encre chine et Ag crypto, PCR HSV1-2, VZV, CMV, EBV négatifs …

• Fièvre variant entre 38°5 et 40°• Apparition d’anomalies biologiques ….• Dyspnéique, désaturation, SaO2 88% sous O2

8l TDM thorax ….

22/01/05

Rx thorax : 23/01/05

Le 23 janvier … J6transférée en réanimation …..

• NFS : 6500 à 2160 GB (+ lymphopènie, éosino<300), 13 à 8.7 gHb, Pq 250 à 62.000, + Sd inflamm.

• ASAT x 5, ALAT x 2-3, PhA x 2-5, GGT x 8-10, Bil nle, LDH 1700 (<500),, Echo foie nl,

• Na = 125, créat 88 à 135• Hémoc. Négatives (6 en 4 jrs),• Ex. clinique idem, Echo-cœur nle,

intubée et mise sous VA …..

Résumons nous ……

• peu d’antécédents ….• 76 ans, Sri-Lankaise, 17 jours après un voyage

de 7 mois en Asie du Sud-est,• confusion fébrile « encéphalopathie », image

nodulaire méningée PdC +, pneumopathie, choléstase anictérique possible, pancytopènie, hyponatrémie, insuffisance rénale modérée, syndrome infectieux sévère et persistant après 6 jours de TT (Zovirax+Amox+Doxy)

• SDRA et mise sous VA !

Discuter les principaux diagnostics àévoquer ….

et proposer un traitement de première intention ….

• Encéphalite, micro-abcès méningés

Et

• Pneumonie interstitielle diffuse (responsable d’un SDRA, non cardiogénique, existant à l’admission)

D’apparition subaigüe (7 jours)

Associée

• Atteinte hépatique• Atteinte médullaire

• Causes infectieuses• Causes non-infectieuses

Causes infectieuses (1):les bactéries

1. Tuberculose disséminée:• Retour outre-mer, notion de vaccination?• Atteinte systémique, subaigüe, association à une hyponatrémie,

Images de micro-abcès: tuberculomes?• MAIS:

• PL normale x2 • peut-être peu cellulaire, normoglyco, normoprotéinoR. Verdon et al.

CID 1996

2. Listeria monocytogenes:• MEite à liq. clair.• MAIS:

• PL normalex2, Évolution défavorable malgré ttt adapté, Signes respiratoires et HC nég.

3. Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae: classiquement signes respi avant signes neuro, hépatite associée àMycoplasme (Murray et al Am J Med 1975).

1. HSV1 ou 2:• De principe…• MAIS: Atteinte respiratoire, imagerie ne montre pas de nécrose

bitemporale, PL normale x2, évolution défavorable sous tttadapté.

2. Arbovirose: car acquis hors métropole mais signes extra-neurologiques. Virus West Nile: LCR Nglyco/ Nprotéino mais cellularité anormale, pas au Sri-Lanka, pas de signes respi(Granwehr et al. Lancet ID 2004)

3. HHV6, Myxovirus, Adénovirus. Connus pour association MEite+signes respi

Causes infectieuses (2):les virus

Neuropaludisme: devant troubles neuro+fièvre au retour d’une zone endémie sans prophylaxie et défaillance respiratoire.

• MAIS: pas le tableau clinique, NFS N…

Causes infectieuses (3):les parasites

Causes non infectieuses

• La neurosarcoïdose: Terrain outre-mer, atteinte systémique subaiguë, habituellement plutôt atteinte de la base du crâne,

• MAIS: pas d’AEG, PL normale, pas de neuropathie associée…

Examens à pratiquer:

• Récupérer FGE Hôpital 1/ répéter FGE• LBA + typage lymphocytaire• Myélogramme,• PL avec

– PCR myxovirus, HHV6, ADV– IgM WNV

• Sérologies Mycopl+Chlamydia.• PBH.

traitement

• 4 AB anti BK• DXM se discute (Thwaites et al. NEJM 2004)• TTT anti-atypique

Principales hypothèses ….

• Tuberculose ….• Encéphalite post-infectieuse …• Pathologie importée ….• Pathologie non infectieuse inflammatoire ou

tumorale …. (lymphome, connectivite, grannulomatose, …)

Investigations …..

• LBA 30% PN, 40% M, 23% L ; pas de sidérophages, bactério et myco-parasito négatives (C.albicans), BK = 0 (ainsi que 3 tubages et une aspi Tr.)

• FAN : 1/80, mouchetés (différents types <0), FR<0,

ANCA<0, ECA nl, EBV « séro ancienne »

• Moëlle (Myélo+BOM) : riche, infiltrats monomorphes, nbxmacrophages, troubles maturation ….

• Pas de « tumeur » ou adénopathies accessibles ….

Pas de diagnostic évident ….pas d’argument immédiat pour ...

• Une infection « banale »• Tuberculose• Encéphalite virale post-infectieuse (ADEM)• Maladie systémique• Pathologie tumorale

alors une maladie « importée » ..?

Une pathologie « du voyage » ..?Asie du sud-est … Inde + Sri-Lanka …..

on se renseigne … mais vite ..! + avis spécialisé ! !• Histoplasmose• Leptospirose • Leishmaniose • Paragonimose• Rickettsiose • Brucellose • AnthraxD’autres possibiltés semblent improbables au regard de

l’incubation (>2 semaines) : Dengue, Chikungunya, Typhoïde, Palu, encéph. Japonnaise, Grippe (qqsoit le HN !), Cholera …. ; mais aussi en raison du tableau clinique ..!

• Malaria• Tuberculosis• Q fever• dengue• Brucellosis• Schistosomiasis• Paragonimiasis• Strongyloidiasis• Japanese encephalitis• tick-borne encephalitis• Paragonimiasis• Leptospirosis• Scrub typhus

• visceral and cutaneousleishmaniasis

• Crimean-Congohemorrhagic fever

• Clonorchiasis• SARS• Avian influenza• Hantaviruses• plague• Chikungunya virus• cysticercosis• ........

• Thick and thin blood films (Plasmodium)• Cerebrospinal fluid (CSF) and blood dengue-IgM antibody• Bronchial aspirate, CSF (Ziehl-Nielson, PCR)• Brucellosis agglutination tests• Schistosoma serological testing• IgG-ELISA test for diagnosis of paragonimiasis• Ziehl-Nielsen stain of bronchial secretions ( larvae of

Strongyloides stercoralis)• IgM ELISA (CSF and serum) of Japanese encephalitis• TBE virus-specific IgM and IgG antibodies (ELISA)

• Westermani Paragonimiasis ova in the sputum / serology• direct microscopy, culture and latex agglutination test for

Leptospira• Coxiella burnetii serology• Rickettsia tsutsugamushi serology

Distribution of Medically Important Members of the Japanese Encephalitis Serogroup of

Flaviviruses

Clinical Features

• incubation period of 5 to 15 days

• (Encephalitis, Myelitis, Aseptic meningitis)

• reduced level of consciousness, • seizures, • a flaccid paralysis, • parkinsonian movement disorders

Diagnosis and Treatment

• IgM capture ELISA• cerebrospinal fluid or serum• repeated if initially negative

• no established antiviral treatment(Interferon alfa ? immune globulin ? )

• severe neuropsychiatric sequelae

Discussion pathologies importées ….• H.capsulatum, 1-2 sem, Sd grippal, miliaire, foie-rate,

ganglions, sérologie .., gravité ..!..?

• L.donovani, L.viscèrale (Kala Azar), 1-6 mois, rate +, foie et gg, pancytopénie, lésion cut.(inoc), parasite moëlleet gg, gravité immunocpt ..?

• P.westermani, (douve pulmonaire/paragonimose), 2-15 jrs, peu fébrile-sévère, hémato ?, éosinophilie, œufs crachats et selles,

• Leptospira.spp, 5-14 jrs, ictère, méningite, hémorragie, conjonctivite, isolement et sérologie,

• R/Orientia.tsutsugamushi (Scrub typhus, broussailles), 10-15 jrs, escarre, gg, rash, foie-rate, poumon ?, sérologie et PCR,

Et encore …..

• Brucelle.spp, 1-2 sem, ostéo-arthrites, foie-rate-gg, méningite, forme multiviscérale ..? (immunodp), poumon ?, hémoc, biopsies, séro-agglut Wright (et autres),

• et …. le 26 décembre 2004 ….c’était le TSUMANI ..!recrudescence de Melioïdoses ….

26 décembre 2004

TSUMANI

Introduction• Burkholderia anciennement Pseudomonas

(groupe II d’homologie ARNr)• Groupe B des agents de bioterrorisme• Deux bactéries génétiquement très proches, sauf

– mobilité– présence dans l’environnement– pouvoir pathogène

- B. pseudomallei : mélioïdose (pseudomorve)- B. mallei : morve– maladie du cheval, extrêmement rare chez l’homme– militarisé pendant la première guerre mondiale– 2000 : 1er cas humain depuis 1949 (chercheur de

l’USAMRIID)

Epidémiologie

• 1912 Sud-Est Asiatique (Birmanie, Thaïlande, Indochine, Viet-Nam)

• 1950 zones intertropicales 20°N-20°S (Australie du Nord, Philippines, Panama, Madagascar, Niger)

• 1975 cas sporadiques d’importation

• 1995 Inde (pendant l’épidémie de peste)

Pathologie de la mélioïdose• contamination

– voie aérienne et cutanée (eau stagnante, fumier, boue)

• Mélioïdosepneumopthie communautairefréquente ….– formes aiguës septicémiques– formes chroniques : abcès

pulmonaires, sous-cutanés, osseux, hépatiques

– formes latentes (silencieuses pendant 15-20 ans)

Dans la mesure où les pathologies les plus habituelles restent plus fréquentes que les maladies occasionnelles à rares ….et où la

probabilité clinique reste prédictive …

• Arrêt Zovirax et amox le 24 janvier;• Poursuite Doxy pdt 7 jours• Anti-tuberculeux le 23 janvier (admission en

réanimation)

Le 20 février …..

Mycobacterium tuberculosis pousse dans 2 tubages (18 et 19 janvier) et le

LBA (24 janvier) …..

ne pas oublier les pathologies infectieusesubiquitaires …, même (surtout ..) au retourd’un voyage + + + ..!